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Susana Gutiérrez, de 64 años acude al Policlínico San Martín con su marido con el fin de realizar consulta con el Servicio de Clínica Médica el día 10 de agosto, por cuadro de cefalea refractaria a tratamiento conservador de 24hs de evolución.
Al examen de ingreso se constata que la paciente se encuentra ubicada en persona, tiempo y espacio.
FR 16 x’, FC 88 x’, T° 36.5 °C, TAM 115 mmHg, Sat O 2 97%. En la anamnesis, como antecedentes se destacan diabetes, HTA y dislipidemia. Médico Clínico solicita interconsulta con el Servicio de Neurología quien luego de la evaluación indica estudio complementario correspondiente, coordinando nueva consulta tras realizar las imágenes e informe.
El 15 de agosto, Susana acude a la consulta con imágenes e informe del estudio complementario, el cual evidencia sospecha de aneurisma en arteria cerebral media, leve HSA, lesión con edema perilesional. Médico neurólogo decide internar a la paciente y solicita interconsulta con médico neurocirujano.
Al ingreso al AEP, luego de la evaluación del neurocirujano y de realizar estudio complementario Gold Standard, se decide en forma conjunta entre la paciente, su marido y médico neurocirujano realizar intervención quirúrgica el día 5 de septiembre para la resolución del cuadro presente.
El día 5 de septiembre Susana presentó tendencia al sueño, incoherencias ocasionales durante el habla y dificultades para vestirse esa mañana. Al examen pupilar se observa pupilas anisocóricas hiporreactivas. Se solicita estudio complementario donde se evidencia HSA, colapso parcial de ventrículos laterales y edema perilesional. Servicio de neurocirugía Solicita quirófano para resolución del cuadro.

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Jonatan Santana de 49 años de edad es llevado al HECA por el SIES, el día 14 de noviembre, por accidente en la vía pública del cual se desconoce la cinemática. Al examen en el lugar del accidente presentó Glasgow 6/15, por lo que se procedió a la intubación orotraqueal y ventilación manual, durante el traslado. La ambulancia tardó 10 minutos en arribar al sitio del accidente.
Al ingreso al AEP el paciente presentaba palidez y frialdad de miembros superiores e inferiores, sin respuesta a estímulos, con hipotensión arterial que requirió soporte vasopresor. Se solicitan estudios complementarios de cráneo, tórax, abdomen y pelvis donde se evidencia hematoma subdural (HSD) temporal laminar, línea media conservada; abundante líquido libre en cavidad abdominal; resto sin particularidades.
Ingresa a quirófano para resolución del cuadro por Servicio de Cirugía general que realiza laparotomía exploratoria con evacuación de hemoperitoneo y sutura de arteria esplénica. Neurocirugía decide neuromonitorización.
Durante la cirugía se debieron transfundir 2 unidades de glóbulos rojos (UGR) y 2 unidades de plasma fresco (UPF). Pasa a UTI, sedoanalgesiado, vinculado a ARM, con acceso venoso yugular izquierdo y
soporte vasopresor.

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Jorge Díaz de 75 años acude al Servicio de Clínica Médica del Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (HECA) con acompañante, el día 27 de Julio, por cuadro de deterioro del sensorio abrupto de 12 hs de evolución, presentando desorientación en tiempo (T) y espacio (E), con respuestas
lentas, incoherencias ocasionales, con foco motor izquierdo.
El equipo médico evalúa al paciente y corrobora su estado de conciencia. Sus signos vitales TA 165/110 mmHg, FC 105 lpm, FR 16 rpm, T° 36,4 °C y Sat O 2 95%. El paciente presenta hábitos de etilismo de jerarquía, tabaquismo y consumo de drogas, negando tener antecedentes familiares.
El médico clínico, le indica interconsulta con el Servicio de Neurología, quienes deciden realizar estudio complementario, el cual arroja: lesión isquémica frontoparietal, línea media conservada, edema perilesional difuso y cisternas permeables. Se interconsulta con Servicio de Neurocirugía quienes deciden mantener conducta expectante. Se procede a internar al paciente para observación y monitoreo.

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Determine el diagnóstico preciso de Susana al ingreso al AEP
Mencione y especifique ¿Cómo se llega al diagnóstico preciso? Fundamente su respuesta.

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Determine el diagnóstico preciso de Jonatan al ingreso al AEP.
Mencione y especifique cómo se llega al diagnóstico preciso. Fundamente su respuesta.

