# data[].attributes.attachment_link.title
Nódulos benignos da mama: uma revisão dos diagnósticos diferenciais e conduta

# data[].attributes.attachment_link.description
Os nódulos mamários benignos são responsáveis por até 80% das massas palpáveis. Seu diagnóstico...

# data[].attributes.body
Mariana Lacerda

# data[].attributes.attachment_link.title
Relação entre o estresse e a autoestima em gestante durante o pré natal

# data[].attributes.body
Documento de atualização sobre a triagem neonatal no diagnóstico e tratamento da HAC. Mariana Lacerda

# data[].attributes.body
Caso raro de ruptura uterina completa, durante o trabalho de parto prematuro, em primípara com apenas um fator de risco predisponente: idade materna maior 35 anos. Mariana Lacerda

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Infertilidade feminina e conjugalidade: revisão integrativa da literatura*

Female infertility and conjugality: integrative literature review

Infertilidad femenina y conjugalidad: revisión integrativa de la literatura

Suzana Oliveira CamposI ; Fabio Scorsolini-CominII

IPrograma de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (PPGP-UFTM). Uberaba - Minas Gerais, Brasil. Email: suzanaoc@yahoo.com.br
IIDepartamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP). Ribeirão Preto - São Paulo, Brasil. Email: fabio.scorsolini@usp.br

A infertilidade repercute como uma problemática em diferentes âmbitos. No tocante à esfera do casal, trata-se de uma situação que pode afetar ambos os cônjuges e opera na satisfação conjugal. Portanto, o objetivo do presente estudo foi conhecer de que modo a conjugalidade é afetada pela infertilidade feminina a partir da produção científica nacional e internacional. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura científica indexada nas bases/bibliotecas PUBMED, PsycINFO e LILACS entre 2008 e 2018, nos idiomas português, espanhol e inglês, que recuperou 34 publicações, as quais foram submetidas à análise crítica. Trata-se de uma produção predominantemente internacional, de abordagem quantitativa. A pergunta norteadora que conduziu a presente revisão foi respondida, de modo que se constatou que a infertilidade transforma a relação conjugal, na maioria das vezes negativamente, o que não tem influência direta do fator feminino enquanto causa. Em contrapartida, a busca por tratamento se mostra como um aspecto de coesão entre o casal, que se fortalece ao buscar um objetivo comum. Por isto, faz-se necessário o desenvolvimento de ações que almejem a melhoria na qualidade de vida conjugal e sexual dos casais que estão passando pelo diagnóstico e tratamento para infertilidade.

Palavras-chave: Infertilidade; Casamento; Cônjuges.

Infertility has repercussions as a problem in different areas. Regarding the sphere of the couple, this is a situation that can affect both spouses and operates in marital satisfaction. Therefore, the objective of the present study was to know how the conjugality is affected by the female infertility from the national and international scientific production. It is an integrative review of the scientific literature indexed in the databases/libraries PUBMED, PsycINFO and LILACS published between 2008 and 2018, in the Portuguese, Spanish and English languages, which recovered 34 publications, which were submitted to critical analysis. It is a predominantly international production, with a quantitative approach. The guiding question that led to the present revision was answered, so that it was found that infertility transforms the conjugal relationship, most often negatively, which has no direct influence of the female factor as cause. In contrast, the search for treatment is shown as an aspect of cohesion between the couple, which strengthens itself in pursuit of a common goal. Therefore, it is necessary to develop actions that aim at improving the marital and sexual quality of life of couples who are undergoing diagnosis and treatment for infertility.

Keywords: Infertility; Marriage; Spouses.

La infertilidad repercute como una problemática en diferentes ámbitos. En cuanto a la esfera de la pareja, se trata de una situación que puede afectar a ambos cónyuges y opera en la satisfacción conyugal. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue conocer de qué modo la conyugalidad es afectada por la infertilidad femenina a partir de la producción científica nacional e internacional. Se trata de una revisión integradora de la literatura científica indexada en PubMed, PsycINFO y LILACS entre 2008 y 2018, en portugués, español e Inglés, que se recuperó 34 publicaciones, que se sometieron a un análisis crítico. Se trata de una producción predominantemente internacional, de abordaje cuantitativo. La pregunta orientadora que condujo la presente revisión fue respondida, de modo que se constató que la infertilidad transforma la relación conyugal, en la mayoría de las veces negativamente, lo que no tiene influencia directa del factor femenino en cuanto causa. En contrapartida, la búsqueda por tratamiento se muestra como un aspecto de cohesión entre la pareja, que se fortalece al buscar un objetivo común. Por eso, se hace necesario el desarrollo de acciones que anhelan la mejora en la calidad de vida conyugal y sexual de las parejas que están pasando por el diagnóstico y tratamiento para la infertilidad.

Palabras-Clave: Infertilidad; Matrimonio; Esposos.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a infertilidade afeta cerca de 12% dos casais de todo o mundo, com prevalência geral de 5% na população em idade reprodutiva (Silva, Ferreira, Brito, Dias, & Henriques, 2012). Este fenômeno é diagnosticado a partir da constatação de incapacidade do casal de engravidar após um ano de tentativas regulares sem o uso de qualquer tipo de contracepção (Nakano, Leão & Esteves, 2015) e é, normalmente, um evento de origem inesperada que implica em mudanças significativas na relação a dois, bem como no modo como a parentalidade é concebida, considerando seu caráter normativo na vida do casal, por simbolizar a constituição familiar (Bento, 2014; Souza, Cenci, Luz, & Patias, 2017).

Os recursos médicos atuais possibilitam tratamentos para fertilidade, com processo de reprodução assistida, que se trata de um conjunto de técnicas que buscam viabilizar uma gestação. Entretanto, sustentar o processo de tratamento exige muito das díades, haja vista que se fazem necessários procedimentos invasivos, dolorosos e onerosos, tornando o próprio tratamento um fator de risco para os casais que se submetem a ele, sem a garantia de uma gravidez (Silva et al., 2012; Souza et al., 2017). A experiência do tratamento revela-se, então, como um processo dinâmico, em que o comportamento de um dos cônjuges reflete-se na resposta emocional do outro, podendo aumentar seus níveis de estresse, ansiedade e comprometer a rotina do casal, além da qualidade da relação conjugal e sexual (Souza et al., 2017).

Apesar de representar uma condição do foro íntimo e privado dos indivíduos e do casal, a infertilidade repercute como uma problemática em diferentes âmbitos (Farinati, Rigoni, & Muller, 2006). No âmbito do indivíduo, o diagnóstico pode provocar respostas emocionais de perda da identidade feminina, baixa autoestima e de estresse. No tocante à esfera do casal, trata-se de uma situação que pode afetar ambos os cônjuges e opera diretamente na satisfação conjugal, podendo ter desdobramentos para a manutenção do matrimônio, para a vida sexual e pode acarretar descontentamento por discordâncias relacionadas à condição de infertilidade (Samadaee-Gelehkolaee et al., 2016; Sexty et al., 2016).

Socialmente, a procriação é considerada um aspecto de alto valor no que se refere à união de casais e constituição familiar, mesmo com as novas possibilidades que vêm se descortinando na sociedade contemporânea, como a opção pela não maternidade ou seu adiamento (Souza et al., 2017). Ainda assim, a descendência é considerada um marco necessário e fundamental na vida de um indivíduo, servindo como um referencial da identidade de gênero, papel social e propagação de um legado pessoal e familiar (Farinati et al., 2006). Portanto, no contexto de infertilidade, demanda-se um processo de reorganização destes sentidos, o que acarreta desdobramentos emocionais e gera uma gama de sentimentos, impactando negativamente desde a qualidade de vida, tanto do indivíduo quanto do casal, até as relações sociais (Bento, 2014; Farinati et al., 2006).

A conjugalidade envolve a criação de uma zona comum de interação, de entrelaçamento das individualidades de cada membro da díade. Alguns autores defendem que a conjugalidade é um fator fundamental para o bem-estar psíquico dos indivíduos, afetando seus níveis de satisfação com a vida (Scorsolini-Comin & Santos, 2011). Assim, pode-se considerar que o envolvimento em uma relação próxima e satisfatória com outro, como o casamento, é um fator fundamental para a saúde física e mental, bem como para a felicidade e para o próprio sentido de vida do sujeito (Scorsolini-Comin & Santos, 2011). Dessa forma, é possível afirmar que o modo como o casal vivencia a infertilidade depende da sua própria dinâmica conjugal, de sua interação ou, em outras palavras, da sua conjugalidade. Em alguns casos, pode interferir negativamente, criando ou intensificando os conflitos; em outros, o enfrentamento da infertilidade pode ser beneficiador do exercício da conjugalidade, uma vez que proporciona aos casais um momento de maior união, quando o apoio entre os parceiros fortalece a relação e reafirma o desejo de permanecerem juntos, independente da realização da parentalidade (Souza et al., 2017).

Estudos apontam características da dinâmica diádica que podem influenciar a resposta do casal, como a interação conjugal, a resolução de problemas conjugais, o significado da união para o casal, sua repercussão para a vida de cada um, as dificuldades no estabelecimento dessa conjugalidade, entre outros aspectos (Scorsolini-Comin & Santos, 2011), com destaque para a comunicação, que quando é efetiva abranda os efeitos negativos da infertilidade, mesmo após experiências de insucessos no tratamento, favorecendo uma aproximação e fortalecimento da conjugalidade (Farinati et al., 2006; Silva et al., 2012).

De acordo com Vizheh, Pakgohar, Babaei e Ramezanzadeh (2013), quando o fator da infertilidade é feminino, tanto as mulheres quanto seus cônjuges apresentam níveis de satisfação conjugal significativamente menores. Assim, o diagnóstico de infertilidade possui um forte impacto no que concerne à satisfação conjugal e sexual do casal infértil, consoante o fator de infertilidade identificado. Tratando-se da vivência da conjugalidade na infertilidade, é importante referir que é uma problemática de saúde que se vivencia num contexto de relação diádica, contrariando o plano a nível individual que habitualmente se verifica ao abordar uma problemática de saúde (Bento, 2014). A partir desse panorama, o objetivo do presente estudo foi conhecer de que modo a conjugalidade é afetada pela infertilidade feminina a partir da produção científica nacional e internacional.

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura científica. Este método de pesquisa permite a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, possibilitando conclusões gerais a respeito de uma área de estudo específica e contribuindo para o aprofundamento da temática, além de apontar tendências da produção e lacunas a serem preenchidas. Este tipo de estudo é realizado de forma sistematizada e ordenada, contemplando tanto um viés descritivo, quanto crítico da produção acerca de um tema, de modo a potencializar pesquisas futuras (Mendes, Silveira, & Galvão, 2008; Scorsolini-Comin, 2014).

A questão norteadora pautou-se na estratégia PICO (P: participantes; I: intervenção; C: comparação; O: outcomes/desfecho), proposta por Santos, Pimenta e Nobre (2007), adaptada à área de pesquisa do presente estudo, com a exclusão do critério comparativo. A partir desta estratégia, a pergunta de pesquisa foi redigida da seguinte forma: De que modo a relação conjugal de casais heterossexuais (P) é afetada (O) pela infertilidade feminina (I)?

Bibliotecas e Bases Indexadoras

Este estudo envolveu uma busca sistemática nas seguintes bibliotecas/bases indexadoras: LILACS, PsycINFO e PUBMED. Foram utilizados descritores controlados: infertilidade, infertilidade feminina, casamento, cônjuges, relações conjugais; e não-controlados: relaç$ marido e mulher, relaç$ cônjuge$, mulher$ infért$, casal, casais; bem como seus correspondentes em inglês e espanhol. Todos os unitermos foram combinados entre si a partir dos operadores booleanos and e or.

Os critérios estabelecidos para a inclusão dos estudos foram: (a) artigos indexados; (b) redigidos nos idiomas português, inglês ou espanhol; (c) publicados no período de janeiro de 2008 a abril de 2018; (d) com temática pertinente ao objetivo da revisão. A seleção apenas de artigos indexados visou a cotejar produções que passam, necessariamente, por um processo de avaliação por pares, com rigoroso controle de qualidade. A adoção desse critério baseou-se em outras revisões, com semelhante grau de rigor, que indicaram a necessidade de se tomar tal cuidado como balizador da condição de produção científica em dado período (Scorsolini-Comin, 2014). A seleção de artigos publicados no recorte temporal de dez anos visou a abarcar não apenas publicações consideradas recentes, a fim de traçar um retrato mais fiel da produção contemporânea e apontar possíveis lacunas e aberturas para novos estudos, mas de registrar a produção em um dado período considerado significativo para a compreensão de um determinado fenômeno de pesquisa.

Foram excluídos: (a) livros, capítulos de livro, resenhas, cartas, notícias, dissertações e teses; (b) temática distante do objetivo do trabalho; (c) artigos publicados antes de 2008; (d) textos indisponíveis na íntegra; (e) artigos de revisão.

A revisão foi realizada em seis etapas, como sumarizado por Mendes et al. (2008): (1) Definição da temática e elaboração da pergunta de pesquisa, a partir da estratégia PICO (Santos et al., 2007); (2) Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos e levantamento bibliográfico nas bases indexadoras selecionadas; (3) Definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados, categorização dos artigos recuperados a partir da organização e sumarização das informações; (4) Avaliação dos estudos incluídos no corpus da revisão, a partir de uma análise crítica e detalhada; (5) Interpretação dos resultados encontrados na análise e diálogo com os conhecimentos teóricos e; (6) Apresentação da revisão, pautando-se nas recomendações do sistema PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis), a partir de sua lista de verificação de 27 itens-guia, para avaliar as características da redação (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & PRISMA Group, 2009). As etapas 2, 3 e 4 foram realizadas por dois juízes independentes, ambos com proximidade com o tema e experiência em procedimentos de revisão. Os casos de discordância foram solucionados por um terceiro juiz. Após a delimitação do corpus, foram realizadas análises descritivas para a caracterização da amostra, bem como análises acerca dos conteúdos dos estudos, de modo a responder à pergunta norteadora delimitada.

A fim de um melhor delineamento dos estudos utilizados neste corpus analítico, destacase a seguir os seguintes subtópicos: "Perfil dos estudos recuperados", "Estratégias metodológicas e instrumentos utilizados" e "Principais Tendências dos Objetivos".

Perfil dos estudos recuperados (N=37)

Em termos de ano de publicação, a maior concentração de estudos ocorreu no ano de 2018, com seis publicações, seguido por 2012, com cinco estudos; os demais anos tiveram quatro (2011, 2014 e 2015), três (2009 e 2016), duas (2008, 2017) e uma (2013). O único ano que não houve publicações recuperadas foi o de 2010.

Quanto ao veículo de publicação houve grande variedade, sendo o periódico Fertility & Sterility o mais frequente, com quatro ocorrências, e Human Reproduction e The Journal of Clinical Nursing, com três artigos recuperados para o corpus. Os demais periódicos apareceram uma ou duas vezes. A maioria dos artigos foi redigida em inglês (n=32), enquanto os demais (n=2) eram no idioma português, não sendo selecionado nenhum no idioma espanhol.

