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Disfonía

Del griego dys, difícil y phone, voz. Es un síntoma clínico que refleja una anormalidad de la voz en cuanto a su intensidad (volumen), frecuencia (tono), timbre (resonadores) o melodía (ritmo sonoro) debida a una alteración estructural o funcional de las cuerdas vocales.

Fisiopatología
La disfonía es un indicador de alteración de la función fonatoria de la laringe, usualmente no representa una urgencia médica si no presenta disnea asociada.
En esencia, la disfonía es un cambio en el tono de voz, producidos por una vibración inadecuada de una o ambas cuerdas vocales. La función fonatoria se produce por el cierre de la glotis por acción principal del músculo interaritenoideo, ayudado por los músculos cricotiroideos; estos desplazan los cartílagos aritenoides tensando las cuerdas vocales, los cuales vibran con la espiración, el sonido producido por la vibración de las pasa por las cavidades de resonancia supraglóticas, faríngeas y nasales.
Su origen casi siempre se da por una afección en la movilidad de las cuerdas vocales, la laringe y los músculos laríngeos, los órganos de resonancia, pero también puede tener una etiología nerviosa o de SNC.
Al ser la voz resultado de la interacción entre múltiples estructuras, el origen de la disfonía puede suponerse de acuerdo a las características de la voz pueden indicar el nivel de la afección:

1. Voz apagada. Cierre glótico ineficaz, puede sugerir un cuerpo extraño que no permita el adecuado cierre, por ejemplo un pólipo en las cuerdas vocales.

2. Voz sofocada. Existe una vibración correcta de las cuerdas vocales, pero el vestíbulo laríngeo no permite una correcta resonancia. Ejemplo: tumoración.

3. Voz ronca. Cualquier afección glótica inespecífica. Es el timbre más común, puede atribuirse a edema laríngeo, una infección de VRS, etc.

4. Voz leñosa. Voz de un timbre áspero. Puede atribuirse a Ca glótico.

5.  Voz bitonal. Se atribuye a una vibración anómala de las cuerdas, ya sea por parálisis recurrencial o la presencia de una tumoración en una de las cuerdas.

6. Voz eunucoide. Voz anormalmente aguda en los hombres. Se asocia a trastornos hormonales

7. Voz quebrada. La voz suena débil y de tono irregular. Se asocia a falta de tono del músculo interaritenoideo en el paciente anciano.

8. Fatiga Vocal. Aparece en pacientes profesionales de la voz, debido a su uso excesivo. Se atribuye a fatiga muscular de los músculos laríngeos. Presentan voz de tono bajo, inclusive bitonal por espasmos musculares. Estos pacientes por hiperfunción vocal pueden desarrollar nódulos vocales, pólipos y muy frecuentemente edema de cuerdas vocales.

9. Voz de sacudidas. De origen neurológico, se presenta en Síndromes bulbares, pseudobulbares o parkinsonismos. Pueden presentar voz áspera, ronquera, voz aérea. Tienden a tener voz muy variante de tono e intensidad.

10. Voz áfona. Ausencia completa de la voz. Puede tener origen de causa orgánica, funcional o ambas. Es frecuente la Afonía psicógena, en la cual el paciente no presenta verdadera afonía, si no una voz susurrante.

La presentación también es relevante. Cuando la Disfonía aparece de forma aguda, la sospecha va hacia inflamación aguda de la laringe, o bien traumatismos. Por su parte las disfonías que se presentan de forma crónica, obligan a sospechar en patología más compleja, misma que obliga a la búsqueda de síntomas y signos asociados; siempre se debe sospechar de patología maligna.

Semiología clínica

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Concepto
El Crup, llamado también Laringitis aguda es la inflamación de la mucosa laríngea caracterizada por estridor, tos “perruna” y disfonía que tiene una duración <3 semanas.
Epidemiología

Es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores en la infancia, siendo un motivo de consulta habitual en el servicio de urgencias.

La mayoría son de etiología viral (>99%). El principal causante es el virus parainfluenza tipo I. Otros virus implicados son Influenza A y B, Adenovirus y Virus Sincicial Respiratorio.

La incidencia es del 3-6% en niños entre 3 meses y 6 años, con un pico máximo a los 2 años.

Es más frecuente durante otoño e invierno.

Predomina en varones (relación 2:1).

Es muy infrecuente en los países industrializados, a excepción de la Difteria.

En su gran mayoría, es autolimitada y benigna.

La mayor parte de los cuadros son leves (85%) y menos del 5% requiere hospitalización.

En los niños, la afectación suele ser subglótica (porque la vía aérea es menor y los aritenoides son de mayor tamaño), el compromiso respiratorio se produce con mayor rapidez y el síntoma predominante es la disnea. En el adulto, la afección suele ser glótica y supraglótica, y el síntoma predominante es la disfonía.

Factores de riesgo:

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Sobreesfuerzo vocal: Gritar, cantar, llanto excesivo o prolongado (en niños).

Reflujo gastroesofágico.

Procesos agudos de repetición.

Ambiente: Contaminación, vapores irritantes, cambios bruscos de temperatura.

Patogenia
La infección viral produce una inflamación generalizada de la vía aérea y edema de la mucosa epitelial. Cuando las cuerdas vocales se inflaman, vibran de forma distinta y provocan disfonía. La región subglótica se ve especialmente afectada (ANEXO 1), con disminución de su diámetro que produce una mayor resistencia al paso del flujo aéreo en inspiración lo que provoca un flujo turbulento y genera el signo cardinal que es el estridor. Si la inflamación aumenta, el paciente presentará signos de apremio respiratorio como tiraje, asincronía de los movimientos toraco-abdominales, fatiga y progresivamente falla respiratoria.
Etiología

Infecciosa (más frecuente)

Viral (>90%)

Laringitis catarral.

Laringitis gripal.

Laringitis herpética.

Bacteriana

Laringitis por Mycoplasma.

Laringitis diftérica.

Otras bacterias.

Micótica

Laringitis candidiásica.

Laringitis por aspergillus.

Laringitis por histoplasma.

Granulomatosa

Laringitis tuberculosa.

Laringitis sifilítica.

Epiglotitis del adulto.

No infecciosa

Laringitis alérgica.

Laringitis medicamentosa.

Laringitis inhalatoria.

Laringitis por trauma.

Laringitis autoinmune.

