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El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es la problemática más común en el neurodesarrollo infantil, con consecuencias significativas que pueden extenderse hasta la edad adulta.

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El sistema de atención se divide en dos: el anterior, compuesto por áreas frontales y prefrontales junto con el sistema límbico, y el posterior, formado por áreas sensoriales del lóbulo parietal, el tálamo óptico y el tronco cerebral.

Los neurotransmisores clave son la dopamina y la noradrenalina, distribuyéndose de manera diferente en el cerebro. La dopamina predomina en áreas anteriores, mientras que la noradrenalina en las posteriores.

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El sistema dopaminérgico se organiza en dos grupos: el mesoestriatal y el mesolímbicomesocortical. Entender los neurotransmisores es crucial para comprender los procesos atencionales, ya que responden a sustratos neurobiológicos y neurobioquímicos distintos.

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Numerosos estudios han revelado una alta incidencia del TDAH entre familiares, con un heredabilidad aproximada del 76%, además, la investigación molecular se ha centrado en genes relacionados con los sistemas de neurotransmisión de dopamina y noradrenalina.

Aunque algunos genes como DRD4, DRD5, SLC6A3/DAT1, HTR1B, SLC6A4/5HTT y SNAP-25 están asociados con el TDAH, los estudios de asociación genética ampliada aún no han encontrado asociaciones sólidas.

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Recientemente, se ha introducido un kit comercial en España (Neurofarmagen ®) que analiza variaciones genéticas relacionadas con el TDAH.

Se ha observado una correlación positiva entre variantes genéticas y la respuesta al tratamiento con metilfenidato, y esto sugiere una base genética para el TDAH, planteando la posibilidad de personalizar el tratamiento en función del perfil genético del paciente.

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Para entender mejor las alteraciones en el TDAH, podemos considerar dos enfoques basados en las bases bioquímicas y las manifestaciones clínicas. En el subtipo de déficit de atención predominante, se observa una disfunción en el lóbulo frontal, lo que resulta en problemas de alerta, atención sostenida y control inhibitorio.

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En cambio, en el subtipo de hiperactividad-impulsividad predominante, la disfunción se localiza en áreas posteriores del hemisferio derecho, lo que conlleva dificultades en el control de impulsos, atención selectiva, coordinación motora y planificación.

Los sistemas de neurotransmisión dopaminérgicos y noradrenérgicos están relacionados con los síntomas centrales del TDAH. Esto tiene implicaciones clínicas, ya que una afectación del sistema noradrenérgico, específicamente en la atención selectiva, sugiere el uso de fármacos no estimulantes que actúen en esta vía.

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Tipos de atención y funciones ejecutivas

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Tipos de atención y funciones ejecutivas

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La atención implica captar información del entorno y procesarla de manera selectiva. Esta gestión atencional nos permite enfocarnos en ciertos estímulos mientras ignoramos otros.

Las funciones ejecutivas, como la flexibilidad cognitiva, la atención sostenida y la atención selectiva, nos ayudan a medir y controlar este proceso. Estas habilidades están estrechamente relacionadas con la memoria y la planificación a corto y largo plazo.

La atención sostenida, por ejemplo, depende del circuito frontal anterior y la dopamina es clave en este proceso. Si hay una lesión en esta área, puede afectar la capacidad de mantener la atención, y medicamentos como el MTF, que actúan en la dopamina, podrían ser beneficiosos.

Por otro lado, una lesión en el circuito posterior puede afectar la atención selectiva, que se basa en la noradrenalina. En estos casos, los psicoestimulantes pueden no ser efectivos e incluso causar efectos secundarios no deseados.

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El tratamiento del TDAH es complejo y requiere un enfoque integral que combine tanto la farmacoterapia como el apoyo emocional y educativo, además, existe una gran diversidad de opciones terapéuticas que ofrecen flexibilidad para adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente.

Sin embargo, es crucial tener en cuenta que la respuesta al tratamiento puede variar entre personas, destacando la importancia de una evaluación clínica exhaustiva, por ello, la colaboración entre profesionales de la salud, educadores y familiares es esencial para proporcionar un entorno de apoyo que permita a los pacientes enfrentar los desafíos del TDAH y alcanzar su máximo potencial.

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Para mejorar el diagnóstico y tratamiento del TDAH, es esencial evaluar el funcionamiento cerebral superior, especialmente el control inhibitorio, la atención y las funciones ejecutivas, que son cruciales para el aprendizaje adecuado.