A respeito do local em que o estudo foi realizado é possível perceber algumas tendências, como as publicações ocidentais que são minoria nesta revisão. A maioria dos artigos pesquisou os países China (n=4), Irã (n=4), Dinamarca (n=3) e Suécia (n=3). As demais localidades com ocorrência de um estudo foram África do Sul, Ruanda, Polônia, Japão, Taiwan, Suécia, França, Gana, Canadá, Holanda, Jordânia e Alemanha.

Estratégias metodológicas e instrumentos utilizados

Todos os artigos selecionados para a presente revisão são de caráter empírico, sendo 27 quantitativos, quatro qualitativos, um misto e dois de delineamento quase-experimental. Em relação à população investigada, foram incluídos casais inférteis (n=20), casais e mulheres inférteis (n=3), mulheres inférteis (n=9), homens e mulheres inférteis (n=2). Vale ressaltar que seis dos artigos selecionados realizaram comparações por meio de um grupo controle composto de casais férteis (n=4) ou mulheres férteis (n=2).

Especificamente acerca dos instrumentos, foram utilizados inventários, escalas e questionários validados, e também materiais de coleta de dados construídos pelos próprios pesquisadores. A escolha de instrumentos utilizados representa uma característica significativa, apresentando grande variedade não só entre os estudos selecionados, mas também em uma mesma pesquisa por meio de combinações. Foram utilizados 39 instrumentos diferentes, sendo que 12 deles foram empregados em pelo menos dois estudos.

Salienta-se a frequência do uso de instrumento elaborado pelos próprios autores (n=25), entre os quais: roteiros de entrevista estruturada e semiestruturada, escalas, questionários sociodemográficos, entre outros. Entre os instrumentos validados, destacamse: Dyadic Adjustment Scale - DAS (n=6), Enriching and Nurturing Relationship Issues, Communication and Happiness - ENRICH (n=4) e Fertility Problem Inventory - FPI (n=4). Foram escassos os artigos selecionados para o corpus de análise que utilizaram somente um instrumento em sua pesquisa, a maioria fez uso de combinações de dois ou mais materiais para a coleta dos dados.

Principais Tendências dos Objetivos

Os objetivos dos estudos recuperados mostraram-se variados, sendo possível agrupá-los em cinco nichos de tendências gerais, não considerando suas especificidades, como ilustrado na tabela 1. Observa-se significativa diferença entre cada uma das tendências, que se unem essencialmente pelo fator da infertilidade vivida pela díade sendo associado a outras variáveis.

Para a melhor compreensão dos conteúdos abordados nos estudos recuperados, a discussão a seguir foi dividida em eixos temáticos, a fim de compilar e destacar o que foi produzido nacional e internacionalmente acerca da infertilidade e seus desdobramentos para a conjugalidade.

A partir da minuciosa análise do corpus que constitui este estudo, foram produzidos cinco eixos temáticos, que serão discutidos a seguir a fim de responder à pergunta norteadora desta revisão: "De que modo a relação conjugal de casais heterossexuais é afetada pela infertilidade feminina?". As categorias construídas foram: Gênero e Cultura; Satisfação Conjugal; Significados Atribuídos à Parentalidade; Tratamento e Intervenções; Mecanismos de Proteção.

As diferenças de gênero na vivência da infertilidade estão associadas aos papéis sociais atribuídos a homens e mulheres, sendo as mulheres incentivadas desde a infância a práticas de cuidado e função materna. Enquanto dos homens são esperadas atitudes de apoio e sustentação, além de uma postura forte, negligenciando seu bem-estar psicológico (Ying, Wu, Wu, Shu & Loke, 2018). A questão de gênero se deve à crença de que o papel mais importante a ser desempenhado pela mulher é se tornar mãe; nestes casos a infertilidade retira a essência da identidade feminina gerando um senso de inadequação e fracasso, o que afeta desde aspectos individuais e do casal até suas relações sociais (Gradvohl, Osis, & Makuch, 2013; Obeisat, Gharaibeh, Oweis, & Gharaibeh, 2012; Vizheh, Pakgohar, Rouhi, & Veisy, 2015; Yao, Chan, & Chan, 2018).

Aspectos culturais também determinam a forma como a infertilidade é vivenciada, tanto no nível do indivíduo quanto no do casal, e atua diferentemente para homens e para mulheres. É importante apontar que em muitas culturas a maternidade é um dos principais papéis sociais a serem desempenhados pelas mulheres, sendo considerado normativo, o que explica a predominância de consequências negativas para as mulheres, em comparação aos seus esposos (Asazawa, 2015; Gradvohl et al., 2013; van Rooij, Balen, & Hermanns, 2009; Vizheh et al., 2015; Wischmann et al., 2014; Yazdani, Kazemi, Fooladi, & Samani, 2016). A qualidade de vida das mulheres inférteis é significativamente menor que a de seus maridos, e também são mais afetadas por problemas emocionais, como estresse, depressão e ansiedade associados à infertilidade (Drosdzol & Skrzypulec, 2009; Gana & Jakubowska, 2016; Gradvohl et al., 2013; Kim, Shin, & Yun, 2018; Lau et al., 2008; Martins, Costa, Peterson, Costa, & Schmidt, 2014; Péloquin, Brassard, Arpin, Sabourin, & Wright, 2018). Apenas o estudo de Onat e Beji (2012b) não corrobora estes resultados, afirmando que não há diferenças de gênero em relação à qualidade de vida em casais inférteis.

Tratando-se do casal, foi identificada uma interinfluência em relação aos aspectos emocionais da infertilidade, ou seja, o estresse ou depressão de um dos cônjuges afeta tanto a qualidade de vida de si mesmo, quanto a de seu parceiro (Kim et al., 2018). De modo geral, há uma estreita relação entre infertilidade e instabilidade da relação conjugal (Fledderjohann, 2012), o que pode ter relação com os índices de qualidade de vida e as consequências emocionais do problema de fertilidade, haja vista que a satisfação conjugal está estreitamente associada a estas variáveis (Kim et al., 2018; Yazdani et al., 2016). Todavia, a qualidade da relação conjugal pode ser afetada positivamente pelo reconhecimento da importância da aceitação e suporte social para homens e mulheres inférteis (Yazdani et al., 2016).

Em relação ao ajustamento conjugal, Kim et al. (2018) não relataram diferenças de gênero, o que destoa de outros resultados. Drosdzol e Skrzypulec (2009) identificaram que mulheres expressam menor satisfação conjugal, pela maneira como a infertilidade é abordada e vivenciada por elas, com maior engajamento no processo de diagnóstico e tratamento, além da culpabilização que tem consequências psicológicas significativas, o que discorda do que foi apresentado pelo estudo de Järvholm, Thurin-Kjellberg e Broberg (2018), que constatou que os homens são mais insatisfeitos com a qualidade da relação que as mulheres. Uma possível interpretação é de que o estresse de cada cônjuge está associado a diferentes circunstâncias: enquanto as mulheres recebem suporte social e de seu parceiro, os homens precisam cumprir um papel de apoio e seu sofrimento muitas vezes não é exteriorizado (Gradvohl et al., 2013).

A infertilidade tem ainda efeitos sociais que, novamente, são mais negativos para as mulheres, o que pode estar associado ao valor social de ter filhos, que incorpora a identidade feminina (Gradvohl et al., 2013). Isto demonstra como o significado simbólico da maternidade e da paternidade influencia a forma como a infertilidade é sentida (Obeisat et al., 2012). Especialmente nas culturas orientais as mulheres são a únicas culpadas pela infertilidade e as adversidades são acentuadas pela interferência da família e da sociedade (Loke, Yu, & Hayter, 2012; Vizheh et al., 2015).

Essa interferência da família de origem, principalmente a do esposo, e suas atitudes frente ao problema, causam sofrimento psicológico às mulheres inférteis. Geralmente, estas mulheres experienciam instabilidade conjugal, estigmatização, abuso físico e psicológico e discriminação das suas redes sociais, haja vista que sua infertilidade representa humilhação e desrespeito à família (Fledderjohann, 2012; Obeisat et al., 2012; Loke et al., 2012; Vizheh et al., 2015; Yao et al., 2018). Esta se torna uma instituição favorecedora de estresse pela cobrança de que suas expectativas de continuação familiar sejam atendidas e questões contextuais geram medo de haver uma pressão familiar para o divórcio ou para a aceitação de uma segunda esposa, caso a infertilidade seja divulgada (Loke et al., 2012; Obeisat et al., 2012; van Rooij et al., 2009; Vizheh et al., 2015).

Esta pressão familiar também se apresenta nos casos em que o fator da infertilidade é masculino; entretanto a culpa recai sobre a mulher, a fim de manter a masculinidade e reputação social do homem intacta (Dhont, van de Wijgert, Coene, Gasarabwe, & Temmerman, 2011; Lau et al., 2008; Loke et al., 2012; Obeisat et al., 2012; van Rooij et al., 2009; Vizheh et al., 2015). Nestes casos, as relações extraconjugais são comuns, voltando-se à manutenção da masculinidade e reputação do esposo. No caso dos homens, a relação extraconjugal prova sua virilidade, já no caso das mulheres é secreta e tem função de salvar a reputação de seu esposo (Fledderjohann, 2012).

No âmbito da satisfação com a relação conjugal, foram percebidas consequências tanto positivas quanto negativas advindas da infertilidade (van Rooij et al., 2009), a depender do contexto cultural e da valorização da parentalidade neste (Fledderjohann, 2012; Obeisat et al., 2012; Onat & Beji, 2012a), da forma como o casal vivencia seu problema (Pasha, Basirat, Esmailzadehm Faramarzi, & Adibrad, 2017), das consequências emocionais (Gana & Jakubowska, 2016; Martins et al., 2014) e de variáveis como idade, fator da infertilidade (Pasha et al., 2017; Vizheh et al., 2015), trabalho e renda familiar (Pasha et al., 2017; Amiri, Sadeqi, Hoseinpoor, & Khosravi, 2016) e escolaridade (Vizheh et al., 2015).

As consequências negativas da infertilidade para a relação a dois são relativas à solidão, desconfiança e falta de apoio do parceiro (van Rooij et al., 2009). Homens e mulheres reportam menor satisfação com a parceria do casal em contexto de infertilidade, os âmbitos mais afetados referem-se à comunicação e à sexualidade (Schanz et al., 2011). Apenas o estudo de Vizheh et al. (2015) encontrou relação entre a causa da infertilidade e a relação conjugal. De acordo com a pesquisa o fator feminino é preditor de prejuízo para a satisfação conjugal em comparação aos outros fatores.

Independentemente do gênero, a estabilidade conjugal é preditora de níveis baixos de estresse relacionado à infertilidade (Martins et al., 2014). O estresse relacionado à infertilidade tem efeitos significativos no aumento do sofrimento emocional e da insatisfação conjugal. Estes, por sua vez, também se afetam mutuamente, ou seja, quanto maior o sofrimento emocional, maior será a insatisfação conjugal e vice versa (Gana & Jakubowska, 2016). Por outro lado, a parceria do casal tem efeitos na sua qualidade de vida, ou seja, o suporte emocional que o cônjuge oferece é o fator que mais beneficia o aumento da qualidade da relação e tem efeitos significativos na satisfação de um cônjuge com o outro (Asazawa & Mori, 2015).

Apesar da maioria dos casais identificar a infertilidade como negativa para a qualidade da relação a dois (Mirghafourvand, Farshbaf-Khalili, & Ghanbari-Homayi, 2018), há casos em que a relação melhorou (Onat & Beji, 2012a; Peterson, Pirritano, Block, & Schmidt, 2011; van Rooij et al., 2009). Alguns casais se sentem favorecidos no âmbito da intimidade conjugal, isto está relacionado à forma como o casal vivencia o tratamento, nestes casos positivos, reportando que a cooperação e o compartilhamento de responsabilidades podem aumentar o interesse mútuo entre os cônjuges, fortalecendo a relação e intimidade do casal por meio do sentimento de união (Amiri et al., 2016; Onat & Beji, 2012a; Pasha et al., 2017; Peterson et al., 2011; van Rooij et al., 2009). Aqueles casais que decidem pela continuação do tratamento, apesar dos fracassos, também têm sua relação fortalecida (Onat & Beji, 2012a). Entretanto, percebeu-se que os homens apresentaram uma diminuição da satisfação conjugal após a realização de tratamento para infertilidade (Faria, Grieco, & Barros, 2012)

O tempo de duração da infertilidade prenuncia o aumento do sofrimento e conflito conjugal para ambos, homens e mulheres (Drosdzol & Skrzypulec, 2009; Peterson et al., 2009), o que se justifica pelo engajamento do casal ao processo de tratamento no início, com maior apoio e proximidade. Com o insucesso, principalmente as mulheres, tendem a apresentar problemas emocionais como depressão e baixa autoestima, o que é frequentemente seguido por problemas conjugais (Drosdzol & Skrzypulec, 2009).

No que se refere à qualidade da relação sexual, todos os estudos que trataram deste domínio identificaram efeitos negativos ocasionados pela infertilidade (van Rooij et al, 2009), com exceção da pesquisa de Sydsjö, Lampic, Bladh e Svanberg (2014), que não identificou efeitos negativos nem positivos. A qualidade e satisfação com a relação sexual tende a ser negativamente influenciada pelo tratamento, pressão psicológica da infertilidade e ansiedade. Pode-se inferir que a causa deste prejuízo esteja relacionada às relações sexuais submetidas às condições médicas, além dos efeitos fisiológicos causados pelas medicações (Onat & Beji, 2012a). Homens e mulheres consideram que a infertilidade está associada a menores níveis de desejo e excitação sexual (Davari Tanha, Mohseni, & Ghajarzadeh, 2014; Dhont et al., 2011).

O domínio da satisfação sexual foi percebido pelas mulheres como o mais comprometido pelas mudanças ocasionadas pela infertilidade (Faria et al., 2012; Obeisat et al., 2012; van Rooij et al., 2009; Wischmann et al., 2014). O ato sexual, antes visto como um momento de prazer, plenitude e satisfação, torna-se o cumprimento de tarefas médicas e conjugais, podendo contribuir para o surgimento e potencialização de conflitos e perda da satisfação com a relação sexual (Lau et al., 2008; Obeisat et al., 2012).

O estresse relacionado à infertilidade está inversamente relacionado à satisfação com a relação sexual, ou seja, quanto maiores os níveis de estresse, menor a satisfação sexual. O estudo apresenta a possibilidade disso se justificar pela qualidade da comunicação conjugal, que está diretamente relacionada à satisfação sexual. Desta forma, a combinação de altos níveis de estresse e uma comunicação empobrecida pode estar associada a baixos níveis de satisfação com a relação sexual, e o mesmo acontece com a intimidade conjugal e com o ajustamento marital (van der Merwe & Greef, 2015).

