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- Becerra Rojas, Andrea
- Pampa Limpa, Lizeth Valeria
-Florián García,Valeria Alessandra
- Robles Arteaga, Aleysha Antuane
-  Contreras Santillan ,
Vanessa

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San Borja  - MA
LIMA - Perú
2021

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Mujer de 25 años, con dolor tipo cólico en mesogastrio desde hace 12 horas, que luego se hace difuso, náuseas y vómitos, ausencia de deposiciones y no elimina flatos. Fue operada hace 5 años de peritonitis generalizada por apendicitis aguda. Examen: T: 37.5°C, P.A: 100/70mmHg, FC: 120xmin. FR: 24xmin.Abdomen: distendido, poco depresible, doloroso, timpánico, RHA incrementados. Rx de abdomen simple de pie: niveles hidroaéreos y edema de asas. Hemograma: Hto: 40% leucocitos: 15,000 Ab: 6%. ¿Cuál es el diagnóstico probable?

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obstrucción intestinal por bridas/adherencias: proporción y evolución del manejo conservador

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adhesive small bowel obstruction; conservative management; small bowel obstruction

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Obstrucción intestinal por bridas/adherencias: Proporción y evolución del manejo conservador

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Autorías: Ricci Carolina Canales Peña, Claudia Cortés, Humberto Cabrera Interiano. Localización: Archivos de medicina. Nº. 3, 2017. Artículo de Revista en Dialnet.

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Oclusión intestinal por adherencias: adhesiolisis por laparoscopia

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Operación realizada por el Dr. Poves (Hospital del Mar, Barcelona, Spian) en la cual se realiza mediante laparoscopica una operación de oclusión intestinal por bridas (adherencias). Este vídeo ha sido presentado en el XXVIII Congreso Nacional de la Asociación Española de Cirujanos celebrado en Madrid en 2010.

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El desarrollo de oclusión intestinal después de la cirugía abdominal superior e inferior es parte de la vida cotidiana de cada cirujano. Existen pocos estudios de calidad que permiten una apreciación de la frecuencia de la oclusión intestinal postoperatoria. Las adherencias postoperatorias son causa de una considerable morbilidad y su prevención se puede considerar un problema de salud pública. En México, no hay ninguna recomendación validada (que en relación al trato gentil a los tejidos, por lo obvio no se menciona) sobre la prevención de las adherencias ni, más en particular, en relación con el uso de una variedad de productos comerciales antiadhesión que han sido comercializados durante al menos una década.

Las adherencias intraperitoneales se desarrollan entre las superficies sin peritoneo de los órganos abdominales, mesenterios, y la pared abdominal; el sitio más común de formación de adherencias es entre el epiplón mayor, y la pared abdominal anterior. A pesar de la frecuencia de adherencias y sus consecuencias directas e indirectas, solo hay una recomendación publicada (a partir de la literatura ginecológica), en relación con la prevención de adherencias peritoneales. Respecto a la cirugía colorrectal se realizan más de 250,000 resecciones colorrectales anualmente en los Estados Unidos, y del 24 a 35% de ellos desarrollarán una complicación. La carga clínica y económica de estas complicaciones es enorme, y las cirugías colorrectales se han puesto de relieve específicamente como un punto de morbilidad quirúrgica potencialmente prevenibles.

The development of intestinal obstruction after upper and lower abdominal surgery is part of the daily life of each every surgeon. Despite this, there are very few good quality studies that allow enable assessment of the frequency of intestinal obstruction to be assessed, even although postoperative adhesions are the cause of considerable direct and indirect morbidity and its prevention can be considered a public health problem. And yet, in Mexico, at this time, there is no validated recommendation validated on the prevention of adhesions, or more particularly, in connection with the use of a variety of anti-adhesion commercial products which have been marketed for at least a decade.

Intraperitoneal adhesions develop between surfaces without peritoneum of the abdominal organs, mesentery, and abdominal wall. The most common site of adhesions is between the greater omentum and anterior abdominal wall previous. Despite the frequency of adhesions and their direct and indirect consequences, just there is only one published a recommendation (from gynaecological literature), regarding peritoneal adhesion prevention.