Características clínicas
La enfermedad habitualmente es leve y progresiva. Por lo general, luego de 1-3 días de síntomas de infección respiratoria superior ("resfrío") aparecen en forma abrupta, con frecuencia durante la noche dificultad respiratoria, estridor inspiratorio característico, tos ronca ("perruna") y disfonía; generalmente sin fiebre (puede haber si es debida a un cuadro viral), ni aspecto tóxico. Los casos moderados de Crup pueden tener taquipnea, aleteo nasal, retracción supraesternal e intercostal. En los casos más severos puede haber cianosis y disminución del murmullo pulmonar. El 60% de los pacientes se presenta resolución clínica del cuadro dentro de 48 horas, aunque algunos de ellos podrían presentar síntomas hasta una semana.
La exploración física solo muestra inflamación de la laringe (ANEXO 2).
La laringoscopia muestra edema inflamatorio de las cuerdas vocales y del tejido subglótico (más común).
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico. Los exámenes complementarios son poco útiles y no son recomendados en forma rutinaria. Entre estos se incluyen:

Gasometría arterial:  Es muy útil para evaluar la insuficiencia respiratoria, pero en ocasiones no refleja la situación clínica real del paciente. Se reserva para casos graves.

Radiografía de tórax: Se reserva para cuando hay sospecha de clínica asociada: cuadros bronconeumónicos, Laringotraqueítis bacteriana o posibilidad de cuerpos extraños.

Broncoscopia o laringoscopia directa: Se reservan para enfermos con evoluciones tórpidas, en los que el diagnóstico no esté claro.

Un paciente con Crup que no evoluciona de manera habitual o tiene características que hacen sospechar otro diagnóstico requiere evaluación endoscópica de la vía aérea, considerando principalmente la presencia de un cuerpo extraño como diagnóstico diferencial.
El pilar fundamental de la valoración de la Laringitis es establecer la severidad de la dificultad respiratoria mediante la escala de Downes (ANEXO 3) y la escala de Westley (ANEXO 4), siendo la primera de mayor utilidad clínica.
Tratamiento

Cuidados generales:

Es esencial garantizar la permeabilidad de la vía aérea del paciente, su adecuada oxigenación y ventilación. Ante la dificultad respiratoria se brinda oxigenoterapia, con gafas o mascarilla, a 2-3 L/min. Es importante que el paciente se encuentre tranquilo y en una posición cómoda (generalmente acompañado de un familiar) con el fin de no irritarlo y que la medicación sea más efectiva.

Corticoides:

El uso de corticoides está asociado a menor uso de adrenalina, menos reconsultas y menor tiempo de estancia hospitalaria. Se puede usar nebulizado o sistémico.
-Corticoide nebulizado: La Budesonida nebulizada a 2 mg es el tratamiento de elección en el Crup, por la disminución rápida de la inflamación laríngea y los mínimos efectos sistémicos que produce.
-Corticoide sistémico: El más utilizado es la Dexametasona a dosis de 0,15- 0,6 mg/kg, con una dosis máxima de 10 mg. Otra alternativa es la Prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante 3 días.

Adrenalina:

La adrenalina nebulizada disminuye la necesidad de intubación y traqueostomía; y se emplea en los casos moderados y graves del Crup. La dosis es de 0,5 mg/kg con un máximo de 5 mg por nebulización. Su efecto es rápido, comienza a los 10 minutos, con un pico máximo de acción a los 30 minutos y una duración de 2 horas. Su efecto es transitorio y la situación clínica puede volver a ser la misma que al inicio, lo cual, se evita con la administración simultánea de corticoides.

El uso de analgésicos, antipiréticos, antitusivos, descongestionantes, broncodilatadores β2 de acción corta no han demostrado efectividad.

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ANEXO 1: A. Laringe de morfología normal.  B. Laringitis subglótica, en la cual, la zona inflamada produce un acusado estrechamiento subglótico y borramiento del límite inferior de las cuerdas vocales.

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ANEXO 1: A. Laringe de morfología normal.  B. Laringitis subglótica, en la cual, la zona inflamada produce un acusado estrechamiento subglótico y borramiento del límite inferior de las cuerdas vocales.

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Inflamaciones prolongadas de la mucosa laríngea, habitualmente superiores a 2 semanas. Se atribuyen a patologías específicas e inespecificas.  Dentro de las específicas, se encuentran aquellas asociadas a patologías como la tuberculosis, el herpes y la sarcoidosis. Dentro de las inespecíficas, la etiología es aún más amplia, resaltan las queratosis laríngeas, las cuales son de color blanquecino y responden a una amplia gama de etiologías, se asociana evoluciones variables, algunas de malignidad. La amplia variedad de etiologías, impide la existencia de un manejo empírico sistematizado. Se debe hacer una búsqueda intencionada de factores de riesgo para desarrollar lesiones crónicas, como lo son tabaquismo, mal uso de la voz o antecedente de reflujo gastroesofágico. La endoscopia es obligada en estos pacientes, para la visualización de las lesiones, clasificación y  plantear el tratamiento de las mismas.

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Definición
Son lesiones inflamatorias benignas en la mucosa de las cuerdas vocales resultado del aumento de la presión ejercida sobre estas. Se caracteriza por una degeneración de la lámina propia con fibrosis y edema.
Es común que se sitúen en el borde libre del repliegue vocal, en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores (ANEXO 1), donde se localiza la máxima amplitud de la vibración de las cuerdas.
Epidemiología

Constituyen la causa más frecuente de disfonía en niños y adultos (78% de los casos).

Se consideran la lesión benigna más frecuente de la laringe (24%).

Afectan con más frecuencia a las mujeres debido a que las cuerdas vocales son más cortas que en el varón y ondulan con más frecuencia (voz aguda).

Aparecen entre la segunda y quinta décadas de la vida.

Son el origen frecuente de deterioro en la calidad de la voz de los cantantes profesionales (“nódulos del cantante”).

Suelen corregirse con reposo y rehabilitación.

Factores de riesgo:

En el grupo de los adultos, las mujeres; y en el de los niños, los varones.

Abuso de la voz.

Profesiones: Profesores, cantantes, locutores, personas que acostumbran gritar.

Estrés emocional.

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Alergia de vías respiratorias.

Infecciones.

Factores hormonales: Menopausia.

Patogenia
Se originan como respuesta al estrés crónico ("abuso vocal") producido por la fricción excesiva de las cuerdas vocales que provoca inflamación de la capa superficial de la lámina propia (que puede evolucionar a lesiones fibróticas hialinizadas) y congestión vascular que posteriormente conforma el edema y el nódulo en sí. En la etapa aguda, es blando y en la etapa crónica, es un tumor fibroso.
Clasificación

1. Nódulo espinoso: Formado por una minúscula espícula blanquecina, a menudo recubierta de moco.

2. Nódulo edematoso: Lesión reciente, que aparece como una tumefacción lisa, de consistencia blanda.

3. Nódulo fibroso: Lesión antigua de consistencia firme y aspecto rugoso.

4. Nudosidad: De gran tamaño, unos 3 a 4 mm, frecuente en niños.

5. Nódulos especulares o de Kissing (ANEXO 2): Lesión bilateral, es la forma de presentación más frecuente.

Características clínicas
El síntoma característico es la disfonía para tonos agudos, de evolución larga que se va agravando progresivamente. Además, se percibe la frecuente valoración negativa de la voz por parte del paciente (“Mi voz es voz desagradable, horrible, no me gusta escucharme”).
Debido a su carácter profesional, los profesores afectados mejoran durante el fin de semana, puesto que en este intervalo de tiempo no sobresfuerzan sus cuerdas vocales.
Diagnóstico
Es predominantemente clínico y por la visualización directa de las lesiones por diversas técnicas.

