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 PSICOPATOLOGIA DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

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 PSICOPATOLOGIA DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

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Refiere a los Trasntornos mentales en niños y adolescentes, alteraciones de impacto en el desarrollo en sentido emocional, social y cognitivo.
"Si al hablar de la clínica del adulto se comienza por entender que es el ser

humano adulto: su condición biológica, psicológica, social, antropológica, cultu-

ral, etc., al referirse a la clínica en S.M.I. será importante comenzar por la base,

lo primero o básico del objeto de estudio específico: ¿qué es el niño?, es decir, su estatuto como sujeto, su entidad, su historia, su ser biológico, psicológico y social, etc., fundamentos para entender la psicopatología infantil". (Menéndez, F.,2014 p 354).
La Psicopatologia generalmente se relaciona con la compresnion y el analisis de los trastornos abordando factores de riesgo, sus tratamientos terapeuticos, basadio en la investigacion cientifica, la orientacion de profesionales y pacientes.
Google indexó docplayer.es por primera vez en marzo de 2015 https://docplayer.es/21367337-Psicopatologia-riesgo-y-tratamiento-de-los-problemas-infantiles.html

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2 PSICOPATOLOGÍA, RIESGO Y TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS INFANTILES

3 AMIGO LECTOR: EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experienciaymucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamentedifundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar pirata o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:

4 Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, México, D.F. Para mayor información en: Catálogo de producto Novedades Pruebas psicológicas y más info@manualmoderno.com quejas@manualmoderno.com Psicopatología, riesgo y tratamiento de los problemas Infantiles D.R Universidad Nacional Autónoma de México Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán, CP , México, D.F. ISBN: (versión impresa) ISBN: (versión electrónica) Fecha de edición: 15 de noviembre de En coedición con: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: (versión impresa) ISBN: (versión electrónica) Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera sin permiso previo por escrito del titular de los derechos patrimoniales. Esta obra fue aprobada por el Comité Editorial de la Facultad de Psicología, UNAM. Su contenido es un auxiliar para la enseñanza y es responsabilidad de sus autores. IMPRESO Y HECHO EN MÉXICO/PRINTED IN MEXICO Psicopatología : riesgo y tratamiento de los problemas infantiles / [coordinadores] Emilia Lucio Gómez Maqueo, Cristina Heredia y Ancona. -- 1ª edición. -- México : UNAM : Editorial El Manual Moderno, xii, 246 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Incluye índice ISBN (UNAM) ISBN (UNAM versión electrónica) ISBN (Editorial El Manual Moderno) ISBN (Editorial El Manual Moderno versión electrónica) 1. Psicopatología infantil - Diagnóstico. 2. Enfermedad maniacode_ presiva en niños Tratamiento. 3. Psicopatología del adolescente Diagnóstico. 4. Enfermedad maniacodepresiva en la adolescencia Tra_ tamiento. I. Lucio Gómez Maqueo, Emilia. II. Heredia y Ancona, Cristina. III. Universidad Nacional Autónoma de México. Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC. Tania Uriza Gómez Diseño de portada: LCS Adriana Durán Arce scdd21 Biblioteca Nacional de México

5 Colaboradores Mtra. Laura Patricia Barrera Méndez Maestra en Psicología con Residencia en Psicoterapia Infantil de la UNAM. Docente Universidad Insurgentes. Psicoterapeuta con práctica privada. Capítulo 7 Mtro. Francisco Javier Espinosa Jiménez Licenciado en Psicología por la URSE-Oaxaca. Residencia de Maestría en Psicoterapia Infantil UNAM. Actualmente es docente y supervisor clínico de Licenciatura y Posgrado en la Facultad de Psicología de la UNAM. Ejerce además la práctica psicoterapéutica privada. Capítulo 6 Mtra. Laura Gil Rodríguez Maestra en Psicología con Residencia en Psicoterapia Infantil de la UNAM. Psicóloga Clínica en el Centro Nueva Vida Celaya de la Secretaría de Salud del Estado de Guanajuato. Psicóloga del Área Psicoeducativa en Afectividad y Sexualidad, A.C. Psicoterapeuta Infantil con práctica privada. Capítulo 9 Mtra. Luana Kefalás Diniz Maestra en Psicología con residencia en Psicoterapia Infantil de la UNAM. Psicoterapeuta infantil, adulto y familiar con práctica privada. Ejerce además práctica en Centro de Atención Infantil especializado en Autismo en São Paulo SP, Brasil. Capítulo 4 Mtra. Rocío Nuricumbo Ramírez Maestra en Psicología con Residencia en Psicoterapia Infantil de la UNAM. Profesora Asignatura A Facultad de Psicología UNAM. Encargada del departamento de psicología de la sección preescolar en el Centro Escolar Lancaster A.C., Docente en la Asociación Mexicana de Psicoterapia de Juego A.C. Psicoterapeuta con práctica privada. Capítulo 8 Mtra. Gabriela Olvera Ortiz Maestra en Psicología con Residencia en Psicoterapia Infantil de la UNAM. Profesor de Asignatura de Licenciatura en Psicología Clínica Universidad Insurgentes. Encargada del Depto. de Psicología del Colegio Bilingüe Fernando de Magallanes. Psicoterapeuta con práctica privada. Capítulo 5 V

6 Contenido Colaboradores... V Agradecimientos...VIII Dedicatoria... IX Prólogo...X Capítulo 1. Psicopatología infantil...1 Dra. Emilia Lucio Gómez-Maqueo Capítulo 2. Influencia del contexto social y familiar en el desarrollo del niño y sus alteraciones...27 Mtra. María Cristina Heredia y Ancona Capítulo 3. Acerca de algunos de los problemas más frecuentes en la consulta con niños...49 Dra. Emilia Lucio Gómez-Maqueo Capítulo 4. Pubertad precoz: un estudio de caso y tratamiento psicológico...69 Mtra. Luana Kefalás Diniz Capítulo 5. Enuresis y encopresis: tratamiento a través de la psicoterapia de juego...95 Mtra. Gabriela Olvera Ortiz y Dra. Emilia Lucio Gómez-Maqueo Capítulo 6. Trastorno bipolar en los niños Mtro. Francisco Javier Espinosa Jiménez y Mtra. María Cristina Heredia y Ancona VI

7 Contenido VII Capítulo 7. Comportamientos suicidas en la niñez y la adolescencia Mtra. Laura Patricia Barrera Méndez y Dra. Emilia Lucio Gómez-Maqueo Capítulo 8. Trabajo con los padres en la psicoterapia de niños Mtra. Rocío Nuricumbo Ramírez Capítulo 9. Uso del arte como herramienta de intervención ante la exposición a la violencia familiar Mtra. Laura Gil Rodríguez Capítulo 10. Comentarios finales Dra. Emilia Lucio Gómez-Maqueo y Mtra. María Cristina Heredia y Ancona Índice...245

