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suivi par des équipes pluridisciplinaires

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La loi de santé autorise l'expérimentation, pendant six ans, de " salles de consommation à moindre risque " (SCMR), supervisées par une équipe pluridisciplinaire au sein de laquelle des professionnels de santé (médecins, paramédicaux) seront amenés à intervenir.

Médecin généraliste et urgentiste

Infirmier

Autres paramédicaux

Médecin spécialiste

Auteur : Stéphanie TAMBURINI, Juriste / MAJ : 16/05/2019

Un dispositif controversé

L'instauration de salles de consommation destinées aux usagers de drogue n'est pas nouvelle. Quelques pays étrangers les ont déjà expérimentées, parfois depuis plus de dix ans.

Suggéré en France par Roselyne Bachelot en 2010, le dispositif est resté lettre morte jusqu'en 2012/2013, date à laquelle l'ouverture d'une salle de consommation supervisée a été envisagée à Paris.

Plusieurs instances ont alors été consultées :

le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) a rendu un avis en décembre 2012 émettant de nombreuses réserves, à la fois éthiques (levée de l'interdit sur l'usage de la drogue, permissivité du message envoyé) et financières, liées au coût prévisible de 800 000 à 1 million d'euros par centre. Sans rejeter totalement le dispositif, le CNOM a davantage plaidé pour un renforcement des moyens existants et une politique active de prévention tout au long du cursus scolaire.

l'Académie de Médecine s'est clairement prononcée contre la création de ces salles, invoquant les bons résultats obtenus par les structures classiques de prise en charge existant en France et, a contrario, les résultats mitigés des expérimentations de salles de consommation menées à l'étranger;

la HAS, dans un avis du 24 juillet 2013, a émis des remarques sur le caractère imprécis de certains aspects du dispositif (qualification des personnels de ces salles, modalités de vérification de la majorité de l'usager, gestion des déchets à risque infectieux, etc.).

Le décret visant à autoriser l'ouverture de la salle parisienne a été soumis au Conseil d'Etat qui, par un avis du 8 octobre 2013, a décidé que ce dispositif ne bénéficiait pas, en l'état du droit, d'une assise suffisante. Il a donc recommandé au gouvernement de surseoir à la création de cette salle jusqu'à l'adoption d'un dispositif législatif spécifique adapté, afin de ne pas méconnaître le principe de légalité des délits et des peines.

Dans la foulée, l'Académie de Pharmacie a, de son côté, adopté un avis défavorable en séance le 19 février 2014 et plaidé pour un renforcement des moyens alloués aux centres de soins pour toxicomanes.

C'est ainsi que le dispositif des salles de consommation à moindre risque (SCMR) a été inscrit dans la loi santé.

Sans surprise, les débats parlementaires ont été particulièrement houleux sur cette question, qui faisait l'objet de l'article 9 de la loi soumise à la discussion. Ils peuvent être consultés, dans le détail, sur le site Internet de l'Assemblée nationale (en particulier les séances des 7 avril et 27 novembre 2015).

Les salles de consommation de drogue à moindre risque : le dispositif

L'objectif est d'accueillir les usagers majeurs qui souhaitent bénéficier de conseils en réduction de risques dans le cadre d'usages supervisés. Bien que cela ne soit pas expressément mentionné dans la loi, il ressort de l'examen des débats parlementaires que le dispositif vise principalement un public très marginalisé, " disparu des radars de la société "[1] et les migrants, principalement d'Europe de l'Est[2], qui échappent au dispositif de soins spécialisés, car n'étant pas dans une démarche d'arrêt de l'usage de drogues.

L'article 43-9 de la loi santé fixe le cadre légal des SCMR :

Il s'agit d'une expérimentation, menée pour une durée maximale de 6 ans.

L'ouverture d'une salle sera organisée par les centres d'accueil et d'accompagnement de la réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogue (CAARUD), en concertation avec le maire de la commune ou, dans les villes de Paris, Lyon et Marseille, avec le maire d'arrondissement ou de secteur.

Chaque salle devra respecter un cahier des charges arrêté par le ministère de la Santé.

Les locaux utilisés seront distincts de ceux habituellement utilisés dans le cadre des autres missions des CAARUD. En effet, le public visé étant réticent à toute prise en charge, notamment hospitalière, il a été jugé préférable de distinguer ces salles des lieux habituels de soins.

Les personnes accueillies, majeures, sont autorisées à détenir dans ces lieux les produits destinés à leur consommation personnelle et à les consommer sur place, sous la supervision d'une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social, chargée de faciliter l'accès aux soins. Les consommateurs ne peuvent, dans ce contexte, être poursuivis pour usage ou détention illicites de stupéfiants.

Les professionnels intervenant dans ces salles et qui agissent conformément à leur mission de supervision ne peuvent davantage être poursuivis pour complicité d'usage illicite de stupéfiants et pour facilitation de l'usage illicite de stupéfiants.

Un rapport sur le déroulement de l'expérimentation sera adressé annuellement au directeur de l'ARS du ressort dans lequel la salle est implantée, au maire de la commune et au ministre de la Santé. Six mois avant la fin de l'expérimentation, un rapport d'évaluation sera adressé au Parlement par le gouvernement.

[1] Débats Assemblée Nationale du 7 avril 2014, propos de Catherine Lemorton, Présidente de la Commission des Affaires sociales

[2] Débat Assemblée Nationale du 27 novembre, propos de Jacqueline Fraysse, membre de la Commission des Affaires sociales

Quels risques et quelle responsabilité pour les professionnels de santé qui supervisent ces salles ?

L'article 43-9 de la loi santé indique clairement que " Le professionnel intervenant à l'intérieur de la salle de consommation à moindre risque et qui agit conformément à sa mission de supervision ne peut être poursuivi pour complicité d'usage illicite de stupéfiants et pour facilitation de l'usage illicite de stupéfiants ".

Rassurante en apparence, cette disposition ne règle en réalité pas tout, et de nombreuses questions restent posées, malgré la parution de l'arrêté du 22 mars 2016 fixant le cahier des charges national des expérimentations de salles de consommation à moindre risque (SCMR) pour les usagers de drogues.
Une notion de " supervision " qui reste floue
Les débats parlementaires ont soulevé la question de la différence entre " supervision " et " responsabilité ". Il a été précisé que le mot " supervision " signifie que " l'ensemble des personnels intervenant dans ces salles ne prendront aucune part active dans les comportements des populations concernées, mais qu'ils les conseilleront simplement afin d'essayer d'améliorer leurs conditions sanitaires et sociales ".[1]

La loi santé n'a pas spécifiquement précisé la signification et l'étendue de la supervision. .

L'arrêté du 22 mars 2016 précise que " l'injection est pratiquée par l'usager lui-même, sous la supervision d'un professionnel. En cas de besoin, celui-ci peut conseiller l'usager sur les conditions d'une injection sûre, sans toutefois participer au(x) geste(s) de l'injection ". Il est également fait référence à des " recommandations de bonnes pratiques d'injection, de la mise en garde contre les pratiques à risque et des conseils visant à minimiser ces risques ".

La circulaire du 13 juillet 2016 de politique pénale relative à l'ouverture des premières salles de consommation précise que " si les intervenants médico-sociaux supervisent les gestes de consommation, en aucun cas ils ne peuvent participer activement aux gestes de consommation. Les enquêtes diligentées le cas échéant devront permettre de s'assurer que les personnes physiques ont effectivement respecté le cadre de leurs missions telles que définies par la loi ".

Il semble donc que la supervision n'implique pas la manipulation du matériel et se limite à du conseil. Mais pourra-t-elle aller jusqu'à une intervention dans le choix du site d'injection ?
Une immunité des professionnels de santé qui reste limitée à certaines infractions
La loi interdit de punir le professionnel de santé pour complicité d'usage illicite et facilitation de l'usage de stupéfiants. Cette impunité est strictement limitée à ces infractions. Qu'en sera-t-il, en revanche, de la responsabilité civile et pénale de ces professionnels dans d'autres situations :

en cas de complication suite à une consommation sous leur supervision (exemple : overdose, malaise, etc.) ? Dans le cadre d'une procédure civile, des dommages et intérêts pourront-ils être réclamés au professionnel pour mauvais conseil ou pour ne pas avoir empêché un geste s'avérant dommageable, dans le cadre du rôle de conseil qui lui est dévolu ? La circulaire du 13 juillet 2016 indique que " les immunités pénales prévues pour les personnes physiques, intervenants médicosociaux, n'excluent pas, en cas de dysfonctionnement de la salle, que la responsabilité de la personne morale, comme celle des personnes physiques, puisse être engagée notamment des chefs de blessures involontaires ou en cas d'homicide volontaire. "

en cas de d'acte délictueux commis par l'usager à la sortie de la salle, après consommation de drogue ? Pourrait-il en être considéré comme le complice, parce qu'il a supervisé la prise de drogue ? Si la circulaire du 13 juillet 2016 évoque la nécessaire adaptation de la politique pénale et des contrôles de police aux abords des salles, elle n'évoque pas spécifiquement cette hypothèse.

Une difficulté pour identifier les personnes et les produits
Le dispositif est réservé aux toxicomanes majeurs. La circulaire du 13 juillet 2016 précise qu' " en cas de doute, le personnel exige à tout moment que les intéressés établissent la preuve de leur majorité, par la production d'une pièce d'identité ou de tout autre document officiel muni d'une photographie ", ce qui ne sera pas toujours évident à obtenir, au vu du profil attendu des consommateurs dans ces salles.

