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Clínica ampliada, projeto terapeutico singular, CAPS

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Clínica ampliada, projeto terapeutico singular, CAPS

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O texto proposto é a teorização e reflexão dos apontamentos da pesquisa realizada no texto da RAS/RAPS, onde se apresenta a percepção dos coordenadores de serviços de saúde.  A importância da coesão das equipes para o efetividade do trabalho realizado, da humanização do SUS, dos serviços, das equipes de trabalho, dos espaços para os usuários. A necessidade da efetivação do trabalho interdisciplinar e nao multidisciplinar, do diálogo e da construçãodos projetos terapeuticos em consonância, evitando a fragmentação das ações e colocando as aréas de saber em caixinhas. Mostra a necessidade dos serviços se responsabilizarem pelos usuários, como mencionado pela convidada trabalhadora do CAPS. Do encaminhamento indiscrimado para os serviços de maior complexidade, quando o serviço primário deveria dar conta da situação, o que deixa o usuário flutuante e sem referência. O texto aborda que a clínica ampliada e a proposta do PTS convidam-nos a entender que é necessário instrumentos para que os profissionais possam lidar consigo mesmos e com os sujeitos, de forma distinta do modelo tradicional.
Fiquei pensando uma vez que fui acompanhar a minha irmã no CAPS1 aqui da cidade de Rio Pardo e o atendimento da secretária era péssimo. Minha irmã já tava cansada e perdendo a vontade de continuar no espaço pois os atendimentos seguiam um circulo vicioso. Ela faz uso de fluoxetina, uma medicação bastante comum e usada por muitos usuários, vide o exemplo da medicalização nos serviços de acolhimento, no qual a fluoxetina era bem comum também, como se esse medicamento funcionasse pra toda e qualquer pessoa. No interior, no caso de Rio Pardo, as forças políticas tem muita influência na composição das equipes técnicas dos serviços, pessoas sem formação mínima para atuar num serviço como o CAPS são colocas como cargo de confiança bem como outras ocupações, que vão incidir na qualidade dos serviços prestados. O assistencialismo está avançando, as ações realizadas pela prefeitura em parceria com CRAS, CREAS etc estão sendo vinculadas a figura da primeira dama, retornando ao primeiro damismo.
Enfim, enquanto futura assistente social e aos futuros psicólogos, é necessário nos processos de trabalho que desvele as condições de vida dos sujeitos, com uma perspectiva teórico-crítica, desocultando as novas expressões da questão social, orietado pelos príncípios da reforma sanitária e do seu projeto ético-político. Devem intencionar uma nova cultura, com objetivo alcançar a consciência sanitária (CFESS, 2010).
Muito se fala no texto sobre os processos de construção do protagonismo dos usuários, das famílias e também do trabalhadores, sendo essa tarefa uma atribuição dos assistentes sociais de estimular o protagonismo, a construção de autonomia e a interface com a participação nas instâncias democráticas, movimentos sociais, etc. Coloco em anexo o documento "parâmetros para a atuação de assistentes sociais na política de saúde" como um importante instrumento para compreensão de como o trabalho deve ser desempenhado no âmbito da saúde.

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Foi o texto mais dificil de ler, pois já aborda autores da psicologia, psicanálise bem como termos que não estamos muito habituados a ver no Serviço Social. Com certeza a aula me ajudou muito mais a compreender o AT com os exemplos do professor e do monitor gabriel, bem como com as contribuições dos colegas. Pra mim é sensacional ouvir o Damico falar, fico simplesmente ouvindo e refletindo sobre. Eu já tinha ouvido falar de acompanhamento terapeutico mas no meu imaginário era logicamente um acompanhamento terapeutico, tipo uma psicoterapia mesmo, então não pesquisei a respeito. Nessa aula que fui entender o que é. Achei fantástico compreender o AT como um instrumento político, de sair dos muros das instituições e serviços e acompanhar o cotidiano dos usuários/sujeitos. De explorar a o território de vida dos sujeitos, suas relações, modos de vida. Muito desafior também, levando em consideração tudo que pode acontecer no meios dos atendimentos mas como comentado em aula, é um caminho bacana pra "testar", conhecer esse instrumento pra entender suas potencialidades e desafios e compreender se o profissional se identifica, tem condições de fazê-lo. Fiquei com algumas dúvidas quanto ao AT, onde ele ocorre, pra quem procura qual serviço? se são em serviços específicos, como CAPS ou abrange mais.
Dei uma pesquisada e no link em anexo tem alguns relatos de acompanhados e acompanhantes no AT, bom pra eu conseguir visualizar mais.