8 Agradecimientos Agradecemos a la DGAPA de la UNAM por su apoyo para realizar este trabajo a través del proyecto PAPIIT IN A Ana Cecilia Jiménez y Edith Romero por la revisión del primer manuscrito del libro. A la Facultad de Psicología de la UNAM por apoyar la maestría en Psicoterapia Infantil, en especial al Dr. Javier Nieto. A los niños y padres que confiaron en pedirnos ayuda para resolver sus problemáticas. Agradecemos también a la maestra Consuelo Durán su colaboración para la elaboración de esta obra. VIII

9 Dedicatoria Gracias a Bernardo, Inge y Reny por ser el motor en mi vida. Cristy Dedico este libro a la memoria de Francisco Raggi, quien siempre me impulsó en mi trabajo académico, a Emilia, Adriana y Maximiliano por ser lo principal de mi vida. Emilia IX

10 Prólogo No cabe duda que después de adentrarse en este material, el lector tendrá la seguridad de que quienes escriben transmiten dominio sobre el tema y un genuino interés por el trabajo que realizan en el tratamiento de problemas asociados a la psicopatología infantil. Por una parte las compiladoras, Emilia Lucio y Cristina Heredia, cuentan con reconocida trayectoria en programas académicos tanto de formación de psicólogos y psicoterapeutas como en el terreno de la investigación psicológica; y, por otra, el trabajo de casos clínicos es presentado por terapeutas egresados del programa de Maestría en Psicoterapia Infantil, de la Facultad de Psicología de la UNAM. Todas las aportaciones, tienen en común su gran entrega y dedicación profesional al campo de la clínica infantil y contribuyen a lograr un todo integrado de conocimiento, experiencia, sensibilidad clínica y creatividad en el ejercicio de la psicoterapia. Además de ofrecer sustento a los casos presentados, el material ofrece un marco teórico, referencial y contextual a diferentes problemas emocionales y diversos dispositivos de tratamiento psicológico empleados en la atención de problemas emocionales en diferentes grupos de edad. La obra Psicopatología, Riesgo y Tratamiento de los Problemas Infantiles, tiene entre sus principales características la de ser un material que reúne información actualizada y documentada desde la investigación y la práctica clínica y logra una estupenda integración de elementos teóricos, de diagnóstico y de técnica psicoterapéutica en el tratamiento de los principales problemas emocionales que presentan los niños y que reclaman atención tanto a nivel privado como institucional y comunitario. Los tres primeros capítulos, constituyen el corpus teórico-metodológico que ofrece una visión comprehensiva de las evaluaciones e intervenciones realizadas en el terreno de la psicopatología infantil, reflejan un decidido interés por el análisis y evolución de los principales paradigmas nosológicos que ubican la importancia, complejidad y dificultades que enfrenta el profesional (psicólogo o psicoterapeuta) para formular el diagnóstico clínico cuando se trata de niños. Sin dejar de lado la importancia de la tradición psiquiátrica para abordar la psicopatología, se plantea como aspecto ineludible, la necesidad de recurrir a procesos de integración de modelos y recurrir a propuestas de evaluación y clasificación que partan de enfoques actuales dinámicos, ecosistémicos y multifactoriales de la Psicología como el representado por la Perspectiva del Desarrollo y su lugar en la comprensión de los problemas de salud mental infantil. Se aprecia un énfasis significativo sobre estudios que se enfocan a detectar oportunamente la presencia de estilos de apego seguro o bien a tratar en forma temprana los estilos inseguros de apego; a los modelos de crianza (autoritarios, democráticos o negligentes); a las diferentes influencias normativas y no normativas que ocurren durante el desarrollo; a la necesidad de tomar en cuenta las condicionantes, manifestaciones y consecuencias del estrés infantil como elementos que inciden en las X

11 Prólogo XI posibilidades posteriores de adaptación o bien en la generación de comportamientos desadaptativos. Queda en claro que, de la adecuada detección, manejo y aprendizaje experiencial sobre los factores estresantes dependerá en gran medida la forma de alcanzar las tareas y competencias esperadas para cada etapa del desarrollo. Diversas conceptualizaciones sobre factores de riesgo o vulnerabilidad o bien sobre factores protectores o resilientes que se relacionan con la salud y el desarrollo emocional, ocupan un lugar central en esta obra. De igual forma es importante la integración de aspectos socioculturales y del entorno familiar que conduzcan a enfocar de manera integral la comprensión, evaluación y manejo de los problemas que tienen mayor incidencia. Estas consideraciones abren un espacio de reflexión que lleva a valorar las tareas de prevención en relación a problemas de salud mental y a la necesidad de promover ambientes y vínculos emocionales saludables que amplíen la posibilidad de contar con mayores recursos adaptativos en el desarrollo de la población infantil. Se aborda la importante responsabilidad y compromiso asumidos en la formación de recursos para el trabajo psicoterapéutico, como sucede con el programa de Maestría con Residencia en Psicoterapia Infantil de la Facultad de Psicología de la UNAM. Se enfatizan las necesidades de formación comunes a todo buen psicoterapeuta: adquirir una buena preparación en los aspectos teóricos, metodológicos y de técnica, desarrollar en lo personal, una buena dosis de auto-conocimiento y autocuidado así como el hecho de procurar el auto-aprendizaje constante, alcanzar un adecuado desarrollo de actitudes de empatía, aceptación, tolerancia a la frustración, sensibilidad, capacidad lúdica y de elaboración de conflictos. Además, durante el ejercicio profesional conseguir que se funcione en la tarea terapéutica bajo principios éticos y dentro del marco deontológico que sustenta la profesión, con valores humanistas que deriven en una participación comprometida, conocedora de la realidad sociocultural y basada en principios de equidad, respeto y justicia social. En cuanto al programa de formación, la supervisión tanto individual como grupal en vivo a través de cámara de Gesell, ofrece espacios privilegiados para recorrer junto con los candidatos el camino que conducirá a su autonomía profesional y que, en el caso del ejercicio de la psicoterapia, asume tanto funciones formativas, como normativas y de contención. Se espera de acuerdo a lo planteado por Schön (1992), que la supervisión consiga integrar el conocimiento en la acción que permite la participación activa en el propio aprendizaje; la reflexión en la acción para comprender y aplicar el saber ejerciendo y pensando sobre la práctica profesional; y, la reflexión en la acción recíproca para examinar con el supervisor y si es el caso, con el grupo de supervisión, la competencia y el manejo de la práctica. Esta última puede llegar a ser artística cuando se requiere la atención de aspectos del trabajo clínico no previstos en la teoría, pero que son muy comunes durante el ejercicio profesional. La segunda parte incluye seis capítulos que contienen la evaluación, diagnóstico clínico y aspectos del proceso del tratamiento de niños cuya problemática en buena parte ejemplifica algunos de los principales problemas infantiles. Estos pacientes, con sus padres o su familia fueron atendidos en diferentes sedes que funcionaron como espacios de trabajo clínico supervisado. Se presentan problemas emocionales

