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Précarité : accès aux soins - Ministère des Solidarités et de la Santé

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Précarité : accès aux soins - Ministère des Solidarités et de la Santé

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Ministère de la Santé et de la Prévention

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Précarité : accès aux soins – Ministère de la Santé et de la Prévention

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L’accroissement des phénomènes d’exclusion au cours des dernières décennies a fortement contribué à accentuer le rôle social des acteurs de l’offre de soins auprès des populations précaires. Plusieurs…

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Personnes vivant avec le VIH : enquête sur la rupture des parcours de soins.

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Personnes vivant avec le VIH : enquête sur la rupture des parcours de soins.

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Une étude anthropologique pilotée par le COREVIH en Aquitaine permet de mieux cerner les raisons pour lesquelles une partie des personnes vivant avec le VIH interrompent leur parcours de soins. 36 patients ont été interrogés et les consultations médicales observées dans six hôpitaux de la région. L'enquête pointe le fait qu'une prise en charge inadaptée est un facteur important dans cette rupture, par découragement et désir de s'extraire d'une approche médicale clivante.

Auteur : Giacomoni Caroline
La Santé en action, 2018, n°. 444, p. 6-7

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Personnes vivant avec le VIH : enquête sur la rupture des parcours de soins.

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Une étude anthropologique pilotée par le COREVIH en Aquitaine permet de mieux cerner les raisons pour lesquelles une partie des personnes vivant avec le VIH interrompent leur parcours de soins. 36 patients ont été interrogés et les consultations médicales observées dans six hôpitaux de la région.

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Un Francilien sur trois a reporté ou renoncé à des soins, selon une étude

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Un Francilien sur trois a reporté ou renoncé à des soins, selon une étude

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(AFP) - Un habitant de l'Ile-de-France sur trois a reporté ou renoncé à des soins en 2022, les raisons économiques prenant le pas sur les conséquences de la pandémie, selon une étude de l'Institut Paris Région à paraître mercredi.

S'ils sont un peu moins nombreux qu'en 2021 (34% contre 36%), les causes des reports ou renoncements ont nettement changé, note l'institut de recherche dépendant de la région Ile-de-France, qui a interrogé un échantillon représentatif de 5.771 personnes.

En 2021, les patients citaient essentiellement des causes liées à la pandémie, comme la crainte d'attraper le Covid ou les délais pour obtenir un rendez-vous.

Si la crainte du coronavirus est moins citée en 2022, les délais le sont nettement plus, tout comme les raisons économiques. C'est particulièrement le cas pour l'achat de lunettes ou de lentilles, les soins dentaires ou les consultations chez un psychiatre ou psychologue.

Les soins dentaires sont les plus concernés par le report ou l'annulation de soins, 40% des personnes interrogées en faisant état, un nombre en baisse par rapport à 2021 (-7 points).

Viennent ensuite les consultations chez un généraliste, avec 29% (+3 points) déclarant en avoir reporté ou annulé, les gynécologues (27% des femmes, stable) et les spécialistes (21%, +8 points).

Dans cette enquête annuelle qui couvre plusieurs sujets, l'Institut Paris Région note également que les Franciliens sont de plus en plus enclins à réduire leurs déplacements, et à favoriser des modes peu polluants (marche, transports en commun, vélo).

L'étude révèle également qu'un habitant de la région sur trois (33%) souhaite déménager, un chiffre en reflux par rapport à 2021 (37%).

Plus d'un candidat au déménagement sur deux souhaite rester dans la région, mais l'envie de quitter l'Ile-de-France augmente avec la classe d'âge.

Le pouvoir d'achat se hisse en tête des inquiétudes des Franciliens, 33% le citant parmi leurs deux préoccupations principales contre 13% en 2021.

Il devance le réchauffement climatique, qui préoccupe 27% des habitants contre 20% en 2021, et la précarité et la pauvreté, troisième avec 20% mais en léger recul.

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Un Francilien sur trois a reporté ou renoncé à des soins, selon une étude

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(AFP) - Un habitant de l'Ile-de-France sur trois a reporté ou renoncé à des soins en 2022, les raisons économiques prenant le pas sur les conséquences de la pandémie, selon une étude de l'Institut Paris Région à paraître mercredi.

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Attention au risque de rupture de soins 

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Attention au risque de rupture de soins 