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Determine el diagnóstico preciso con que el paciente ingresa al Servicio de Clínica médica del HECA. Mencione y especifique cómo se llega al diagnóstico preciso. Fundamente su respuesta.

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Mencione el estudio complementario Gold Estándar solicitado por Servicio de Neurocirugía.

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Justifique por qué el paciente ingresa intubado y con ventilación manual desde el prehospitalario.

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Mencione lesiones primarias y secundarias, si existiesen.

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Mencione las lesiones primarias y secundarias de Susana Gutiérrez si existiesen.

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Explique la relevancia clínica de la llegada de la ambulancia al sitio del accidente a los 10 minutos. Fundamente su respuesta.

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En el caso de existir lesiones secundarias, determine etiología de las mismas. Fundamente su respuesta.

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En el caso de existir lesiones secundarias, determine la etiopatogenia de las mismas. Fundamente su respuesta.

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Determine con qué respuesta a la injuria responde el paciente en el AEP. Fundamente su respuesta.

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Determine el estado de conciencia de la paciente según el cuadro clínico de 10 días de evolución, constatado en su consulta al Centro de Salud. Fundamente su respuesta.

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¿Cuál es la complicación que presentó Susana el día 5 de septiembre? Fundamente su respuesta.

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Mencione lesiones primarias y secundarias en caso de que existiesen.

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El 29 de julio, al examen físico se evidencian pupilas anisocóricas hiporreactivas, FC 45 lpm, FR 10 rpm con ritmo irregular, T° 36.7°C, TAM 110 mmHg, SatO2 95% por cánula nasal. Servicio de Neurocirugía solicita nueva TAC de cráneo que evidencia aumento de zona hipodensa, desplazamiento de 6 mm de la línea media y gran edema generalizado. Se decide realizar intervención quirúrgica para la resolución del cuadro.
Ingresa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) a cursar postoperatorio (POP) inmediato vinculado a asistencia respiratoria mecánica (ARM), hemodinámicamente estable, con acceso venoso central subclavio, sonda vesical y medición invasiva de tensión arterial media (TAM) radial.

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Determine el estado de conciencia de Susana el día 5 de septiembre. Fundamente su respuesta.

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En el caso de existir lesiones secundarias, determine etiopatogenia de las mismas. Fundamente su respuesta.

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Determine la complicación clínica que presentó el paciente el día 29 de julio. Fundamente su respuesta.

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Determine cómo se encontraba la compliance cerebral el 5 de septiembre. Fundamente su respuesta.

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Determine y describa etiología/s, abordaje/s y procedimiento/s quirúrgico/s llevado/s a cabo por el Servicio de Neurocirugía. Fundamente su respuesta.

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Determine y describa abordaje/s y procedimiento/s quirúrgico/s llevado/s a cabo por el Servicio de Neurocirugía. Fundamente su respuesta.

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Determine y describa abordaje/s y procedimiento/s uirúrgico/s llevado/s a cabo por el Servicio de Neurocirugía. Fundamente su respuesta.

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¿Por qué el Servicio de Neurocirugía decide Neuromonitorizar a la paciente? Fundamente su respuesta.

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En relación a la fisiología cerebral, ¿Cómo se encuentra la compliance cerebral de dicha paciente ante de la cirugía? Fundamente su respuesta.

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Ingresa a UTI para cursar POP inmediato clínicamente estable, PIRS, vinculada a ARM, con acceso venoso central subclavio derecho, administración de expansores plasmáticos, medición invasiva de TAM radial izquierda, sonda vesical y neuromonitorización.

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En relación a la fisiología cerebral, ¿Cómo se encuentra la compliance cerebral de dicha paciente? Fundamente su respuesta.

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¿A qué se hace referencia cuando se menciona que durante el examen físico se evidencia pupilas anisocóricas hiporreactivas? Fundamente su respuesta desde la relevancia fisiopatológica.

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Justifique la decisión del Servicio de Neurocirugía de neuromonitorizar a la paciente. Fundamente su respuesta.

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A los 6 días del POP, el paciente continúa vinculado a ARM, médico intensivista realiza evaluación clínica donde se constata FC 104 x´, FR 16 rpm por ARM, Tº 38.9 ºC, TAM de 65 mmHg que requirió administración de coloides, SatO 2 96%, signos de irritabilidad meníngea y convulsiones clónicas. Se interconsulta con el Servicio de Neurocirugía quienes deciden realizar estudio complementario Gold Estándar para diagnóstico preciso y tratamiento intratecal.

