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COMO FOI PLANEJADO OS PROTOCOLOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES COM COVID

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Márcia G Cano - Polo Jundiaí - SP - 5 Sem.

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COMO FOI PLANEJADO OS PROTOCOLOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES COM COVID

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Márcia G. Cano - Polo Jundiaí / 5 Semestre

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Xádia Martins (5 semestre)

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Em hospitais, o objetivo de um procedimento de triagem nutricional é identificar indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição, possibilitando intervenção nutricional precoce e melhor alocação de recursos. Diferentes métodos são apresentados na literatura para esta finalidade: Malnutrition Screening Tool, Short Nutritional Assessment Questionnaire, Nutritional Risk Index, Nutrition Risk Score, Nutritional Risk Screening, Mini Nutritional Assessment, Malnutrition Universal Screening Tool, Nutritional Screening Tool, Nutritional Screening Equation. No entanto, o emprego de muitos destes instrumentos está limitado pela inadequada metodologia empregada na derivação e/ou validação, pela seleção de grupos específicos de pacientes, pela pouca praticidade ou por necessidade de um especialista para seu emprego.Dentre as ferramentas citadas, ressalta-se a Nutritional Risk Screening 2002, que pode ser aplicada a todos os pacientes internados em hospitais, independentemente da doença que apresentem ou da idade, sem custo adicional ao serviço e que pode ser efetuada por diferentes profissionais. Cabe a cada profissional desenvolver senso crítico para determinar sua técnica de preferência.
Em uma revisão integrativa realizado por Ferreira et al. (2020) cita-se que a NRS 2002
foi o instrumento mais utilizado (50%) para realização de triagem nutricional. É notável a
recomendação referente a realização da triagem nutricional, reconhecida pelo Ministério da Saúde, a qual objetiva identificar o risco nutricional, garantindo uma avaliação rápida e de qualidade, direcionando a equipe para melhor conduta nutricional. A prevenção, o diagnóstico precoce e o tratamento da desnutrição devem ser incluídas regularmente no manejo de pacientes com diagnostico ou suspeita de COVID 19.
A aplicação da triagem se mostrou necessário e útil para verificação de risco nutricional
e monitoramento deste paciente até sua alta ou óbito.
Este acompanhamento nutricional dos pacientes é de extrema importância pois, no
contexto Covid, os pacientes por vezes evoluem com piora significativa, redução da ingestão oral devido alteração de paladar e/ou olfato, confusão mental que interfere diretamente na ingestão oral, bem como quadros de prostração ou rebaixamento de sensório.
Manter o acompanhamento regular destes pacientes minimizam as chances do paciente
evoluir com desnutrição grave no curso da internação, visto as características da doença em questão que, levam o paciente a quadros hipercatabólicos quando se manifesta de modo mais grave.
Verificou-se em um estudo aplicado por Sequeira et al. (2020),