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La prise en charge des maladies chroniques doit continuer
Dans le contexte actuel de pandémie, il peut être préjudiciable de mettre en péril son suivi médical. Nombreux sont les patients qui craignent d'être infectés et renoncent à se rendre à l'hôpital. Face à ces choix, il est essentiel de faire de la prévention.
Les professionnels de santé se sont considérablement adaptés que ce soit en adoptant tous les gestes de sécurité nécessaires, ou en optant pour des outils digitaux. Les associations de patients jouent, quant à elles, un rôle fondamental en termes d'écoute. Nombres d'entre elles ont mis en place des permanences d'aide et d'orientation par téléphone ou via leur site internet. Les personnes ayant besoin d'être soutenues peuvent aussi contacter leur soignant habituel ou un psychologue. De son côté, la Haute Autorité de Santé a rappelé à quel point il était important pour les patients de rester très attentif à leur santé en lien avec leur médecin. " Poursuivez votre traitement et vos soins habituels ", rappelle l'institution dans un communiqué. Il s'agit d'inciter les patients à continuer de prendre leurs traitements habituels et de ne pas les modifier. " Ne reportez pas ou ne refusez pas, à cause du coronavirus, une consultation, des soins ou un examen jugés nécessaires par votre médecin. Si vous devez vous déplacer (médecin, autre soignant, laboratoire d'analyses, cabinet de radiologie, hôpital...), faites-le sur rendez-vous ", poursuivent les responsables de la HAS.
Prendre soin de soi et de sa santé
Pour mieux vivre le confinement, la HAS invite les patients à maintenir les liens avec leurs proches par téléphone, mail, sms, vidéo... et à limiter au maximum les contacts physiques. " Dans la mesure du possible, évitez de faire vous-mêmes vos achats, même de première nécessité. Vos proches, vos voisins ou vos commerçants habituels peuvent vous aider en respectant les gestes barrière. Restez, autant que possible, physiquement actif chez vous. Dormez suffisamment, mangez équilibré, évitez le grignotage, limitez les boissons alcoolisées ou le tabac ", peut-on lire également sur le site de la HAS, qui propose aussi aux patients d'être attentifs à leur ressenti et à solliciter leur médecin si besoin. " Si des symptômes inhabituels apparaissent : fièvre, toux, fatigue, perte de goût ou d'odorat, diarrhée, difficulté à respirer, mal-être, etc. il peut s'agir d'une aggravation de votre maladie, d'un COVID-19 ou d'une autre maladie " , peut-on lire sur cette publication. Dès lors, il convient d'appeler sans tarder son médecin, voire le SAMU en cas de difficultés respiratoires ou de signe d'étouffement. Enfin, mieux vaut éviter de prendre de nouveaux médicaments sans avis médical. Sur leur site, davantage d'informations sont fournies, pathologie par pathologie.
Adopter les bonnes attitudes
L'ANSES rappelle quant à elle tous les bons gestes à adopter pour faire face à l'épidémie. De son côté, l'institut Curie a mis en ligne des informations à destination des patients, mises à jour quotidiennement, avec notamment des prises de parole d'experts et des recommandations générales. L'hôpital Gustave Roussy a aussi créé des contenus pour expliquer que la prise en charge du cancer continue malgré la crise sanitaire. Retrouvez sur leur site les vidéos du Pr Fabrice Barlesi, directeur médical de Gustave Roussy, mais aussi du Dr Suzette Delaloge, oncologue médicale et cheffe du comité de pathologie mammaire. Et également le témoignage de Sarah Dauchy, psychiatre et cheffe du département interdisciplinaire d'organisation des parcours patients.
Contribuer aux avancées de la recherche
D'autres initiatives ont été mises en place par des établissements de soin ou recherche, comme celle de ComPaRe (La Communauté de Patients pour la Recherche), qui a lancé une étude scientifique sur la perception et les attitudes des patients vis-à-vis de l'épidémie de Covid-19 dans l'objectif de répondre le mieux possible à l'épidémie et protéger les patients à risque. Les résultats seront cruciaux pour fournir aux décideurs et aux soignants des éléments afin de mieux communiquer vers les patients à risque. La participation se fait simplement via le site internet et permet de contribuer à un projet de recherche médicale publique porté par l'AP-HP et l'Université de Paris. Tous les acteurs de santé sont donc mobilisés, car nous avons tous, chacun à notre échelle, un petit rôle à jouer....