Significados Atribuídos à Parentalidade

A impossibilidade de assumir o papel parental parece ser a maior preocupação dos casais inférteis, a maioria deles demonstra um desejo muito grande de ter um filho e não acredita que um casal possa viver bem sem uma criança (Lau et al., 2008). A concepção de que ter um filho é necessário para uma vida saudável tem efeitos negativos para todos os aspectos da qualidade de vida de casais inférteis. Esta concepção, por sua vez, está diretamente relacionada ao contexto social e cultural no qual o casal está inserido (Onat & Beji, 2012a). Este contexto está diretamente associado ao empobrecimento da saúde mental e da qualidade de vida, bem como ao aumento do estresse e das pressões a si e ao seu parceiro (Lau et al., 2008).

Os casais inférteis experienciam estresse devido à ideia tradicional de linhagem familiar, valor que afeta a família enormemente (Chang & Mu, 2008; Loke et al., 2012). Muitas vezes, a pressão interna não é a única, sendo atrelada a pressões familiares, o que aumenta o sofrimento, a instabilidade conjugal e a estigmatização (Vizheh et al., 2015). Especificamente em relação à mulher, as expectativas de atuar segundo seu papel social são pressões que causam estresse. Por esse motivo, a infertilidade é pode ser significada, em alguns casos, como uma perda de identidade. Esta percepção denuncia a visão de que uma família sem filhos não é completa, e que uma mulher que não pode gestar é uma mulher incompleta (Chang & Mu, 2008; Loke et al., 2012).

A falha em seguir o caminho convencional do papel de gênero tem sérias consequências para o casal e para as famílias de origem, enfraquecendo os laços e o comprometimento entre seus membros (Yao et al., 2018). Ter um filho é, psicológica e efetivamente, muito importante para as mulheres e a impossibilidade disto se concretizar pode resultar em problemas conjugais, além do divórcio ou segundo casamento, em algumas culturas (Vizheh et al., 2015; Yao et al., 2018).

Para muitos casais, um filho é símbolo de uma relação sólida e feliz, que fortalece a conjugalidade e solidifica a união entre os cônjuges, reforçando a interdependência entre a qualidade do relacionamento conjugal e o estresse no domínio da parentalidade e dos relacionamentos sociais. É possível inferir que isso se deve à relevância que a gravidez e ter um filho assumem para muitos casais, sendo vistos como fatores responsáveis pela manutenção e qualidade do relacionamento conjugal (Gradvohl et al., 2013; Yao et al., 2018). O estudo de Loke et al. (2012) identificou ambiguidade nas falas dos casais inférteis em relação ao desejo de ter filhos, assumindo que uma criança pode ser um fardo, que demanda muita energia. Isto pode estar conectado à possibilidade de que os casais estão em busca de justificativas para conter o desejo que sentem em ter filhos para manter a estabilidade da relação conjugal.

Tratamento e Intervenções

A infertilidade não é, essencialmente, negativa. Alguns casais relatam melhora e fortalecimento da sua relação, devido a demonstrações de preocupação e apoio entre o casal (Loke et al., 2012). Nestes casos, a relação do casal se solidifica e eles passam a agir enquanto time para superar as consequências da infertilidade. Por esse motivo, desde o início do tratamento, os profissionais da saúde devem promover intervenções contínuas e centradas no casal e na família (Chang & Mu, 2008).

Serviços psicossociais e intervenções realizadas com o engajamento não apenas das esposas inférteis, mas também do seu cônjuge e até de familiares, podem ser benéficas na redução do estresse decorrente da infertilidade e melhoram a qualidade de vida do casal e não apenas do cônjuge infértil (Kim et al., 2018; Sormunen, Aanesen, Fossum, Karlgren, & Westerbotn, 2018; van der Merwe & Greef, 2015; Yao et al., 2018), considerando que homens são igualmente ou mais afetados pela situação em relação às suas esposas (Järvholm et al., 2017). Visto isto, é importante considerar as diferenças entre homens e mulheres na experiência do estresse relativo à infertilidade, reafirmando as relações de gênero e indicando a necessidade de intervenções diferentes para homens e mulheres. No caso das mulheres, o apoio deve ser voltado às relações sociais, à maternidade e sobre a vida sem filhos; para os homens, as principais questões são relacionadas às relações sexuais e conjugais (Gradvohl et al., 2013).

A função dos programas de intervenção deve ser direcionada a sanar os enganos dos casais inférteis, bem como se preocupar em aliviar qualquer pressão ou tensão percebida (Lau et al., 2008). Os casais em processo de tratamento necessitam de suporte; por esse motivo, os profissionais devem saber como se envolver com os pacientes a fim de melhorar a parceria entre a díade durante o tratamento (Asazawa, 2015). Alguns estudos avaliaram programas de intervenção para casais inférteis, sendo identificados efeitos positivos em relação à comunicação entre o casal (Asazawa, 2015) e à parceria e aos mecanismos de enfrentamento do casal (Ying et al., 2018).

Os casais que não relatam efeitos negativos da infertilidade para sua qualidade conjugal são aqueles em que há participação efetiva do esposo no processo de diagnóstico e tratamento. Esses casais demonstraram sentimentos de luta no decorrer do tratamento e quando não há sucesso, esse sentimento se torna alicerce para a ressignificação da realização parental (Faria et al., 2012; Onat & Beji, 2012b; Sydsjö et al., 2014). Isto reafirma a hipótese de que o interesse do esposo, participação e envolvimento no tratamento para fertilidade pode gerar mudanças positivas na comunicação do casal sobre a infertilidade e também na relação conjugal (Faria et al., 2012; Vizheh et al., 2015).

Supõe-se que casais que buscam ajuda para realizar seu desejo parental estão em uma relação de compatibilidade. Esta suposição pode ser explicada pela crença de que o enfretamento do problema de infertilidade pode fortalecer os vínculos conjugais (Drosdzol & Skrzypulec, 2009; Onat & Beji, 2012b). Poucos casais inférteis reportaram significativo estresse, o que pode ser justificado pelo fato de que os casais que buscam tratamento para ter um filho estão funcionando suficientemente bem (Péloquin et al., 2018). Isso se justifica pela habilidade de dialogar a respeito dos problemas de fertilidade, intenso envolvimento no processo de tratamento, aumento do suporte emocional, sentimento de comprometimento e lealdade, além de uma relação de intimidade emocional entre os cônjuges (Drosdzol & Skrzypulec, 2009).

O tempo de tratamento sem sucesso pode ser uma variável que afeta negativamente o casal: quanto maior o tempo, maior a probabilidade de haver distúrbios emocionais e frequentemente problemas conjugais, especialmente para as mulheres (Drosdzol & Skrzypulec, 2009; Peterson et al., 2009). Isso pode ser justificado pela incongruência de desejo sobre a continuidade do tratamento (Peterson et al., 2009).

Destoando destas conclusões, Schanz et al. (2011) e Sydsjö et al. (2014) identificaram que, a longo prazo, o desfecho do tratamento para fertilidade tem apenas influência mínima na satisfação dos casais, seja este de sucesso ou não, haja vista que a maioria dos casais encontrou formas de aliviar a impossibilidade de ter filhos: alguns pelo divórcio, outros pelo fortalecimento da relação (van Rooij et al., 2009), e alguns cujo insucesso foi transformado em esperança de um novo tratamento com sucesso ou até mesmo de adoção (Sydsjö et al., 2014).

Mecanismos de Proteção

A estratégia de enfrentamento eleita pelo casal tem influência na forma como a satisfação com a relação é sentida. Estratégias evitativas estão associadas a poucos resultados para o indivíduo e seu parceiro; já as estratégias baseadas no significado tendem a ter efeitos mais benéficos, porque a infertilidade passa a ser concebida de maneira positiva, com a definição de planos que não dependem de um filho e com a crença de que há um sentido na sua dificuldade. Esta estratégia também apresentou efeitos favoráveis a longo prazo, tanto para o sofrimento pessoal do indivíduo e de seu cônjuge, quanto do casal (Peterson et al., 2009; Peterson et al., 2011). É importante salientar que a relação entre estratégias e satisfação conjugal não é unidirecional, mas sim o resultado de uma cadeia circular entre as variáveis; portanto, a satisfação e comunicação conjugal e a resolução de conflitos em casais inférteis dependem das estratégias de enfrentamento eleitas (Yazdani et al., 2016).

A comunicação entre o casal está associada à satisfação e qualidade conjugal (Sormunen et al., 2018). Trata-se de uma importante ferramenta para lidar com o problema de fertilidade e sua qualidade pode fortalecer a relação conjugal (Onat & Beji, 2012a). Em muitos casos a infertilidade influencia na comunicação entre os cônjuges: alguns casais relatam dificuldade em falar sobre seus problemas, principalmente porque não querem causar sofrimento para seu parceiro, haja vista que muitas vezes o assunto se transforma em discussões e tensões entre a díade (van Rooij et al., 2009). Esta dificuldade é um importante preditor para o aumento do estresse relacionado à infertilidade (Sormunen et al., 2018).

Há a hipótese de que a infertilidade leva os casais a se comunicarem melhor, o que é benéfico para a relação à medida que aumenta a intimidade emocional entre eles. Entretanto, van der Merwe e Greef (2015) apresentam dados divergentes, de que a comunicação entre os cônjuges piora como resultado do estresse relacionado à infertilidade (Schanz et al., 2011; Sydsjö et al., 2014). Trata-se de um ciclo vicioso, em que altos níveis de estresse estão associados à comunicação empobrecida, o que resulta em menor ajustamento conjugal devido a desentendimentos resultantes da comunicação disfuncional. A comunicação entre o casal que vivencia a infertilidade é de extrema importância, porque os cônjuges passam a ser a mais importante fonte de suporte, o que, por sua vez, tem consequências para a relação conjugal e para o estresse vivenciado em decorrência da infertilidade (van der Merwe & Greef, 2015).

As principais fontes de apoio mencionadas pelos casais inférteis são os parceiros, a família, médicos, amigos e, em menor número, estão colegas de trabalho, psicólogos e vizinhos (van Rooij et al., 2009). Além desta rede de suporte social, muitos casais relatam a sua fé enquanto fonte de apoio. A questão cultural tem papel importante na significação da infertilidade, muitos casais mencionam que ter ou não um filho depende do desejo de um deus maior (Loke et al., 2012; van Rooij et al., 2009). As crenças religiosas determinam a percepção da infertilidade e podem servir como conforto para casais inférteis, haja vista que a fé parece inspirar alguns destes casais a continuarem unidos e manterem uma boa relação, independentemente da realização da função parental (Dhont et al., 2011; Mirghafourvand et al., 2018). Para as mulheres inférteis, a espiritualidade está relacionada à intimidade conjugal e tem efeitos na satisfação com a relação. Casais inférteis que se divorciam, comumente, estão menos ligados a aspectos espirituais e religiosos em relação àqueles que apresentam uma devoção (Pasha et al., 2017).

A culpabilização do parceiro pela infertilidade pode ser utilizada como ferramenta para lidar com esta adversidade, entretanto resulta em maior frustração, hostilidade e conflitos na relação conjugal, o que não favorece a intimidade, empatia e suporte mútuo em um momento em que ambos estão fragilizados pelo processo de tratamento. A atribuição de culpa a si ou a seu cônjuge está relacionada a sentimentos de raiva, injustiça e impotência, o que culmina em sintomas depressivos e, principalmente, a insatisfação conjugal (Péloquin et al., 2018). Isto reforça a afirmação de que a participação ativa do parceiro no diagnóstico e tratamento da infertilidade tem efeitos positivos para a relação, haja vista que há o compartilhamento das responsabilidades (Faria et al., 2012).

Além destes mecanismos para enfrentar a infertilidade, os programas de intervenção também devem funcionar no sentido de sanar equívocos difundidos a respeito da infertilidade e do tratamento, bem como identificar possíveis pressões entre a díade, a fim de aliviá-las (Lau et al., 2008). Já o estudo de Chang e Mu (2008) sugere que os casais passem por um efetivo ajustamento pessoal para que haja a transferência do cuidado que a mulher despenderia a um filho para o cuidado com seu esposo ou com membros idosos da família, objetivando a manutenção do equilíbrio familiar.

O recorte da presente revisão permitiu conhecer o estado atual da produção na temática da infertilidade e conjugalidade. Trata-se de uma produção predominantemente internacional, de abordagem quantitativa e que objetiva apresentar os efeitos que a infertilidade acarreta para a qualidade da relação conjugal de homens e mulheres, corroborando o objetivo deste trabalho. A diversidade de países em que foram realizados os estudos recuperados confere riqueza cultural ao trabalho e apresenta peculiaridades na vivência da infertilidade pelo casal.

As esposas tendem a apresentar maiores repercussões emocionais que seus maridos. Isto pode estar relacionado às determinações culturais acerca dos papéis sociais que devem ser desempenhados por homens e mulheres em relação à maternidade e paternidade. A ideia de que filhos representam a completude familiar tem efeitos negativos para o casamento, porque a infertilidade se constitui como uma ameaça à relação conjugal.

A pergunta norteadora que conduziu a presente revisão foi respondida, constatando que a infertilidade transforma a relação conjugal, na maioria das vezes negativamente, principalmente no âmbito da intimidade o que, por sua vez, tem repercussões para a sexualidade. Em contrapartida, a busca pelo tratamento da infertilidade se mostra como um aspecto de coesão entre o casal, que se fortalece ao buscar um objetivo comum. Entretanto, o fator da infertilidade, neste caso o feminino, não tem correlação direta com as consequências percebidas. Por isto, faz-se necessário o desenvolvimento de ações que almejem a melhoria na qualidade de vida conjugal e sexual dos casais que estão passando pelo diagnóstico e tratamento para infertilidade. Estas intervenções devem ser realizadas com o casal e não apenas com o parceiro(a) com a infertilidade, como normalmente acontece. Para tanto, o suporte e o apoio ao cônjuge são essenciais para a manutenção da parceria e, consequentemente, da satisfação com a relação. Investir esforços no fortalecimento da conjugalidade para o enfrentamento desses momentos e dos itinerários decorrentes dos tratamentos a serem realizados parece ser uma recomendação importante considerando a literatura aqui recuperada, o que emerge como um convite tanto para a prática como para a realização de estudos vindouros.

