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A Paralisia Cerebral é considerada  uma  desordem  da  postura  e  do movimento, devido à lesão cerebral, que ocorre antes, durante ou após o   nascimento,   até   o   terceiro   ano   de   idade,   sendo   de   caráter   não   progressivo  e  não  hereditário. Trata-se de um grupo de   distúrbios   cerebrais   de   caráter   estacionário,  decorrente  de  uma  lesão  ou  anomalia  do  desenvolvimento  cerebral, que ocorre durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida. Os fatores  etiológicos  da  paralisia  cerebral  podem  ser  divididos  em  pré-natais  (toxemias  gravídicas,  anemia  da  gestante,  hemorragias  durante      a      gestação,      desprendimento      placentário      prematuro,      posicionamento   incorreto   do   cordão   umbilical,   fatores   metabólicos,   exposição  à  radiação  e  infecções);  perinatais  (anóxia  cerebral,  icterícia  grave,    prematuridade,    hemorragias    intracranianas    e    malformações    cerebrais)   e   pós-natais   (meningoencefalite   bacteriana,   encefalopatia   infecciosa   e   pós-vacina,   traumatismos   cranioencefálicos   e   processos   vasculares. No  entanto,  alguns  autores  relatam  que  o  fator  etiológico  mais  importante  está relacionado à infecção intra-uterina.
Referência:
FUNAYAMA CAR; PENNA M,A.; TURCATO M.F.; CALDAS CAT; SANTOS J.S & MORETTO D. Paralisia cerebral
diagnóstico etiológico. Medicina, Ribeirão Preto, 33: 155-160, abr./jun. 2000.
FERNANDES, P. M.; ROCHA, C. T.; TORRES, C. P. , et al. Paralisia Cerebral: manejo no consultório odontológico.Revista UNINGÁ, Maringá – PR, n.14, p.99-110, out./dez. 2007.

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O que é Paralisia Cerebral? | What's Cerebral Palsy?

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Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e caracterizada, principalmente, por rigidez muscular. Freud, em 1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central. Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão paralisia cerebral foi definida como “sequela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica”. A partir dessa data, paralisia cerebral passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas.

J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1):S48-S54: lesão cerebral, neurologia pediátrica, espasticidade. https://www.scielo.br/pdf/jped/v78s1/v78n7a08.pdf/

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A paralisia cerebral não possui nenhuma manifestação específica na cavidade oral, mas é comuns que pacientes PC apresentem uma maior prevalência de alterações bucais como cáries, doenças periodontais, espaticidade, hiperplasia gengival, hábitos parafuncionais e maloclusões decorrentes do comprometimento neuromuscular, alimentação e medicação.

DUARTE, SOFIA A. S.  AVALIAÇÃO DA SAÚDE ORAL NOS UTENTES DA ASSOCIAÇÃO DE PARALISIA CEREBRAL DE VISEU. Universidade católica portuguesa. Viseu, 2018.
https://repositorio.ucp.pt/bitstream/10400.14/26134/1/Tese%20PDFA.pdf

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Hábitos parafuncionais: O bruxismo, entre os hábitos parafuncionais, é o que mais acomete os pacientes PC. Seu fator etiológico não é totalmente definido, mas acredita-se que pode ser desencadeado devido comprometimento neurológico, uso de medicamentos e posição mandibular que gera contatos oclusais inadequados.

Maloclusão: São desencadeadas por fatores físicos, comportamentais ou funcionais, acometendo de forma significativa pessoas com deficiência.
Na paralisia cerebral a mal oclusão é desencadeada pela disfunção dos músculos faciais que não contribuem para o desenvolvimento craniofacial adequado, além da incapacidade de controlar a posição da cabeça e principalmente da língua que possui grande importância no desenvolvimento da oclusão correta. Sendo a mordida aberta a maloclusão mais comum nesses pacientes.

DUARTE, SOFIA A. S.  AVALIAÇÃO DA SAÚDE ORAL NOS UTENTES DA ASSOCIAÇÃO DE PARALISIA CEREBRAL DE VISEU. Universidade católica portuguesa. Viseu, 2018.
https://repositorio.ucp.pt/bitstream/10400.14/26134/1/Tese%20PDFA.pdf

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O tratamento de paciente portador de paralisia cerebral deve ser composto de uma equipe multidisciplinar atuando em conjunto. Melhorando as condições do paciente frente ao tratamento odontológico e melhorando seu aspecto psicológico com a sociedade.

