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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월7일(입원일)

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월7일(입원일)

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[입원 시 사정한 간호정보조사지 요약]

82세 이oo 은 남성 환자로 과거 30년간 광부로 일하였으며, 10년 전 진폐증(pneumoconiosis)으로 진단받음. 4~5년 전부터 안정 시에 흉통(Chest pain)이 있어 외래 통해 입원하였음.

2022년 3월 7일 (입원일)

입원 당일 통증 사정 시 "가슴이 아파요." "심장이 조이는 느낌이 이예요." "가슴이 따끔따끔하게 아파요." 라고 말함.

CAG(coronary angiography, 관상동맥조영술) 시행 후 3 vessel disease, Unstable angina(불안정 협심증)로 진단됨.

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월8일

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월8일

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2022년 3월 8일

심장초음파 검사 결과 EF 60%(Ejection fraction 구출률), Mild concectric LVH c Diastolic dysfunction grade 1 with LAE, Mild AR(경한 중심성 좌심실비대와 이완기 기능장애와 경한 대동맥판막역류증) 보였음.

holter monitor를 적용하였으며 HR : 103회/분으로 측정되었고 이상리듬은 관찰되지 않았음.

heparinization(heparin 25,000unit + NS 500ml) 시행하였으며 11.1 cc/hr로 IV지속하였고 항혈소판제제인 aspirin 100mg/1T, Plavix 75mg/1T와 항고지혈증제인 lipitor 80mg/1T를 PO로 투여하였음.

침상안정 하였고 3월 9일에 PCI(percutaneous coronary intervention, 경피 관상동맥 중재술) 시행 예정임.

"아파서 식은 땀이 나요." 라고 말하며 명치부위 chest pain(흉통)을 지속적으로 호소 중으로 NRS(numeral rating scale) 8점 측정 되어 NTG(nitroglycerin) 1T를 SL로 투여하였으나 " 그래도 아파서 잠을 못자겠어요." 라고 말함. NTG에 반응 없음을 확인함.

aPTT 59.5sec로 확인되었고, 약물요법과 관련하여 출혈이 발생할 수 있음과 갑작스런 운동이나 과도한 활동을 피해야 함을 대상자와 보호자에게 교육함.

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월 11일

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월 11일

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2022년 3월 11일

T/P/R/BP 36.4°C/69회/21분/회/분, BP 109/49mmHg이었으며 "가슴이 답답한 건 없어요." 라고 하였으며 당일 chest pain 호소는 없었음.

Rt. femoral 부위 dressing하였으며 말초 맥박이 촉지 되었음을 확인하였고 시술 부위 출혈이나 혈종, oozing 증상 없었음.

12 : 00 pm "코피가 나요." 라고 하여 확인 한 결과 비출혈 증상 확인되었고, 3시간 동안 지혈 되지 않아 당일 aPTT 측정함. 측정 결과 aPTT 106cec 측정 되어 heparin 1hr간 동안 중지하였으며 이후 heparin 25000unit + NS 500ml을 3.7cc/hr로 감량하여 유지하였음.

이후 대상자는 비출혈 증상을 비롯한 이상증상 호소 없었음.

Bed rest(침상안정)하도록 교육하였으며, 출혈 징후 5가지(멍, 심한 복통, 코피, 멈추지 않는 출혈, 혈뇨)에 대해 설명하고, 갑작스런 운동이나 과도한 활동을 하지 않아야 한다고 교육함.

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월9일

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월9일

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2022년 3월 9일

4: 00 pm T/P/R/BP 36.0°C/62회/분/16회/분, 112/78mmHg, "심장이 조이는 느낌이에요."라고 하였으며 명치부위 chest pain(흉통)을 지속적으로 호소하였음.

NRS, 8점으로 NTG(nitroglycerin) 1T를 SL로 투여함. "명치부위와 가슴통증이 계속 있어요." "약 먹어도 소용 없어요." 라고 말함.

투여 이후 NTG response 없었음.

8 : 00 pm 당일 PCI (percutaneous coronary intervention, 경피 관상동맥 중재술) 예정 중이었으나 10초간 non sustained VT(비지속성 심실빈맥) 소견 보여 closed observation(집중 관찰) 위해 CCU (coronary care unit, 관상동맥질환 집중치료병동)으로 전실하였음.

혈액 응고검사에서 aPTT 63.5sec로 연장되었음.

heparin 25,000unit + NS 500ml을 16.66cc/hr로 투여 중임. 수액을 맞던 중 "왼쪽 주사 들어가는 팔이 너무 아파요." 라고 말함.

Lt. arm IV Site에 통증과 ecchymosis가 관찰됨.

검사 결과 hs-Tnl 29.2, NT-pro BNT 153 이었음.

대상자의 1/0=2958/2950ml 이었고 전동 이후 통증 호소 없었으며 내일 PCI(percutaneous coronary intervention, 경피 관상동맥 중재술) via Rt. femoral artery 예정임.

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월 10일 (시술일)

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월 10일 (시술일)

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2022년 3월 10일 (시술일)

PCI 시술예정으로 전날 MN NPO(금식)하였고, 11 : 00am에 PCl for LAD (Left anterior descending branch) 시행하였으며 흉통 NRS=4점으로 측정됨.

'시술 이후 가슴이 답 답한 증상이 많이 나아졌어요.'라고 하였음.

T/P/R/BP 36.4°C/69회/분/호흡 21회/분, 109/49 mmHg. 측정됨.

aPTT는 50.4sec 측정됨. "주사부위에서 피가 나는 것 같아요." "움직이면 더 아파요." 라고 하였으며 IV site 관찰 결과 출혈은 없고, Lt. arm 부위 보라색의 ecchymosis증상이 관찰되었음. Ice bag을 적용해줌.

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6조

2022년 3월 10일 (시술일)

[간호사정]

1) 주관적 사정

"시술 이후 가슴이 답 답한 증상이 많이 나아졌어요."

"주사부위에서 피가 나는 것 같아요."

"움직이면 더 아파요."

2) 객관적 사정

- 2022년 3월 10일 (시술일) PCI 시술예정으로 전날 MN NPO(금식)함.

- 11 : 00am에 PCl for LAD (Left anterior descending branch) 시행함

- 흉통 NRS=4점으로 측정됨.

- T/P/R/BP 36.4°C/69회/분/호흡 21회/분, 109/49 mmHg. 측정됨.

- aPTT는 50.4sec 측정됨.

- IV site 관찰 결과 출혈은 없고, Lt. arm 부위 보라색의 ecchymosis증상이 관찰되었음.

[간호진단]

#1 침습적 시술(IV site–Lt.arm)과 관련된 급성통증

#2 신체회복과 관련된 안위향상을 위한 준비

[간호계획]

#1 침습적 시술(IV site–Lt.arm)과 관련된 급성통증

단기 : 대상자는 5분 이내에 통증이 NRS 3점 이하로 완화될 것이다.

장기 : 대상자는 퇴원 시까지 주사 부위 팔의 통증 호소가 없을 것이다.

#2 신체회복과 관련된 안위향상을 위한 준비

단기 : 대상자는 1~2시간 이내에 편안하다고 말할 수 있을 것이다.

장기 : 대상자는 퇴원 시까지 안위증진을 위한 생활습관을 2가지 이상 실천할 수 있을 것이다.

[간호중재]

#1 침습적 시술(IV site–Lt.arm)과 관련된 급성통증

1. 진단적 계획

1) V/S을 check한다.

2) 주사부위의 통증을 NRS로 사정한다.

3) 시술부위의 통증을 사정한다.

4) 침습적 시술에 대한 외상 이력을 확인한다.

2. 치료적 계획

1) Ice bag을 적용한다.

2) 적극적으로 통증표현을 하도록 지지한다.

3) 주사부위의 약물이 바깥으로 새는지 확인한다.

3. 교육적 계획

1) Ice bag 사용 시 유의사항에 대해 교육한다.

2) 주사부위 부작용에 대해 교육한다.

4. 예방적 계획

1) 흡연으로 인한 염증이 혈관 염증에도 영향을 미칠 수 있으므로 금연교육을 실시한다.

2) 통증 조절을 위해 활동 조절(통증 부위에 무리하게 힘이 가해지지 않는 활동)을 계획한다.

3) 혈관의 탄력성을 유지하도록 근육운동을 하도록 교육한다.

#2 신체회복과 관련된 안위향상을 위한 준비

1. 진단적 계획

1) V/S을 check 한다.

2) Lab 결과를 확인한다.

3) 신체상태 및 환자의 편안함을 사정한다.

2. 치료적 계획

1) 환자의 신체회복울 위한 방해요소를 줄이고 제거한다. (금연, 흡연, 음주 등)

2) 안위에 대한 변화가 생길 시 적극적으로 표현하도록 지지한다.

3) 통증 양상 변화 시 적극적으로 표현하도록 지지한다.

3. 교육적 계획

1) 안위에 영향을 미치는 행동을 교육한다. (안위에 영향을 미칠 수 있는 안전한 환경을 제공하고, 낙상의 위험성과 관련된 내용을 함께 교육한다.)

2) 안위 향상을 위한 적절한 정보를 제공한다.

3) 환자의 안위향상에 영향을 주는 약물의 부작용에 대해 교육한다.

4. 예방적 계획

1) 안위를 향상시키기 위해 적절한 식습관과 수면 사이클을 교육한다.

2) 일상생활을 유지할 수 있도록 규칙적인 신체활동을 격려한다.

3) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다.

[간호수행]

#1 침습적 시술(IV site–Lt.arm)과 관련된 급성통증

1. 진단적 계획

1) V/S을 check하였다.

2) Lab 결과를 확인하고 이상징후를 의사에게 보고하였다.

3) 시술부위의 통증을 사정하였다.

- 3/9 12:00 시술 부위 움직일 시 시술부위 통증이 강하였다. (NRS 6점)

- 3/9 12:05 Ice bag 시행 후 시술 부위 통증이 완화되었다. (NRS 4점)

- 3/9 12:10 시술 부위 통증이 없어졌다. (NRS 1점)

4) 침습적 시술에 대한 외상 이력을 확인하였다.

2. 치료적 계획

1) Ice bag을 5분 간격으로 적용하였다.

2) 적극적으로 통증표현을 하도록 지지하고 대상자의 말에 적극적으로 경청하였다.

- 추후에 통증 계속 지속 시 간호사를 호출하도록 교육하였다.

3) 대상자가 수액 부위 통증 호소 하여 수액 주입 속도를 조절하였다.

3. 교육적 계획

1) Ice bag 사용 시 유의사항에 대해 교육하였다.

- 너무 차가울 수 있으니 수건으로 감싸서 사용하라고 설명하였다.

- 통증 발생 시 시간 간격을 두고 사용하라고 설명하였다.

- 냉찜질 사용 후 오한이 생길 경우 보고하도록 교육하였다.

2) IV 시술부위 부작용에 대해 교육하였다.

- 격하게 활동 시 자극될 수 있음을 교육하였다.

- 주입속도에 따라서 통증이 발생함을 설명하고 통증 지속 시 간호사 호출을 하도록 교육하였다.

- 출혈발생 시 보고할 것을 교육하였다.

4. 예방적 계획

1) 금연교육을 실시하였다.

- 흡연 시 시술 부위 염증발생 가능성을 교육하였다.

2) 통증 조절을 위해 활동 조절(통증 부위에 무리하게 힘이 가해지지 않는 활동)을 계획하였다.

- 적당한 신체운동으로 스트레스를 효과적으로 관리하도록 설명하였다.

- 갑작스런 운동이나 과격한 활동을 피해야 함을 설명하였다.

3) 생활양식의 변화를 교육하였다.

- 규칙적인 수면과 균형잡힌 식단의 중요성을 교육하고 신체활동의 중요성과 추천 운동종류를 교육하였다.

#2 신체회복과 관련된 안위향상을 위한 준비

1. 진단적 계획

1) V/S을 check 하였다.

2) Lab 결과를 확인하였다.

3) 신체상태 및 통증을 사정하였다.

2. 치료적 계획

1) 환자의 신체회복을 위한 방해요소를 줄이고 제거하였다.

- 대상자에게 금연클리닉을 통해 금연을 시도하도록 권유하였다.

- 금연, 흡연, 음주가 신체회복에 미치는 영향을 설명하며 교육을 제공하였다.

2) 불편감이 관찰되는 부위에 적절한 치료를 제공하였다.

- 불편감 호소 부위의 통증 점수를 사정하고, 적절한 약물치료를 제공하였다.

3) 통증 양상 변화 시 적극적으로 표현하도록 지지하였다.

3. 교육적 계획

1) 추가 외상 위험이 없도록 낙상 위험성에 대해 교육하였다.

- 낙상 위험요인에 대해 교육하였다.

- 낙상 발생 위험을 줄일 수 있는 수칙에 대해 교육하였다. (사이드레일 올리기, 침대에서 일어나기 전 침상가에 앉아있기, 미끄럼 방지 신발 착용하기, 필요 시 간호사 호출)

2) 안위 향상을 위한 적절한 정보를 제공하였다.

- 신체적/환경적/환경적 안위 증진 방법을 제공하였다.

- 안위 향상을 위해 참여할 수 있는 병원 내 프로그램을 안내해 주었다.

3) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육하였다.

- 약물의 복용 이유, 작용, 복용법, 부작용에 대해 교육하였다.

- 약물 부작용 발생 시 대처 방법 및 간호사 호출을 교육하였다.

4. 예방적 계획

1) 적절한 식습관과 수면 사이클을 교육하였다.

- 균형잡힌 식단과 규칙적인 수면시간의 중요성을 설명하였다.

2) 일상생활을 유지할 수 있도록 규칙적인 신체활동을 격려하였다.

- 몸 상태에 맞는 스트레칭 등 가벼운 운동을 권유하였다.

- 적절한 운동과 빈도에 대해 설명하고 이점을 설명하였다.

3) 활동조절을 계획하였다.

- 하루 활동 일과 표를 제시해주었다.

- 활동 후 충분한 휴식으로 이완할 수 있도록 격려하였다.

- 활동 시 피로감, 이상 증상이 있을 경우 활동 중단 후 보고하도록 설명하였다.

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사례를 통한 간호사정 적용 : 3월 9일

[2022년 3월 9일]

[간호사정]
1) 주관적 사정
- "심장이 조이는 느낌이에요."
- "명치부위와 가슴통증이 계속 있어요."
- "약 먹어도 소용 없어요."
- "왼쪽 주사 들어가는 팔이 너무 아파요."

2) 객관적 사정
- 4:00 pm T/P/R/BP 36.0°C/62회/ 분/16회/분, 112/78mmHg
- 명치부위 chest pain(흉통)을 지속적으로 호소하였음.
- NRS, 8점
- 투여 이후 NTG response 없었음.
- 10초간 non sustained VT(비지속성 심실빈맥) 소견 보임
- 혈액 응고검사에서 aPTT 63.5sec로 연장 되었음.
- heparin 25,000unit + NS 500ml을 16.66cc/hr로 투여 중임.
- Lt. arm IV Siteollecchymosis 가 관찰됨.
- 검사 결과 hs-Tnl 29.2, NT-proBNT 153 이었음.
- 대상자의 I/O=2958/2950ml 이었음
- 전동 이후 통증 호소 없었음

[간호진단]

#1. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

#2. 비지속성 심실빈맥과 관련된 혈전의 위험

[간호계획]

#1. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

단기: 대상자는 경피 관상동맥 중재술 시행 후 통증이 NRS 3점 이하로 감소할 것이다.

장기: 대상자는 심혈관 기능 장애에 대한 교육을 받고 수술 후 예방과 관련된 활동을 2가지 이상 수행할 것이다.

#2. 비지속성 심실빈맥과 관련된 혈전의 위험

단기: 대상자는 헤파린 투여 후 1시간 이내에 aPTT 수치가 45sec 이하로 감소할 것이다.

장기: 대상자는 1달 이내에 혈전의 징후(ex. 부종, 피부 변색, 검사결과 등)가 발생하지 않을 것이다.

[간호중재]

#1. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

1) 진단적 계획

① V/S check

- 대상자의 기본적인 신체활력징후의 변화를 사정

② Holter monitoring을 통해 HR을 확인한다.

- 24시간 Holter monitoring을 통해 HR, rhythm, 부정맥 등의 증상을 확인할 수 있다.

③ 심근허혈과 관련된 Lab 결과를 확인한다.

- Troponin은 활동적인 혈전생성의 대리지표자로 Troponin의 상승은 심근경색을 의미하며, hs-Tnl(Troponin 1)은 심근 손상이 생긴 초기부터 혈중에 유출되는 단백질이다.

- NT-pro BNP는 심실에서 생산되는 펩타이드로, 심실벽의 확장과 용적의 과부하가 있을 때 분비가 증가된다.

- aPTT 측정해 혈액 응고가 되는지 확인한다.

④ 심근허혈로 인한 심혈관 기능 장애의 증상을 사정한다.

- 흉통, 숨가쁨, 식은땀, 창백한 안색, 심계항진, 불안 등의 심혈관 기능장애의 증상을 확인할 수 있다.