Allo la Ligne C !
Portée par Sida Info Service, une action citoyenne innovante a vu le jour au début de la crise sanitaire, baptisée " Ligne C ", pour parler du " Covid " dans le contexte de la maladie " chronique ".
Cette initiative a été mise en place par un groupe d'usagers du système de santé mobilisés par les questions que se posent les personnes vivant avec une maladie chronique, pour apporter une écoute dans le contexte de l'épidémie de Covid-19. Jean-Charles Verheye a rejoint cette équipe, pour structurer l'organisation. " Nous n'avons pas vocation à offrir une consultation médicale, mais faisons de l'information et de l'orientation ", explique-t-il.
Il est essentiel de poursuivre son traitement
Une cinquantaine d'écoutants, répartis dans toute la France, choisissent des plages horaires pour répondre aux questions des patients. Les demandes de ces derniers ont évolué dans le temps. Initialement, elles portaient surtout sur le sujet de la transmission. Avec le temps, les gens appellent pour savoir comment gérer le confinement et le supporter. Ils s'interrogent sur le suivi des traitements, et s'inquiètent de ne pas arriver à joindre leur médecin traitant, leur kinésithérapeute ou d'autres professionnels de santé, ou de voir leurs rendez-vous annulés. Il arrive aussi que la rupture de soins soit à l'initiative des patients. Certains font en effet le choix de repousser leurs séances de chimio ou de ne pas aller à un rendez vous de suivi. Or il est essentiel qu'ils poursuivent leurs traitements. Suite aux annonces sur le déconfinement, le questionnement se porte sur la manière de gérer le retour au travail, à l'école ou tout simplement à une vie sociale, avec le risque de contracter le virus. Cette préoccupation est aujourd'hui augmentée par les nombreuses informations reçues sur les facteurs de risques de développer des formes graves du Covid-19.
Des écoutants parfaitement formés...
" Les bénévoles qui leur répondent sont parfaitement formés et ont suivi un parcours dédié de 7 heures, sur la base des principes du conseil, en collaboration avec la Fondation Léonie Chaptal. Par ailleurs, ils sont souvent issus de communautés de patients et engagés dans des associations. Pour beaucoup, ils maîtrisent bien le sujet de l'éducation thérapeutique ou l'accompagnement des malades chroniques, pour être parfois passés par des formations qualifiantes ou des diplômes universitaires ", observe Jean-Charles Verheye. Tous les mercredis et dimanches soir, ils ont une réunion de débriefing, virtuelle bien sûr, temps d'échange qui s'inscrit également dans une démarche de formation continue. C'est l'occasion pour eux de partager leur expérience pour mieux comprendre les demandes auxquels ils ont fait face et éventuellement partager des conseils. " Nous leur fournissons des documents actualisés de façon quotidienne avec des informations afin qu'ils puissent réorienter les patients vers des lignes spécifiques, ou plus institutionnelles ", ajoute-t-il. Il explique que plus le confinement devient long, plus les gens ont besoin d'écoute. Le dispositif va d'ailleurs durer aussi longtemps que durera le déconfinement.
... pour écouter et rassurer
" L'échange avec nos écoutants les rassure, d'autant qu'ils reçoivent, comme tout le monde pendant cette période, des informations parfois contradictoires. Il s'agit aussi pour nous d'alléger les sollicitations des services hospitaliers et d'éviter leur engorgement ", ajoute Jean-Charles Verheye. Avec le soutien logistique de Sida Info Service (SIS), la Ligne C est ouverte du lundi au dimanche de 9h à 17h au numéro suivant : 01 41 83 43 06.
" Les écoutants prennent des plages horaires et sont appelés sur ces créneaux. Nous avons reçu plus de trois cents appels d'appels depuis le lancement de la Ligne C, avec une montée en charge du fait de sa médiatisation sur les réseaux sociaux et dans les médias ". Les répondants apportent des ressources pour mieux gérer le quotidien, dans le cadre de temps d'échanges qui peuvent durer jusqu'à 30 mn. L'anonymat est total que ce soit celui des gens qui appellent ou de ceux qui leur répondent.

Le fait que ce soit des patients qui répondent est un élément clé de la réussite du dispositif car ils sont en mesure de faire le lien entre les malades et les équipes soignantes. Leur action s'inscrit dans une forme de médiation de santé. Selon Philippe Delpierre, responsable des écoutants : " L'expertise patient est un atout car elle représente déjà un lien de confiance avec la personne. Elle connaît la maladie et ce qu'elle génère au quotidien. Ressenti, organisation mais aussi ressources personnelles, médicales et informatives à mobiliser. Le patient expert connaît tout cela ".
M-FR-00004276

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Attention au risque de rupture de soins ! - Innov'Asso

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Dans le contexte actuel de pandémie, il peut être préjudiciable de mettre en péril son suivi médical. Nombreux sont les patients qui craignent d'être infectés et renoncent à se rendre à l'hôpital. Face à ces choix, il est essentiel de faire de la prévention.

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cause de la rupture du parcours du soins

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cause de la rupture du parcours du soins

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Plus Spécialités

Agé de 83 ans, il est le plus vieux médecin de Normandie

Âgé de 83 ans, Jean-Pierre Lyon exerce à Alençon dans l'Orne. Enfant du pays, il peut encore compter sur une patientèle fidèle et il n'est pas près d'arrêter. Il nous explique sa vision de la médecine et son amour du métier.

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Ruptures de parcours : quelles leçons de la crise ?

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Ruptures de parcours : quelles leçons de la crise ?

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Nos évènements

Les restrictions sanitaires liées à la pandémie de Covid-19 ont fortement impacté la continuité des parcours de soins. Les intervenants de la 2e table ronde du colloque de Pharmaceutiques " Ma santé coordonnée, 2022 et après ? " ont témoigné de ces ruptures et présenté des solutions à même de renforcer la continuité des parcours, y compris hors du contexte Covid.
La situation sanitaire des personnes âgées s'est aggravée durant la crise Covid, et pas seulement du fait d'un taux de morbi-mortalité plus élevé en cas d'infection par le SARS-Cov-2. " Les patients âgés fragiles, susceptibles de basculer vers la dépendance, connaissaient déjà un risque majoré de rupture dans leur parcours de soins, lié à l'absence de reconnaissance et de prise en compte de leurs vulnérabilités ", explique le Pr François Puisieux, gériatre chef de pôle du CHU de Lille, lors du colloque de Pharmaceutiques " Ma santé coordonnée, 2022 et après ? " . L'insuffisance de coordination entre les acteurs et d'anticipation des situations de décompensation qui peuvent amener les personnes âgées à l'hôpital, ainsi que les difficultés d'accès au médecin généraliste sur certains territoires, constituent autant de risques qui " ont été renforcés depuis le début de la crise sanitaire ", estime-t-il. Pour garantir le droit à un parcours de santé coordonné pour ces populations, il propose de lutter contre l'âgisme en renforçant leur participation, d'effectuer un retour d'expérience sur la crise sanitaire valorisant les " expériences réussies ", ou encore de mieux équilibrer les mesures restrictives et la préservation des relations familiales et sociales. Le rôle des professionnels de la coordination est pour lui essentiel.

