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Paciente con alteración del nivel de conciencia. Coma

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Coma: estado de inconciencia del que el paciente no puede ser despertado, al menos de 4 semanas. Se clasifican en 4 categorías o endotipos.

Causas: estructurales (supra e infratentoriales) o neuronales difusas (tóxicas o metabólicas).

Diagnóstico diferencial: con sdme de enclaustramiento, mutismo acinético, coma psicógeno, estado vegetativo y estado mínimamente consciente.

Valoración: ABC + secundaria.

Anamnesis + historia clínica + examen físico + exploración NRL.

Tamaño y respuesta pupilar: reactivas/arreactivas, midriáticas/mióticas...

Valoración nivel de conciencia: Escala Glasgow y FOUR.

Movimientos (desviación, en reposo, nistagmo) y reflejos oculares (oculovestibular, corneal)

Patrón respiratorio: Cheyne-stokes, hiperventilación neurógena, respiración apnéustica o atáxica.

Postura corporal: descerebración y decorticación.

Tratamiento:
Tiamina, glucosa, naloxona, flumacenilo.

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Shock: hipoxia celular y tisular por la reducción del suministro de O2/aumento de la demanda/uso inadecuado o combinación de todos ellos. Puede estar compensado (I), descompensado (II) o irreversible (III).

Distributivo: pérdida tono vascular = vasodilatación = mala distribución flujo.

Séptico: sepsis. HipoTA + Lactato >2mmol/L. Fiebre + desaturación + alteración nivel de conciencia.

Anafiláctico: reacción alérgica.

HipoTA/broncoespasmo/afectación laríngea tras exposición a alérgeno.

Afectación piel/tejido mucoso/ambos + compromiso respiratorio/hipoTA/síntomas GI.

Hipovolémico: disminución volumen intravascular y del GC. Hemorrágico (traumatismo, hemorragias) o no hemorrágico (vómitos, diarrea).

Cardiogénico: trastorno intracardiaco producido por fallo de la bomba. Causas: miopatías, mecánicas, valvulares y arritmias. 5 estadios según gravedad: A,B,C,D,E.

Obstructivo: fallo de bomba por causas extracardíacas.

Vascular pulmonar: deterioro del flujo. Embolia, HTApulmonar.

Mecánica: deterioro del llenado del corazón o disminución del retorno venoso. Neumotórax, taponamiento, miocardiopatías y pericarditis.

Tratamiento
Valoración ABCDE + fluidoterapia + fármacos vasoactivos (Ácido tranexámico, Adrenalina, Dobutamina, Gluconato cálcico y Noradrenalina).

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Monitorización avanzada en el paciente crítico en urgencias

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La monitorización: observación mediante aparatos especiales de parámetros fisiológicos para detectar posibles anomalías.

No invasiva: abordaje no agresivo.

ECG, FR y FC: monitorización de la actividad eléctrica del corazón. 3 o 5 electrodos colocados en zonas planas el torso.

PANI: presión arterial no invasiva. Cada 5/15 mins hasta estabilización del paciente o cada 5 mins si está en tratamiento con drogas vasoactivas.

SatO2: saturación de O2. Con pulsioxímetro, la curva tiene que ser estable. >95% bien para personas sanas. >91% bien para personas con patología pulmonar. <90% = PaO2 <60 mmHg.

Capnografía: CO2 exhalado en el tiempo. Colocar entre el filtro y el ventilador.  EtCO2 = 35 - 45 mmHg.

Temperatura: axilar o inguinal. 35 - 37ºC.

GC no invasivo: gestión de fluidos Starling. Perfil HD completo en 48s. Valorar respuesta de fluidos con TA + diuresis + FC.

Nivel de sedación: monitor BIS o PSI. Sensores adhesivos en la frente que dan información sobre actividad cerebral.

Monitorización neurológica: PPC, NIRSS, Escala de Glasgow.

Invasivas: abordaje intravascular mediante un catéter.

Presión arterial: catéter en arteria radial/femoral conectado a transductor de presión. Se crea impulso eléctrico que va al monitor.

Presión venosa central: precarga del VD. Por luz distal de un CVC o proximal de un Swan-Ganz. 3 - 7 mmHg.

Presión arterial pulmonar: catéter de Swan-Ganz. Luz distal monitoriza la PAP cuando balón desinflado. Cuando se infla se monitoriza la Presión de enclavamiento de la arteria pulmonar.