⑤ 산소포화도(oxygen saturation)를 확인한다.

- 산소포화도를 통해 산소 공급이 적정히 공급되고 있는지 확인한다.

2) 치료적 계획

① 비효과적 조직관류를 유발, 증가시키는 요소(과격한 운동이나 활동, 흡연 등)를 줄이거나 제거한다.

- 조직관류 방해 요소를 확인하고 아를 줄이거나 제거함으로써 효과적인 치료를 한다.

② 심근 허혈 완화를 위해 시술 치료를 시행한다.

- PCI를 시행하여 흉통 호소를 감소시킨다.

③ 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

- 처방약물에 대한 교육을 통해 발생할 수 있는 부작용 등에 대처하게 한다.

④ 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

- aPTT의 결과, 피부반응에 따라 항응고제의 용량을 조절하여 투여한다.

⑤ PCI 시술 전, 후로 심혈관 기능 장애의 위험을 사정하고, 관련 증상 발현 시 정서적으로 지지한다.

- 정서적 지지는 대상자의 불안감 감소를 통해 긴장도를 낮추어 안위를 증진할 수 있다.

⑥ 이완요법을 실시한다.

- 심호흡 하기와 같은 이완요법은 심근허혈과 관련된 증상을 감소시키고 안위를 증진시킬 수 있다.

⑦ 침상안정을 취하도록 한다.

- 침상안정을 유지하여 심장에 가해지는 부담을 줄이고, 과도한 움직임이 심근허혈을 악화시킬 수 있다는 것을 설명한다.

⑧ 대상자가 안정된 환경을 유지하도록 한다.

- 편안한 분위기를 조성하여 심근 허혈 증상이 나타나지 않도록 한다.

3) 교육적 계획

① 질환에 대한 정보를 제공한다.

- 안정 중에도 통증이 발생할 수 있고 즉각적인 치료가 팔요하므로, 대상자 및 가족에게 정보를 제공하고 교육하여 적극적으로 질병 치료에 임하게 한다.

② 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

- 처방약물에 대한 교육을 통해 발생할 수 있는 부작용 등에 대처하게 한다.

③ 대상자와 보호자에게 심근 허혈과 관련된 증상을 예방할 수 있는 건강한 생활습관의 필요성에 대해 교육한다.

4) 예방적 계획

① 금연교육을 실시한다.

② 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다.

- 적당한 신체운동은 심혈관 수축력 강화로 근육이 강화되고 심혈관 이완으로 월활한 혈류 공급이 이루어진다.

③ 생활양식의 변화(카페인과 과식을 금한다)를 교육한다.

- 카페인은 심박수를 증가시켜 흉통을 촉발할 수 있고, 짜고 기름진 음식, 과식 및 식후 2시간 운동은 심부담을 가중시킨다.

- 식이조절의 필요성을 교육한다.

④ 식이요법을 조절한다.

- 적절한 식이요법은 대상자의 회복을 증진시킬 수 있다.

#2. 비지속성 심실빈맥과 관련된 혈전의 위험

1) 진단적 계획

① V/S check

- 대상자의 기본적인 신체활력징후의 변화를 사정

② Holter monitoring을 통해 HR을 확인한다.

- 24시간 Holter monitoring을 통해 HR, rhythm, 부정맥 등의 증상을 확인할 수 있다.

③ 혈전과 관련된 Lab 결과를 확인한다.

- aPTT 측정해 혈액 응고가 되는지 확인한다.

④ 혈전으로 인한 증상을 사정한다.

- 창백한 얼굴, 부종, 통증 등의 혈전의 발생을 알리는 증상을 확인한다.

- NRS를 통해 대상자의 통증 정도를 파악한다.

⑤ 산소포화도(oxygen saturation)를 확인한다.

- 산소포화도를 통해 산소 공급이 적정히 공급되고 있는지 확인한다.

2) 치료적 계획

① 혈전을 유발, 증가시키는 요소(과격한 운동이나 활동, 흡연 등)를 줄이거나 제거한다.

- 혈전을 발생시키는 요소를 확인하고 아를 줄이거나 제거함으로써 효과적인 치료를 한다.

② 처방에 따라 약물을 투여하고, 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다.

- 항혈액응고제, 항혈소판제는 혈전 생성을 억제하며, 고지혈증치료제는 콜레스테롤이나 중성지방의 합성을 저지한다.

③ 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

- aPTT의 결과, 피부반응에 따라 항응고제의 용량을 조절하여 투여한다.

④ 이완요법을 실시한다.

- 이완요법은 대상자의 통증을 감소시키고 안위를 증진시킬 수 있다.

⑤ 시술 예정인 부위에 출혈이나 부종, 혈전 여부를 정기적으로 점검한다.

- 치료와 관련된 합병증을 조기에 발견한다.

3) 교육적 계획

① 질환에 대한 정보를 제공한다.

- 안정 중에도 통증이 발생할 수 있고 즉각적인 치료가 팔요하므로, 대상자 및 가족에게 정보를 제공하고 교육하여 적극적으로 질병 치료에 임하게 한다.

② 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

- 처방약물에 대한 교육을 통해 발생할 수 있는 부작용 등에 대처하게 한다.

③ 혈전의 위험을 증가시키는 요인에 대해 교육한다.

- 혈전의 위험을 예방함으로써 합병증의 발생률을 낮출 수 있다.

4) 예방적 계획

① 금연교육을 실시한다.

② 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다.

- 적당한 신체운동은 심혈관 수축력 강화로 근육이 강화되고 심혈관 이완으로 월활한 혈류 공급이 이루어진다.

③ 생활양식의 변화(카페인과 과식을 금한다)를 교육한다.

- 카페인은 심박수를 증가시켜 흉통을 촉발할 수 있고, 짜고 기름진 음식, 과식 및 식후 2시간 운동은 심부담을 가중시킨다.

- 식이조절의 필요성을 교육한다.

④ 식이요법을 실시한다.

- 적절한 식이요법을 통해 혈전위 위험을 낮출 수 있다.

⑤ 침상안정 시 부동으로 인해 발생 가능한 혈전을 예방한다.

- 심장보다 높은 하지 거상은 정맥순환을 개선하고, 압박 스타킹과 등척성 운동, IPC 등은 하지 부정을 감소시켜 하지 심부정맥혈전증을 예방할 수 있다.

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[2022년 3월 10일 : 시술일]

1) 주관적 사정:

'시술 이후 가슴이 답답한 증상이 많이 나아졌어요.'

"주사부위에서 피가 나는 것 같아요."

"움직이면 더 아파요."

2) 객관적 사정:

2022년 3월 10일 PCI 시술예정으로 전날 MN NPO(금식)

11 : 00am에 PCl for LAD (Left anterior descending branch) 시행하였음

흉통 NRS=4점으로 측정

T/P/R/BP 36.4°C/69회/분/호흡 21회/분, 109/49 mmHg.

aPTT는 50.4sec 측정

IV site 관찰 결과 출혈은 없음

Lt. arm 부위 보라색의 ecchymosis증상이 관찰됨

[간호진단]

#1. 침습적 시술과 관련된 급성통증

#2. 약물투여와 관련된 출혈의 위험

[간호계획]

#1 침습적 시술과 관련된 급성통증

단기: 대상자는 진통제를 투여하여 30분 이내에 통증이 완화될 것이다.

장기: 대상자는 퇴원시까지 통증이 없어질 것이다.

#2 약물투여와 관련된 출혈의 위험

단기: 대상자는 ice bag을 적용하여 출혈을 감소시키고 불편감을 줄일 것이다.

장기: 대상자는 퇴원시까지 출혈이 나타나지 않을 것이다.

[간호중재]

# 1 침습적 시술과 관련된 급성통증

1)    진단적 계획

-   v/s check 한다

-   HR check 한다

-      시술 부위 통증을 NRS로 사정한다

2)    치료적 계획

-      과격한 운동이나 활동 흡연을 줄이거나 제거한다

-      통증 호소 시 처방에 따라 진통제를 투여한다

-      적극적으로 통증 표현을 하도록 지지한다

-      정서적 지지를 한다 _ 음악듣기 등

3)    교육적 계획

-      PCI 시술에 대한 정보를 제공한다

-      처방에 따른 약물에 효과와 부작용에 대해 교육한다

4)    예방적 계획

-      금연교육을 한다

-      활동조절을 계획한다 (시술부위 통증과 피로감이 유발되지 않는 범위)

-      생활양식의 변화를 교육한다

# 2약물투여와 관련된 출혈의 위험

1)    진단적 계획

-      V/S을 check 한다

-      출혈 징후를 사정하고 이상반응( 혈종 및 출혈 )을 확인한다

-      출혈 관련 Lab 결과를 check 한다.

2)    치료적 계획

-      처방에 따라 약물의 용량을 조절한다

-      급성 통증에 따라 시술 부위에 Ice bag을 적용한다

3)    교육적 계획

-      처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대하여 교육한다

-      기타 출혈 징후에 대하여 교육한다

4)    예방적 계획

-      침상안정을 취하게 한다

[간호수행]

# 1 침습적 시술과 관련된 급성통증

1. 진단적 계획

1) v/s을 check 하였다.

2) HR check 하였다.

3) 시술 부위 통증을 NRS로 사정하였다.

2. 치료적 계획

1) 과격한 운동이나 활동 흡연을 줄이거나 제거하였다

-침습적 시술은 혈관이나 심장에 직접적인 조작이 가해져

회복하는 데 시간이 필요하다는것을 설명함

- 과격한 운동이나 활동을 하면 몸에 부담을 줄 수 있어

통증이 더 심해지거나 회복이 늦어질 수 있다는 것을 설명함

-회복될 때까지는 걷기 같은 가벼운 움직임만 하시고, 무리하지

않도록 주의를 주었다.

-시술 후 통증은 신체가 회복 중이라는 신호이므로,

과격한 활동을 하면 혈류가 증가해 통증이 심해질 수 있고,

회복이 느려지거나 문제가 발생할 수 있다고 설명함

2) 환자 통증호소시 약물을 투여하고, 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다.

- PCA 사용을 위해 적합한 대상자인지 사정한다

: 대상자가 사용하는 진통제 약물의 양을 대상자의

통증호소와 비교한다

- 통증조절을 위한 다양한 방법을 찾고자 하는 대상자의 의지나 능력을 사정한다

3) 가능할 때마다 추가적인 스트레스 요인이나 불편감의 원인을 제거한다.

- 환자의 스트레스 요인이나 불편감이 있을시 적극적으로 표현하도록 지지하였다

4) 적즉적으로 통증표현을 하도록 지지한다

3. 교육적 수행

1) PCI 시술 후 통증에 대한 정보

- PCI 시술은 좁아지거나 막힌 관상동맥을 넓히기 위해 카테터를 삽입하는 과정에서 발생하는 시술임을 설명함

- 시술로 인해 혈관이나 주변 조직에 일시적 자극이 가해져 통증, 불편감, 부종 등이 나타날 수 있음을 설명함

- 통증은 시술 후 몇 시간에서 며칠간 발생할 수 있으며, 일반적으로 시간이 지나면 완화되지만 통증이 심하거나 지속될 경우 의료진에게 알려야함을 설명함

2) 통증 예방 및 완화 방법

- 안정 유지에 대해 교육함_ 시술 후 회복하는 동안에는 무리하지 않도록 충분히 쉬고, 과격한 운동이나 무거운 물건 들기 등은 피하는 것이 좋다는 것을 교육함

- 처방된 약물 사용에 대해 알려줌_ 의료진이 처방한 진통제를 제때 복용하면 통증을 완화 가능함을 교육함 또한 약물 복용 후에도 통증이 심하다면 의료진과 상의해야함을 설명함

- 아이스 팩 사용 _ 환자에게 적용함 : 시술 부위가 부어오르거나 통증이 느껴질 때는 아이스 팩을 이용해 부위에 냉찜질을 하면 부종과 통증 완화에 도움이됨을 교육하고 적용함

4. 예방적 계획

1) 생활 습관 관리

- 금연 및 금연에 대해 교육함_흡연과 음주는 혈액순환을 방해하고 회복을 더디게 할 수 있으므로 피하는 것이 좋다고 설명함. 특히 흡연은 혈관을 좁히고 염증을 악화시켜 회복을 방해할 수 있음을 설명함

- 스트레스 관리에 대해 교육함_ 스트레스는 통증과 염증을 악화시킬 수 있음을 설명함. 가벼운 호흡 운동이나 명상 등으로 마음을 안정시키는 것이 좋다고 설명함

- 건강한 식단에 대해 설명함_ 채소와 과일을 포함한 균형 잡힌 식단을 유지하면 신체 회복에 도움이 된다고 설명함

2) 의료진과의 소통

- 시술 후에도 통증이 계속되거나 부위에 심한 부종, 발적, 열감이 생길 경우 즉시 의료진에게 알리도록 설명함

-이외에도 시술 부위 외에 다른 부위에서 통증이 느껴질 때도 상담을 권장한다고 설명함

-통증 시 즉각적으로 알려주시는 것이 치료에 도움 됨을 설명함

# 2약물투여와 관련된 출혈의 위험

1. 진단적 계획

1) V/S을 check한다.

2) 출혈징후를 사정하고 이상반응을 확인한다.

3) 출혈 관련 Lab 결과를 확인하였다.

4) 지혈을 방해할 수 있는 약물의 사용을 사정한다.

5) 정상출혈, 타박상, 혈종 형성, 혈액이 새어나오는 미세출혈을 확인하기 위해 피부와 점막을 사정한다.

2. 치료적 계획

1) 출혈 위험이 있는 대상자에게 조직손상 또는 정상적인

응고기전의 방해를 예방하는 방법에 대해 지시한다.

- 부드러운 칫솔과 마찰이 없는 치약을 사용한다.

- 이쑤시개와 치실의 사용을 피한다.

- 넘어짐 예방에 대해 설명함 : 침대 주변의 장애물을 정리하고

미끄럼 방지 매트를 사용하는 등 낙상 예방에 신경 쓴다

- 과격한 활동 제한에 대해 설명함 : 출혈을 유발할 수 있는 과격한 운동이나 활동을 피하도록 권장함

2) 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

- 출혈 위험을 줄이기 위해 약물의 용량을 조절하게 된다는 것을 설명함

- 현재 복용 중인 약물은 혈액을 묽게 하거나 혈전이 생기는 것을 막아주는 효과가 있지만, 용량이 너무 많으면 출혈 위험이 높아질 수 있음을 설명함

- 의료진은 환자분의 상태를 모니터링하며, 필요한 경우 약물의 용량을 조금씩 조정해 출혈 위험을 줄이면서도 약물의 효과를 유지하려고 함을 이야기함

- 용량을 변경하거나 약물 복용을 멈추고 싶을 때는 꼭 의료진과 상의해야함을 권장하고 적극 지지함

3) 출혈 증상 모니터링한다.

- 출혈 징후 교육한다. _ 환자와 보호자에게 출혈 위험 징후를 교육하여, 멍이 잘 들거나, 코피가 자주 나거나, 잇몸 출혈, 소변이나 대변에서의 혈액 혼합 여부 등을 관찰하도록 안내함

- 정기 검사를 한다. 혈소판 수치, 프로트롬빈 시간(PT), 활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 등의 혈액 응고 검사와 간기능 검사를 통해 출혈 위험을 지속적으로 평가해야함

4) 의료인에게 전달해야 할 필요가 있는 출혈의 신호를 대상자와 가족에게 교육한다

3. 교육적 계획

1) 출혈 예방을 위한 생활 습관 교육한다.

- 부드러운 칫솔 사용에 대해 교육함_잇몸 출혈 예방을 위해 부드러운 칫솔을 사용하고,

치실 대신 구강 세정제를 권장함

- 면도기 사용에 대해 교육함_면도 시 상처 예방을 위해 전기면도기를 사용하도록 설명함

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

3) 응급 대처 교육한다.

- 응급 대처 방법에 대해 설명함 _ 출혈이 발생했을 때는 압박하여 출혈 부위를 지혈하는 방법을 교육하고, 상황이 지속되거나 통제가 어렵다면 즉시 응급실을 방문하도록 안내함

4) 약물 정보 제공하였다

- 복용 중인 약물 목록을 항상 휴대하고, 응급 상황 시 의료진에게 출혈 위험이 있는 약물을 복용 중임을 알리도록 지지함

- 약물 목록 휴대에 대해 설명함 복용 중인 항응고제나 항혈소판제 등의 약물 목록을 항상 휴대하여 의료진이나 약사에게 전달할 수 있도록 교육함

- 음주와 흡연 자제에 대해 교육함_ 흡연과 음주는 혈관에 영향을 미쳐 출혈 위험을 높일 수 있으므로 이를 줄이거나 중단하는 것이 좋다고 설명함

- 다른 약물 복용 시 상의에 대해 설명함_약물 간 상호작용으로 인해 출혈 위험이 커질 수 있으므로, 새로운 약물을 복용하기 전에는 항상 의료진과 상의하도록 지지함

5) 약물 복용 방법 및 중요성

- 용법 및 용량 준수에 대해 교육한다 _처방된 약물의 용법과 용량을 정확히 지키도록 안내합니다. 용량을 조정하거나 복용을 건너뛰는 일이 없도록 강조함.