12 XII Psicopatología, riesgo y... asociados a pubertad precoz, enuresis y encopresis, comportamiento suicida, trastorno bipolar en la infancia y otros más que fueron diagnosticados como problemas de conducta, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o bien trastorno disocial, entre otros. Los casos se abordan principalmente desde una mirada psicoanalítica como eje del proceso clínico, al que se integraron diversas aportaciones teóricas y técnicas sobre el juego como espacio terapéutico y de desarrollo. Un capítulo se enfoca a la importancia del trabajo con los padres durante la psicoterapia del niño, si bien con el objetivo de apoyar el tratamiento, también se procura conformar nuevos espacios de desarrollo y crecimiento en lo familiar y parental; otro capítulo presenta una forma novedosa de trabajo clínico que propone utilizar la expresión artística gráfica y pictórica como técnica de intervención en problemas de violencia familiar. En los comentarios finales se hace un análisis muy puntual de cada caso. Las reflexiones se realizan desde la mirada conocedora de quienes además, participaron en su supervisión y seguimiento. Las supervisoras conocen el camino recorrido por los terapeutas para alcanzar sus metas y en algún sentido puede decirse que los vieron crecer y desarrollarse en este campo. A pesar de la posición asimétrica que representa el proceso de supervisión en su etapa inicial, la actividad supervisora consiguió no coartar la libertad de acción de los terapeutas, por el contrario, se lograron encuadres que aseguraron y proporcionaron seguridad para adentrarse en el proceso de terapia desplegando numerosos recursos y creatividad. Es posible advertir en las presentaciones, que así como el terapeuta contiene el sufrimiento de los clientes o pacientes y promueve el desarrollo de recursos de cambio para lograr crecimiento y bienestar, el proceso de supervisión debió contener buena parte de la ansiedad de los terapeutas en formación y promovió el alcance de buenos resultados y mayor efectividad en los tratamientos a su cargo con lo que se pudo transitar y progresar desde una franca asimetría inicial, hacia la complementariedad creadora entre los participantes. Con estas líneas doy término a este prólogo haciendo una invitación a psicólogos y psicoterapeutas para adentrarse en todos y cada uno de los capítulos de este libro cuya lectura promete un sinnúmero de reflexiones clínicas, muestra además el valor del esfuerzo de cada terapeuta por compartir una tarea que generalmente se queda en el ámbito de lo privado y ofrece una buena cantidad de ideas y recursos creativos para trabajar desde la psicopatología en la atención de los problemas de los niños. María Asunción Valenzuela Cota México, D. F. agosto de 2013

13 Capítulo 1 Psicopatología infantil Emilia Lucio Gómez-Maqueo 1 MODELOS TRADICIONALES DE PSICOPATOLOGÍA INFANTIL La necesidad de clasificar los distintos tipos de personalidad y problemas mentales se observa desde Hipócrates, por lo que desde entonces han existido distintas clasificaciones. Es hasta el siglo XX que se dispone de sistemas de clasificación ordenados y sistematizados sobre las enfermedades mentales. En este periodo se incluían los trastornos de los que no se conocía su etiología, pronóstico y terapéutica. Estos modelos surgen a partir del esquema médico. Dentro de éste, los postulados neo-krapelianos han tenido mucha importancia; algunos de los cuales se refieren a que la psiquiatría debería estar basada en el modelo médico, por lo que tendría mucho en común con ramas de la medicina, también consideran que la psiquiatría debe basarse en el conocimiento y método científico, así como en el reconocimiento de que existen diferencias entre la normalidad y la enfermedad. Se considera entonces que la diferencia entre lo que se considera normal y anormal no sería una cuestión de grado sino de cualidad. Se considera también que: Es necesario investigar la etiología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales El psiquiatra debe centrarse sobre todo en los aspectos biológicos de la enfermedad mental Es fundamental la necesidad de clasificación y diagnóstico 1 Agradezco a la Maestra Consuelo Durán por su apoyo en el procesamiento de datos del Cuestionario de Estrés en Niños. 1

14 2 Psicopatología, riesgo y... De manera tradicional la conducta anormal ha sido clasificada con base en los trastornos de los adultos. Hasta hace poco tiempo, no existía un esquema general de clasificación de los trastornos infantiles y de la adolescencia. Incluso algunos clínicos consideran que clasificar dichos trastornos de niños y adolescentes es contraproducente. Por lo que el hecho de hablar de psicopatología durante la niñez y la adolescencia es aún una controversia. En el siglo XVIII, se consideraba al niño como un adulto en miniatura. En la actualidad existe un amplio desacuerdo sobre cómo conceptualizar un desorden en los niños, qué características evaluar, por quién, en qué situación y cómo debe interpretarse. Algunos autores consideran que en la evaluación en la infancia (Archer, 1997; González, 1998) es fundamental: estudiar las conductas, afectos, cogniciones y estado físico del niño; así como el entorno familiar, escolar y social, y que la información no debe provenir de una sola persona, sino de diferentes fuentes. El proceso de evaluación requiere: entrevistas proyectivas, observaciones, auto informes, pruebas de inteligencia, de aptitudes y logro, escalas de desarrollo y evaluaciones neuropsicológicas. La evaluación infantil es un proceso más complejo que el de los adultos, debido a la carencia de autonomía del niño y a la variabilidad de su situación, además de su proceso evolutivo acelerado. El proceso de evaluación implica también la realización de un diagnóstico y clasificación del problema que presenta la persona. La clasificación debe considerarse más como un lenguaje (Rutter & Taylor, 2003) que como una colección de objetos. Permite la comunicación entre los profesionales y es una ayuda para pensar acerca de los problemas de salud mental, en general complejos. Algunas de las virtudes de un sistema de clasificación científico adecuado son que sea: Comprensivo Aceptable por quienes lo usan Claro Los psicólogos y otros profesionistas que se dedican al estudio de la salud mental se enfrentan a una serie de fenómenos amplios; el tipo de clasificación que requieren puede variar de acuerdo a los diferentes propósitos buscados. En la actualidad se afirma la necesidad de codificar los criterios de diagnóstico, a través de distintas técnicas y que debe comprobarse por diferentes técnicas la fiabilidad y validez de los criterios diagnósticos y de clasificación. De acuerdo a González y colaboradores (1998) se pueden distinguir dos tipos de sistemas de clasificación de las alteraciones de la infancia, que son los siguientes: Sistemas de clasificación derivados de la nosología de adultos: los cuales se basan en opiniones y observaciones de diferentes profesionales en la práctica clínica, DSM y CIE Estas clasificaciones tienen algunas ventajas como el utilizar un enfoque descriptivo, debido a que los trastornos figuran en forma de características clínicas observables. Las categorías diagnósticas están definidas a base de signos y síntomas

