# data[].attributes.headline
Smart model i forhold til Thyras målsætning

# data[].attributes.subject
Smart model i forhold til Thyras målsætning

# data[].attributes.body
Thyra til smartmodellen

S – Specifikt: Thyra ønsker at komme ud og gå nogle små ture, være mere social, blandt andet banko spil snakke med andre, og være mere selvhjulpen i sin øver hygiejne.

M – Målbare: hun kan deltage i aktiviteter i dagcenter, hvor de blandt andet spille kort og banko og er sociale. Der vil blive tilknyttet en Fysioterapeut til Thyra som kan hjælpe hende med at komme fra kørestol til rollator og derefter kan komme ud og gå flere ture. Thyra kan få hjælp fra SSA til at blive guidet i at vaske sig selv i badeværelset.

A - Attraktivt: vi ønsker at give Thyra mere livskvalitet.

R – Realistisk: målet bliver først realistisk når Thyra gør en indsat

T – Tidsbestemt: Vi forventer at se en udvikling i løbet af 3-6 mdr.

# data[].attributes.body
Serviceloven har 5 overordnede ydelser Fremme borgernes tryghed og trivsel Hjælp og støtte

Støtte til praktisk og personlige hjælp - hjælp til bad- rengøring og tøjvask og tage tøj på

Rehabilitering og genoptræning – træning i egnet hjem kostvejledning (borger med kronisk sygdom)

Hjælpemidler – kan være der bliver et behov for hjælpemidler i hjemmet, det kan være alt fra toiletforhøjer til gribetang til at få ting op fra gulvet

Forebyggende og sundhedsfremmende indsat - tilbud fra kommunen kostvejledning, rygestop, hjælp til misbrug, eller borger er faldtruende og har brug for at få fjernet dørtrin eller balancetræning. Borger med demens eller med hjerneskade kan få tilbud om at komme i dagcenter, så de stadigvæk kan få et social liv

Forebyggende hjemmebesøg – alle borger over 75 år med et særlig behov  -  det kan både være borgere, praktiserende læge, medarbejder eller pårørende  henvis til en ydelse

Sundhedsloven – Sundhedspersoner med en autorisation

Social og sundhedsassistent, sygeplejerske og læger – udføre opgaver som man normal ikke må udføre, det kan være sygeplejeopgaver efter oplæring, det kan være øjendrypning, kateterpleje, det er ledens som har ansvaret for oplæring og instruktion

Forskel på service og sundhedsloven

Serviceloven gælder for ufaglært og social og sundhedshjælper

Sundhedsloven gælder for Social og sundhedsassistent og sygeplejersker

Ikke autoriseret må kun arbejde inden for sundhedsloven hvis de er oplært til en bestemt opgaver

Alle ydelser efter sundhedsloven skal dokumenteres.

Utilsigtede hændelser : borger er faldet , fejl i medicingivningen , krav om indberetning – serviceloven

# data[].attributes.body
1. Visitation
2. Udredning
3. Målsætning
4. Målrettede indsatser og opfølgning
5. Afslutning og eventuelt revisitation

# data[].attributes.body
Mestring er den måde, et menneske klarer nye situationer på. Nye og svære situationer kan både være noget, der rammer fysisk, psykisk og socialt.

Ofte hænger disse tre begreber tæt sammen. Det er svært at forestille sig, at man får en fysisk sygdom, der ikke påvirker en psykisk. På samme måde vil noget, der rammer én psykisk, ofte kunne give fysiske reaktioner.

# data[].attributes.body
Et menneske, der har god mestringsevne, er et menneske, som:

Har resurser og evner til at kunne klare uventede situationer. | → | Dvs. at de kan håndtere det.

Forstår sin situation og ved, hvordan han eller hun skal gribe situationen an, for at komme godt gennem den. | → | Dvs. at de kan begribe det.

Kan se betydningen af det, der sker, og sætte det ind i en sammenhæng. | → | Dvs. at de kan se meningen med det.

