# data[].attributes.body
Nils är 77 år, han bor ensam i en liten lägenhet i Jomala. Nils är skild sedan många år och har inga barn. Nils har diabetes, KOL, hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt, bensår samt tillfälliga psykiska problem med depression och ångest. Han har multiresistenta bakterier ESBL, MRSA och hepatit.

# data[].attributes.body
Vid ett tillfälle är han mycket dålig och andas tungt när HV kommer till honom. De tar kontakt med akuten som bedömer att det är bäst för honom att komma till akuten, ambulans tillkallas och fältchef deltar i larmet.

# data[].attributes.body
Hemtjänst gör en notering i journalen om det aktuella statuset i den sammanhållna   vårddokumentationen.

# data[].attributes.body
Ambulansen och fältchef kommer fram. Nils klagar på smärtor i vänster arm. Fältchefen tar blodtryck och EKG vilket skickas automatiskt till akuten. Fältchef ger medicin och syrgas.

Behov: Information som tidigare sjukdomar och aktuella läkemedel ska vara tillgängligt för ambulans/fältchef på plats, beslutsstöd.
Effekt: Fältchefen kan göra en mer korrekt bedömning av patientens hälsostatus och påbörja adekvat behandling.

# data[].attributes.body
Nils åker ambulans till akuten. Nils har 40 graders feber, är illamående, svårt att andas och har huvudvärk när han kommer in på akuten.

Fältchefen dokumenterar denna status i daglig anteckning.

Behov: Fältchefen behöver kunna göra anteckningen mobilt.
Effekt: Akutpersonalen kan läsa noteringarna som fältchefen skapat före patientens ankomst till akuten.

# data[].attributes.body
På akuten läser man hemservice bedömning i den gemensamma och sammanhållna vårddokumentationen och fältchefen uppdaterar akut- personalen om Nils nuvarande status.

Behov: Information om den aktuella situationen för patienten ska vara tillgänglig.
Effekt: Nils slipper då förklara vad som  hänt och akutpersonalen får korrekt information om Nils situation och status.

# data[].attributes.body
Besök på akuten dokumenteras.

Akutpersonal ger mediciner, tar labprover och sätter infart. Administrering av läkemedel dokumenteras i daglig anteckning. Analyssvar på labprover mottas.

# data[].attributes.body
Akuten skickar en begäran till röntgenavdelningen om en lungröntgen.

# data[].attributes.body
Efter de första undersökningarna på akuten läggs Nils in på  medicinska vårdavdelningen där ytterligare provtagningar, röntgen och andra undersökningar görs. Begäran för undersökningar besvaras. Läkemedel sätts in.

# data[].attributes.body
Ytterligare åtgärder planeras och
koordineras i en gemensam
vårdplan. Det framgår i vårdplanen
vilka åtgärder som planerats, genomförts och utvärderats. Man kan även se vilken enhet och vilken roll samt individ som ansvarar för åtgärderna och när de skall genomföras.

# data[].attributes.body
Röntgenavdelningen genomför en lungröntgen på Nils och skickar tillbaka ett svar till vårdavdelningen.

# data[].attributes.body
Undersökningarna visar att  Nils har en lunginflammation och han är uttorkad.

# data[].attributes.body
Nils får nu dropp, Na+Ka  och antibiotika intravenöst.

# data[].attributes.body
Nils allmäntillstånd har försämrats det senaste dygnet. Han har svårare att andas och hans syresättning har försämrats. Detta beror på att han samlar på sig vätska orsakat av hans hjärt- och njursvikt.

# data[].attributes.headline
Nils dropp pausas och urindrivande sätts in

# data[].attributes.subject
Nils dropp pausas och urindrivande sätts in

# data[].attributes.body
Droppet sätts ut. I samband med detta sätts urindrivande läkemedel in.

# data[].attributes.body
Nils ligger inne i fyra dagar och återhämtar sig väl. Hans andning och syresättning har förbättrats.

# data[].attributes.body
Nils får information om att man

arbetat patientcentrerat inom

ÅHS.

Behov: En informerad patient.
Effekt: Det innebär att ÅHS tar ansvar för Nils hela vård- och omsorgsprocess. Nils känner sig lugn och omhändertagen.

# data[].attributes.body
Under vårdtiden så har alla vårdaktiviteter samordnats och koordineras i en gemensam vårdplan som har till syfte att koordinera vårdåtgärder, resurser och resultat.Detta kan göras med hjälp av IT-stödet både synkront ochasynkront. Detta görs för att använda tid, resurser på ett optimalt sätt samt att säkra patientens vårdkvalitet så man har koll på vad som är gjort, vem som utfört samt vad det blev för resultat.

# data[].attributes.body
Sjukhuset vill nu skriva ut Nils och det är snart dags för Nils att åka hem. Den ansvariga sjukskötaren på avdelningen kontaktar den avdelningsbundna sjukskötaren på ÅHS som i sin tur kontaktar hemvården i kommunen.

# data[].attributes.body
För att utvärdera hur det går för Nils hemma planeras ett vårdplaneringsmöte i hemmet, socialarbetaren i kommunen är initiativtagare (bör också ses i VIS att planer för ett möte finns).

# data[].attributes.body
Sjukskötaren från sjukhuset skickar en förfrågan om mötestid i den tjänsten “samordnad och koordinerade vård-och omsorgsplanering” som är en del av den sammanhållna vårddokumentationen eller så kontaktar sjukskötaren kommunens socialarbetare för vidare planering, viktigt att kunna se varandras anteckningar

# data[].attributes.body
Skulle Nils vårdbehov förändrats radikalt t.ex. genom en stroke kunde vårdplaneringsmötet ske på vårdavdelningen men vid en långsam progress av sjukdomstillståndet kan all vårdplanering ske i hemmet). Skulle ett vårdplaneringsmöte vara aktuellt på avdelningen skulle man gå igenom vilka behov Nils har och kan tänkas ha när han kommer hem. Han vet med bestämdhet att han vill komma hem och vara hemma.

# data[].attributes.body
På vårdplaneringen deltar Nils, patientansvarig sjukskötare och läkare, avdelningens ansvarig sjukskötare och eventuella terapeuter Nils har haft kontakt med t.ex. ergo eller fys. Även kommunens socialsekreterare deltar. Gemensamt beslutas det att Nils ska åka hem två dagar efter vårdplaneringen.

# data[].attributes.body
I den samordnad och koordinerade vård-och omsorgsplaneringen delas relevant och behörig vårdinformation som skapats under vårdtillfället på sjukhuset till den som kommer ta över ansvaret.

# data[].attributes.body
Nils har nu ett utökat behov av hjälp med personlig omvårdnad eftersom han nu har svårare att klara sin dagliga hygien och blivit sämre, han har också svårt att kunna gå själv utan stöd. 

# data[].attributes.body
Han har fått gånghjälpmedel på avdelningen. Ansvarig sjukskötare på sjukhuset tar kontakt med hemvården. Hon berättar att Nils kommer hem om två dagar och vilka behov han nu har. När Nils skall åka hem kontaktar sjuksköterskan HSV och ger en rapport om vad som har hänt Nils under vårdtiden på sjukhuset och att han nu är på väg hem

finnas möjlighet att göra detta digitalt med omvårdnadsepikris och även någon typ av förvarning för HSV; typ alert att Nils är på gång hemåt de närmste dagarna.

# data[].attributes.body
Såväl andning och syresättning förbättras.