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Diante do cenário da pandemia do COVID-19, tornou-se necessária a revisão das práticas, processos e protocolos assistenciais, visando à garantia da qualidade e da segurança para pacientes e colaboradores que trabalham nas unidades hospitalares de todo o País. Pacientes internados com suspeita de COVID 19 ou confirmação do diagnóstico devem receber assistência nutricional. Todavia, como medida preventiva para evitar a disseminação da doença e preservação dos profissionais, recomenda-se que o nutricionista não realize triagem, avaliação e monitoramento nutricional presencialmente, podendo ser utilizado recursos de tele nutrição, telefone e/ou coleta de dados secundários dos prontuários, bem como os registros realizados pela equipe de enfermagem e médica para orientar o profissional no planejamento dietético. Caso seja necessária visita presencial, essa deve ser realizada conforme regimentos internos do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição no que diz respeito ao uso dos equipamentos de proteção individual (EPIs). Idealmente, o profissional nutricionista deve realizar avaliação do risco nutricional nas primeiras 24 horas de admissão dos pacientes na instituição hospitalar, para planejamento do cuidado nutricional. Considerando-se a limitação da avaliação presencial, para facilitar o raciocínio nutricional, elaborou-se critérios de elegibilidade de risco nutricional com base nas comorbidades relacionadas ao pior prognóstico, indicadores e sintomas associados à desnutrição.
Nos pacientes que apresentem fatores de risco que aumentem o risco nutricional em si, a terapia nutricional deve ser considerada, por meio de suplementação oral em um primeiro momento, até que as necessidades nutricionais estejam sendo supridas em sua totalidade pela dieta via oral exclusiva, visto que estes indivíduos apresentam, frequentemente, inapetência, disgeusia (perda de paladar) e anosmia (perda de olfato), afetando diretamente a aceitação alimentar.
Como pontos principais para o planejamento da conduta nutricional, recomenda-se: • Reconhecer o estado nutricional do paciente; • Determinar as necessidades nutricionais; • Considerar sintomatologia apresentada pelo paciente na avaliação e no monitoramento nutricional. Os principais sintomas são febre, tosse, falta de ar, dor muscular, confusão, dor de cabeça, dor de garganta, rinorreia, dor no peito, diarreia, disgeusia, anosmia, náusea e vômito; Instituir adaptações dietéticas conforme sintomatologia apresentada, visando à promoção de adequada aceitação alimentar; Considerar a terapia nutricional oral nos pacientes em risco nutricional; Proceder ao aconselhamento dietético via telenutrição, quando possível; Rever a conduta e o planejamento nutricional sempre que necessário.

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Acima estão as 3 principais ferramentas usadas e descritas no livro didático da matéria.
Além das ferramentas citadas acima, é possível fazer uso das ferramentas abaixo:

1. MUST – “Malnutrition Universal Screening Tool” ou “Ferramenta Universal para Rastreio da Malnutrição”.
A ‘MUST’ é uma ferramenta de rastreio em cinco passos que identifica adultos que sofram de malnutrição, portanto, que estejam em risco de subnutrição ou que sofram de obesidade. Inclui ainda as linhas de orientação de controlo que podem ser utilizadas para desenvolver um plano de cuidados. Destina-se a ser utilizada em hospitais, na comunidade e noutras instalações de cuidados e pode ser utilizada por todos os profissionais de saúde.
Passo 1
Medir a altura e o peso para obter a pontuação de IMC utilizando a tabela fornecida. Se não for possível obter a altura e o peso, utilizar os procedimentos alternativos indicados neste guia. Passo 2
Anotar a percentagem de perda de peso involuntária e pontuar utilizando as tabelas fornecidas.
Passo 3
Estabelecer a consequência de doença grave e pontuar.
Passo 4
Somar as pontuações dos passos 1, 2 e 3 para obter o risco geral de malnutrição.
Passo 5
Utilizar as linhas de orientação de controlo e/ou a política local para desenvolver um plano de cuidados.

2. Mini Avaliação Nutricional (MNA) e Mini Avaliação Nutricional Reduzida (MNA-SF)

A MNA consiste, portanto em um questionário dividido em duas partes, a primeira denominada Triagem (MNA-SF) e a segunda denominada de Avaliação global (MNA). A Triagem é composta por questões que englobam alterações da ingestão alimentar (por perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade de mastigação ou deglutição), perda de peso, mobilidade; ocorrência de estresse psicológico ou doença aguda, problemas neuropsicológicos e IMC. A Avaliação global inclui, por sua vez, questões relativas ao modo de vida, lesões de pele ou escaras, medicação, avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e autonomia na alimentação), auto-avaliação (autopercepção da saúde e da condição nutricional) e a antropometria é então complementada com o perímetro braquial e de perna.

