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Criterios de activación del código ICTUS

1. Ictus de < 8 horas de evolución (+ ictus de cronología incierta o del despertar). En el caso de que el paciente se haya despertado con el déficit o no se conozca el momento de inicio, se considerará como hora de inicio la última vez que estuvo asintomático.

2. Sin límite de edad.

3. Calidad de vida aceptable (escala de Rankin < 3 o RANCOM negativo).

El origen de la activación del CI puede ser:

- SEM (112/061): el paciente, familiares o testigos alertan al SEM y se procede al traslado di- recto al CPI más cercano. De forma ideal se realiza el preaviso telefónico al centro receptor desde la central coordinadora.

- Hospital comarcal: la sospecha de ictus se realiza en el servicio de urgencias de un hospital comarcal del área, desde donde se alerta al CPI y se procede al traslado secundario, o a la cone- xión del sistema Teleictus en los hospitales comarcales que dispongan de conexión con el CPI.

- Atención primaria: la sospecha de ictus se realiza en un centro de atención primaria, desde donde se alerta al CPI y se procede al traslado secundario.

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En Cataluña el código ictus se activa atendiendo a los siguientes criterios:

- Presencia de síntomas (se valora con la herramienta RAPID para la detección de pacientes con ictus agudo)

Rigui (Ría): el paciente torcerá la boca.
Aixequi (Levante): no podrá levantar uno de los brazos o le costará.
Parli (Hable): le costará hablar o no se le entenderá.
Ictus? El ictus se presenta de forma brusca.
De pressa (Deprisa): actúe rápido.

- Paciente sin comorbilidad significativa. (Se valora con la herramienta RANCOM para la selección de pacientes candidatos a código ictus).

- Un paciente candidato a ser activado como código ictus es aquel que antes del ictus podía realizar todas estas acciones de manera autónoma, es decir, el paciente podía vestirse, podía ir al baño, y tenía movili- dad, con independencia de la edad. Es RANCOM negativo.

- Menos de 8 horas de evolución o ictus del despertar o de cronología desconocida.

- Sin límite de edad.

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Instrucciones para aplicar la escala RACE

La escala RACE valora 5 ítems (el último ítem es diferente según si la debilidad del cuerpo es del lado derecho o del izquierdo).

Paresia facial

Pedir al paciente que sonría o que enseñe los dientes. Si no colabora, aplicar un estímulo doloroso haciendo presión con los dedos detrás de las orejas para provocar una mueca facial. Valorar la asimetría de la mueca.

0: la mueca al enseñar los dientes es simétrica
1: la mueca al enseñar los dientes es ligeramente asimétrica 2: la mueca al enseñar los dientes es totalmente asimétrica

Paresia del brazo

Pedir al paciente que levante los brazos y que los mantenga en alto, a 45º si está estirado o a 90º si está sentado. Si no colabora, colocar los dos brazos del paciente en alto y observar la asimetría en la fuerza. Valorar el tiempo que los mantiene contra gravedad, sin llegar contactar con la superficie sobre la que está apoyado.

0: mantiene el brazo contra gravedad >10 segundos
1: mantiene el brazo contra gravedad <10 segundos
2: no mantiene el brazo contra gravedad

Paresia de la pierna

Pedir al paciente que levante las piernas y que les mantenga en alto, a 30º estando estirado. Si es necesario, puede doblar las rodilla. Si no colabora, colocar las dos piernas del paciente en alto y observar la asimetría en la fuerza. Valorar el tiempo que los mantiene contra gravedad, sin llegar contactar con la superficie sobre la que está apoyado.

0: mantiene la pierna contra gravedad >5 segundos
1: mantiene la pierna contra gravedad <5 segundos
2: no mantiene la pierna contra gravedad.

Desviación ocular y cefálica

Valorar si el paciente tiene tendencia a girar la cabeza y dirigir la mirada hacia un lado.

0: ausente 1: presente

Agnosia / Negligencia (en pacientes con debilidad en el hemicuerpo izquierdo)

1) Evaluar si el paciente reconoce su hemicuerpo afectado: Colocar el brazo o mano izquierda del paciente delante de su cara y preguntarle “¿de quien es este brazo?”. El paciente tiene asomatognosia si no reconoce la parte izquierda de su cuerpo.
2) Evaluar si el paciente reconoce su déficit: Preguntarle si puede mover bien los dos brazos y aplaudir. El paciente tiene anosognosia si no reconoce su déficit (a pesar de la debilidad, cree que puede mover bien las extremidades).

0: no tiene asomatognosia ni anosognosia
1: asomatognosia o anosognosia
2: asomatognosia y anosognosia

Afasia / Lenguaje (en pacientes con debilidad en el hemicuerpo derecho)

Pedir al paciente que haga dos órdenes (siempre se deben usar las mismas órdenes): 1) Cierre los ojos / 2) Haga un puño con la mano.

0: obedece ambas órdenes
1: obedece una orden
2: no obedece ninguna orden

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Administración rTPA

Para administrar rTPA (activador tisular del plasminógeno), debe ser un paciente con inicio de los síntomas de menos de 4,5 horas de evolución y sin ningún criterio de exclusión.

La dosis de rTPA es: 0,9 mg/kg de peso, con un máximo de 90 mg.

Cada vial tiene 50 mg de polvo para ser re- constituido con otro vial de 50 mg de disolvente, por lo que la dilución tiene una concentración de 1 mg/1 ml.

La mayoría de veces necesitaremos dos viales, es decir, dos viales de polvo y dos de di- solvente para conseguir los miligramos por peso.

Ejemplo:

· Para un paciente de 70 kg, la dosis de rTPA será de 63 mg.

· Una vez realizada la dilución, colocaremos en una jeringa el 10 % de la dosis total.

· Para un paciente de 70 kg, el 10 % de la dosis total será 6,3 mg, que administraremos en bolus durante 1 minuto.

· Después del bolus, administraremos el resto en perfusión continua con bomba de infusión durante 60 minutos.

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Cuidados durante la administración de rTPA

Durante la administración, el paciente debe estar monitorizado.

La primera hora se controlarán las constantes cada 15 minutos.

De la primera hora hasta las 6 primeras horas, se controlarán las constantes cada 30 minutos.

Después, en las primeras 24 horas, se controlarán cada hora.

En caso de no mejoría significativa durante el tratamiento trombolítico o cuando haya otros factores que lo requieran, el neurólogo indicará el traslado a un centro terciario de ictus.

Recuerda:

Si durante la administración el paciente presenta cefalea, náuseas, vómitos o aumento de la TA, detener la perfusión y solicitar TC urgente.

No administraremos anticoagulantes orales o antiagregantes durante las primeras 24 horas.

Solicitar TC de control en las siguientes 24 horas.

Valoración de la evolución del paciente utilizando las escalas de valoración neurológica según protocolo (Canadiense, NIHSS).

Evitar en lo posible o retardar al máximo la colocación de sonda nasogástrica o urinaria y punciones arteriales.