Former à la coordination des parcours

Former de tels professionnels est justement l'objectif des Masters d'infirmier en pratique avancée, une formation que suivait Elodie Manzato ( à droite), infirmière coordinatrice de parcours à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière, au moment du premier confinement au printemps 2020. " Même si nous avons limité les déprogrammations, nous en sommes encore à reprogrammer des soins de patients qui n'ont pas pu se rendre à l'hôpital depuis le début de la pandémie ", rapporte-t-elle. Mais des ruptures surviennent aussi indépendamment de toute crise sanitaire, et notamment, quand les pathologies interviennent dès l'enfance, lors du passage du service " pédiatrique " vers le service " adulte ". Elodie Manzato a ainsi travaillé à la mise en place d'une plateforme de transition pour coordonner les parcours des jeunes adultes atteints de neuropathies chroniques. Celle-ci regrette que le master de pratiques avancées ne soit pour l'instant ouvert qu'aux infirmiers, car " la coordination concerne bien d'autres métiers du soin ".

Les patients acteurs de la continuité

La coordination de leurs parcours concerne aussi les patients eux-mêmes, comme en témoigne Axelle Ayad N'Ciri ( à gauche), patiente polypathologique chronique. Celle-ci a créé le site www.mappatho.com pour aider les patients à trouver dans leur zone géographique les professionnels de santé spécialisés dans leur pathologie, recommandés par d'autres patients ou des associations. " L'idée était de faire en sorte que les informations détenues par les associations de patients soient mises à disposition de tous ", résume-t-elle. Durant la crise, une page a également été crée pour recenser les médecins spécialistes disponibles pour prendre en charge des patients supplémentaires en dehors de leur patientèle habituelle.
Si la crise Covid a favorisé l'émergence de nouveaux outils, " un certain nombre existaient déjà bien avant, comme le dossier médical partagé, relève Jacques Lucas, président de l'Agence du numérique en santé. Mais ni les professionnels de santé ni les patients ne se les étaient réellement appropriés. " Selon lui, si les solutions prévues dans le plan " Ma santé 2022 " avaient été mises en place deux ans plus tôt, la crise n'aurait pas généré tant de difficultés dans la continuité des parcours. L'agence travaille actuellement avec l'assurance maladie à la création d'un " bouquet de services numériques " à destination des professionnels et des patients, incluant un catalogue d'applications référencées. Il s'en montre persuadé : " Le numérique bien employé viendra renforcer l'humanisme dans la prise en charge. "
Julie Wierzbicki
Lire aussi notre dossier de Pharmaceutiques, décembre 2020 : Place aux acteurs de terrain

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Ruptures de parcours : quelles leçons de la crise ? - actualités- Pharmaceutiques

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Les restrictions sanitaires liées à la pandémie de Covid-19 ont fortement impacté la continuité des parcours de soins. Les intervenants de la 2e table ronde du colloque de Pharmaceutiques " Ma santé coordonnée, 2022 et après ? " ont témoigné de ces ruptures et présenté des solutions à même de renforcer la continuité des parcours, y compris hors ...

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Comprendre les ruptures dans les parcours d’accompagnement : l’exemple des jeunes faisant l’expérience de la « dépendance contrainte »

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Comprendre les ruptures dans les parcours d’accompagnement : l’exemple des jeunes faisant l’expérience de la « dépendance contrainte »

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1 À défaut d'un revenu minimum sous condition de ressources, les jeunes de 18 à 25 ans ont droit à un certain nombre d'aides. Mais elles ne sont guère adaptées à ceux qui sont en très grande précarité et surtout ceux dont les parcours sont les plus chaotiques, parfois depuis l'enfance. L'ampleur des difficultés qu'ils rencontrent et la faiblesse de leurs capitaux scolaires et relationnels ne leur permettent pas de répondre aux logiques de contractualisation des dispositifs et conduisent bien souvent à une mise en échec des démarches d'accompagnement.
2 Le modèle de solidarité publique français instaure l'accès à une citoyenneté sociale pleine et entière à l'âge de 25 ans et renvoie à la famille la gestion de l'allongement des études et des difficultés d'intégration professionnelle des jeunes adultes. L'absence d'accès à un revenu minimum garanti sous conditions de ressources ne signifie pas pour autant qu'aucune aide publique ne soit proposée aux jeunes rencontrant des difficultés d'intégration sur le marché du travail. Les 18-25 ans peuvent en effet bénéficier d'aides financières qui leur sont spécifiquement dédiées, associées soit à leur statut d'étudiants (bourses d'études), soit à des dispositifs d'insertion professionnelle. C'est notamment le cas des allocations associées au contrat d'insertion dans la vie sociale (Civis), au dispositif expérimental de la garantie jeunes ainsi qu'à différentes formations financées par les conseils régionaux et proposées, en général, par les missions locales. C'est également le cas du fonds d'aide aux jeunes (FAJ), aide financière attribuée aux personnes entre 18 et 25 ans pour faire face à des besoins urgents (régler une facture d'électricité, un impayé de loyer...) ou pour faciliter la réalisation d'un projet d'insertion. Enfin, les jeunes de 18 à 21 ans ne pouvant s'appuyer sur le soutien de leur famille peuvent aussi solliciter l'accompagnement des conseils départementaux dans le cadre de la prise en charge des jeunes majeurs au titre de l'aide sociale à l'enfance (ASE).