3. Instrumento de Triagem de Desnutrição (MST)

O MST é um instrumento de triagem da desnutrição, desenvolvido por Fergunson et al. em 1999, para permitir a rápida e fácil realização de triagens nutricionais em pacientes adultos na admissão hospitalar.
Para criação do MST, foi desenvolvido um questionário compreendendo vinte e uma questões elaboradas a partir da revisão de literatura e experiência dos autores. Dentre essas, as duas questões consideradas de maior especificidade e sensibilidade para detecção do risco nutricional precoce quando comparadas ao padrão-ouro considerado (ANSG) foram utilizadas para constituir o questionário final do MST. Essas duas questões englobam a redução da ingestão alimentar pela perda de apetite e a perda ponderal indesejada.

EM RESUMO:

No geral os métodos tem grande similaridades, alguns pontos são abrangidos apenas em um ou outro método. Outros métodos tem aplicabilidade somente em pacientes IDOSOS. Em geral, o profissional deve considerar este tipo de aplicabilidade no momento de escolher o método com base na especificidade do paciente.
Todos os métodos tem alto grau de satisfação com relação a requisitos básicos de eficiência a fim de classificar os pacientes, seja ele já hospitalizados ou recém chegado para ser atendido.

Abaixo segue os princípios que foram vigorados a nova crise global de COVID-19, devido grande número de pacientes que necessitavam de ser hospitalizados e com essa grande demanda não havia suporte suficiente para tal. Com isso, a associação médica global decretou:

"Principios bioéticos especificos a protocolos de triagem em condições de desastres em massa e pandemias:

- em situações de desastres em massa e pandemias pode ser inevitável a necessidade de processos de triagem, quando a oferta de servições emergênciais é inferior à demanda de paciente graves;

- a alocação de recursos baseados unicamente em ordens de chegada ou atendiento são inadequadas;

- o princípio mais s[olido, ainda na ausência de consenso absoluto, é o de priorização de pacientes com melhores chances de beneficio e com maiores expectativas de sobrevida;

- a identificação de maior chance de benefício ou sobrevida deve utilizar medidas objetivas, com boa base de evidência e que possam ser aplicadas universalmente;

- o uso de um unico critério nãp é recomendado sob risco de maior erro preditivo e de inserção de viés discriminatório no processo. A idade, por exemplo, não deve ser utilizada como critério único de triagem;

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O primeiro procedimento aplicado pelo profissional da área é a Triagem Nutricional, que tem como objetivo identificar pacientes desnutridos ou em risco. E a etapa seguinte, a Avaliação Nutricional, identifica o diagnóstico nutricional do paciente. Portanto, realizar essa triagem com precocidade tem enorme impacto na qualidade da terapia nutricional como um todo.

A triagem nutricional pode ser definida, segundo a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN), como um processo capaz de identificar um indivíduo como desnutrido ou que está em risco de desnutrição, a fim de determinar se uma avaliação nutricional detalhada é indicada (MUELLER et al., 2011).

Esse recurso também foi descrito pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo como sendo uma maneira rápida e simples de identificar pacientes em risco nutricional, devendo ocorrer em até 72 horas da admissão do paciente (KONDRUP et al.,2003). Caracteriza-se, portanto, como uma ferramenta de diagnóstico fácil, padronizado, não invasivo e de baixo custo (LEUENBERGER; KURMANN; STANGA, 2010).

Devo acrescentar que no caso de pacientes em UTIs, esse tempo deve ser de no máximo 24 horas e e a triagem realizada a beira do leito.

Questionários da Triagem Nutricional

A Triagem Nutricional inclui a aplicação de questionários que visam pontuar e identificar fatores que serão impactantes no estado nutricional dos pacientes, entre eles: perda ponderal, redução de ingestão alimentar, grau de severidade da doença, condição clínica para se alimentar, idade do paciente, presença de alterações neurológicas e cognitivas, condição clínica do funcionamento do trato digestório, presença de edema ou retenção de líquidos corporais, e força física para realizar esforço simples como apertar a mão.