- 복용 시간에 대해 교육한다_ 일정한 시간에 복용하는 것이 중요하며, 복용을 잊었을 때는 다음 복용 시간에 두 배로 복용하지 않도록 설명함

- 상담의 중요성에 대해 교육한다_약물 용량 조정이 필요할 경우, 반드시 의료진과 상의하여 출혈 위험을 안전하게 관리할 수 있도록 지지함

4. 예방적 교육

1) 침상안정을 취하게 한다.

2) 출혈 예방을 위한 생활 관리 방법

- 구강 관리에 대해 교육함_ 출혈 방지를 위해 부드러운 칫솔과 구강 세정제를 사용하도록 하고, 잇몸 손상이 우려되는 치실 사용은 자제하도록 안내함

- 상처 방지에 대해 예방 교육함_피부를 다치지 않도록 주의하고, 전기면도기 사용과 손톱이나 발톱을 짧게 깎지 않는 등의 조치를 권장함을 설명함

- 낙상 예방에 대해 교육함 미끄럼 방지 매트를 사용하거나 주변 환경을 정리해 넘어짐을 예방하고, 활동 시에도 조심하도록 설명함

3) 추가적인 건강 관리

- 흡연 및 음주 자제에 대해 교육함_흡연과 음주는 혈관 건강에 악영향을 미칠 수 있으므로 출혈 위험을 높일 수 있다고 안내함

- 약물 목록과 의사 소통에 대해 교육함_항응고제와 항혈소판제와 같은 약물을 복용할 경우 항상 약물 목록을 가지고 다니며 의료진에게 알리고, 새로운 약물 복용 시 상호작용을 피하기 위해 상의하도록 안내함

4) 주기적인 검진과 모니터링

- 혈액 응고 검사 정기적 실시함_ 필요 시 정기적으로 혈액 응고 검사(예: PT, aPTT)를 통해 출혈 위험을 평가하도록 안내하고, 검사 일정을 놓치지 않도록 함

- 증상 변화 주의에 대해 설명함_ 기존 증상 외에 새로운 증상이 생기면 즉시 의료진과 상담하도록 권장하도록 지지함

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[ 2022년 3월 11일 ]

[ 주관적 자료 ]

“가슴이 답답한 건 없어요.”

12:00 pm "코피가 나요.“

[ 객관적 자료 ]

2022년 3월 11일 T/P/R/BP 36.4°C/69회/21분/회/분, BP 109/49mmHg

당일 chest pain 호소는 없었음.

Rt. femoral 부위 dressing하였으며 말초 맥박이 촉지 되었음을 확인하였고 시술 부위 출혈이나 혈종, oozing 증상 없었음.

12pm 비출혈 증상 확인

3시간 동안 지혈 되지 않아 aPTT 측정 결과 106cec

heparin 1hr간 동안 중지

heparin 1hr간 중지 후 heparin 25000unit + NS 500ml을 3.7cc/hr로 감량하여 유지하였음.

heparin 25000unit + NS 500ml을 3.7cc/hr로 감량하여 유지 후 대상자 비출혈 증상 이상증상 호소 없었음.

[ 간호진단과 계획 ]

#1 약물부작용과 관련된 출혈의 위험

단기 : 대상자는 약물교육을 받은 직후 출혈 징후에 대해 2가지 이상 설명할 수 있을 것이다.

장기 : 대상자는 약물요법 기간 동안 출혈 징후가 없을 것이다.

#2 침습적 시술과 관련된 감염의 위험

단기 : 대상자는 3일 이내에 WBC, CRP 수치가 정상으로 돌아올 것이다.

장기 : 대상자는 퇴원시까지 감염의 증상이 나타나지 않을 것이다.

[약물부작용과 관련된 출혈의 위험]

진단적 계획

1) V/S을 check 한다.

2) 출혈관련 Lab 결과를 check 한다.

=> 간호수행

1-1) V/S을 check 하였다.

2-1) 출혈관련 Lab 결과를 check 하였다.

치료적 계획

1) 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

2) 치료에 따른 환자의 이상반응을 사정한다.

=> 간호수행

1-1) 출혈 관련 약물의 용량을 확인하였다.

- 처방에 따라, heparin을 stop하고, 감량함.

- heparin 25,000unit + NS 500ml 3.7cc/hr로 감량함.

2-1) 처방에 따라 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정하였다.

- 약물 투여 후 환자의 피부 상태를 확인하여 발진이나 발적이 있는지 확인함.

- 호흡 상태를 사정하여 호흡 곤란이나 천명음이 발생하는지 확인함.

- 구역질이나 복통 등 소화기 증상이 있는지 물어보고 관찰함.

- 혈압과 맥박을 측정하여 심혈관계 이상 반응을 사정함.

- 환자의 의식 상태와 혼동 여부를 확인함.

- 주사 부위에 발적, 부종, 통증이 있는지 확인함.

교육적 계획

1) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

2) 기타 출혈징후에 대하여 교육한다.

3) 항응고제와 같이 복용해서 안되는 음식을 교육한다.

=> 간호수행

1-1) 처방에 따른 약물의 효고와 부작용에 대해 교육하였다.

- heparin(항응고제), aspirin, plavix(항혈소판제)는 출혈경향에 대한 부작용이 있음을 알리고, 부딪히지 않도록 설명함.

2-1) 기타 출혈징후에 대하여 교육하였다.

- 멍, 심한 복통, 이상한 통증, 비정상적인 피료, 코피, 소변이나 대변의 피, 피를 흘리거나 멈추지 않는 출혈 등이 있으면 간호사에게 말하도록 교육함.

3-1) 항응고제와 같이 복용해서 안되는 음식을 교육하였다.

- 카페인, 콜라, 비타민 K, 청국장, 녹색 채소, 선식 등을 먹지말라고 교육함.

예방적 계획

1) 침상안정을 취하게 한다.

2) 금연교육을 실시한다.

=> 간호수행

1-1) 침상안정을 취하도록 교육하였다.

- 안전과 관련해서 추가적인 위험을 사정하고, 항상 사이드레일을 올려서 생활해야 함을 교육함.

2-1) 금연교육을 실시하였다.

- 흡연이 몸의 전신적인 염증을 미칠 수 있기 때문에 금연의 필요성을 교육함.

- 금연의 중요성을 대상자가 말로 표현하도록 지지함.

[ 침습적 시술과 관련된 감염의 위험의 간호중재 계획 ]

진단적 계획

1) V/S을 check 한다.

2) 염증수치와 관련된 Lab 결과를 확인한다.

3) 시술부위의 감염의 증상 4가지를 확인한다. (발열, 발적, 부종, 통증)

4) 체온을 측정한다.

=> 간호수행

1-1) V/S을 check 하였다.

2-1) 염증수치와 관련된 Lab 결과를 확인하였다.

3-1) 시술부위의 감염의 증상 4가지를 확인하였다. (발열, 발적, 부종, 통증)

4-1) 체온을 측정하였다.

치료적 계획

1) 처방에 따라 항생제를 투여한다.

2) 적극적으로 통증표현을 하도록 지지한다.

3) 치료시에 무균술을 철저하게 한다.

4) 드레싱이 청결하게 유지되는지 확인한다.

=> 간호수행

1-1) 환자에게 약물을 투여하기 전 5 rights(정확한 약물, 용량, 환자, 경로, 시간)를 확인하고 투여하였다.

2-1) 출혈관련 Lab 결과를 check 하였다.

교육적 계획

1) 감염의 증상이 나타나면 간호사에게 알려야함을 교육한다.

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

=> 간호수행

1-1) 감염 증상이 나타날 시 간호사에게 알리도록 교육하였다.

2-1) 처방된 약물의 효과와 부작용을 환자에게 설명하고 이해 여부를 확인하였다.

예방적 계획

1) 금연의 필요성을 교육한다.

2) 개인위생을 교육한다.

=> 간호수행

1-1) 금연의 필요성을 교육하였다.

- 흡연이 몸의 전신적인 염증을 미칠 수 있기 때문에 금연의 필요성을 교육함.

- 금연의 중요성을 대상자가 말로 표현하도록 지지함.

2-1) 개인위생을 교육하였다.

- 개인위생 관리 방법을 교육하고 실천 여부를 확인함.

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[2022년 3월 9일: 입원일]

[간호사정]

<주관적 자료>

“심장이 조이는 느낌이에요.”

“명치부위와 가슴통증 계속 있어요.”

“약 먹어도 소용 없어요.”

“왼쪽 주사 들어가는 팔이 너무 아파요”

<객관적 자료>

4:00 pm V/S: 36.0°C, 62회/분, 16회/분, 112/78mmHg

NRS: 8점, 흉통 지속적으로 호소하였음

NTG 1T를 SL로 투여함: 반응 없음

8:00 pm 10초간 non sustained VT(비지속 심실빈맥) 소견보임

혈액응고 검사 결과: aPTT 63.5sec로 연장됨

heparin 25,000unit + NS 500ml을 16.66cc/hr로 투여 중임

Lt. arm IV Site에 통증과 ecchymosis가 관찰됨

검사 결과 hs-Tnl: 29.2, NT-pro BNT: 153

I/O=2958/2950ml

전동 이후 통증 호소 없었음

[간호진단]

#1. 심근허혈과 관련된 급성통증

#2. 약물투여와 관련된 출혈의 위험

[간호계획]

#1. 심근허혈과 관련된 급성통증

단기 목표: 대상자는 진통제를 투여 후 30분 이내에 NRS 통증 점수가 3점 이하로 감소할 것이다.

장기 목표 : 대상자는 퇴원 시까지 통증이 완전히 없어질 것이다.

#2. 약물투여와 관련된 출혈의 위험

단기 목표: 대상자는 해파린 투여 후 6시간 이내로 aPTT가 정상범위로 돌아올 것이다.

장기 목표: 대상자는 적절한 약물 사용을 통해 입원기간 동안 추가적인 출혈이 나타나지 않을 것이다.

[간호중재]

#1. 심근허혈과 관련된 급성통증

<진단적 계획>

1. V/S을 check 한다.

-대상자의 기본적인 신체활력 징후의 변화를 사정한다.

2. Holter monitoring을 통해 HR(Heart rate), rhythm, 부정맥 등의 증상을 확인할 수 있다.

-대상자의 24시간 활동에 대한 심장의 맥박을 기록하며 심전도의 변화를 확인하여 협심증에 동반되는 부정맥의 여부를 알 수 있다.

3. 심근손상과 관련된 Lab 결과를 확인한다.

-NT-pro BNT의 결과, 153pg/mL로 심부전 가능성이 있다

-처방에 따라 ECG, 심장초음파, 흉부 X선 검사를 실시한다

-심근손상을 확인하기 위해 혈액 속의 troponin I 수치를 측정하는 검사이다.

-심근세포가 손상되면 troponin이 혈액으로 방출되어 수치가 증가한다.

4. 심근허혈로 인한 통증 사정한다.

-협심증 및 대상자의 조직 관류 변화에 따른 신체 반응을 확인하여 문제를 적극적으로 대처한다.

-가슴통증 외에 목이나 턱에 통증, 어깨나 팔의 통증, 호흡곤란 및 메스꺼움과 구토 등의 증상을 동반하는지 확인한다.

-NRS평가 척도에 따라 환자의 통증을 사정하고 통증이 심해짐을 호소하는 경우 의사에게 보고한다. 통증이 감소하면 진통제 투약을 중단할 것을 제안한다.

<치료적 계획>

1. 비효율적인 조직관류를 유발, 증가시키는 요소(과격한 운동이나 활동, 흡연 등)를 줄이거나 제거한다.

-무거운 물건을 드는 행동을 지양하도록 교육한다.

-침상 안정의 중요성을 설명하고 이상증상 등이 나타나면 제자리에 잠시 앉아 앉을 것을 교육한다.

-조직관류 방해 요소를 확인하고, 이를 줄이거나 제거함으로써 효과적인 치료를 한다.

2. 처방에 따라 약물을 투여하고, 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다.

-항혈액응고제, 항혈소판제는 혈전생성을 억제하며, 고지혈증치료제는 콜레스테롤이나 중성지방의 합성을 저지한다.

3. 통증 호소 시 처방에 따라 NTG 1T를 설하로 투여한다.

-NTG는 혈관확장제로 혈관의 평활근 이완으로 인한 정맥귀환 감소, 말초신경확장으로 심근의 산소요구량 감소 및 심근허혈 감소로 협심증을 완화시킨다.

4. 적극적으로 통증 표현을 하도록 지지한다.

-갑작스러운 통증은 치명적일 수 있고, 통증으로 인한 두려움은 치료과정의 스트레스로 작용할 수 있으므로 적극적인 통증 표현으로 치료과정에 대해 잘 대처할 수 있도록 한다.

<교육적 계획>

1. 질환에 대한 정보를 제공한다.

-협심증은 동맥경화증, 혈전 및 혈관수축 등으로 관상동맥이 심하게 좁아져서 산소와 영양분 등을 필요량만큼 공급 받지 못해 통증이 발생한다.

-불안정형 협심증은 안정 중에도 통증이 발생할 수 있고 즉각적인 약물 치료가 필요하므로, 대상자 및 가족에게 정보를 제공하고 교육하여 적극적으로 약물 치료에 임할 수 있도록 한다.

-고혈압이나 당뇨가 동반될때는 혈압약과 당뇨약을 잘 복용하여 심장의 작업 부하를 줄여준다.

2. 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

-처방 약물에 대한 효과 및 부작용 등을 복약지도를 실시한다.

-대상자에게 NTG 계열 약물은 초기 투여 시 혈관 확장에 따른 심한 투통을 호소하는 경우가 있음을 교육한다.

- NTG와 병용하면 안되는 약물에 대해 교육한다. (ACE 억제제, ARBs, 칼슘채널 차단제와 같은 혈관확장제, 이뇨제, 베타 차단제, 알파-블로커, 항우울제 및 항불안제, 비아그라 등)

<예방적 계획>

1. 금연 교육을 실시한다.

-니코틴은 말초혈관 수축으로 말초혈관 관류 저하 및 혈중 이산화탄소를 증가시켜 헤모글로빈의 산소결합을 방해하고 조직세포의 산소확산을 저하시켜 심근허혈이 오며 이로 인해 조직손상을 초래한다.

-흡연은 혈액의 산소 운반 능력을 감소시켜 심장에 필요한 산소를 더 부족하게 만든다.

2. 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다.

-적당한 신체운동은 심혈관 수축력 강화로 심장근육이 강화되고 심혈관 이완으로 원활한 혈류공급이 이루어진다.

-적정체중을 유지하면 심장이 더 효율적으로 작동한다

-규칙적인 운동(유산소, 고강도 인터벌 트레이닝 등이 효과적이다

3. 생활양식의 변화와 식이 조절을 교육한다.

-커피나 에너지 음료 등 카페인이 포함된 음료는 심박수를 일시적으로 증가시킬 수 있다.

-협심증 환자는 저염식과 저콜레스테롤식이를 권장한다.

4. 이상증상(숨가뿜, 실신할 것 같은 느낌 등)이 생기면 내원할 것을 교육한다.

-평소보다 훨씬 더 힘들게 숨을 쉰다, 압박감이나 심한 가슴통증이 있다, 갑자기 많은 땀을 흘리거나 피부가 차갑고 축축해진다, 평소와 다른 비정상적인 피로감이 있는 경우 즉시 내원해야 함을 교육한다.

#2. 약물투여와 관련된 출혈의 위험

<진단적 계획>

1. V/S을 check 한다.

-대상자의 기본적인 신체 징후의 변화를 사정하여 문제를 적극적으로 대처한다.

2. 출혈징후를 사정하고 이상반응(혈종 및 출혈)을 확인한다.

-침습부위를 사정한다. 즉, PCI site 드레싱, IV site의 확인 등을 통해 출혈전구증상(피부반응, 피부색, 기타 증상 등) 및 출혈 부위 등을 지속적으로 관찰하고 대처한다.

3. 출혈관련 Lab 결과를 check 한다.

-aPTT검사는 혈관 밖으로 혈액이 나오는 출혈 같은 경우 응고에 관여하는 성분인 Thromboplastin의 응고시간을 측정하는 수치를 말한다. aPTT 검사를 통해 내인성 응고 평가, 항응고제 치료 모니터링, 출혈 질환 진단을 확인할 수 있다

-aPTT 정상범위는 25~35초이다.  항응고제의 사용, 응고 인자 결핍, 간 질환 등에 의해  aPTT 시간이 연장되고 응고인자 과다, 항응고제 부족, 급성 염증 반응에 의해 aPTT가 25초 미만으로 감소할 수 있다

<치료적 계획>

1. 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

-aPTT의 결과, 피부 반응에 따라 항응고제 용량을 조절하여 투여한다.

2. 출혈로 인해 불안해 하는 대상자의 호소를 경청하고 비언어적 의사소통을 존중한다.