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Há muitos artigos e capítulos de livros publicados que versam sobre o AT a partir da experiência do Projeto ATnaRede, dentre os quais, destacamos:
- Livros:

PALOMBINI, A.L.; PASINI; V.L.; BRONDANI, A.C.; GUERRA, S.Z.; ECKER, D.D. (orgs). Acompanhamento terapêutico, universidade e políticas públicas: rede de conversações, Ed. Rede Unida, 2019 http://editora.redeunida.org.br/wp-content/uploads/2018/11/Acompanhamento_Terapeutico_final.pdf

PALOMBINI, A. L.; BELLOC, M.M; CABRAL, K.V.; GONCALVES, L. L.; JOVER, E.R.; KASPER, S.G.; MACHADO, P.S.; MESQUITA, J.R.; RICHTER, E.P.; SEVERO, M.B.R.; SIBEMBERG, N.; SILVA, M.C.C.; FREITAS, V.T.B. Acompanhamento terapêutico na rede pública: a clínica em movimento - 2a. edição revisada. Porto Alegre: UFRGS, 2008, v.1. P.143. https://www.skoob.com.br/livro/pdf/acompanhamento-terapeutico-na-rede-publi/livro:131079/edicao:145407

BELLOC, M.M.; CABRAL, K. V.; PALOMBINI, A.L.; OLIVEIRA, R. W.; TINOCO, S. G. Além dos muros: Acompanhamento Terapêutico como Política Pública de Saúde Mental e Direitos Humanos. Porto Alegre RS: Rede UNIDA, 2017, v.1. p.137. http://historico.redeunida.org.br/editora/biblioteca-digital/serie-atencao-basica-e-educacao-na-saude/AlmdosMuros.pdf

- Artigos:

ROCHA, L.P., PALOMBINI, A. L. A clínica do Acompanhamento Terapêutico como pesquisa psicanalítica: uma escrita compartilhada entre vários. Ágora ( PPGTP/UFRJ). , v.20, p.732 - 742, 2017. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1516-14982017000300732&lng=en&nrm=iso&tlng=pt

PALOMBINI, A. L. Utópicas cidades de nossas andanças: flânerie e amizade no acompanhamento terapêutico. Fractal , v.21, p.295 - 317, 2009. http://www.scielo.br/pdf/fractal/v21n2/08.pdf

PALOMBINI, A. L. Acompanhamento terapêutico: dispositivo clínico-político. Psychê (São Paulo. Impresso). , v.18, p.115 - 127, 2006. http://pepsic.bvsalud.org/pdf/psyche/v10n18/v10n18a12.pdf PALOMBINI, A. L.; CABRAL, K.V.; BELLOC, M.M. Acompanhamento terapêutico: vertigens da clínica no concreto da cidade. Estilos da Clínica (USP). , v.1, p.32 - 59, 2005. http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-71282005000200003

PALOMBINI, A. L. Passagens obstruídas: quartos privativos, mínimas janelas. Revista da Associação Psicanalítica de Porto Alegre. , v.24, p.63 - 68, 2002.

PALOMBINI, A. L. O louco e a rua: a clínica em movimento mais além das fronteiras institucionais. Educação Subjetividade Poder. , v.6, p.25 - 31, 1999. https://siteat.net/analice/

- Capítulos de livros

PALOMBINI, A.L.; PASINI, V. L.; ECKER, D. D.; CASTRO, I.; SILVEIRA, J. S.; SCHREINER, L.; GUERRA, S. Z. Acompanhamento terapêutico: uma clínica em rede. sustento da vida entre precariedades e riscos In: SaúdeLoucura 10. São Paulo, SP: Editora Hucitec, 2019, v.1, p. 1-15.

PALOMBINI, A.L. Escuta, rede, tardança e roda In: Acompanhamento terapêutico, universidade e políticas públicas: rede de conversações. Porto Alegre RS: Rede Unida, 2019, v.1, p. 81-88. http://editora.redeunida.org.br/wp-content/uploads/2018/11/Acompanhamento_Terapeutico_final.pdf

PASINI, V.L. Déjà vu. Onde eu já ouvi esta narrativa? Quem pronunciou? In: Acompanhamento terapêutico, universidade e políticas públicas: rede de conversações. Porto Alegre RS: Rede Unida, 2019, v.1, p. 47-51. http://editora.redeunida.org.br/wp-content/uploads/2018/11/Acompanhamento_Terapeutico_final.pdf

GUERRA, S. Z.; PASINI, V. L.; PALOMBINI, A.L. Um tempo para andança e desejo In: Acompanhamento terapêutico, universidade e políticas públicas: rede de conversações. Porto Alegre RS: Rede UNIDA, 2019, v.1, p. 89-100. http://editora.redeunida.org.br/wp-content/uploads/2018/11/Acompanhamento_Terapeutico_final.pdf

PALOMBINI, A.L. 25 anos depois, um pouco da estrada em que fiz meu chão: acompanhamento terapêutico e reforma psiquiátrica In: 25 anos da lei da reforma psiquiátrica no rio grande do sul. Porto Alegre RS: Assembleia Legislativa do Rio Grande do Sul, 2018, v.1, p. 245-261. https://lume.ufrgs.br/handle/10183/179346

STENERT, F.; PALOMBINI, A.L.; SIMONI, A. C. R. A cidade como potência, errância e abrigo: Relatos e traçados do Acompanhamento Terapêutico In: ALÉM DOS MUROS: Acompanhamento Terapêutico como Política Pública de Saúde Mental e Direitos Humanos. Porto Alegre RS: Rede UNIDA, 2017, v.1, p. 138-161. http://historico.redeunida.org.br/editora/biblioteca-digital/serie-atencao-basica-e-educacao-na-saude/AlmdosMuros.pdf

PALOMBINI, A.L.; PASINI, V. L. As redes e os muros da cidade: andanças no acompanhamento terapêutico In: ALÉM DOS MUROS: Acompanhamento Terapêutico como Política Pública de Saúde Mental e Direitos Humanos. Porto Alegre RS: Rede UNIDA, 2017, v.1, p. 56-67. http://historico.redeunida.org.br/editora/biblioteca-digital/serie-atencao-basica-e-educacao-na-saude/alem-dos-muros