Estudios sugieren que caracterizar el trastorno mediante estas funciones ejecutivas puede mejorar la precisión diagnóstica y definir subtipos de TDAH. Las funciones ejecutivas incluyen la capacidad de planificar, seleccionar conductas, regular procesos y adaptarse a nuevas situaciones. Se identifican tres síndromes asociados al TDAH:

1. Síndrome prefrontal medial: afecta la iniciativa, el lenguaje y la atención.

2. Síndrome dorsolateral: relacionado con la planificación, la flexibilidad cognitiva y la motivación.

3. Síndrome orbitofrontal: involucrado en el control de impulsos, la espera y la interferencia.

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Los síndromes mencionados afectan a diferentes aspectos del funcionamiento cognitivo y conductual, por lo que se utilizan pruebas específicas para evaluar cada síndrome, como el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin para la flexibilidad cognitiva y el Test de Atención Continua para el control de impulsos y la espera.

La inhibición cognitiva, fundamental para eliminar la información irrelevante y los estímulos distractivos, se ve comprometida en el TDAH, lo que afecta negativamente a las funciones ejecutivas y al rendimiento cognitivo.

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Opciones actuales de terapia farmacológica en el TDAH

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Opciones actuales de terapia farmacológica en el TDAH

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En España, el tratamiento farmacológico del TDAH solía centrarse en el metilfenidato (MTF) a partir de los 6 años de edad, un psicoestimulante que mejora la atención y el control impulsivo; Se dispone de diferentes formulaciones, como el Rubifén® de liberación inmediata y el Concerta® de liberación prolongada, que permiten una dosis diaria.
En este caso, las dosis habituales oscilan entre 0,5 y 1 mg/kg/día, además, no genera dependencia ni afecta significativamente al crecimiento o al peso.
Por otra parte, la atomoxetina (Strattera®), un fármaco no psicoestimulante que actúa sobre la noradrenalina, es otra opción, especialmente útil en casos con comorbilidades como tics.

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Psicoestimulantes de liberación inmediata (MTF): Se utiliza ampliamente para el TDAH. Aunque su mecanismo de acción no se comprende completamente, se sabe que aumenta la liberación de noradrenalina y dopamina en el cerebro. Se administra dos o tres veces al día debido a su corta duración de acción. Las dosis van desde 0.3 mg a 1.5 mg/kg/día.

Psicoestimulantes de liberación retardada (formulación OROS): Esta formulación permite un nivel constante de MTF en sangre, evitando fluctuaciones. Se administra una vez al día y no puede ser masticado o triturado.

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Psicoestimulantes de liberación retardada (formulación 'modificada'): Contiene pellets de liberación inmediata y prolongada. Se puede administrar con el desayuno o abrir las cápsulas y mezclar su contenido con alimentos semisólidos.

Atomoxetina (ATX): Es un inhibidor del transportador de noradrenalina. Se administra una vez al día y su efecto óptimo se alcanza después de 3-4 semanas. La dosis óptima es de 1.2 mg/kg/día. Los efectos secundarios incluyen disminución del apetito y eventos gastrointestinales.

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Dimesilato de lisdexanfetamina (LDX): Es un profármaco estimulante de larga duración. Se convierte en anfetamina en el cuerpo, mejorando los síntomas de TDAH con una sola dosis diaria. No permite el abuso o mal uso y su perfil de seguridad es similar a otros estimulantes.

Clorhidrato de guanfacina de formulación extendida: No estimulante, se libera gradualmente a lo largo del día. Actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina. Eficaz con una sola dosis diaria.

Metilfenidato 30/70: Formulación de liberación modificada de 'segunda generación', combinación de gránulos de liberación inmediata y prolongada. Controla los síntomas durante 8 horas con una sola dosis diaria y puede ser mezclado con alimentos. No se comercializa en España actualmente (2012).

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Consideraciones terapéuticas del TDAH en el niño preescolar I

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Consideraciones terapéuticas del TDAH en el niño preescolar I

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En niños preescolares diagnosticados con TDAH (a partir de los 4 años), los psicoestimulantes son menos efectivos y tienen más efectos secundarios que en la edad escolar; La intervención psicopedagógica se considera más beneficiosa en este grupo, ya que promueve el desarrollo de habilidades de autorregulación y la inhibición de comportamientos impulsivos, fundamentales para la competencia personal y académica.