- 불안해 하는 대상자에게 안심과 격려의 표현을 해주며 환자의 감정을 수용하는 태도를 보여준다.

- 대상자의 표정이나 몸짓 등의 비언어적 표현을 인지해야 한다.

<교육적 계획>

1. 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대하여 교육한다.

-처방 약물에 대한 효과 및 부작용 등에 대해 복약 지도 한다.

-heparin, aspirin, plavix는 항응고제 및 항혈소판제로써 부작용(출혈 경향)이 있음을 교육한다.

2. 기타 출혈징후에 대하여 교육한다.

-멍, 심한 복통, 이상한 통증, 비정상적인 피로, 코피, 소변이나 대변의 피, 지혈의 어려움 등이 있으면 간호사에게 말해야 함을 교육한다.

-호흡곤란, 심계항진, 어지러움, 청색증 등이 발생할 경우에는 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.

<예방적 계획>

1. 침상안정을 취하게 한다.

-부주의한 활동이나 움직임 등으로 인한 충격은 ecchymosis, 국소적 통증, 기타 출혈 등 부작용을 유발할 수 있다.

-출혈예방을 위해 활동, 움직임이 있을 때 부딪히지 않도록 주의해야 함을 교육한다.

2. 모니터링을 강화한다.

-환자의 출혈 징후(멍, 혈변, 잇몸 출혈 등)를 정기적으로 관찰하고 기록한다.

-관찰 결과를 체계적으로 기록해 변화를 추적할 수 있게 한다.

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1. 주관적 자료

“아파서 식은땀이 나요”,

“그래도 아파서 잠을 못자겠어요”

2. 객관적 자료

• 심장초음파 검사: EF 60%, Mild concectric LVH c Diastolic dysfunction grade 1 with LAE, Mild AR(경한 중심성 좌심실비대와 이완기 기능장애와 경한 대동맥판막역류증) 보였음.

• holter monitor를 적용 결과: HR : 103회/분으로 측정, 이상리듬은 관찰되지 않았음.

• heparinization(heparin 25,000unit + NS 500ml) 시행하였으며 11.1 cc/hr로 IV지속하였고 항혈소판제제인 aspirin 100mg/1T, Plavix 75mg/1T와 항고지혈증제인 lipitor 80mg/1T를 PO로 투여하였음.

• 3월 9일에 PCI(percutaneous coronary intervention, 경피 관상동맥 중재술) 시행 예정.

• aPTT: 59.5sec 확인.

• 명치부위 흉통 지속적으로 호소: NRS 8점 측정.

• NTG(nitroglycerin) 1T를 SL로 투여: 반응 없음.

[간호진단]

1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

2. 약물 투여와 관련된 출혈 위험

[간호계획]

#1. 심근허혈과 관련된 급성통증

단기목표

- 대상자는 니트로글리세린(NTG) 추가 투여 및 진통제를 사용하여 흉통을 즉각적으로 완화할 것이다.

장기목표

- 대상자는 정기적인 심장검사에 적극적으로 참여 할 것이다.

#2. 약물 투여와 관련된 출혈위험

단기목표

- 대상자는 출혈 징후에 대한 설명을 들은 후 출혈징후를 발견할 경우 즉시 보고할 것이다.

장기목표

- 대상자는 1달 이내에 적절한 생활습관을 두가지 이상 유지할 것이다.

#1 심근허혈과 관련된 급성통증

1. 진단적 계획

[간호중재]

1) v/s을 check 한다.

2) 심장초음파를 통한 심장 손상 정도를 확인한다.

3) 산소포화도를 확인한다.

4) 심근 허혈로 인한 통증을 사정한다.

5) Holter monitoring을 통해 HR(Heart rate)를 확인한다.

6) 심근손상과 관련된 Lab 결과를 확인한다.

[간호수행]

1-1) v/s을 check 하였다.

- 3/9 : 36.0-62-16-112/78

2-1)심장초음파를 통한 심장 손상 정도를 확인하였다.

- 심장초음파 검사 결과 EF 60%가 측정됨

3-1) 산소포화도를 확인하였다.

4-1) 심근 허혈로 인한 통증을 사정하였다

- 3/8 명치부위 chest pain(흉통)을 지속적으로 호소 중, NRS(numeral rating scale) 8점 측정 되었음

- 3/9 명치부위 chest pain(흉통)을 지속적으로 호소하였음 NRS 8점

5-1) Holter monitoring을 통해 HR(Heart rate)를 확인하였다.

- 3/8 HR: 103. 이상리듬 없음.

- 3/9 HR: 10sec 간 non sustained VT(비지속성 심실빈맥) 발생.

6-1) 심근손상과 관련된 Lab 결과를 확인하였다.

- 3/9: hs-Tnl(Troponin 1, pg/ml)-29.2,

NT-pro BNP(pg/ml)- 153

2. 치료적 계획

[간호중재]

1) 비효율적인 조직 관류를 유발, 증가시키는 요소(과격한 운동, 활동 흡연 등)을 줄이거나 제한한다.

2) 처방에 따라 약물을 투여하고, 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다

3) 통증 호소시 처방에 따라 NTG 1T를 설하로 투여한다

4)적극적으로 통증표현을 하도록 지지한다.

5) 대상자에게 조용한 환경을 제공한다.

-> 외적 자극은 불안과 심장긴장을 악화시키고 심근의 부담을 가중시킨다.

[간호수행]

1-1) 비효율적인 조직관류를 유발, 증가시키는 요소를 줄이거나 제거하였다.

- 침상안정의 중요성(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않도록)을 설명 하고, 침상안정(bed rest)을 하도록 설명함.

- 니코틴은 말초혈관 수축으로 인한 말초혈관 관류 저하 및 혈중 C02 증가 시켜 헤모글로빈의 산소결합 방해 및 조직세포의 산소확산 저하로 심근 허혈이 오며 이로 인해 조직의 손상 초래하므로, 금연을 하도록 설명함.

2-1) 처방에 따라, heparinization을 실시하였다.

3-1) 처방에 따라, 통증호소 시 NTG(nitroglycerin, 혈관확장제) 1T를 SL (sublingual. 설하)로 투여하였다(3/9)

4-1) 적극적으로 통증표현을 하도록 지지하였다.

5-1) 대상자에게 조용한 환경을 제공하였다.

3. 교육적계획

[간호중재]

1) 질환에 대한 정보를 제공한다.

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

[간호수행]

1-1) 불안전형 협심증 질환에 대한 정보를 제공하였다.

2-1) NTG(혈관확장제)를 복용한 후에는 약 효과가 있을 때까지 앉거나 누워 휴식을 취하도록 설명함.

4. 예방적 계획

[간호중재]

1) 금연교육을 실시한다.

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다.

3) 생활양식의 변화(카페인과 과식 금지)를 교육한다.

[간호수행]

1-1) 금연 교육을 실시하였다.

- 흡연의 위험성을 설명하고, 금연의 중요성을 강조함.

2-1) 통증 재발을 예방하기 위해, 활동조절 계획을 실시하였다.

- 적당한 신체운동으로 스트레스를 효과적으로 관리하도록 설명함.

3-1) 생활양식 변화의 중요성 교육을 하였다.

- 카페인은 심박수를 증가시켜 흉통을 유발할 있으므로 카페인 섭취를 자 제하도록 교육함

- 짜고 기름진 음식은 동맥경화를 악화시키고 심부담을 가중시키므로 짜 고 기름진 음식을 피하도록 교육함.

#2 약물투여와 관련된 출혈의 위험

1. 진단적 계획

[간호중재]

1) V/S를 Check 한다.

2) 출혈징후를 사정하고 이상반응(혈종 및 출혈)을 확인한다.

3) 출혈 관련 Lab 결과를 Check 한다.

[간호수행]

1-1) V/S를 체크하였다.

- 3/9 : T/P/R/BP 36.0°C/62회/분/16회/분, 112/78mmHg

2-1) 출혈징후를 사정하고 이상반응(혈종 및 출혈)을 확인하였다.

- 3/9 8:00pm 10초간 비지속성 심실빈맥 소견을 보였다.

- Lt. arm IV Site에 통증과 ecchymosis가 관찰되었다.

3-1) 출혈 관련 Lab 결과를 체크하였다.

- aPTT 63.5sec로 연장되었다.

2. 치료적 계획

[간호중재]

1) 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

[간호수행]

1-1) 처방에 따라 약물의 용량을 조절하였다.

- heparin 25,000unit + NS 500ml을 16.66cc/hr로 투여하였다.

3. 교육적 계획

[간호중재]

1) 처방된 약물의 부작용으로 인한 출혈의 위험성에 대해 교육한다.

2) 기타 출혈징후에 대해 교육하고 출혈 의심 시 즉시 간호사에게 알리도록 한다.

[간호수행]

1-1) 처방된 약물의 부작용으로 인한 출혈의 위험성에 대해 교육을 실시 하였다.

- heparin, aspirin, plavix는 항응고제 및 항혈소판제로써 출혈 경향이 있음을 교육함.

- 응고작용이 잘 되지 않아 출혈 발생 시 평소보다 위험할 수 있음을 교육함.

2-1) 기타 출혈징후에 대해 교육하고 출혈 의심 시 즉시 간호사에게 알리도록 교육했다.

- 멍, 심한 복통, 비정상적 피로, 코피, 소변이나 대변의 피, 피를 흘리거나 멈추지 않는 출혈등이 있으면 간호사에게 즉시 알리도록 교육함.

4. 예방적 계획

[간호중재]

1) 안전한 환경을 조성하여 출혈을 방지할 수 있도록 한다.

[간호수행]

1-1) 안전한 환경을 조성하여 출혈을 방지할 수 있도록 했다.

- 출혈 발생 위험으로부터의 노출(날카로운 물체 사용 등)을 줄이고 출혈 예방을 위해 격한 운동이나 외상 위험이 있는 활동을 피하도록 교육함.

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[2022년 3월 9일: 입원일]

[간호사정]

<주관적 자료>

● “심장이 조이는 느낌이에요.”

● “명치부위와 가슴통증 계속 있어요.”

● “약 먹어도 소용 없어요.”

● “왼쪽 주사 들어가는 팔이 너무 아파요”

<객관적 자료>

● 4:00 pm V/S: 36.0°C, 62회/분, 16회/분, 112/78mmHg

● NRS: 8점, 흉통 지속적으로 호소하였음

● NTG 1T를 SL로 투여함: 반응 없음

● 8:00 pm 10초간 non sustained VT(비지속 심실빈맥) 소견보임

● 혈액응고 검사 결과: aPTT 63.5sec로 연장됨

● heparin 25,000unit + NS 500ml을 16.66cc/hr로 투여 중임

● Lt. arm IV Site에 통증과 ecchymosis가 관찰됨

● 검사 결과 hs-Tnl: 29.2, NT-pro BNT: 153

● I/O=2958/2950ml

● 전동 이후 통증 호소 없었음

[간호진단]

#1. 심근허혈과 관련된 급성통증

#2. 약물투여와 관련된 출혈의 위험

[간호계획]

#1. 심근허혈과 관련된 급성통증

단기: 대상자는 진통제를 투여 후 30분 이내에 NRS 통증 점수가 3점 이하로 감소할 것이다.

장기: 대상자는 퇴원 시까지 통증이 완전히 없어질 것이다.

#2. 약물투여와 관련된 출혈의 위험

단기: 대상자는 해파린 투여 후 6시간 이내로 aPTT가 정상범위로 돌아올 것이다.

장기: 대상자는 적절한 약물 사용을 통해 입원기간 동안 출혈이 나타나지 않을것이다.

[간호중재]

내일 PCI(percutaneous coronary intervention, 경피 관상동맥 중재술) via Rt. femoral artery 예정으로 대상자에게 시술 전, 후 주의사항을 교육한다.

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[2022년 3월 10일 : 시술일]

1) 주관적 사정:

'시술 이후 가슴이 답답한 증상이 많이 나아졌어요.'

"주사부위에서 피가 나는 것 같아요."

"움직이면 더 아파요."

2) 객관적 사정:

2022년 3월 10일 PCI 시술예정으로 전날 MN NPO(금식)

11 : 00am에 PCl for LAD (Left anterior descending branch) 시행하였음

흉통 NRS=4점으로 측정

T/P/R/BP 36.4°C/69회/분/호흡 21회/분, 109/49 mmHg.

aPTT는 50.4sec 측정

IV site 관찰 결과 출혈은 없음

Lt. arm 부위 보라색의 ecchymosis증상이 관찰됨

[간호진단]

#1. 침습적 시술과 관련된 급성통증

#2. 약물투여와 관련된 출혈의 위험

[간호계획]

#1 침습적 시술과 관련된 급성통증

단기: 대상자는 진통제를 투여하여 30분 이내에 통증이 완화될 것이다.

장기: 대상자는 퇴원시까지 통증이 없어질 것이다.

#2 약물투여와 관련된 출혈의 위험

단기: 대상자는 약물투여와 관련된 출혈(피부의멍)이 2~3일내로 없어질 것이다.

장기: 대상자는 퇴원시까지 약물투여와 관련된 추가적인 증상이 나타나지 않을 것이다.

[간호중재]

# 1 침습적 시술과 관련된 급성통증

1) 진단적 계획

- v/s check 한다

- 시술 부위 통증을 NRS로 사정한다

2) 치료적 계획

- 과격한 운동이나 활동 흡연을 줄이거나 제거한다

- PCI 시술부위 통증 호소 시 처방에 따라 진통제를 투여한다

- 적극적으로 통증 표현을 하도록 지지한다

- 정서적 지지를 한다 _ 음악듣기 등

3) 교육적 계획

- PCI 시술에 대한 정보를 제공한다

- 처방에 따른 약물에 효과와 부작용에 대해 교육한다

4) 예방적 계획

- 활동조절을 계획한다 (시술부위 통증과 피로감이 유발되지 않는 범위)

- 생활양식(스트레스관리, 충분한 수면과 휴식등)의 변화를 교육한다

_ PCI 시술과 관련된 통증을 예방하기 위한 활동을 교육한다.

# 2약물투여와 관련된 출혈의 위험

1)    진단적 계획

-      V/S을 check 한다

-      출혈 징후를 사정하고 이상반응( 혈종 및 출혈 )을 확인한다

-      출혈 관련 Lab 결과를 check 한다.

2)    치료적 계획

-      처방에 따라 약물의 용량을 조절한다

-

3)    교육적 계획

-      처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대하여 교육한다

-      기타 출혈 징후에 대하여 교육한다

4)    예방적 계획

-      침상안정을 취하게 한다

[간호수행]

# 1 침습적 시술과 관련된 급성통증

1. 진단적 계획

1) v/s을 check 하였다.

2) 시술 부위 통증을 NRS로 사정하였다.

2. 치료적 계획

1) 과격한 운동이나 활동 흡연을 줄이거나 제거하였다

- 침습적 시술은 혈관이나 심장에 직접적인 조작이 가해져 회복하는 데 시간이 필요하다는것을 설명함

- 과격한 운동이나 활동을 하면 몸에 부담을 줄 수 있어

통증이 더 심해지거나 회복이 늦어질 수 있다는 것을 설명함

- 회복될 때까지는 걷기 같은 가벼운 움직임만 하시고, 무리하지 않도록 주의를 주었다.

- 시술 후 통증은 신체가 회복 중이라는 신호이므로, 과격한 활동을 하면 혈류가 증가해 대퇴부위 통증이 심해질 수 있다고 설명함

2) 환자 통증 호소시 약물을 투여하고, 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다.

- 통증조절을 위한 다양한 방법을 찾고자 하는 대상자의 의지나 능력을 사정한다

3) 가능할 때마다 추가적인 스트레스 요인이나 불편감의 원인을 제거한다.