PALOMBINI, A.L.; KRUG, J. C.; WOLSKI, R. O. Tecendo Redes: modos de habitar a cidade In: ALÉM DOS MUROS: Acompanhamento Terapêutico como Política Pública de Saúde Mental e Direitos Humanos. Porto Alegre RS: Rede UNIDA, 2017, v.1, p. 37-42 http://historico.redeunida.org.br/editora/biblioteca-digital/serie-atencao-basica-e-educacao-na-saude/AlmdosMuros.pdf

ROCHA, L. P.; PALOMBINI, A.L. O acompanhamento terapêutico como dispositivo clínico-político de atenção à adolescência na saúde mental. In: Psicologia Social e Saúde: da dimensão cultural à político‐institucional. Florianópolis SC: Edições do Bosque, 2015, v.1, p. 343-361.

PALOMBINI, A.L. Acompanhamento terapêutico na rede pública: Programa de ensino, pesquisa e extensão In: Curso de psicologia da UFRGS 40 anos. Porto Alegre RS: Editora da UFRGS, 2014, v.1, p. 161-162. https://www.academia.edu/33542747/Curso_de_Psicologia_da_UFRGS_40_anos

PALOMBINI, A. L.; OLIVEIRA, R. W. Andanças: artes de habitar uma cidade In: Por que a cidade? Escritos sobre experiência urbana e subjetividade. Niterói: UFF, 2012, p. 83-103.

PALOMBINI, A. L. Psicanálise a céu aberto? In: Psicose. Aberturas da clínica. Porto Alegre: APPOA / Libretos, 2007, p. 156-175.

PALOMBINI, A. L. Formação profissional em interação com a comunidade: a supervisão na universidade In: Psicologia e políticas públicas: Experiências em Saúde Pública. Porto Alegre: Conselho Regional de Psicologia da 7a. Região, 2004, v.1, p. 56-73. https://issuu.com/crprs/docs/psicologiapoliticaspublicas

PALOMBINI, A. L. A ética nas micropolíticas de atenção à loucura In: Loucura, ética e política: escritos militantes. São Paulo: Casa Do Psicólogo / Conselho Federal De Psicologia, 2003, p. 159-163.

PALOMBINI, A. L. Das mãos de Deus aos avatares da ciência: o estigma da diferença In: Psicologia e Educação: multiversos sentidos, olhares e experiências. Porto Alegre: UFRGS, 2003, p. 117-127.

PALOMBINI, A. L. Psicopatologia na vida cotidiana. In: Cadernos de AT: uma clínica itinerante Porto Alegre: Grupo Circulação, 1998

- Relatos:
Reproduzimos aqui trechos de duas narrativas que refletem a conversa realizada em duas rodas de conversa, respectivamente: uma com acompanhantes terapêuticos e outra com pessoas acompanhadas, que integram o projeto ATnaRede.
Narrativa dos acompanhados:
"Para nós o AT permitiu conhecer lugares, ter mais liberdade de sair, buscar locais como o GeraPOA, em que se faz trabalhos manuais para vender. Com o AT, nós temos mais autonomia. Autonomia, para nós, significa coisas como sair sozinho, andar na rua, lidar com dinheiro, ir ao banco, trabalhar... São coisas como essas que nós aprendemos no AT: ir aos lugares sozinha/o, atravessar a rua, pegar ônibus, cumprimentar as pessoas.

No AT, nós conversamos e isso ajuda, falamos dos nossos problemas, de como anda a vida e o lugar onde moramos. O AT faz com que se conheça mais a pessoa. Dá para contar da vida, se as coisas estão boas ou ruins. Sentimos que podemos confiar no nosso AT, para contar essas coisas. Quando contamos para outras pessoas, elas não ajudam, fazem fofoca - o AT não. O AT é diferente de outros lugares por onde já passamos, onde já estivemos. [É uma relação] feita de amizade e confiança. As pessoas que fazem AT com a gente têm paciência conosco, nos ajudam, já nos ensinaram bastante coisa, podemos dizer a elas o que estamos sentindo, podemos desabafar, elas sabem da tua ruim, sabem da tua boa. Gostamos muito delas. Elas acompanham a gente nas situações em que não estamos bem.