As regards of colorectal surgery, performed more than 250,000 colorectal resections are performed annually in the United States, and from 24% to 35% of them will develop a complication. The clinical and economic financial burden of these complications is enormous, and surgeries colorectal surgery been specifically highlighted as a potential point prevention point of surgical morbidity.

Definición La incidencia de adherencias postoperatorias La frecuencia de adherencias postoperatorias después de la cirugía abdominal superior La frecuencia de adherencias postoperatorias después de la cirugía abdominal inferior Fisiopatología Prevención Hidroflotación Instilación de compuestos químicos Geles Barreras Cierre de la herida Conclusiones Conflicto de intereses

Las adherencias son responsables del 75% de las causas de obstrucción intestinal, así como de dolor pélvico crónico e infertilidad en mujeres con cirugía abdominal previa, de acuerdo con las estimaciones, en Estados Unidos se operan todos los años más de 300,000 pacientes para tratar la obstrucción del intestino delgado, inducida por adherencias; esta crea incapacidad laboral y aumento en el número de hospitalizaciones por este problema, en los pacientes que reciben tratamiento médico como primera medida.

La frecuencia de la formación de adherencias después de la cirugía abdominal peritoneal es difícil de evaluar debido a la falta de estudios, con un alto nivel de evidencia sobre este tema.

Según los datos disponibles, las adherencias peritoneales se forman en el 93-100% de los casos después de una laparotomía para cirugía abdominal superior en los adultos. El abordaje laparoscópico parece disminuir el riesgo en el 45%. La frecuencia de la reintervención quirúrgica para los síntomas relacionados con la adhesión varía con el tipo de procedimiento inicial, pero, en todos los casos, permanece por debajo de 10% en pacientes adultos entre 6.4 y 10%.

Después de la cirugía abierta abdominal inferior, 67-93% de los pacientes desarrollaron adherencias, pero solo 5-18% de estos casos fueron sintomáticos (obstrucción intestinal). La tasa de complicaciones varía dependiendo del tipo de cirugía y la duración de seguimiento postoperatorio.

Los mediadores inflamatorios también pueden desempeñar un papel importante en la formación de adherencias. Hay evidencia experimental de que ciertos mediadores, tales como el factor de crecimiento transformante B e interleucinas, disminuyen la capacidad fibrinolítica del peritoneo, y aumentan la formación de adhesiones.

Cualquier estrategia de prevención debe ser segura, eficaz, práctica, y rentable. Una combinación de estrategias de prevención puede ser más eficaz, pero nuestro conocimiento sobre este tema es bastante limitado.

La fibrina actúa restaurando el tejido lesionado, y una vez generada, es depositada a lo largo de las superficies peritoneales. La fibrina es una sustancia pegajosa y causa la adherencia de los órganos o de las superficies serosas lesionadas para fusionarse. Bajo circunstancias normales, la formación de una matriz de fibrina durante la curación de una herida es solo temporal, y la degradación de esas tenues adherencias fibrinosas por proteasas liberadas localmente por el sistema fibrinolítico ocurre dentro de las 72 horas de la lesión ( fig. 1). Por lo tanto, el proceso de fibrinólisis no está confinado a la degradación de los trombos intravasculares; también tiene un papel clave en la remodelación y reparación tisular. La fibrinólisis permite que las células mesoteliales proliferen y que el defecto peritoneal sea restaurado dentro de los 4 a 5 días, previniendo la fijación permanente de las superficies adyacentes. El flujo sanguíneo adecuado es crítico para la fibrinólisis, y dado que la lesión peritoneal resulta en isquemia, esto también interfiere con la fibrinólisis. Si esta no ocurre dentro de los 5 a 7 días de la lesión peritoneal, o si la actividad fibrinolítica local está reducida, la matriz de fibrina persiste. Si esto ocurre, la matriz temporal de fibrina gradualmente se torna más organizada a medida que los fibroblastos secretantes de colágeno y otras células reparadoras infiltran la matriz. La organización con el tiempo de las bandas de fibrina, y su transformación en adherencias fibrosas maduras, es lo que les permite persistir.