GC: FloTrac (análisis de la onda de presión arterial o de pulso. C. Arterial). PICCO (termodilución transpulmonar C. Arterial + CVC).

SatO2 venosa central: CVC + Pulsion.

SatO2 del bulbo yugular: CVC en vena yugular. 55-71%.

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Procedimientos y cuidados del paciente con IRA

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Insuficiencia Respiratoria Aguda: alteración de la PaO2 y PaCO2. Gasometría (arterial). Índice de Kirby (PaO2/FiO2).

Mecanismos implicados: hipoventilación, alteración de la difusión o alteración de la relación V/Q.

Signos y síntomas: hipoxia, encefalopatía hipercápnica y enfermedades asociadas a disnea e inestabilidad hemodinámica (TEP, EAP, neumotórax...)

IRA Tipo 1: hipoxia + hipoxemia. PO2 <60 mmHg o SatO2 <90% sin hipercapnia

IRA Tipo 2: hipercapnia + acidosis respiratoria. PaCO2 >45 mmHg, independiente de la SatO2.

Otras patologías
EPOC descompensada: patrón obstructivo. Reducción del flujo aéreo en vías inferiores por obstrucción. Asociado a tabaco. Agudizaciones: hipoxemia + hipoventilación + acidosis respiratoria.

Enfisematoso: disnea. Flaco fumador

Bronquítico crónico: tos. Azul abotargado.

Tratamiento:

Fármacos: broncodilatadores + corticoides

Oxigenoterapia.

Ventilación mecánica.

Agudización del asma: aumento de la respuesta traqueobronquial a estímulos = obstrucción bronquial. Atrapamiento aire alveolar. Disnea + sibilancias + tos seca. Crisis leves > graves.

Tipo I: lenta, progresiva. 90%. Infección respiratoria = obstrucción. Respuesta al tto lenta.

Tipo II: súbita, rápida. 10%. Alérgenos = broncoespasmo. Respuesta al tto rápida.

Tratamiento:

Glucocorticoides + broncodilatadores

Agonistas b2 adrenérgicos + anticolinérgvicos

Oxígeno

Neumonía: infección del parénquima pulmonar. Hipoxemia+ efecto shunt = alteración ventilación = alteración relación V/Q y reducción membrana para intercambio gaseoso.
Fiebre súbita + tos productiva + TQ + TQpnea.

Aspirativa / química.

Adquirida en la comunidad / nosocomial (2-3d) / oportunista (inmunodeprimidos)

Tratamiento: Antibiótico amplio espectro.
Prevención: Vacuna gripe + Neumococo 23.

Broncoaspiración: sustancias en la vía aérea inferior = lesiones pulmonares. 85% fase deglutoria.
Obstrucción VA / toxicidad de la sustancia / sobreinfección bacteriana.

Neumonitis química: broncoaspirado pH <2.5 / >0,4 ml/kg o >25 ml de contenido gástrico.

Neumonía aspirativa: contenido colonizado por bacterias = neumonía necrotizante o absceso pulmonar.

EAP: acúmulo de líquido en espacio intersticial y alveolos = impide intercambio gaseoso. Congestión pulmonar = aumento del volumen del intersticio / saturación capacidad de drenaje / distensión del intersticio.

EAP No cardiogénico: disminución presión oncótica o aumento presión negativa.

EAP Cardiogénico: palidez,  HTA, vasoconstricción, arritmias.

Tratamiento: posición para disminuir retorno venoso y precarga (Fowler). Vasodilatadores + CLM.

Sdme por inhalación de gases tóxicos: daño en el tracto respiratorio causado por calor, humo o irritantes químicos. CO: combustión hidrocarburos. Une a Hb = HbCO.
Lesiones por encima de cuerdas / sistema traqueobronquial / parénquima pulmonar.
Lesión térmica: edema + inflamación + secreciones.

Ahogamiento: deterioro primario por inmersión en un líquido.

Húmedo: agua en los pulmones.

Seco: Laringoespasmo secundario al contacto con el agua.

Casi ahogamiento: supervivencia de lo anterior, tras 24h, de la asfixia por inmersión.

Hipoxia + isquemia + arritmias + acidosis + SDRA.

Enfermedades de la pleura:

Derrame pleural: acumulción líquido en el espacio pleural. Enfermedad local o sistémica. Trasudado: hidrotórax. Exudado: seroso, sangre, pus, linfa. Tratamiento: toracocentesis y drenaje presión negativa.

