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Artículos científico respaldando la eficacia de las unidades de ictus

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Artículos científico respaldando la eficacia de las unidades de ictus

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Hemos leído con interés el artículo de Navarrete et al. El ictus constituye un grave problema sociosanitario en España. No cabe duda de la importancia de la trombólisis intravenosa. Sin embargo, esta aseveración merece varios matices. En Europa, su aprobación estuvo condicionada a la realización del registro SITS-MOST. Leyendo este trabajo, sacamos la impresión de que la labor del neurólogo en el tratamiento del ictus es de un mero colaborador. Creemos que esto es un gran error y una gran injusticia. Gracias a los neurólogos españoles hoy muchos pacientes se benefician de la trombólisis. En el SITS-MOST español participaron 40 centros acreditados gracias a los servicios de neurología. No hubo ninguna otra especialidad que solicitase esta acreditación. Este estudio demostró que la trombólisis en centros acreditados es segura.

La trombólisis no constituye en sí un problema, pues realmente es la enfermería la que lo realiza. Lo realmente importante es sentar la indicación tras un diagnóstico preciso mediante la evaluación de la escala NIHSS y la TAC craneal, que sólo descarta algunos procesos intracraneales (hemorragias) pero no descarta "imitadores del ictus" (encefalitis, tumores, migraña, etc.). No existen pruebas específicas en la práctica habitual que confirmen el diagnóstico, a diferencia del IAM. La complicación más frecuente del tratamiento trombolítico no es la hemorragia (2-3%), sino complicaciones derivadas del propio proceso isquémico.

El número de trombólisis es pequeño en comparación con el total de ictus (<10%). La gran revolución del tratamiento del ictus son las unidades de ictus (UI), que adoptan el modelo de unidades de cuidados críticos intermedios al fracasar el modelo unidad de cuidados intensivos (UCI). Son estructuras geográficamente delimitadas con monitorización continua no invasiva, con personal entrenado y coordinado por neurólogos que dirigen un equipo multidisciplinario. Han demostrado, con un nivel de evidencia I, que mejoran la morbimortalidad con un equilibrio coste/eficacia favorable, y reducen las complicaciones y la dependencia. La Declaración de Helsinborg, un consenso paneuropeo para el manejo del ictus, recoge que las UI constituyen el cuidado más efectivo del ictus y la intervención con mayor beneficio comunitario y superan claramente a la trombólisis. La mayoría de los pacientes que han presentado un ictus se benefician de las UI. Por el contrario, el ingreso en una UCI no es eficiente, ya que la inmensa mayoría de los pacientes no precisan este tipo de cuidados.

Por todo esto, nos llama la atención que no se mencionen los beneficios de las UI. Según la encuesta de morbilidad hospitalaria española, en 2006 se produjeron 114.807 altas hospitalarias por ictus. En un trabajo realizado en el hospital de Navarrete se comprobó como sólo el 12% de los ictus ingresaron en UCI. Las UI tienen una media de ingresos de 45 pacientes/mes, solamente los ictus saturarían las UCI. No se puede contemplar que sólo las trombolisis ingresen en UCI, dejando a la gran mayoría de ictus fuera de éstas, cuando el ingreso en una UI beneficia a ambos grupos.

Afortunadamente, las UI y los planes de atención sanitaria en las diferentes comunidades autónomas se están extendiendo. En estos momentos existen 30 UI en España y, con la próxima publicación de la "Estrategia Nacional en Ictus" del Ministerio de Sanidad aprobada por las comunidades autónomas, este tipo de atención especializada se continuará expandiendo hasta que se instale en todos los hospitales secundarios.

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Unidades de ictus: el mejor tratamiento para los pacientes con ictus | Medicina Intensiva

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Hemos leído con interés el artículo de Navarrete et al. El ictus constituye un grave problema sociosanitario en España. No cabe duda de la importancia de la trombólisis intravenosa. Sin embargo, esta aseveración merece varios matices. En Europa, su aprobación estuvo condicionada a la realización del registro SITS-MOST.

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El encéfalo está dividido en tres partes conectadas:

Cerebro

Cerebelo

Tronco del encéfalo

El cerebro posee una irrigación compuesta por 4 grandes arterias que forman dos grandes sistemas vasculares:

Sistema anterior o carotideo

Sistema posterior o vertebrobasilar

Ambos se fusionan dentro del cráneo y configuran el polígono de Willis

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Definición ICTUS:
- Es una enfermedad cerebrovascular que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. Un ictus ocurre cuando un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro se rompe o es taponado por un coágulo u otra partícula. Debido a esta ruptura o bloqueo, parte del cerebro no consigue el flujo de sangre, oxígeno y glucosa, que necesita.