Par ailleurs, chaque usager apportant les produits destinés à sa consommation personnelle, comment en contrôler la qualité ? En effet, en cas de complication liée à la mauvaise qualité de ces produits (exemple : drogue frelatée), le professionnel de santé peut ne pas avoir toutes les cartes en main pour apporter les premiers secours et réagir au mieux des intérêts de l'usager. L'arrêté du 22 mars 2016 prévoit que " l'usager doit énoncer et montrer à l'intervenant au moment de l'accueil le produit qu'il souhaite consommer pour éviter qu'il n'entre dans la SCMR sans substance et incite au partage des produits " Mais le seul fait de " montrer et d'énoncer " le produit ne permet pas de s'assurer de sa véritable nature, ni de sa qualité.

L'arrêté du 22 mars 2016 indique que " une seule consommation (injection ou inhalation) est autorisée par session ", après quoi le consommateur doit quitter le poste d'injection ou d'inhalation. Mais il a pu consommer d'autres produits avant son arrivée dans la salle, qui risquent d'interagir avec ceux qu'il consomme sous la supervision du professionnel de santé, ou provoquer une overdose. L'arrêté se borne à indiquer que " dans le cadre de leur rôle de supervision, les intervenants doivent être aptes à juger de l'état de conscience des usagers et à évaluer le degré de risque de la consommation : entretien, observation des signes d'imprégnation, etc. ".

Enfin, si l'arrêté liste quelques exemples pouvant justifier un refus d'admission ou une obligation de sortie obligatoire de la salle par les professionnels de santé (état d'ébriété ou d'agitation excessive, volonté d'utiliser son propre matériel, volonté d'injecter par voie artérielle, dans des abcès ou des sites d'injection dangereux), de telles décisions pourront être bien difficiles à mettre en œuvre dans ce contexte très particulier, même s'il est indiqué que " en cas de non-respect de ces dispositions, le personnel de la salle de consommation peut faire appel aux services de police ".

A noter que l'arrêté du 22 mars 2016 a été modifié par un arrêté du 15 juillet 2019, qui ouvre l'accès aux salles de consommation à moindre risque aux usagers autres que les usagers injecteurs, c'est-à-dire ceux consommant par voie nasale ou inhalation.

[1] Débat Assemblée Nationale du 27 novembre 2015, propos de Gérard Sébaoun, Rapporteur.
Lire la circulaire du 13 juillet 2016 de politique pénale relative à l'ouverture des premières salles de consommation à moindre risque, espace de réduction des risques par usage supervisé

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Salles de consommation de drogue à moindre risque (SCMR)

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La loi de santé autorise l'expérimentation, pendant six ans, de " salles de consommation à moindre risque " (SCMR), supervisées par une équipe pluridisciplinaire au sein de laquelle des professionnels de santé (médecins, paramédicaux) seront amenés à intervenir.

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Lieu où il est possible de consommer des drogues illicites  sous la supervision de personnel qualifié.

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Les salles de consommation de drogues à moindre risque dans lesquelles des drogues illicites peuvent être consommées sous la supervision de personnel qualifié existent en Europe depuis une trentaine d'années. Ces infrastructures ont comme objectifs premiers la réduction des principaux risques de transmission de maladies induits par des injections en conditions d'hygiène précaires, la prévention des décès liés à l'usage de drogues (par surdose), et la mise en relation des usagers de drogues les plus à risque avec les services de soins et de prise en charge en addictologie ou d'autres structures sanitaires et sociales. Elles ont également pour vocation de contribuer à réduire l'usage de drogues dans les lieux publics et la présence de seringues usagées ainsi que d'autres troubles liés à la consommation de drogues dans les espaces publics. Les salles de consommation de drogues offrent généralement à leurs usagers du matériel d'injection stérile; un conseil avant, pendant et après la consommation de drogue; une intervention d'urgence en cas de surdose; des soins de premiers secours ainsi qu'une orientation vers des structures appropriées en matière de prise en charge médicosociale et de traitement de l'addiction.

En réponse à l'émergence et à la propagation rapide du virus de l'immunodéficience humaine/syndrome d'immunodéficience acquise (VIH/sida), imputables à l'injection d'héroïne et d'autres drogues dans les années 1980, une série d'initiatives axées sur la réduction des risques sanitaires associés à l'injection de drogues et à d'autres formes de consommation à haut risque ont été mises en œuvre en Europe. Ces initiatives prévoyaient notamment des activités de sensibilisation, l'éducation par les pairs, la promotion de la santé, la fourniture de matériel d'injection stérile et un accès aux traitements de substitution aux opiacés. Alors que cette politique de prévention des risques commençait à être acceptée et s'est étendue à toute l'Europe au cours des années 1990, l'une des mesures a suscité la polémique: la mise à disposition au plan local, dans des centres spécialisés, d'espaces destinés à la consommation de drogues sous supervision. Des préoccupations ont parfois été exprimées concernant le fait que ces salles de consommation pourraient inciter à l'usage de drogues, retarder l'entrée dans un processus de traitement ou aggraver les problèmes de trafics illicites localement. Des initiatives visant à l'ouverture de salles de consommation de drogues ont ainsi été contrecarrées dans certains cas par l'intervention du pouvoir politique (Jauffret-Roustide et al., 2013). Quoi qu'il en soit, à l'heure où le débat sur l'ouverture de nouvelles salles de consommation de drogues demeure un thème prioritaire dans l'agenda politique de plusieurs pays d'Europe, la présente analyse vise à fournir un aperçu objectif des caractéristiques propres à ces structures, de leur offre actuelle ainsi que de l'efficacité de leur intervention.

Les salles de consommation de drogues sont des structures de soins de santé encadrées par du personnel qualifié, qui permettent aux usagers de drogues de consommer dans des conditions plus sûres. Elles visent à attirer des populations toxicomanes difficiles à atteindre, en particulier des groupes marginalisés et des individus consommant des drogues dans les espaces publics ou dans des situations de risque et de manque d'hygiène. L'un de leurs principaux objectifs est de réduire la morbidité et la mortalité en fournissant aux usagers un cadre sûr ainsi que des conditions de consommation plus hygiéniques, et en les éduquant à une consommation limitant les risques. Dans le même temps, elles ont pour objectif de diminuer la consommation de drogues dans les espaces publics et d'améliorer l'encadrement public dans les zones situées aux abords des lieux de vente de drogue dans l'espace urbain. Un autre objectif consiste à promouvoir l'accès à des infrastructures d'action sociale, de santé et de traitement de la toxicomanie (voir "Modèle de services").

À l'origine, les salles de consommation de drogues ont été mises en place afin de répondre à des problèmes de santé ou d'ordre public liés à la consommation de drogue dans les espaces publics et des lieux de vente dans des villes où il existait déjà un réseau de services spécialisés, mais où les interventions étaient difficiles. En tant que telles, elles constituent donc une réponse "locale", en lien étroit avec les choix politiques des parties prenantes locales, sur la base d'une évaluation des besoins locaux déterminée par des options municipales ou régionales. Les installations destinées à la consommation de drogues à moindre risque se trouvent généralement dans des environnements confrontés à des nuisances résultant de la consommation dans des lieux publics. Elles sont conçues pour répondre aux besoins de sous-groupes d'usagers ne disposant que de possibilités limitées d'injection dans des conditions d'hygiène acceptables (à savoir des sans-abri ou des personnes vivant dans des logements précaires ou des refuges). Dans certains cas, des usagers plus insérés sur le plan social utilisent également les salles de consommation de drogues pour des raisons diverses, par exemple parce qu'ils vivent avec un conjoint ou une famille qui ne consomment pas de drogues (Hedrich et Hartnoll, 2015).

Historiquement, la première salle de consommation de drogues à moindre risque a ouvert ses portes en Suisse, plus précisément à Berne, en juin 1986. D'autres pays ont entrepris la même démarche dans les années qui ont suivi: l'Allemagne, les Pays-Bas, l'Espagne, la Norvège, le Luxembourg, le Danemark, la Grèce et la France. Au total, 78 salles officielles de consommation de drogues sont actuellement opérationnelles dans sept pays transmettant des données à l'EMCDDA, à la suite de l'ouverture des deux premières salles de consommation de drogues dans le cadre d'un test sur six ans mené en France en 2016. La Suisse en compte également 12 (voir "Faits et chiffres").

Plus précisément, au mois d'avril 2018, on dénombre: 31 salles dans 25 villes néerlandaises; 24 salles dans 15 villes allemandes; cinq salles dans quatre villes danoises; 13 salles dans sept villes espagnoles; deux salles dans deux villes norvégiennes; deux salles dans deux villes françaises; une salle au Luxembourg et 12 salles dans huit villes suisses.

L'Irlande a adopté une loi ( Misuse of Drugs Act Supervised Injection Facilities 2017) afin de permettre l'autorisation et la réglementation de ces salles. Le même mois, les lieux et zones d'opération de deux salles de consommation de drogues à moindre risque fixes, et une mobile, ont été annoncés à Lisbonne, au Portugal. Ces structures devraient être opérationnelles au second semestre de 2018 et début 2019. Sur la base d'une étude de faisabilité sur les salles de consommation de drogues dans cinq grandes villes belges (Gand, Anvers, Bruxelles, Liège et Charleroi), des recommandations ont été présentées aux responsables politiques belges en février 2018 (Vander Laenen et al., 2018).