Amiri, M., Sadeqi, Z., Hoseinpoor, M. H., & Khosravi, A. (2016). Marital Satisfaction and Its Influencing Factors in Fertile and Infertile Women. Journal of Family and Reproductive Health, 10(3),139-145. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5241358/. [ Links ]

Asazawa, K. (2015). Effects of a partnership support program for couples undergoing fertility treatment. Japan Journal of Nursing Science, 12,354-366. doi: 10.1111/jjns.12074. [ Links ]

Asazawa, K. & Mori, A. (2015). Development of a partnership causal model for couples undergoing fertility treatment. Japan Journal of Nursing Science, 12,208-221. doi: 10.1111/jjns.12061. [ Links ]

Gradvohl, S. M. O., Osis, M. J. D., & Makuch, M. Y. (2013). Estresse de homens e mulheres que buscam tratamento para infertilidade. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 35(6),255-261. doi: 10.1590/S0100-72032013000600004. [ Links ]

Nakano, F. Y., Leão, R. B. F., & Esteves, S. C. (2015). Insights into the role of cervical mucus and vaginal pH in unexplained infertility. Medical-Express, 2(2),M150207. doi: 10.5935/MedicalExpress.2015.02.07. [ Links ]

Onat, G. & Beji, N. K. (2012a). Marital relationship and quality of life among couples with infertility. Sexuality and Disability, 30(1),39-52. Retrieved from: https://link.springer.com/article/10.1007/s11195-011-9233-5. [ Links ]

Santos, C. M. C., Pimenta, C. A. M., & Nobre, M. R. C. (2007). A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidência. Revista Latino Americana de Enfermagem, 15(3), 508-511. Retrieved from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n3/pt_v15n3a23.pdf. [ Links ]

Souza, A. M., Cenci, C. M. B., Luz, S. K., & Patias, N. D. (2017). Casais inférteis e a busca pela parentalidade biológica: uma compreensão das experiências envolvidas. Pensando Famílias, 21(2),76-88. Retrieved from: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-494X2017000200007. [ Links ]

Vizheh, M., Pakgohar, M., Rouhi, M., & Veisy, A. (2015). Impact of gender infertility diagnosis on marital relationship in infertile couples: A couple based study. Sexuality and Disability, 33(4),457-468. Retrieved from: https://link.springer.com/article/10.1007/s11195-015-9417-5. [ Links ]

Recebido em 04.07.2019
Primeira Decisão Editorial em 08.01.2021
Aceito em 18.01.2021

* O estudo recebeu o apoio financeiro da CAPES, por meio de bolsa de demanda social, nível mestrado, concedida à primeira autora.

# data[].attributes.attachment_link.title
Infertilidade feminina e conjugalidade: revisão integrativa da literatura

# data[].attributes.attachment_link.description
Infertilidade feminina e conjugalidade: revisão integrativa da literatura* Female infertility and conjugality: integrative literature review Infertilidad femenina y conjugalidad: revisión integrativa de la literatura Suzana Oliveira CamposI ; Fabio Scorsolini-CominII IPrograma de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (PPGP-UFTM). Uberaba - Minas Gerais, Brasil.

# data[].attributes.attachment_link.title
O atendimento psicológico ao adolescente e o caráter terapêutico da orientação de pais: estudo de caso em terapia sistêmica individual

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
O modelo obstétrico brasileiro vigente, caracterizado pelas altas taxas de cesarianas, tem sido apontado como causa dos elevados índices de óbito materno e neonatal. Esse fenômeno característico de intensa medicalização do processo do nascimento, resultado do desenvolvimento tecnológico, mas com persistência de ressaltados números de morbimortalidade materna e perinatal, é definido por Diniz como paradoxo perinatal brasileiro.

Por outro lado, estudos com diversas metodologias apontam a insatisfação de mulheres acerca da via de parto4 Macedo JG, Arraes R. Autonomia da gestante na escolha de parto na realidade da prestação 4ºde assistência médico-hospitalar brasileira. In: Anais da 7ª. Jornada de Sociologia em Saúde, Curitiba/PR [internet]. 2013 [acesso em 2018 nov 8]. Disponível em: http://www.humanas.ufpr.br/portal/sociologiasaude/files/2013/12/AUTONOMIA-DA-GESTANTE-NA-ESCOLHA-DE-PARTO.pdf. ⁴
http://www.humanas.ufpr.br/portal/sociol...

5 Leitão FJC. Autonomia da mulher em trabalho de parto. [dissertação] [internet]. Lisboa: Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; 2010. 103 p. [acesso em 2018 dez 19]. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/12422498.pdf.

6 Weidle WG, Medeiros CRG, Grave MTQ, et al. Escolha da via de parto pela mulher: autonomia ou indução? Cad. Saúde Colet. [internet]. 2014 [acesso em 2018 nov 12]; 22(1):46-53. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-462X2014000100046&script=sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141...

7 Silva DO, Silva GA, Andrade TS, et al. O desejo da mulher em relação à via de parto: uma revisão de literatura. Cadernos da Graduação [internet]. 2015 [acesso em 2018 nov 22]; 3(1):103-114. Disponível em: https://periodicos.set.edu.br/index.php/fitsbiosaude/article/view/2582.
https://periodicos.set.edu.br/index.php/...

8 Hotimsky SN, Rattner D, Venancio SI, et al. O parto como eu vejo... ou como eu o desejo?: expectativas de gestantes, usuárias do SUS, acerca do parto e da assistência obstétrica. Cad. Saúde Pública [internet]. 2002 [acesso em 2018 nov 8]; 18(5):1303-1311. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2002000500023&lng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... -. Tal demanda justifica o aumento de mulheres de condições socioeconômicas diferenciadas em busca de partos domiciliares ou instituições que respeitem o modelo de humanização do parto e nascimento proposto pelo Ministério da Saúde. Isso indica a relevância de pesquisas e discussão sobre os fatores que envolvem a escolha da via de parto das mulheres no Brasil.

Dessa forma, esta pesquisa objetivou, por meio de uma revisão integrativa de literatura, apresentar e discutir quais os determinantes e como ocorre a escolha da via de parto, levando em conta o direito de autonomia das mulheres.

O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa acerca da escolha da via de parto no modelo de atenção obstétrica brasileira, considerando o contexto de medicalização da saúde vivido no Brasil. A escolha pela pesquisa neste formato surgiu da necessidade de sintetizar o conhecimento publicado acerca da temática, proporcionando uma visão que possibilite o entendimento e a discussão do assunto.

Conforme já referido, o tema e pergunta norteadora deste estudo é como ocorre a escolha da via de parto e como se insere a autonomia da gestante quanto ao próprio cuidado nesse cenário, tendo em vista o alto índice de cesáreas realizadas no Brasil.

Nesse sentido, foi realizada uma pesquisa bibliográfica no período de agosto a outubro de 2018. As bases de dados utilizadas foram Scientific Electronic Library Online (SciELO), na modalidade integrada ao Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando dois descritores ('medicalização' e 'parto'), assim como seus sinônimos ('aliviamento', 'parição', 'nascimento', 'parturição'), visando ampliação de busca pelos estudos. Os descritores foram utilizados no intuito de obter uma visão contextualizada sobre o tema. As plataformas internacionais Scopus e Medline foram consultadas, porém, foram desconsideradas da pesquisa por não apresentarem resultados relevantes no âmbito brasileiro.

Utilizaram-se os filtros 'texto completo' e o idioma em português. Após a análise dos títulos e dos resumos, parte dos documentos foi desconsiderada por não se encaixar na temática selecionada.

Os critérios de inclusão utilizados foram: textos completos disponíveis nas plataformas com o tema pertinente à proposta do estudo. Após leitura dos resumos, configuraram-se, como critério de exclusão, os trabalhos que não se adequaram ao esperado, assim como as duplicatas e os documentos que não fossem em formato de artigo e tese.

Os documentos selecionados foram publicados no período de 2003 a 2017, abordando o contexto das regiões brasileiras (especialmente as áreas urbanas); e foram agrupados em forma de , organizados nas colunas: referência/título; metodologia/área de publicação; e proposta do estudo.

A busca resultou em 538 documentos. Após as análises, foram selecionados 15 documentos para compor a revisão. A grande maioria dos estudos é qualitativa (11). As áreas preponderantes dos artigos encontrados foram saúde coletiva/pública (6) e enfermagem (5). As áreas de saúde coletiva/pública e enfermagem predominam na elaboração dos artigos analisados, revelando como elas têm como suas prioridades de estudos questões como medicalização e humanização da assistência. No caso da enfermagem, os estudos refletem como essa categoria profissional é particularmente tocada por essas questões, o que justifica seus investimentos nesse tema.

Após leitura integral e análise dos documentos, foram definidas três categorias de análise que permeiam a escolha da via de parto e autonomia das mulheres: perfil socioeconômico das mulheres inseridas no atendimento público e privado; relação assimétrica entre os profissionais de saúde e a paciente; e aspectos socioculturais que envolvem a escolha da cesárea comumente conhecidos como a 'cultura da cesárea'.

Perfil socioeconômico das mulheres inseridas no atendimento público e privado

Para compreender o cenário de assistência ao parto no Brasil, é importante identificar os perfis socioeconômicos dos atores envolvidos, em que contexto se inserem, quais são as características predominantes de cada serviço e suas disparidades. Os trabalhos que abordaram essa perspectiva socioeconômica indicam, por meio de métodos quantitativos e qualitativos, o perfil das mulheres atendidas nas instituições estudadas. De modo geral, no setor público, predominam mulheres que se declaram pardas ou negras, com baixo grau de escolaridade, baixo poder aquisitivo, ao passo que, no setor suplementar e privado, predominam as mulheres brancas, com alto grau de escolaridade e alto poder aquisitivo. As idades das entrevistadas em ambos os setores apresentam variação, sendo possível afirmar que, no setor público, as mulheres engravidam mais cedo, na faixa etária entre 18 anos e 30 anos; e no setor privado, a maioria situa-se na entre 30 anos e 40 anos12 Cesar JA, Sauer JP, Carlotto K, et al. Cesariana a pedido: um estudo de base populacional no extremo Sul do Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [internet]. 2017 [acesso em 2018 nov 8]; 17(1):99-105. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151938292017000100099&lng=en. ,¹²
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

13 Oliveira VJ, Penna CMM. Every birth is a story: process of choosing the route of delivery. Rev. Bras. Enferm. [internet]. 2018 [acesso em 2018 nov 8]; 71(3):1228-1236. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672018000901228&lng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

14 Cabral FB, Hirt LM, Van der Sand ICP. Atendimento pré-natal na ótica de puérperas: da medicalização à fragmentação do cuidado. Rev. esc. enferm. USP [internet]. 2013 [acesso em 2018 nov 8]; 47(2):281-287. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342013000200002&lng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

15 Freire NC, Nunes IM, Almeida MS, et al. Parto normal ou cesárea? A decisão na voz das mulheres. Rev Baiana Enf. [internet]. 2011 [acesso em 2018 nov 9]; 25(3):237-247. Disponível em: https://portalseer.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/6027.
https://portalseer.ufba.br/index.php/enf...

16 Pires D, Fertonani HP, Conill EM, et al. A influência da assistência profissional em saúde na escolha do tipo de parto: um olhar sócio antropológico na saúde suplementar brasileira. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [internet]. 2010 [acesso em 2019 nov 10]; 10(2):191-197. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292010000200006&lng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

17 Barbosa GP, Giffin K, Angulo-Tuesta A, et al. Parto cesáreo: quem o deseja? Em quais circunstâncias?. Cad. Saúde Pública [internet]. 2003 [acesso em 2018 nov 8]; 19(6):1611-1620. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2003000600006&lng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

18 Nakano AR, Bonan C, Teixeira LA. A normalização da cesárea como modo de nascer: cultura material do parto em maternidades privadas no Sudeste do Brasil. Physis [internet]. 2015 [acesso em 2018 nov 11]; 25(3):885-904. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010373312015000300885&lng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ⁻.

Não obstante, a maioria das mulheres que busca atendimento no setor privado é atendida pelo mesmo médico durante todo seu pré-natal e parto. No entanto, a assistência na rede privada durante a gestação e parto não garante que a mulher receba mais informação e se sinta mais empoderada, apesar da condição de pagante,.

Os resultados do artigo de Pires mostraram que, em um grupo de mulheres com melhor renda e escolaridade, verifica-se altíssima incidência de cesarianas. O estudo de Nakano avaliou a normalização da cesárea como modo de nascer, realizando um estudo entre mulheres do setor privado, de classe alta, que residiam nas áreas nobres do Rio de Janeiro (Zona Sul e Barra da Tijuca especificamente). A maioria das mulheres entrevistadas (73%, n=24) já havia decidido o parto por via cirúrgica, mesmo antes de engravidar; e as demais, quase a totalidade, fizeram essa opção logo no início da gestação. Para essas mulheres, aspectos como conforto, privacidade, praticidade - como no caso do agendamento da data do parto por exemplo - e atenção personalizada são indispensáveis no ciclo gravídico-puerperal, e acreditam que isso não é disponibilizado no setor público, supervalorizando os recursos materiais e estruturais. Os autores ressaltam que, na preferência da cesariana, nenhuma mulher acompanhada no setor suplementar cogitou a possibilidade de recusa médica.

Outros trabalhos, mostram que as mulheres mais pobres do setor público não são empoderadas no pré-natal, não recebem informação necessária e têm medo de interpelar os profissionais de saúde sobre o parto. Todavia, são elas que sofrem menos intervenção cesariana, mas, por outro lado, sofrem mais procedimentos dolorosos, como a aceleração do trabalho de parto e de baixo uso de analgesia obstétrica.

Relação assimétrica entre os profissionais de saúde e a paciente

A maioria dos artigos integrantes da revisão abordou a relação médico-paciente como um fator essencial na determinação da via de parto das mulheres no Brasil19 Gama AS, Giffin KM, Angulo-Tuesta A, et al. Representações e experiências das mulheres sobre a assistência ao parto vaginal e cesárea em maternidades pública e privada. Cad. Saúde Pública [internet]. 2009 [acesso em 2018 nov 15]; 25(11):2480-2488. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009001100017&lng=en. ,,,,¹⁹
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

20 Souza AB, Silva LC, Alves RN, et al. Fatores associados à ocorrência de violência obstétrica institucional: uma revisão integrativa da literatura. Rev. Ciênc. Méd. [internet] 2016 [acesso em 2018 nov 14]; 25(3):115-128. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-859888.
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resou...

21 Oliveira VJ, Penna CMM. O discurso da violência obstétrica na voz das mulheres e dos profissionais de saúde. Texto Contexto Enferm. [internet]. 2017 [acesso em 2018 out 20]; 26(2):2-10. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v26n2/pt_0104-0707-tce-26-02-e06500015.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/tce/v26n2/pt_01... -. Nota-se o médico como ator principal no cenário do parto, enquanto a mulher se torna coadjuvante, já que a medicalização tornou o parto um evento médico, no qual a parturiente não se sente ativa no processo de dar à luz o seu filho. Essa relação assimétrica é permeada pela supervalorização do saber técnico dotado pela equipe, que presume o não saber da mulher, desconsiderando sua capacidade de participar do próprio processo fisiológico. Logo, no contexto vivido pelas mulheres nas maternidades do Brasil, os sentimentos de angústia e temor são frequentes entre as usuárias, pois o cuidado recebido vai contra o cuidado esperado.