# data[].attributes.body
Livskvalitet er den enkeltes egen oplevelse af, om man har det godt og har et godt liv. For alle mennesker, at de har en følelse af selvværd og selvtillid, for at kunne føle livskvalitet:
1. Selvværd er, at du stoler på, at du har en værdi som menneske uden at skulle beviste det. At du dybest set har ret til at leve, fordi du lever at du er god nok, som du er.
2. Selvtillid er, at du stoler på, at du dur til noget, at du kan noget, som er værdifuldt både for dig selv og for andre mennesker.
Det er også vigtigt for alle mennesker at føle sig elsket, vellidt og ønsket. Hvis an ikke har tro på sit eget værd og sine evner, kan man komme til at føle sig ensom og uønsket, selvom man er omgivet af venner og familie. Dette gælder for alle mennesker, børn, unge, voksen og gamle.
Levevilkår er de forhold, der er for mennesker i et samfund. Det kan fx være mulighed for at få arbejde, for at komme på sygehuset eller for at blive forsørget, hvis man bliver syg eller arbejdsløs.
Flere ting kan gøre livskvaliteten dårligere:
1. Man mister sit job og må flytte fra sit hjem.
2. Man bliver tvunget til at flytte til noget, der er billigere at bo i.
3. Man ikke længere har råd til at leve, som man gjorde før.
4. Man bliver syg og ikke længere kan deltage i de aktiviteter, man plejede at deltage i.

# data[].attributes.body
At formulere mål er en del af planlægningsfasen. Målet er den tilstand, som du ønsker, borgeren skal opnå, efter at du har handlet på problemet. Når du formulerer mål, kan du bruge SMART-modellen. SMART-mål står for, at målene skal være:

S: specifikke
M: målbare
A: acceptable
R: realistiske
T: tidsangivne.

# data[].attributes.body
Det er sommer og godt varmt, temperaturen nærmer sig de 30 grader. Du kommer til en borger, Anna, over middag, og du har observeret, at hun er mere forvirret, end hun plejer at være. Da du hjalp hende på toilettet, så du, at urinen havde en meget mørk farve. Du spørger Anna, hvor meget hun har drukket, og hun svarer, at hun kun har fået en kop kaffe og et halvt glas vand til morgenmaden.

Ud fra SMART-huskelisten formuleres følgende mål for borgeren Anna:

Anna skal drikke mindst 1½ l væske inden for de næste 24 timer og de følgende dage.

Annas urin skal have en lys farve inden for de næste 24 timer.

Anna oplever sig selv og optræder, som hun plejer at være mentalt set, inden for de næste 24 timer.

# data[].attributes.headline
Sundhedsloven – Sundhedspersoner med en autorisation 

# data[].attributes.subject
Sundhedsloven – Sundhedspersoner med en autorisation 

# data[].attributes.body
Social og sundhedsassistent, sygeplejerske og læger – udføre opgaver som man normal ikke må udføre, det kan være sygeplejeopgaver efter oplæring, det kan være øjendrypning, kateterpleje, det er ledens som har ansvaret for oplæring og instruktion

# data[].attributes.headline
Serviceloven har 5 overordnede ydelser Fremme borgernes tryghed og trivsel Hjælp og støtte 

# data[].attributes.subject
Serviceloven har 5 overordnede ydelser Fremme borgernes tryghed og trivsel Hjælp og støtte 

# data[].attributes.body
Støtte til praktisk og personlige hjælp - hjælp til bad- rengøring og tøjvask og tage tøj på

Rehabilitering og genoptræning – træning i egnet hjem kostvejledning (borger med kronisk sygdom)

Hjælpemidler – kan være der bliver et behov for hjælpemidler i hjemmet, det kan være alt fra toiletforhøjer til gribetang til at få ting op fra gulvet

Forebyggende og sundhedsfremmende indsat - tilbud fra kommunen kostvejledning, rygestop, hjælp til misbrug, eller borger er faldtruende og har brug for at få fjernet dørtrin eller balancetræning. Borger med demens eller med hjerneskade kan få tilbud om at komme i dagcenter, så de stadigvæk kan få et social liv

Forebyggende hjemmebesøg – alle borger over 75 år med et særlig behov  -  det kan både være borgere, praktiserende læge, medarbejder eller pårørende  henvis til en ydelse

# data[].attributes.body
Idéen i den rehabiliterende tilgang er, at den hjælp, borgeren får tildelt, og alt, hvad personalet gør omkring borgeren, har det sigte, at borgeren skal leve et så aktivt, selvhjulpent og uafhængigt liv som muligt, hvor retten til selvbestemmelse er bevaret. Rehabiliterende tilgang er også, at alt personale omkring borgeren tror på, at det nytter at arbejde for fremtiden, og at alle borgere har mulighed for at udvikle sig.

aktivitet, herunder ADL-, P-ADL- og I-ADL-aktiviteter

behov

døgnrytme

deltagelse i samfundslivet

netværk

livskvalitet

mestring

funktionsevne

funktionsnedsættelse

aldring.