O desafio do atendimento e as dificuldades clínicas podem ser reduzidos com alguns cuidados valiosos.

1.     Posicionar o paciente na cadeira odontológica com almofadas de posicionamento que  se adaptam ao corpo do paciente, trazendo maior conforto.

2.      São extremamente úteis usar abridor de boca, pois muitas vezes o paciente apresenta dificuldade na abertura bucal , ou mantê-la por longo prazo abertas , um simples abridor com palitos de sorvetes enrolados em gazes ajuda no tratamento.

3.      Não esqueça, de usar sempre um sugador potente, pois maioria dos pacientes apresentam sialorreia (Excesso de salivação), auxiliando por exemplo nas restaurações.

4.      Buscar atende-los em lugares ampliados e com espaços,  visando principalmente a questão de acessibilidade e mobilidade, visto que alguns usam cadeiras de rodas especiais, tendo alguma dificuldade em passar por portas por exemplo.

5.      Quando a criança for menor de 3 anos, pode-se fazer a consulta com a criança no colo da mãe. Porém não é uma posição agradável para o profissional e sim incômoda. Outra forma seriam a de colocar a criança na cadeira e a mãe debruçar seu tronco sobre a perna da criança e com as próprias mãos segurar a da criança, transmitindo carinho e segurança.

6.      A utilização da musicoterapia tem como objetivo auxiliar positivamente no controle comportamental, fortalecendo o vínculo afetivo, confiança e respeito entre o profissional com o portador de paralisia cerebral. E a adaptação do paciente no consultório, proporcionando relaxamento e demonstrações das emoções, consequentemente facilitando essa interação do paciente com o cirurgião dentista.

7.      Vale ressaltar que esses pacientes se cansam rapidamente, assim as consultas devem ser planejadas para ser de seções curtas.  Impedindo que o paciente tenha fadiga muscular.

8.     Atualmente a analgesia inalatória com óxido nitroso (O2/N2 O) está sendo empregada com o principal objetivo de efeito relaxante e não com o objetivo de anestésico. Sendo associado com a anestesia local, obtendo o efeito desejado.

9.      A anestesia geral é uma técnica indicada para os casos que a anestesia local não obteve sucesso ou foi contra indicada e não simplesmente usada como um meio mais fácil para a resolução dos problemas imediato. Os casos dos pacientes que apresentam um grau de dificuldade intelectual severa (doente mental severo), quando o paciente tem alergia à anestesia local e também quando o paciente apresenta algum tipo de problema sistêmico ou anomalia congênita que justifica o uso da anestesia geral.

A odontologia para pacientes especiais é uma especialidade que esta pronta para atender pacientes com paralisia cerebral e poder ajudar a manter sempre um saúde bucal satisfatória e menos necessidade de procedimentos clínicos em consultório odontológico.

Referências:
Pinto ACG, Odontopediatria. 7. ed.Santos, São Paulo: 2003

Katz CR. Integrated approach to outpatient dental treatment of a patient with cerebral palsy: a case report. Spec Care Dentist 2012;32:210-217.

Lynch TR, Jones JE, Weddell JA. Problemas odontológicos da criança excepcional. In: McDonald RE, Avery DR. Odontopediatria. 4ª ed. Carlos Augusto d’Avilla Pacca, tradutor. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1986. p.520-38

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A classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser feita de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. Abordamos os tipos de Paralisia Cerebral baseadas na forma de comprometimento neuromuscular, que podem ser classificadas em: Espástica, Discinética (inclusive as formas coreo-atetóide e distônica), atáxica e mista.

1- A forma espástica é a mais frequente, acometendo 70% das crianças com paralisia cerebral, encontram-se hipertonia muscular extensora e adutora dos membros inferiores, hiper-reflexia profunda e sinal de Babinski, e déficit de força localizado ou generalizado. A PC espástica pode ser classificadas em quadriplégica (abrangendo os quatro membros, sendo os superiores mais afetados), diplégica também chamada de Little  (afeta os membros inferiores com mínimo comprometimento dos superiores, frequentemente associada a prematuridade) e hemiplégica (a espasticidade atinge o membro superior e inferior de um dos lados, sendo frequentemente o superior mais comprometido) .

