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Envejecimiento normal y patológico

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El envejecimiento implica una serie de cambios físicos, psicológicos y sociales relacionados con cambios en todos los órganos, incluyendo el cerebro. Con el paso del tiempo, empieza una serie de modificaciones cognoscitivas que involucran la memoria, el lenguaje, la percepción y la atención. Estos cambios cognoscitivos constituyen uno de los factores centrales de las etapas tardías de la vida.
CAMBIOS COGNOSCITIVOS DURANTE ENVEJECIMIENTO NORMAL
Hay una observación de gran importancia con respecto a los cambios cognoscitivos vinculados al envejecimiento: al aumentar los rangos de edad, los puntajes en diferentes pruebas neuropsicológicas tienden a mostrar una dispersión mayor. Es decir, mientras mayor es la edad, más heterogénea es la ejecución. Mientras que algunas personas siguen presentando una ejecución relativamente alta, otras muestran una caída acelerada. El primer grupo correspondería a lo que se conoce como “envejecimiento exitoso” (personas que aun en edades muy avanzadas presentan una ejecución apropiada en pruebas cognoscitivas y llevan una vida relativamente normal). Por el contrario, quienes presentan una caída acelerada en sus habilidades cognoscitivas llegarán a presentar una demencia de tipo Alzheimer (DTA). De hecho, las diferencias entre el envejecimiento normal y la DTA son más cuantitativas que cualitativas.
PERCEPCIÓN
La senectud se asocia con una serie de cambios sensoriales y perceptuales distintivos. La agudeza visual y auditiva disminuyen. Un alto porcentaje de personas mayores de 65 años son hipermétropes, es decir, presentan pérdida de la visión cercana, pues el endurecimiento del cristalino impide la proyección nítida de las imágenes visuales sobre la retina. Los ancianos también tienen dificultades para adaptarse a la oscuridad y para discriminar diferentes niveles de iluminación, ya que la pupila disminuye de tamaño con la edad. Se requieren niveles altos de iluminación para ver bien.
HABILIDADES VISOMOTORAS
Tareas como ensamblaje con cubos y dibujo de figuras tridimensionales y complejas tienen un alto grado de dificultad en personas de edad avanzada. Cuando la ejecución de estas tareas depende del tiempo, las diferencias entre jóvenes y viejos son abismales, lo cual demuestra que la lentificación motora y el aumento en los tiempos de reacción son parcialmente responsables de los bajos puntajes que obtienen las personas de edad avanzada en tareas visomotoras. Asimismo, la lentitud con que se reconocen figuras incompletas y los errores en la copia de figuras bidimensionales y tridimensionales tienen relación con la edad. Otros problemas, como los de segmentación (pobre integración de los elementos) y perseveración son muy frecuentes en ellas.
MEMORIA
La senectud se relaciona con una disminución en la capacidad de memoria y aprendizaje. Se incrementa la tasa de olvido al tiempo que disminuye la capacidad para adquirir nueva información. Estas dificultades se inician hacia la quinta década de la vida y van aumentando de manera progresiva. Este
deterioro de la memoria es lento en el envejecimiento normal, pero acelerado en caso de demencia.
Uno de los aspectos más sobresalientes en la memoria del anciano es la dificultad para recordar hechos recientes, a pesar de describir con relativa facilidad eventos antiguos, en particular los relacionados con situaciones emocionales. La edad parece no afectar la memoria antigua, pero sí la reciente.  La capacidad de la memoria operativa o memoria de trabajo es otro factor que parece alterarse con la edad. Este tipo de memoria se refiere a la capacidad para procesar información mientras se mantienen en la memoria reciente los resultados de ese procesamiento, las metas y las estrategias que se utilizan.
TIEMPOS DE REACCIÓN Y ATENCIÓN
La lentificación de las respuestas es una característica central del proceso de envejecimiento. El nivel general de actividad motora disminuye y los ancianos tienen respuestas lentas. El tiempo de reacción (TR) se refiere a la latencia de una respuesta. Es el tiempo que media entre la presentación de un estímulo y la aparición de la respuesta correspondiente. Las tareas de tiempo de reacción simple miden la velocidad de respuesta ante un estímulo específico. Así, se le presenta al sujeto un estímulo cualquiera (una luz, un sonido, etc.), al cual debe responder oprimiendo un botón o bajando una palanca. Mientras que las tareas de tiempo de reacción selectivas (TRS) exigen la selección de una respuesta entre varias, después de haberse presentado el estímulo, el TR representa una medida sencilla que se relaciona con la edad: tiende a incrementarse en los niños y a disminuir poco a poco con la maduración cerebral, para luego incrementarse de nuevo durante la senectud.