Quando tem situações difíceis na vida, dá para conversar com quem faz AT com a gente, o at pode nos ajudar com as situações difíceis que passamos na vida. Achamos que o nosso AT é nota dez."
Narrativa dos acompanhantes:
"Ouvimos em aula que o AT seria a clínica levada à radicalidade. É tão radical que sentimos em nossos corpos esse encontro. [...] Isso é bem diferente do que é o comum - a separação, a distância. Nós achamos muito legal podermos estar ali sendo nós mesmos e não tendo que forjar uma neutralidade. Para nós faz todo sentido que a gente possa se colocar, que seja uma clínica que inclua nossos afetos. Ao mesmo tempo, às vezes temos que deixar o nosso Eu para aparecer o Eu do outro. [...] Nós estamos ali para acompanhar, então precisamos trabalhar isso de nos segurarmos, de nos contermos para deixar aparecer o outro, mas, ao mesmo tempo, quando o outro transbordar, nós estarmos ali, presentes... é uma segurança. Gostamos de pensar na ideia de que às vezes vamos caminhar ao lado, às vezes vamos caminhar atrás, às vezes à frente, depende da situação. Não é neutralidade! Ou, se há neutralidade, é no sentido ético de não atuar nossos pré-conceitos. Percebemos o quanto é potente quando colocamos nossos afetos. [...] Às vezes queremos ser tudo, saber tudo, mas damo-nos conta do quanto aproxima a relação mostrar que somos humanos, que esquecemos as coisas, que temos dor de cabeça, dor de barriga... sermos nós mesmos, sabe? Achamos que isso tem a ver com o tema da amizade que se coloca no AT, pois nós não estamos ali como terapeutas somente, mas também como esse amigo que ouve e se joga no que está acontecendo. Não ficamos só no ahãn, ouvindo e fazendo um inquérito. [...] Estamos ali disponíveis para ouvir sem julgar, para conversar, para rirmos juntos também. Temos um olhar diferenciado daqueles olhares de estranheza que nossos acompanhados recebem na rua, por exemplo. Nosso olhar é um olhar que confia na pessoa, que acredita nela, um olhar de afeto, de amor mesmo - uma amorosidade fora dos laços familiares, sem preconceito ou crítica. Nosso olhar não é focado só no sofrimento, mas também nas potencialidades, nas outras histórias que essa pessoa possa nos contar para além do sofrimento. Nós apostamos nisso, em outras possibilidades de existência. Às vezes somos os únicos que apostamos nos sujeitos que nós acompanhamos. O AT termina sendo um respiro para esses sujeitos. Percebemos que essa experiência produz mudanças na vida dos nossos acompanhados. Mas não é exatamente o que o acompanhante idealiza, que é de fazer uma revolução, salvar a vida daquela pessoa ou, então, fazer voltar para a escola. Às vezes são mudanças muito pequenas e gigantemente significativas, como conseguir sair para a rua. Sair para a rua pode significar ganhar um espaço de liberdade cotidiana. Liberdade de sair do espaço privado da família para o espaço público. Liberdade do desejo. Liberdade para interagir de outro jeito, com espaço para o lúdico, para o brincar..."

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Acompanhamento Terapêutico na rede pública - AT na Rede UFRGS

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Há muitos artigos e capítulos de livros publicados que versam sobre o AT a partir da experiência do Projeto ATnaRede, dentre os quais, destacamos: - Livros: PALOMBINI, A.L.; PASINI; V.L.; BRONDANI, A.C.; GUERRA, S.Z.; ECKER, D.D. (orgs). Acompanhamento terapêutico, universidade e políticas públicas: rede de conversações, Ed. Rede Unida, 2019 http://editora.redeunida.org.br/wp-content/uploads/2018/11/Acompanhamento_Terapeutico_final.pdf PALOMBINI, A.

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Muito interessante o texto indicado pois parte da experiência e percepção dos coordenadores de serviços. Destaco a respeito dos dados da pesquisa que referem que a atenção primária se constitui omo uma porta de entrada incipiente, pois quando o usuário procura o serviço primário mas é geralmente encaminhado para atendimento em outros pontos da rede. Me fez lembrar do relato de caso qua convidada trabalhadora do CAPs nos contou na aula, como se a proteção básica não conseguisse dar conta da situação.  Tais situaçoes e dados revelam a fragmentação dos serviços que devem funcionar em rede, de forma intersetorial, mas assim como muitas outras questões, ainda são um desafio a ser superado com educação permantente e maior financiamento.
Fiquei com algumas dúvidas lendo a portaria. Sou do município de Rio Pardo, interior do RS. Aqui tem mais ou menos 38 mil habitantes. Temos CAPS1 e CAPS infantil. Na portaria diz que o caps infantil é pra municípios pra +70 mil habitantes. Existe alguma particularidade?

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Consegui ler o texto indicado para o tema, em que destaco a definição de determinantes sociais da saúde que resume em compreender as condições de vida e trabalho de pessoas e grupos populacionais incidem na situação de saúde bem como a OMS adota que os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham.
Ainda esse ano, quanto tava estudando pra residência, tinha como referência o texto "Da noção de determinação social à de determinantes sociais da saúde". O tema é bastante novo pra mim, assim como os demais trabalhados em aula, tendo em vista a minha inserção somente na política de assistência social, mas foi um texto que me ajudou a compreender um pouco mais sobre os DSS de forma mais familiar. Deixo o link do texto em anexo.
É interessante destacar do texto, a questão do paradigma biomédico da doença e o movimento de crítica a isso, oriundo da corrente da medicina social latino americana, da crítica ao positivismo e apresenta a perspectiva da determinação, trazendo influência do materialismo histórico, tomando a categoria trabalho como principal para analisar o processo de adoecimento.
O texto traz autores que abordam que a perspectiva dos DSS pela OMS é reducionista, pois oculta categorias analíticas fundamentais dentro das ciêncis sociais, como reprodução social, modos de produção etc, dificultando o pensamento crítico na essência do modo de produção capitalista, que tem base na exploração humana.
Enfim, o que quero trazer aqui é a reflexão do texto sobre a diferença de determinação social da saúde e determinantes sociais da saúde e sugerí-lo como leitura para a turma, no que for de interesse.