Principales causas:
No modificables: Edad, Historia clínica familiar, Raza o Sexo
Modificables: HTA, DM, DLP, Obesidad, Fumar

Síntomas:
Asimetría facial, debilidad del brazo y/o pierna en la mitad del cuerpo, alteración de la sensibilidad en la mitad del cuerpo, afasia, agnosia

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El Código Ictus es un protocolo coordinado de emergencia, implantado en toda Cataluña, que sirve para identificar de forma rápida las personas que sufren un ictus y sus características clínicas para trasladarlos urgentemente al hospital más cercano preparado con capacidad de diagnóstico y tratamiento.

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PROTOCOLS, CODIS D’ACTIVACIÓ I CIRCUITS D’ATENCIÓ URGENTA BARCELONA CIUTAT

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Unidades de Ictus
Las Unidades de Ictus (UI) son unidades de cuidados agudos no intensivos destinadas de forma exclusiva a la atención de pacientes con ictus, caracterizadas por una sistematización en la atención al paciente, con personal entrenado, criterios de ingreso preestablecidos, sistemática diagnóstica y terapéutica precisa.

Cuidados específicos:

1. Reposo absoluto/relativo con la cabecera de la cama a unos 30-45 º. Tras las primeras 24 h, si el paciente está consciente, podrá comenzar la sedestación en caso de ictus isquémico y, tras 48 h, en casos de ictus hemorrágico.

2. Cambios posturales, evitando la tracción de miembros y colocando almohadas sobre los miembros para evitar úlceras por presión.

3. Colocación de vía venosa (si no la tiene) de 3 pasos en el brazo no parético.

4. Se administrarán 1.500 ml de suero fisiológico en 24 horas (salvo prescripción médica diferente), excepto en pacientes diabéticos en tratamiento con insulina

5. Monitorización continua (presión arterial, registro electrocardiográfico, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno-pulsioximetría) durante las primeras 24 horas

6. Determinar la glucemia capilar (las cifras deben mantenerse < 150 mg/dl); si es mayor a 120 mg/dl o es un paciente diabético conocido, se realizarán glucemias capilares cada 6 horas aplicando el protocolo correspondiente.

7. Determinar la temperatura (si la temperatura es mayor a 37,5 º, aplicar protocolo correspondiente).

8. Oxigenoterapia en gafas nasales a 2 litros si la saturación es menor de 92 %.

9. Monitorización neurológica: - Escala canadiense y GCS

10. Test deglución: se realizará cada 12 horas si hay disfagia

11. Electrocardiograma día 1: monitorización continua; día 2: cada 24 horas. Posteriormente: si lo precisara.

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Este tratamiento tienen como objetivo conseguir restablecer el flujo cerebral en los pacientes con ictus isquémico mediante el tratamiento trombolítico con rtPA endovenoso.

rTPA

- Para administrar rTPA (activador tisular del plasminógeno), debe ser un paciente con inicio de los síntomas de menos de 4,5 horas de evolución y sin ningún criterio de exclusión.

No debe trombolizarse pacientes que presenten las siguientes características:
1: déficit neurológico leve [NIH <4]
2: Resolución o mejoría rápida de los síntomas
3: Déficit neurológico extenso [NIH > 25 ]
4: Déficit neurológico detectado al despertar
5: Sospecha de Hemorragia Subaracnoidea [aun con TC normal ] o crisis epilépticas al inicio del ictus
6: TA > 185/110, y que no desciende con tto antihipertensores
7: Glucemia menor de 50 o mayor de 400 mg/dl
8: Plaquetas inferior a 100 000 ; INR prolongado > 1,4

Administración:
Administrar rtPA [Actylise]: dosis total: 0,9 mg/kg [dosis máxima 90 mg]; dividiéndola en 10% en bolo EV a pasar en 2 minutos y el resto a pasar en perfusión continua durante 60 minutos. [ anotar hora del inicio de infusión]

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El tratamiento endovascular permite la introducción de catéteres y, con la ayuda de arteriografías, se localiza la oclusión y se extrae el trombo con la utilización de diferentes dispositivos de trombectomía mecánica.

Este tratamiento está indicado en dos situaciones:

Pacientes con contraindicaciones para recibir trombolisis endovenosa con rTPA.

Pacientes en los que no se consigue la disolución del trombo con la trombolisis endovenosa con rTPA

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Son Espases implanta una nueva técnica para extraer un trombo a pacientes que sufran un Ictus

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En los pacientes con hemorragia intracerebral el tratamiento se basa en muchos casos en el ingreso en una unidad de ictus con control hemodinámico. En la mayoría de pacientes el tratamiento es médico aunque en casos más graves se dispone de opciones quirúrgicas.