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- Un hombre de 73 años acude al servicio de urgencias después de presentar ocho deposiciones sanguinolentas en el día previo.

- El paciente refiere que los síntomas comenzaron con sensación de urgencia para defecar, seguida poco después por varias evacuaciones voluminosas que contenían heces de color marrón mezcladas con coágulos de sangre.

• Después de estos episodios, se sintió mareado y solo experimentó mejoría al acostarse en la cama.

- Sus antecedentes personales patológicos son relevantes para hipertensión y diabetes mellitus.

- Los antecedentes quirúrgicos revelan una artroplastia de la rodilla derecha por artropatía degenerativa grave 2 años antes.

- Niega algún antecedente de episodios hemorrágicos digestivos.

- Los fármacos que toma en la actualidad son un diurético para la hipertensión y un antidiabético oral para el control de la glucemia.

- La presión arterial es de 100/80 mmHg, el pulso de 114 latidos/min y la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones/min.

- El abdomen no está doloroso ni presenta distensión.

- En el tacto rectal no se palpan masas tumorales rectales, pero sí se halló una gran cantidad de heces de color marrón en la bóveda rectal.

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¿Cuál es el siguiente paso? (abordaje inicial) 

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¿Cuál es el siguiente paso? (abordaje inicial) 

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El paciente presenta una Hemorragia digestiva baja con datos de repercusión hemodinámica, por lo que el manejo inicial es urgente y sistemático:

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• A (vía aérea): evaluar estado neurológico (riesgo bajo en este caso).

• B (respiración): monitorizar SatO₂.

• C (circulación):

 Colocar 2 accesos venosos periféricos gruesos

 Iniciar cristaloides IV (Hartmann o solución salina)

 Monitorizar signos vitales continuamente

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• Biometría hemática (Hb, Hto)

• Química sanguínea

• Tiempos de coagulación

• Grupo y cruce (preparar hemoderivados)

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-	3. Evaluación de gravedad. Este paciente tiene:

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-	3. Evaluación de gravedad. Este paciente tiene:

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• Taquicardia, PA límite, mareo → Sugiere sangrado clínicamente significativo

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• Sonda nasogástrica (opcional, para descartar origen alto)

• Catéter urinario → control de diuresis

• Ingreso hospitalario (probablemente UCI/intermedios)

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-	5. Estudio diagnóstico inicial. Una vez estabilizado: 

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-	5. Estudio diagnóstico inicial. Una vez estabilizado: 

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• Colonoscopia urgente (dentro de 24 h)

 Es el estudio de elección porque diagnostica, localiza el sitio de sangrado, permite tratamiento endoscópico

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-	¿Cuáles son algunos objetivos importantes de la atención clínica de este paciente?

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-	¿Cuáles son algunos objetivos importantes de la atención clínica de este paciente?

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Estabilizar al paciente

·       evitar choque hipovolémico

·        Identificar el sitio de sangrado

·       Detener la hemorragia

·       Prevenir recurrencia

·       Corregir alteraciones metabólicas y hemodinámicas

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-	Diverticulosis colónica (más probable). 

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-	Diverticulosis colónica (más probable). 

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La Diverticulosis colónica es la presencia de divertículos (evaginaciones de mucosa y submucosa) que protruyen a través de puntos débiles de la pared colónica, generalmente donde penetran los vasos rectos (vasa recta).

• Datos a favor:

 Edad avanzada (73 años) → principal factor de riesgo

 Hematoquecia abundante y súbita

 Ausencia de dolor abdominal

 Evacuaciones con coágulos (sangrado arterial activo)

 Datos de repercusión hemodinámica

• Datos en contra: Ninguno significativo

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Otros diagnósticos de los que pudimos sospechar

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Otros diagnósticos de los que pudimos sospechar

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- Angiodisplasia

• Datos a favor: Edad avanzada, asociación con enfermedades vasculares (HTA, DM)

• Datos en contra: Sangrado suele ser intermitente y menos voluminoso

- Colitis isquémica

• Datos a favor: Edad avanzada, factores vasculares

• Datos en contra: Generalmente hay dolor abdominal importante, presencia de diarrea más que hemorragia masiva

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•	¿Cuáles son las principales causas relacionadas con este proceso patológico? 

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•	¿Cuáles son las principales causas relacionadas con este proceso patológico? 

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El sangrado diverticular es arterial, lo que explica su intensidad. Los mecanismos son:

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1. Erosión de vasos en el cuello del divertículo. Los divertículos se forman en sitios donde penetran las arterias (vasa recta). Con el tiempo: el vaso queda expuesto dentro del divertículo, la mucosa que lo cubre se adelgaza. Esto favorece la erosión directa del vaso, produciendo sangrado brusco.

2. Fragilidad vascular. Con la edad hay degeneración de la pared arterial, pérdida de elasticidad, cambios ateroscleróticos. Esto vuelve al vaso más susceptible a romperse incluso sin inflamación previa.

3. Aumento de la presión intraluminal. Factores como estreñimiento crónico y segmentación colónica, generan aumento de presión dentro del colon. Esto provoca:

mayor tensión sobre el divertículo, compresión del vaso y eventual ruptura

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-            Tratamiento endoscópico (primera línea)

·       Se realiza mediante Colonoscopia urgente

·       Objetivos: localizar el sitio de sangrado, detener la hemorragia

·       Técnicas utilizadas:

a) Clipado endoscópico. Se colocan clips metálicos sobre el vaso sangrante, produce oclusión mecánica directa. Es una de las técnicas más eficaces y seguras.

b) Coagulación térmica. Uso de energía (heater probe, bipolar), produce cauterización del vaso. Útil cuando el vaso está visible.

c) Inyección de adrenalina. Produce vasoconstricción local, disminuye el sangrado temporalmente. Generalmente se usa como terapia combinada, no sola.

El tratamiento endoscópico logra control en la mayoría de los casos.

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-            Si falla tratamiento endoscópico → Angiografía mesentérica

·       Se utiliza cuando: el sangrado es activo, no se logra control endoscópico o no se puede localizar el sitio

·       Permite detectar el sangrado activo (≥0.5 ml/min) y localizar el vaso responsable

·       Tratamiento: embolización selectiva: Se ocluye el vaso sangrante mediante coils, partículas, gel. Detiene el sangrado sin cirugía.

·       Riesgos: isquemia intestinal (raro pero importante)

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-            Si persiste sangrado → cirugía (Último recurso)

·       Indicaciones:

sangrado masivo persistente

inestabilidad hemodinámica

falla de tratamiento endoscópico y angiográfico

·       Procedimiento: resección segmentaria del colon afectado

·       Si se localiza el sitio: resección dirigida

·       Si no se localiza: puede requerirse colectomía subtotal

Consideraciones: mayor morbimortalidad, se reserva para casos graves

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-            Agudas

·       Choque hipovolémico, anemia aguda, insuficiencia renal aguda

-            Durante hospitalización

·       Resangrado, complicaciones de transfusión, eventos trombóticos

-            Tardías

·       recurrencia del sangrado, necesidad de cirugía

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-            Depende de edad, comorbilidades, rapidez del manejo

-            En general: 80% de sangrados diverticulares se autolimitan

-            Mortalidad baja si se trata oportunamente

-            Factores de mal pronóstico:

·       inestabilidad hemodinámica, múltiples comorbilidades, sangrado persistente