Neumotórax: entrada de aire en la cavidad pleural por lesión en el parénquima. Espontáneo, catamenial, traumático, iatrogénico, a tensión (urgencia). Tratamiento: toracocentesis + aspiración con vacío. ATB + reposo.

Tromboembolismo pulmonar (TEP): obstrucción de la circulación pulmonar por trombo (MMII). Disnea brusca + desaturación que no mejora con oxigenoterapia. Escala de Wells.
Tratamiento: oxigenoterapia + tto del shock + analgesia.

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Aislamiento y control de la vía aérea. Anestesia > IOT > ventilación.

Indicaciones: IRA en paciente crítico, anestesia, PCR, inconsciencia, obstrucción vía aérea.

VA difícil (Angioedema, traumatismo cervical y torácico y quemaduras)

Material: Protecciones, mascarilla, guantes, lubricante, paños, lubricante, aspirador, Magill, TET, laringoscopio, jeringa 10cc, cinta, mascarilla + ambú, fonendoscopio y capnógrafo.

Secuencia Rápida de Intubación (SRI): inducción con sedoanalgesia + relajante muscular. 7P

Preparación: monitorización + preparación material y personal.

Preoxigenación: O2 100% 3-5 mins.

Pretratamiento: lidocaína, fentanilo, sobrecarga volumen si hipovolemia, adrenalina, atropina y midazolam.

Parálisis e inducción: sedantes. Etomidato/propofol/ketamina + rocuronio (sugammadex) /succinilcolina.

Protección y posición: alinear cuello, cabeza en hiperextensión. BURP o Sellick.

Posicionamiento TET: inflar neumobalón, comprobar colocación.

Cuidados postintubación: ajustar ventilador, alarmas, Rx de tórax.

Complicaciones: intubación esofágica, selectiva. Arritmias, traumatismos, hiperinsuflación, laringoespasmo, barotrauma. Regurgitación + broncoaspiración.

Contraindicaciones: traumatismo cervicval, vía aérea difícil o enfermedad infecto - contagiosa.

Predictores VA dificil: Test Mallapati, Sasoon y Young. Apertura bucal, DTM y DEM. Valoración movilidad cervical. Test mordida labio superior y clasificación Cormack - Lehane.

Maniobras: Sellick (presión en cricoides = oclusión luz esofágica), BURP (desplazar tiroides = mejora visualización)

Dispositivos supraglóticos: mascarilla laríngea, tubo esofagotraqueal.

Dispositivos que aíslan: Fastrach o intubación retrógrada.

Técnicas transtraqueales:

Cricotiroidotomía (paciente no intubado ni ventilado)

Traqueostomía (percutánea o quirúrgica, imposibilidad de IOT o obstrucción)

Técnica de Seldinger (por debajo cricoides, cánula entre 3º y 4º anillo.

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Procedimientos y cuidados al paciente gran quemado

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Lesión causada por el calor o radiación, radioactividad, electricidad, fricción o productos químicos.

Tipos de quemaduras: menores (<10% del área total de la superficie corporal), mayores (>10% en ancianos y >20% en adultos).

Zonas:

Coagulación: central

Isquemia: disminución perfusión (reversible)

Hiperemia: externa. Vasodilatación inflamatoria.

Derivación a centro de quemados: >20% SCQ, quemaduras en cara/manos/genitales, circuneferenciales, lesión por inhalación y eléctricas/químicas.

Clasificación según profundidad:

Primer grado (superficiales): epidermis. Dolor limitado, rápida curación.

Segundo grado: epidermis + parte dermis. Piel enrojecida, con ampollas, edematosa.

Tercer grado: epidermis + dermis. Aspecto blanquecino o carbonizado.

Estimación de la extensión:

Regla 9 de Wallace: superficie dividida en áreas, múltiplos de 9. Cabeza y EESS 9%, tronco y espalda 18% y EESS 9% cada una. Perineo 1%.

Esquema Lund y Browder: calcula superficie corporal dependiendo de edad y área afectada.

Valoración primaria:

Manejo VA: IOT en lesiones por inhalación o térmicas de cara/boca/faringe.

Respiración y ventilación: identificar quemaduras circunferenciales en cuello/tórax.

Circulación: VVP o VIO + fluidos (Parkland) + monitorizar

Discapacidad/déficit neurológico/deformidad: escala AVDN + escala de Glasgow.

Exposición: retirar productos contaminantes. Mantener Tª ambiente a 26-28ºC.