Cet article s'appuie sur un travail de doctorat en sociologie qui analyse les expériences vécues de la vulnérabilité sociale des jeunes adultes pour lesquels l'exercice de la solidarité familiale s'achève avant qu'ils aient acquis les moyens de leur indépendance (Muniglia, 2015). L'enquête repose sur des entretiens biographiques réalisés auprès de 58 individus âgés de 18 à 35 ans. Ce matériau est complété par des entretiens collectifs avec des jeunes adultes, des temps d'observation dans les structures d'aide et par une soixantaine d'entretiens menés auprès de professionnels du secteur de l'insertion, du social, du sanitaire et du médico-social.

3 Dans ce contexte, comment expliquer que certains jeunes, apparemment démunis en termes de ressources et ne pouvant compter sur un soutien familial, ne bénéficient pas de la solidarité publique ? Comment comprendre les ruptures de protection dans leurs parcours mais également les formes de non-recours à des aides qui leur sont destinées ?

4 Cet article s'attache à comprendre l'expérience de la " dépendance contrainte ", particulièrement révélatrice des défaillances de l'accompagnement des jeunes adultes. La " dépendance contrainte " est celle des jeunes qui sont dans des situations de très grande précarité : ils sont éloignés de l'activité professionnelle, dépourvus de soutiens relationnels, au point d'être parfois sans domicile, et ont souvent connu des parcours heurtés, faisant l'expérience dès leur plus jeune âge de la prise en charge par les services sociaux, notamment l'aide sociale à l'enfance. Cependant, contrairement à d'autres jeunes en situation de grande précarité intégrés dans un microcosme de la rue qui valorise leur situation de marginalité et les éloigne de fait des services d'insertion, les personnes qui font l'expérience de la dépendance contrainte aspirent comme la plupart des gens à un modèle de vie plutôt conventionnel, centré sur l'accès aux biens courants et la construction d'une famille, qui les rend très tributaires du système d'aide. Nous analyserons comment le décalage entre, d'une part, les aspirations de réalisation de soi de jeunes adultes disposant de faibles ressources matérielles, culturelles et affectives et, d'autre part, les contraintes d'une aide qui fonctionne sur la logique du projet et de la contractualisation, tend à fragiliser encore un peu plus les parcours des individus.

5 L'expérience de la dépendance contrainte se caractérise, tout d'abord, par un fort éloignement de l'intégration professionnelle et une fragilité des supports relationnels.

6 Les jeunes qui vivent cette situation ne bénéficient d'aucune des formes de protection et de reconnaissance qu'offrent l'activité professionnelle ou l'inscription dans le système éducatif. Ils ont quitté le système scolaire, pour beaucoup sans diplôme ou avec un faible niveau de qualification, et ont des parcours professionnels marqués par la précarité. S'ils ont, pour certains, de nombreuses expériences professionnelles, celles-ci ont pris la forme d'emplois précaires (contrats à durée déterminée, contrats aidés, apprentissage, intérim, stages) et des activités à temps partiel qui se sont révélées insuffisantes pour leur garantir les droits sociaux dérivés de l'emploi ; ils ne bénéficient pas d'indemnités chômage et n'en ont parfois jamais bénéficié.

7 En outre, leur parcours scolaire chaotique (déscolarisation précoce avant l'âge légal de la fin de la scolarité, interruption des études avant l'obtention d'un diplôme) les rend particulièrement vulnérables sur le marché du travail ; les seuls emplois auxquels ils peuvent prétendre sont faiblement rémunérés et marqués par la pénibilité (manutention, nettoyage industriel, travail à la chaîne...). L'insatisfaction au travail qui en résulte contribue largement à entretenir leur instabilité professionnelle. Il n'est ainsi pas rare que les jeunes rencontrés aient mis fin eux-mêmes à leur contrat au bout de quelques mois, voire de quelques semaines d'activité.

8 De plus, la récurrence des ruptures relationnelles et la difficulté à construire des liens sécurisants et pérennes caractérisent les parcours de ces jeunes. Ces ruptures sont notamment liées à l'affectivité et aux fortes attentes qui se jouent dans les relations qu'ils nouent. Beaucoup connaissent des difficultés de socialisation depuis l'enfance. Ils viennent majoritairement des fractions les plus démunies des classes populaires (Schwartz, 2011) et ont grandi dans des univers familiaux particulièrement fragilisés sur le plan des conditions économiques, sociales et culturelles. La situation très dégradée de leur environnement familial (chômage de longue durée, grande pauvreté, alcoolisme...) a altéré le rôle primordial du lien de filiation dans la constitution de leur personnalité et dans leur apprentissage des normes et des exigences de la vie sociale (Paugam, 2008).