- 환자의 스트레스 요인이나 불편감이 있을시 적극적으로 표현하도록 지지하였다

4) 적극적으로 통증 표현을 하도록 지지한다

3. 교육적 수행

1) PCI 시술 후 통증에 대한 정보

- PCI 시술은 좁아지거나 막힌 관상동맥을 넓히기 위해 카테터를 삽입하는 과정에서 발생하는 시술임을 설명함

- 시술로 인해 혈관이나 주변 조직에 일시적 자극이 가해져 통증, 불편감, 부종 등이 나타날 수 있음을 설명함

- 통증은 시술 후 몇 시간에서 며칠간 발생할 수 있으며, 일반적으로 시간이 지나면 완화되지만 통증이 심하거나 지속될 경우 의료진에게 알려야함을 설명함

2) 통증 예방 및 완화 방법

- 안정 유지에 대해 교육함_ 시술 후 회복하는 동안에는 무리하지 않도록 충분히 쉬고, 과격한 운동이나 무거운 물건 들기 등은 피하는 것이 좋다는 것을 교육함

- 처방된 약물 사용에 대해 알려줌_ 의료진이 처방한 진통제를 제때 복용하면 통증을 완화 가능함을 교육함 또한 약물 복용 후에도 통증이 심하다면 의료진과 상의해야함을 설명함

4. 예방적 계획

1) 생활 습관 관리

- 금연 및 금연에 대해 교육함_흡연과 음주는 혈액순환을 방해하고 회복을 더디게 할 수 있으므로 피하는 것이 좋다고 설명함. 특히 흡연은 혈관을 좁히고 염증을 악화시켜 회복을 방해할 수 있음을 설명함

- 스트레스 관리에 대해 교육함_ 스트레스는 통증과 염증을 악화시킬 수 있음을 설명함. 가벼운 호흡 운동이나 명상 등으로 마음을 안정시키는 것이 좋다고 설명함

- 건강한 식단에 대해 설명함_ 채소와 과일을 포함한 균형 잡힌 식단을 유지하면 신체 회복에 도움이 된다고 설명함

2) 의료진과의 소통

- 시술 후에도 통증이 계속되거나 부위에 심한 부종, 발적, 열감이 생길 경우 즉시 의료진에게 알리도록 설명함

-이외에도 시술 부위 외에 다른 부위에서 통증이 느껴질 때도 상담을 권장한다고 설명함

-통증 시 즉각적으로 알려주시는 것이 치료에 도움 됨을 설명함

3) 생활양식 교육

- 균형잡힌 식사

: 회복을 돕기 위해 단백질, 비타민, 미네랄이 풍부한 식사를 권장함에 대해 설명함

- 수분 섭취

: 탈수를 방지하기 위함임을 설명함

- 정서적 지지

: 급성 통증은 심리적 스트레스와 불안을 유발할 수 있음을 설명함. 친구들과 의료진의 정서적 지지를 받는 것이 중요함을 알리며 심리 상담이 필요한 경우 지원을 받도록 유도함

- 긍정적인 생각과 스트레스 관리

: 긍정적인 생각을 유지하려는 노력은 통증 경감에 도움을 줄 수 있음을 설명함.

- 시술 부위 보호

: 침습적 시술 후에는 시술 부위의 감염 예방을 위해 청결히 유지해야함을 설명함

상처 부위에 외부 자극이나 압력이 가해지지 않도록 주의를 줌

# 2약물투여와 관련된 출혈의 위험

1. 진단적 계획

1) V/S을 check한다.

2) 출혈 징후를 사정하고 이상 반응을 확인한다.

3) 출혈 관련 Lab 결과를 확인하였다.

4) 지혈을 방해할 수 있는 약물의 사용을 사정한다.

5) 정상출혈, 타박상, 혈종 형성, 혈액이 새어나오는 미세출혈을 확인하기 위해 피부와 점막을 사정한다.

2. 치료적 계획

1) 출혈 위험이 있는 대상자에게 조직손상 또는 정상적인

응고기전의 방해를 예방하는 방법에 대해 지시한다.

- 넘어짐 예방에 대해 설명함 : 침대 주변의 장애물을 정리하고 미끄럼 방지 매트를 사용하는 등 낙상 예방에 신경 쓴다

- 과격한 활동 제한에 대해 설명함 : 출혈을 유발할 수 있는 과격한 운동이나 활동을 피하도록 권장함

2) 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

- 출혈 위험을 줄이기 위해 약물의 용량을 조절하게 된다는 것을 설명함

- 현재 복용 중인 약물은 혈액을 묽게 하거나 혈전이 생기는 것을 막아주는 효과가 있지만, 용량이 너무 많으면 출혈 위험이 높아질 수 있음을 설명함

- 의료진은 환자분의 상태를 모니터링하며, 필요한 경우 약물의 용량을 조금씩 조정해 출혈 위험을 줄이면서도 약물의 효과를 유지하려고 함을 이야기함

- 용량을 변경하거나 약물 복용을 멈추고 싶을 때는 꼭 의료진과 상의 해야함을 권장하고 적극 지지함

3) 출혈 증상 모니터링한다.

- 출혈 징후 교육한다. _ 환자와 보호자에게 출혈 위험 징후를 교육하여, 멍이 잘 드는지 관찰하도록 안내함

- 정기 검사를 한다. 혈소판 수치, 프로트롬빈 시간(PT), 활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 등의 혈액 응고 검사와 간기능 검사를 통해 출혈 위험을 지속적으로 평가해야함

4) 의료인에게 전달해야 할 필요가 있는 출혈의 신호를 대상자와 가족에게 교육한다

5) 출혈 위험이 있는 대상자에게 조직손상 또는 정상적인 응고기전의 방해를 예방하는 방법에 대해 지시한다.

3. 교육적 계획

1) 출혈 예방을 위한 생활 습관 교육한다.

- 너무 과한 운동을 하지 않도록 교육함

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육함

3) 응급 대처 교육한다.

- 응급 대처 방법에 대해 설명함 _ 출혈이 발생했을 때는 압박하여 출혈 부위를 지혈하는 방법을 교육하고, 상황이 지속되거나 통제가 어렵다면 즉시 응급실을 방문하도록 안내함

4) 대상자에게 혈액이 누출되는 피부와 점막을 조사하도록 교육한다.

5) 약물 정보 제공하였다

- 복용 중인 약물 목록을 항상 휴대하고, 응급 상황 시 의료진에게 출혈 위험이 있는 약물을 복용 중임을 알리도록 지지함

- 약물 목록 휴대에 대해 설명함 복용 중인 항응고제나 항혈소판제 등의 약물 목록을 항상 휴대하여 의료진이나 약사에게 전달할 수 있도록 교육함

- 음주와 흡연 자제에 대해 교육함_ 흡연과 음주는 혈관에 영향을 미쳐 출혈 위험을 높일 수 있으므로 이를 줄이거나 중단하는 것이 좋다고 설명함

- 다른 약물 복용 시 상의에 대해 설명함

: 약물 간 상호작용으로 인해 출혈 위험이 커질 수 있으므로, 새로운 약물을 복용하기 전에는 항상 의료진과 상의하도록 지지함

5) 약물 복용 방법 및 중요성

- 용법 및 용량 준수에 대해 교육한다

: 처방된 약물의 용법과 용량을 정확히 지키도록 안내함

용량을 조정하거나 복용을 건너뛰는 일이 없도록 강조함.

- 복용 시간에 대해 교육한다

: 일정한 시간에 복용하는 것이 중요하며, 복용을 잊었을 때는 다음 복용 시간에 두 배로 복용하지 않도록 설명함

- 상담의 중요성에 대해 교육한다

: 약물 용량 조정이 필요할 경우, 반드시 의료진과 상의하여 출혈 위험을 안전하게 관리할 수 있도록 지지함

4. 예방적 교육

1) 침상안정을 취하게 한다.

2) 출혈 예방을 위한 생활 관리 방법

낙상 예방에 대해 교육함 미끄럼 방지 매트를 사용하거나 주변 환경을 정리해 넘어짐을 예방하고, 활동 시에도 조심하도록 설명함

3) 추가적인 건강 관리

- 흡연 및 음주 자제에 대해 교육함

: 흡연과 음주는 혈관 건강에 악영향을 미칠 수 있으므로 출혈 위험을 높일 수 있다고 안내함

- 약물 목록과 의사 소통에 대해 교육함

: 항응고제와 항혈소판제와 같은 약물을 복용할 경우 항상 약물 목록을 가지고 다니며 의료진에게 알리고, 새로운 약물 복용 시 상호작용을 피하기 위해 상의하도록 안내함

4) 주기적인 검진과 모니터링

- 혈액 응고 검사 정기적 실시함

: 필요 시 정기적으로 혈액 응고 검사(예: PT, aPTT)를 통해 출혈 위험을 평가하도록 안내하고, 검사 일정을 놓치지 않도록 함

- 증상 변화 주의에 대해 설명함

: 기존 증상 외에 새로운 증상이 생기면 즉시 의료진과 상담하도록 권장하도록 지지함

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[간호수행]

간호진단 #1. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

1) 진단적 계획

① V/S을 check한다.

- 대상자의 기본적인 신체활력징후의 변화를 사정한다.

-> 간호수행: V/S을 check하였다.

② Holter monitoring을 통해 HR을 확인한다.

- 24시간 Holter monitoring을 통해 HR, rhythm, 부정맥 등의 증상을 확인할 수 있다.

-> 간호수행: Holter monitoring을 통해 HR을 관찰하였다.

③ 심근허혈과 관련된 Lab 결과를 확인한다.

- Troponin은 활동적인 혈전생성의 대리지표자로 Troponin의 상승은 심근경색을 의미하며, hs-Tnl(Troponin 1)은 심근 손상이 생긴 초기부터 혈중에 유출되는 단백질이다.

- NT-pro BNP는 심실에서 생산되는 펩타이드로, 심실벽의 확장과 용적의 과부하가 있을 때 분비가 증가된다.

- aPTT 측정해 혈액 응고가 되는지 확인한다.

-> 간호수행: 심근허혈과 관련된 Lab 결과를 확인하였다.

④ 심근허혈로 인한 심혈관 기능 장애의 증상을 사정한다.

- 흉통, 숨가쁨, 식은땀, 창백한 안색, 심계항진, 불안 등의 심혈관 기능장애의 증상을 확인할 수 있다.

-> 간호수행: 흉통을 호소하는 대상자의 통증을 사정하였다.

⑤ 산소포화도(oxygen saturation)를 확인한다.

- 산소포화도를 통해 산소 공급이 적정히 공급되고 있는지 확인한다.

-> 간호수행: 산소포화도를 통해 산소 공급 상태를 파악하였다.

2) 치료적 계획

① 비효과적 조직관류를 유발, 증가시키는 요소(과격한 운동이나 활동, 흡연 등)를 줄이거나 제거한다.

- 조직관류 방해 요소를 확인하고 아를 줄이거나 재거함으로써 효과적인 치료를 한다.

-> 간호수행

: 비효율적인 조직관류를 유발, 증가시키는 요소를 줄이거나 제거하였다.

- 침상안정의 중요성(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않도록)을 설명하고 침상안정을 하도록 설명함

- 니코틴은 말초혈관 수축으로 인한 관류 저하 맟 혈중 CO2를 증가시켜 Hb의 산소결합 방해 및 조작세포으, 산소확산 저하로 심근 허혈이 오며 이로 인해 조작의 손상을 초래하므로, 금연을 허도록 설명함

② 심근 허혈 완화를 위해 시술 치료를 시행한다.

- PCI를 시행하여 흉통 호소를 감소시킨다.

-> 간호수행: PCI를 내일(3/10) 예정하였다.

③ 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

- 처방약물에 대한 교육을 통해 발생할 수 있는 부작용 등에 대처하게 한다.

-> 간호수행: 처방에 따른 약물 부작용에 대해 교육하였다.

- NTG를 복용한 후에는 약 효과가 있을 때까지 앉거나 누워서 휴식을 취하도록 설명함

- heparin(항응고제), aspirin, plavix(항혈소판제)는 출혈경향에 대한 부작용이 있음을 알고, 부딪히지 않도록 설명함

- lipitor(고지혈증치료제)는 근육통이 있음을 설명하고, 심한 경우는 간호사에게 말하도록 설명함

④ 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

- aPTT의 결과, 피부반응에 따라 항응고제의 용량을 조절하여 투여한다.

-> 간호수행: aPTT의 결과, 피부반응에 따라 항응고제의 용량을 조절하여 투여하였다.

- 출혈 관련 약물의 용량을 확인하였다.

- 처방에 따라, heparin을 stop하고, 감량하였다.

⑤ PCI 시술 전, 후로 심혈관 기능 장애의 위험을 사정하고, 관련 증상 발현 시 정서적으로 지지한다.

- 정서적 지지는 대상자의 불안감 감소를 통해 긴장도를 낮추어 안위를 증진할 수 있다.

-> 간호수행: 대상자를 정서적으로 지지하였다.

- 통증에 대해 공감해줌

- 대상자의 호소를 경청하고 사정함

⑥ 이완요법을 실시한다.

- 심호흡 하기와 같은 이완요법은 심근허혈과 관련된 증상을 감소시키고 안위를 증진시킬 수 있다.

-> 간호수행: 이완요법으로 대상자의 통증과 스트레스를 감소시켰다.

- 복식호흡을 통해 호흡을 이완시킴

- 이미지 시각화를 통해 스트레스를 감소시킴

⑦ 침상안정을 취하도록 한다.

- 침상안정을 유지하여 심장에 가해지는 부담을 줄이고, 과도한 움직임이 심근허혈을 악화시킬 수 있다는 것을 설명한다.

-> 간호수행: 대상자에게 절대침상안정(ABR)을 취하도록 하였다.

⑧ 대상자가 안정된 환경을 유지하도록 한다.

- 편안한 분위기를 조성하여 심근 허혈 증상이 나타나지 않도록 한다.

-> 간호수행: 대상자가 편안하게 느낄 수 있도록 조용한 분위기를 조성하였다.

3) 교육적 계획

① 질환에 대한 정보를 제공한다.

- 안정 중에도 통증이 발생할 수 있고 즉각적인 치료가 필요하므로, 대상자 및 가족에게 정보를 제공하고 교육하여 적극적으로 질병 치료에 임하게 한다.

-> 간호수행: 불안정형 협심증 질환에 대한 정보를 재공하였다.

- 불안정 협심증은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 동맥경화증, 혈전 및 혈관 수축 등으로 심하게 좁아져서 발생하는 질환으로 심장에 산소와 영양분의 공급 부족 시 통증이 발생함을 설명함

- 흉통이 느껴지면 하던 일을 멈추고, 통증이 멈출 때까지 휴식을 취하고, 즉시 담당간호사에게 말해달라고 설명함

- 흉통으로 죽음/불안이 느껴지면 주저하지 말고, 항상 간호사에게 말하도록 지지함

② 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

- 처방약물에 대한 교육을 통해 발생할 수 있는 부작용 등에 대처하게 한다.

-> 간호수행: 처방에 따른 약물 부작용에 대해 교육하였다.

- NTG를 복용핱 후에는 약 효과가 있을 때까지 앉거나 누워서 휴식을 취하도록 설명함

- heparin(항응고제), aspirin, plavix(항혈소판제)는 출혈경향에 대한 부작용이 있음을 알고, 부딪히지 않도록 설명함

- lipitor(고지혈증치료제)는 근육통이 있음을 설명하고, 심한 경우는 간호사에게 말하도록 설명함

③ 대상자와 보호자에게 심근 허혈과 관련된 증상을 예방할 수 있는 건강한 생활습관의 필요성에 대해 교육한다.

-> 간호수행: 대상자와 보호자에게 심근 허혈과 관련된 증상을 예방할 수 있는 건강한 생활습관의 필요성에 대해 교육하였다.

4) 예방적 계획

① 금연교육을 실시한다.

-> 간호수행: 금연교육을 실시하였다.

- 흡연의 위험성을 설명하고, 금연의 중요성을 강조함

- 금연의 중요성을 대상자가 말로 표현하도록 지지함

② 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다.

- 적당한 신체운동은 심혈관 수축력 강화로 근육이 강화되고 심혈관 이완으로 원활한 혈류 공급이 이루어진다.

-> 간호수행: 통증 재발을 예방하기 위해, 활동조절 계획을 실시하였다.

- 적당한 신채운동으로 스트레스를 효과적으로 관리하도록 설명함

- 갑작스러운 운동이나 과격한 활동을 파해야 함을 설명함

③ 생활양식의 변화(카페인과 과식을 금한다)를 교육한다.

- 카페인은 심박수를 증가시켜 흉통을 촉발할 수 있고, 짜고 기름진 음식, 과식 및 식후 2시간 운동은 심부담을 가중시킨다.

- 식이조절의 필요성을 교육한다.

-> 간호수행: 생활양식 변화의 중요성 교육을 실시하였다.

- 카페인은 심박수를 증가시켜 흉통을 유발할 수 있으므로 섭취를 자제하도록 교육함

- 짜고 가름진 음식은 동맥경화를 악화시키고 심부담을 가중시키므로 피하도록 교육함

- 과식은 심부담을 증가시키므로 과식하지 않도록 교육함

- 식사 후 2시간 내 운동은 심부담을 증가시키므로 식후 2시간 이후 운동할 수 있도록 교육함

④ 식이요법을 조절한다.

- 적절한 식이요법은 대상자의 회복을 증진시킬 수 있다.

-> 간호수행: 적절한 식이요법을 교육하였다.

- 혈전을 생성시킬 수 있는 지방을 줄이도록 교육함

- 당분을 제한하고 적절한 염분과 고섬유질 섭취의 필요성을 교육함

[간호수행]

간호진단 #2. 비지속성 심실빈맥과 관련된 혈전의 위험

1) 진단적 계획

① V/S을 check한다.

- 대상자의 기본적인 신체활력징후의 변화를 사정한다.

-> 간호수행: V/S을 check하였다.

② Holter monitoring을 통해 HR을 확인한다.

- 24시간 Holter monitoring을 통해 HR, rhythm, 부정맥 등의 증상을 확인할 수 있다.

-> 간호수행: Holter monitoring을 통해 HR을 관찰하였다.

③ 혈전과 관련된 Lab 결과를 확인한다.

- aPTT 측정해 혈액 응고가 되는지 확인한다.

-> 간호수행: 심근허혈과 관련된 Lab 결과를 확인하였다.