15 Psicopatología infantil 3 identificables a los que se ha denominado criterios operacionales de diagnóstico. Estas clasificaciones son categoriales porque la unidad de clasificación es la categoría basada en la observación y el juicio clínico (Domenech & Ezpeleta, 1995). Sistemas de clasificación creados en particular para la infancia: se dividen en clasificaciones categoriales, dimensionales y evolutivas. Los sistemas de clasificación elaborados de manera específica para los infantes se derivaron de la perspectiva psicoanalítica en especial (Freud, 1965; GAP, 1966). Estos sistemas tenían un respaldo teórico importante, pero poca validez empírica. Ana Freud (1965) consideraba un perfil diagnóstico en el que tomaba en cuenta los siguientes aspectos: Variaciones dentro la normalidad Síntomas transitorios a consecuencia de la tensión propia de la etapa del desarrollo Neurosis infantiles y de carácter Regresiones Trastornos límite, delictivos o psicóticos Personalidad retrasada, deficitaria y atípica Alteraciones del desarrollo intelectual El diagnóstico del niño estaba determinado por: el funcionamiento del niño en cuanto al desarrollo de las pulsiones, ego y súper ego; puntos de fijación y regresión; tolerancia a la frustración; ansiedad, conflictos y potencial de sublimación. La autora consideraba al estrés como un punto importante en la producción de alteraciones en la infancia. Ana Freud (1965) suponía que el estrés contribuía a las alteraciones del sueño y problemas de la alimentación, entre otros. El grupo para el avance de la psiquiatría (GAP, 1966) propuso 10 clasificaciones que son las siguientes: Respuestas adaptativas o de salud Trastornos reactivos Anomalías del desarrollo Trastornos psiconeuróticos Trastornos de la personalidad Trastornos psicóticos Trastornos psicofisiológicos Síndromes cerebrales Retraso mental Otras alteraciones o trastornos Esta clasificación tiene interés porque valora la dimensión evolutiva en psicopatología e incluye categorías tales como los trastornos psicofisiológicos que no se habían considerado con anterioridad. Sin embargo la fiabilidad de los diagnósticos

16 4 Psicopatología, riesgo y... del GAP proporcionó resultados muy pobres, ya que estas primeras clasificaciones eran categoriales y lineales. Más tarde surgen las clasificaciones multiaxiales que tienen como característica la formulación sistemática de las condiciones del paciente y factores asociados en diferentes ejes, que tienen valor en la información clínica y son conceptualizados cada uno de forma casi independiente. Esta clasificación se establece a raíz de un coloquio organizado en Francia por la Organización Mundial de la Salud. En su elaboración participaron personalidades relevantes de la paido-psiquiatría europea (Rutter, et al., 1969). Aquellos que se dedican al estudio de la psicopatología infantil requieren de sistemas de diagnóstico para diferentes propósitos: por ejemplo, estudiar grupos de niños con relativa homogeneidad con respecto a su objetivo de estudio, en cuyo caso el hecho de que se puedan replicar las definiciones de su grupo de estudio puede determinar que se puedan utilizar o no sus resultados. Así como también puede interesarles el hecho de poner a prueba las predicciones que se derivan de su sistema de clasificación. Por otra parte, se requieren de clasificaciones para propósitos clínicos pues a alguien puede interesarle aplicar los resultados derivados de investigaciones sobre un trastorno dado a un caso particular y por lo tanto dejar sin clasificar algunos casos puede ser muy equívoco. Sin embargo, se puede abusar de las clasificaciones, como también se abusa de otras herramientas. Uno de estos excesos se da cuando las categorías se consideran más como cosas, que como conceptos y entonces esto da como resultado que se cosifica a los niños. Otro problema puede ser que las categorías engloben factores muy diferentes o bien se considere que cuando un niño es llevado por sus padres a consulta es porque hay algo malo con él, cuando hay conductas que pueden ser adaptativas en un momento dado, las cuales en general se incluyen en algún diagnóstico como sería el caso de la impulsividad. Un problema más, puede ser que el diagnóstico en algunos casos oscurezca la heterogeneidad de la individualidad de los niños. Por lo anterior debe tenerse en mente que el objeto de la clasificación son los trastornos y no los niños. El hecho de abusar de las clasificaciones e incluso llegar a estigmatizar a los niños no es suficiente para abandonar al necesidad de clasificar las patologías infantiles. Otro punto importante es si se deben emplear categorías o dimensiones. Las categorías tienen la ventaja de que con un sólo término, si éste se escoge de manera adecuada, se tiene un significado amplio y puede ser mucho más práctico para comunicarse con los padres y otros profesionales, que usar muchas dimensiones. Sin embargo, establecer categorías conlleva muchas veces el abuso de ellas sobre todo en los profesionales que están agobiados con mucho trabajo y quieren obtener reglas de oro para tratar a los pacientes, cuando cada uno de éstos tiene características individuales. Considerar dimensiones puede ser más atractivo para quienes se refieren a estresores que tienen diferentes grados, pero éstas también tienen riesgos. En la actualidad, la medicina y en especial la psiquiatría tiene que tomar en cuenta tanto las categorías como las dimensiones, pues muchas veces las primeras se pueden traducir en éstas últimas y viceversa.

17 Psicopatología infantil 5 Escoger dimensiones en lugar de categorías es complejo, difícil de resolver y la elección puede depender de las condiciones. Lo mejor es que se desarrollen sistemas de clasificación mixtos. Las clasificaciones multiaxiales como las del DSM-IV tienen la ventaja de que un mismo caso puede ser clasificado de diferentes maneras, aunque quizá lo más deseable sería tener una sola categoría exhaustiva, es importante tener en cuenta, la posibilidad de una segunda enfermedad o problema por la presencia de dos patrones de síntomas simultáneos, tales como depresión y el TDAH. El problema aquí sería distinguir si en realidad estas manifestaciones son parte del mismo problema, o si realmente se trata de dos condiciones, que surgen en una persona por diferentes razones y en forma relativamente independiente. El problema de la comorbilidad se ha señalado ampliamente en la psiquiatría, pues dos problemas simultáneos se pueden dar porque comparten factores de riesgo o cuando se produce un mecanismo por el cual un trastorno da lugar al otro trastorno (Rutter, 2002). Cuando se tienen dos síndromes como trastorno hiperactivo y trastorno de ansiedad, en realidad hay dos síndromes o son dos matices del mismo trastorno? En relación a las categorías es importante también que los sistemas sean flexibles, de tal manera que permitan un cambio para reflejar el avance en el conocimiento y las diferentes razones para que pueda haber coexistencia de diferentes trastornos. Dado que en muchas situaciones clínicas resulta difícil, si no es que imposible revisar todas las posibles categorías diagnósticas, algunos de los sistemas de clasificación usan las jerarquías para distinguir el problema principal de los secundarios. Otra de las dificultades de las clasificaciones es la de las categorías culturales específicas como el ataque de nervios y el latah, aunque la segunda se ha reconocido como un trastorno presente solamente en Malasia, y no es tan claro que sea un síndrome psiquiátrico. Lo que sí ha sido reconocido con amplitud es el hecho de que hay variaciones en los términos que las personas de diferentes culturas usan para describir síntomas como la depresión y el significado que se da a distintas entidades como la ansiedad o a la conducta oposicionista en la infancia. De acuerdo a Rutter (2002) se han derivado otras categorías diagnósticas a nivel dimensional y por medio del análisis mutivariado, como las de Achenback y Edelbrok (1987), Vershulst y Achenbach (1995), Achenbach, Dumenci y Rescorla (2003), pero él considera que estas dimensiones no han demostrado grandes ventajas sobre las clasificaciones categóricas, ni hay muchos estudios que indiquen su validez diagnóstica. Achenbach y Rescorla (2007) consideran que para evaluar la psicopatología del niño hay que ir de abajo hacia arriba, es decir partir de los problemas que reportan padres y maestros para establecer el diagnóstico, porque las categorías psiquiátricas van de arriba hacia abajo; esto es, primero se tiene un constructo y a partir de ahí se evalúa el problema del niño. Con esta base crearon diversos cuestionarios para evaluar la psicopatología de niños y adolescentes como ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment), que incluye diversos cuestionarios para niños y adolescentes de diferentes edades. Otro aspecto importante es el que ha sido sometido a debate acerca de que las categorías diagnósticas deben estar fundamentadas en la etiología, lo cual no se da