Parmi les facteurs qui incitent actuellement plusieurs municipalités à mettre en place de telles infrastructures au Canada, citons l'augmentation du nombre de décès par surdose aux opiacés et les recherches effectuées sur les deux centres d'injection sous supervision existant à Vancouver (Kerr et al., 2017; www.sallesdeconsommation.com). En Australie, un centre d'injection sous supervision médicale est en cours de préparation à Melbourne, sur la base de la structure en place à Sydney.

Caractéristiques

La majorité des salles de consommation de drogues présentent plusieurs caractéristiques similaires, indépendamment de leur lieu d'implantation. Par exemple, l'accès à ces locaux est généralement limité aux usagers enregistrés, et des critères tels qu'un âge minimal et un lieu de résidence sont imposés. Si ces salles fonctionnement habituellement dans des sites distincts rattachés à des structures en place à destination des usagers de drogues ou des personnes sans-abri, certaines sont des unités indépendantes. La plupart des structures s'adressent aux usagers qui pratiquent l'injection, même si de plus en plus de salles s'ouvrent à des consommateurs qui inhalent ou fument des drogues.

En Europe, on distingue globalement trois modèles de salles de consommation de drogues: intégré, spécialisé et mobile. La grande majorité des salles de consommation de drogues sont intégrées à des structures à bas seuil d'exigences. Dans ce modèle, la supervision de la consommation ne constitue que l'un des nombreux services fournis afin de garantir la survie des usagers, par ailleurs proposés dans les mêmes lieux, comme la distribution de nourriture, la mise à disposition de douches et de vêtements pour les personnes qui vivent dans la rue, de matériel de prévention, y compris de préservatifs et de conteneurs pour seringues usagées, des conseils et un traitement ad hoc. Les salles de consommation spécialisées se limitent à une offre de services en lien direct avec la consommation supervisée: elles proposent du matériel d'injection stérile, des conseils en matière de santé et de sécurité lors de la consommation, une intervention médicale en cas d'urgence et un espace où les usagers peuvent rester sous observation après avoir consommé leur drogue. Il existe actuellement des structures mobiles à Barcelone et à Berlin. Celles-ci déploient leurs services avec souplesse sur le plan géographique, mais ne permettent généralement pas d'accueillir autant d'usagers que les structures fixes (Schäffer et al., 2014).

Un organigramme représentant 62 salles de consommation de drogues établies dans sept pays d'Europe (Woods, 2014) fait apparaître qu'elles fournissent un large éventail de services auxiliaires. De 60 à 70 % des structures offrent un accès aux soins primaires, prodigués par un infirmier ou un médecin en plus de la distribution de matériel d'injection stérile, de la délivrance de conseils d'éducation sanitaire et de l'orientation des usagers vers un traitement et d'autres soins. La distribution de café/thé, l'utilisation d'un téléphone et la possibilité de prendre une douche et de laver ses vêtements sont d'autres services fréquemment proposés.

D'après la même enquête( ¹) (Woods, 2014), ces structures comptent en moyenne sept places pour l'injection sous supervision (entre une et 13) et quatre pour les usagers qui fument ou inhalent leurs drogues. Plus de la moitié des structures fournissent leurs services quotidiennement, à raison d'une ouverture de huit heures par jour en moyenne. Le taux de fréquentation varie considérablement d'un jour à l'autre - de 20 à 400 personnes - six de ces 33 salles accueillant plus de 200 visiteurs par jour. Les structures de traitement de l'addiction et les forces de l'ordre ont été identifiées comme étant les principaux acteurs orientant les usagers vers ces salles.

Figure 1: Groupes de professionnels représentés dans les salles de consommation de drogues Source: basé sur la figure 7 de Belackova et al, 2017.

Une enquête en ligne récente menée par le Réseau international des salles de consommation à moindre risque a examiné, entre autres, les professions représentées dans les salles de consommation. La plupart des équipes comprenaient des infirmiers et des travailleurs sociaux, mais presque une équipe sur deux comptait des médecins et une équipe des salles de consommation sur trois comptait du personnel de sécurité (Belackova et al, 2017).

Constat d'efficacité

La Suisse, l'Allemagne et les Pays-Bas ont été les premiers pays à créer des salles de consommation de drogues, afin de répondre aux problèmes sanitaires et aux troubles de l'ordre public résultant de la consommation dans les espaces publics. Bien qu'elles aient été créées et soutenues par diverses parties prenantes locales, ces salles furent ouvertes à titre expérimental et ont parfois suscité la polémique. Les fournisseurs locaux de services, les autorités compétentes en soins de santé et la police ont suivi de près la situation avant et après l'ouverture des salles et ont déterminé de manière circonstanciée si les effets escomptés avaient été atteints. Les conclusions ont été communiquées directement aux décideurs politiques locaux et parfois nationaux, mais les données ont rarement été publiées dans la littérature internationale. Ces résultats sont restés relativement inaccessibles pour la communauté de recherche internationale jusqu'à la publication d'analyses en langue anglaise (Kimber et al., 2003; EMCDDA, 2004). Toutefois, les structures d'injection sous supervision établies à Sydney et à Vancouver à titre de projets pilotes, accompagnées de recherches universitaires bénéficiant d'un bon financement et menées selon des méthodes sophistiquées (y compris des études de cohorte) ont permis de recueillir une grande quantité de données (voir www.sydneymsic.com et supervisedinjection.vch.ca pour une vue d'ensemble).

L'efficacité des structures de consommation de drogues en matière de prise de contact et de maintien de ce contact avec des populations cibles fortement marginalisées a été évaluée dans une abondante documentation (Hedrich et al., 2010; Potier et al., 2014). Ces contacts ont entraîné des améliorations immédiates en termes d'hygiène et de sécurité pour les usagers (par ex. Small et al., 2008, 2009; Lloyd-Smith et al., 2009), ainsi que des avantages plus larges pour la santé et l'ordre public.

Les travaux de recherche ont également démontré l'existence d'un lien entre la fréquentation d'une salle de consommation de drogues et la réduction déclarée par les usagers des comportements à risque liés à l'injection, comme l'échange de seringues. Cette fréquentation réduit les comportements à risque en matière de transmission du VIH et de mortalité par surdose (par ex., Stoltz et al., 2007; Milloy and Wood, 2009). Toutefois, l'impact des salles de consommation de drogues sur la réduction de l'incidence du VIH ou du virus de l'hépatite C dans la population des usagers de drogues par voie intraveineuse reste flou et difficile à évaluer (Hedrich et al., 2010; Kimber et al., 2010), ce qui s'explique, en partie, par le fait que les structures n'atteignent qu'une partie limitée de leur population cible et, en partie, par le fait que la méthodologie ne permet pas d'isoler cet impact des effets des autres types d'interventions.

Des données fournies par des études écologiques portent à croire que, moyennant une couverture appropriée, les salles de consommation de drogues peuvent contribuer à la réduction des décès liés à l'usage de drogues à l'échelle d'une ville (Poschadel et al., 2003; Marshall et al., 2011). Une étude menée à Sydney a fait apparaître une diminution des appels d'urgence émis en relation avec des surdoses pendant les heures d'ouverture du centre d'injection sécurisée (Salmon et al., 2010).

En outre, la fréquentation d'une salle de consommation est associée à un accroissement du nombre d'entrées dans un parcours de soins contre la dépendance aux drogues, et une hausse des demandes de traitement de substitution aux opiacés. Ainsi, l'étude de cohorte réalisée au Canada a mis en évidence le lien entre la fréquentation de la salle de Vancouver et l'augmentation des pourcentages d'usagers orientés vers des centres de traitement de l'addiction, la hausse des demandes de traitements de sevrage et le maintien sous méthadone des patients (Wood et al., 2007; DeBeck et al., 2011).

Les études d'évaluation ont révélé un impact globalement positif sur les communautés dans lesquelles ces structures sont implantées. Cependant, comme dans le cadre des programmes d'échange de seringues, la consultation des acteurs locaux clés est essentielle pour réduire au minimum la résistance de la collectivité ou les réactions policières contre-productives. Les centres de traitement de la toxicomanie ayant ouvert une salle de consommation à moindre risque ont généralement été acceptés par les communautés et entreprises locales (Thein et al., 2005). Leur implantation a été associée à une diminution des injections dans les lieux publics (par ex., Salmon et al., 2007) et à une réduction du nombre de seringues abandonnées dans le voisinage (Wood et al., 2004). À Barcelone, par exemple, il a été fait état d'une division par quatre du nombre de seringues dangereusement jetées, récoltées dans le voisinage des lieux de consommation, ce nombre passant alors de plus de 13 000 en moyenne par mois en 2004 à environ 3 000 par mois en 2012 (Vecino et al., 2013).

L'incidence de la structure d'injection sous supervision de Sydney sur les taux de criminalité dans son voisinage (en matière de violation de la propriété privée et de crime violent) a été analysée au moyen de séries chronologiques des vols et intrusions signalés à la police (Freeman et al., 2005). Aucun lien n'a été établi entre la présence de la structure et une augmentation ou une diminution des vols et intrusions aux abords de celle-ci. De même, une étude menée par Wood et al. a comparé le nombre mensuel d'accusations de trafic de drogue, d'agressions et de vols (des délits souvent liés à l'usage de drogue) dans le quartier de Downtown Eastside à Vancouver un an avant et un an après l'ouverture de la salle de consommation de drogues locale et a mis en évidence le fait que la création de la structure n'était pas associée à une augmentation prononcée de ces délits (Wood et al., 2006).