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Este ensaio objetiva discutir, do ponto de vista teórico-científico, a ideia de determinantes sociais da saúde, procurando demonstrar sua fragilidade e distanciamento em relação à noção de determinação social, oriunda da corrente de pensamento da medicina social latino-americana. Noção esta de grande importância para a demarcação do campo de conhecimento da saúde coletiva.

Nesse movimento questionador ao paradigma biomédico, a corrente da medicina social latino-americana trouxe importantes contribuições para a argumentação teórica sobre as condições de insuficiência das práticas médicas em oferecer soluções satisfatórias para a melhoria das condições de saúde da coletividade, demarcando a entrada de correntes do pensamento social na área da saúde, a partir da realização de uma nova leitura da saúde pública (; ; ; ; ).

A ótica de análise passou a ser estabelecida pela abordagem da dimensão coletiva como produtora e reprodutora das formas, tanto de adoecimento, quanto de vitalidade. Ou seja, se a finalidade era compreender a saúde-doença como um fenômeno coletivo, o objeto de estudo não partia mais do indivíduo, mas sim do grupo. Dessa maneira, o objeto de estudo da corrente médico-social envolvido na produção de conhecimento passou a ser o processo saúde-doença coletivo:

O deslocamento de uma produção científica que migra de um 'fator social' para um 'processo social' cria o encadeamento de ideias que sugerem a formação de um novo campo. Um campo no qual o foco de análise recai sobre a necessidade de observação das leis históricas de produção e organização das sociedades na explicação das causas mais profundas das doenças, valorizando a essência dos fatos sociais, e não apenas as suas manifestações fenomênicas. Cria-se, a partir desse intenso debate teórico-conceitual, a noção de 'determinação social da saúde' como categoria analítica, com referencial teórico delimitado, para servir de base conceitual aos estudos desenhados com o propósito de ampliar a discussão sobre a produção coletiva da saúde.

Esse contexto de reaparecimento da temática foi, em grande parte, alavancado pela OMS quando, em 2005, criou uma comissão específica para discutir os determinantes sociais da saúde - Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde (CDSS) - e convocou as autoridades dos países para a necessidade de chegar a uma decisão coletiva de combater as expressivas desigualdades em saúde.

A CDSS entende os determinantes sociais da saúde como as

circunstâncias em que as populações crescem, vivem, trabalham e envelhecem, bem como os sistemas implementados para lidar com a doença,

circunstâncias tais que são moldadas, por outro lado, por "forças de ordem política, social e econômica" (COMISSÃO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE, 2010, P. 1). Nesse sentido, as condições de vida mostram-se determinadas pelo lugar que cada um ocupa na hierarquia social. Esse conceito, tal como elaborado pela comissão, foi inspirado no modelo de Dahlgren e Whitehead (), e pode ser resumido conforme a a seguir:

Em 2010, a OMS estabelece um novo marco conceitual sobre os DSS, sintetizado a partir do modelo proposto por , e que foi adotado no ano seguinte, na Conferência Mundial sobre os Determinantes Sociais da Saúde de 2011, sendo incluído no relatório 'Diminuindo diferenças: a prática das políticas sobre determinantes sociais da saúde' (). Nesse modelo (), os determinantes estruturais operam por meio de um conjunto de determinantes intermediários para moldar os efeitos na saúde. A 'estrutura' expressa como os mecanismos sociais, econômicos e políticos dão origem a um conjunto de posições socioeconômicas, em que as populações são estratificadas de acordo com a renda, a educação, a ocupação, o gênero, a raça/etnia e outros fatores. Essas posições socioeconômicas, por sua vez, determinam vulnerabilidades e exposições diferenciadas nas condições de saúde (determinantes intermediários) e refletem o lugar das pessoas dentro das hierarquias sociais. Entre os fatores contextuais relacionados com a produção e manutenção da hierarquia social, os autores destacam: 1) estruturas de governança formais e informais relacionadas com mecanismos de participação social da sociedade; 2) políticas macroeconômicas, incluindo políticas fiscais, monetárias, políticas de mercado e a estrutura do mercado laboral; 3) políticas sociais nas áreas de emprego, posse de terra e habitação; 4) políticas públicas em áreas como educação, saúde, água e saneamento, assim como a extensão e a natureza de políticas redistributivas, de seguridade social e de proteção social e 5) aspectos relacionados com a cultura e com os valores sociais legitimados pela sociedade ().

As causas estruturais são projetadas em ambos os modelos conceituais em formatos bastante diferenciados, alcançando posições de relevância e significação distintas. No modelo proposto de Dahlgren e Whitehead () tais causas aparecem muito perifericamente (a 'camada' mais fina da figura), sob a denominação de 'determinantes distais, ou macrodeterminantes econômicos e sociais'. Entende-se que a projeção periférica dada aos determinantes estruturais nesse desenho esquemático, somada à ênfase dada à camada intermediária das 'condições de vida e de trabalho', assim como a dos fatores individuais (como idade, sexo e fatores hereditários), traduz a pouca importância conceitual que foi atribuída a estes na construção dessa noção de DSS.