18 6 Psicopatología, riesgo y... ni en la medicina con respecto a enfermedades tan conocidas como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, puesto que lo que se sabe de estas enfermedades es cómo se presentan las alteraciones psicofisiológicas. Otra perspectiva que debe tomarse en cuenta es que las causas de la mayoría de las alteraciones son multifactoriales y por lo tanto debe reconocerse que diferentes caminos pueden llevar al mismo síndrome (Rutter, et al., 1997). Aunque es un hecho que los factores biológicos han contribuido al entendimiento de las alteraciones mentales, esto tiene limitaciones, ya que las mismas funciones cerebrales se ven alteradas en diferentes síndromes como la esquizofenia, el autismo y los trastornos hiperquinéticos (Howlin, 2002). Es indudable que algunos factores genéticos son muy fuertes en la determinación de algunos problemas mentales, sin embargo no hay duda de que los factores derivados de las experiencias son igual de importantes cuando se trata de alteraciones persistentes, crónicas o recurrentes (Rutter, 2002). Entender el papel de los factores genéticos se complica debido a que los mismos factores contribuyen a la presencia de diferentes síntomas o síndromes. Se puede pensar que las características psicológicas se deben a la combinación de los factores genéticos y ambientales que actúan en una forma sinérgica y no aditiva. Por lo tanto, aunque la biología molecular y la genética han contribuido al entendimiento de las alteraciones mentales, no pueden explicar estos fenómenos en su totalidad. Tampoco la idea predominante en el siglo XX de que la maduración podría explicar todo, tiene sentido ahora. Sin embargo las aportaciones que han hecho el estudio del desarrollo, la biología y la crianza deben guiar la investigación futura en el sentido de que estas tres perspectivas, que por lo general han estado separadas, hagan aportaciones interdisciplinarias. Al tomar en cuenta los puntos anteriores, Rutter (2002) sostiene que se pueden considerar tres tipos de trastornos en la infancia: Los que están bien validados Aquellos en que la evidencia apunta a que pueden validarse Los que tienen probabilidades de ser inválidos En el primer grupo se incluye la esquizofrenia, el autismo, los trastornos depresivos, los de hiperactividad y el síndrome de Rett. El grupo de los síndromes probablemente válidos incluiría el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos de la alimentación, los tics y el síndrome de Tourette, las fobias específicas, los trastornos de estrés postraumático, los trastornos del apego, los bipolares y también considera que debe hacerse una distinción entre los trastornos antisociales que se presentan desde la infancia o los que surgen en la adolescencia. Los trastornos que es probable sean inválidos son aquellos que se derivan de subcategorías muy específicas y demasiado detalladas como el síndrome de Asperger y el mutismo selectivo; que es desconcertante para el clínico, pero que se deriva de categorías teóricas carentes de suficientes criterios diagnósticos.

19 Psicopatología infantil 7 Aunque el diagnóstico es muy importante desde el punto de vista de la comunicación entre profesionales, para fines estadísticos y de investigación; el diagnóstico pocas veces genera un plan de tratamiento de manera automática. Para poder hacer un plan de tratamiento adecuado es necesario tomar en cuenta muchos otros factores como: el contexto familiar y social, los reportes de los padres y de la escuela, los resultados de las pruebas psicológicas y la entrevista con el niño, entre otros. PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO Además del enfoque médico-psiquiátrico para la clasificación de los problemas del niño existe un enfoque más psicológico e interdisciplinario que es de la psicopatología del desarrollo. El término psicopatología del desarrollo destaca el valor de estudiar la psicopatología en relación con los cambios típicos que ocurren en la vida. Este enfoque sugiere un marco conceptual relacionado a hitos y secuencias en áreas físicas, cognitivas, sociales-emocionales y educativas del desarrollo. Achenbach (1992) considera la psicopatología del desarrollo como un macroparadigma para diferenciarlo de las teorías con variables, métodos o explicaciones más limitadas. Los paradigmas biomédicos, conductuales, psicodinámicos, entre otros, son considerados como microparadigmas. Cada uno de los cuales tiene vida propia, pero también tiene relación con el macroparadigma de la psicopatología del desarrollo. Algunas de las diferencias entre este enfoque y otros sobre la psicopatología son el postulado de los psicólogos del desarrollo en el que se supone una continuidad esencial en el funcionamiento de síntomas graves y los ubica en la misma dimensión que las conductas normales. Los psiquiatras clínicos, en cambio, suponen de manera implícita que existe una discontinuidad tal que el desorden comportamental es interpretado como un tipo diferente al comportamiento normal. La psicopatología del desarrollo surge además porque hay la necesidad de una nueva orientación acerca de la etiología de la psicopatología, debido a que se han identificado fallas de modelos tradicionales en la explicación de la aparición y mantenimiento de desórdenes mentales y comportamentales. Se pueden ubicar algunas de estas fallas en afirmaciones tales como que: La misma entidad causará el mismo desorden en todos los individuos afectados Los mismos síntomas en diferentes edades deben estar causados por la misma entidad Las alteraciones específicas de los niños conducen a trastornos similares de los adultos La psicopatología del desarrollo va más allá de los modelos tradicionales de enfermedad mental al enfatizar el funcionamiento biológico y psicológico en un modelo general de regulación del desarrollo. Otorga importancia a la presencia de vulnerabi-