LENGUAJE
El desempeño en pruebas verbales no varía notablemente con el paso del tiempo. Como norma general, se asume que los procesos verbales son muy resistentes al envejecimiento, a diferencia de los conocimientos experienciales y las habilidades espaciales. Es común que la memoria semántica se conserve durante la senectud, mientras que la memoria episódica sufre un mayor deterioro. Este patrón típico de envejecimiento (mejor conservación de las habilidades verbales y mayor decremento de las habilidades no verbales) podría no aplicarse a sujetos analfabetas, lo que llevaría a suponer que tampoco es necesariamente válido en todas las culturas; es decir, que lo que se reconoce como patrón típico de envejecimiento sea válido sólo en determinadas condiciones culturales.
INTELIGENCIA
El término “inteligencia” es difícil de definir. Sin embargo, no hay duda de que, al menos en su acepción psicométrica, ciertos componentes de la inteligencia disminuyen con la edad, en tanto que otros se mantienen estables e incluso se incrementan. En términos generales, se considera que los puntajes en subpruebas que miden habilidades verbales y que sean parte de la llamada “inteligencia cristalizada”, tienden a mantenerse estables e incluso a progresar; por el contrario, los puntajes en pruebas visomotoras y de razonamiento espacial, que constituyen lo que se denomina “inteligencia fluida”, alcanzan un máximo en algún momento de la adultez y después van en declive en la tercera edad. La inteligencia cristalizada (es decir, la información general y el vocabulario) permite expresar conocimientos previamente adquiridos, mientras que la inteligencia fluida permite utilizar información actual para solucionar nuevos problemas.
CAMBIOS EMOCIONALES
Con el paso del tiempo la gente tiende a reducir el número de actividades, las novedades resultan menos atractivas y en muchos casos la rutina es fuente de tranquilidad. Estos cambios son evidentes en la mayoría de las personas a partir de los setenta años, aunque existen importantes diferencias individuales. La tendencia a la depresión constituye la alteración afectiva más frecuente en la senectud. Los estados emocionales pueden afectar el funcionamiento cognocitivo.
CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Con la edad se registran cambios en el tamaño del cerebro, que parecen más evidentes a partir de los 50 años. Al parecer, el volumen cerebral alcanza su pico máximo hacia los 20 años, para luego iniciar una caída lenta pero gradua. Algunas estructuras cerebrales resultan más afectadas que otras; por ejemplo, hacia los 40 años se ensanchan los surcos y hay dilatación ventricular. Los déficit en la memoria se relacionan con pérdida de la plasticidad del sistema nervioso, atrofia cortical, arterioesclerosis, etc.
ENVEJECIMIENTO PATOLÓGICO: DEMENCIA
La demencia constituye un síndrome caracterizado por el deterioro progresivo de las funciones cognoscitivas: memoria, lenguaje, habilidades visoperceptuales, de razonamiento, etc., vinculados a cambios emocionales y comportamentales generales. Cualquier entidad que comprometa de manera extensa el sistema nervioso central puede desencadenar una demencia (véase cuadro 13.1). Por su diversidad etiológica, ésta puede aparecer a cualquier edad. Sin embargo, dado que los dos factores más comunes son las enfermedades degenerativas y las vasculares, la demencia es un síndrome que aparece con mayor frecuencia después de los 55 años. En esta diversidad de etiologías se incluyen las degenerativas, vasculares, traumáticas, infecciosas, obstructivas, metabólicas, tóxicas y neoplásicas. Incluso, la demencia puede relacionarse con algunas condiciones psiquiátricas, como la esquizofrenia crónica.
DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER
Suele iniciarse después de los 50 años y representa aproximadamente 60 % de todas las demencias. A menudo, aparece en combinación con la demencia vascular. Se cree que la enfermedad es hereditaria; en 20% de los casos se manifiesta en forma autosómica dominante y en el 80% restante hay una mayor probabilidad de que miembros de la familia tengan antecedentes de la enfermedad. Su transmisión se ha relacionado con el cromosoma 14. En principio se reconocieron dos modalidades de la enfermedad de Alzheimer: una senil y otra presenil, dependiendo de si los síntomas se iniciaran antes o después de los 65 años.
Diagnóstico
El diagnóstico de DTA se puede realizar con bastante precisión si el clínico está capacitado y si se guía por los criterios diagnósticos reconocidos. Las alteraciones de la memoria y de otras funciones cognoscitivas suelen ser inconfundibles; debieron adquirirse durante la adultez y no ser secundarias a un problema de desarrollo en la infancia, y tienen que manifestarse en cambios en el comportamiento habitual. Antes de hacer un diagnóstico de DTA deben descartarse otras alteraciones médicas y psiquiátricas. El diagnóstico de demencia requiere, aparte de los exámenes cognoscitivos, la aplicación de medidas objetivas del comportamiento cotidiano del paciente.