Valoración secundaria: no hasta completar la primaria + fluidos. Peso, anamnesis y antecedentes médicos, determinar SCQ, pruebas, SNG y SV, manejo del dolor y ansiedad, exploración física de las lesiones.

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Procedimientos y cuidados del paciente con alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas severas

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HIPONATREMIA: más prevalente. [NaS: <135 mmol/L]. Mujeres ancianas + uso de diuréticos.

Clasificación

Según gravedad: leve(<134mmol/L), moderada (<130mmol/L) o grave (<125mmol/L).

Según curso clínico: aguda (<48h) o grave (>48h)

Según alteración excreción agua: hipovolémica (disminución agua y sodio), hipervolémica (aumento agua corporal) o euvolémica (diuréticos, hemorragias, fármacos)

Sintomas: nauseas, mialgias, malestar general. Cefalea, letargia, obnubilación. Convulsiones, coma, PCR.

Tratamiento: restricción hídrica + NaCl IV + SSHipertónico.

HIPERNATREMIA: [NaS >145 mEq/L]

Síntomas: sed + debilidad muscular + irritabilidad + convulsiones.
Clasificación según volumen extracelular > tratamiento

Euvolémica: diabetes insípida > SG5%.

Hipovolémica: diarrea + FRA no oligúrico > solución salina al 0,45% y SG5%.

Hipervolémica: aporte excesivo de líquidos hipertónicos (HCO3) o IR > furosemida IV y SG5%.

HIPOPOTASEMIA: [K <3.5 mEq/L]
Causas:

Extrarrenales: diarrea, vómitos, diaforesis.

Renales: alcalosis, cetoacidosis diabética, fármacos.

Redistribución: tratamiento con insulina, hipotermia.

Clasificación: leve (<3,5mEq/L), moderada (<2.9mEq/L) o grave (<2.5mEq/L).
Síntomas: debilidad muscular, calambres, PCR, distensión abdominal, aplanamiento onda T, descenso segmento ST, prolongación PR y QT y extrasístoles.
Tratamiento: corregir causa + administración K IV + monitorización ECG.

HIPERPOTASEMIA: [K >5mEq/L]
Causas:

Sobreaporte/disminución de K: insuficiencia renal, hiperaldosteronismo, NPT.

Redistribución: acidosis metabólica, traumatismos, quemaduras.

Bloqueo bomba K: hiperglucemia, intoxicación digitálica.

Clasificación: leve (>6mEq/L), moderada (>7mEq/L) o grave (>7.5mEq/L).
Síntomas: nauseas, vómitos, elevación ST, onda T picuda, alargamiento QT, bloqueo AV, debilidad muscular, parestesias.
Tratamiento: SG5% + 15UI de insulina rápida + HCO3 + salbutamol SC.

HIPOCALCEMIA: [Ca <8.5mg/dl]
Clasificación: leve/moderada (7.5-8mg/dl) o grave (<7.5mg/dl calcio total).
Síntomas: dolor abdominal, nauseas, estreñimiento, debilidad muscular, espasmos, hipoTA, arritmias, prolongación QT y ST.
Tratamiento: 3-4ml de CaCl al 10% o 10ml de gluconato cálcico al 10%.
*Signos de Tetania: Trousseau (inducción de espasmo carpopedal por compresión) y Chovstek (contracción musculatura facial al percutir sobre nervio facial)

HIPERCALCEMIA: [>10.5mg/dl)
Causas: neoplasias, hiperparatiroidismo, intoxicación vitamina A/D o fármacos.
Clasificación: leve (>10,5mg/dl), moderada (>12mg/dl) o grave (>14mg/dl).
Síntomas: GI, disminución nivel de conciencia, diabetes insípida, deshidratación, debilidad, hipoTA.
Tratamiento: rehidratación con suero salino + disminuir nivel calcio.

HIPERMAGNESEMIA: [Mg <1.8mg/dl]
Causas: pérdidas GI (diarrea, mala absorción) o renales (diabetes mal controlada, alcoholismo, hipercalcemia)
Clasificación: leve (<1.8mg/dl), moderada (<1.3mg/dl) o grave (<1mg/dl).
Tratamiento: Sulfato de magnesio IV + monitorizar FC, TA y ritmo cardíaco.