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Consideraciones terapéuticas del TDAH en el niño preescolar II

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Consideraciones terapéuticas del TDAH en el niño preescolar II

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Un estudio demostró la eficacia limitada del metilfenidato de liberación inmediata en preescolares, aunque se recomienda una titulación más lenta de la medicación, además, se enfatiza la importancia de la participación activa de los padres en la educación y el manejo del TDAH de sus hijos, incluyendo la paciencia, la comunicación con los educadores escolares y la adaptación de las estrategias de crianza según las necesidades individuales del niño. Los profesores también juegan un papel crucial al proporcionar apoyo adicional y ajustes en el entorno escolar para mejorar el rendimiento académico y la autoestima del niño con TDAH.

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Estrategias de selección farmacológica en el TDAH I

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Estrategias de selección farmacológica en el TDAH I

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Relación señal-ruido: El concepto de la relación entre la señal y el ruido es esencial para comprender el funcionamiento neuronal. Aunque el ruido se considera a menudo no deseable, es necesario para procesar la información de manera efectiva, especialmente en la corteza prefrontal, donde las neuronas piramidales reciben aferencias de todo el cerebro.

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Estrategias de selección farmacológica en el TDAH II

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Estrategias de selección farmacológica en el TDAH II

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Actuación de los fármacos: Comparando los psicoestimulantes (como el metilfenidato) con los no psicoestimulantes (como la atomoxetina), ambos actúan inhibiendo la recaptación de neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina. Los psicoestimulantes aumentan tanto la dopamina como la noradrenalina, mientras que los no psicoestimulantes son más selectivos en el sistema noradrenérgico, aunque también afectan la dopamina en la corteza prefrontal.

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Estrategias de selección farmacológica en el TDAH III

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Estrategias de selección farmacológica en el TDAH III

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Mejora del funcionamiento neuronal: Tanto el metilfenidato como la atomoxetina pueden mejorar el funcionamiento de las neuronas piramidales, pero a través de vías diferentes. La dosis óptima de atomoxetina mejora la relación señal-ruido aumentando la señal, mientras que el metilfenidato reduce el nivel de ruido. Esto tiene implicaciones en la flexibilidad cognitiva, que puede influir en la respuesta al tratamiento.

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Estrategias de selección farmacológica en el TDAH III

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Estrategias de selección farmacológica en el TDAH III

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Flexibilidad cognitiva: La flexibilidad cognitiva, afectada en un porcentaje significativo de niños con TDAH, puede ser un factor importante en la elección del tratamiento. Los niños con baja flexibilidad cognitiva pueden no responder tan bien a los psicoestimulantes y podrían beneficiarse más de los no psicoestimulantes o dosis bajas de psicoestimulantes para evitar aumentar la rigidez cognitiva.

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La neuroimagen ha proporcionado explicaciones visuales sobre el funcionamiento del cerebro en el TDAH y se ha avanzado desde la tomografía computarizada hasta la resonancia magnética funcional, permitiendo ver el cerebro en acción durante diferentes tareas neuropsicológicas.

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Los estudios han revelado diferencias en la estructura y función cerebral de niños con TDAH, incluyendo una menor velocidad de desarrollo cerebral, un volumen cerebral reducido, y anomalías en áreas como el giro frontal y el putamen.

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Se ha observado también una disminución en el flujo sanguíneo y el metabolismo de la glucosa en ciertas regiones cerebrales en estos niños.

La magnetoencefalografía ha identificado diferencias en los circuitos cerebrales relacionados con la atención entre niños con y sin TDAH, sugiriendo una posible disfunción frontal secundaria a alteraciones tempranas en áreas límbicas. Estos hallazgos respaldan la teoría de una disfunción frontal en el TDAH, junto con disrupciones en procesos límbicos tempranos que podrían contribuir a los déficits en funciones cognitivas superiores.

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El electroencefalograma (EEG) no es diagnóstico para el TDAH, pero puede revelar alteraciones en la actividad eléctrica cerebral, especialmente en niños con TDAH; En todo caso, es importante considerar el EEG si hay sospechas de problemas de atención relacionados con episodios de "ausencias" o alteraciones del sueño, como el síndrome de piernas inquietas.

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Así mismo, los potenciales evocados cognitivos, especialmente el componente P300, se han relacionado con el TDAH, pues estudios han demostrado diferencias en la distribución, latencia y amplitud de la onda P300 en niños con TDAH en comparación con controles. Esta técnica puede ser útil para entender los correlatos neurofisiológicos del TDAH y para el seguimiento evolutivo y la evaluación de la respuesta al tratamiento.