Dans les régions où l'on a recensé une augmentation de l'usage de drogues inhalées comme le crack ou la cocaïne, les salles de consommation, à l'origine dédiées exclusivement aux usagers pratiquant l'injection, ont commencé à élargir leurs services pour superviser également ce type de consommation. Les résultats obtenus indiquent que les salles d'inhalation sous supervision peuvent potentiellement réduire les troubles de l'ordre public et les confrontations avec la police (DeBeck et al., 2011). Cette évolution de l'offre de services s'inscrit dans le cadre d'une diminution de la prévalence de l'injection d'héroïne et de l'élargissement de l'accès aux traitements de substitution aux opiacés. Face à cette situation, certaines structures ont adapté leur offre de services aux besoins des populations urbaines consommatrices de crack.

Il est donc possible de conclure que les salles de consommation de drogues à moindre risque peuvent améliorer les conditions de sécurité et d'hygiène lors de l'usage de drogue, en particulier chez les personnes qui les fréquentent régulièrement, qu'elles augmentent le recours aux services sociaux-sanitaires, et réduisent non seulement la consommation de drogues dans les espaces publics, mais aussi les nuisances qui en résultent. Il n'existe aucune donnée portant à croire que la disponibilité des salles d'injection plus sûres augmente l'usage de drogues ou la fréquence des injections. Ces services ont davantage tendance à faciliter qu'à retarder l'entrée en traitement et n'entraînent pas d'augmentation du taux de criminalité locale liée à la drogue.

Pour un aperçu des documents évalués par des pairs, voir Belackova et Salmon, 2017.

Conclusion

Les structures de consommation de drogues ont la capacité de nouer et de maintenir des relations avec des populations d'usagers de drogues à haut risque qui ne sont pas prêts à de renoncer à leur consommation, ou désireux de le faire. Dans un certain nombre de pays d'Europe, la consommation sous supervision fait désormais partie intégrante des structures à bas seuil d'exigence proposées au sein des systèmes de traitement de la toxicomanie. En Suisse et en Espagne, certaines salles de consommation de drogues ont été fermées, essentiellement en raison d'une baisse du nombre de consommateurs d'héroïne par injection et d'une diminution du besoin de tels services, mais aussi, dans certains cas, pour des raisons liées aux coûts. En Grèce, la structure a suspendu ses activités au bout de neuf mois en raison de retards dans la mise en place d'une base légale, et le fournisseur de services coopère avec le ministre de la santé pour préparer sa réouverture. Aux Pays-Bas, des restrictions budgétaires ont été imposées à la suite d'une réduction du nombre de personnes fréquentant le lieu, résultant de la réussite d'un autre programme (Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang) qui a conduit les sans-abri vers des hébergements (supervisés) où la consommation de drogues est souvent permise. Aux Pays-Bas, des salles de consommation d'alcool, qui sont souvent situées dans le même immeuble, mais dans des locaux séparés, sont de plus en plus souvent combinées avec des structures de consommation de drogues (Point focal Reitox des Pays-Bas, 2016).

L'émergence de nouvelles formes d'injection de stimulants, notamment de nouvelles substances psychoactives, a entraîné des risques potentiellement plus élevés pour les usagers de drogues. Dans ce contexte, les salles de consommation de drogues font actuellement l'objet de discussions politiques dans certains pays européens où des débats concernant leur mise en place sont en cours. En tant que structures à bas seuil, les salles de consommation de drogues sont en première ligne dans l'accueil de populations au fort comportement à risque et sont souvent parmi les premiers acteurs informés des nouveaux modes de consommation de drogue. Elles ont, dès lors, un rôle à jouer dans l'identification précoce des tendances nouvelles et émergentes.

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Salles de consommation de drogues: un aperçu de l'offre et des réalités

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Les salles de consommation de drogues à moindre risque dans lesquelles des drogues illicites peuvent être consommées sous la supervision de personnel qualifié existent en Europe depuis une trentaine d'années.

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lieu d'accueil pour les usagers de drogue

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La salle de consommation à moindres risques

Une salle de consommation est un lieu d'accueil pour les usagers de drogues.

Il offre la possibilité de consommer des produits stupéfiants dans de meilleures conditions d'hygiène et de sécurité aux personnes en situation de précarité et dont le mode de vie et les consommations donnent lieu à des rassemblements urbains appelés " scènes de consommation ".

Elle répond à un double objectif :

de santé publique, en réduisant les contaminations par le VIH/sida, les hépatites, les risques d'overdoses et les consommations en scène ouverte ;

de tranquillité publique, en diminuant les nuisances associées à l'usage de drogues en milieu urbain et en favorisant un mieux vivre ensemble dans le quartier.

À qui s'adresse-t-elle ?

Aux personnes majeures usagères de drogues par voix intraveineuse. Par conséquent, les consommateurs de crack non injecteurs n'y sont pas reçus.

Services proposés :

Possibilité de consommer par voix intraveineuse et inhalée ;

Accueil, écoute, accompagnement social, médical, psychiatrique ;

Délivrance de matériel stérile à usage personnel ;

Récupération de matériel usagé ;

Consultations sociales, infirmières et médicales ;

Soins primaires ;

Conseil pour une consommation de drogues à moindre risque ;

Dépistages des hépatites et du VIH ;

Examen hépatique par Fibroscan®.

Le lieu s'organise en trois espaces distincts :

Accueil : attente et entretiens d'inclusion dans le dispositif ;

Consommation : avec douze postes pour l'injection et quatre postes pour l'inhalation ;

Repos : entretiens avec des professionnels et pause après la consommation. Comprend des bureaux de consultation sociale et médicale.

L'équipe :

Educateurs, assistants sociaux, médecins, infirmiers

Où et quand ?
Ouverture 7 jours sur 7, de 9h30 à 20h30, 14 rue Ambroise Paré, 75010 Paris

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Salle de consommation à moindres risques

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Une salle de consommation est un lieu d'accueil pour les usagers de drogues. Il offre la possibilité de consommer des produits stupéfiants dans de meilleures conditions d'hygiène et de sécurité aux personnes en situation de précarité et dont le mode de vie et les consommations donnent lieu à des rassemblements urbains appelés " scènes de consommation ".

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Qu'est ce qu'une salle de consommation à moindre risque?

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Qu'est ce qu'une salle de consommation à moindre risque?

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accompagnement et soins pour les consommateurs de drogues

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Visite guidée de la première «salle de shoot» à Paris

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* Baisse du nombre d’injections dans des lieux publics;
* Réduction des comportements à risque pour le VIH;
* Hausse des taux d’inscription à des programmes de traitement de la toxicomanie parmi la clientèle;
* Réduction de la mortalité par overdose.

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Prises de substances sous la surveillances de professionnels de santé

Réduction des risques : overdose, transmission hépatite et VIH

Atteindre une population marginalisée (https://www.liberation.fr/france/2017/02/13/salles-de-shoot-cela-deconstruit-les-representations-et-les-fantasmes_1547643)

Porte d'entrée pour l'accès au soin et à d'autres services

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2010

12-

Centres d'injection supervisés

Les centres d'injection supervisés (CIS) sont des structures où les usagers de drogues par injection (UDI) peuvent venir s'injecter des drogues - qu'ils apportent - de façon plus sûre et plus hygiénique, sous la supervision de personnel qualifié. Ils sont toujours insérés dans un réseau de services pour les usagers de drogues par injection, dont ils représentent un élément très spécialisé, lié à la question de l'injection (Hedrich, 2004 ).

* atteindre des populations marginalisées, n'ayant pas ou peu accès aux services de santé et sociaux et répondre à leurs besoins en assurant une injection sûre dans un endroit sûr ;

* réduire les risques pour la santé spécifiques de l'injection : comportements à risque de transmission des maladies infectieuses virales (VIH, VHC), autres maladies infectieuses dues à des conditions d'injection non hygiéniques (abcès, botulisme...) ;

* réduire la morbidité et la mortalité associées aux overdoses/surdoses ;

* améliorer l'accès aux soins (traitements de la dépendance ou autres traitements) et aux services sociaux ;

* ne pas donner lieu à des effets secondaires indésirables tels que l'augmentation du nombre d'injecteurs, de la fréquence d'injection ou la diminution des entrées en traitement.

Pour la communauté, il s'agit de diminuer ou éviter les nuisances et les troubles de l'ordre public tels que les rassemblements de consommateurs de drogues, l'injection dans l'espace public, les délits liés à l'acquisition de drogue ainsi que les problèmes de santé publique causés par du matériel d'injection usagé abandonné sur la voie publique. L'objectif est également d'obtenir l'acceptation des CIS par les parties prenantes (quartier, commerces, politiciens, police) et d'éviter le risque de deal ou d'autres problèmes autour des CIS.

Historiquement, les CIS ont vu le jour sous la pression de plusieurs phénomènes :

* le développement d'une épidémie de consommation de drogues par injection (héroïne et/ou cocaïne) ;

* l'arrivée de l'épidémie de VIH ;

* la présence croissante de consommateurs de drogues en situation d'extrême précarité sociale, souvent sans domicile fixe et consommant des drogues par injection dans l'espace public.

Le premier de ces centres ayant reçu une autorisation légale s'est ouvert en Suisse à Berne en 1986 (Zobel et Dubois-Arber, 2004 ; Haemmig et coll., 2005 ). Dans la décennie suivante, plusieurs pays européens (Pays-Bas, Allemagne, Espagne) ouvrent de tels centres, suivis, plus tard, par l'Australie et le Canada. En 2009, il existe 25 CIS dans 16 villes en Allemagne, 1 en Australie, 1 au Canada, 6 dans 3 villes en Espagne, 1 au Luxembourg, 1 en Norvège, 45 dans 30 villes aux Pays-Bas et 12 dans 8 villes en Suisse (Hedrich et coll., 2010 ).

