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Subjetivo: paciente comparece a unidade pela primeira vez, gestante de 28 semanas e 2 dias. Relatando vertigem e fadiga. Casada. Caderneta de vacina completa. Primeira gestação, nega abortos anteriores. Diminuição dos movimentos fetais.

Objetivo: ao exame físico paciente relatou dor na palpação de Leopold Zwifel, não sendo possível identificar o dorso do feto, BCF não foi possível auscultar. Altura uterina: 23cm.

Avaliação: devido a diminuição dos movimentos fetais e dificuldade de encontrar o dorso do feto e ausência dos BCF, em virtudes desses achados clínicos, temos como hipótese diagnóstica POLIDRÂMNIO.

Plano: foi solicitado uma utrossonografia imediata. Orientada quanto as queixas de vertigem e fadiga. Solicitados também exames conforme a conduta.

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Foi solicitado uma utrassonografia para verificação da posição do feto, vitalidade e para identificar possiveis anomalidades. Foi solicitados: hemograma, glicemia de jejum, Coombs se – Vdrl, Anti HIV, Hepatite B, EAS + urocultura, Bacterioscopia de secreção vag. 37s. Orientada quanto a vertigem: manter-se hidrata e não fazer movimentos pruscus, levantar de vagar, evitar longos períodos de jejum. Orientada quanto a fadiga: mudar habitos alimentares, melhoria do padrão de sono e manter-se confortavel durante repouso. Evitar estresse e exercícios físicos prolongados.

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Anamnese da paciente transferida. V.L.B 

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Anamnese da paciente transferida. V.L.B 

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SSVV:
PA: 100x70

Pulso: 100bpm

FR: 18

HGT: 80

T: 36,6°C
Altura: 1,57cm
Peso: 69kg
IMC: 28 - sobrepeso
Não faz uso de álcool e nem tabaco.
Altura uterina: 23cm
Não foi percpetivel sentir o dorso, visto isso não foi possivel auscultar o bcf. Houve desconforto durante a palpação.

Idade gestacional: 28 semanas e 2 dias.
Historico: não tem histórico de patologias.
Paciente, 29 anos, casada. Paciente relata que houve uma diminuição dos movimentos feitais. Advinda de outra unidade de saúde já com a confirmação de sua primeira gestação não tem histórico de aborto, procurou atendimento para dar continuidade ao seu pré natal.

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Subjetivo: Paciente retorna a unidade para sua 1º consulta de pré natal, trazendo consigo os resultados dos exames que foram solicitados na consulta anterior, paciente relata pirose, polaciúria e constipação na anamnese.

Objetivo:  Nenhuma alteração foi identidade ao exame físico, foram avaliados os resultados dos exames complementares(houve alterações no exame de urucultura, paciente está com infecção urinária). Já teve taxoplasmose antes da gestação. Passado as orientações quanto as queixas referidas.

Avaliação: Realizar um exame físico completo e detalhado, no intuído de observar qualquer anormalidade. Coleta de citopatológico ( caso os resultados não estiver na validade) aproveitar esse momento para avilair toda região íntima da gestante, realizar avaliação da secreção vaginal. Mensura a altura uterina, realizar cálculo de IMC, da DPP, IG. Aproveitar o momento da anamnese para realizar a estratificação de risco.

Plano: Orientada a voltar na 2º consulta de pré natal ( em torno de 30 dias após a primeira), instruída ainda a começar a fazer exercício e a ingerir fibras, evitar frituras, álcool, refrigerante, café. Foi reforçado também a importância da higiene íntima a paciente e realizado encaminhamento da paciente para consulta odontológica. Foi orientada a manter uma ingestão adequada de líquidos e urinar com frequência. E para o tratamento da infecção foi passado  1 comprimido de ampicilina 500 mg de 6/6 horas, por um período de 7 dias.

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Foi marcado a terceira consulta de pré natal para o dia 20/10.
Foi orientada quanto a pirose: evitar café, fritutas, refrigerantes, álcool e fumo.
Orientada quanto a polaciúria: foi explicado a paciente o porque ocorre e foi reforçado também a importância da higiene íntima.
Orientada quanto a constipação: ingerir grandes quantidades de fibras. Fazer exercícios regulares.
Foi perguntado se tinha presença de sangue na urina e se ela sente desconforto ou dor ao urinar, e se teve febre recentemente.

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Paciente Brenda Ferreira Luz. 29/09
SSVV:
PA: 110x80
FC: 87bpm
FR: 16irpm
HGT: 85
S: 97%
Peso: 70kg
Altura: 1,65cm
IMC: 25,76 - sobrepeso
Idade gestacional: 9 semanas e 4 dias
Paciente comparece na unidade com os resultado dos exames solicitados em consulta anterior. Paciente relatou pirose, constipação e polaciúria. Qual foi a última vez que vc fez o preventivo? Lembra se teve alguma alteração?