ENFERMEDAD DE PICK
La enfermedad de Pick y la DTA involucran sobre todo la corteza cerebral, y a pesar de que una y otra muestran procesos de deterioro un tanto similares en su evolución, la enfermedad de Pick tiene características clínicas propias. Su prevalencia es de cinco a 10 veces menor a la de la DTA. A diferencia de la DTA, la enfermedad de Pick se inicia con cambios comportamentales, como irritabilidad y desinhibición, o bien con apatía e indiferencia. Conductas como deambular sin rumbo fijo, actividades compulsivas y repetitivas, deshinibición sexual, falta de iniciativa (apragmatismo), glotonería y oralismo, son frecuentes en estos pacientes. La presencia de cambios comportamentales en la primera etapa puede llegar a suponer que se trata de una enfermedad psiquiátrica.
DEMENCIA VASCULAR
La demencia vascular o demencia por infartos múltiples (DIM) es el segundo tipo más frecuente de demencia después de la DTA y se caracteriza por síndromes heterogéneos con alteraciones neuropsicológicas diferentes, dependientes de la región cerebral afectada y del tamaño de los vasos sanguíneos comprometidos. Los infartos repetidos corticales y subcorticales conducen a un deterioro cognoscitivo de tipo demencial. En la demencia vascular cortical predominan las alteraciones afásicas, amnésicas, agnósicas y apráxicas, mientras que en las formas subcorticales prevalecen la lentificación, el olvido y la depresión. La demencia conocida como estado lacunar o síndrome de Binswanger se debe a infartos muy pequeños, subcorticales y diencefálicos.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
El temblor es primordialmente de reposo y compromete manos, tobillos y/o cabeza. Al aumentar el tono muscular se produce la rigidez que aparece en los músculos flexores; esta rigidez le confiere al paciente la postura característica de inclinación hacia adelante con ligera flexión de las rodillas, cuello y hombros. Los problemas motores se manifiestan en una dificultad para iniciar los movimientos y una gran lentificación en la ejecución de los mismos. El control fino del movimiento está severamente alterado, así como la coordinación y la falta de mímica. La inexpresión facial (hipomimia), la bradicinesia y la rigidez dan la apariencia de debilidad y letargia. El habla pierde su entonación y su prosodia, y aparece un lenguaje disártrico. En etapas avanzadas de la enfermedad, el paciente puede sufrir cambios mentales que, sumados a sus dificultades motoras, constituyen una demencia de tipo subcortical con defectos leves de atención y en las funciones ejecutivas.
HIDROCEFALIA NORMOTENSA
El término hidrocefalia se refiere al aumento en el tamaño de los ventrículos, ya sea como consecuencia de una obstrucción en el flujo del líquido cefalorraquídeo o como compensación de una atrofia cortical. En la hidrocefalia normotensa aparece una obstrucción que puede ser secundaria a un trauma, una infección o un tumor. Con la obstrucción, aumenta la presión sobre los ventrículos laterales y éstos se ensanchan para adaptarse a la nueva condición; conforme ello ocurre, la presión del líquido cefalorraquídeo vuelve a la normalidad.
OTROS TIPOS DE DEMENCIA
Hay una serie de condiciones patológicas que pueden llevar a cuadros de compromiso cerebral difuso, y por lo tanto a demencia, como los hematomas secundarios a traumatismos leves, las neoplasias, y las propias condiciones tóxicas y metabólicas del paciente. El hematoma subdural crónico intervenido quirúrgicamente puede revertir por completo el cuadro demencial. Se sabe, por ejemplo, que los boxeadores presentan un cuadro demencial secundario a los microtraumatismos que reciben durante su carrera (demencia pugilística). Las neoplasias, en particular de los lóbulos frontales, producen un deterioro global de la función cognoscitiva y comportamental del individuo. Según las características del tumor, su resección puede revertir o por lo menos detener temporalmente el cuadro demencial. Una enfermedad tropical frecuente en ciertas regiones del mundo es la cisticercosis, que en ocasiones puede invadir el sistema nervioso. A su vez, la neurocisticercosis es la presencia de quistes de tenia en el tejido cerebral, los ventrículos o las meninges. Cuando los cisticercos invaden el tejido cerebral se advierten severos cambios neuropsicológicos de tipo demencial. El tratamiento oportuno con fármacos permite mejorar notablemente la sintomatología neuropsicológica.