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“A diferença entre um homem de sucesso e outro orientado para o fracasso é que um está procurando APRENDER com os próprios erros e o outro está aprendendo a errar.”

Cafúncio.

Nós, ainda temos uma cultura imatura em relação à identificação e tratamento de erros assistenciais. Perpetua-se muito a punição, personificação ou até mesmo esconder os erros, ao invés disso deveríamos aprender com eles.

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IBSP - Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente

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To Err is Human é um relatório emitido em Novembro de 1999 pelo Instituto de Medicina dos EUA (U.S. Institute of Medicine ) que resultou numa maior sensibilização para os erros que ocorrem como resultado da prestação de cuidados de saúde nos EUA.
O impulso para a segurança dos doentes que se segui ao seu lançamento ainda continua e tem servido para alertar consciências em todo o mundo.
Segundo o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute of Medicine - IOM) a definição de segurança é a ausência de lesão acidental e não a ausência de erros. Assim, especialistas acreditam que é mais viável e produtivo focar sobre o número de lesões, não sobre os erros. Contudo, mesmo essa abordagem representa um desafio, pois, nos EUA, a estimativa anual do número de eventos adversos evitáveis varia entre de 1,3 milhões a 15 milhões.

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De cada dez pacientes atendidos em um hospital, um sofre pelo menos um evento adverso como:

- Queda

- Administração incorreta de medicamentos

- Falhas na identificação do paciente

- Erros em procedimentos cirúrgicos

- Infecções

- Mau uso de dispositivos

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ALIANÇA MUNDIAL PARA SEGURANÇA DO PACIENTE

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ALIANÇA MUNDIAL PARA SEGURANÇA DO PACIENTE

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- Foi criada 2004 pela Organização Mundial da Saúde com o objetivo de dedicar atenção ao problema da segurança do paciente.

- Sua abrangência é internacional, tendo como missão coordenar, disseminar e acelerar melhorias para a segurança do paciente.
- Em 2005, a Aliança Mundial identificou seis áreas (listadas na figura abaixo) de atuação para o desenvolvimento de "Soluções para a Segurança do Paciente”.
- Trata-se de soluções que têm o propósito de promover melhorias específicas em áreas que são problemáticas na assistência.

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Atualmente, a melhoria da segurança do paciente e da qualidade da assistência à saúde tem recebido atenção especial em âmbito global. Neste contexto, o COREN − SP e a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente − REBRAENSP elaboraram uma cartilha contendo os “10 Passos para a Segurança do Paciente”, no qual, dentre eles, destacam-se

a) prevenção de queda e atendimento domiciliar.
b) identificação do paciente e paciente envolvido com sua própria segurança.

c) utilização de tecnologia inovadora e cirurgia em local correto.

d) acolhimento e comunicação transparente.

e) participação da família e higienização das mãos.

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Os chamados Desafios Globais para a Segurança do Paciente, previstos na Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, identificam ações que ajudam a evitar riscos aos pacientes e, ao mesmo tempo, norteiam os países que tenham interesse em implantá-los. O primeiro Desafio Global está focado na:

a) ação “Enfrentando a resistência microbiana aos quimioterápicos”, que consiste na utilização da quimioprofilaxia nas cirurgias de alto risco.
b) temática “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, que trata da correção dos danos cirúrgicos provocados pelos serviços cirúrgicos ambulatoriais.

c) prevenção das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde − IRAS, apresentada como lema “Uma assistência limpa é uma assistência mais segura”, que envolve ações relacionadas à melhoria da higiene das mãos em serviços de saúde.

d) criação do programa “Pacientes pela Segurança dos Pacientes”, que busca implantar, de forma gradativa, o cuidado comunitário.

e) ação “Eliminando infecção da corrente sanguínea associada a cateter central”, que visa à redução de 60 a 90% das infecções de corrente sanguínea nos serviços de saúde do país.

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EVENTOS ADVERSOS: Lesões não intencionais causadas pelo cuidado e não pela evolução natural da doença de base.
- Os eventos adversos geram custos enormes ao sistema de saúde, com grande desperdício de recursos financeiros para tratá-los.
Eventos adversos mais comuns: Infecções decorrentes de assistência à saúde (IRAS) e uso de medicamento.

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Eventos Adversos: O que são? O que fazer quando acontecem?

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Sobre segurança do paciente é correto afirmar que:
a) todo erro em saúde ocasiona um ou mais eventos adversos.

b) a iatrogenia é o principal erro que ameaça atualmente a segurança do paciente.

c) a notificação de acidentes é amplamente utilizada para estudos epidemiológicos sobre eventos adversos.

d) o prontuário eletrônico é o instrumento principal para evitar erros.

e) os aspectos mais relevantes que comprometem a segurança dos pacientes são: erros de prescrição/administração de medicamentos, falha na comunicação e infecções.

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PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE

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PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE

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- O Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de Segurança do Paciente para o monitoramento e prevenção de danos na assistência à saúde

- Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).