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A las 72 hs de ingreso a UTI el paciente presenta registros subfebriles, episodio de desaturacio y disminución del murmullo vesicular bibasal. Se solicita hisopado el cual arroja Covid + y Rx de tórax donde se observa radiopacidades basales bilaterales. Gasometría arterial; pH 7,34 – PCO2 53 mmHg – PO2 70 mmHg – HCO-3 26mEq/l – EB 1,8 – Sat O2 92% con FiO2 0,65.
Se inicia plan de antibioticoterapia de amplio espectro y se deriva al área correspondiente a cursar el aislamiento obligatorio hasta obtener alta epidemiológica. A los 6 días de su estadio en aislamiento evoluciona favorablemente con disminución del requerimiento de FiO2. Se realiza EAB que arroja acidosis respiratoria pura.

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Indique qué cuidados kinésicos deberán adoptarse luego de la intervención quirúrgica que se le realizó a la paciente. Fundamente su respuesta.

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Mencione y explique los signos de irritabilidad meníngea que presentó dicho paciente.

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Dicho paciente, ¿presenta trastorno de la oxigenación, intercambio gaseoso y ventilación? SI - NO. Mencione y especifique puntualmente cuáles son los parámetros clínicos que evidencian cada uno de los trastornos.

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Al 5to día de internación en UTI, la paciente continúa en ARM, FC 95 lpm, TAM 80 mmHg luego de los expansores plasmáticos, Sat O 2 94%, leucocitosis, registros febriles aislados y soplo tubárico a la auscultación.
El médico intensivista solicita Rx de tórax en la cual se evidencia imagen tendiente a la coalescencia en base pulmonar derecha. El estado ácido-base arroja: pH 7,34 PCO 2 55 mmHg, PO 2 68 mmHg, HCO -3 25,4 mmHg, EB 1,5 Sat O 2 88%. Se inicia antibioticoterapia de amplio espectro, se modifican parámetros de ventilador y se ajusta la FiO 2 .

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Determine y explique el procedimiento para llevar a cabo el tratamiento intratecal, por el Servicio de Neurocirugía para la resolución del cuadro.

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Determine y explique la relevancia clínica que tiene el EAB de este paciente en la fisiología cerebral. Fundamente su respuesta.

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Mencione y especifique dos hallazgos radiológicos que esperaría encontrar en el estudio complementario de esta paciente. Fundamente su respuesta.

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A los 7 días de su estadía en UTI, el paciente presentó FC 50 x’, TAM 157 mmHg, PIC 38 mmHg T° 36,7 °C, por lo cual ajustan tratamiento médico farmacológico e interconsultan al Servicio de Neurocirugía quien decide TAC de cráneo de control, la cual evidencia gran edema generalizado. Médico intensivista solicita Ionograma Plasmático, que arroja Na+ 115 mEq/l, Ca+ 5 mg/dL. Estado Ácido Base: pH 7,39 - PCO2 41 mmHg - PO2 80 mmHg - HCO-3 25 mEq/l - EB -1 y Sat O2 95%.
Ingresa a quirófano para conducta quirúrgica de urgencia.

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Mencione los valores de EAB que esperaría encontrar en dicho paciente a los 6 días de su estadía en aislamiento. Fundamente con valores y fórmula

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Describa las características del ruido auscultatorio del soplo tubárico en cuanto sonido, tiempo de auscultación y su comportamiento con la tos.

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Desde el punto de vista clínico, especifique con que complica dicha paciente a los 7 días de su ingreso a UTI. Fundamente su respuesta. Explique su etiopatogenia

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¿Dicha paciente responde con SIRS? SI - NO. Fundamente su respuesta.

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El paciente ¿Presenta trastorno del Estado Ácido-Base? SI-NO. Fundamente su respuesta.

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Determine la complicación clínica precisa que presentó Susana al 5to día de internación en UTI. Fundamente su repuesta.

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Determine y describa abordaje/s y procedimiento/s quirúrgico/s llevado/s a cabo por el Servicio de Neurocirugía. Fundamente su respuesta

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Desde el punto de vista hemodinámico, especifique la complicación precisa de dicha paciente a los 5 días de internación en UTI. Fundamente su respuesta. Explique su etiopatogenia

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¿La paciente presenta trastorno del estado Ácido - Base? SI - NO. Fundamente su respuesta.