Laringoscopia: Muestra lesiones pequeñas y bien definidas en las cuerdas vocales, se distinguen del pliegue vocal normal por su color blanquecino. Son bilaterales, aunque con frecuencia asimétricos.

Videoestroboscopia: También es de utilidad, se puede observar un engrosamiento bilateral en la unión de los tercios anterior y medio dando una imagen característica en "reloj de arena" (ANEXO 3).

Tratamiento

El tratamiento de los nódulos difiere según sea el paciente pediátrico o adulto. Para ambos, la terapia del lenguaje es el tratamiento de primera elección. La reeducación hace desaparecer los nódulos pequeños e impide las recidivas.

Paciente pediátrico: Inicialmente el tratamiento debe ser conservador mediante normas y medidas de higiene vocal. En niños mayores se puede utilizar la rehabilitación logopédica o vocal. La fonocirugía solo debe ser utilizada tras el fracaso de las medidas higiénico-conductuales y no se recomienda realizarla antes de la pubertad.

Paciente adulto-profesional: En estadios iniciales de la lesión puede ser suficiente el reposo vocal relativo durante 10 a 15 días, hablando poco, despacio y en ambientes no ruidosos. Si esto no es suficiente, o no puede ser cumplido por la actividad profesional del paciente, se recomienda la rehabilitación logopédica para mejorar la técnica vocal y el control de los ejercicios respiratorios. Si fracasa la rehabilitación se considera la resección microquirúrgica, que consiste en la excisión de los nódulos bajo la visión directa de un microscopio óptico y con la ayuda de micropinzas y microtijeras. El paciente debe permanecer en reposo vocal absoluto durante los cuatro días siguientes a la intervención. Es recomendable recurrir a la rehabilitación logopédica posteriormente.

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ANEXO 3: Nódulo vocal que da una imagen en "reloj de arena".

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ANEXO 3: Nódulo vocal que da una imagen en "reloj de arena".

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Definición
Los pólipos laríngeos son una variante clínica que caracterizada por: hiperplasia epitelial y edema submucoso con infiltrado inflamatorio crónico. Se diferencia del edema d Reinke (la otra presentación clásica de laringitis crónica), la diferencia radica en cómo se organiza macroscópicamente la inflamación. El pólipo lo hace con su forma circunscrita característica.
Etiología
a. Alergias.
b. Desequilibrio tiroideo.
c. Infección de vías respiratorias altas.
d. Consumo excesivo de alcohol.
c. Tabaquismo.
Epidemiología
Descrito por primera vez por Czernak en 1859.
Aparece entre los 20 y 40 años
Predomina en el sexo masculino
Preferentemente unilateral
Patogenia
Los pólipos de las cuerdas vocales pueden aparecer en el tercio medio de las cuerdas membranosas y con mayor frecuencia son unilaterales. Los pólipos tienden a ser más grandes y protuberantes que los nódulos y a menudo presentan un vaso sanguíneo dominante en su superficie. Pueden ser secundarios a una lesión fonatoria aguda que actúa como factor iniciador. Otros cambios polipoides, a menudo bilaterales, pueden tener varias otras causas, como reflujo gastroesofágico, estados hipotiroideos no tratados, reacciones alérgicas laríngeas crónicas o inhalación de irritantes durante períodos muy prolongados, como gases industriales o humo de cigarrillos. La lesión aguda por lo general causa pólipos pediculados, mientras que el edema polipoide es el resultado de la irritación crónica.
Histopatología
Pólipo gelatinoso.  Constituido por tejido conjuntivo laxo, con escasos vasos sanguíneos e invadido por una sustancia de aspecto gelatinoso.
Pólipo fibroso. Formado por tejido conjuntivo vascularizado el cual es considerado por algunos autores como una forma más envejecida del pólipo gelatinoso.
Pólipo telangiectásico o hemorrágico. Constituido como su nombre lo indica por una gran poliformación de vasos sanguíneos.
Características clínicas
El síntoma clave es la disfonía , más acusada al inicio de la mañana por el aumento del edema debido al reposo vocal nocturno. También empeora al final del día debido a los excesos vocales.
Ocasionalmente hay tos y sensación de fatiga vocal.
Entre los síntomas subjetivos predomina la irregularidad de la producción vocal: el paciente se queja de que su voz vacila, faltando repentinamente intensidad. El resultado es una fatiga vocal de importancia variable, a veces con sensación de irritación laríngea, de cuerpo extraño en la garganta, de ganas de carraspear.
A veces el paciente presenta voz diplofonía y cuando el pólipo tiene ubicación subglótica (muy raro) no provoca disfonía sino disnea
Diagnóstico

El diagnóstico clínico se hará por laringoscopia indirecta o endoscópica, en el cual se encontrarán las lesiones clásicas. El diagnóstico definitivo será el histopatológico.
En la laringoscopia indicada se puede ver el proceso en el lugar ya señalado, es translúcido, de color gris blanquecino y generalmente muy grande cuando se trata del pólipo gelatinoso, de tamaño mediano o pequeño y de color amarillento cuando es un pólipo fibroso, y de igual tamaño que el anterior y de color rojo púrpura si se trata del pólipo hemorrágico. La cuerda vocal está hipotónica, siendo la disfonía acústicamente parética.

Tratamiento
El tratamiento se divide en dos partes. Supresión de factores irritativos, y a exéresis del pólipo.
En lo que respecta a la supresión de factores irritativos: debe instituirse un programa de higiene vocal: evitar abuso de la voz, es conveniente recomendar una dieta laríngea al paciente a fin de evitar el reflujo ácido, el reposo vocal es fundamental. La rehabilitación foniátrica se hará en pautas pre y posquirúrgica
El tratamiento definitivo es la microcirugía de laringe, en la cual se extirpa el pólipo, con previa anestesia local o con láser, salvo ciertos casos muy específicos requieren anestesia general.  Después de la intervención se realiza un reposo vocal absoluto de cuatro días y luego un reposo relativo de ocho días, recomendándole después moderación vocal durante al menos tres a cuatro semanas.