④ 혈전으로 인한 증상을 사정한다.

- 창백한 얼굴, 부종, 통증, 호흡곤란, 흉통, 오심 등의 혈전의 발생을 알리는 증상을 확인한다.

- NRS를 통해 대상자의 통증 정도를 파악한다.

-> 간호수행: 팔의 통증 호소하는 대상자의 통증을 사정하였다.

⑤ 산소포화도(oxygen saturation)를 확인한다.

- 산소포화도를 통해 산소 공급이 적정히 공급되고 있는지 확인한다.

-> 간호수행: 산소포화도를 통해 산소 공급 상태를 파악하였다.

2) 치료적 계획

① 혈전을 유발, 증가시키는 요소(과격한 운동이나 활동, 흡연 등)를 줄이거나 제거한다.

- 혈전을 발생시키는 요소를 확인하고 아를 줄이거나 제거함으로써 효과적인 치료를 한다.

-> 간호수행: 혈전 유발, 증가시키는 요소를 줄이거나 제거하였다.

- 침상안정의 중요성(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않도록)을 설명하고 침상안정을 하도록 설명함

- 니코틴은 말초혈관 수축으로 인한 관류 저하 맟 혈중 CO2를 증가시켜 Hb의 산소결합 방해 및 조작세포의 산소확산 저하로 심근 허혈이 오며 이로 인해 조작의 손상을 초래하므로, 금연을 하도록 설명함

② 처방에 따라 약물을 투여하고, 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다.

- 항혈액응고제, 항혈소판제는 혈전 생성을 억제하며, 고지혈증치료제는 콜레스테롤이나 중성지방의 합성을 저지한다.

-> 간호수행: 처방에 따라, heparinization 실시하였다.

- heparin(항응고제) 투여 후, ecchymosis가 관찰됨

③ 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

- aPTT의 결과, 피부반응에 따라 항응고제의 용량을 조절하여 투여한다.

-> 간호수행: aPTT의 결과, 피부반응에 따라 항응고제의 용량을 조절하여 투여하였다.

- 출혈 관련 약물의 용량을 확인하였다.

- 처방에 따라, heparin을 stop하고, 감량하였다.

④ 이완요법을 실시한다.

- 이완요법은 대상자의 통증을 감소시키고 안위를 증진시킬 수 있다.

-> 간호수행: 이완요법으로 대상자의 통증과 스트레스를 감소시켰다.

- 냉/온찜질을 시행하여 반상출혈의 통증을 감소시킴

- 침상 안정을 취함으로써 휴식으로 스트레스를 감소시킴

⑤ 시술 예정인 부위에 출혈이나 부종, 혈전 여부를 정기적으로 점검한다.

- 치료와 관련된 합병증을 조기에 발견한다.

-> 간호수행: 시술 예정인 부위에 출혈이나, 부종, 혈전의 여부를 지속적으로 점검하였다.

3) 교육적 계획

① 질환에 대한 정보를 제공한다.

- 안정 중에도 통증이 발생할 수 있고 즉각적인 치료가 필요하므로, 대상자 및 가족에게 정보를 제공하고 교육하여 적극적으로 질병 치료에 임하게 한다.

-> 간호수행: 불안정형 협심증 질환에 대한 정보를 제공하였다.

- 불안정 협심증은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 동맥경화증, 혈전 및 혈관 수축 등으로 심하게 좁아져서 발생하는 질환으로 심장에 산소와 영양분의 공급 부족 시 통증이 발생함을 설명함

- 흉통이 느껴지면 하던 일을 멈추고, 통증이 멈출 때까지 휴식을 취하고, 즉시 담당간호사에게 말해달라고 설명함

- 흉통으로 죽음/불안이 느껴지면 주저하지 말고, 항상 간호사에게 말하도록 지지함

② 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

- 처방약물에 대한 교육을 통해 발생할 수 있는 부작용 등에 대처하게 한다.

-> 간호수행: 처방에 따른 약물 부작용에 대해 교육하였다.

- NTG를 복용한 후에는 약 효과가 있을 때까지 앉거나 누워서 휴식을 취하도록 설명함

- heparin(항응고제), aspirin, plavix(항혈소판제)는 출혈경향에 대한 부작용이 있음을 알고, 부딪히지 않도록 설명함

- lipitor(고지혈증치료제)는 근육통이 있음을 설명하고, 심한 경우는 간호사에게 말하도록 설명함

③ 혈전의 위험을 증가시키는 요인에 대해 교육한다.

- 혈전의 위험을 예방함으로써 합병증의 발생률을 낮출 수 있다.

-> 간호수행: 혈전의 위험을 증가시키는 요인에 대해 교육하였다.

- 비만은 혈전위 위험을 증가시킬 수 있으므로 체중 조절의 필요성을 교육함

- 탈수는 혈전의 위험을 증가시킬 수 있으므로 탈수 증상인 갈증, 구강 건조, 근육 경련 등이 나타나면 알리도록 교육함

4) 예방적 계획

① 금연교육을 실시한다.

-> 간호수행: 금연교육을 실시하였다.

- 흡연의 위험성을 설명하고, 금연의 중요성을 강조함

- 금연의 중요성을 대상자가 말로 표현하도록 지지함

② 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다.

- 적당한 신체운동은 심혈관 수축력 강화로 근육이 강화되고 심혈관 이완으로 원활한 혈류 공급이 이루어진다.

-> 간호수행: 통증 재발을 예방하기 위해, 활동조절 계획을 실시하였다.

- 적당한 신체운동으로 스트레스를 효과적으로 관리하도록 설명함

- 갑작스러운 운동이나 과격한 활동을 피해야 함을 설명함

③ 생활양식의 변화(카페인과 과식을 금한다)를 교육한다.

- 카페인은 심박수를 증가시켜 흉통을 촉발할 수 있고, 짜고 기름진 음식, 과식 및 식후 2시간 운동은 심부담을 가중시킨다.

- 식이조절의 필요성을 교육한다.

-> 간호수행: 생활양식 변화의 중요성 교육을 실시하였다.

- 카페인은 심박수를 증가시켜 흉통을 유발할 수 있으므로 섭취를 자제하도록 교육함

- 짜고 가름진 음식은 동맥경화를 악화시키고 심부담을 가중시키므로 피하도록 교육함

- 과식은 심부담을 증가시키므로 과식하지 않도록 교육함

- 식사 후 2시간 내 운동은 심부담을 증가시키므로 식후 2시간 이후 운동할 수 있도록 교육함

④ 식이요법을 실시한다.

- 적절한 식이요법을 통해 혈전위 위험을 낮출 수 있다.

-> 간호수행: 혈전의 위험성을 높이는 음식을 피하도록 교육하였다,

- 기름진 음식과 포화지방이 높은 음식은 혈전의 위험을 증가시킴을 설명함

⑤ 침상안정 시 부동으로 인해 발생 가능한 혈전을 예방한다.

- 심장보다 높은 하지 거상은 정맥순환을 개선하고, 압박 스타킹과 등척성 운동, IPC 등은 하지 부정을 감소시켜 하지 심부정맥혈전증을 예방할 수 있다.

-> 간호수행: 침상안정 시 부동으로 인해 발생 가능한 혈전을 예방하였다.

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[2022년 3월 11일]

[간호사정]

1)주관적 사정

• "가슴이 답답한 건 없어요."

• 12: 00 pm "코피가 나요."

2)객관적 사정

• T/P/R/BP

36.4°C / 69회/분 / 21회/분 / 109/49mmHg

• 3월11일 당일 chest pain 호소는 없었음

• Rt. femoral 부위 dressing 하였으며 말초 맥박이 촉지 되었음을 확인하였고 시술 부위 출혈이나 혈종, 0ozing 증상 없었음.

• 12:00 pm 비출혈 증상 확인

• 3시간 동안 지혈 되지 않아 당일 aPTT 측정함 :

측정 결과 :aPTT 106cec

• heparin 1hr간 동안 중지하였음

• heparin 25000unit + NS 500ml을 3.7cc/hr로 감량 유지후 비출혈 증상을 비롯한 이상증상 호소 없었음

[간호진단]

#1. 약물 투여와 관련된 출혈의 위험

#2. 약물 부작용과 관련된 지식부족

[간호계획]

#1. 약물 투여와 관련된 출혈의 위험

단기: 대상자는 heparin 투여 중지 후 1시간 이내로 비출혈이 멈출 것이다.

장기: 대상자는 heparin을 감량하여 유지하였을 때 투여가 끝날 때까지 출혈 징후가 없을 것이다.

#2. 약물 부작용과 관련된 지식부족

단기: 대상자는 약물 부작용과 관련된 교육을 받은 후 1시간 이내에 약물 부작용과 관련된 주의사항을 2가지 이상 설명할 수있을 것이다.

장기:대상자는 퇴원 전까지 약물 부작용에 대한 정보를 충분히 이해하고 이를 바탕으로 자가 관리 및 예방 조치를 효과적으로 수행할 수 있을 것이다.

[간호중재]

#1. 약물 투여와 관련된 출혈의 위험

1. 진단적 계획

1) V/S을 check 한다.

2) 출혈징후를 사정하고 이상반응(혈종 및 출혈)을 확인한다.

3) 출혈관련 Lab 결과를 check 한다.

2. 치료적 계획

1) 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

2) 현재의 상태에 대해 설명하고 환자를 지지하고 안심시킨다.

3. 교육적 계획

1) 출혈에 관한 검사에 대해 설명한다.

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대하여 교육한다.

3) 출혈 증상이 있을시 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.

4. 예방적 계획

1) 약물을 투여하는 동안 출혈을 야기할 수 있는 행동(과도한 움직임, 활동 등)을 설명하고 안정적인 상태를 유지할 수 있도록 한다.

#2 약물 부작용과 관련된 지식부족

1. 교육적 계획

1) 약물의 부작용 예방을 위해 주의 사항을 설명한다.

2) 약물 부작용의 증상을 설명하고, 발생 시 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.

3) 약물 부작용과 관련된 심리적 지원과 안심을 제공 한다.

[간호수행]

#1. 약물 투여와 관련된 출혈의 위험

1. 진단적 계획

1) V/S을 check 하였다. T/P/R/BP

-3월 11일 36.4°C / 69회/분 / 21회/분 / 109/49mmHg

2) 출혈 징후를 사정하고 이상반응(혈종 및 출혈)을 확인하였다

3) 출혈관련 Lab 결과를 check 하였다.

-3시간 동안 지혈 되지 않아 당일 aPTT 측정하였다 :

측정 결과 :aPTT 106cec

2. 치료적 계획

1-1) 처방에 따라, heparin 1hr간 동안 중지하였다.

1-2)처방에 따라, heparin 25000unit + NS 500ml을 3.7cc/hr로 감량 유지 하였다.

2) 현재의 상태에 대해 설명하고 환자의 안위을 지지하였다.

3. 교육적 계획

1) 출혈에 관한 검사에 대해 설명하였다.

-3시간 동안 지혈 되지 않아 aPTT (활성화 부분 트롬보플라스틴 시간: 혈액응고 시간을 측정하는 검사)를 검사하고, 이검사는 응고인자 감소시에 연장됨을 설명하였다.

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대하여 교육하였다.

-aPTT검사결과 aPTT 106cec (정상수치:33.0~45.0cec)으로 heparin은 항응고제로 부작용(출혈경향)이 있음을 교육하였다.

3) 출혈 증상이 있을시 간호사에게 즉시 알리도록 교육하였다.

4. 예방적 계획

1) 약물을 투여하는 동안 과도한 움직임이나 활동이 출혈이 야기할 수 있음을 설명하고, 이후 안정적으로 휴식할 수 있는 자세를 취해주었다.

#2 약물 부작용과 관련된 지식부족

1. 교육적 계획

1) 약물 부작용을 줄이기 위한 주의사항(정해진 시간과 용량준수, 음식 및 기타 약물과의 상호작용 등)을 교육하였다.

2) 약물 부작용의 증상(출혈, 어지러움, 두통, 피부발진, 소화장애 등)을 교육하고, 발생 시 간호사에게 알리도록 교육하였다.

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2조 3/8 (사정 피드백 보완, 간호진단 추가)

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2조 3/8 (사정 피드백 보완, 간호진단 추가)

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2조 3/8 (사정 피드백 보완, 간호진단 추가)

1. 주관적 사정

“아파서 식은땀이 나요”

“그래도 아파서 잠을 못자겠어요”

2. 객관적 사정

• 심장초음파 : EF 60% Mild concectric LVH c Diastolic dysfunction grade 1 with LAE, Mild AR(경한 중심성 좌심실비대와 이완기 기능장애와 경한 대동맥판막역류증) 보였음.

• holter monitor를 적용한 결과 HR : 103회/분으로 측정됨. 이상리듬은 관찰되지 않음.

• heparinization(heparin 25,000unit + NS 500ml) 시행하였으며 11.1 cc/hr로 IV지속하였고 항혈소판제제인 aspirin 100mg/1T, Plavix 75mg/1T와 항고지혈증제인 lipitor 80mg/1T를 PO로 투여하였음.

• PCI(percutaneous coronary intervention, 경피 관상동맥 중재술) 시행 예정임.

• 명치부위 흉통 지속적으로 호소하여 NRS 수행하였고 8점 측정됨.

• NTG(nitroglycerin) 1T를 SL로 투여: 반응 없음.

•aPTT 59.5sec로 확인.

3. 간호진단

#1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

#2. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

4-1.간호계획

#1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

• 단기 목표 : 대상자는 진통제 투여 후 4시간 이내에 NRS 통증 점수가 3점 이하로 감소할 것이다.

• 장기 목표 : 대상자는 퇴원 시 NRS 통증 점수가 0점으로 감소하여 일상적인 활동 중 통증을 느끼지 않을 것이다.

#2. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

• 단기 목표 : 대상자는 약물 복용후 24시간 이내 안정화된 심박동수를 유지할 것이다.

• 장기 목표 : 대상자는 1개월 이내에 정상혈압과 체중을 유지할 것이다

4-2.간호계획

#1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

1. 진단적 계획

1) v/s check 를 한다

1-1) HR check 를 확인한다

2) holter monitoring을 통해 HR 를 확인한다

3) 심근손상과 관련된 lab 결과를 확인한다

4) 심근허혈로 인한 통증을 사정한다

2. 치료적 계획

1) 비효율적인 조직관류를 유발 및 증가시키는 과격한 운동이나 흡연 등을 줄이거나 제거한다

2) 처방에 따라 NTG 1T를 설하로 투여한다

3) 통증 호소 시 추가적인 진통제를 투여한다

4) 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다

5) 적극적으로 통증을 표현하도록 지지한다

3. 교육적 계획

1) 질환에 대한 정보를 제공한다

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다

4. 예방적 계획

1) 금연교육을 실시한다

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다

3) 생활양식의 변화(카페인, 과식 금지)를 교육한다

4) 응급 증상을 숙지시키고 발생 즉시 병원에 오도록 교육한다

#2. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

1. 진단적 계획

1) v/s check 를 한다

1-1) HR check 를 확인한다

2) holter monitoring을 통해 HR 를 확인한다

3) 심근손상과 관련된 lab 결과를 확인한다

4) 심장초음파를 통해 출혈 및 심박출량감소 등을 확인한다

5) saturation을 확인한다

2. 치료적 계획

1) 처방에 따라 진통제 혹은 질산염을 투여하고 약물의 작용을 평가한다

2) PCI 수행 후 출혈 및 감염 위험 등을 사정한다

3) 처방에 따라 NTG 1T를 설하로 투여한다

4) 통증 호소 시 추가적인 진통제를 투여한다

5) 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다

6) 적극적으로 통증을 표현하도록 지지한다

3. 교육적 계획

1) 질환에 대한 정보를 제공한다

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다

3) 통증 발생시 대처법을 교육한다

4. 예방적 계획

1) 금연교육을 실시한다

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다

3) 생활양식의 변화(카페인, 과식 금지)를 교육한다

4) 응급 증상을 숙지시키고 발생 즉시 병원에 오도록 교육한다

5.간호수행

#1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

1. 진단적 수행

1) v/s check 를 확인하였다

1-1) HR check 를 확인하였다

2) holter monitoring을 통해 HR 를 확인하였다

3) 심근손상과 관련된 lab 결과를 확인하였다

4) 심근허혈로 인한 통증을 사정하였다

5) saturation을 확인하였다

2. 치료적 수행

1) 침상안정의 중요성을 설명하고 침상안정을 하도록 설명하였다

2) 니코틴은 말초혈관 수축으로 인한 말초혈관 관류 저하 및 혈중 이산화탄소를 증가시켜

해모글로빈의 산소결합 방해 및 조직세포의 산소확산 저하로 심근허혈이 오며 이로 인해 조직의 손상을 초래하므로 금연을 하도록 설명하였다

3) 통증 호소 시 추가적인 진통제를 투여하였다

4) 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정하였다

5) 적극적으로 통증을 표현하도록 지지하였다

3. 교육적 수행

1) 질환에 대한 정보를 제공하였다

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육하였다

3) 통증 발생시 대처법을 교육하였다

4. 예방적 수행

1) 금연교육을 실시하였다

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획하였다

3) 생활양식의 변화(카페인, 과식 금지)를 교육하였다

4) 응급 증상을 숙지시키고 발생 즉시 병원에 오도록 교육하였다

#2. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

1. 진단적 수행

1) v/s check 를 확인하였다

1-1) HR check 를 확인하였다

2) holter monitoring을 통해 HR 를 확인하였다

3) 심근손상과 관련된 lab 결과를 확인하였다

4) 심장초음파를 통해 출혈 및 심박출량감소 등을 확인하였다

2. 치료적 수행

1) 처방에 따라 진통제 혹은 질산염을 투여하고 심혈관기능장애를 평가하였다

2) 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정하였다

3) 적극적으로 심혈관기능장애 증상을 표현하도록 지지하였다

3. 교육적 수행

1) 질환에 대한 정보를 제공하였다

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육하였다

3) 심혈관기능장애 발생시 대처법을 교육하였다

4. 예방적 수행

1) 금연교육을 실시하였다

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획하였다

3) 생활양식의 변화(카페인, 과식 금지)를 교육하였다

4) 응급 증상을 숙지시키고 발생 즉시 병원에 오도록 교육하였다

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[2022년 3월 7일: 입원일]

[간호사정]

1) 주관적 사정:

"가슴이 아파요."