# data[].attributes.body
Som nævnt i afsnittet Serviceloven og rehabilitering er et rehabiliteringsforløb et målrettet tidsbestemt samarbejde mellem borger, pårørende og fagpersonale.

# data[].attributes.body
Thyra er 99 år. Hun var husmor. Førstefødte datter Tut døde af en kræftsvulst i ryggen, da hun var 5 år. Senere fik Thyra to døtre, Anna og Annette. Hendes mand Harald fik Alzheimer og døde i 2010. Thyra er tidligere elitegymnast og delingsfører. Hun kørte motorcykel med sin mand. Desuden har hun netop prøvet sit første faldskærmsudspring. Hun har en positiv livsindstilling, og hun mener, at det er grunden til, at hun er blevet så gammel.

# data[].attributes.body
Serviceloven § 83 A

Kommunen skal tilbyde alle borger med behov for personlig pleje og praktisk hjælp, i et tidsbegrænset rehabiliteringsforløb, hvis det vurderer at sådan et forløb kan forbedre personens funktionsevner og derved nedsætte deres behov for hjælp.

# data[].attributes.body
Der er forskellige typiske indgangsvinkler til at blive visiteret til et rehabiliteringsforløb:

• Borgere, der ikke tidligere har modtaget hjemmehjælp, retter selv eller via andre instanser (fx pårørende, praktiserende læge, sygehus, den forebyggende medarbejder) henvendelse til visitationen med anmodning om tildeling af hjemmehjælp. Visitator identificerer på den baggrund, om der er et rehabiliteringsbehov

• Visitator identificerer rehabiliteringsbehov ved borgere, der allerede modtager hjemmehjælp, men som fx overgår fra praktisk til personlig hjælp eller flytter i plejebolig

• SOSU-personalet i hjemmeplejen identificerer borgere med rehabilite - ringsbehov, hvorefter visitator eventuelt visiterer til et forløb.

# data[].attributes.body
Thyra har et ønske komme mere ud og går ture med sin rollator så hun ikke sidder så meget i sin kørestol, hun vil gerne være mere social og vil gerne med støtte komme i det lokale aktivitetscenter og spille banko med mere. Yder mere vil Thyra gerne hjælpe mere til øver hygiejne.

# data[].attributes.body
Ifølge serviceloven skal alle borgere, der søger om hjemmehjælp, tilbydes et rehabiliteringsforløb.

Rehabilitering er en måde at tænke og arbejde på med det formål, at borgeren fortsat kan være selvbestemmende i sit eget liv.

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt indsats i et samarbejde mellem borgeren, evt. pårørende og det professionelle personale.

Socialstyrelsen har beskrevet otte principper for rehabilitering, som kommunerne arbejder ud fra.

Målgruppen er borgere med nedsat funktionsevne, dvs. at der er noget, borgeren ikke selv kan klare.

Rehabilitering tager udgangspunkt i borgerens ønsker om, hvad han gerne vil kunne.

I det rehabiliterende arbejde indgår forskellige former for aktiviteter, for det meste P-ADL- og I-ADL-aktiviteter.

Rehabilitering og den rehabiliterende tilgang tager udgangspunkt i borgerens døgnrytme, vaner, normer og interesser.

Deltagelse er at kunne føle sig som en del af samfundet og fællesskabet. Det har stor betydning for vores identitet.

Formålet med rehabilitering er bl.a. at styrke borgerens livskvalitet.

Når du skal undersøge, om en borger oplever livskvalitet, skal du se på borgerens oplevelse af sig selv, hans oplevelse af sine relationer og hans levevilkår.

Rehabilitering har også fokus på at øge borgerens evne til at mestre sit eget liv.

Man kan godt have funktionsnedsættelse uden at have nedsat funktionsevne.

Aldring påvirker os fysisk, psykisk og socialt. Vi har mulighed for at påvirke vores funktionsevne gennem vores livsstil.

Læs mere

KL, Kommunernes Landsforening (2004): Fælles sprog II. København: KL.

Socialstyrelsen (2004): Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet – Rehabilitering i Danmark. København: Socialstyrelsen.

www.sst.dk. Søg på "rehabilitering på ældreområdet".