20 8 Psicopatología, riesgo y... lidades biológicas y al equilibrio entre habilidades de afrontamiento y estrés en cada historia de vida del individuo. Por otra parte, las relaciones entre comportamientos tempranos y tardíos son entendidas en términos de continuidad de experiencias ordenadas o desordenadas que suceden a lo largo del tiempo, en interacción con características bio-comportamentales únicas del individuo. Una de las contribuciones de la aproximación del desarrollo es la identificación de factores que influyen en la habilidad del niño para organizar la experiencia y en consecuencia el nivel del niño de funcionamiento adaptativo, aún ante factores de riesgo. Rutter (2002) analiza la relación entre aspectos genéticos, de desarrollo y ambientales con respecto a la psicopatología. Este autor considera que no hay duda que estos tres aspectos contribuyen tanto al riesgo de presentar alguna psicopatología como a la posibilidad de enfrentar adecuadamente los riesgos como el estrés. Sin embargo, como se mencionó con anterioridad, los mismos factores genéticos están relacionados con diferentes patologías. Aunque los resultados llevan a esto, es posible que lo que suceda es que las investigaciones no sean tan claras. Además lo más importante no es estudiar los factores genéticos, de desarrollo y ambientales en forma aislada, sino la interacción entre ellos. Otra de las aportaciones de la psicopatología del desarrollo es que a partir de este paradigma surgen los modelos de riesgo, los cuales con frecuencia están basados en características de la familia, pues la investigación ha demostrado que hay una mayor probabilidad de ser esquizofrénico si hay antecedentes familiares. Es por ello que los estudios longitudinales tienen una importancia clave. Algunas investigaciones pioneras (Fish & Alpert, 1962; Mednick & Schulsinger, 1968) estudiaron a un grupo de hijos de padres con esquizofrenia con la finalidad de establecer factores de riesgo. Estos primeros estudios no dieron resultados definitivos, pero tuvieron el mérito de ubicar a sujetos en riesgo antes de que desarrollaran síntomas. Estos trabajos han llevado a desarrollar modelos más sofisticados de riesgo al plantear que también existen factores de protección que implican cambios en las trayectorias y que no se puede plantear causalidad lineal cuando se trata de psicopatología. La psicopatología del desarrollo trata de identificar los factores de riesgo de un individuo en particular en un contexto particular pues son pocos los factores de riesgo que se pueden considerar como generales o universales. Algunos de los factores de riesgo para los niños que se estudiaron en las primeras investigaciones fueron: Enfermedad mental de la madre (cronicidad) Ansiedad de la madre Pocas perspectivas en la educación del hijo Falta de educación de los padres Pertenecer a un grupo minoritario Estilo de interacción inadecuado Falta de apoyo familiar Sucesos de vida estresantes Maltrato de padres o cuidadores Bajo nivel socioeconómico

21 Psicopatología infantil 9 Estas primeras investigaciones concluyeron que ninguno de estos factores es en sí mismo definitivo y que lo más importante es la acumulación de riesgos que se da en poblaciones vulnerables, pero además que hay diferentes formas de responder a los ambientes de alto riesgo dentro de las cuales se encuentra la adaptación positiva a pesar del riesgo. Estos conocimientos más adelante llevaron a establecer modelos de competencia que intentan explicar la naturaleza y causas de resultados exitosos del desarrollo, a pesar de situaciones de riesgo o vulnerabilidad y que se basan en estudios de procesos tempranos del desarrollo. Una de las finalidades de estos modelos ha sido identificar la interacción entre sistemas individuales y sociales que pueden dar lugar a resultados exitosos. También buscan factores específicos que puedan explicar el desarrollo adecuado de individuos que se consideran en alto riesgo: resistencia al estrés, invulnerabilidad y resiliencia (Masten & Coastworth, 1998). El concepto de adaptación (Masten, et al., 2006) es fundamental para la psicopatología del desarrollo, la cual es una aproximación integrativa para entender la conducta en el contexto y curso del desarrollo. Es una premisa fundamental de la psicopatología del desarrollo que entender las trayectorias hacia y en sentido opuesto del desarrollo positivo así como la psicopatología son cruciales para poder promover la salud mental en el niño, además de aminorar la carga y sufrimiento que conlleva la psicopatología a los individuos, su familia y a la sociedad. Es por esto que la psicopatología del desarrollo se enfoca también en las competencias. ESTRÉS COMO UN FACTOR DE RIESGO La investigación sobre riesgo tiene sus raíces en la epidemiología y por lo tanto, también en la medicina. Se refiere a grandes rasgos, a la identificación de factores que acentúan o inhiben la posibilidad de desarrollar alguna enfermedad o problema, a los estados deficitarios y a su vez a los procesos subyacentes a ellos. La investigación sobre riesgo incluye una amplia gama de factores de riesgo a los que tanto los niños como los adultos están expuestos, algunos de ellos conducen a la enfermedad o problema (vulnerabilidad) mientras que otros pueden llevar a una conducta adaptativa positiva (resiliencia) (Garmezy, 1996). Los estudios sobre riesgo incluyen también una amplia gama de métodos que van desde el estudio de caso, pasando por los estudios transversales y hasta por los longitudinales. El rango de estudio incluye todo el ciclo vital, desde los niños hasta los ancianos. Un gran número de estudios se han enfocado en los niños que se considera que están en riesgo debido a factores cognitivos, biológicos y sensoriales. Se ha reconocido desde hace tiempo, que las experiencias estresantes de vida pueden tener un efecto adverso en el bienestar de las personas y pueden predisponer a la enfermedad física y mental (Garmezy & Rutter, 1985). Algunos estudios se han enfocado, y deberá seguirse en esta vía en el futuro, en la ocurrencia de diversos estresores y no a la observación de estresores aislados. Los psicofisiólogos se han enfocado en la relación entre las experiencias de vida estresantes y los cambios corporales. Cannon sentó las bases para la investigación