9 Le bagage biographique de ces jeunes entrave ainsi lourdement leur trajectoire de socialisation et amoindrit fortement leur possibilité de disposer de ressources, notamment relationnelles, pour sécuriser leur parcours (Muniglia et Rothé, 2013). Les liens qu'ils nouent ne leur permettent pas de compenser l'insécurité sociale à laquelle ils font face. Bien au contraire, il semble qu'ils soient pris dans une spirale de rupture des différentes formes de lien social, la mise à mal de chacune entretenant celle des autres.

10 Échapper à la marginalité suppose alors souvent, pour ces jeunes, de recourir au soutien des services sociaux pour couvrir l'ensemble de leurs besoins quotidiens (se loger, avoir un revenu, se nourrir, se vêtir, se déplacer, accéder aux soins, accéder à la formation). Ils sont ainsi soumis à des suivis sociaux très lourds et, en l'absence de revenu minimum garanti, leur subsistance dépend de dispositifs contractuels très encadrés (centres d'hébergements et de réinsertion sociale (CHRS), contrats jeunes majeurs...).

11 De leur côté, les professionnels sont désemparés face à ces situations. La nécessité de trouver un revenu pour ces jeunes gens les conduit à mobiliser les rares outils qui s'offrent à eux (formations professionnelles non qualifiantes mais offrant une indemnité, petits boulots alimentaires...) sans pouvoir eux-mêmes parfois en évaluer l'intérêt dans une logique de projet.

12 Les difficultés en termes de logement sont très prégnantes. En l'absence de revenus, les possibilités sont extrêmement réduites et requièrent un investissement et un bricolage considérables de la part des intervenants. Les foyers de jeunes travailleurs disposent parfois d'un ou deux studios bénéficiant d'un financement ALT (allocation logement temporaire) de la part de l'État, permettant un hébergement d'urgence ou d'insertion pour des personnes qui n'ont pas de revenu. Les professionnels sont ainsi souvent amenés à se tourner vers l'hébergement d'urgence dans des conditions qui entretiennent l'instabilité de la situation de ces jeunes.

13 Le souci de trouver un financement et/ou une possibilité d'hébergement prime en fait bien souvent sur la recherche d'une solution équilibrante en termes de conditions d'emploi, d'intérêt de la formation ou encore d'adaptation du lieu d'accueil. Il s'agit de parer au plus pressé. Cependant, du fait des échecs récurrents de ces solutions précaires, l'urgence devient bien souvent durable.

14 Outre l'ampleur des problèmes matériels et la faiblesse du capital scolaire et social de ces jeunes gens, leurs attitudes ou encore la fragilité de leur état de santé participent également largement à mettre en difficulté les professionnels qui les accompagnent. En effet, violence, agressivité à l'égard de leurs pairs ou des intervenants, souvent qualifiés de " troubles du comportement ", mais également conduites addictives importantes, états dépressifs..., s'ajoutent au cumul de difficultés déjà évoquées, et conduisent à classer les personnes qui font l'expérience de la dépendance contrainte dans la catégorie des " incasables ", " population à la limite des institutions ", dont les caractéristiques et les besoins spécifiques relèvent en général de plusieurs modes de prise en charge (sanitaire, sociale, médico-sociale, judiciaire) (Barreyre et Fiacre, 2009). Pour les intervenants, il s'agit alors de " gérer " les situations, en essayant d'adapter les profils des individus dans les outils à leur disposition, c'est-à-dire dans les " cases " de dispositifs souvent inadaptés à ce public dont les problèmes se situent justement au croisement de ces différentes " cases ". Cela ne laisse guère de place à l'autonomie des bénéficiaires et entretient le décalage entre les attentes des jeunes et les propositions des professionnels.

15Malgré leurs déconvenues dans l'univers professionnel, les jeunes faisant l'expérience de la dépendance contrainte n'ont pas renoncé à une intégration reposant sur l'accès à l'emploi. Leur idéal de réussite correspond à des normes traditionnelles : ils aspirent à un revenu professionnel, au confort matériel et à une vie familiale. Toutefois, les difficultés de leur situation freinent fortement leur accès à ce modèle d'intégration, comme le souligne Samuel (23 ans, niveau 3 e, logé par une association d'accompagnement des sortants de l'ASE, aucun revenu) : " Le logement, en fait, c'est vraiment juste une petite partie. C'est quasiment rien par rapport à ce que j'ai à faire. Moi je pensais que c'était le tout. Quand j'étais à la rue, c'était : "J'ai le logement, ça y est !" Mais non, c'est juste le début. J'ai beaucoup, beaucoup à faire. "

16 Ces jeunes ont souvent eu l'occasion d'éprouver leur éloignement par rapport à l'emploi. Leurs aspirations inatteignables entraînent une frustration constante, qu'il s'agisse d'activités professionnelles, de formations... Leurs expériences se révèlent alors source d'insatisfaction. L'incertitude quotidienne et l'enfermement dans le présent, dûs à l'extrême précarité économique à laquelle ils sont confrontés, sont rendus plus sensibles encore par la nécessité de se projeter dans l'avenir qu'impose la forme de l'accompagnement qui leur est proposé (une aide sur la base d'objectifs contractualisés, dans une logique de projet, dans des perspectives temporelles extrêmement courtes). Or le futur ne leur offre pas suffisamment d'espoir pour pouvoir s'investir dans un projet et pour initier et tenir une série de démarches coûteuses permettant de le réaliser.