"심장이 조이는 느낌이 이예요."

"가슴이 따끔따끔하게 아파요."

2) 객관적 사정:

82세 남성 환자

10년 전 진폐증(pneumoconiosis)으로 진단 받음

4~5년 전부터 안정 시에 흉통(Chest pain)이 있었음

CAG 시행결과 : 3 vessel disease, Unstable angina(불안정 협심증)로 진단

[간호진단]

#1. 심근허혈과 관련된 급성통증

#2. 입원생활과 관련된 지식부족

[간호계획]

#1. 불안정 협심증과 관련된 급성통증

단기: 대상자는 진통제를 투여 후 30분 이내로 NRS 통증 점수가 3점 이하로 줄어 들 것이다.

장기: 대상자는 퇴원시 까지 통증이 없어질 것이다.

#2. 입원생활과 관련된 지식부족

단기: 대상자는 입원생활안내와 관련된 교육을 받은 후 1시간 이내에 입원생활과 관련된 주의사항을 2가지 이상 설명할 수 있을 것이다.

장기: 대상자는 퇴원 전까지 입원생활과 관련된 정보를 충분히 이해하고, 이를 바탕으로 병원생활을 원활히 적응할 수 있을 것이다.

계획(교육적계획):

1. 입원생활에 대한 전반적인 내용에 대하여 교육한다.

-입원생활 안내문을 제공하고 병원의 일상 스케줄(식사, 약물 투여, 검사 시간 등)에 대해 설명한다.

-병원 규정(면회 시간, 방문자 제한 등)에 대해 설명하여 환자와 가족이 병원 환경에 대한 이해를 높일 수 있도록 한다

-입원생활과 관련된 동영상 자료를 시청하도록 하고 호출 벨, 개인 물품 보관함, 병실 내 비치물(화장실, 세면대 등) 등의 사용 방법을 추가적으로 안내하여 환자가 자율적으로 환경을 이용할 수 있도록 한다.

2. 입원생활 중 환자가 지켜야 하는 기본규칙에 대하여 교육한다.

-병원의 입원 규칙(방문 제한, 면회 시간, 휴대폰 사용 제한 등)에 대해 설명하여, 환자가 치료 환경에 방해되지 않도록 한다.

-의료진과의 약속 시간을 준수하는 것이 치료와 간호의 효과를 높이는 데 중요함을 강조한다.

-병원에서 안전을 위해 낙상 방지 수칙(침대 가드 사용, 이동 시 의료진 도움 요청 등)을 준수할 것을 설명한다.

-손 씻기 및 손 소독제 사용 방법을 교육하여 감염 예방을 위한 손 위생을 철저히 하도록 한다.

-병실 내 물건을 타인과 공유하지 않도록 하고, 필요 시 개인 용품 사용을 권장한다.

-마스크 착용, 기침 예절 등을 통해 환자가 감염 확산을 방지하도록 교육한다.

-소음을 줄이고, 타인을 방해하지 않도록 안내하고 교육한다.

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2조 3/8 (사정 피드백 보완, 간호진단 추가)

1. 주관적 사정

“아파서 식은땀이 나요”

“그래도 아파서 잠을 못자겠어요”

2. 객관적 사정

• 심장초음파 : EF 60% Mild concectric LVH c Diastolic dysfunction grade 1 with LAE, Mild AR(경한 중심성 좌심실비대와 이완기 기능장애와 경한 대동맥판막역류증) 보였음.

• holter monitor를 적용한 결과 HR : 103회/분으로 측정됨. 이상리듬은 관찰되지 않음.

• heparinization(heparin 25,000unit + NS 500ml) 시행하였으며 11.1 cc/hr로 IV지속하였고 항혈소판제제인 aspirin 100mg/1T, Plavix 75mg/1T와 항고지혈증제인 lipitor 80mg/1T를 PO로 투여하였음.

• PCI(percutaneous coronary intervention, 경피 관상동맥 중재술) 시행 예정임.

• 명치부위 흉통 지속적으로 호소하여 NRS 수행하였고 8점 측정됨.

• NTG(nitroglycerin) 1T를 SL로 투여: 반응 없음.

•aPTT 59.5sec로 확인.

3. 간호진단

#1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

#2. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

4-1.간호계획

#1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

• 단기 목표 : 대상자는 진통제 투여 후 4시간 이내에 NRS 통증 점수가 3점 이하로 감소할 것이다.

• 장기 목표 : 대상자는 퇴원 시 NRS 통증 점수가 0점으로 감소하여 일상적인 활동 중 통증을 느끼지 않을 것이다.

#2. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

• 단기 목표 : 대상자는 약물 복용후 24시간 이내 안정화된 심박동수를 유지할 것이다.

• 장기 목표 : 대상자는 1개월 이내에 정상혈압과 체중을 유지할 것이다

4-2.간호계획

#1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

1. 진단적 계획

1) v/s check 를 한다

대상자의 기본적인 활력징후의 변화를 사정한다.

1-1) HR check 를 확인한다

2) holter monitoring을 통해 HR 를 확인한다

24시간 Holter monitoring을 통해 HR(Heart rate), rhythm, 부정맥 등의 증상을 확인할 수 있다.

3) 심근손상과 관련된 lab 결과를 확인한다

Troponin은 활동적인 혈전생성의 대리표지자로 Troponin의 상승은 심근경색을 의미하며 hs-Tn(Troponin 1)은 심근손상이 발생한 초기부터 혈중에 유출되는 단백질이다.

4) 심근허혈로 인한 통증을 사정한다

협심증 및 대상자의 조직관류 변화에 따른 신체 반응을 확인하여 문제를 적극적으로 대처한다.

2. 치료적 계획

1) 비효율적인 조직관류를 유발 및 증가시키는 과격한 운동이나 흡연 등을 줄이거나 제거한다

조직관류 방해 요소를 확인하고 이를 줄이거나 제거함으로써 효과적인 치료를 한다.

2) 처방에 따라 NTG 1T를 설하로 투여한다

항혈액응고제, 항혈소판제는 혈전생성을 억제하며 고지혈증치료제는 콜레스테롤이나 중성지방의 합성을 저지한다.

3) 통증 호소 시 추가적인 진통제를 투여한다

NTG(혈관확장제)는 혈관의 평활근 이완으로 인한 정맥귀환 감소, 말초신경확장으로 심근의 산소요구량 감소 및 심근허혈 감소로 협심증을 완화시킨다.

4) 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다

약물의 이상반응은 환자의 안전에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로, 약물 투여 후 환자의 반응을 주의 깊게 관찰하고 적시에 대처하는 것이 필수적이다. NTG(니트로글리세린)의 경우 두통, 어지러움, 저혈압과 같은 부작용이 나타날 수 있으므로 이를 조기에 발견하고 관리하기 위해 지속적인 모니터링이 필요하다.

5) 적극적으로 통증을 표현하도록 지지한다

갑작스러운 통증은 치명적일 수 있고 또한 통증으로 인한 두려움은 치료과정의 스트레스로 작용할 수 있으므로 적극적인 통증 표현으로 치료과정에 잘 대처할 수 있도록 한다.

3. 교육적 계획

1) 질환에 대한 정보를 제공한다

협심증은 동맥경화증, 혈전 및 혈관 수축 등으로 관상동맥이 심하게 좁아져서 산소와 영양분 등을 필요량만큼 공급받지 못해 통증이 발생하며 특히, Unstable angina(불안정형 협심증)는 안정 중에서도 통증이 발생할 수 있고 즉각적인 치료가 필요하므로, 대상자 및 가족에게 정보를 제공하고 교육하여 적극적으로 질병 치료에 임하게 한다.

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다

처방약물에 대한 교육을 통해 발생할 수 있는 부작용 등에 대처하게 한다.

4. 예방적 계획

1) 금연교육을 실시한다

니코틴은 말초혈관 수축으로 인한 말초혈관 관류 저하 및 혈중 CO2를 증가시켜 헤모글로빈으 산소결합을 방해하고 조직세포의 산소확산을 저하시켜 심근허혈이 오며 이로 인해 조직 손상을 초래한다.

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다

적당한 신체운동은 심혈관 수축력 강화로 심장근육이 강화되고 심혈관 이완으로 원활한 혈류 공급이 이루어진다.

3) 생활양식의 변화(카페인, 과식 금지)를 교육한다

카페인은 심박수를 증가시켜 흉통을 촉발할 수 있고, 짜고 기름진 음식, 과식 및 식후 2시간 운동은 심부담을 가중시킨다.

4) 응급 증상을 숙지시키고 발생 즉시 병원에 오도록 교육한다

심근허혈은 심근경색 등으로 진행될 수 있으므로, 환자가 응급 증상을 인지하고 신속하게 병원에 방문하도록 교육한다면 조기 대처가 가능하며, 심각한 합병증과 사망률을 감소시킬 수 있다.

#2. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

1. 진단적 계획

1) v/s check 를 한다

대상자의 기본적인 활력징후의 변화를 사정한다.

1-1) HR check 를 확인한다

2) holter monitoring을 통해 HR 를 확인한다

24시간 Holter monitoring을 통해 HR(Heart rate), rhythm, 부정맥 등의 증상을 확인할 수 있다.

3) 심근손상과 관련된 lab 결과를 확인한다

Troponin은 활동적인 혈전생성의 대리표지자로 Troponin의 상승은 심근경색을 의미하며 hs-Tn(Troponin 1)은 심근손상이 발생한 초기부터 혈중에 유출되는 단백질이다.

4) 심장초음파를 통해 출혈 및 심박출량감소 등을 확인한다

심장초음파는 심장의 구조와 기능을 평가하여 심박출량 감소, 혈류 장애, 또는 출혈 여부를 정확히 확인할 수 있는 유용한 진단 도구로, 심혈관기능 장애의 정도를 파악하고 적절한 치료 계획 수립에 도움을 준다.

5) saturation을 확인한다

Saturation(산소포화도)은 혈액 내 산소 공급 상태를 평가하는 지표로, 저산소증이나 심혈관 기능 장애를 조기에 발견할 수 있다. 이를 통해 적절한 중재를 시행하여 조직의 산소 공급을 유지할 수 있다.

6) BNP 수치를 측정한다.

심부전이나 심장과부하를 판단하는 지표로 심장 기능 상태를 모니터링하는 데 중요한 역할을 한다.

2. 치료적 계획

1) 처방에 따라 진통제 혹은 질산염을 투여하고 약물의 작용을 평가한다

진통제는 통증 완화를, 질산염은 혈관 확장을 통해 심근 산소 공급을 개선한다. 약물의 작용을 평가하는 것은 치료 효과 확인과 이상반응 조기 발견이 가능하다.

2) PCI 수행 후 출혈 및 감염 위험을 감소시키기 위한 처치를 수행한다.

출혈과 감염은 PCI 후 발생할 수 있는 합병증이므로, 이를 예방하기 위한 적절한 처치는 합병증을 줄이고 회복을 촉진한다.

3) 처방에 따라 NTG 1T를 설하로 투여한다

NTG는 혈관을 확장시켜 심근에 산소를 공급하고 허혈로 인한 통증을 완화한다. 설하 투여는 약물의 흡수를 빠르게 하여 증상을 신속히 완화할 수 있다.

4) 통증 호소 시 추가적인 진통제를 투여한다

심근허혈은 심장에 산소 공급 부족을 초래하여 통증을 유발할 수 있다. 통증을 완화하는 진통제를 추가적으로 투여하면 심장의 부담을 줄이고 심혈관기능 장애를 악화시키지 않도록 도와준다.

5) 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다

약물 치료는 심근허혈을 관리하는 데 중요한 역할을 하지만, 약물의 이상반응은 심혈관기능에 추가적인 부담을 줄 수 있다. 약물에 의한 부작용을 조기에 발견하고 관리하면 환자의 안전을 보장하고 치료 효과를 극대화할 수 있다.

6) 적극적으로 통증을 표현하도록 지지한다

통증을 표현하도록 유도하면 증상을 명확히 전달할 수 있어 적절한 치료를 제공하고, 통증 완화와 심혈관기능 안정에 도움이 된다.

3. 교육적 계획

1) 질환에 대한 정보를 제공한다

질환에 대한 정보를 제공하면 환자가 자신의 상태를 이해하고, 치료에 대한 참여도가 높아져 치료 효과를 개선할 수 있다. 또한, 예방적 관리와 증상 조기 발견에 도움이 된다.

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다

약물의 효과와 부작용에 대한 교육은 환자가 약물을 올바르게 사용하도록 돕고, 부작용을 조기에 인지하여 적절한 대응을 할 수 있게 한다. 이는 치료 효과를 극대화하고 심혈관기능 장애의 위험을 줄이는 데 중요하다.

3) 통증 발생시 대처법을 교육한다

통증 발생 시 적절한 대처법을 알고 있으면 환자가 통증을 효과적으로 관리할 수 있고, 이를 통해 불필요한 스트레스를 줄이며 심혈관계에 미치는 부담을 최소화할 수 있다.

4. 예방적 계획

1) 금연교육을 실시한다

흡연은 심근허혈을 악화시키고 심혈관기능 장애의 위험을 증가시킨다. 금연교육을 통해 흡연을 예방하거나 중단하게 되면 심혈관 건강을 개선하고 추가적인 심혈관계 합병증을 예방할 수 있다.

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획한다

과도한 활동은 심근허혈을 악화시키고 심혈관기능에 부담을 줄 수 있다. 흉통, 호흡곤란, 피로감이 발생하지 않는 범위 내에서 활동을 조절하면 심혈관계에 미치는 부담을 최소화하고 증상의 악화를 예방할 수 있다.

3) 생활양식의 변화(카페인, 과식 금지)를 교육한다

카페인과 과식은 심박수를 증가시키고 심혈관계에 부담을 줄 수 있다. 이를 제한하는 생활양식의 변화는 심혈관기능을 안정시켜 심근허혈의 악화를 예방하고 전반적인 심장 건강을 개선할 수 있다.

4) 응급 증상을 숙지시키고 발생 즉시 병원에 오도록 교육한다

심근허혈은 응급 상황으로 악화될 수 있어, 응급 증상을 인식하고 신속히 병원을 방문하도록 교육하면 조기 치료와 합병증 예방에 도움이 된다.

5) 저염식과 저지방 식이를 제공하여 심혈관 부하를 모니터링한다.

적절한 식이 관리는 혈관 건강을 유지하고 심혈관 질환의 위험을 줄인다.

5.간호수행

#1. 심근허혈과 관련된 급성 통증

1. 진단적 수행

1) v/s check 를 확인하였다

1-1) HR check 를 확인하였다

2) holter monitoring을 통해 HR 를 확인하였다

3) 심근손상과 관련된 lab 결과를 확인하였다

4) 심근허혈로 인한 통증을 사정하였다

5) saturation을 확인하였다

2. 치료적 수행

1) 침상안정의 중요성을 설명하고 침상안정을 하도록 설명하였다

환자에게 심근허혈 상태에서 과도한 신체 활동이 심장에 추가적인 부담을 줄 수 있음을 설명하고, 안정이 심장에 미치는 긍정적인 영향을 설명하였다.

2) 통증 호소 시 주치의와 상의하여 추가적인 진통제를 투여하였다

모르핀 등 마약성 진통제 사용은 NTG와 비마약성 진통제가 효과가 없을 경우에만 사용한다

투여 시 혈압, 호흡수 산소포화도를 면밀히 모니터링한다

3) 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정하였다

환자에게 NTG 투여 후 두통, 현기증, 구역질 등의 증상이 있는지 물어보고, 이상반응 발생 여부를 사정하였다.

4) 적극적으로 통증을 표현하도록 지지하였다

환자가 통증을 정확하게 표현할 수 있도록 안내하고, 통증의 위치, 강도, 성질 등을 구체적으로 묻고 답할수 있도록 지지하였다.