22 10 Psicopatología, riesgo y... psicofisiológica que demostró que los sucesos externos relacionados con reacciones emocionales causan cambios en los procesos fisiológicos básicos. El reconocer la importancia de las circunstancias estresantes acumulativas y crónicas (Garmezy & Masten, 1994) es evidente ahora en los estudios acerca del riesgo. La relación entre el estrés y la enfermedad mental o el desarrollo de problemas en los niños, es controversial. Al hablar del estrés como un factor de riesgo en la infancia surge la pregunta de si los niños y niñas sufren de estrés. Mucho tiempo, la vida durante la infancia fue considerada como época de bienestar, libre de preocupaciones y de las responsabilidades del adulto. Otros autores consideran aún en la actualidad que los niños no pueden sufrir estrés porque no han desarrollado las condiciones cognitivas para experimentarlo. Sin embargo con frecuencia tanto psicólogos, como educadores y otros profesionales de la salud ven niños angustiados y con reacciones emocionales negativas ante determinados acontecimientos de su vida, por lo que resulta difícil negar la existencia del estrés en esta etapa del desarrollo. Se puede hablar entonces de estrés en la infancia? En años recientes ha surgido un notable interés por estudiar el estrés, y sus repercusiones, en especial en determinar las variables asociadas a él. Se han realizado diversos estudios que demuestran el impacto negativo del estrés sobre la salud, en la medida de que influye sobre la capacidad de respuesta del sistema inmunológico de los individuos. Por otra parte el estrés es también un factor asociado a la presencia de problemas emocionales y de salud mental. Uno de los pioneros en este campo fue Coddington (1972). De acuerdo a Gore & Eckenrode (1996), las primeras investigaciones acerca del estrés y su relación con la salud mental se refieren a indicadores mayores como el nivel socioeconómico de la familia y las desventajas en cuanto a la salud mental como discapacidades o padres que sufrían de enfermedades mentales (Garmezy, 1974). Una segunda aproximación ha sido la de los estudios epidemiológicos que se refieren a estresores agudos para evaluar el papel de los estresores sociales y situacionales con la enfermedad mental. A partir de estas investigaciones se desarrollaron dos modelos. El primero pretendía determinar si la acumulación de estresores podría explicar los efectos del contexto familiar y estructura social en la enfermedad mental. El segundo modelo pretendía mostrar que la asociación entre medidas de desventaja y la enfermedad mental se debía a una mayor vulnerabilidad a los estresores, en especial a los agudos o mayores, de las personas en desventaja. Estos estudios proporcionaron evidencia de que las personas de nivel socioeconómico bajo reaccionan con más fuerza a los estresores ambientales (Kessler & Essex, 1982; Turner & Noh, 1983). Otra estrategia de investigación ha sido enfocarse en eventos críticos específicos como la transición a la pubertad, o en estresores familiares específicos como el divorcio de los padres. La evaluación del estrés diario en la infancia ha cobrado importancia en los últimos 20 años; se han desarrollado enfoques de evaluación a la par que los modelos teóricos explicativos. El estrés diario puede definirse como las frustrantes deman-

23 Psicopatología infantil 11 das y contrariedades que acarrea la interacción cotidiana con el medio ambiente (Trianes, 1999). Diversos autores coinciden en la idea de que no puede pasarse por alto que existe una interacción entre un suceso externo y las diferencias en la percepción del mismo, debido a las diferencias individuales, ya que lo que puede ser estresante para una persona puede no serlo para otra. Asimismo consideran el estrés como uno de los factores importantes entre las demandas del ambiente y los recursos individuales. Se puede definir el estrés como una reacción ante los eventos frente a los cuales el niño se siente amenazado, por lo tanto es una reacción que implica una interacción de la persona con el medio ambiente. En el caso de los niños, Rutter (1996) considera que también ellos interactúan de manera activa con el ambiente y que no son receptores pasivos de las fuerzas ambientales. Este autor explica que el estrés se manifiesta en los niños cuando un factor físico, emocional o químico ejerce una presión significativa en la habilidad individual para funcionar de manera adaptativa y clasifica los eventos estresantes en población infantil en términos de efectos agudos o imprevisibles, efectos crónicos o previsibles, incluida una tercera categoría, denominada estresores neutros, constituidos por problemas o dificultades cotidianas que enfrentan los niños. En estos últimos, el evento no provoca un cambio significativo sino que sólo se percibe como desagradable y es la acumulación de situaciones desagradables la que genera a largo plazo un estado estresante. Considera, por lo tanto, que no hay que enfocarse en el estudio de estrés de un factor específico, sino en la acumulación de estresores que es lo que puede llevar a conductas negativas o psicopatológicas. Algunos estudios han confirmado esta aseveración (Seiffge-Krenke, 2000; Cheung, 1995, Grant et al., 2003). Cabe señalar que en la actualidad no se considera al estrés como un factor causal para desarrollar psicopatología sino más bien como un factor de riesgo. Yamamoto y colaboradores (1996) realizaron un estudio en diversas culturas en el que encontraron que los niños consideran estresantes las experiencias que han vivido, por lo que concluyeron que las respuestas de los niños se podían medir, incluso por parecerse tanto entre sí, para apoyar la hipótesis de que realmente existe una cultura de la infancia, que es común y comparten los niños, sin importar dónde crecen y cómo lo hacen. Aun así es necesario tomar en cuenta las diferencias individuales al evaluar este proceso. También es claro que los niños están expuestos a diferentes estresores de acuerdo al medio ambiente en el que viven y de las tareas evolutivas a las que se enfrentan de acuerdo a su etapa de desarrollo. En este estudio realizado en seis países por medio de una lista de 20 situaciones, los estresores más frecuentes para los niños fueron: perder a uno de sus padres, quedarse ciego, ir al dentista, repetir el año escolar, fracaso en la clase y las peleas entre los padres. En esta investigación participaron niños de 7 a 15 años de edad provenientes de: EUA, Polonia, Sudáfrica, Australia, Inglaterra e Islandia. Uno de los elementos que llevaba a considerar que los niños no sufrían de estrés era el pensar que cuando los niños son pequeños no se dan cuenta de muchas situaciones, sin embargo, sabemos en la actualidad que éstos se dan cuenta de todo

24 12 Psicopatología, riesgo y... lo que sucede a su alrededor. Es obvio que de acuerdo a la etapa del desarrollo las preocupaciones de los niños varían y que no son las mismas que las de los adultos. También se ha encontrado que los padres en ocasiones ignoran lo que estresa a sus hijos. Evaluar el estrés en los niños resulta importante pues los pequeños con alto estrés pueden mostrar síntomas como: llanto, sudoración en las palmas de las manos, arrebatos agresivos o defensivos, irritabilidad, dolores de cabeza y de estómago, comportamientos nerviosos (por ejemplo, retorcerse o arrancarse el pelo, mascar y chupar objetos o partes del cuerpo, morderse piel y uñas, rechinar o apretar de dientes), también pueden presentan alteraciones del sueño, cambios en los hábitos alimentarios y fracaso escolar. Cuestionario de estrés en niños La primera versión de este cuestionario (Lucio, Durán & Heredia, 2010) se elaboró en 2004 como resultado de un proyecto de tesis que para obtener el grado de Doctora en Psicología (Verduzco, 2004). Esta versión constaba de 33 reactivos y una escala de respuesta del 0 al 10. Dado que algunos de los pequeños tenían problemas para comprender esta escala y además que algunos de los reactivos no resultaban tan actuales, además de que había algunas omisiones en cuanto a las preocupaciones de los niños, se elaboró una segunda versión como una corrección al mismo por (Lucio et al., 2009), esta segunda versión se validó y se aplicó a un grupo de 221 niños. A partir de los resultados de esta aplicación se desarrolló la versión final del instrumento (Lucio, Durán y Heredia; 2011) que consta de 45 preguntas, 44 reactivos de opción múltiple con opciones de respuesta de nada, poco, bastante y mucho, los cuales son presentados en conjunto con una escala pictórica, así como una pregunta abierta que evalúa afrontamiento; dicho cuestionario fue diseñado para aplicarse a niños de entre 8 y 12 años en forma individual o colectiva, y su uso puede ser para finalidades de evaluación e investigación, así como un apoyo para la intervención. Para validar el cuestionario, éste se aplicó a 437 niños de escuelas públicas y privadas de la ciudad de México. Después de eliminar los cuestionarios que resultaron no válidos por diversas razones tales como, no tener el consentimiento informado firmado por el padre o tutor, no estar dentro del rango de edad establecido, o bien haber presentado inconsistencia en las respuestas del instrumento, así como no haber contestado el 10% de las preguntas del cuestionario sin tomar en cuenta a los niños que no tienen hermanos o mascota; al final se tuvo un total 437 niños distribuidos de la siguiente manera de acuerdo a la edad: (ver figura 1-1). Se trató de equilibrar la muestra de acuerdo al sexo, por lo que fueron 215 niños (49.2%) y 222 niñas (50.8%). En cuanto al grado escolar se aplicó de 3º año a 6º año, el 22% fueron de tercero, el 23.6% de 4º, el 26.3% de 5º y el 28.1 % de 6º. En cuanto al tipo de escuela el 49% fueron de pública y el resto (51%) de privada. Los reactivos se agruparon en ocho factores de acuerdo a la siguiente tabla:

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PSICOPATOLOGÍA, RIESGO Y TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS INFANTILES - PDF Descargar libre

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PSICOPATOLOGÍA, RIESGO Y TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS INFANTILES AMIGO LECTOR: EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido

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Que los niños interactuen dentro y fuera de casa es importante, a fin de madurar emocioalmente, enfrentadose a situaciones de estres y manejarlas, donde el apredizaje se aprende a travez de la observacón de los adultos.
En algunos casos la rutina, la enfermedad y la ceparacion de los padres pueden ser un reto para el desarrollo de habilidades, pero tambien afecta el buen desarrollo emocionaly social del niño.
En el adolescente, se pasa por el periodo de desclificacioón hacia los padres, en busqueda de ser mas independientes, donde el aumento de presion por parte de la familia, el adolescente depende mas de su amigos de su época.
"Exixte un diagnóstico sobre el enfoque que considera que la enferemedad proviene de la influencias del exterior, las cuslaes transforman el cuerpo" Lucio, G. E., & Heredia, Y. A. M. C. 2014, p 40)

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Niños
Dentro de estos aspectos contamos con
-Bajo peso al nacer
-Mal nutrición
-Patermidad y Matermidad en la adolescencia
-Bajos niveles educativos
-Depresion materna
-Padres con emferemdad mental o psicquiatricos (desarrollados en la infancia) Lucio, G. E., & Heredia, Y. A. M. C. (2014)
"El término Psicopatologia del desarrollo de estudiar la psicopatologia en realcion con los cambios típicos que ocurren en la vida" (Lucio, G. E., & Heredia, Y. A. M. C. 2014, p 9)
Adolescentes
-Mala orientacion Sexual: (Comunicacón restringida y recibida por medios inadecuados) el adolescente por lo general esta en riesgo de sufrir grandes consecuencias al no estar bien informado.
-Autoridad dividida: Es decir no hay claridad en relación a las reglas y esto puede causar desmoralización de su familia.
-Fustración: Desmotivación, falta de afecto, esposicion a amenazas y castigos, esposicon a intromicion de la vida privada y desentendimiento.
Agresion: Fisica y verbal causante de efectos negativos en la autoimagen y dificulta la comunicacion con la familia.
-Permisibidad: Mediante la cual se apota concuctas inadecuadas por no contar con limites claros.
-Sobreproteccion y Autoritarismo: Limitante de la necesidad de la independiencia dando como cinsecuencia reveldia y enfrentamientos con la figura de autoridad, la sobreproteccion crea sentimientos de culpa en adolessntes, causa de anciedad, reveldia y desobediencia.
"La psicopatología del desarrollo trata de identificar los factores de riesgo del individuo en particular, en un contexto particular pues son pocos los factores de riesgo que se pueden considerar como generales o universales" (Lucio, G. E., & Heredia, Y. A. M. C. 2014, p 11)

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Niñez (5 a 12 años)
Tinen un creicimietp ficiso a ritmo continuo, vemos Aceleraciones en el crecimiento fisico, el pico se encuentra en lso 12 años las niñas y 14 años los niños, observamos Alternarcias en las diferentes partes del cuerpo como el crecimiento de los huesos y los musculos. Disonancias se obesrvan diferencias en la maduracion de apstectos con si mismo y con los demas (grupo), "maduracion temprana y tardia". Estas manifestaciones del crecimiento, y desarrollo fisico estan extendidas a nivel molecular desde la activacion enzimatica hasta la alteracion de cambios metabolicos y fisicsos propiios de esta edad. "Las emociones se pueden modificar por las experiencias que se tengan y por la capacidad cognitiva para interpretarlas" (Lucio, G. E., & Heredia, Y. A. M. C. 2014, p 55)
Adolescencia (desde la pubertad hasta la edad adulta)
Caracteristica movimiento hormonal (secresion de hormonas sexuales) aparicion de carateristicas sexuales en niños de 9 a 10 años  aumento del tamaño de los testiculos, disnimucion escrotal y su pene aumenta en tamaño. En las niñas de 8 a 10 años se inica el boton mamario, cambios en la voz, hay cambios en el tamaño de los pulmones, laringe, hay un exeso de la produtividad de glandulas cebaseas (acne)
"Adolescencia procede de la palabra latina “adolescere”, del verbo adolecer, y en castellano tiene dos significados: tener cierta imperfección o defecto y, también, crecimiento y maduración". (Güemes-Hidalgo, M., Ceñal González-Fierro, M. J., & Hidalgo Vicario, M. I.,2017 p 234)
https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/06/Pediatria-Integral-XXI-4_WEB.pdf#page=8

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Niños de
(0 a 2 años) Descubrimiento en compañia de sus padres, (2 a 5 años) yo y el y los otros niños son exploradores, las diferencisa sexaules anatomicas, hay creatividad, egocentrismo, socializacion y control de las neceicidades fisiologicas, (5 a 12 años) Edad escolar interaciion con maestros y compañeros, se viven aventuras, juegos y mas.
(Menéndez, F.,2014)
Adolescente
Inicia cambios conductuales donde esperimenta ser agresivo, rebelde, ailamiento e inestabilidad, hay cambios significactivos en los estados de animo, se experimenta rabias yfelicidad, prefencia por el reconicomiento n su necesidad de sentirse admirado y valorado, aceptacion por su grupo  o por los del grupo, entran a cusetionar las ordenes de los padres, en su buequda de ser independientes , escojen suas amigos y pareja, sienten presion por la toma de desicones que les son indiferentes, inician a sentorse atraidos erotivamente y afectivas (inicoo de tener amores platonicos) todo esto debido a su carga hormonal.(Menéndez, F.,2014)