2- A Forma discinética ocorre em cerca de 20% das crianças com paralisia cerebral. Podem estar associada com surdez, disartria e sialorréia. Convulsões ocorrem em 25% dos pacientes. Com a utilização de exsangüíneo-transfusão para grupos sanguíneos incompatíveis ocorreu importante diminuição no aparecimento de kernicterus, com redução na frequência deste tipo de PC 1,  coreoatetósicas Nas formas ao lado dos movimentos involuntários característicos, podem-se observar alterações do tono muscular do tipo distonia, com variações para mais ou para menos, durante a movimentação ou na manutenção da postura.

3- Na forma atáxica, podem ser encontrados importantes alterações do equilíbrio e da coordenação motora, associadas à hipotonia muscular nítida e alterações da fala. Retardo mental e epilepsia são frequentemente observadas. Este grupo tem pouca probabilidade de melhora funcional.

4- A forma mista é a segunda forma mais frequente, caracterizadas por diferentes combinações de transtornos motores. Ocorrem quando dois ou mais tipos de PC estão presentes. Mais frequentemente estão associados a PC espástica e a discinética. Sendo assim, a base do quadro clínico esta associada a diferentes sintomas, tais como: deficiência mental, epilepsia, transtornos da linguagem, auditivos, oculares, visuais e de conduta.

Referências :

1-    MARANHÃO, Március Vinícius M. Anestesia e paralisia cerebral. Rev. Bras. Anestesiol., Campinas, v. 55, n. 6, p. 680-702, Dez. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942005000600012&lng=en&nrm=iso>. acesso em 22 de setembro de 2020. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000600012

2-    Nolan J, Chalkiadis GA, Low J et al - Anesthesia and pain management in cerebral palsy. Anesthesia, 2000;55:32-41.

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Pacientes com paralisia cerebral apresentam anormalidades do tônus muscular, fraqueza muscular, os sinergismos musculares limitados, a inaptidão, as contraturas e a biomecânica alterada. Pode apresentar uma anormalidade neurológica isolada ou com déficit neurológico grave associado a comprometimento cognitivo, déficits sensoriais, convulsões, distúrbios de comunicação, problemas comportamentais e emocionais (NOLA et al; 2000)
Em geral crianças com PC tem ao menos uma deficiência associada a lesão no sistema nervoso central, por exemplo o comprometimento cognitivo, perda sensoriais como a visão e audição, convulsões, tal como doenças crônicas sistêmicas (ortopédicas, gastrointestinais e respiratórias) associada à PC.
GATROINSTESTINAIS
O mais comum problema relacionado a pacientes com paralisia cerebral é o refluxo gastroesofágico, que é uma condição onde há o retorno do conteúdo do estomago para o esôfago e em direção a boca, causando dor e inflamação, essa condição pode causar complicações respiratórias, principalmente em casos que o paciente tenha um comprometimento neurológico grave.
A fundoplicatura, gastrostomia e dilatação do esôfago pode ocorrer no pós-cirúrgico ortopédico de um paciente com PC devido à estenose causada pela esofagite.
RESPIRATÓRIAS
São a causa mais frequente de mortalidade em crianças com paralisia cerebral. Podendo ocorrer: aspiração pulmonar, devido ao refluxo gastroesofágico, infecção respiratória de repetição e doença pulmonar crônica. Essas doenças podem ter um agravo significativo consequente da dificuldade do paciente em tossir, causando uma eliminação precária das secreções.
ESQUELÉTICO
Pacientes portadores de PC apresentam graus variáveis de espasticidade em diferentes grupos de músculos esqueléticos, provocando contraturas e deformidades em várias articulações nas extremidades inferiores e superiores. Podendo incluir: alteração na flexão e rotação interna da articulação do quadril, alterações da flexão plantar do tornozelo pelo comprometimento dos tendões. Esses pacientes necessitam frequentemente de procedimentos cirúrgicos, como: alongamento do tendão de liberação do adutor e iliopsoas do quadril e osteotomia do fêmur.
REFERENCIAS

1.    Brett EM, Scruttom D - Cerebral Palsy, Perinatal Injury to the Spinal Cord and Brachial Plexus Birth Injury, em: Brett EM - Paediatric Neurology Textbook. New York, Churchill Livingstone, 1997;291-331.