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Definición
Pérdida del movimiento activo de la cuerda vocal “verdadera”, o pliegue vocal, consecutivo a interrupción de la inervación motora de la laringe.
Epidemiología

Este trastorno es 2 veces más frecuente en la cuerda vocal izquierda que en la derecha.

La cuerda vocal derecha está afectada en 3 a 30% de los casos.

Las mujeres son más afectadas que los varones (3:2).

En un estudio  realizado se evaluaron las causas de parálisis de cuerda en 1403 pacientes, con incidencia de 33% de enfermedad tumoral, 32% de causa iatrogénica, 16% de causa idio-pática, 13% de causa inflamatoria y 6% por enfermedad del sistema nervioso central.

Patogenia
La interrupción puede ocurrir a lo largo de los nervios laríngeos recurrentes y el nervio vago, y quizás incluya daño al núcleo motor del vago. El sitio de interrupción del nervio afectado provoca un patrón característico en la posición de las cuerdas vocales.

ANEXO 1

Parálisis Unilateral

Parálisis unilateral de nervio laríngeo recurrente

La neuropatía se produce por la lesión del nervio vago en su trayecto cervical o por la afectación del nervio recurrente. Se paralizan todos los músculos intrínsecos de una hemilaringe (excepto el músculo cricotiroideo).Es más común que la parálisis bilateral de las cuerdas vocales.

Etiología

1. Yatrógenas

1. Después de cirugía tiroidea, esofágica, columna cervical y torácica.

2. Carcinoma primario o secundario de pulmón o un tumor maligno del esófago o la tiroides.

3. Aneurismas de la aorta

4. Dilatación de la aurícula izquierda (síndrome de Ortner)

5. Traumatismos

6. Infecciones virales

1. Virus Influenza

7. Idiopática.

Cracterísticas clínicas
Los síntomas de presentación relacionados con disfonía, así como la posición de las cuerdas vocales constituyen la clave para el diagnóstico de base.
Síntomas
El motivo de consulta es disfonía; el paciente emite una voz con variaciones del tono denominada voz bitonal, la voz puede volverse débil con el uso. Al interrogar síntomas respiratorios, como tos, hemoptisis y disnea, en particular en sujetos que fuman, pueden indicar una neoplasia torácica maligna subyacente.
Signos
Los signos que hacen pensar en cáncer torácico de base incluyen evidencia de acropaquia, que se observa en pacientes con carcinoma broncógeno; síndrome de Horner y un derrame pleural.
Es clásico que la parálisis de cuerdas vocales consecutiva a parálisis de nervio laríngeo recurrente produzca una cuerda vocal inmóvil en posición paramediana. Según sea el momento de presentación del paciente después del surgimiento de disfonía, el otro pliegue vocal puede compensar la que está inmóvil, con lo que se limita el grado de ronquera encontrado.

ANEXO 2 y 3

Estudios de imagen
En individuos con parálisis de nervio laríngeo recurrente, deben realizarse estudios de imagen precisos del cuello y el tórax; el primer signo de una neoplasia torácica maligna tal vez sea la parálisis de nervio laríngeo recurrente.
Una tomografía computarizada de tórax identifica una causa intratorácica. Si es negativa, debe obtenerse una imagen por resonancia magnética del cuello y la fosa posterior (ya que en la práctica con frecuencia es difícil distinguir entre la parálisis vagal y la del nervio laríngeo recurrente). Si continúa negativa, es necesario considerar una endoscopia que incluya broncoscopia.

Diagnóstico
Clínico
• Disfonía.
• Tos “bovina”.
• Parálisis unilateral paramediana del pliegue vocal.
• La voz puede cansarse con el uso
Se completa mediante un estudio con TC de las regiones cervical y laríngea. En casos de parálisis izquierdas, si no hay causa cervical o yatrogénica evidente, debe realizarse una minuciosa exploración torácica.

La laringoestroboscopia aportará datos sobre la funcionalidad.

Tratamiento

No quirúrgico

El tratamiento expectante se recomienda cuando no hay crecimiento maligno subyacente. La mayoría de las parálisis unilaterales cordales se compensa en un lapso de seis
a 18 meses. La edad, la ocupación y la preferencia del paciente respecto de qué tan agresivas deben ser las medidas terapéuticas de la parálisis de cuerda vocal deben influir el plan de tratamiento. Casi todos los pacientes recuperan la voz mediante rehabilitación foniátrica.

Quirúrgico

Laringoplastia con inyección
La laringoplastia con inyección utiliza hidroxiapatita cálcica (genera reacción mínima de los tejidos, y produce un resultado a largo plazo), pasta gelatinosa absorbible (pasta de gelfoam, es útil para restaurar la voz en individuos que la utilizan manera profesional.), copolímero bifásico (bioplástico) o grasa. La sustancia se inyecta desde el borde lateral dentro del pliegue vocal para desplazarla medialmente.
La inyección de gelfoam puede repetirse, si es necesario. La grasa es una alternativa útil al gelfoam y también puede repetirse.
Cirugía del armazón laríngeo
Esta intervención (en la forma de tiroplastia) implica la colocación de un implante lateral de silástico al pliegue vocal mediante un corte en ventana en el cartílago tiroideo. El silástico desplaza el pliegue vocal medialmente, lo cual asegura el cierre glótico adecuado.

ANEXO 4

Parálisis unilateral completa del nervio vago

Importante establecer si el sitio del daño al nervio se encuentra en la base del cráneo, el tallo cerebral o el cerebro.
Etiología

1. Causas yatrógenas

1. Cirugía de la base del cráneo

2. Orígenes neurológicos

1. Esclerosis múltiple

2. Siringomelia

3. Encefalitis

3. Infarto del tallo cerebral

1. Síndrome de Wallenberg

4. Crecimiento maligno

5. Inflamación

1. Osteomielitis de la base del cráneo

Características Clínicas
Pérdida de la sensación unilateral de la región supraglótica; por tanto, puede obtenerse un antecedente de aspiración. La compensación de la cuerda vocal contralateral con frecuencia es inadecuada y, como consecuencia, la voz del paciente permanece débil y aspirada. Las lesiones de la base del cráneo o del tallo cerebral quizás afecten otros pares craneales (p. ej., los nervios hipogloso o glosofaríngeo).

Laboratorio

Dependiendo del antecedente y el patrón de afección del par craneal, quizá sea importante obtener marcadores inflamatorios, como proteína C reactiva o velocidad de sedimentación eritrocítica, en particular si el paciente no tiene antecedentes de cirugía.