Seguem os questionários existentes para a triagem nutricional com suas respectivas indicações e limitações:

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): apresenta o propósito de detectar desnutrição em pacientes adultos e idosos hospitalizados. Além disso, possui pouca especificidade para pacientes oncológicos.

Subjective Global Assessment (SGA): caracterizada por ser uma ferramenta complexa, subjetiva, não utilizada para detectar risco nutricional;

Mini Nutritional Assessment (MNA): por ser um método pouco flexível quanto à faixa etária permitida, restringe-se à população idosa;

Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002): tem sido o mais utilizado por abordar especificamente pacientes hospitalizados, sem restrição de idade. Possui como componentes principais quatro questões referentes ao Índice de Massa Corporal (IMC), perda ponderal indesejada no último trimestre, redução da ingestão alimentar na última semana e presença de doença grave.  Além disso, inclui uma triagem final que classifica as respostas obtidas na primeira etapa, considerando o percentual de peso perdido e o tempo, IMC, aceitação da dieta e grau de severidade da doença. Ao final um valor total é obtido, somando-se mais um ponto caso a idade do paciente tenha 70 anos ou mais, indicando um fator de risco adicional para a desnutrição. Um total maior ou igual a 3 indica risco nutricional.

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A Covid-19 é um vírus que atingiu vários países, infectando muitas pessoas, no qual elas podem ser assintomáticas ou apresentarem sintomas leves, podendo evoluir em pacientes do grupo de risco, tornando-se um paciente grave de UTI, onde  se faz necessário cuidados e acompanhamentos em relação a terapia nutricional do paciente.
os pacientes que se encontram hospitalizados com estado nutricional depauperado apresentam risco elevado de desenvolvimento de complicações e mortalidade, representando altos custos para instituição e para a sociedade. Principalmente quando o período de permanência hospitalar for mais que 10 dias, elevando agravamento da desnutrição e cria um ciclo vicioso com prejuízo ao paciente.
Segundo a BRASPEN e a ESPEN, a permanência em UTI por mais de 48 horas também deve ser considerada como fator de risco para desnutrição, sugerindo a necessidade de terapia nutricional precoce e individualizada (Piovacari et al., 2020). Dessa forma, a avaliação e tratamento nutricional apropriados podem reduzir complicações e melhorar resultados clínicos (Barazzoni et al., 2020). No protocolo proposto, além do risco de desnutrição (Piovacari et al., 2020; Barazzoni et al., 2020), na triagem avaliou-se faixa etária e outras condições clínicas relacionadas ao pior prognóstico. Assim, foram considerados em risco nutricional os pacientes que apresentaram ao menos um dos seguintes critérios: idosos ≥ 65 anos; adultos com IMC < 20kg/m²; pacientes com risco alto ou lesão por pressão; imunossuprimidos; inapetentes; presença de diarreia persistente; histórico de perda de peso; DPOC, asma, pneumopatias estruturais; cardiopatias, hipertensão arterial importante; diabetes insulinodependente; insuficiência renal; gestantes e permanência superior a 48 horas na UTI (Piovacari et al., 2020). Portanto, pessoas que não apresentaram nenhum dos critérios descritos na admissão hospitalar foram consideradas sem risco nutricional, sendo reavaliadas a cada 48 horas. O monitoramento nutricional, por sua vez, foi realizado conforme os três níveis de assistência propostos pela BRASPEN: 1) primário para pessoas sem risco nutricional e instituição de visitas e evoluções uma vez por semana; 2) secundário para aqueles com risco nutricional e em uso de suplementação oral, com duas a três visitas e evoluções por semana; e 3) terciário, quando em uso de Terapia Nutricional Enteral (TNE) ou internamento em UTI, em que as visitas e evoluções ocorriam diariamente (Piovacari et al., 2020). No protocolo em questão, foi realizado monitoramento secundário e terciário.