" Généralement, j'ai des choix qui s'imposent à moi : "Voilà, t'es obligé de faire ça". (...) Je n'ai aucun projet honnêtement. Je n'ai pas d'envie particulière. Moi je le fais parce qu'il faut le faire, c'est tout ".

(Samuel, déjà cité)

18 Les injonctions des intervenants pour qu'ils trouvent rapidement un travail sont alors très mal vécues par les jeunes, qui y opposent le désir d'accéder à une formation qualifiante qui leur permette de conjurer l'assignation à une vie professionnelle médiocre. À cet égard, il faut souligner que les intervenants eux-mêmes ne disposent que d'opportunités de formation limitées à proposer à ces jeunes. En effet, la forte sélectivité des dispositifs les plus qualifiants ne laisse guère d'autre choix pour les personnes les plus démunies, en raison d'un cumul de problèmes sociaux, qu'une orientation vers les mesures les moins exigeantes : plates-formes de mobilisation, plates-formes d'orientation professionnelle, prestations préparatoires à l'emploi ou à l'insertion... Ces dispositifs, financés par les conseils régionaux et ouvrant le droit à une indemnisation modeste, ont pour objectif affiché de permettre aux jeunes de " développer leur autonomie ", " apprendre à s'orienter ", " définir et valider un projet professionnel "... Le travail d'ajustement des aspirations aux réalités du marché de l'emploi et de la formation opéré dans le cadre de ces dispositifs se révèle donc particulièrement douloureux pour les individus faisant l'expérience de la dépendance contrainte.

19Le désinvestissement des stagiaires s'observe alors généralement quand ils réalisent que la formation " ne leur apportera pas les moyens, sinon d'atteindre leurs objectifs, du moins d'améliorer leur condition " (Zunigo, 2013, p. 137). L'échec de ces expériences de formation peut ainsi être lu comme une forme de non-recours qui révèle " un manque de confiance dans l'offre publique ", " un rejet de ce qui est perçu au final comme un leurre " (Warin, 2006, p. 107).

20 Par ailleurs, le fort encadrement induit par la dépendance au système d'aide se traduit également par la fréquence à laquelle les jeunes doivent faire un bilan de leurs activités quotidiennes. En effet, les aides auxquelles ils peuvent prétendre s'inscrivent toutes dans des mesures contractualisées (contrat jeune majeur, Civis...) qui prévoient un suivi régulier des démarches entreprises. La fréquence des rendez-vous avec le professionnel référent est d'autant plus élevée que les jeunes sont estimés peu autonomes dans leurs démarches d'insertion. Le taux élevé, chez les individus qui expérimentent la dépendance contrainte, de mise en échec des démarches entreprises, ainsi que leur faible investissement dans des projets auxquels l'incertitude du quotidien et l'angoisse de l'avenir donnent peu de sens, rendent les professionnels particulièrement vigilants à leur égard et les conduisent à renforcer leur surveillance.

21Émilie (19 ans, en contrat jeune majeur) explique ainsi qu'à la différence des jeunes " qui ne se sont pas fait griller, qui ont vraiment une situation ", elle a l'impression de subir un interrogatoire chaque semaine : " Au SAP [service d'adaptation progressive pour les jeunes majeurs de la Protection de l'enfance], on voit notre éducatrice une fois par semaine. Donc, normalement, les rendez-vous durent quinze minutes mais, pour moi, ça dure une heure. Pendant une heure elle me pose plein de questions... C'est un interrogatoire en fait. "

22La nécessité de rendre des comptes régulièrement à propos des efforts mis en œuvre pour s'en sortir est, par ailleurs, redoublée par le caractère des dispositifs d'aide : ils sont non seulement extrêmement courts mais aussi soumis à un renouvellement périodique. Les contrats jeunes majeurs [1], par exemple, sont généralement conclus pour une durée de six mois à un an ; à la fin du contrat, le bénéficiaire doit faire une demande de renouvellement, dont l'acceptation dépend de son respect du contrat précédent et dont la durée est établie en fonction du besoin d'encadrement estimé par les éducateurs. Pour les jeunes qui apparaissent les moins investis dans leur projet d'insertion, la longueur du contrat peut ainsi être réduite à des périodes inférieures à six mois afin de les " rebooster ", de leur " mettre la pression ", comme l'expriment les professionnels.