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Primeira consulta pré natal realizada na paciente Brenda Ferreira Luz. 18/08

Sinais vitais:
PA: 130/85
T°: 36,5
O2: 98
FR: 17
FC:80
Peso: 70
Altura: 1.65
IMC: sobrepeso- 25,76
Idade gestacional: 9 semanas e 4 dias.

Histórico: Paciente comparece na unidade, com resultado dos exames solicitado na consulta anterior.

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Solicito exames

HGM Completo
Urina e cultura de Urina
Antibiograma
Tipagem sanguínea e fator RH
Teste rápido HIV
Teste rápido VDRl
Teste rápido Hepatite C
Toxoplasmose
Ultrassom
Parasitológico de Fezes
Glicemia em jejum
Hematócrito
Lipidograma
Tolerância a glicose
Sorologia para Plasmodium Sp.
Monitoramento da pressão.

OBS: Dia 18/08/2023 Foi realizadas as seguintes vacinas na paciente

1 dose de DT
1 dose de Hepatite B
E orientada a tomar as outras doses das vacinas, que já estão aprazadas.

Solicito suplementação imediata com:

Via oral

Ácido fólico 0,4 Mg———- 1 CP por dia,uma hora depois das refeições ou uma hora antes do almoço .
Tomar com alguma bebida ou fruta cítrica( limão, laranja ).

Sulfato Ferroso 40 Mg—————— 1 Cp por dia, antes do almoço.

Algum suplemento vitamínico de sua escolha.

Solicito retorno para consulta após os resultados dos exames.

Exame físico:
IG: 10 semana e 4 dias
DPP: 12/03/2024

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Sinais Vitais:
PA:      T:     O2:    Glicemia:     FR:     FC:
Peso:        Altura:         IMC:

Exame Físico:
Olhos/Pupila:            Nariz(sangramento ou congestão:              Boca(gengivite, hipertrofia, tártaro):                  Tireoide(inspecionar e palpar):                   Tórax e pulmão(avaliar padrão respiratório):
Frequência Cardíaca: Abdômen(altura do útero):

- Tá sentindo algum sintoma relacionado a gravidez, como vômitos, enjoos?
- Você é casada?
- Sua caderneta de vacinação está completa/em dia?
- Você é diabética? Hipertensa? Ou possui alguma comorbidades?
- Já abortou alguma vez?
- Fuma ou bebe?
- Teve alguma doença nas últimas semanas, como dengue, gripe?

- Você fez algum exame de farmácia? Se sim, qual foi o resultado?

- Você tem filho? Se sim, como foi a gravidez?
- Faz uso de algum anticoncepcional?
- Você pretendia engravidar?

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Subjetivo:
Paciente chega na unidade relatando que a menstruação está atrasada, a última desceu no início do mês de junho.

Objetivo: “aguardando resultados”

Avaliação: segundo DUM a idade gestacional é 9 semanas e 4 dias.
Foi solicitado o exame betaHCG.

Plano: orientar a fazer o exame solicitado para uma nova consulta

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Solicitação do BetaHCG.
RESULTADO:

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B.F.L, 26 anos, branca, autônoma, compareceu a esta UBS relatando atraso menstrual. Não recorda a data exata da DUM, relata ter menstruado aproximadamente no inicio do mês de junho 2023.

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Subjetivo:Paciente chega na unidade

relatando que a menstruação está atrasada, a última desceu no início do mês de junho.

Objetivo: "aguardando resultados"

Avaliação: segundo DUM a idade gestacional é 9 semanas e 4 dias.

Foi solicitado o exame betaHCG.

Plano: orientar a fazer o exame solicitado para uma nova consulta

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Subjetivo: paciente chega a unidade com resultado dos exames solicitado sendo ele o betaHCG. Para realizar a primeira consulta de pré Natal.

Objetivo: resultado do exame betaHCG, positivo. Paciente foi cadastrada no programa de pré Natal.

Avaliação: Foi realizado a anmese completa da paciente, junto a seus sinais vitais. Foi realizado, os teste rápido de HIV, Hepatite b e c, e sífilis. Todos os teste apresentação o resultado negativo.

Plano: agendou a segunda consulta p é natal para dia 29/9. Solicita-se que a cliente traga todos os resultados do exames solicitado para a consulta de enfermagem conforme a conduta. Foi orientando quando a uso correto da suplemento prescritas.