Imagen

La  imagen por resonancia magnética es la modalidad imagenológica de elección para la base del cráneo, ya que los cambios inflamatorios en los rastreos por CT tienden a presentarse más tarde y la visualización con el rastreo por CT no es satisfactoria.
Debido a la pérdida inevitable de la función del nervio laríngeo superior, hay sensación disminuida de la laringe por arriba de las cuerdas vocales del lado afectado y una reducción de la función del músculo cricotiroideo. Esta disminución de la función del nervio vago provoca que la cuerda vocal paralizada se encuentre más lateral en la posición intermedia o cadavérica.

ANEXO 5

Diagnóstico
Clínico
•Disfonía aireada débil.
• Posible antecedente de aspiración.
• Sitio de lesión por arriba del origen del nervio laríngeo superior.
• Cuerda vocal en posición intermedia lateralizada.
Completar con los hallazgos de los estudios de imágen.
Tratamiento
La laringoplastia por medialización, con implantes de silicona, es el método de tratamiento
óptimo. La laringoplastia puede combinarse con aducción aritenoidea cuando la abertura glótica posterior aún no se aproxima de modo satisfactorio. La mayoría de los procedimientos se lleva a cabo tanto para prevenir la aspiración y mejorar la calidad de la voz.

Parálisis Bilateral
Etiología

Centrales. Lesión de ambos núcleos ambiguos debida a enfermedad vascular, tumoral, metástasis y traumatismos del tronco del encéfalo. También, pero menos frecuentes, son las enfermedades neurodegenerativas.

Periféricas. Mucho menos comunes que las anteriores. Son las mismas que las señaladas para las parálisis recurrenciales de origen cervical: tumores cervicales muy extensos o yatrogenia bilateral.

Como consecuencia de la parálisis, ambas cuerdas adquieren una de estas tres posibles posiciones:

Paramedia o cadavérica. Más conocida como «parálisis de dilatadores».

En aducción (cierre).

En abducción (abertura).

Parálisis bilateral de nervio laríngeo recurrente

El paciente puede tener un antecedente reciente de cirugía tiroidea, casi siempre tiroidectomía total. Es infrecuente que un tumor tiroideo maligno avanzado pueda ser una causa subyacente.
Características Clínicas
Por lo regular, un paciente que se presenta con parálisis bilateral de nervio laríngeo recurrente lo hace en una situación de urgencia, después de que se desarrolla estridor. El sujeto tal vez estuvo bien con anterioridad, con una voz en apariencia normal, pero generó descompensación de la vía aérea después de una infección de la parte alta del aparato respiratorio. Debido a que los pliegues vocales están aducidos, la menor tumefacción puede precipitar estridor.
Si no se reconoce, la presentación quizá sea tardía porque es posible la producción de una voz normal, debido a la aproximación estrecha de las cuerdas vocales.

ANEXO 6 y 7

Diagnóstico
•Con frecuencia se presenta con estridor.
• La voz puede ser normal.
• Por lo general, hay un antecedente de cirugía tiroidea.
• Cuerdas vocales fijas en posición mediana o paramediana.
Tratamiento
En una situación de urgencia, con frecuencia la traqueostomía es la única opción viable.
Algunos individuos se contentan con mantener su tubo de traqueostomía por largo tiempo, y un tubo sin globo es conveniente en la mayoría de los casos.
La lateralización con sutura de la cuerda vocal es una opción eficaz durante la recuperación de la función nerviosa, ya que previene la necesidad de una traqueostomía a largo plazo. La recuperación parcial o completa puede ocurrir en más de 50% de los pacientes.
El procedimiento quirúrgico principal en la práctica es la aritenoidectomía láser o la cordectomía unilateral o bilateral.
Se cuenta con otros procedimientos de lateralización; sin embargo, aunque mejoran la vía aérea, conllevan el riesgo de incrementar la alteración vocal y la aspiración.

Parálisis Bilateral Completa de Nervio Vago

La afección bilateral, alta vagal, o del tallo cerebral es inusual y con frecuencia consecutiva a una causa neurológica. La pérdida completa de sensación supraglótica produce un riesgo significativo de aspiración. La parálisis vagal de manera habitual se acompaña de alteración de otros pares craneales, por lo regular, los nervios glosofaríngeo e hipogloso.
Etiología

Causas neurológicas:

Infarto de tallo cerebral

Esclerosis múltiple
Enfermedad de neurona motora

Esclerosis amiotrófica
lateral [ALS])

Características Clínicas
Los pacientes se presentan con un inicio agudo o progresivo de una voz aspirada débil, vinculada con antecedente de asfixia y disfagia. Puede encontrarse el antecedente de reflujo nasofaríngeo.  Manifiestan disnea al ejercicio y pueden desarrollar estridor en presencia de infección de vías respiratorias. Puede tener disartria y signos de afección de otros pares craneales, como parálisis de la lengua y pérdida del reflejo nauseoso.

Imagen

Produce inmovilidad de las cuerdas vocales localizadas en una posición
intermedia con una abertura glótica ensanchada. Tal vez se observe cierre glótico pasivo en la inspiración forzada; por tanto, es importante correlacionar el movimiento de las cuerdas con la fase de respiración.

ANEXO 8

Diagnóstico
•Voz débil.
• Antecedente de aspiración o asfixia.
• Cuerdas vocales en posición intermedia.
• Abertura glótica satisfactoria al reposo.
Tratamiento
Éste se dirige a prevenir la aspiración y asegurar una nutrición adecuada.

Si aparece estridor, con frecuencia en presencia de una neumonía o una infección de la parte alta del aparato respiratorio subyacente, entonces es usual que se requiera una traqueostomía.

Un tubo de traqueostomía con globo también ayuda a disminuir la aspiración.

Es frecuente que la nutrición enteral a largo plazo mediante una sonda de gastrostomía percutánea sea necesaria.

Si la parálisis de cuerdas vocales es estable, entonces pueden utilizarse técnicas de medialización.

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ANEXO 1: Parálisis de Cuerdas Vocales (PCV)

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ANEXO 1: Parálisis de Cuerdas Vocales (PCV)

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Parálisis recurrencial de corta evolución.

La cuerda vocal derecha llega bien a la línea media de la glotis. Por el contrario, la izquierda (derecha de la fotografía), que está paralizada, deja un hiato glótico. Presenta un discreto edema por estasis y el aritenoides aparece atrasado (compárese con el derecho). Se trata de un paciente con carcinoma bronquial izquierdo. Con el paso del tiempo, la cuerda paralizada será más delgada que la sana.

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Mediante la inyección de expansores sintéticos o la colocación de una cuña de cartílago en el espacio paraglótico, se consigue aproximar la cuerda paralizada (izquierda) a la línea media y que desaparezca la disfonía. Cuando la cuerda vocal derecha fone, cerrará la glotis.