Já no modelo de Solar e Irwin () adotado atualmente pela OMS, as causas estruturais assumem uma posição de destaque, mais próxima ao alcance da ideia de 'raiz' ou 'base', representando a prioridade causal (que foi dada neste marco conceitual) aos fatores estruturais na geração das iniquidades em saúde e na modulação das condições de vida. Além disso, o desenho de Solar e Irwin, ao explorar o recurso gráfico da seta, dá projeção à compreensão das relações e conexões entre os determinantes estruturais e os determinantes intermediários da saúde.

Muitas críticas têm sido estabelecidas a essa abordagem da OMS sobre os determinantes sociais da saúde. Essas críticas têm sido articuladas especialmente por meio de debates no interior da saúde coletiva e da medicina social latino-americana, circulando ao redor da diferenciação entre determinante sociais da saúde e a determinação social do processo saúde-doença (; ; ; ; ; , ).

Entendem, em geral, que a OMS aborda os determinantes sociais da saúde sob o ponto de vista de 'fatores' (condições de vida, de trabalho, de moradia, de educação, de transporte etc.), 'contextos', 'circunstâncias' e 'condições', adotando, assim, uma perspectiva reducionista e fragmentada da realidade social. Isso ofusca sobremaneira o entendimento dos múltiplos processos socioeconômicos, culturais, ecobiológicos, psicológicos que compõem as articulações dinâmicas do objeto saúde-doença, uma vez que não reconhece que o perfil patológico é criado e transformado por cada sociedade em diferentes momentos históricos, ao mesmo tempo que converte as estruturas sociais em variáveis e não em categorias de análise do movimento de produção e reprodução social (; ; ).

Conforme , as 'causas estruturais' das desigualdades sociais em saúde, apesar de assumirem uma posição de maior relevância no último modelo adotado pela OMS (), ainda aparecem como abstrações esvaziadas de conteúdo crítico e de movimento. Impossibilitam, também, a análise do processo radical de acumulação econômica-exclusão social como eixo de uma reprodução ampliada das desigualdades sociais (em saúde).

Muito embora ambos os modelos assumam ideias-chave da produção crítica latino-americana da década de 1970, como as dimensões do 'geral', do 'particular' e do 'singular', essas não foram reconhecidas como contribuições latino-americanas originais (). Além disso, essas dimensões foram transformadas em níveis de variáveis ou fatores causais, em modelos que trabalham com ações de governança limitadas e funcionalistas, uma vez que acabam por limitar superação das desigualdades sociais em saúde ao plano da 'melhoria das condições de vida' e à ideia de 'repartir recursos', limitando a saúde a um bem de justiça distributiva a cargo do Estado (; ). Em outros termos, trata-se de uma abordagem que não reconhece a incompatibilidade entre o regime de acumulação capitalista e os modos de vida saudáveis ().

No plano da epistemologia científica, problematizam a visão sobre o 'social' presente na noção de determinantes sociais da saúde. Os autores partem de leituras críticas produzidas por Boaventura de Sousa e em relação ao modelo de racionalidade científica elaborado na modernidade, para colocar em análise e produzir questionamentos em relação ao recorte que tal modelo imprime aos estudos científicos sobre o social ().

Nessa análise, esclarecem que o paradigma que dá base a esse modelo impõe uma separação total entre a natureza e o ser humano, exalta a quantificação, a divisão e fragmentação dos elementos componentes da realidade a ser investigada, a centralidade da ciência estatística e, principalmente, favorece o rigor enrijecido da objetividade e da neutralidade científica (; ). Além de fragmentar, essa racionalidade demarca o social como domínio específico e circunscrito, como algo distinto dos demais, como biologia, direito, geografia, psicologia etc., e útil apenas para explicar os aspectos residuais que as outras disciplinas não contemplam (). Nesse sentido, configura-se a visão de um social fragmentado e externo à dimensão saúde ().

Nessa discussão considera-se pertinente revisitar os argumentos que foram concebidos no bojo do desenvolvimento da racionalidade científica moderna no campo da sociologia, mais especificamente, da sociologia positivista de Émile Durkheim, no intuito de desvelar os preceitos filosóficos que sustentam a noção de determinantes sociais da saúde. Nesse campo, Émile Durkheim (1858-1917) é considerado um dos autores clássicos, aquele que trouxe grande influência na sua consolidação enquanto disciplina acadêmica, inspirando-lhe rigorosos procedimentos de pesquisa. A partir da delimitação e investigação de um considerável número de temáticas, esse autor deu-lhes definição sociológica própria e uma parcela considerável de sua obra foi dedicada à discussão do método de pesquisa adequado à instituição de uma ciência social.

A abordagem científica dos fenômenos sociais enquanto 'fatos' traz como consequência a primeira regra essencial do método sociológico: considerá-los como 'coisas'.

O caráter de 'coisa' atribuído à análise científica da vida social retira dos indivíduos a ideia ou noção que fazem dos fenômenos e se foca nas representações estabelecidas pela coletividade, materializadas por meio de normas jurídicas, de valores econômicos etc.

Vê-se aí, como a propriedade de 'coisa' atribuída ao 'social' retira-lhe a dinamicidade e a organicidade inerentes. Para que os fenômenos sociais possam ser objetivamente abordados, precisam apresentar uma fixidez, uma medida precisa, que se mostre por si mesma e que independa do ponto de vista do pesquisador, eliminando tudo o que tem de variável e de subjetivo.