Services offerts et fonctionnement des CIS

Les CIS sont en général situés à proximité des endroits où se rassemblent les consommateurs, où ont lieu trafic de drogue et consommation en public. Le CIS peut être une structure indépendante ou être intégré à une structure offrant d'autres services (programmes d'échange de seringues, traitement de la dépendance, hébergement d'urgence...).

* un espace d'accueil qui sert aussi de salle d'attente, où l'on enregistre les personnes et vérifie leur droit d'accès à la salle d'injection, leur état général (état d'intoxication, abcès...) ;

* un espace de repos pour ceux qui en ont besoin après l'injection ;

* un espace où un conseil individuel ou des soins de base (désinfection, pansements...) peuvent être prodigués ;

* parfois d'autres services " de proximité " tels que petite cafeteria, salle d'eau, machine à laver, bourse aux petits jobs...

Tous les CIS sont équipés du matériel de premiers secours permettant de faire face aux overdoses et le personnel est formé pour assumer ce type d'urgence.

Les règles de fonctionnement peuvent varier selon les CIS :

* accès : généralement les CIS sont accessibles aux personnes majeures, mais certains acceptent aussi des mineurs. Dans certains CIS, l'accès est autorisé seulement aux personnes résidant dans la ville ou la région. Certains CIS n'admettent pas les femmes enceintes ou les personnes actuellement en traitement pour leur dépendance. La durée de séjour en salle d'injection est souvent limitée ;

* enregistrement : certains CIS ont un système d'enregistrement nominal, parfois avec une " carte d'accès ". Dans d'autres, il y a un enregistrement à la première visite, non nominal ou avec pseudonyme, garantissant ainsi l'anonymat ;

* comportements : généralement, le deal et la violence sont interdits et le non-respect des règles sanctionné ;

* expérience d'injection : dans pratiquement tous les CIS, il n'est pas possible de pratiquer une première injection, il existe toutefois des exceptions ;

* substances injectées, aide à l'injection et sites d'injection : les usagers apportent leur produit, et généralement déclarent ce qu'ils vont s'injecter. Parfois certaines substances (médicaments, mélanges...) sont interdites. Le partage de substances entre usagers, l'aide à l'injection entre usagers ou par le personnel sont interdits dans la plupart des CIS. Certains sites d'injection (l'aine, le cou...) font l'objet d'interdiction dans certains CIS, avec des exceptions.

Méthode et données à disposition

Des raisons méthodologiques, pratiques et éthiques, largement discutées dans la littérature (Wood et coll., 2004a ; Fry et coll., 2005 ; Joseph Rowntree Foundation, 2006 ; Maher et Salmon, 2007 ; Noël et coll., 2009 ; Hedrich et coll., 2010 ) rendent particulièrement difficile l'utilisation de protocoles expérimentaux qui pourraient amener à un niveau de preuve élevé. La plupart des CIS évalués ont fait l'objet d'évaluations avec protocoles observationnels utilisant à la fois un monitoring des processus de fonctionnement ayant recours aux données de routine fournies par le CIS et une évaluation des résultats avec, en général, des méthodes d'enquête simples avant/après auprès des usagers, ainsi que d'autres sources de données, conduisant à une triangulation des données. Deux CIS - celui de Sydney ouvert en 2001 et celui de Vancouver ouvert en 2003 - ont fait l'objet d'évaluations approfondies utilisant des méthodes complexes. L'évaluation du CIS de Sydney a fait appel à un protocole observationnel avec une analyse des données de processus, l'établissement d'une cohorte d'usagers du CIS, une série d'études transversales répétées auprès des usagers et des riverains, l'utilisation de données de type écologique pour comparer la ville avec CIS à d'autres localités ( MSIC Evaluation Committee, 2003 ). L'évaluation du CIS de Vancouver (Wood et coll., 2004a ) a en particulier utilisé une cohorte d'usagers de drogues injectables recrutés au hasard dans la communauté, donnant ainsi la possibilité de comparer usagers et non usagers du CIS au cours du temps sur plusieurs indicateurs de résultats et d'impact.

L'analyse présentée ci-dessous se propose de documenter la preuve d'atteinte des objectifs généraux et spécifiques des CIS selon la structure présentée dans le tableau 12.I .

Tableau 12.I Objectifs des CIS et exemples d'indicateurs de mesure de leur atteinte (d'après Noël et coll., 2009 ; Hedrich et coll., 2010 )

Diminuer les nuisances pour la communauté

Pas d'augmentation de troubles de l'ordre public aux abords des CIS, tels que rassemblements de consommateurs de drogues, violence, deal

Observation et comptage d'événements autour du CIS

Analyse des évaluations des CIS

Différents objectifs spécifiques des CIS sont successivement examinés.

Atteindre les groupes à haut risque et répondre à leurs besoins

L'objectif est d'atteindre des populations marginalisées, n'ayant pas ou peu accès aux services de santé et sociaux et répondre à leurs besoins en assurant une injection sûre dans un endroit sûr.

L'âge moyen des usagers est plutôt élevé, plus de 30 ans dans la plupart des CIS en Europe, et en augmentation dans les endroits où des mesures successives ont été prises, ce qui reflète la situation générale actuelle des usagers de drogues injectées. La durée de la carrière d'injection est longue, mais les CIS sont capables d'attirer des usagers jeunes ou récents, particulièrement à risque (Stoltz et coll., 2007 ).

Les CIS comptent beaucoup de consommateurs s'injectant fréquemment (plusieurs fois par semaine ou chaque jour) et en particulier s'injectant dans l'espace public, par exemple parmi les usagers de drogues injectées entrant au CIS : 39 % à Sydney, 20 % à Genève, 53 % à Essen, 54 % à Vancouver (Benninghoff et coll., 2003 ; MSIC Evaluation Committee, 2003 ; Wood et coll., 2005a ; Scherbaum et coll., 2009 ). Une comparaison entre usagers et non usagers du CIS de Vancouver a montré que les usagers sont plus nombreux à être sans domicile fixe, à s'injecter chaque jour de l'héroïne et/ou de la cocaïne, à s'injecter dans des lieux publics, et à avoir eu une overdose récente (Wood et coll., 2005 ). L'évaluation du CIS de Sydney a aussi montré, chez les usagers fréquents, une vulnérabilité particulière telle que l'injection en public ou le recours à la prostitution (Kimber et coll., 2003a ).

L'examen de la fréquentation des CIS dans plusieurs villes a montré qu'il existe différents modes de fréquentation : certains usagers font un usage journalier des CIS, d'autres y viennent de manière épisodique (Zurhold et coll., 2003 ; Dubois-Arber et coll., 2008 ). Des moyennes de fréquentation par individu - calculées selon les données du système de monitoring - assez basses ont ainsi été observées à Sydney (15 sur 18 mois), à Genève (35 en 12 mois), à Vancouver (47 en 344 jours) ( MSIC Evaluation Committee, 2003 ; Wood et coll., 2006a ; Dubois-arber et coll., 2008 ). Des moyennes beaucoup plus élevées sont rencontrées lorsqu'on récolte des données par enquête (surreprésentation des usagers fréquents). Les variables associées à l'usage fréquent des CIS sont : l'injection journalière de cocaïne ou d'héroïne, l'absence d'un domicile fixe, le besoin d'aide pour l'injection (Wood et coll., 2006b ; Dubois-Arber et coll., 2008 ). Même si tous les usagers de drogues injectées n'ont pas la même utilisation du CIS, un CIS peut avoir une bonne couverture de la population. Pour le CIS de Sydney, il a été calculé que deux tiers de la population d'usagers de drogues injectées résidente avaient visité le CIS au moins une fois, mais qu'une injection sur 10 y était effectuée (Kimber et coll., 2008a ).

Motivation et satisfaction des usagers

Les raisons de l'usage des CIS et la satisfaction des usagers ont été investiguées dans plusieurs sites. Les raisons les plus fréquemment rapportées sont :

* le fait de pouvoir s'injecter tranquillement, sans stress ;

* dans des conditions hygiéniques ;

* à l'abri de la police ;

* en sécurité vis-à-vis des risques immédiats liés à l'injection.

De façon générale, le niveau de satisfaction des usagers concernant le service et le contact avec le personnel des CIS est élevé (Hedrich et coll., 2010 ). Les critiques concernent plutôt des restrictions d'horaire ou certains aspects du fonctionnement. Par exemple, certaines règles de fonctionnement ont été mentionnées par des usagers potentiels comme pouvant décourager l'utilisation des CIS : l'interdiction de partager des substances entre usagers, l'interdiction de l'injection assistée entre usagers, la supervision très proche par le personnel, l'enregistrement nominal, une présence policière près de l'entrée (Fry, 2002 ; Kerr et coll., 2003 ; Green et coll., 2004 ).