2.    Eicher PS, Batshaw ML - Cerebral palsy. Pediatr Clin North Am, 1993;40:537-551.

3.    MARANHÃO, Március Vinícius M. Anestesia e paralisia cerebral. Rev. Bras. Anestesiol., Campinas, v. 55, n. 6, p. 680-702, Dez. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942005000600012&lng=en&nrm=iso>. acesso em 22 de setembro de 2020. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000600012.

4.    Nolan J, Chalkiadis GA, Low J et al - Anesthesia and pain management in cerebral palsy. Anesthesia, 2000;55:32-41.

5.    Sharrock N E, Beckman J D, Inda EC et al - Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Miller RD - Miller's Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005;2427.

6.    Stoelting R, Dierdorf SF - Diseases Common to the Pediatric Patient, em: Stoelting R, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1993;599

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A condição da PC por si só não predispõe às doenças cárie e periodontal, contudo, os aspectos neuromotores, sócioeconômicos e culturais contribuem para o desenvolvimento dessas doenças, como a negligência no controle da ingestão de alimentos cariogênicos, dieta pastosa comumente destinada a esses pacientes, alem da inadequada atenção a higienização bucal dada pelos cuidadores, visto que, a maioria deles não são capazes de realizar sua própria higienização.

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Estudos recentes mostram que cerca de 60-70% dos pacientes com paralisia cerebral apresentam espaticidade que é um aumento do tônus muscular, envolvendo hipertonia e hiperreflexia, no momento da contração muscular, causado por uma condição neurológica anormal. Nos pacientes sem tratamento reabilitacional podemos observar contraturas irredutíveis em todas as articulações. Devido a esse comprometimento neuromuscular, funções como fala, deglutição, mastigação, controle da língua e sucção que dependem dos músculos orofaciais são acometidos, ou seja, o controle voluntário e involuntários dessas estruturas é afetado ou perdido, dificultando de alimentação e higiene bucal

Comumente a alteração neuromuscular poderá levar a algumas outras alterações orais como hipotonia de lábios e falta de controle salivar onde o paciente ´´baba´´ constantemente podendo desencadear irritações, odores desagradáveis, além de uma série de infecções.

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Hiperplasia gengival: Uma das condições mais comumente encontrada é a hiperplasia medicamentosa que é um efeito adverso ao uso de três classes de medicamento: anticonvulsivantes (muito usado na paralisia cerebral), imunossupressores e bloqueadores de canais de cálcio. Além da hiperplasia gengival, outro efeito adverso dos anticonvulsionantes é a xerostomia.

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LEMOS , Ana; KATZ, Cintia. CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL E ACESSO AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL ATENDIDOS EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA DO NORDESTE – BRASIL. Revista CEFAC, [S. l.], p. 861-871, 12 out. 2014. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rcefac/v14n5/110-11.pdf. Acesso em: 10 set. 2020.

CLAUDIO, Marina. Hiperplasia gengival associada ao uso de medicamentos anticonvulsivantes: revisão sistemática. [S. l.: s. n.], 20/05/2015. Disponível em: https://repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/149702/000867939.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em: 10 set. 2020.

PREVITALI, Elisangela; SANTOS, Maria. Cárie Dentária e Higiene Bucal em Crianças com Paralisia Cerebral Tetraparesia Espástica com Alimentação por Vias Oral e Gastrostomia. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, [S. l.], p. 43-47, 1 abr. 2019. Disponível em: https://www.redalyc.org/pdf/637/63712848007.pdf. Acesso em: 10 set. 2020

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Há uma carência de estudos sobre a prevalência e incidência da paralisia cerebral no Brasil.Porém, há dados de outros países, no qual foi encontrada uma prevalência de 1,5 a 5,9/1000 nascidos vivos em países desenvolvidos;Enquanto em países em desenvolvimento, encontrou-se uma prevalência de 7 por 1000 nascidos vivos.Essa resultado heterogênico ,é atribuído á diferença das condições de cuidados pré-natais e atendimento primário ás gestantes nos países com níveis sociais e econômicos diferentes.

REFERENCIAS:

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à pessoa com paralisia cerebral / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 80 p. : il.