Há uma grande discussão em torno do respeito à autonomia das mulheres envolvendo o Conselho Federal de Medicina, que defende o direito à autonomia das mulheres em relação à cesariana a pedido. No sentido oposto, as mulheres sentem-se impossibilitadas de questionar a necessidade ou não da cesárea, diante da postura hostil ou autoritária dos profissionais de saúde,. Diante desses elementos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimula, desde 1986, o plano de parto. Essa proposta objetiva ser uma "ferramenta educativa que provoca rupturas simbólicas na relação hierárquica das mulheres com os profissionais" ⁽, pois encoraja as gestantes a buscarem informações sobre o processo do parto e nascimento, baseando-se em evidências científicas e preferências da gestante. Por se tratar de um documento, ele deve ser assinado pelos profissionais responsáveis pelo cuidado da mulher na hora do parto, e deve ser anexado ao seu prontuário. Apesar de ser um meio de estimular o protagonismo da mulher, não é uma prática largamente difundida e até mesmo recentemente recusada pela atenção obstétrica brasileira, não havendo consenso entre o cuidado que as mulheres devem esperar e o cuidado que os profissionais se propõem a oferecer. Ainda que outros profissionais possam reconhecer a importância do plano de parto da mulher, a postura verticalizada do cuidado prestado na hora do parto faz com que o obstetra, que, na maioria das instituições brasileiras, é quem atende as parturientes, não considere as escolhas da mulher, podendo, inclusive, resultar em retaliação e negligência.

Conforme o decorrer da gestação, as indicações para a cesárea vão surgindo: 'bebê grande', 'bacia pequena', 'cordão enrolado', 'bebê atravessado', 'pouco líquido', 'muito líquido', 'dificuldade de dilatação', diagnosticados pelo médico e reforçados por relatos de pessoas do meio social da gestante sobre partos difíceis. O artigo de Oliveira e Pena identifica, no discurso dos médicos entrevistados, o desejo de que o parto evolua e aconteça o mais rápido possível, para que a equipe médica possa dar sequência ao atendimento de outras mulheres ou para realizar outras atividades, o que pode justificar um atendimento intervencionista e cesarista. A assistência ao parto organizada como uma linha de montagem, na qual para cada estágio do parto a mulher é transferida para um setor da maternidade, estipulando-se tempo para a conclusão de cada etapa, desrespeita a fisiologia do parto. Nesse sentido, fatores como indisponibilidade de leitos diante da grande demanda, equipe reduzida, metas institucionais a serem alcançadas, conveniência do médico aparecem nos estudos como possíveis justificativas para o modelo tecnocrático vigente de atenção ao parto no Brasil19 Gama AS, Giffin KM, Angulo-Tuesta A, et al. Representações e experiências das mulheres sobre a assistência ao parto vaginal e cesárea em maternidades pública e privada. Cad. Saúde Pública [internet]. 2009 [acesso em 2018 nov 15]; 25(11):2480-2488. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009001100017&lng=en. ,,¹⁹
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

20 Souza AB, Silva LC, Alves RN, et al. Fatores associados à ocorrência de violência obstétrica institucional: uma revisão integrativa da literatura. Rev. Ciênc. Méd. [internet] 2016 [acesso em 2018 nov 14]; 25(3):115-128. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-859888.
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resou... -,,. Esse modelo institui que as mulheres, ao darem entrada na maternidade, são obrigadas a entregar seus pertences, despindo-se de seus trajes, são imobilizadas em diversos momentos, restritas de água e alimentos; e, muitas vezes, seu direito de ter acompanhante é violado,,.

Grande parte dos estudos identifica que a maioria das mulheres apresenta preferência a uma via de parto - seja vaginal ou cirúrgica -, porém, conformam-se quando o parto não acontece como esperado, comprovando que elas não participaram ou não se sentem ativas/respeitadas na escolha da sua via de parto19 Gama AS, Giffin KM, Angulo-Tuesta A, et al. Representações e experiências das mulheres sobre a assistência ao parto vaginal e cesárea em maternidades pública e privada. Cad. Saúde Pública [internet]. 2009 [acesso em 2018 nov 15]; 25(11):2480-2488. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009001100017&lng=en. ,,,,¹⁹
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

20 Souza AB, Silva LC, Alves RN, et al. Fatores associados à ocorrência de violência obstétrica institucional: uma revisão integrativa da literatura. Rev. Ciênc. Méd. [internet] 2016 [acesso em 2018 nov 14]; 25(3):115-128. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-859888.
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resou... -,. Para muitas mulheres, o 'destino' ou a ideia de que 'foi Deus quem quis assim' é o que opera na decisão dos médicos sobre a forma que se dará o parto. Na perspectiva do médico, a assistência ao parto vai além do saber técnico e envolve questões imprevisíveis, que fogem à regra dos protocolos das instituições. Percebe-se que a escolha da via de parto é muito mais do que um desejo por parte das mulheres, pois depende do acesso às orientações durante o período pré-natal e envolve aspectos familiares e culturais,.

No que diz respeito à satisfação da mulher quanto ao próprio parto,,, os estudos relatam que um número considerável de mulheres sentiu insatisfação quanto à a sua experiência de parto pela impotência diante das decisões médicas e da falta de informações adequadas. O artigo de Gama, ao abordar a satisfação em relação às informações recebidas durante a gestação e parto entre as mulheres, constatou que as usuárias do setor privado se sentiram mais satisfeitas devido ao fato de terem feito o pré-natal e o parto com o mesmo obstetra, o que trouxe maior sensação de segurança.

Argumentos relacionados com os critérios técnicos em contraposição ao desejo das mulheres de não sofrer desnecessariamente no parto normal são presentes no discurso médico, e ressaltam a importância de debater sobre a qualidade do parto normal oferecido nas instituições brasileiras. É válido, inclusive, pensar na classificação de 'parto normal': a mudança de cenários, atores, cuidados e paradigmas na assistência ao parto ao longo dos tempos permite ainda que o parto vaginal seja chamado de 'normal', mesmo que se configure de forma completamente diferente no período pré-medicalização e pós-medicalização? Autores como Diniz questionam que o que consideramos como 'normal' é o parto vaginal dirigido, ou seja, aquele que segue as rotinas hospitalares, que ocorre com a mulher imobilizada ou semi-imobilizada na maca ou leito, privada de alimentação e ingesta de líquidos, usando drogas para a indução ou aceleração do parto, parindo deitada de barriga para cima e as pernas levantadas, com eventual uso de fórceps e, rotineiramente, com a realização de episiotomia. Assim, a discussão sobre a qualidade do parto normal no Brasil deve ser considerada tão relevante quanto as taxas alarmantes de cesariana, uma vez que ambas as questões interferem nos indicadores de mortalidade materna e neonatal, assim como determinam o cenário de violência obstétrica. Nesse sentido, o desrespeito à autonomia, a realização de intervenções sem a devida explicação e consentimento, a falta de informação, assim como as 'falsas' informações às gestantes, como, por exemplo, cesarianas indicadas por motivos inadequados ou irreais, entre outras práticas relacionadas com o parto, são considerados como violência obstétrica.

No que se refere à formação médica, procedimentos como a cesariana fazem parte do aprendizado de estudantes de obstetrícia, alertando que, na prática, a cirurgia não é somente indicada em casos de risco para a mulher e para o bebê, mas também para ensino. O artigo de Souza descreve situações em que mulheres são objetificadas em prol do treinamento de residentes em obstetrícia. Algumas práticas violentas observadas pela pesquisa foram: proibição de acompanhante (9,3%), falhas no esclarecimento de dúvidas (16,3%) e procedimentos obstétricos sem autorização/esclarecimentos (27,3%) e episiotomia (25,5%). De acordo com Hotimsky, a socialização dos estudantes de medicina favorece o distanciamento dos alunos e dos pacientes, a naturalização das hierarquias sociais, assim como a 'coisificação' dos corpos, que passam a ser vistos como objeto de treinamento. Por outro lado, o artigo de Souza aponta um estudo que observou a inserção das disciplinas de humanidades na grade curricular do ensino em saúde no Brasil, sendo a temática da humanização do cuidado um dos eixos abordados. Contudo, os alunos não demonstraram interesse no tema, considerando 'desinteressante e dispensável', em parte pela forma na qual o assunto é abordado nas aulas.

No modelo hospitalar brasileiro, a enfermagem é a categoria que dedica mais tempo aos cuidados da gestante, acompanhando-a em todos os momentos de sua internação. São as(os) enfermeiras(os), técnicas(os) e auxiliares de enfermagem que permanecem ao lado das usuárias, antes e depois de qualquer intervenção médica, monitorando a melhora ou piora do quadro de saúde, observando intercorrências e prestando cuidados que vão para além da técnica.

A enfermagem obstétrica, como premissa, forma profissionais nos moldes do Programa de Humanização do Pré-Natal (PHPN), logo, é inegável a contribuição para a mudança da prática obstétrica, seja por meio da produção científica, seja da assistência. Estudos apontados pelo artigo de Narchi comprovam que nenhum país conseguiu reduzir as taxas de mortalidade materna sem investir na formação de obstetrizes e enfermeiras obstetras, assim como inseri-las na atenção básica e nas instituições que atendem mulheres na fase gravídico-puerperal. Contudo, a visibilidade e a autonomia dessas profissionais ainda são um problema, sendo necessário o investimento na formação e no campo de atuação. Nesse sentido, a ampliação das Casas de Parto valorizaria o fenômeno do parto e nascimento na perspectiva fisiobiológica e social. As Casas de Parto funcionam como unidades autônomas, dispondo de recursos materiais e humanos, adequados para prestar a assistência humanizada para as mulheres e bebês. Geralmente, são construídas em convênio com unidades de referência próximas, e se caracterizam pelo aspecto de residência, ao invés de unidades hospitalares. A humanização do parto depende da melhoria das relações entre os profissionais de saúde e as usuárias dos serviços. Para isso, são essenciais transformações significativas da formação e da valorização de novos saberes e práticas; aquisição de uma postura mais dialógica e horizontal da equipe com as pacientes; rediscussão do modelo excessivamente biológico da medicina e adoção de maior responsabilidade política e ideológica dos gestores, visando à retomada do protagonismo da mulher nos cenários supracitados,,.

Aspectos socioculturais que envolvem a escolha da cesárea comumente conhecidos como a 'cultura da cesárea'

Ao analisar os estudos selecionados, destaca-se, como pontos importantes das narrativas femininas, o medo da dor como a principal justificativa de cesárea a pedido. Se, por um lado, o discurso dos profissionais de saúde alega a persuasão das mulheres na escolha da via do parto sob a alegação de que desejam a cesariana ou que não toleram a dor do parto vaginal, por outro, observam-se os discursos das mulheres sobre terem sua dor negligenciada ou de serem desrespeitadas durante o trabalho de parto,.

O artigo de Gama et al. aborda as representações e vivências de mulheres quanto à dor do parto normal, tanto no setor público quanto no privado. De acordo com as entrevistadas, a aceitação da dor como aspecto intrínseco do ato de parir auxilia no processo do trabalho de parto. Apesar da dor, as entrevistadas afirmam preferir o parto normal pela possibilidade de protagonizarem o nascimento de seus filhos, já que, na cesárea, a imobilização do parto e pós-parto imediato dificulta essa vivência. Por outro lado, o artigo de Barbosa et al. mostra que, entre as mulheres entrevistadas que não desejavam a cesárea, mas que por algum motivo a solicitaram, a maioria absoluta (93,9%) o fez durante o trabalho de parto e/ou parto, confirmando que a dor foi um fator determinante para a escolha.

A presente revisão integrativa revelou questões sobre pré-natal, ensino profissional, violência obstétrica, tecnologia, direitos, modelos de atenção à saúde, taxa de mortalidade, acesso, entre outros. Isso mostra que não é possível recomendar uma única mudança pontual para que haja melhora na assistência ao parto, sendo necessário haver reformulações estruturais em todos os aspectos elencados, como na maneira de educar, prevenir, promover e respeitar a saúde, visando ao cuidado da gestante na perspectiva da humanização.

As representações das mulheres em relação à preferência da via de parto sofrem diversas influências, assim como suas possibilidades são limitadas por seus recursos. Durante a presente análise, foi possível observar diversos cenários: mulheres que gostariam de um parto vaginal e tiveram um parto violento; mulheres que, tamanha naturalização da relação assimétrica entre equipe e usuária, sequer sabiam que suas preferências poderiam ter sido consideradas no momento do parto; mulheres que puderam pagar, gostariam de um parto vaginal e não conseguiram; mulheres que puderam pagar e tiveram o parto que desejavam, seja ele qual for (cirúrgico ou natural); e mulheres que desejaram e conseguiram o atendimento que consideraram adequado e satisfatório.

O parto, antes um evento da vida da mulher, no âmbito do privado e sob os cuidados de outras mulheres, passa a ser medicalizado. Ou seja, passa a ser do domínio de médicos homens e realizado na instituição hospitalar. Esse fenômeno justifica a transição da mulher no cenário do parto, de protagonista a coadjuvante. Percebe-se, então, que essa problemática da atenção obstétrica no Brasil não é recente, e são muitos os aspectos que envolvem essa questão (culturais, econômicos, sociais e individuais).

Em geral, observa-se que os resultados do trabalho abordam contextos urbanos brasileiros, particularmente das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, sendo de extrema importância para o enriquecimento da discussão conhecer outros cenários de parto existentes, possibilitando avaliar o impacto da medicalização nas áreas rurais, desprovidas das facilidades tecnológicas e que contam com a atuação - ainda que tímida - das parteiras tradicionais.

Os determinantes sociais mostram que as mulheres de renda mais baixa, atendidas no sistema público, percebem-se menos autônomas e mais vítimas de intervenções desnecessárias. Já as mulheres com maior renda, usuárias da rede suplementar, sentem a receptividade do médico diante da cesariana a pedido, porém não se sentem adequadamente informadas acerca das vias de parto durante seu acompanhamento. Essa falta de informação mencionada pelas mulheres caracteriza a qualidade da assistência prestada.

O medo da dor e o medo de sofrer violência na hora do parto apareceram nos discursos como fatores negativos do parto normal, o que reflete o impacto da violência obstétrica na saúde e reforça a importância da informação no processo de gestar e parir.

A cesariana destaca-se no cenário, trazendo a discussão sobre o modo 'normal' de nascer na sociedade moderna. Altas taxas de cesarianas a pedido ou baseadas em indicações não clínicas, como comodidade do agendamento e mitos, caracterizam o novo perfil obstétrico.

A visibilidade do tema é essencial para o aumento da produção científica e para a mobilização social, ambicionando que a violência obstétrica seja reduzida e passe a ser debatida publicamente, dentro das instituições, mídias e âmbito jurídico. Faz-se necessária uma postura pró-humanização do parto por parte da sociedade civil, gestores e entidades governamentais, que prezam pela dignidade ao parir e nascer, não só como um direito à saúde, mas também como um direito à vida.