As regras estabelecidas pelo positivismo de Durkheim não apenas trouxeram, mas, principalmente, legitimaram, no interior das Ciências Sociais, os pressupostos da objetividade, fundamentada na reificação do social enquanto 'fato', a partir de duas características consideradas indispensáveis para a validação científica: a exterioridade, ou seja, a capacidade de mostrar-se como uma realidade independente e externa ao indivíduo e a generalidade, ser comum a todos ou à maioria dos indivíduos. Além de exigir a neutralidade da ciência na análise dos fenômenos sociais, na medida em que colocou como fundamentalmente necessário o afastamento das pré-noções, crenças e preconceitos do pesquisador na observação dos fatos sociais.

Essa caracterização e delimitação do social tornou-o passível de ser isolado, fragmentado e classificado pela ciência. Possibilitou decompô-lo em tantos 'fatores', 'estratos', 'camadas' quanto fossem necessários para que se estudassem e organizassem as relações de causalidade com fenômenos da vida, como o processo saúde-doença. A partir dessas considerações, entende-se ter explanado a maneira pela qual os pressupostos positivistas se inscrevem na mutação de léxico entre determinação social e determinante social. Então, resta apontar, ainda que incipientemente, as consequências de tal alteração, tanto do ponto de vista epistemológico como para a diminuição das iniquidades em saúde.

O estudo teve como ponto chave de discussão a noção de determinantes sociais da saúde veiculada oficialmente pela OMS a partir do ano de 2005. Nesse sentido, entende-se que é importante reforçar a diferença entre as noções de 'determinação social da saúde' e a de 'determinantes sociais da saúde'.

A noção de determinação social da saúde foi construída nas três últimas décadas do século XX, a partir de um importante movimento de produção científica da corrente médico-social latino-americana. Essa corrente empenhou-se em trazer suporte teórico para elaboração de um pensamento social na área da saúde, na realização de uma nova leitura da Saúde Pública, a partir de uma perspectiva crítica à abordagem positivista da história natural da doença. Essa leitura crítica foi intensamente marcada por referenciais vinculados ao materialismo histórico, com ênfase nos processos de produção e reprodução social. Retirou do pensamento marxista o 'trabalho' como categoria central e assentou no 'processo de trabalho' uma notável importância sobre a determinação do processo de adoecimento.

Anos mais tarde, na entrada do século XXI, a OMS, por meio da criação da já citada comissão, retoma a discussão do social na análise e compreensão do processo saúde-doença, a partir da noção de 'determinantes sociais da saúde'. Essa noção explicita a reificação do social e a necessidade de caracterizá-lo como um domínio específico e limitado da realidade, além de tratá-lo como algo externo ao sujeito coletivo/individual, algo estabelecido 'a priori': uma medida precisa, estática, fixa, ou, nas palavras de Durkheim

Assim, uma revisitação às obras de Durkheim, deixa claros os pressupostos positivistas presentes na ideia de determinantes sociais da saúde, na medida em que desvela os argumentos filosóficos de fragmentação e esquematização dos fenômenos sociais em fatores diversos, passíveis de serem estudados isoladamente, como 'fatos sociais'.

A consequência de operar dessa maneira reforça a disciplinarização e a divisão do conhecimento em 'setores de saber' incomunicáveis. No campo de produção de conhecimento e formação em saúde, encontra-se um exemplo emblemático ao se analisar disciplinas da grade curricular dos diversos cursos que a compõem (a área da saúde), como a sociologia e a psicologia, na qual, na grande maioria das vezes, são ofertadas de modo paralelo e sem relação com as demais disciplinas, colocando-se o social como uma 'dimensão externa' ao indivíduo e à saúde e que podem ser acessados quando se precisa estabelecer frouxas relações com o processo saúde-doença; estabelecendo e reforçando dicotomias entre indivíduo, coletivo, natural, social, biológico. Configuram-se, assim, perfis profissionais desmotivados e despreparados para encarar os desafios que a atualidade impõe e que se expressam na necessidade de conexão de saberes e fazeres. Considera-se que insistir na abordagem de um social fragmentado é escolha de um caminho que se mostra na contramão dos esforços envidados para a construção da interdisciplinaridade.

Emergem conceitos como reflexivo, risco, líquido, mundialização, global, cosmopolítico etc. Agora os problemas já não são mais da afirmação de objetos disciplinares da natureza ou da cultura, do biológico e do social (e nem poderiam sê-lo).

Do ponto de vista das políticas públicas de saúde, entende-se que insistir na separação entre o social e a saúde significa contrariar o princípio da integralidade. Reforça a fragmentação da vida e constrói atalhos contrários às diretrizes do Sistema Único de Saúde. Abordar os acidentes e as mais variadas formas de violência como 'causas externas' ao setor saúde é reduzir a capacidade política de todos os atores sociais para agir perante essas complexas questões sociais.