3. 교육적 수행

1) 질환에 대한 정보를 제공하였다

환자에게 심근허혈의 원인과 주요 증상(통증, 호흡곤란)에 대해 설명하고, 질환의 진행 사항에 따른 변화에 대해 안내하였다.

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육하였다

NTG 사용 후 발생할 수 있는 저혈압 증상에 대해 설명하고, 이를 예방하기 위한 방법도 안내하였다.

3) 통증 발생시 대처법을 교육하였다

통증 발생 시 환자에게 통증의 정도를 평가할 수 있도록 통증 척도 (0~10)를 사용하도록 안내하고, 통증의 수준에 맞춰 적절한 대처법을 선택하도록 교육하였다.

4. 예방적 수행

1) 금연교육을 실시하였다

니코틴은 말초혈관 수축으로 인한 말초혈관 관류 저하 및 혈중 이산화탄소를 증가시켜 해모글로빈의 산소결합 방해 및 조직세포의 산소확산 저하로 심근허혈이 오며 이로 인해 조직의 손상을 초래하므로 금연을 하도록 교육하였다

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획하였다

환자에게 흉통, 호흡곤란, 피로감이 발생하지 않도록 과도한 신체활동을 피하고, 일상적인 활동은 천첞 시작하며 증상이 없을 경우 점진적으로 활동을 늘려가도록 계획했다.

3) 생활양식의 변화(카페인, 과식 금지)를 교육하였다

환자에게 카페인 섭취가 미치는 영향을 설명하고 흉통과 불안감을 유발할 수 있으므로 카페인 음료의 섭취를 제한하도록 교육하였다.

환자에게 과식을 피하고, 식사를 소량으로 여러번 나눠서 먹도록 안내하며, 과식이 심장에 부담을 줄 수 있다는 점을 강조하였다.

4) 응급 증상을 숙지시키고 발생 즉시 병원에 오도록 교육하였다

응급 증상이 나타날 경우, 자가 치료를 시도하지 말고 즉시 119에 연락하거나 병원으로 가는 것이 중요하다고 교육하였다

#2. 심근허혈과 관련된 심혈관기능 장애의 위험

1. 진단적 수행

1) v/s check 를 확인하였다

1-1) HR check 를 확인하였다

2) holter monitoring을 통해 HR 를 확인하였다

3) 심근손상과 관련된 lab 결과를 확인하였다

4) 심장초음파를 통해 출혈 및 심박출량감소 등을 확인하였다

5) BNP(B-type natriuretic peptide) 수치를 측정하였다.

환자의 동의를 얻어 혈액을 채취하고 BNP 검사를 시행하였다.

검사 결과를 확인하여 정상 범위와 비교 후, 이상 여부를 평가하고 의료진에게 보고하였다.

2. 치료적 수행

1) 처방에 따라 진통제 혹은 질산염을 투여하고 심혈관기능장애를 평가하였다

2) 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정하였다

3) 적극적으로 심혈관기능장애 증상을 표현하도록 지지하였다

3. 교육적 수행

1) 질환에 대한 정보를 제공하였다

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육하였다

3) 심혈관기능장애 발생시 대처법을 교육하였다

4. 예방적 수행

1) 금연교육을 실시하였다

2) 활동조절(흉통, 호흡곤란, 피로감이 유발되지 않는 범위에서 활동)을 계획하였다

3) 생활양식의 변화(카페인, 과식 금지)를 교육하였다

4) 응급 증상을 숙지시키고 발생 즉시 병원에 오도록 교육하였다

5) 저염식과 저지방 식이를 제공하여 심혈관 부하를 모니터링하였다.

환자에게 저염식과 저지방 식단의 중요성을 설명하고 적절한 식사를 제공하였다.

식사 섭취를 관찰하고 체중과 혈압을 주기적으로 측정하여 심혈관 부하 상태를 평가하였다.

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[2022년 3월 10일 : 시술일]

1) 주관적 사정:

'시술 이후 가슴이 답답한 증상이 많이 나아졌어요.'

"주사부위에서 피가 나는 것 같아요."

"움직이면 더 아파요."

2) 객관적 사정:

2022년 3월 10일 PCI 시술예정으로 전날 MN NPO(금식)

11 : 00am에 PCl for LAD (Left anterior descending branch) 시행하였음

흉통 NRS=4점으로 측정

T/P/R/BP 36.4°C/69회/분/호흡 21회/분, 109/49 mmHg.

aPTT는 50.4sec 측정

IV site 관찰 결과 출혈은 없음

Lt. arm 부위 보라색의 ecchymosis증상이 관찰됨

[간호진단]

#1. 침습적 시술과 관련된 급성통증

#2. 약물투여와 관련된 출혈의 위험

[간호계획]

#1 침습적 시술과 관련된 급성통증

단기: 대상자는 진통제를 투여하여 30분 이내에 통증이 완화될 것이다.

장기: 대상자는 퇴원시까지 통증이 없어질 것이다.

#2 약물투여와 관련된 출혈의 위험

단기: 대상자는 ice bag을 적용하여 출혈을 감소시키고 불편감을 줄일 것이다.

장기: 대상자는 퇴원시까지 출혈이 나타나지 않을 것이다.

[간호중재]

# 1 침습적 시술과 관련된 급성통증

1)    진단적 계획

-   v/s check 한다

-   HR check 한다

-      시술 부위 통증을 NRS로 사정한다

2)    치료적 계획

-      과격한 운동이나 활동 흡연을 줄이거나 제거한다

-      통증 호소 시 처방에 따라 진통제를 투여한다

-      적극적으로 통증 표현을 하도록 지지한다

-      정서적 지지를 한다 _ 음악듣기 등

3)    교육적 계획

-      PCI 시술에 대한 정보를 제공한다

-      처방에 따른 약물에 효과와 부작용에 대해 교육한다

4)    예방적 계획

-      금연교육을 한다

-      활동조절을 계획한다 (시술부위 통증과 피로감이 유발되지 않는 범위)

-      생활양식의 변화를 교육한다

# 2약물투여와 관련된 출혈의 위험

1)    진단적 계획

-      V/S을 check 한다

-      출혈 징후를 사정하고 이상반응( 혈종 및 출혈 )을 확인한다

-      출혈 관련 Lab 결과를 check 한다.

2)    치료적 계획

-      처방에 따라 약물의 용량을 조절한다

-      급성 통증에 따라 시술 부위에 Ice bag을 적용한다

3)    교육적 계획

-      처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대하여 교육한다

-      기타 출혈 징후에 대하여 교육한다

4)    예방적 계획

-      침상안정을 취하게 한다

[간호수행]

# 1 침습적 시술과 관련된 급성통증

1. 진단적 계획

1) v/s을 check 하였다.

2) HR check 하였다.

3) 시술 부위 통증을 NRS로 사정하였다.

2. 치료적 계획

1) 과격한 운동이나 활동 흡연을 줄이거나 제거하였다

-침습적 시술은 혈관이나 심장에 직접적인 조작이 가해져

회복하는 데 시간이 필요하다는것을 설명함

- 과격한 운동이나 활동을 하면 몸에 부담을 줄 수 있어

통증이 더 심해지거나 회복이 늦어질 수 있다는 것을 설명함

-회복될 때까지는 걷기 같은 가벼운 움직임만 하시고, 무리하지

않도록 주의를 주었다.

-시술 후 통증은 신체가 회복 중이라는 신호이므로,

과격한 활동을 하면 혈류가 증가해 통증이 심해질 수 있고,

회복이 느려지거나 문제가 발생할 수 있다고 설명함

2) 환자 통증호소시 약물을 투여하고, 약물로 인해 나타날 수 있는 이상반응을 사정한다.

- PCA 사용을 위해 적합한 대상자인지 사정한다

: 대상자가 사용하는 진통제 약물의 양을 대상자의

통증호소와 비교한다

- 통증조절을 위한 다양한 방법을 찾고자 하는 대상자의 의지나 능력을 사정한다

3) 가능할 때마다 추가적인 스트레스 요인이나 불편감의 원인을 제거한다.

- 환자의 스트레스 요인이나 불편감이 있을시 적극적으로 표현하도록 지지하였다

4) 적즉적으로 통증표현을 하도록 지지한다

3. 교육적 수행

1) PCI 시술 후 통증에 대한 정보

- PCI 시술은 좁아지거나 막힌 관상동맥을 넓히기 위해 카테터를 삽입하는 과정에서 발생하는 시술임을 설명함

- 시술로 인해 혈관이나 주변 조직에 일시적 자극이 가해져 통증, 불편감, 부종 등이 나타날 수 있음을 설명함

- 통증은 시술 후 몇 시간에서 며칠간 발생할 수 있으며, 일반적으로 시간이 지나면 완화되지만 통증이 심하거나 지속될 경우 의료진에게 알려야함을 설명함

2) 통증 예방 및 완화 방법

- 안정 유지에 대해 교육함_ 시술 후 회복하는 동안에는 무리하지 않도록 충분히 쉬고, 과격한 운동이나 무거운 물건 들기 등은 피하는 것이 좋다는 것을 교육함

- 처방된 약물 사용에 대해 알려줌_ 의료진이 처방한 진통제를 제때 복용하면 통증을 완화 가능함을 교육함 또한 약물 복용 후에도 통증이 심하다면 의료진과 상의해야함을 설명함

- 아이스 팩 사용 _ 환자에게 적용함 : 시술 부위가 부어오르거나 통증이 느껴질 때는 아이스 팩을 이용해 부위에 냉찜질을 하면 부종과 통증 완화에 도움이됨을 교육하고 적용함

4. 예방적 계획

1) 생활 습관 관리

- 금연 및 금연에 대해 교육함_흡연과 음주는 혈액순환을 방해하고 회복을 더디게 할 수 있으므로 피하는 것이 좋다고 설명함. 특히 흡연은 혈관을 좁히고 염증을 악화시켜 회복을 방해할 수 있음을 설명함

- 스트레스 관리에 대해 교육함_ 스트레스는 통증과 염증을 악화시킬 수 있음을 설명함. 가벼운 호흡 운동이나 명상 등으로 마음을 안정시키는 것이 좋다고 설명함

- 건강한 식단에 대해 설명함_ 채소와 과일을 포함한 균형 잡힌 식단을 유지하면 신체 회복에 도움이 된다고 설명함

2) 의료진과의 소통

- 시술 후에도 통증이 계속되거나 부위에 심한 부종, 발적, 열감이 생길 경우 즉시 의료진에게 알리도록 설명함

-이외에도 시술 부위 외에 다른 부위에서 통증이 느껴질 때도 상담을 권장한다고 설명함

-통증 시 즉각적으로 알려주시는 것이 치료에 도움 됨을 설명함

# 2약물투여와 관련된 출혈의 위험

1. 진단적 계획

1) V/S을 check한다.

2) 출혈징후를 사정하고 이상반응을 확인한다.

3) 출혈 관련 Lab 결과를 확인하였다.

4) 지혈을 방해할 수 있는 약물의 사용을 사정한다.

5) 정상출혈, 타박상, 혈종 형성, 혈액이 새어나오는 미세출혈을 확인하기 위해 피부와 점막을 사정한다.

2. 치료적 계획

1) 출혈 위험이 있는 대상자에게 조직손상 또는 정상적인

응고기전의 방해를 예방하는 방법에 대해 지시한다.

- 부드러운 칫솔과 마찰이 없는 치약을 사용한다.

- 이쑤시개와 치실의 사용을 피한다.

- 넘어짐 예방에 대해 설명함 : 침대 주변의 장애물을 정리하고

미끄럼 방지 매트를 사용하는 등 낙상 예방에 신경 쓴다

- 과격한 활동 제한에 대해 설명함 : 출혈을 유발할 수 있는 과격한 운동이나 활동을 피하도록 권장함

2) 처방에 따라 약물의 용량을 조절한다.

- 출혈 위험을 줄이기 위해 약물의 용량을 조절하게 된다는 것을 설명함

- 현재 복용 중인 약물은 혈액을 묽게 하거나 혈전이 생기는 것을 막아주는 효과가 있지만, 용량이 너무 많으면 출혈 위험이 높아질 수 있음을 설명함

- 의료진은 환자분의 상태를 모니터링하며, 필요한 경우 약물의 용량을 조금씩 조정해 출혈 위험을 줄이면서도 약물의 효과를 유지하려고 함을 이야기함

- 용량을 변경하거나 약물 복용을 멈추고 싶을 때는 꼭 의료진과 상의해야함을 권장하고 적극 지지함

3) 출혈 증상 모니터링한다.

- 출혈 징후 교육한다. _ 환자와 보호자에게 출혈 위험 징후를 교육하여, 멍이 잘 들거나, 코피가 자주 나거나, 잇몸 출혈, 소변이나 대변에서의 혈액 혼합 여부 등을 관찰하도록 안내함

- 정기 검사를 한다. 혈소판 수치, 프로트롬빈 시간(PT), 활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 등의 혈액 응고 검사와 간기능 검사를 통해 출혈 위험을 지속적으로 평가해야함

4) 의료인에게 전달해야 할 필요가 있는 출혈의 신호를 대상자와 가족에게 교육한다

3. 교육적 계획

1) 출혈 예방을 위한 생활 습관 교육한다.

- 부드러운 칫솔 사용에 대해 교육함_잇몸 출혈 예방을 위해 부드러운 칫솔을 사용하고,

치실 대신 구강 세정제를 권장함

- 면도기 사용에 대해 교육함_면도 시 상처 예방을 위해 전기면도기를 사용하도록 설명함

2) 처방에 따른 약물의 효과와 부작용에 대해 교육한다.

3) 응급 대처 교육한다.

- 응급 대처 방법에 대해 설명함 _ 출혈이 발생했을 때는 압박하여 출혈 부위를 지혈하는 방법을 교육하고, 상황이 지속되거나 통제가 어렵다면 즉시 응급실을 방문하도록 안내함

4) 약물 정보 제공하였다

- 복용 중인 약물 목록을 항상 휴대하고, 응급 상황 시 의료진에게 출혈 위험이 있는 약물을 복용 중임을 알리도록 지지함

- 약물 목록 휴대에 대해 설명함 복용 중인 항응고제나 항혈소판제 등의 약물 목록을 항상 휴대하여 의료진이나 약사에게 전달할 수 있도록 교육함

- 음주와 흡연 자제에 대해 교육함_ 흡연과 음주는 혈관에 영향을 미쳐 출혈 위험을 높일 수 있으므로 이를 줄이거나 중단하는 것이 좋다고 설명함

- 다른 약물 복용 시 상의에 대해 설명함_약물 간 상호작용으로 인해 출혈 위험이 커질 수 있으므로, 새로운 약물을 복용하기 전에는 항상 의료진과 상의하도록 지지함

5) 약물 복용 방법 및 중요성

- 용법 및 용량 준수에 대해 교육한다 _처방된 약물의 용법과 용량을 정확히 지키도록 안내합니다. 용량을 조정하거나 복용을 건너뛰는 일이 없도록 강조함.

- 복용 시간에 대해 교육한다_ 일정한 시간에 복용하는 것이 중요하며, 복용을 잊었을 때는 다음 복용 시간에 두 배로 복용하지 않도록 설명함

- 상담의 중요성에 대해 교육한다_약물 용량 조정이 필요할 경우, 반드시 의료진과 상의하여 출혈 위험을 안전하게 관리할 수 있도록 지지함

4. 예방적 교육

1) 침상안정을 취하게 한다.

2) 출혈 예방을 위한 생활 관리 방법

- 구강 관리에 대해 교육함_ 출혈 방지를 위해 부드러운 칫솔과 구강 세정제를 사용하도록 하고, 잇몸 손상이 우려되는 치실 사용은 자제하도록 안내함

- 상처 방지에 대해 예방 교육함_피부를 다치지 않도록 주의하고, 전기면도기 사용과 손톱이나 발톱을 짧게 깎지 않는 등의 조치를 권장함을 설명함

- 낙상 예방에 대해 교육함 미끄럼 방지 매트를 사용하거나 주변 환경을 정리해 넘어짐을 예방하고, 활동 시에도 조심하도록 설명함

3) 추가적인 건강 관리

- 흡연 및 음주 자제에 대해 교육함_흡연과 음주는 혈관 건강에 악영향을 미칠 수 있으므로 출혈 위험을 높일 수 있다고 안내함

- 약물 목록과 의사 소통에 대해 교육함_항응고제와 항혈소판제와 같은 약물을 복용할 경우 항상 약물 목록을 가지고 다니며 의료진에게 알리고, 새로운 약물 복용 시 상호작용을 피하기 위해 상의하도록 안내함

4) 주기적인 검진과 모니터링

- 혈액 응고 검사 정기적 실시함_ 필요 시 정기적으로 혈액 응고 검사(예: PT, aPTT)를 통해 출혈 위험을 평가하도록 안내하고, 검사 일정을 놓치지 않도록 함

- 증상 변화 주의에 대해 설명함_ 기존 증상 외에 새로운 증상이 생기면 즉시 의료진과 상담하도록 권장하도록 지지함