# data[].attributes.attachment_link.title
A escolha da via de parto e a autonomia das mulheres no Brasil: uma revisão integrativa

# data[].attributes.attachment_link.description
O modelo obstétrico brasileiro vigente, caracterizado pelas altas taxas de cesarianas, tem sido apontado como causa dos elevados índices de óbito materno e neonatal. Esse fenômeno característico de intensa medicalização do processo do nascimento, resultado do desenvolvimento tecnológico, mas com persistência de ressaltados números de morbimortalidade materna e perinatal, é definido por Diniz como paradoxo perinatal brasileiro.

# data[].attributes.body
Aline Teixeira

# data[].attributes.body
Aline Teixeira

# data[].attributes.body
Aline Teixeira

# data[].attributes.body
Helen Soares Ramos

# data[].attributes.headline
Uso de métodos contraceptivos entre mulheres adolescentes 

# data[].attributes.subject
Uso de métodos contraceptivos entre mulheres adolescentes 

# data[].attributes.headline
Gravidez na adolescência e o desfecho da prematuridade

# data[].attributes.subject
Gravidez na adolescência e o desfecho da prematuridade

# data[].attributes.body
Helen Soares Ramos

# data[].attributes.headline
Repercussões clínicas da icterícia neonatal no prematuro

# data[].attributes.subject
Repercussões clínicas da icterícia neonatal no prematuro

# data[].attributes.body
Helen Soares Ramos

# data[].attributes.headline
O parto prematuro induzido pela covid-19: uma revisão da literatura

# data[].attributes.subject
O parto prematuro induzido pela covid-19: uma revisão da literatura

# data[].attributes.body
Helen Soares Ramos

# data[].attributes.headline
O impacto na assistência à COVID-19 no ciclo gravídico-puerperal

# data[].attributes.subject
O impacto na assistência à COVID-19 no ciclo gravídico-puerperal

# data[].attributes.body
Helen Soares Ramos

# data[].attributes.body
Helen Soares Ramos

# data[].attributes.body
Gabriel Lopes

# data[].attributes.body
Gabriel Lopes

# data[].attributes.body
Gabriel Lopes

# data[].attributes.body
Artigo que aborda prevalência do HPV em homens e mulheres, vacinas utilizadas no Brasil, tipos de HPV(…)

Maria Tereza

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
A infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) é considerada atualmente a doença sexualmente transmissível com maior prevalência em todo o mundo. O HPV está associado ao câncer cervical, um importante problema de saúde pública, que depois do câncer de mama, é um dos principais responsáveis pelas mortes do sexo feminino.

De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), uma em cada dez pessoas estão infectadas pelo HPV sendo detectados 500 mil novos casos de câncer cervical por ano. Aproximadamente 70% destes novos casos são observados em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, sendo que cerca de 231 mil mulheres acabarão evoluindo para morte em decorrência de câncer cervical invasivo⁻. Mulheres acima de 50 anos apresentam grandes chances de portar o vírus, e dessa forma possibilitar o desenvolvimento de uma neoplasia relacionada ao HPV. Somado a isso, dados mostram que após os 56 anos, as mulheres apresentam maior predisposição para desenvolver lesões de alto risco (NIC 3), quando comparadas às mais jovens⁻.

Além do câncer cervical, as verrugas genitais e as lesões pré-cancerosas do trato anogenital masculino e feminino também estão associados ao HPV, bem como os cânceres de cabeça e pescoço. Cerca de 32 milhões de casos novos de verrugas genitais são descritos ao ano mundialmente, no Brasil esses números chegam em torno de 1,9 milhões de casos relatados,. As demais neoplasias ligadas ao HPV, como a de vagina, vulva e ânus, também têm seu risco aumentado com a idade em mulheres previamente infectadas pelo vírus, principalmente se a mulher já possuir um histórico de lesão de alto grau (NIC 3) em colo de útero.

No Brasil, menos de 15% da população feminina está envolvida em algum programa de prevenção do câncer de colo de útero, o que pode explicar em parte a alta taxa de incidência dessa patologia no país. Sabe-se que a vacinação é um método eficaz e de relevante custo-benefício para se combater uma doença de etiologia infecciosa. Assim, em 2006, a Food and Drug Administration (FDA), aprovou a vacina quadrivalente como agente imunizador contra o HPV. Nesse mesmo ano a Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil (Anvisa) regulamentou a comercialização dessa vacina.

O objetivo desta pesquisa é apresentar uma revisão da literatura da vacina como agente de imunização contra o papiloma vírus humano (HPV) como contribuição para formulação de políticas públicas na área de prevenção da doença em questão.

O desenvolvimento desta revisão de literatura foi realizado por meio de busca em bases de dados eletrônicas, tais como: Bireme, Cochrane, Lilacs, Scielo, PubMed e portal da CAPES. Considerando os períodos de janeiro de 2006 a dezembro de 2012, incluindo os idiomas português e inglês. Os descritores utilizados para a busca das pesquisas foram HPV, papiloma vírus humano, infecções pelo HPV, vacina do HPV, vacina do HPV em grávidas e custo-efetividade da vacina do HPV.

Para a seleção dos artigos, foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: resultados de pesquisa de acordo com a relevância relacionada ao título e aos objetivos da revisão, baseados na leitura dos seus respectivos Resumos, restringindo-se ao uso das vacinas bivalente e quadrivalente. Realizou-se uma leitura crítica de cada artigo selecionado e em seguida foram realizadas comparações das informações de cada um deles.

Para análise foram selecionados 27 artigos, sendo 15 provenientes de países da América do Norte e Europa e 12 nacionais. Também foram considerados artigos não extraídos das bases citadas, mas pertinentes ao objetivo da revisão porque atendem a um dos critérios de inclusão acima citados: Junior; Parellada e Campaner; e Fedrizzi.

A apresentação e discussão dos resultados encontrados são feitas sob sete perspectivas analíticas: as características do vírus HPV, os tipos de vacinas presentes no mercado, suas indicações e contraindicações, seus efeitos adversos, sua eficácia, seus títulos de anticorpos (GMT) e seu custo-efetividade.

HPV

O HPV é um vírus de DNA, com aproximadamente 8.000 pares de base, que tem como característica ser epiteliotrófico. O genoma do HPV é dividido em 3 regiões: Early (E), Long Control Region (LCR) ou Upstream Regulatory Region (URR) e Late (L). A região Early é assim denominada porque expressa precocemente as suas proteínas no ciclo viral, sendo as proteínas E6 e E7 as mais importantes. O grau de expressão de E6 e E7 está diretamente relacionado ao grau de lesão cervical. Em lesões de baixo grau o DNA do HPV é encontrado de forma epissomal, enquanto que em lesões de alto grau o DNA HPV se integra ao DNA da célula.

São descritos hoje aproximadamente 130 genótipos de HPV, dos quais 40 infectam a mucosa genital, classificados como alto ou baixo risco em relação ao seu potencial oncogenético,. Os 12 tipos de HPV considerados carcinogênicos através de evidências em estudos são os HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59. Os tipos 16 e 18 são responsáveis juntos por cerca de 70% de todos os casos biopsiados de pacientes com câncer cervical, 50% das lesões pré-cancerosas consideradas de alto risco e 25% das lesões de baixo risco,⁻,.

A evolução da infecção pelo HPV no organismo humano é caracterizada na grande maioria dos casos como autolimitada e ocorrendo sua eliminação espontânea em aproximadamente dois anos, sem causar lesões e sintomas, pois sabe-se que somente a infecção pelo vírus não é suficiente para desenvolver o carcinoma,,. Entretanto, sua persistência no organismo está intimamente relacionada ao risco aumentado de lesões do trato genital inferior, incluindo o câncer,. Entre a infecção pelo vírus e o desenvolvimento de lesões pré-malignas ou malignas existe um período de latência, sugerindo que existam outros fatores que poderiam atuar como cofatores na carcinogênese cervical, entre eles estão: iniciação sexual precoce, multiplicidade de parceiros sexuais, paridade, predisposição genética, status imunológico, baixa ingestão de vitaminas, tabagismo, uso de contraceptivos orais, nível socioeconômico e coinfecções por Chlamydia trachomatis e HIV,,,,,,.

Em países desenvolvidos, a utilização de programas de prevenção de câncer cervical baseados em exames de colpocitologia oncótica ou Papanicolaou realizados regularmente e tratamento adequado de lesões pré-cancerosas, mostram-se eficazes em reduzir a incidência de doenças e sua mortalidade desde a década de 1970. Entretanto, esta abordagem é cara e pode ser difícil de implementar e manter em locais de recursos escassos. Outros estudos demostram ainda que os testes de screening usando o DNA viral do HPV testado de forma isolada teria uma confiabilidade comparável ou até mesmo superior ao uso do exame de Papanicolaou como screening. O exame de DNA do HPV apresentou um alto valor preditivo negativo, o que permite que este exame seja realizado em intervalos de 3 a 5 anos, e que se estas medidas fossem implementadas, a eficiência da triagem poderia aumentar com um mínimo impacto sobre o risco de câncer.

A vacina profilática estimula a resposta humoral, baseada no contato com "partículas semelhantes ao vírus" ou virus-like particles (VLP), que se caracterizam com morfologia semelhante ao vírus sem, contudo, conter o DNA viral, responsável pelos danos da infecção por esse agente. O capsídeo dos papilomavírus contém duas proteínas, a L1 e a L2. A expressão dessas proteínas gera os VLP, que são a principal fonte de antígenos empregadas em ensaios clínicos para o desenvolvimento de vacinas profiláticas. Esses anticorpos induzidos pela vacina são liberados na mucosa genital, impedindo o quadro infeccioso precocemente,,.

Supõe-se que ambas as vacinas para o HPV previnem além do câncer cervical, outros tipos de cânceres relacionados ao HPV, com eficácia moderada para alta. É estimado que se houver vacinação completa da população, os casos de câncer cervical podem ser reduzidos em dois terços. Deve-se levar em conta que o Brasil possui uma boa experiência em cobertura vacinal com a realização de programas nacionais, mostrando com isso sua capacidade de realizar uma vacinação eficiente contra os tipos de HPV oncogênicos na população alvo.

A Tabela 1 elucida as características da vacina anti-HPV quadrivalente e bivalente, abordando aspectos de sua composição, posologia, indicação, imunogenicidade, segurança e proteção cruzada.

Embora a infecção pelo HPV possa ocorrer em mulheres sexualmente ativas em qualquer idade, sabe-se que seu pico de incidência ocorre logo após o início da vida sexual, antes dos 25 anos de idade. Apesar da taxa diminuir a partir desta idade, mulheres com idade superior a 25 anos também estão susceptíveis a infecção pelo vírus. É possível cogitar inclusive um segundo pico para a infecção entre a quarta e quinta décadas de vida. Não há consenso sobre a causa dessas novas infecções, especulam-se várias teorias: reativação viral, enfraquecimento da imunidade ou outro mecanismo⁻,,.

Apesar de preconizar avaliações das imunizações realizadas há mais de 10 anos para a verificação da eficácia, segurança e o tempo de validade da vacina profilática contra o HPV, os resultados encontrados até o momento sugerem não haver necessidade de reforço vacinal, minimizando maiores custos da necessidade de aplicação de doses de reforço. Porém, pelo pouco tempo da vacina, não se sabe ainda por quanto tempo essa imunização perdurará e se serão necessárias doses de reforço.

Outra fonte de dados acerca desse assunto é uma análise realizada por Garland et al. de 5 ensaios clínicos randomizados de fase III que incluíram 3620 mulheres que engravidaram durante ou logo após a aplicação das doses da vacinas quadrivalente ou placebo. Nesta análise não foram encontradas diferenças significativas entre os fetos nascidos vivos, morte fetal ou aborto espontâneo. Foram encontrados 40 casos de malformação neonatal entre as grávidas que receberam a vacina, não diferindo do encontrado entre a população geral,.

Segurança - efeitos adversos

Com relação à eficácia da vacina quadrivalente (vírus 6, 11, 16 e 18), foram analisados dois ensaios clínicos de fase III: o Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease I (FUTURE I) e o Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease II (FUTURE II). Ambos são ensaios clínicos multicêntricos, randomizados, duplo cegos e controlados por placebo, utilizando mulheres não grávidas na faixa etária de 15 a 26 anos,,,,.

Em FUTURE I foram randomizadas 5455 mulheres, utilizando como critérios de inclusão ausência de história prévia de verruga genital ou citologia cervical anormal e um máximo de 4 parceiros sexuais durante a vida. As mulheres foram divididas em dois grupos, sendo que um grupo recebeu a vacina e o outro o placebo, e acompanhadas durante 3 anos após a vacinação. Nesse estudo registrou-se 100% de eficácia da vacina, na análise por protocolo, para o desenvolvimento de lesões intraepiteliais de baixo grau, alto grau e adenocarcinoma. Quando avaliada a eficácia por intenção de tratar a taxa diminui para 62% (IC = 46-74) para lesões intraepiteliais de baixo grau, não se mostrando significativa nas lesões de alto grau e adenocarcinoma,.

Em uma pesquisa realizada por Giuliano et al., em 2007, que comparou seis estudos de fase II e III, constatou que a vacina profilática obteve eficácia de 100% contra neoplasia cervical intraepitelial ou adenocarcinoma in situ, causadas pelo HPV-16 e HPV-18,.

O Quadro 1 apresenta de maneira resumida as características dos estudos FUTURE I e FUTURE II.

Constatou-se então que os títulos de anticorpos relacionados à vacina atingiram um pico máximo no 7º mês, diminuindo até a estabilidade relativa entre 24 e 48 meses. Entre as mulheres previamente HPV-negativo as taxas de soroconversão no mês 7 foram 98,4% para o HPV 6, 98,1% para o HPV 11, 98,8% para o HPV 16 e 97,3% para o HPV 18. No 48º mês, 91,5%, 92%, 97,4%, e 47,9% das mulheres imunizadas foram consideradas ainda soropositivas para HPV 6, 11, 16 e 18, respectivamente, conforme demonstra o Gráfico 1. Embora se observe que a soropositividade para o HPV 18 diminui mais rapidamente do que os outros tipos de HPV presentes na vacina, não foram relatados nenhum caso de doença ou infecção relacionada a esse tipo entre as mulheres vacinadas. Em relação às mulheres que eram soropositivas para algum dos vírus presentes na vacina antes da imunização, observou-se após a vacinação títulos de anticorpos mais elevados para esse tipo de HPV se comparadas as mulheres soronegativas.

Giuliano et al. analisaram as bases de dados de seis estudos de fase II e III, que envolviam 12343 pacientes, para determinar a existência de efeitos entre as características intrínsecas e reações imunológicas da vacina entre as pacientes participantes da pesquisa. No mês 7 os títulos de anticorpos (GMT) diminuíram em média 2% a 6% a medida que o tempo da vacinação aumentou, para os quatro tipos de vírus. Nenhum fator previu qual seria o decréscimo no mês 7, pois cada tipo de HPV foi influenciado por características de cada base de dados dos trabalhos, como raça, região geográfica, índice de massa corporal, uso de contraceptivos e lactação,.