La idea de separar las superficies peritoneales el uno del otro, durante la fase inicial de cicatrización para prevenir la formación de adherencias, es la idea principal detrás de la hidroflotación. Soluciones cristaloides, como el Ringer lactato, se han introducido en la cavidad peritoneal con la esperanza de obtener este beneficio.

En la actualidad, la icodextrina 4% (Adept) es el único producto químico que está aprobado para esta indicación por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Un litro de la solución se instila y se deja en el abdomen al final de una cirugía, con la esperanza de que separen las superficies peritoneales dañadas, de otras estructuras durante el periodo postoperatorio inicial, cuando se producirá la formación de adherencias. En un ensayo en la literatura ginecológica implicando 402 pacientes que fueron asignados al azar durante la cirugía laparoscópica se realizó la instilación de solución de Ringer lactato o Adept. En una segunda laparoscopia hecha 4 a 8 semanas después, se encontraron menos adherencias y la fertilidad se encontró que era significativamente mejor en el grupo de Adept.

SprayGel es un gel pulverizable que tiene una duración de 5 a 7 días, y luego se absorbe. Es una solución más viscosa en comparación con Adept, con la idea de que esto proporcionará una barrera mejorada para la formación de adherencias. Un ensayo aleatorizado pequeño se hizo con cierre de ileostomía en asa. SprayGel se comparó con un grupo sin ningún tipo de barrera antiadherente. Los investigadores concluyeron que las adherencias y el tiempo quirúrgico se redujeron significativamente con el uso de SprayGel. Otro ensayo aleatorizado que involucró a 66 sujetos se llevó a cabo por un grupo de ginecólogos que compararon la formación de adherencias con laparoscopia de reevaluación después de la miomectomía uterina laparoscópica o abierta mediante SprayGel en el grupo de intervención. Este estudio también encontró menor índice de adherencias. A pesar de estos estudios, y otras que muestran cierta eficacia, SprayGel ha sido retirado del mercado debido a la tardía aparición del dolor postoperatorio y la reacción a cuerpo extraño. En este momento no hay otros geles para la prevención de adherencias.

Las barreras mecánicas más comúnmente utilizadas son las películas de ácido hialurónico en un marco de carboximetilcelulosa (Seprafilm; Genzyme Corporation, Cambridge, MA, EE. UU.), de celulosa oxidada (Interceed; Ethicon División de Johnson y Johnson, Arlington, TX, EE. UU.) y mallas no absorbibles, cuya principal ventaja es que se crea una barrera fija para una duración conocida, y la desventaja es que solo es eficaz cuando se aplica. Si se acerca un caso por vía laparoscópica, una barrera, como Seprafilm también puede ser técnicamente difícil de aplicar, y Seprafilm actualmente no tiene indicación de la FDA para su uso en laparoscopia.

En el cierre de heridas de la línea media, las capas a considerar son la fascia, la grasa subcutánea, y la piel. Muchos estudios se han hecho mirando el cierre óptimo de la fascia para laparotomía. Cinco revisiones sistemáticas y 14 ensayos fueron valorados en una revisión de la literatura en 2010. Esencialmente, sobre la base de los resultados de casi 8,000 sujetos, el cierre óptimo es una técnica de funcionamiento continuo con material de sutura absorbible lento, mientras que en la situación de urgencia estableciendo los resultados no fueron concluyentes.