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Stanford Children's Health | Lucile Packard Children's Hospital Stanford

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Bilateral vocal cord paralysis - Stanford Children's Health

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Papiloma laríngeo: Tumor benigno localizado en larínge manifestado como masas exofíticas, ramificadas y  pediculadas sesiles de coloración rojizo o rosa con una superficie fina lobulada que se pueden presentar en  forma única o múltiples y su crecimiento puedebiginar obstrucción de la vía área.

ANEXO 1

La papilomatosis respiratoria recurrente (RRP) se caracteriza por la aparición de lesiones verrugosas exofíticas, principalmente dentro de la laringe, pero pueden encontrarse en nariz, faringe y tráquea.
Epidemiología:

La afección es benigna, pero se vincula con morbimortalidad significativa.

Hay una distribución bimodal; la RRP de inicio juvenil casi siempre se diagnostica entre los dos y los cuatro años de edad y es más agresiva que la enfermedad de inicio en el adulto, la cual tiene un máximo en el tercer decenio de edad.

Patogenia
La RRP es causada por el virus del papiloma humano (HPV), subtipos 6 y 11, y los subtipos menos habituales 16 y 18. Los HPV 6 y 11 también constituyen las causas más frecuentes de papilomatosis genital, y la transmisión a través del aparato genital se considera el origen primario de RRP. La transmisión vertical del virus de la madre al niño ocurre mediante infección uterina ascendente o por contacto directo en el conducto de parto. Sin embargo, el riesgo de que un niño desarrolle RRP después de un parto vaginal en presencia de un condiloma acuminado, se calcula en sólo uno de 400. Los factores que dictan la susceptibilidad continúan en investigación.
Características clínicas
Es clásico que los papilomas aparezcan como múltiples crecimientos verrugosos irregulares friables en la laringe. Estas lesiones afectan en especial las cuerdas vocales “verdaderas” y “falsas”, pero también pueden encontrarse en otras partes de la laringe y la parte alta del tubo digestivo.
La presentación depende del sitio de la lesión. Los individuos con lesiones glóticas se presentan con disfonía crónica y progresiva o ronquera; aquellos con lesiones supraglóticas quizá manifiesten estridor y obstrucción de vía aérea.
Diagnóstico: Historia clínica completa.
• Por lo general, la edad del paciente al inicio es de dos a cuatro años.
• Infrecuente después de los 40 años de edad.
• Múltiples lesiones verrugosas de cuerdas vocales “verdaderas” y “falsas”.
Pruebas Diagnósticas
Ante la sospecha clínica de papilomatosis laríngea es recomendable realizar exploración física armada  nasofibrolaringoscopia flexible en caso de contar con el recurso ya que es el método ideal para el diagnóstico.
Otras:

Citología y biopsia

Estudio histopatológico

Método de detección molecular (PCR, Southern blotting, Hibridación in situ, ADN microarray,

Captura de híbridos ll

Inmunohistoquímica,

Diagnóstico Diferencial
Asma, Bronquitis, laringomalacia o masa mediastínicas.

Tratamiento
El HPV no puede erradicarse de la laringe. Incluso después de la remisión espontánea, el ácido desoxirribonucleico (DNA) del HPV puede detectarse en la mucosa de otro modo normal. Por tanto, el objetivo del tratamiento es retirar las lesiones sintomáticas con morbilidad mínima.
El tratamiento de primera línea es quirúrgico.
Las técnicas convenientes incluyen resección con láser de CO2, disección con acero frío, o uso del microdesbridador laríngeo. Debe evitarse la traqueostomía ya que ésta se vincula con afección de la vía respiratoria distal. Los tratamientos coadyuvantes incluyen inyección intralaríngea de cidofovir, la cual constituye un uso fuera de indicación sin evidencia concluyente de eficacia, aunque se ha notado una respuesta excelente en algunos pacientes. Una vacuna contra HPV 6, 11, 16 y 18 se encuentra en estudios en proceso, y su introducción podría reducir de manera significativa la incidencia de RRP.

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Definición:

El cáncer de laringe es una enfermedad locorregional; esto quiere decir que hay una afectación del órgano laríngeo y, con frecuencia, metástasis regionales en las cadenas ganglionares del cuello.

La práctica totalidad de los cánceres laríngeos son carcinomas epidermoides.
Estos tumores pueden ser, según su grado de diferenciación, de dos tipos histopatológicos:  (Anexo 1 Ca Laríngeo)

Diferenciados. Con tendencia a producir mucha queratina a partir de las células epiteliales, formando los característicos globos córneos.

Indiferenciados. Las células tumorales se organizan cordonalmente y no producen queratina.

El cáncer laríngeo se clasifica, según su extensión topográfica, en: (Anexo 2 Ca Laríngeo)

Cáncer supraglótico. Es el que se sitúa entre el borde libre de la epiglotis y un plano que pasa por la cara superior de las cuerdas vocales.

Cáncer glótico. Es el que crece en una o ambas cuerdas vocales. Una variante de este tipo, con características propias, es el cáncer de comisura anterior.

Cáncer subglótico. Crece en el sector laríngeo comprendido entre un plano horizontal que pasa por debajo de las cuerdas vocales hasta el inicio de la tráquea.

Cáncer transglótico. Es aquel que crece inicialmente en la supraglotis o en la subglotis y después se extiende y penetra en territorio glótico. En el caso de un tumor inicialmente glótico, se convertirá en transglótico cuando, creciendo, desborde el territorio glótico y afecte al supraglótico, al subglótico, o a ambos.

Epidemiología:

La proporción actual varón: mujer para el cáncer laríngeo es de 4:1, pero el porcentaje relativo de mujeres con este cáncer se ha incrementado. Es más prevalente en el sexto y séptimo decenios de la vida y más entre grupos socioeconómicos bajos, para quienes es frecuente el diagnóstico en etapas más avanzadas.
Las enfermedades malignas que emergen en la subglotis son universalmente infrecuentes.
Etiopatogenia:
Los factores etiológicos son:
• Tabaco. Es el principal agente etiológico. Su acción se debe a los hidrocarburos de la combustión (benzopireno). El efecto es proporcional a la cantidad de cigarrillos consumidos. Los cigarrillos de tabaco negro y los que no tienen filtro poseen una mayor actividad carcinógena.
• Alcohol. Los cánceres del vestíbulo laríngeo son más frecuentes en personas que fuman y beben habitualmente. En esta región alta de la laringe, la acción oncogénica alcohólica se hace por contacto directo. El alcohol y el tabaco asociados tienen un efecto multiplicativo en lo que se refiere a la actividad carcinógena. La inflamación difusa originada por el alcohol en la vía digestiva superior favorece la acción del tabaco.
Otros factores etiológicos son:
• Laringitis crónicas con displasias graves.
• Virus , como el del papiloma humano: La infección laríngea por HPV) da como resultado papilomatosis laríngea, la cual por lo general es benigna, pero se sabe que los subtipos 16 y 18 degeneran en cáncer.
• Factores genéticos vinculados a los oncogenes: Los genes o los productos genéticos investigados por su relación incluyen p53, la familia de genes Bcl-2 y otros marcadores de apoptosis, antígeno nuclear celular proliferante (PCNA), Ki67, ciclina D1, gen ras y otros oncogenes, genes supresores del tumor, y pérdida de heterocigocidad, así como cambios en el contenido del DNA de los tumores.
• Factores ambientales y laborales (asbestos, gas mostaza etc.)
• Radiación previa al cuello.