Registrou-se também, uma diminuição na incidência de NIC 2, NIC 3 e adenocarcinoma in situ, na colpocitologia oncótica, em 47,5% nas mulheres abaixo de 18 anos quando comparados dados de 2003-2007, antes da implementação da vacina, com dados de 2007-2009, de acordo com o Registro de Citologia Cervical de Victoria, um dos centros de registro deste exame na Austrália.

Atualmente são descritos 40 genótipos de HPV que infectam a mucosa genital, entre os quais 12 são considerados carcinogênicos. Em sua fase inicial de infecção, o vírus não causa danos ao organismo, não podendo ser detectado. Entretanto, sua persistência no organismo, aliada a outros fatores, está relacionada com lesões no trato genital inferior, incluindo o câncer.

Os programas de prevenção de câncer cervical podem ser eficazes em reduzir a incidência de doenças e sua mortalidade quando o diagnóstico é feito nos estágios iniciais da doença, porém estas medidas são de difícil implementação em locais com recursos escassos. Com isso, as vacinas profiláticas ganham espaço na luta contra o HPV, principalmente por terem sua eficácia comprovada nos países que já a implementaram em seu calendário vacinal, nos quais obteve-se redução das manifestações do vírus em até 90%.

Dessa forma é comprovado com evidência científica que a aplicação da vacina, em homens e mulheres, contendo os quatro tipos virais mais importantes resultará na diminuição do índice de infectados e, consequentemente, na redução de gastos com tratamentos. De acordo com os estudos analisados, torna-se relevante o papel da vacinação em mulheres, devendo ser dada atenção especial àquelas sexualmente ativas com até 25 anos, pois estas possuem maior risco de adquirirem novas infecções por HPV.

O Sistema de Saúde do Brasil possui uma boa experiência em cobertura vacinal com a realização de programas nacionais, possibilitando uma promoção eficiente de vacinação contra os tipos de HPV oncogênicos na população alvo. Vale ressaltar a necessidade de que estudos voltados ao custo-efetividade da ação sejam realizados no contexto nacional.

Assim, a promoção de medidas profiláticas ao HPV cria grandes perspectivas na comunidade médica, além de trazer considerável benefício na qualidade de vida da população.

# data[].attributes.attachment_link.title
Vacina como agente de imunização contra o HPV

# data[].attributes.attachment_link.description
A infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) é considerada atualmente a doença sexualmente transmissível com maior prevalência em todo o mundo. O HPV está associado ao câncer cervical, um importante problema de saúde pública, que depois do câncer de mama, é um dos principais responsáveis pelas mortes do sexo feminino.

# data[].attributes.headline
Saúde de Adolescentes em Tempos de Coronavírus

# data[].attributes.subject
Saúde de Adolescentes em Tempos de Coronavírus

# data[].attributes.body
A pandemia causou grande impacto psicossocial, medos, incertezas e ansiedade; logo, faz-se  necessária, atenção com questões relacionadas a saúde mental dos adolescentes, que foram submetidos a muito estresse, sofrendo implicações em seu neurodesenvolvimento.

Aline Teixeira

# data[].attributes.headline
Autoestima na infância e na adolescência

# data[].attributes.subject
Autoestima na infância e na adolescência

# data[].attributes.body
Ao longo do processo de desenvolvimento
de uma criança ela pode conviver com situações variáveis que influenciem em sua autoestima, o que poderá possibilitar a coragem para assumir papéis em contextos sociais ou na vida geral.

Aline Teixeira

# data[].attributes.body
Guia sobre o que é, e como lidar com os casos de disforia de gênero(apoio desde a infância até a vida adulta, opções de cirurgias…)

Maria Tereza

# data[].attributes.body
https://www.mdsaude.com/pediatria/puberdade/

A Puberdade se refere às mudanças físicas e psicológicas que ocorrem no corpo durante a pré-adolescência e a adolescência, em média dos 8 aos 13 anos nas meninas e entre os 9 e os 14 anos nos meninos, ou seja, é a transição de uma criança para um adulto. Obtém-se fertilidade, o estirão do crescimento e o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (mamas, pelos pubianos e axilares).

Aline Teixeira

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Puberdade é o nome dado às mudanças físicas e psicológicas que ocorrem no corpo durante a pré-adolescência e a adolescência, geralmente entre os oito e os treze anos nas meninas e entre os nove e os quatorze anos nos meninos.

Puberdade é um termo amplo que se refere à transição da imaturidade sexual para a maturidade sexual; em outras palavras, é a transição de uma criança para um adulto, incluindo a aquisição de fertilidade, o estirão do crescimento e o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (mamas, pelos pubianos e axilares).

Além das mudanças físicas que são facilmente identificadas, adolescentes também passam por um amadurecimento cognitivo e psicossocial.

Para que a puberdade ocorra, é preciso que existam dois eventos, ambos relacionados à liberação hormonal: a adrenarca e a gonadarca.

O processo de ativação das gônadas (ovários ou testículos) e, por consequência, o início da produção dos hormônios sexuais é chamado de gonadarca. Esse processo é desencadeado por duas estruturas presentes no cérebro: hipotálamo e a glândula pituitária (também chamada de hipófise).

O hipotálamo e a hipófise produzem diversos hormônios importantes para o funcionamento normal do corpo, atuando sobre diversos órgãos, incluindo rins, pele, tiroide e ossos. Dentre os hormônios liberados pela hipófise, estão aqueles que são responsáveis pelo processo da puberdade e agem sobre ovários e testículos.

Hormônios produzidos pelo eixo hipotálamo-hipófise

De forma simplificada: o hipotálamo produz o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) que estimula a hipófise produzir o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH), chamados de gonadotropinas (ou gonadotrofinas).

O FSH e o LH ativam as gônadas - os ovários e os testículos - estimulando a produção dos hormônios sexuais. Nas meninas, estes hormônios são o estradiol e a progesterona. Nos meninos, a testosterona.
GnRH → FSH e LH → estradiol, progesterona e testosterona
As transformações físicas existentes na puberdade e o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários são consequências da atuação dos hormônios sexuais produzidos pelas gônadas:

Estradiol (estrogênio): inicialmente estimula o desenvolvimento mamário e crescimento do esqueleto, o que leva à aceleração do crescimento típica da adolescência. Mais tarde, o estradiol é também tona-se responsável pela ovulação e pelos ciclos menstruais.

Testosterona: leva ao aumento dos testículos e do pênis, engrossamento da voz, crescimento de pelos e aumento da massa muscular. Parte da testosterona é convertida em estradiol, que tem os mesmos efeitos no esqueleto dos meninos do que no esqueleto das meninas.

A gonadarca também é caracterizada por três fenômenos:

Telarca: início do desenvolvimento do tecido mamário, que leva ao crescimento das mamas.

Menarca: primeiro sangramento menstrual (falamos especificamente da menarca no artigo: Menarca - primeira menstruação da vida).

Espermarca: aparecimento de espermatozoides no líquido seminal, ou seja, a primeira produção de esperma.

Um pouco antes da gonadarca, ocorre um outro fenômeno, a adrenarca. A adrenarca se refere ao aumento de produção de androgênios pelas glândulas adrenais (suprarrenais). Os androgênios são um grupo de hormônios do qual a testosterona faz parte.

Nos homens, os androgênios são os hormônios responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção dos órgãos sexuais e das características sexuais secundárias. Nas mulheres, os androgênios transformam-se em estradiol, mas também atuam diretamente aumentando a atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas e estimulando o crescimento de pelos axilares e pubianos. O resultado é o aparecimento de acne, odor corporal semelhante ao dos adultos e o surgimento de pelos pelo corpo.

A adrenarca está relacionada ao surgimento da pubarca, que é o termo utilizado para o aparecimento de pelos na região do púbis e nas axilas. Esse termo também inclui o surgimento de acne e odor corporal, uma vez que a pubarca está relacionada aos efeitos dos androgênios produzidos pela suprarrenal, que como já referido anteriormente, também provoca esses eventos.

Apesar de serem eventos que ocorrem aproximadamente na mesma época, a gonadarca e a adrenarca são fisiologicamente diferentes e independentes. Isso significa que se houver algum problema no eixo hormonal hipotálamo-hipofisário-gonadal, mas um funcionamento normal das suprarrenais, a menina não apresentará desenvolvimento mamário (que é dependente da gonadarca), mas vai apresentar pelos pubianos e axilares (relacionado a adrenarca).

Determinantes do início da puberdade

De um modo geral, a puberdade inicia-se entre os oito e os treze anos nas meninas e entre os nove e os quatorze anos nos meninos.

No entanto, em populações específicas estes dados podem variar, sendo necessário levar em conta as particularidades dos diferentes povos quando se fala em normalidade.

O maior determinante do início puberal costuma ser a influência genética. Fatores genéticos são responsáveis por 50 a 75% da variação normal da altura da puberdade. Desta forma, a melhor forma de prever o momento da menarca da filha é saber qual foi a idade da menarca da mãe.

Além da parte genética, é importante levar em conta outros fatores, como o estado geral de saúde (quanto mais debilitada for a criança em termos de saúde, mais tardia será a puberdade), o ambiente em que ela está inserida (a existência de estresse familiar ou a presença de um homem adulto não ligado biologicamente à criança podem levar a puberdade precoce) e o peso corporal.

Em meninas, a obesidade está ligada a puberdade precoce, mas essa correlação não está bem definida em meninos, havendo estudos confirmando essa tendência e outros sugerindo exatamente o oposto, que o aumento do IMC estaria ligado à puberdade tardia.

Já a desnutrição, por sua vez, está associada a um atraso no início da puberdade, bem como a um menor estirão do crescimento e à menarca tardia. O mecanismo exato através do qual o peso corporal pode influenciar o início da puberdade ainda não está bem esclarecido.

Puberdade precoce

Utilizando o critério geral, puberdade é considerada precoce quando a telarca (desenvolvimento das mamas) acontece antes dos oito anos de idade nas meninas e o aumento testicular antes dos nove anos de idade nos meninos.

Há controvérsias sobre o estipulação de um limite inferior de idade rígido para determinar o que é desenvolvimento puberal normal. Nem toda puberdade antes dos 8 ou 9 anos é necessariamente sinal de algum problema.

No entanto, recomendamos a avaliação médica em crianças que apresentam desenvolvimento sexual secundário com menos de oito anos em meninas ou menos de nove anos em meninos para descartar a presença de doenças endocrinológicas, cistos, tumores ou exposição a hormônios sintéticos.

Puberdade tardia

A puberdade tardia é diagnosticada quando nas meninas o aumento mamário ainda não ocorreu aos 13 anos e nos meninos o aumento testicular não foi verificado até os 14 anos de idade.

Assim como na puberdade precoce, a puberdade tardia também deve ser avaliada por um médico, pois existem doenças relacionadas a essa condição que precisam ser investigadas e tratadas.

Principais mudanças da puberdade

As mudanças da puberdade podem ser divididas em quatro grandes áreas:

Maturação sexual.

Estirão de crescimento.

Crescimento ósseo.

Peso e composição corporal.

Maturação sexual - Estagiamento de Tanner

O desenvolvimento normal da puberdade segue um padrão previsível de eventos. Estas mudanças físicas são descritas utilizando escalas de desenvolvimento, como o estagiamento de Tanner.

A classificação de Tanner divide os eventos puberais em cinco etapas, o estágio 1 representa a fase pré-puberdade e a fase 5 representa o desenvolvimento total, adulto.

Desenvolvimento Puberal Masculino - Critérios de Tanner

Desenvolvimento Puberal Feminino - Critérios de Tanner

Em meninas, leva-se em conta o desenvolvimento mamário, avaliando o tamanho, a forma e as características, e nos meninos, o tamanho, o aspecto e as características dos órgãos genitais. Em ambos os sexos são também avaliados os pelos pubianos em relação às suas características, distribuição e quantidade.

Como o estágio 1 corresponde sempre à fase infantil, impúbere, e o estágio 5 à fase pós-puberal, adulta, são os estágios 2, 3 e 4 que caracterizam o período puberal.

Para cada sexo, o estadiamento é realizado em duas etapas: mamas (M) e pelos (P) para as meninas, e genitais (G) e pelos (P) para os meninos, conforme as tabelas abaixo da Sociedade Brasileira de pediatria (as imagens são melhor visualizadas em telas maiores).

Estirão do crescimento

Aproximadamente 20% da altura total do adulto é adquirida durante a puberdade. O estirão de crescimento ocorre pela ação de três principais fatores hormonais: estrogênio, hormônio de crescimento (GH) e fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF1).

O estrogênio atua no processo do crescimento através do aumento da secreção de GH e tem um efeito direto na cartilagem e no osso.

Essa fase em que existe um pico de velocidade de crescimento ocorre em média dois anos antes nas meninas quando comparado aos meninos, aproximadamente 6 meses antes da primeira menstruação, entre os estágios 2 e 3 de Tanner.

O estirão nos meninos costuma ocorrer entre os estágios 3 e 4 de Tanner. Depois do estirão, a velocidade de crescimento cai significativamente até o fim da puberdade, quando se atinge a altura final de adulto e já não há mais desenvolvimento.

Esse processo fisiológico explica, em parte, a diferença de estatura entre mulheres e homens, uma vez que os meninos têm dois anos a mais de crescimento pré-puberal antes de iniciarem o estirão final.

Outro fator que contribui para esta diferença é que os meninos têm um pico de velocidade de crescimento entre 5 a 11 cm por ano, maior que o das meninas, que é entre 6 a 10 cm por ano.

Inicialmente crescem os pés e as mãos, depois as outras partes dos membros e só então o tronco. Independente do sexo, quanto mais cedo a criança entrar na puberdade, menor será sua estatura final.

É possível fazer uma estimativa grosseira da altura de adulto através de uma fórmula utilizando os valores das alturas dos pais, uma vez que a estatura final é determinada primariamente de modo genético.

Cálculo da estatura-alvo:

Meninas: (altura da mãe em centímetros) + (altura do pai em centímetros - 13) / 2.

Meninos: (altura da mãe em centímetros) + (altura do pai em centímetros + 13) / 2.

Ao resultado deve-se acrescentar uma margem de erro de ± 5 cm.

Por exemplo: se uma menina tem uma mãe com altura de 165 cm e um pai com altura de 180 cm, a altura-alvo estimada para ela será de 166 cm, com variação possível entre 161-171 cm. Obviamente, isso é só uma estimativa, vários fatores podem aumentar a margem de erro para mais ou para menos.

Crescimento ósseo

A massa óssea vai aumentando progressivamente durante a infância, mas é na adolescência que ela atinge o máximo aumento. Nesta fase, a massa óssea dobra e o crescimento do osso acelera, estando 99% completo quando a idade óssea atinge os 17 anos nos meninos e os 15 anos nas meninas.