23 Cet encadrement du quotidien est d'autant plus difficile à supporter pour ces jeunes que c'est une situation qu'ils ont, pour beaucoup, vécue depuis l'enfance ou l'adolescence à l'occasion d'une prise en charge au titre de l'aide sociale à l'enfance et qu'ils voyaient dans leur passage à la majorité l'opportunité de pouvoir enfin s'en émanciper. Ils ont également pu expérimenter des périodes de vie durant lesquelles ils se sont trouvés complètement livrés à eux-mêmes. En l'absence de soutien parental, ils ont appris à se débrouiller seuls, parfois de façon très précoce. Le retour ou l'irruption d'un encadrement éducatif est alors perçu comme une négation de leurs capacités d'autonomie.

24En témoigne la réaction de Christophe (23 ans, niveau 3 e, logement FJT, pas de revenu), inscrit dans une plate-forme d'orientation professionnelle (POP) : " Dans la semaine j'ai été obligé de venir voir [ma conseillère mission locale] et lui dire : "Je ne peux pas rester là-bas, rester assis comme ça avec des gens..." Je sais déjà ce que je veux. Je ne juge pas mais il y a trop de décalage entre ces personnes-là et moi, ils ont vraiment du mal, que ce soit en langue française autant que dans leurs démarches ou ce qu'ils veulent faire dans la vie. Et je n'aime pas cette image où je me dis : "J'étais en haut et je me retrouve là" ".

25Considérés comme " irréalistes ", " instables ", " éloignés de l'emploi ", les jeunes qui font l'expérience de la dépendance contrainte font les frais des logiques de rentabilisation institutionnelle de l'aide apportée. Dans un contexte de réduction des dépenses sociales et de fragilisation des budgets des conseils départementaux (Lafore, 2013), la pression actuelle sur les professionnels du secteur de l'insertion sociale et professionnelle, qui voient leurs missions se resserrer autour de la nécessité de la mise à l'emploi (Chauvière, 2007 ; Muniglia et Thalineau, 2012), conduit les intervenants à resserrer l'accès aux dispositifs les plus protecteurs, et les plus coûteux, sur les jeunes considérés comme les plus employables (Lima et Trombert, 2013).

26 L'extrême précarité vécue par les individus faisant l'expérience de la dépendance contrainte rend toutes les démarches qu'ils doivent effectuer éminemment éprouvantes, et les perspectives décourageantes qu'elles leur ouvrent ne les incitent pas à s'investir dans un projet construit. Si les rêves lointains et improbables de réussite sociale, le flou et la confusion des projets, constituent bien souvent pour ces jeunes le seul moyen de supporter un présent éprouvant, le prolongement de cette situation d'incertitude quotidienne finit par se traduire par un profond découragement. Le renoncement à la construction de leur futur, la résignation quant à un avenir disqualifié, s'imposent progressivement comme la seule possibilité pour faire face au sentiment quotidien d'incertitude et d'impuissance. Cette prise de distance avec le monde ressemble au processus de désengagement observé au cours du vieillissement. Cette forme de " déprise " (Caradec, 2012), au fur et à mesure que les difficultés s'accumulent, que les espoirs de sortir de la précarité s'amenuisent et que la fatigue et le découragement s'accroissent, va conduire à des formes d'abandon des démarches d'insertion les plus coûteuses.

28L'expérience de la dépendance contrainte met en évidence l'impact de la structuration des dispositifs et des logiques d'intervention sur les parcours des jeunes les plus vulnérables. Le contexte social fait de la jeunesse une période cruciale, où se déterminent les trajectoires adultes, sans assurer aux moins dotés la possibilité de compenser l'absence des supports censés garantir l'indépendance de leurs choix, l'opportunité d'expérimenter ou encore le temps d'accumuler des ressources. L'expérience vécue des jeunes adultes en situation de vulnérabilité sociale cristallise alors la " bipolarisation entre ceux qui peuvent associer individualisme et indépendance parce que leur position sociale est assurée, et ceux qui portent leur individualité comme une croix parce qu'elle signifie manque d'attaches et absence de protections " (Castel, 1995, p. 768). Ainsi, si la dépendance vis-à-vis des parents à travers la prise en charge des études et de la phase d'intégration professionnelle est légitimée par un investissement nécessaire à un moment où l'on construit sa vie (Van de Velde, 2008), les inégalités liées à l'absence de soutien familial sont fortement ressenties. Elles contribuent au développement d'un sentiment d'injustice à l'égard d'un système social qui prive les individus de la possibilité d'investir cette phase de leur vie pour l'amélioration de leur condition et les condamne à une position sociale disqualifiée. Les formes de retrait social que nous avons pu observer parmi les jeunes que nous avons rencontrés peuvent ainsi être interprétées comme une forme d'adaptation face aux impasses, aux difficultés et aux malaises qu'induisent aujourd'hui l'incertitude et le risque des trajectoires d'entrée dans la vie adulte.

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Comprendre les ruptures dans les parcours d'accompagnement : l'exemple des jeunes faisant l'expérience de la " dépendance contrainte "

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En s'attachant à analyser l'expérience vécue d'individus qui, en l'absence de supports et de ressources, sont entièrement dépendants de la solidarité publique, cet article met en lumière les effets pervers d'une citoyenneté sociale défaillante pour les moins de 25 ans dans une période cruciale du cycle de vie où les individus ont l'impression de jouer leur avenir, leur position dans la société.

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