HIPERMAGNESEMIA: [Mg >2.5mg/dl]
Clasificación: leve (>2.5mg/dl), moderada (>4mg/dl) o grave (>5mg/dl)
Síntomas: asintomática (leve). Letargia, mareo, nauseas, somnolencia, hipoTA, prolongación PR y QT y QRS ancho.  Muy grave: bloqueo AV completo, PCR, muerte.
Tratamiento: Gluconato cálcico al 10% IV. Diálisis/Hemodiálisis.

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Arritmias supraventriculares (QRS estrecho <0,12 segundos).

Extrasístoles auriculares: onda P prematura delante, dentro o detrás del QRS. Quitar estimulantes y ansiedad.

Taquicardia supraventricular: paroxística (por encima nodo AV) o incesante (>7d). No sostenida (30s) o sostenida (>30s). Verapamilo/Diltiazem/Cardioversión.

Flutter auricular: onda P = onda F (aspecto de sierra). Frecuencia auricular muy elevada. Antitromboembóllicos/revertir arritmia/ablación.

Fibrilación auricular: No onda P, es arrítmica. FC alta, ondas no pasan por nodo AV. Anticoagulación/cardioversión/ablación.

Trastornos de la conducción AV

Bloqueo 1º grado: PR >0.20s. Ritmo regular. PR y PP constantes. Asintomático, no tto pero sí vigilancia.

Bloqueo 2º grado. Algunas ondas P no son seguidas de despolarización. Sinusal = regular. Ventricular = no.

Mobitz I: Wenckebach. Unas P conducen otras no. PR alargando hasta que hay un bloqueo. QRS irregular. Asintomático.

Mobitz II: bloqueo de nodo o ramas sin prolongación previa de PR. Ritmo irregular. QRS anchos. Progresa a completo = vigilancia extrema.

Bloqueo 3º grado: no conduce ondas P. PR irregular y RR regular.

Arritmias ventriculares (QRS ancho >0.12s)

Trastorno de la conducción intraventricular (bloqueo de rama):  retardo de la conducción intraventricular. Onda T invertida. Rama izda (hemibloqueo posterior o anterior) o rama derecha.

Extrasístoles ventriculares: focos ectópicos. No onda P = pausa de compensación. Complejos ventriculares anchos y anormales. Deflexión del ST = inversa a QRS. IAM/Hipoxemia/hipovolemia. Las extrasístoles en la onda T = producen TQ ventricular = FV.

Taquicardia ventricular: debajo de Haz de His. 1 o + focos que se despolarizan independientemente del auricular. Sostenida (>30s) o no sostenida (<30s). >3 extrasístoles = TQ ventricular.
TVSP: tto igual que FV = desfibrilación.
T. de Pointes: helicoidal. 100-300lpm. = sulfato de Magnesio.

Fibrilación ventricular: multitud de focos ectópicos. No hay onda P ni QRS. Ondas irregulares, extrañas, muy variables, desorganizadas. Ritmo de PCR = desfibrilación.

Asistolia: ausencia de actividad eléctrica. RCP.

Actividad eléctrica sin pulso (AESP): disociación electromecánica (DEM). Actividad eléctrica sin que se palpe pulso arterial. Causas (4H y 4T: hipovolemia, neumotórax a tensión, taponamiento, hipoxemia, hipotermia, intoxicaciones, hiperpotasemia). No es desfibrilable.

Actuación en arritmias de PCR:
Compresiones torácicas de alta calidad e ininterrumpidas.
Manejo de la vía aérea.
Acceso venoso.
Administración de adrenalina.
Identificación y corrección de las causas reversibles de la parada (4 H y 4 T).
Distinto procedimiento según si es desfibrilable o no.

Cuidados posresucitación:
Vía aérea: O2 94-98% + SNG para descompresión estómago.
Circulación: mantener ritmo sinusal y GC correcto.
Evaluación de la función neurológica.
Historia clínica + TAC craneal + glucemia + monitorización todas las constantes + A/S completa.

Cuidados causas reversibles

Hipoxia: oxígeno al 100%.

Hipovolemia: reposición intravascular del volumen con fluidos + sangre.

Alteraciones metabólicas: un ECG de 12 derivaciones. Cloruro cálcico IV, está indicada en hiperpotasemia, hipocalcemia e intoxicación/ sobredosis por bloqueantes de los canales de calcio.

Neumotórax: toracocentesis + drenaje torácico.

Taponamiento cardíaco: valorar pericardiocentesis o toracotomía.

Intoxicación de sustancias tóxicas: antídotos adecuados y medidas de soporte.

Obstrucción circulatoria tromboembólica o mecánica: fármacos fibrinolíticos de manera precoz