Tanto o estradiol quanto os androgênios influenciam a maturação do esqueleto e o ganho de massa óssea, promovendo diretamente a deposição de cálcio e crescimento dos ossos bem como estimulando a produção de vitamina D e aumentando a liberação de hormônio do crescimento.

As necessidades diárias de cálcio ao organismo aumentam na puberdade, sendo maiores que durante a infância ou a idade adulta. A ingestão insuficiente de cálcio nesta fase aumenta o risco de fraturas e de fragilidade óssea.

Composição corporal e peso

Os meninos têm uma redução da gordura corporal e aumento da massa magra, enquanto as meninas apresentam aumento na proporção de gordura.

Essa discrepância é explicada pelas ações dos hormônios sexuais em cada sexo. Enquanto o estrogênio aumenta a produção de células de gordura, a testosterona não só faz o oposto, como também promove o desenvolvimento muscular.

Ambos os sexos apresentam aumento do índice de massa corporal ao fim da puberdade, mas nas meninas esse aumento dá-se predominantemente pelo acúmulo de gordura enquanto nos meninos é pelo aumento da massa magra.

Resumo da puberdade feminina

A puberdade normalmente se inicia nas meninas entre os 8 e os 13 anos, sendo habitualmente a telarca (desenvolvimento do tecido mamário) o primeiro sinal físico verificado, por volta dos 10 anos de idade.

A telarca é diagnosticada através da palpação da mama, quando há evidência do broto mamário por baixo da aréola. O desenvolvimento mamário pode ser assimétrico e estar associado à aumento da sensibilidade nas mamas.

A seguir à telarca verifica-se a pubarca (crescimento de pelo pubianos), apesar de 15% das meninas apresentarem a pubarca como primeiro sinal da puberdade, antes da telarca.

O estirão do crescimento começa no estágio 2 de Tanner (M2 e P2).

A menarca (primeira menstruação) surge habitualmente de 2 a 2,5 anos após o início da puberdade, aos 12 anos de idade, em média.

Nos primeiros dois anos, os ciclos menstruais são irregulares e muitas vezes sem presença da ovulação. Cerca de 6 meses a 1 ano antes da menarca surgir, o estímulo estrogênico leva ao aparecimento de um corrimento vaginal esbranquiçado, fino e sem odor, chamado de leucorreia fisiológica (leia: Tipos de corrimento vaginal).

Parece haver uma correlação entre a manifestação inicial da puberdade e a morfologia e composição corporal do adulto. Meninas que têm o desenvolvimento mamário como primeira característica sexual secundária têm maior índice de massa corporal durante a puberdade e na fase adulta, além de apresentarem a menarca mais cedo. Já as meninas que apresentam primeiro pelos pubianos tendem a ser mais magras e menstruam mais tarde.

Resumo da puberdade masculina

Nos meninos, a puberdade começa entre os 9 e os 14 anos, sendo identificada inicialmente pelo aumento do volume testicular. Esse aumento de volume caracteriza-se por um comprimento testicular que é igual ou ultrapassa os 2,5 cm.

Cerca de 6 meses depois, verifica-se crescimento do pênis e desenvolvimento de pelos pubianos. Na mesma altura, surgem pelos axilares, acne e odor corporal.

A adrenarca pode acontecer até dois anos antes da gonadarca nos meninos. Ou seja, o aumento do volume testicular, o aparecimento de pelos e o aumento do odor ocorrem bem antes da espermarca.

Os meninos costumam chegar ao estágio 3 de Tanner para pelos pubianos (P3) entre um ano e um ano e meio após o início da puberdade.

O estirão do crescimento e a espermarca ocorrem tipicamente entre os estágios 3 e 4 de Tanner (G3/P3 e G4/P4), cerca de 3 a 4 anos após o início da puberdade.

Outros sinais de masculinização, como pelos faciais e engrossamento da voz, costumam acontecer somente no estágio genital 4 (G4).

No início da puberdade, pode haver assimetria no tamanho dos testículos e ginecomastia.

A ginecomastia é o desenvolvimento de tecido mamário em homens. Na puberdade, está presente em cerca de 1/3 a metade dos meninos entre os estágios 3 e 4 de pelos pubianos (P3 ou P4). O motivo mais comum nestas situações é haver um desbalanço hormonal entre os níveis de estradiol e androgênios, ou então um aumento da sensibilidade do tecido mamário ao estradiol.

Normalmente a ginecomastia é autolimitada, permanece em média por 6 a 18 meses e desaparece totalmente ao fim de dois anos. Falamos especificamente da ginecomastia no artigo: Ginecomastia (crescimento da mama em homens).

Perguntas e respostas

Referências

# data[].attributes.attachment_link.title
Puberdade (masculina, feminina, precoce e tardia) | MD.Saúde

# data[].attributes.attachment_link.description
Puberdade é o nome dado às mudanças físicas e psicológicas que ocorrem no corpo durante a pré-adolescência e a adolescência, geralmente entre os oito e os treze anos nas meninas e entre os nove e os quatorze anos nos meninos.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
A disforia de gênero envolve um sentimento forte e persistente de que o sexo anatômico da pessoa não corresponde ao seu sentimento interno de ser do sexo masculino, feminino, misto, neutro ou algo mais (identidade de gênero). Essa sensação de incompatibilidade faz com que a pessoa sinta angústia significativa ou compromete em muito sua capacidade de funcionamento. A forma mais extrema de disforia de gênero, antigamente denominada transexualismo, costuma incluir o desejo de receber tratamentos e procedimentos para mudar a aparência física, para que possa corresponder à sua identidade de gênero.

As crianças se concentram em atividades tipicamente associadas ao outro sexo e têm sentimentos negativos sobre os seus órgãos genitais.

Os médicos baseiam o diagnóstico nos sintomas que indicam uma forte preferência em pertencer ao outro sexo.

A maioria das pessoas que sente uma forte necessidade de ser do outro sexo busca tratamento, seja por terapia hormonal e, às vezes, por cirurgia genital irreversível, que fará com que sua aparência física corresponda à do gênero com o qual a pessoa se identifica.

Algumas pessoas que sentem que o sexo anatômico não corresponde à sua identidade de gênero ficam satisfeitas em trabalhar, viver e vestir-se como uma pessoa do sexo oposto, mas muitas dessas pessoas não têm os sintomas que atendem aos critérios de disforia de gênero.

Algumas pessoas sentem que não são nem do sexo masculino nem do feminino, que são algo entre os dois, que são uma combinação dos dois ou que sua identidade muda. A não binaridade é um termo geral que se refere a algumas dessas variações de identidade de gênero. Outros termos que podem ser usados são não binário e agênero.

Não se sabe quantas pessoas têm disforia de gênero, mas estima-se que ela ocorra em cinco a 14 em cada mil bebês cujo sexo de nascimento é masculino e em dois a três em cada mil bebês cujo sexo de nascimento é feminino. Um número muito maior de pessoas se identifica como transgênero que as que de fato atendem aos critérios para disforia de gênero.

No caso de algumas pessoas com disforia de gênero, o sentimento de incompatibilidade entre o sexo anatômico e a identidade de gênero é completa, grave, perturbadora e de longa duração, e elas tendem a procurar tratamento medicamentoso e procedimentos para resolver essa incompatibilidade. O termo transexualismo costumava ser usado para descrever esse quadro clínico, mas caiu em desuso pelos profissionais; no entanto, muitas pessoas cuja identidade de gênero difere da que é normalmente associada a seu sexo biológico referem a si mesmas como sendo "trans".

A maioria dessas pessoas é biologicamente do sexo masculino e se identifica como sendo do sexo feminino, normalmente logo no começo da infância, e desprezam seus órgãos genitais e características masculinas. No entanto, a maioria das crianças com problemas de identidade de gênero não se torna adultos trans.

A disforia de gênero em crianças geralmente se desenvolve entre dois a três anos de idade.

Crianças que apresentam disforia de gênero podem fazer o seguinte:

Por exemplo, uma menina pode insistir que nela vai nascer um pênis e ela que se tornará um menino e pode urinar em pé. Um garoto pode fantasiar com a ideia de ser uma mulher e evitar brincadeiras fisicamente intensas e jogos competitivos. Ele pode se sentar para urinar e desejar se livrar do seu pênis e de seus testículos. Para meninos com disforia de gênero, a angústia pelas mudanças físicas da puberdade é em geral seguida pela solicitação de um tratamento que faça seu corpo parecer mais com o de uma mulher.

No entanto, a maioria das crianças que dá preferência a atividades consideradas mais adequadas ao sexo oposto (o que é chamado de comportamento não compatível com o gênero) não apresenta disforia de gênero, e um número bastante pequeno de crianças que são de fato diagnosticadas com disforia de gênero continuam a apresentar a disforia de gênero na idade adulta. Assim, a necessidade ou não de apoiar a transição social e/ou médica da criança para o outro gênero e qual é o momento que esse apoio deve ser prestado são assuntos controversos.

Embora a maioria das pessoas com disforia de gênero comece a apresentar sintomas ou a se sentir diferente logo no começo da infância, algumas não reconhecem esses sentimentos até a idade adulta.

A maioria das crianças com disforia de gênero não é avaliada até que atinja uma idade de seis a nove anos.

Os médicos diagnosticam a disforia de gênero quando as pessoas (crianças ou adultos) fazem o seguinte:

Os outros sintomas necessários para que o médico diagnostique disforia de gênero em crianças diferem ligeiramente dos sintomas de adolescentes e adultos.

Crianças também precisam apresentar, no mínimo, seis dos seguintes sintomas:

Adolescentes e adultos também precisam apresentar um ou mais dos seguintes sintomas:

Adultos que sentem que seu sexo anatômico não corresponde à sua identidade de gênero podem não necessitar de tratamento, caso não sintam angústia psicológica ou problemas com o desempenho de funções na sociedade. Algumas pessoas estão satisfeitas em mudar o seu papel social de gênero trabalhando, vivendo e se vestindo na sociedade como alguém do gênero oposto. Essa abordagem pode incluir a obtenção de uma identificação (como a carteira de motorista) que os ajude a trabalhar e viver em sociedade como alguém do gênero oposto. Pode acontecer que nunca procurem realmente alterar a sua anatomia. Muitas dessas pessoas não têm os sintomas que atendem aos critérios de um transtorno de saúde mental. Na maioria das culturas ocidentais, a maioria das pessoas com disforia de gênero grave que pede tratamento são pessoas cujo sexo anatômico é masculino, mas que se identificam como sendo do sexo feminino e desprezam seus órgãos genitais e características masculinas.

Na maioria dos casos, quando essas pessoas buscam tratamento, elas não querem receber tratamento psicológico. Ele quer terapia hormonal e/ou cirurgia que fará com que sua aparência física corresponda ao gênero com o qual ele se identifica.

Uma combinação dos itens a seguir parece conseguir ajudar muitas pessoas:

Realizar sessões de psicoterapia antes de uma pessoa poder receber terapia hormonal e/ou realizar uma cirurgia de mudança de sexo não é mais obrigatório. Contudo, os profissionais de saúde mental podem ajudar com o seguinte:

Algumas pessoas com disforia de gênero, além de adotarem o comportamento, o vestuário e os trejeitos do sexo oposto, recebem tratamentos hormonais para alterarem suas características sexuais secundárias:

Nos homens biológicos, o uso do hormônio feminino estrogênio provoca o crescimento das mamas e outras alterações corporais, como redução de pelos no rosto e no corpo, a diminuição dos órgãos genitais (atrofia genital) e a incapacidade de manter uma ereção.

Nas mulheres biológicas, o uso do hormônio masculino testosterona provoca mudanças como crescimento de barba, voz mais grave, bem como alterações no odor corporal e na distribuição da gordura corporal e dos músculos.

Além dos efeitos físicos, a terapia hormonal tem efeitos psicológicos benéficos significativos, incluindo fazer com que a pessoa se sinta mais à vontade, menos ansiosa e mais capaz de interagir como o gênero preferido.

Outras pessoas pedem para fazer cirurgia de mudança de sexo (ou de confirmação de gênero). Essa cirurgia é irreversível.

Em ambos os sexos, a cirurgia é precedida por

Uso do hormônio sexual apropriado (estrogênio para a transformação de masculino para feminino e testosterona para a transformação de feminino para masculino).

Nos homens biológicos, a cirurgia envolve a extração de parte do pênis e dos testículos e a criação de uma vagina artificial. A parte do pênis que sobra assume a função do clitóris. A parte que sobra conta com sensibilidade sexual e torna possível o orgasmo. A transformação de homem para mulher também pode incluir cirurgias cosméticas não genitais para criar ou realçar atributos feminino (por exemplo, cirurgia de aumento da mama, rinoplastia, cirurgia para levantar a sobrancelha, raspagem da proeminência laríngea [cirurgia para redução do pomo de Adão] e/ou reconfiguração da mandíbula). Algumas pessoas realizam cirurgia das cordas vocais para alterar as características da voz.

Nas mulheres biológicas, a cirurgia envolve a extração cirúrgica das mamas (mastectomia) e, às vezes, dos órgãos reprodutores internos (útero e ovários), a oclusão da vagina e a criação de um pênis artificial e geralmente um escroto. Os resultados de uma cirurgia de transformação de feminino para masculino são menos satisfatórios do que a de masculino para feminino em termos da aparência e função, o que possivelmente explica por que menos mulheres solicitam cirurgia de mudança de sexo. Além disso, complicações, principalmente problemas urinários, ocorrem com frequência. Porém, as técnicas cirúrgicas de transformação de masculino para feminino continuam a melhorar e um número maior de mulheres biológicas está solicitando a cirurgia.

Embora as pessoas com disforia de gênero grave que realizaram cirurgia de mudança de sexo não possam conceber filhos, muitas delas conseguem ter relações sexuais satisfatórias. É comum que, após a cirurgia, se conserve a capacidade de se atingir o orgasmo e algumas pessoas afirmam que se sentem, pela primeira vez, sexualmente satisfeitas. No entanto, algumas pessoas se submetem ao processo de mudança de sexo com o único propósito de agir sexualmente como alguém do sexo oposto. A confirmação do seu sentimento interno de identidade de gênero normalmente é a motivação.

OBS.: Esta é a versão para o consumidor. MÉDICOS: Clique aqui para a versão para profissionais

Clique aqui para a versão para profissionais

# data[].attributes.attachment_link.title
Disforia de gênero - Distúrbios de saúde mental - Manual MSD Versão Saúde para a Família

# data[].attributes.attachment_link.description
A disforia de gênero envolve um sentimento forte e persistente de que o sexo anatômico da pessoa não corresponde ao seu sentimento interno de ser do sexo masculino, feminino, misto, neutro ou algo mais (identidade de gênero). Essa sensação de incompatibilidade faz com que a pessoa sinta angústia significativa ou compromete em muito sua capacidade de funcionamento.