Sécurité

Toutes les évaluations de processus menées dans les CIS (Benninghoff et coll., 2003 ; Poschadel et coll., 2003 ; Solai et coll., 2004 ; Hedrich, 2004 ) ont mis en évidence qu'il était possible de maintenir des conditions garantissant l'hygiène et la sécurité de l'injection. En particulier, aucune overdose mortelle n'a jamais été rencontrée dans un CIS. Le seul décès survenu était dû à une réaction anaphylactique (Hedrich, 2004 ). Les problèmes rencontrés sont essentiellement liés au respect des règles de fonctionnement ou aux files d'attente. Les tentatives de deal à l'intérieur ou aux abords du CIS, la tension chez les personnes en manque pendant l'attente, les conflits entre usagers existent et peuvent être source de stress pour le personnel, qui doit à la fois accueillir les usagers, superviser les injections, et maintenir l'ordre en appliquant parfois des sanctions. Le personnel est exposé à des situations tendues, dramatiques ou lui posant des problèmes d'éthique ou de limites entre le maintien du lien avec l'usager dans un esprit de réduction des risques et le respect absolu des règles de fonctionnement (Solai et coll., 2006 ). Toutefois, ces problèmes peuvent être gérés et ne sont pas suffisamment fréquents ou importants pour empêcher un bon fonctionnement des CIS. La formation et le suivi du personnel sont un élément déterminant de la qualité du service des CIS (De Jong et Weber, 1999 ).

En résumé, les données disponibles montrent clairement que les CIS sont capables d'attirer les usagers les plus à risque et d'assurer l'accès à des conseils et des soins de base tout en garantissant la sécurité des usagers et du personnel.

Améliorer la santé des usagers en réduisant la morbidité et la mortalité associées aux overdoses /surdoses

Les usagers des CIS ont fréquemment des antécédents d'overdose. Tous les CIS sont équipés pour faire face aux overdoses et leur personnel est formé. Dans certains CIS, un médecin est présent sur place (Madrid, Sydney), dans d'autres, les équipes interviennent pour les premiers secours et font appel aux services d'ambulance si nécessaire. Les overdoses ou autres urgences sont des événements enregistrés dans la plupart des CIS et les taux rapportés varient entre 0,5 à 7 urgences pour 1 000 injections (Spreyermann et Willen, 2002 ; Benninghoff et coll., 2003 ; Poschadel et coll., 2003 ; MSIC Evaluation Committee, 2003 ; Wood et coll., 2006c ; Hedrich et coll., 2010 ). Une analyse menée dans la cohorte de Vancouver a montré que le fait d'avoir une overdose au CIS était associé à un usage quotidien d'héroïne, un nombre d'années d'injection inférieur à celui de ceux qui n'ont pas fait une overdose au CIS et à des antécédents d'overdose (Kerr et coll., 2006a ).

Il a été suggéré que le fait d'être dans un CIS pourrait inciter les usagers à prendre plus de risques et s'exposer ainsi à un risque plus élevé d'overdose. Une étude menée chez les usagers du CIS de Vancouver, mesurant le taux d'overdoses non fatales avant et après le début de la fréquentation du CIS n'a pas montré d'augmentation (Milloy et coll., 2008a ).

Plusieurs estimations du nombre d'overdoses fatales évitées ont été réalisées : 10 par an en Allemagne dans les villes concernées (Hedrich et coll., 2010 ), 4 par an à Sydney ( MSIC Evaluation Committee, 2003 ). Pour le site de Vancouver, la plus récente estime le nombre de décès évités entre 1,9 et 11,7. Si ces overdoses avaient eu lieu dans la communauté, ce nombre pourrait être entre 8 et 51 (Expert Advisory Committee, 2008 ; Milloy et coll., 2008b ; Andresen et Boyd, 2010 ).

En résumé, les CIS offrent une sécurité en cas d'overdose. L'absence d'issue fatale malgré le nombre important d'overdoses rencontrées dans les CIS ainsi que les estimations réalisées suggèrent un impact sur la morbidité et la mortalité associées aux overdoses.

Réduire les risques pour la santé spécifiques de l'injection

Les risques visés sont les comportements à risque de transmission des maladies infectieuses virales (VIH, VHC), d'autres maladies infectieuses dues à des conditions d'injection non hygiéniques (abcès, botulisme...).

Comme on l'a vu plus haut, la question de l'hygiène et de la technique d'injection est une des raisons principales de l'utilisation des CIS. Les conseils à ce sujet représentent une part importante de l'activité des CIS (Kimber et coll., 2003b ). Par exemple, au CIS de Sydney, une visite sur quatre a donné lieu à une prestation médicale ou sociale, les plus fréquentes étant les conseils sur l'injection et les soins de veines. Au CIS de Berne (Spreyermann et Willen, 2003 ), une analyse détaillée de la répartition du temps consacré par chaque collaborateur aux diverses activités du CIS montre que 16 % du temps des collaborateurs est consacré au conseil, 7 % à des soins somatiques. Une revue estime, sur la base des données de CIS de plusieurs pays, que 4,6 % à 10,5 % des visites aboutissent à un soin ou une prestation sociale (Hedrich, 2004 ).

En résumé, on peut dire qu'il existe une preuve convaincante que les CIS réduisent les risques spécifiques liés à l'injection et ont un effet sur les risques liés à la transmission des maladies virales.

Améliorer l'accès aux soins (traitements de la dépendance ou autres traitements) et aux services sociaux

L'accès aux soins est variable selon l'organisation des CIS : certains offrent des soins médicaux de base, voire un accès aux traitements de substitution. Dans la plupart des CIS, les usagers sont référés à d'autres centres de soin - formellement par écrit, ou invités oralement s'y rendre - pour une prise en charge somatique ou de leur dépendance. Par exemple à Genève, une visite sur 50 aboutit à un soin dans un local spécialisé et 20 % de ces interventions sont suivies d'un relais médical (Zobel et Dubois-Arber, 2004 ). À Sydney, 1 visite sur 41 a abouti à un relais (un peu moins de la moitié d'entre eux vers un centre de traitement de l'addiction) ( MSIC Evaluation Committee, 2003 ). À Vancouver, un peu moins de la moitié des usagers de la première année ont été référés à d'autres services, dans 37 % des cas dans des services spécialisés dans l'addiction (Tyndall et coll., 2006 ).

Quelques études ont tenté de mesurer l'efficacité de ces relais (le contact effectif de l'usager avec le centre de traitement ou l'entrée en traitement). À Sydney, 16 % des usagers référés avec une lettre se sont effectivement présentés à l'endroit où ils avaient été envoyés. Les facteurs associés au fait de se présenter étaient l'injection quotidienne et la prostitution, une affection psychiatrique étant un facteur de non-présentation (Kimber et coll., 2008b ). À Vancouver, entre 2003 et 2005, 18 % des usagers du CIS ont commencé un traitement de leur dépendance, les facteurs associés à un début de traitement étaient le fait d'être sans abri, l'injection compulsive, l'usage au moins hebdomadaire du CIS, un contact avec le conseiller en addiction du CIS et des antécédents de traitement (Wood et coll., 2006a et c ).

Les données disponibles permettent donc de conclure que les CIS contribuent à l'amélioration de l'accès aux soins des usagers de drogues injectées, par leur offre de soins de base et par leur activité de relais vers des structures plus spécialisées.

Vérifier l'absence d'effets secondaires indésirables potentiels

Les effets secondaires indésirables peuvent être l'augmentation du nombre d'injecteurs, de la fréquence d'injection ou diminution des entrées en traitement.

Une des craintes émises à l'endroit des CIS est la possibilité que l'offre d'un lieu d'injection augmente la demande, avec pour conséquence une augmentation du nombre de nouveaux injecteurs ou une augmentation de la fréquence d'injections pour ceux qui s'injectent déjà. Quelques cas de première injection (après essai de décourager l'usager de le faire) ont été signalés à Berne (Zobel et Dubois-Arber, 2004 ), Genève (Benninghoff et coll., 2003 ; Solai et coll., 2004 ) et Vancouver (Kerr et coll., 2007 ). À Vancouver, on a pu mettre en évidence qu'il n'y avait pas eu une augmentation de nouveaux injecteurs dans la communauté à la suite de l'ouverture du CIS (Kerr et coll., 2007 ), et plusieurs autres études ou revues ont fait des observations qui vont dans le même sens ( MSIC Evaluation Committee, 2003 ; Zobel et Dubois-arber, 2004 ; Hedrich et coll., 2010 ). À Genève, une enquête qualitative a montré que les usagers réagissaient de manière variable à l'existence du CIS. Pour certains, il représente un facteur de stabilisation ou de diminution de la consommation, pour d'autres un facteur d'augmentation de la consommation, ces deux situations sont minoritaires et semblent être d'importance équivalente. Pour la plupart des usagers, la fréquentation du CIS n'a pas d'influence sur la fréquence de consommation (Zobel et Dubois-Arber, 2004 ).

Il faut rappeler qu'une partie non négligeable des usagers des CIS 2 ont déjà été en traitement pour leur dépendance ou sont actuellement en traitement tout en continuant à s'injecter. La fréquentation du CIS dans ce cas, peut être une occasion de renouer avec un traitement abandonné ou mal suivi.

Les études disponibles suggèrent donc que les CIS ne conduisent pas à une augmentation des personnes qui s'injectent et de la fréquence d'injection et qu'il y a complémentarité plutôt qu'opposition entre CIS et traitement (Hedrich et coll., 2010 ).

Diminuer les nuisances pour la communauté

Ces nuisances sont les troubles de l'ordre public (injection dans l'espace public, rassemblements d'usagers de drogues injectées, petits délits, deal) et les problèmes de santé publique causés par du matériel d'injection usagé abandonné sur la voie publique.

Cet objectif de diminution des nuisances pour la communauté a souvent été au premier plan dans la décision d'ouvrir des CIS. Les attentes de la population à ce sujet étaient grandes, par exemple en Suisse où l'ouverture des premiers CIS a fait suite à une période d'existence de " scènes ouvertes de la drogue " (Zobel et Dubois-Arber, 2004 ).