# data[].attributes.body
Et centralt element i at afdække borgerens behov er en grundig udred - ning. Mange af borgerne i målgruppen har en eller flere underliggende helbredsmæssige problemstillinger. Flere er samtidigt svækkede efter sygdom, og nogle føler sig socialt isoleret eller uønsket alene. Ofte ligger der noget andet bag, når en borger oplever at have behov for hjælp til en konkret dagligdagsaktivitet.
Det er vigtigt, at borgeren fra starten af forløbet oplever en tryghed ved at få den hjælp og støtte, han eller hun har behov for, også under udredningen, og selvom det forventes, at behovet for hjælp vil mindskes af rehabiliteringsforløbet. Motiverende arbejde er en forudsætning for rehabiliteringsforløb.

For at sikre borgerens aktive deltagelse i forløbet er det væsentligt, at borgeren er motiveret og oplever indsatsen som meningsfuld .

# data[].attributes.body
Målsætning er et centralt element i rehabilitering, da det fremmer motivation hos borgeren og en målrettet, koordineret indsats fra fagpersoner. At lade borgerens målsætning være styrende for rehabiliteringsforløb er afgørende, samtidig med at det kan udgøre en udfordring i en kommunal sammenhæng.

# data[].attributes.headline
Fase 4: Målrettede indsatser og opfølgning på mål

# data[].attributes.subject
Fase 4: Målrettede indsatser og opfølgning på mål

# data[].attributes.body
Den forløbsansvarlige fagperson afgør på baggrund af den systematiske udredning og individuelle rehabiliteringsplan, hvilke faggrupper der skal inddrages i samarbejdet om rehabilitering. Relevante faggrupper kan være:
• Egen læge og/eller hjemmesygeplejen inddrages ved behov for medicingennemgang og/eller udredning og behandling af underliggende sygdom

• Diætister inddrages, når borgeren har behov for en ernæringsindsats

• Terapeuter inddrages ved borgere med behov for fysisk træning, ADL-træning (træning i dagligdagens aktiviteter) hjælpemidler og/ eller tilpasning af omgivelser

• Social og sundhedspersonale inddrages ved borgere, som under forløbet kan have behov for hjælp og pleje i hjemmet

• Pædagoger inddrages ved behov for at vurdere og skabe relationer, der hviler på borgerens ressourcer og mestringsevner samt at iværksætte stimulerende og udviklende aktiviteter.

Den plan, der lægges for rehabiliteringsforløbet, skal indeholde delmål med tidsrammer for at sikre, at indsatserne kan iværksættes individuelt, fleksibelt og målrettet. For at sikre, at alle faggrupper kender planen og arbejder efter de samme mål, er det en god idé at gøre planen tilgængelig for såvel fagpersoner som borgere og eventuelt pårørende, fx ved at planen ligger tilgængelig i borgerens hjem

• Behandling af underliggende sygdom
• Medicingennemgang
• Ernæringsindsats
• Fysisk træning
• ADL-træning (træning i dagligdagens aktiviteter)
• Hjælpemidler og/eller tilpasning af omgivelser
• Indsatser rettet mod ensomhed
• Indsatser rettet mod nedsat deltagelse i samfundslivet

# data[].attributes.headline
Fase 5: Afslutning og eventuel revisitation

# data[].attributes.subject
Fase 5: Afslutning og eventuel revisitation

# data[].attributes.body
Når den tid, der er sat som ramme for rehabiliteringsforløbet, er gået, skal den forløbsansvarlige i samarbejde med borgeren og eventuelt andre fagpersoner følge op på, om borgeren har nået sit mål og sine delmål. Rehabiliteringsforløbet kan medføre forskellige resultater for borgeren:
Borgeren kan være blevet helt selvhjulpen og derfor ikke have behov for hjemmehjælp, borgeren kan være blevet delvist selvhjulpen og have reduceret sit behov for hjemmehjælp, eller borgeren kan have øget sin selvstændighed uden dog at have mindsket sit behov for hjemmehjælp. Under alle omstændigheder er det vigtigt at sikre, at de resultater, der er opnået, kan vedligeholdes efterfølgende. En måde at arbejde med dette på er at lave en systematisk overlevering til enten forebyggelsesindsatsen i kommunen, hvis borgeren ikke fortsat skal modtage hjemmehjælp, eller til hjemmeplejen, hvis borgeren fortsat modtager hjemmehjælp.
Det er også vigtigt at inddrage borgerens netværk i afslutningen af et forløb, så de nye vaner og handlinger bliver integreret i borgerens fortsatte liv, fx ved, såfremt borgeren ønsker det, at invitere pårørende og/ eller øvrige netværk med til et afsluttende møde.

# data[].attributes.body
Thyra har diabetes 2. Hun er 2 moderat begransninger. Indsatser er morgen og aften.