Estadificación:
Se hece mediante el sistema TNM (tumor, ganglios, metástasis) del American Joint Committee on Cancer:
Los ganglios cervicales positivos se consideran metástasis locorregionales; las metástasis a otras partes del cuerpo se consideran distantes. Por primera vez, los tumores T4 se dividen en neoplasias resecables (T4a) y no resecables (T4b); como consecuencia, los tumores en etapa IV ahora se subdividen en etapas IVA, IVB y IVC (metástasis a distancia presentes).

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Características clínicas del Ca Laríngeo

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Características clínicas del Ca Laríngeo

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Signos y síntomas.
Los signos y síntomas de las lesiones laríngeas malignas incluyen disfonía, disfagia, hemoptisis, una tumoración en el cuello,  afección de vía respiratoria, aspiración y dolor de garganta y oído, estos dos últimos generalmente son síntomas de tumor en etapa avanzada.
Debido a que sólo el cambio más leve en el contorno, grosor o características vibratorias de las cuerdas vocales dan como resultado cambios percibidos en la voz (ronquera), los cánceres laríngeos glóticos con frecuencia llaman la atención en etapas tempranas.
Sin embargo, los tumores supraglóticos se detectan casi siempre en una etapa más avanzada debido a que son más abultados antes de que los cambios en la voz, la disfagia, la alteración de la vía respiratoria o la aspiración se vuelvan aparentes. Además, debido su abundante suministro linfático estas lesiones generan metástasis de forma más temprana.
La adenopatía cervical clínica al momento del diagnóstico predice un mal pronóstico y avanza en la etapa general.
También puede haber reducción significativa de peso en el Ca laríngeo avanzado debido a la dificultad para la deglución.
Exploración física.
Una voz aspirada puede indicar una parálisis de cuerda vocal, y una voz amortiguada, una lesión supraglótica.
1. Laringoscopia:  Las lesiones laríngeas malignas pueden parecer fungiformes, friables, nodulares, ulceradas o tan simples como cambios en el color de la mucosa (Anexo 3 Ca Laríngeo). Una videolaringoscopia estroboscópica es sensible de destacar irregularidades leves de la vibración mucosa, su periodicidad y el cierre de las cuerdas vocales. Algunas lesiones grandes y abultadas requieren intervención urgente de dicha vía con intubación, resección del tumor o traqueotomía.  La laringoscopia directa se realiza con anestesia general y brinda la exploración definitiva de la extensión tumoral.
2. Exploración del cuello:  Se buscan ganglios linfáticos aumentados de tamaño y al observarlos su ubicación, tamaño, firmeza y movilidad. Las crepitaciones laríngeas restringidas pueden revelar invasión poscricoidea o, incluso, retrofaríngea.
3. Valoración del estado nutricional.
Datos de laboratorio y estudios especiales.
Evaluación en busca de metástasis:
1. Biopsia: Necesaria para establecer el diagnóstico de cáncer. Las biopsias de los sitios con sospecha de cáncer se llevan a cabo con fórceps de copa.
2. Imágenes de tórax: El segundo sitio más habitual de diseminación corresponde a los pulmones. Por esta razón, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello deben contar con una radiografía de tórax como parte de la valoración sistemática. Esta prueba debe repetirse una o dos veces por año. Si se nota cualquier anomalía significativa en la radiografía, es indispensable obtener un rastreo por tomografía computarizada (CT) para confirmar las lesiones.
Las imágenes radiográficas de laringe y cuello no son necesarias en el cáncer glótico en etapas tempranas con un cuello clínicamente N0.
3. Otras estudios de imagen: El rastreo por CT o la imagen por resonancia magnética (MRI) son útiles para identificar invasión del espacio paraglótico o preepiglótico, erosión de cartílagos laríngeos y metástasis ganglionares cervicales. Los cánceres laríngeos cambian a una etapa más avanzada con una frecuencia de 25 a 40% al tener como base un rastreo por CT o una MRI. La MRI es más sensible en anomalías de tejidos blandos, mientras el rastreo por CT es mejor en malformaciones óseas y cartilaginosas.

Un caso de cáncer de laringe (T3N0M0) en una mujer de 58 años. (A) Tumor primario antes del tratamiento. (B) Campo de radiación (irradiación cervical electiva bilateral de 40 Gy e irradiación de refuerzo de 30 Gy). (C) Hallazgo mucoso alrededor del seno piriforme en el día 50 (70 Gy).

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Carcinoma epidermoide.

A) Diferenciado. B) Indiferenciado.

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Tratamiento de Ca Laríngeo en etapa temprana (I y II)
Puede tratarse con cirugía o radiación como modalidad terapéutica única. Las recomendaciones actuales de la American Society of Clinical Oncology son que todos los pacientes con cáncer laríngeo T1 o T2, con escasas excepciones, deben tratarse de modo inicial con un intento por preservar la laringe. Las ventajas de la cirugía en comparación con la radiación son un periodo terapéutico más breve y la opción de reservar la radiación para tratar casos de recurrencia.  La cirugía resulta con frecuencia en peor calidad de voz y, para los accesos quirúrgicos externos, un peor resultado estético.
La ventaja principal de la radioterapia es la mejor calidad de voz.  En lesiones en etapa temprana, las complicaciones a corto plazo de la radiación incluyen odinofagia y edema laríngeo. Las complicaciones a largo plazo comprenden posibilidad remota de fibrosis laríngea, radionecrosis o hipotiroidismo.
Tratamiento del Ca Laríngeo en etapa avanzada (III y IV)
En la mayoría de los tumores T3 y T4, en los cuales se requiere laringectomía total para la eliminación completa del tumor con márgenes limpios amplios, se prefiere el tratamiento con preservación del órgano y la combinación de quimioterapia con radioterapia en la mayoría de los centros, ya que no hay diferencia en la supervivencia global y una mejor calidad de vida. Aun así, la cirugía extirpadora puede utilizarse en pacientes selectos, como aquellos con destrucción ósea o
cartilaginosa en la cual la función razonable del órgano es poco probable después del tratamiento conservador. La rehabilitación de la voz después de laringectomía total se analiza más adelante. En las lesiones T1, T2 y algunas T3, los procedimientos de laringectomía parcial con preservación de la voz puede considerarse.
La radiación coadyuvante debe iniciar en un lapso de seis semanas a partir de la cirugía y, en protocolos de una vez al día, dura de seis a siete semanas. El sitio primario se trata con radiación de haz externo con dosis de 55 a 66 Gy, mientras el drenaje de las cuencas ganglionares casi siempre recibe una dosis ligeramente menor, dependiendo de la extensión de la enfermedad del cuello.
Tratamiento del cáncer de laringe metastásico y recidivante
El tratamiento del cáncer de laringe metastásico y recidivante incluye los siguientes procedimientos:

Cirugía con radioterapia o sin esta.