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Quais as recomenda es para boas pr ticas de manipula o dos alimentos e prepara es da dieta enteral artesanal

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Abaixo os questionários existentes para a triagem nutricional com suas respectivas diferenças e similaridades.

Avaliação Subjetiva global (SGA)

A avaliação subjetiva global (ASG) é um método utilizado tanto para pacientes cirúrgicos quanto para não-cirúrgicos. Ela analisa o estado nutricional de um paciente, a partir de dados como sintomas gastrointestinais, hábitos alimentares, perda de peso, exame físico e alterações funcionais. Ela classifica os pacientes em nutridos, com desnutrição suspeita ou moderada, ou gravemente desnutridos, sendo uma avaliação que, além de facilitar o diagnóstico da desnutrição, também possibilita o prognóstico, identificando pacientes que apresentam maior risco de complicações associadas ao estado nutricional. Apesar de ser considerado padrão-ouro das avaliações subjetivas por conter certa abrangência nas perguntas, a avaliação subjetiva global é um método qualitativo, não sendo eficaz no acompanhamento de pacientes em curto prazo.

Mini Nutritional Assessment (MNA)

MNA é composto por medições simples e perguntas breves que podem ser concluídas em cerca de 10 minutos. A análise discriminante foi usada para comparar os achados da MAN com o estado nutricional determinado pelos médicos, usando a avaliação nutricional extensivo padrão, incluindo parâmetros antropométricos, bioquímicos clínicos e dietéticos completos

Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)

O Nutritional Risk Screening (NRS 2002) é um instrumento que foi desenvolvido pela Danish Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Trata-se de um sistema válido que permite detectar a presença do risco de desnutrição ou de desnutrição em indivíduos hospitalizados e que é aplicado pelos profissionais de saúde.

A triagem de pacientes com sintomas respiratórios (COVID) é organizada de acordo com as necessidades e o contexto da unidade de saúde, considerando as ações necessárias para prevenir a transmissão da doença entre pacientes, familiares e profissionais da saúde. Um sistema de encaminhamento deve ser implantado para garantir que os pacientes sejam imediatamente encaminhados ao destino apropriado (internação hospitalar, tratamento ambulatorial, transferência ou domicílio), minimizando o risco de transmissão.

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Atividade -1

Quais são os instrumentos que podem ser utilizados para realizar a triagem nutricional destacando as diferenças e similaridades entre eles.

Resposta:

A triagem nutricional identifica indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição, almejando determinar se existe risco nutricional e se é necessária avaliação nutricional mais detalhada.

Já a avaliação nutricional, além de detectar desnutrição, classifica seu grau e permite coleta de informações que auxiliem em sua correção.

Foram revisadas as ferramentas de triagem nutricional mais citadas na literatura atual. Para obtenção dos artigos de triagem nutricional foram feitas pesquisas nos websites científicos.

Dentre as ferramentas citadas, ressalta-se a Nutritional Risk Screening 2002, que pode ser aplicada a todos os pacientes internados em hospitais, independentemente da doença que apresentem ou da idade, sem custo adicional ao serviço e que pode ser efetuada por diferentes profissionais.

Cabe a cada profissional desenvolver senso crítico para determinar sua técnica de preferência.

Como os pacientes admitidos com covid-19 são triados?

Resposta:

Um método de triagem comum e bastante utilizado envolve a medição da temperatura corporal para detectar febre.

Embora a febre não seja específica do Covid-19, é considerada um método com boa sensibilidade para esta doença (de Oliveira Neto, de Oliveira Tavares, Schuch, & Lima, 2020).

Finalmente, a triagem para febre faz parte das recomendações da Organização Mundial de Saúde para o manejo de viajantes doentes nas fronteiras internacionais (World Health Organization [WHO], 2020).

Aparentemente, o método de escolha para esse rastreamento de febre é medir a temperatura da artéria temporal (testa) com diferentes dispositivos infravermelhos sem contato, que fornecem uma leitura prática, razoavelmente segura e rápida