Na perspectiva das práticas cotidianas de atenção à saúde, e, tendo como pressuposto que todo ato em saúde é dotado de significação, adotar a noção de 'determinantes sociais da saúde' reforça a polaridade estabelecida entre o 'ser biológico' e o 'ser social'. É nessa lógica que o sujeito portador de certas doenças específicas, além de ser 'dissecado' pelas diversas especialidades médicas, é desconsiderado como aquele que sofre violência familiar, que vive em condições precárias de vida e de trabalho, que depende das políticas de assistência social para viver. Assim, o ser, em toda a sua complexidade de existência, é partido em distintas dimensões: o ser biológico - 'investigado' por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, dentistas, entre outros profissionais de saúde; o ser social, para os assistentes sociais; e o ser psicológico, para os psicólogos. Cabe perguntar em que medida essa postura contribui para a compreensão dos complexos fenômenos humanos e insufla o agir sobre eles.

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Da noção de determinação social à de determinantes sociais da saúde

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Este ensaio objetiva discutir, do ponto de vista teórico-científico, a ideia de determinantes sociais da saúde, procurando demonstrar sua fragilidade e distanciamento em relação à noção de determinação social, oriunda da corrente de pensamento da medicina social latino-americana. Noção esta de grande importância para a demarcação do campo de conhecimento da saúde coletiva.

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Em uma aula dos pequenos grupos, Neuziane nos passou uma atividade para "entrevistarmos" alguém sobre o que é ter saúde, ter doença e elementos que afetam a saúde das pessoas.
Enviei pra três pessoas que estavam ao meu alcance pedindo que respondessem às questões. Obtive resposta da minha irmã enquanto usuária do sistema público, como CAPS I, um amigo estudante de medicina na UFRGS e uma amiga estudante de psicologia na universidade privada.
A atividade está em anexo.

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No texto Psic e Pol. Públicas - novas questões para a formação, vai tratar sobre a inserção do psicólogo na saúde pública, foi um texto um pouco difícil por se tratar de uma linguagem mais específica da psico. Destaquei alguns trechos do texto como, que não existe uma forma padrão da subjetividade mas que ela varia e emerge em conexão com processos históricos, sociais, etc. Enfim, a subjetividade é mediada por diversos fatores e condições. No campo do Serviço Social se toma como método de investigação a teoria social crítica e as categorias do método, como contradição, totalidade, historicidade e mediação. Essas categorias vão nos subsidiar a desvendar o real para além das aparências, compreendendo os sujeitos na sua totalidade, claro, dentro das nossas competências. O texto também vai discutir sobre a questão do território, que é central nas políticas sociais, no SUS e SUAS, do quanto o território se media com a subjetividade. Eu realizei meu estágio no acolhimento institucional no Pão dos Pobres e quando a gente fala de acolhimento institucional vem a questão do território imediatamente, pois, a priori, com o advento do ECA em 1990 e do Plano Nacional de Convivência Familiar e Comunitária em 2006, vêm pra firmar a proteção do direito fundamental à convivência familiar e comunitária, todavia o que a gente vê é esse direito das crianças e adolescentes sendo violado, pois se institucionaliza de forma arbitrária e se rompe com a vivência desses sujeitos com seus territórios, na lei é preconizado que se acolha em instituições no prórprio território mas a maioria vai pra instituiçoes em outros bairros, no caso do pão dos pobres, na regiao central, fica longe do território de moradia e da família dos acolhidos, afastando-os das suas subjetividades e realidades. Também tem a questão do serviços de acolhimento muitas vezes se portarem quase como uma instituição total, é pra ser uma medida de proteção mas muitas vezes tem o caráter oposto.

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saúde e doença, saude coletiva/saúde pública 

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saúde e doença, saude coletiva/saúde pública 

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As questões levantadas e debatidas em aula como as concepções de saúde e doença, saude coletiva/saúde pública me recordaram da primeira de saúde que tivemos no curso, que a professora nos questiona em pequenos grupos pra expormos o que entendemos por saúde, no primeiro momento nos remete a ausência de doenças ou estar bem e ter condições em todos os âmbitos da vida.  E na sequencia ela nos apresenta o conceito de saúde ampliada, como visto também nessa aula, considerando todos os aspectos da vida dos sujeitos. Muito interessante quando se falou no SUS enquanto um projeto de sociedade e que mais da metade das doenças no Brasil são doenças mentais, causadas pelas desigualdades. No serviço social a gente tem como objeto de trabalho a "questão social" que é a relação contraditória entre (capital x trabalho) e as múltiplas desigualdades decorrentes dela. Enfim, aquela frase qe costumamos ouvir mais ultimamente que as desigualdes fazem mal à saúde e realmente o é. No período do isolamento a gente viu como a pandemia agravou a crise do capital já instalada há muitos anos, e como também agravou as desigualdes, a pobreza, a fome, o desemprego, o desmantelamento das políticas públicas, dos direitos, enfim. Um cenário crítico demais.
É necessário compreender a importância do SUS e lutar por ele.

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Olá professor, mestrandas. Sou estudante de Serviço Social. No nosso curso, nós não temos disciplina obrigatória de saúde mental. No campo da saúde, nós temos a disciplina de saúde no que tange a seguridade social: previdência, saúde e assistência. A disciplina de saúde foi péssima e não consegui aproveitar muito na época. Escolhi essa disciplina como eletiva pra ter uma aproximação melhor com o tema. Foi uma ótima escolha pois as aulas são muito boas ainda que a maioria dos temas e autores trabalhados sejam novos e diferentes pra mim.
Tive dificuldade de acompanhar as leituras no tempo certo devido estar escrevendo meu TCC, infelizmente esse toma conta da gente quase que de forma integral, mas assisti todas as aulas.