La diminution de l'injection dans l'espace public a été documentée d'abord par les changements de comportements rapportés par les usagers eux-mêmes, lors des évaluations des CIS (Ronco et coll., 1996a ; Van Der Poel et coll., 2003 ; Zurhold et coll., 2003 ; MSIC Evaluation Committee, 2003 ). Des mesures plus objectives ont été mises en place à Vancouver où l'on a pu observer et mesurer une baisse du nombre de personnes s'injectant dans l'espace public, une diminution des seringues abandonnées et des ordures associées, dans les premiers mois après l'ouverture du CIS. Des observations ultérieures par la police ont confirmé ces tendances (Wood et coll., 2004b et 2006c ). À Sydney, un dispositif incluant un monitorage des rassemblements de consommateurs et des délits dans le quartier, des interviews du voisinage sur leurs observations de seringues abandonnées et d'injection en public et des comptages de seringues dans les alentours du CIS, ont permis de conclure à l'absence d'impact du CIS sur les délits, une légère augmentation des rassemblements de consommateurs derrière le CIS, une diminution des observations d'injection dans l'espace public, et une baisse suivie d'une nouvelle augmentation des seringues comptées ( MSIC Evaluation Committee, 2003 ; Freeman et coll., 2005 ). Cinq ans plus tard, ces derniers indicateurs de nuisance s'étaient nettement améliorés (Salmon et coll., 2007 ). À Genève, les observations des travailleurs de rue dans le quartier où le CIS est implanté n'ont pas mis en évidence d'attroupements dans les alentours du CIS. En revanche, de tels rassemblements pouvaient avoir lieu devant le CIS en cas d'affluence et d'attente pour l'accès à la salle d'injection et ont posé des problèmes temporaires, y compris d'injection en public dans le voisinage et d'abandon de seringues. Les usagers et le personnel du CIS ont parfois organisé des équipes de nettoyage des abords du CIS (Benninghoff et coll., 2003 ).

Il existe donc des données solides et convergentes sur la capacité des CIS à diminuer les nuisances dans l'espace public et sur l'absence d'impact, dans un sens ou un autre, sur la criminalité liée à l'acquisition de la drogue.

Gagner l'acceptation par les parties prenantes (quartier, commerces, politiciens, police)

Les attitudes de la population face aux CIS ont été variées et peuvent être variables au cours du temps. En Suisse, par exemple, des enquêtes de population répétées sur l'ensemble du pays ont montré une acceptation du principe des CIS dès le début des années 1990 (Leuthold et coll., 1993 ; Zobel et coll., 2003 ). Un CIS a cependant été refusé par une votation communale à Lausanne en 2007 3 . Lorsque des CIS ont été proposés, le débat public autour de leur implantation a souvent été très animé et des groupes de pilotage ou autres instruments de concertation - incluant la police, les autorités politiques, les riverains... - autour de l'implantation de CIS ont été nécessaires pour rassurer les parties prenantes. Ces efforts ont en général conduit à une bonne acceptation des CIS, avec parfois des moments de " crise " (Ronco et coll., 1996b ; Benninghoff et coll., 2003 ). Des constatations similaires ont été faites en Allemagne où dans certains cas les riverains souhaitaient l'implantation d'un CIS (Zurhold et coll., 2003 ) pour améliorer la situation dans le quartier ainsi qu'aux Pays-Bas (Hedrich et coll., 2010 ).

Au Royaume-Uni, une étude qualitative menée dans des quartiers concernés par l'usage de drogue de 4 villes a montré une grande hétérogénéité d'appréciation des situations et des solutions proposées, les CIS en faisant partie (Cusick et Kimber, 2007 ).

D'une manière générale, les études et revues disponibles constatent que l'implantation des CIS a rencontré des difficultés, qui ont pu être plus facilement surmontées lorsqu'un consensus local pouvait être construit et que la communication et la collaboration entre les structures, la police, les riverains, les autorités politiques fonctionnaient (Hedrich, 2004 ; Hedrich et coll., 2010 ). Mais les résistances politiques peuvent être très fortes. À cet égard, l'histoire du CIS de Vancouver est exemplaire. Malgré le fait que ce CIS ait été évalué avec une grande rigueur scientifique et ses bénéfices avérés, les autorités politiques fédérales du Canada ont dans un premier temps refusé de poursuivre le financement au-delà de la période pilote pour la durée proposée par Santé Canada - qui avait fait un rapport favorable 4 - et supprimé les fonds de recherche (Wood et coll., 2006c ). En 2010, des menaces de fermeture pèsent toujours sur ce CIS 5 .

En conclusion, les données disponibles indiquent que les CIS apportent des bénéfices aux usagers de drogues injectées : sécurité, injection dans des conditions hygiéniques, possibilité de recevoir conseils et instructions spécifiques, diminution des comportements à risque, accès à d'autres services, sans effets secondaires indésirables sur la consommation de drogues ou la disponibilité à entrer/rester en traitement. Les CIS bénéficient également à la communauté par la réduction de l'usage de drogues en public et des nuisances associées. Ils constituent un investissement potentiellement rentable.

Les CIS peuvent être considérés comme une mesure complémentaire (et non concurrente) à d'autres dans la palette de services proposés aux usagers de drogues injectées, permettant de répondre à des besoins de réduction des risques spécifiques liés à l'injection : en particulier la prévention d'overdoses mortelles, l'hygiène et la technique d'injection. Ce dernier aspect est particulièrement important puisqu'il n'est pas nécessaire que les usagers de drogues injectées fassent toutes leurs injections au CIS pour bénéficier de ces conseils sur l'injection et de l'apprentissage de l'hygiène et de gestes plus adéquats. Les attentes face aux CIS doivent donc être réalistes, ils ne sauraient être une réponse à l'ensemble des problèmes rencontrés par les usagers de drogues injectées, c'est leur spécificité (la réduction des risques liés à l'injection) et la complémentarité avec les autres offres du réseau de soins qui fait leur intérêt.

Les CIS constituent en effet un lieu de refuge et d'accès à des soins de base, ainsi qu'une porte d'entrée et un trait d'union vers d'autres services, pour les usagers de drogues injectées à très hauts risques. Les CIS sont toutefois également utilisés, en particulier en Europe où la couverture en traitement de substitution est élevée, par des usagers de drogues injectées en traitement qui n'ont pas (encore) pu abandonner l'injection ou qui sont en phase de rechute. Cette réalité doit être prise en compte de façon à ce que l'existence d'un traitement en cours puisse être reconnue, discutée sans jugement avec l'usager de façon à permettre, le cas échéant, une reprise ou un meilleur suivi du traitement. Le lien avec les autres offres du réseau de soin devrait donc être particulièrement cultivé, en dépassant le clivage encore trop présent entre traitement et réduction des risques.

Il faut rappeler que les CIS existants opèrent dans des environnements avec une offre de services et un fonctionnement variables. Pour que les CIS soient efficaces, il est nécessaire qu'ils répondent à des besoins identifiés qui peuvent être différents selon le contexte (par exemple : importance de l'injection en public, du nombre d'usagers de drogues injectées sans contact ou en rupture avec des structures de soin, du nombre d'overdoses mortelles, des problèmes de santé liés à l'injection tels que les abcès et le mauvais état des veines...) et qu'ils soient capables de couvrir ces besoins. L'identification des besoins et la proposition d'une offre en services appropriée sont donc une étape très importante. L'intégration des CIS dans un dispositif plus large de services, avec une bonne communication entre les services est un élément de leur réussite. Enfin, pour garantir un fonctionnement adéquat, leur implantation devrait reposer sur un consensus entre les acteurs locaux : santé, police, autorités politiques et administratives, population en général et voisinage immédiat, usagers eux-mêmes. Ceci demande une phase de préparation, d'explication et de communication, compte tenu des représentations souvent négatives des CIS qui prévalent. L'expérience montre que la bonne communication entre les différents acteurs sur l'activité du CIS reste importante en permanence dans la conduite d'un CIS. Une évaluation de la phase d'implantation est un élément important du processus d'acceptation des CIS, elle devrait être suivie d'un monitorage de routine des prestations servies et de la fréquentation du CIS.

Bibliographie

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2010 12- Centres d'injection supervisés Les centres d'injection supervisés (CIS) sont des structures où les usagers de drogues par injection (UDI) peuvent venir s'injecter des drogues - qu'ils apportent - de façon plus sûre et plus hygiénique, sous la supervision de personnel qualifié.

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Les limites de la prévention dans le cas des "salles de shoot"

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Les limites de la prévention dans le cas des "salles de shoot"

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Les personnes consomment tout de même et on "relâche" dans la rue des personnes sous l'effet de drogue.
Difficulté d'implantation des salle de shoot en France.
Incitation à la consommation.

Peu de relais vers des centres de traitements des addictions (http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/87/Chapitre_12.html)
risque pour les professionnels

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La loi de santé autorise l'expérimentation, pendant six ans, de " salles de consommation à moindre risque " (SCMR), supervisées par une équipe pluridisciplinaire au sein de laquelle des professionnels de santé (médecins, paramédicaux) seront amenés à intervenir.

Médecin généraliste et urgentiste

Infirmier

Autres paramédicaux

Médecin spécialiste

Auteur : Stéphanie TAMBURINI, Juriste / MAJ : 16/05/2019

Un dispositif controversé

L'instauration de salles de consommation destinées aux usagers de drogue n'est pas nouvelle. Quelques pays étrangers les ont déjà expérimentées, parfois depuis plus de dix ans.