El desarrollo de las adherencias postoperatorias es una causa cada vez más reconocida de complicaciones, que van desde: dolor a la obstrucción intestinal; la cual en la mayoría de las ocasiones requiere de reintervenciones quirúrgicas que amen de ser costosas, ponen en riesgo la vida, y salud de los pacientes. Por lo general, las adherencias se diagnostican en una "segunda exploración" laparotomía, que es con frecuencia inadecuada y tardía. La incidencia y la gravedad de las adherencias postoperatorias varían por el tipo de cirugía y procedimiento. La cirugía gastrointestinal y la miomectomía tienen las tasas más altas de formación de adherencias postoperatorias, mientras que la cirugía urológica y cesárea, tiene las tasas más bajas. La cirugía laparoscópica gastrointestinal es la única modalidad quirúrgica utilizada para reducir al mínimo la incidencia, y la gravedad de las adherencias que puede ofrecer la disminución de las complicaciones y mejora la recuperación. Por otra parte, los resultados de la cirugía moderna tienen puesto de manifiesto una mejora en la incidencia global de adherencias en comparación con la cirugía de hace 30 años, lo que puede reflejar las mejoras en la práctica quirúrgica y la educación, además del desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Estos resultados pueden mejorarse aún más por la aplicación de las películas antiadherentes y farmacoterapias, tales como el ácido hialurónico/carboximetilcelulosa, la celulosa oxidada regenerada y expandida 0.5% en geles de hialuranato férrico, o la utilización, aún experimental de dióxido de cloro. Además la investigación experimental en biología de la adhesión puede proporcionar una mayor comprensión de los mecanismos moleculares que subyacen a la formación de adherencias, lo que puede conducir a nuevas estrategias para la prevención y el tratamiento de adhesiones postoperatorias.

La alta tasa de adherencias postoperatorias justifica la introducción de estrategias cada vez más innovadoras, para la reducción de adherencias, para mejorar la morbilidad, la mortalidad de los pacientes, y el costo de las cirugías abdominales.

Un interesante estudio ha desafiado a 1 cm de ancho de suturas convencionales que se toman en la fascia. Millbourn et al. analizaron a 737 sujetos ya sea a un grupo con el cierre de la herida con las suturas de la fascia de al menos 10 mm o un grupo con cierres con suturas de entre 5 y 8 mm de distancia del borde fascial (usando sutura PDS). El estudio encontró que hubo una tasa significativamente menor de infección del sitio quirúrgico (5.2 vs. 10.2%), y la tasa de hernia postincisional (5.6 frente a 18%) en el grupo con menor número de suturas.

El cierre de piel con grapas, en su mayoría debido a la menor tasa de infección, y el tiempo más rápido para el cierre de heridas, parece ser la mejor opción.

Los adhesivos tisulares son un método relativamente nuevo de cierre de la piel que evita el uso de una aguja, y no requiere de la eliminación. En 2010, una revisión Cochrane examina adhesivos tisulares en el cierre de heridas quirúrgicas. En total, los resultados de 1,152 sujetos de 14 ensayos aleatorios. A pesar de las supuestas ventajas de los adhesivos, se ha encontrado que las suturas tienen una menor tasa de dehiscencia.

En el laboratorio de Stress Oxidativo de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, se realizo un estudio en 32 ratas, a las que se les aplicaron varios de los agentes mencionados anteriormente, y se compararon con una solución de ClO2, que se ha demostrado que inhibe la formación de adherencias, esta sustancia ya es un agente antiséptico bien conocido y potente. En este estudio el objetivo fue evaluar la eficacia de ClO2 en la disminución, prevención e inocuidad de la formación de adherencias postoperatorias y compararlo con otros agentes antiadhesión aprobados por la FDA, y ampliamente distribuido en el mercado. En el grupo de ClO2, el índice de adherencia y el número de adherencias fueron menores en comparación con el control (p<0.05). Ni el Guardix ni el grupo Inteceed, mostraron ninguna modificación del número o el índice de adherencias, en comparación con el control. En el análisis histológico mostraron cambios similares en fibroblastos, capilares, fibrosis periférica, y basófilos en todos los grupos. En este estudio se demostró que la utilización de ClO2, es una sustancia segura que en concentraciones adecuadas previene las adherencias, y consecuentemente evita en cierta medida cuadros de obstrucción intestinal que requieren cirugía, así mismo, estas cuando se presentan son menos fuertes, y con mayor facilidad de desprenderse.