Radioterapia.

Quimioterapia.

Inmunoterapia con pembrolizumab o nivolumab.

Participación en un ensayo clínico de un tratamiento nuevo.

Medidas no quirúgicas:
1. Tratamiento fotodinámico: Éste constituye una modalidad en emergencia para tratar el cáncer laríngeo temprano, así como el cáncer que surge de otros sitios
mucosos de cabeza y cuello. Un fármaco fotosensibilizante (un producto químico que el tejido tumoral capta de manera preferente y sensible a longitudes de onda luminosas específicas) se aplica por vía intravenosa. Luego se emplea un láser para activar el fotosensibilizante e inducir la destrucción del tejido tumoral. Este tratamiento ha sido eficaz para tratar neoplasias hasta de 5 mm de profundidad, con tasas de control local y supervivencia similares a las obtenidas con las modalidades terapéuticas tradicionales.
2. Técnicas terapéuticas con radiación en el cáncer laríngeo: La radiación usada como tratamiento primario en el cáncer laríngeo o como un tratamiento coadyuvante después de cirugía, se lleva a cabo con mayor frecuencia mediante una técnica de haz externo; se aplica una dosis de 6 000 a 7 000 cGy al sitio primario. Cuando el riesgo de metástasis ganglionares locorregionales en un cuello clínicamente negativo excede 15 a 20%, también se libera una dosis profiláctica de 5 000 cGy al cuello. Las indicaciones para la radiación coadyuvante posoperatoria incluyen enfermedad en etapa avanzada, márgenes cercanos o positivos, diseminación extracapsular al tumor en un ganglio linfático, diseminación perineural o angiolinfática, extensión subglótica, y afección de ganglios en múltiples niveles cervicales (en particular los niveles IV o V, o el mediastino).
3. Quimioterapia para el cáncer laríngeo: La quimioterapia no se había considerado de manera tradicional como parte de los protocolos de tratamiento primario para el cáncer laríngeo. Cisplatino y 5-fluorouracilo son los dos fármacos más eficaces. La quimioterapia no se considera tratamiento de primera elección o estándar de atención en tumores laríngeos en etapa temprana (etapas I y II).

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Carninoma epidermoide T1, en etapa I, de la cuerda vocal verdadera izquierda; vista endoscópica. A. Al diagnóstico. B. Respuesta completa, ocho meses después de completar la radioterapia.

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La laringitis aguda, también conocida con el Crup, es una entidad clínica frecuente en la infancia, que a pesar de las molestias respiratorias que puede causarle al paciente no deja de ser un proceso que en su mayoría es de etiología viral, agudo y autolimitado, y  generalmente se resuelve sin dejar ninguna complicación.
La laringitis crónica es siempre de relevancia por que siempre puede representar un proceso que pueda evolucionar a malignidad, es por ello que el clínico no debe  restarle importancia a esta clase de padecimientos y la endoscopia siempre es obligada.
Los nódulos laríngeos son lesiones frecuentes identificadas como la principal causa de disfonía en niños y adultos, con una mayor afectación en las mujeres adultas y en los varones pediátricos. Su cuadro clínico está dado principalmente por disfonía para tonos agudos y visualización de una imagen en "reloj de arena", hallazgos que permiten integrar el diagnóstico. Para su tratamiento, lo más importante son las medidas higiénico-conductuales de la voz.
Los pólipos laríngeos son una alteración no tan frecuente que se debe diferenciar de los nódulos y del edema de Reinke, rara vez representan una amenaza para la vida, a menos que se presenten de manera subglótica, en cuyo caso pueden llegar a obstruir la vía respiratoria. Sospechar de ellos en profesionales de la voz con alteraciones de la misma.
La parálisis de las cuerdas vocales cursa con disfonía,  la cual es un motivo de consulta frecuente en la otorrinolaringología, especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo. Es importante obtener una historia clínica completa para poder diferenciar entre causas de origen central o periférica, por ejemplo, si hubo alguna intervención quirúrgica, antecedentes heredofamiliares, traumatismos etc. Además la visualización de las cuerdas vocales, aporta información valiosa a partir de su ubicación y movimiento, por ejemplo: ausencia de movimiento unialteral o bilateral, posición en línea  media, intermedia o paramediana, permitiendo localizar la lesión del nervio.
Con relación a la Papilomatosis, si su presentación ocurre de manera temrana por lo general se considera una entidad benigna, sin embargo es más agresiva en los adultos, su etiología es frecuentemente asociada al Virus del Papiloma Humano. Por lo tanto, sus características clínicas son lesiones verrugosas con aspecto de frambuesa, aunado al estridor y obstrucción de vía aérea. Se confirma su diagnóstico con una nasofibrolaringoscopia flexible y el tratamiento de primera elección es quirúrgico.
Finalmente en relación al Cáncer Laríngeo El cáncer de laringeo, este es una enfermedad locorregional , estrechamente vinculada al consumo de tabaco y, en menor medida, al de alcohol. Son carcinomas epidermoides. Los cánceres supraglóticos producen precozmente disfagia, odinofagia y otalgia refleja. Los tumores glóticos se caracterizan por la disfonía. Mientras la glotis conserve su movilidad, el tumor se considera limitado a uno de los estratos topográficos de la laringe. Cuando se produce la fijación de una hemilaringe, debe considerarse el tumor como transglótico. El diagnóstico clínico se confirmará con la biopsia. Se tratan con cirugía y radioterapia complementaria. En un tumor supraglótico se indicará una laringectomía horizontal supraglótica ; en un cáncer de cuerda vocal , una cordectomía , y en un tumor transglótico , una laringectomía total. Los tumores supraglóticos y los transglóticos con frecuencia requieren vaciamientos ganglionares.

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