Recientemente, se ha hecho un ensayo controlado aleatorizado de 180 pacientes que fueron sometidos a laparotomía por obstrucción intestinal y que se siguieron para determinar si el uso de Adept daría lugar a la disminución de la incidencia, el alcance y la gravedad de adhesiones. Curiosamente, la incidencia de obstrucción del intestino delgado fue menor en el grupo Adept, pero no hubo diferencia en la necesidad de una laparotomía por obstrucción del intestino delgado, con una media de seguimiento de 3.5 años. Además, no hubo diferencia significativa en la gravedad de las adherencias.

En realidad, estas soluciones son absorbidas dentro de 24 horas, y probablemente debido a esta corta duración de estar presente, no se ha demostrado que reduzcan adhesiones; antes al contrario, se ha demostrado que las soluciones salinas condicionan inicialmente un proceso inflamatorio severo, con aumento de polimorfonucleares.

La tasa de complicaciones está directamente relacionada con adherencias, lo que resulta en una o más hospitalizaciones y en promedio es de 3.8% ( tabla 1).

En cuanto a la cirugía laparoscópica, no hay datos con pruebas de alto nivel disponibles en este contexto. La frecuencia de adherencias que requieren reintervención después de la cirugía laparoscópica abdominal inferior ha sido evaluado en un 2% después de la cirugía colorrectal benigna, y en el 2.8% de la rectal con algún proceso maligno, y en el 0.76% después de una apendicectomía. La incidencia a largo plazo de la adhesión relacionada con obstrucción postoperatoria se ha medido en dos estudios prospectivos aleatorizados que compararon laparoscopia frente laparotomía para la cirugía colorrectal. Estos estudios mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de obstrucción postoperatoria: 5.1 contra 6.5% en el estudio de Schölin et al., 2.5 contra 3.1% en el estudio de Taylor y su equipo. La tasa más alta de la obstrucción postoperatoria fue observada en el grupo de pacientes que requirieron conversión de laparoscopia a laparotomía (6%).

El epiplón mayor es el órgano más habitualmente implicado en la formación de adherencias.

Han sido utilizados diversos agentes para prevenir las adherencias, incluyendo agentes antiinflamatorios, antibióticos, bioquímicos, y barreras físicas; desafortunadamente ninguno de estos agentes ha sido efectivo para prevenir las adherencias postoperatorias.

Las adherencias intraperitoneales se definen como cualquiera de las cicatrices congénitas o postraumáticas, entre dos superficies peritoneales contiguas que normalmente están desunidas. Después de intervenciones quirúrgicas que dan lugar a un trauma peritoneal, el tejido de la cicatriz anormal puede formar entre las superficies peritoneales que son normalmente libres, lo que resulta en la formación de adherencias definitivas.
Técnica quirúrgica

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Obstrucción intestinal secundaria a formación de adherencias postoperatorias en cirugía abdominal. Revisión de la literatura | Cirugía y Cirujanos

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El desarrollo de oclusión intestinal después de la cirugía abdominal superior e inferior es parte de la vida cotidiana de cada cirujano. Existen pocos estudios de calidad que permiten una apreciación de la frecuencia de la oclusión intestinal postoperatoria. Las adherencias postoperatorias son causa de una considerable morbilidad y su prevención se puede considerar un problema de salud pública.

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La obstrucción intestinal es el boqueo que no permite que avancen con normalidad los alimentos, líquidos, gases o materia fecal a través del intestino delgado o grueso, esto puede ser parcial o por completo.

Incidencia

Esta puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa varía de acuerdo con el grupo etario. La obstrucción intestinal representa 20% de la consulta quirúrgica. El 80% de casos es provocado por obstrucción del intestino delgado, causada por bridas y adherencias.

La mortalidad operatoria depende del sitio de obstrucción y la causa que lo genera.

Se acepta que en términos generales es de:

1. Obstrucción de intestino delgado: 0-5%

2. Obstrucción de colon.

1-5% en diverticulitis.

5-10% en carcinoma.

40-50% en vólvulos con necrosis colónica.

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La obstrucción intestinal es el boqueo que no permite que avancen con normalidad los alimentos, líquidos, gases o materia fecal a través del intestino delgado o grueso, esto puede ser parcial o por completo. Esta puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa varía de acuerdo con el grupo etario.