Suggéré en France par Roselyne Bachelot en 2010, le dispositif est resté lettre morte jusqu'en 2012/2013, date à laquelle l'ouverture d'une salle de consommation supervisée a été envisagée à Paris.

Plusieurs instances ont alors été consultées :

le Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) a rendu un avis en décembre 2012 émettant de nombreuses réserves, à la fois éthiques (levée de l'interdit sur l'usage de la drogue, permissivité du message envoyé) et financières, liées au coût prévisible de 800 000 à 1 million d'euros par centre. Sans rejeter totalement le dispositif, le CNOM a davantage plaidé pour un renforcement des moyens existants et une politique active de prévention tout au long du cursus scolaire.

l'Académie de Médecine s'est clairement prononcée contre la création de ces salles, invoquant les bons résultats obtenus par les structures classiques de prise en charge existant en France et, a contrario, les résultats mitigés des expérimentations de salles de consommation menées à l'étranger;

la HAS, dans un avis du 24 juillet 2013, a émis des remarques sur le caractère imprécis de certains aspects du dispositif (qualification des personnels de ces salles, modalités de vérification de la majorité de l'usager, gestion des déchets à risque infectieux, etc.).

Le décret visant à autoriser l'ouverture de la salle parisienne a été soumis au Conseil d'Etat qui, par un avis du 8 octobre 2013, a décidé que ce dispositif ne bénéficiait pas, en l'état du droit, d'une assise suffisante. Il a donc recommandé au gouvernement de surseoir à la création de cette salle jusqu'à l'adoption d'un dispositif législatif spécifique adapté, afin de ne pas méconnaître le principe de légalité des délits et des peines.

Dans la foulée, l'Académie de Pharmacie a, de son côté, adopté un avis défavorable en séance le 19 février 2014 et plaidé pour un renforcement des moyens alloués aux centres de soins pour toxicomanes.

C'est ainsi que le dispositif des salles de consommation à moindre risque (SCMR) a été inscrit dans la loi santé.

Sans surprise, les débats parlementaires ont été particulièrement houleux sur cette question, qui faisait l'objet de l'article 9 de la loi soumise à la discussion. Ils peuvent être consultés, dans le détail, sur le site Internet de l'Assemblée nationale (en particulier les séances des 7 avril et 27 novembre 2015).

Les salles de consommation de drogue à moindre risque : le dispositif

L'objectif est d'accueillir les usagers majeurs qui souhaitent bénéficier de conseils en réduction de risques dans le cadre d'usages supervisés. Bien que cela ne soit pas expressément mentionné dans la loi, il ressort de l'examen des débats parlementaires que le dispositif vise principalement un public très marginalisé, " disparu des radars de la société "[1] et les migrants, principalement d'Europe de l'Est[2], qui échappent au dispositif de soins spécialisés, car n'étant pas dans une démarche d'arrêt de l'usage de drogues.

L'article 43-9 de la loi santé fixe le cadre légal des SCMR :

Il s'agit d'une expérimentation, menée pour une durée maximale de 6 ans.

L'ouverture d'une salle sera organisée par les centres d'accueil et d'accompagnement de la réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogue (CAARUD), en concertation avec le maire de la commune ou, dans les villes de Paris, Lyon et Marseille, avec le maire d'arrondissement ou de secteur.

Chaque salle devra respecter un cahier des charges arrêté par le ministère de la Santé.

Les locaux utilisés seront distincts de ceux habituellement utilisés dans le cadre des autres missions des CAARUD. En effet, le public visé étant réticent à toute prise en charge, notamment hospitalière, il a été jugé préférable de distinguer ces salles des lieux habituels de soins.

Les personnes accueillies, majeures, sont autorisées à détenir dans ces lieux les produits destinés à leur consommation personnelle et à les consommer sur place, sous la supervision d'une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social, chargée de faciliter l'accès aux soins. Les consommateurs ne peuvent, dans ce contexte, être poursuivis pour usage ou détention illicites de stupéfiants.

Les professionnels intervenant dans ces salles et qui agissent conformément à leur mission de supervision ne peuvent davantage être poursuivis pour complicité d'usage illicite de stupéfiants et pour facilitation de l'usage illicite de stupéfiants.

Un rapport sur le déroulement de l'expérimentation sera adressé annuellement au directeur de l'ARS du ressort dans lequel la salle est implantée, au maire de la commune et au ministre de la Santé. Six mois avant la fin de l'expérimentation, un rapport d'évaluation sera adressé au Parlement par le gouvernement.

[1] Débats Assemblée Nationale du 7 avril 2014, propos de Catherine Lemorton, Présidente de la Commission des Affaires sociales

[2] Débat Assemblée Nationale du 27 novembre, propos de Jacqueline Fraysse, membre de la Commission des Affaires sociales

Quels risques et quelle responsabilité pour les professionnels de santé qui supervisent ces salles ?

L'article 43-9 de la loi santé indique clairement que " Le professionnel intervenant à l'intérieur de la salle de consommation à moindre risque et qui agit conformément à sa mission de supervision ne peut être poursuivi pour complicité d'usage illicite de stupéfiants et pour facilitation de l'usage illicite de stupéfiants ".

Rassurante en apparence, cette disposition ne règle en réalité pas tout, et de nombreuses questions restent posées, malgré la parution de l'arrêté du 22 mars 2016 fixant le cahier des charges national des expérimentations de salles de consommation à moindre risque (SCMR) pour les usagers de drogues.
Une notion de " supervision " qui reste floue
Les débats parlementaires ont soulevé la question de la différence entre " supervision " et " responsabilité ". Il a été précisé que le mot " supervision " signifie que " l'ensemble des personnels intervenant dans ces salles ne prendront aucune part active dans les comportements des populations concernées, mais qu'ils les conseilleront simplement afin d'essayer d'améliorer leurs conditions sanitaires et sociales ".[1]

La loi santé n'a pas spécifiquement précisé la signification et l'étendue de la supervision. .

L'arrêté du 22 mars 2016 précise que " l'injection est pratiquée par l'usager lui-même, sous la supervision d'un professionnel. En cas de besoin, celui-ci peut conseiller l'usager sur les conditions d'une injection sûre, sans toutefois participer au(x) geste(s) de l'injection ". Il est également fait référence à des " recommandations de bonnes pratiques d'injection, de la mise en garde contre les pratiques à risque et des conseils visant à minimiser ces risques ".

La circulaire du 13 juillet 2016 de politique pénale relative à l'ouverture des premières salles de consommation précise que " si les intervenants médico-sociaux supervisent les gestes de consommation, en aucun cas ils ne peuvent participer activement aux gestes de consommation. Les enquêtes diligentées le cas échéant devront permettre de s'assurer que les personnes physiques ont effectivement respecté le cadre de leurs missions telles que définies par la loi ".

Il semble donc que la supervision n'implique pas la manipulation du matériel et se limite à du conseil. Mais pourra-t-elle aller jusqu'à une intervention dans le choix du site d'injection ?
Une immunité des professionnels de santé qui reste limitée à certaines infractions
La loi interdit de punir le professionnel de santé pour complicité d'usage illicite et facilitation de l'usage de stupéfiants. Cette impunité est strictement limitée à ces infractions. Qu'en sera-t-il, en revanche, de la responsabilité civile et pénale de ces professionnels dans d'autres situations :

en cas de complication suite à une consommation sous leur supervision (exemple : overdose, malaise, etc.) ? Dans le cadre d'une procédure civile, des dommages et intérêts pourront-ils être réclamés au professionnel pour mauvais conseil ou pour ne pas avoir empêché un geste s'avérant dommageable, dans le cadre du rôle de conseil qui lui est dévolu ? La circulaire du 13 juillet 2016 indique que " les immunités pénales prévues pour les personnes physiques, intervenants médicosociaux, n'excluent pas, en cas de dysfonctionnement de la salle, que la responsabilité de la personne morale, comme celle des personnes physiques, puisse être engagée notamment des chefs de blessures involontaires ou en cas d'homicide volontaire. "

en cas de d'acte délictueux commis par l'usager à la sortie de la salle, après consommation de drogue ? Pourrait-il en être considéré comme le complice, parce qu'il a supervisé la prise de drogue ? Si la circulaire du 13 juillet 2016 évoque la nécessaire adaptation de la politique pénale et des contrôles de police aux abords des salles, elle n'évoque pas spécifiquement cette hypothèse.

Une difficulté pour identifier les personnes et les produits
Le dispositif est réservé aux toxicomanes majeurs. La circulaire du 13 juillet 2016 précise qu' " en cas de doute, le personnel exige à tout moment que les intéressés établissent la preuve de leur majorité, par la production d'une pièce d'identité ou de tout autre document officiel muni d'une photographie ", ce qui ne sera pas toujours évident à obtenir, au vu du profil attendu des consommateurs dans ces salles.

Par ailleurs, chaque usager apportant les produits destinés à sa consommation personnelle, comment en contrôler la qualité ? En effet, en cas de complication liée à la mauvaise qualité de ces produits (exemple : drogue frelatée), le professionnel de santé peut ne pas avoir toutes les cartes en main pour apporter les premiers secours et réagir au mieux des intérêts de l'usager. L'arrêté du 22 mars 2016 prévoit que " l'usager doit énoncer et montrer à l'intervenant au moment de l'accueil le produit qu'il souhaite consommer pour éviter qu'il n'entre dans la SCMR sans substance et incite au partage des produits " Mais le seul fait de " montrer et d'énoncer " le produit ne permet pas de s'assurer de sa véritable nature, ni de sa qualité.

L'arrêté du 22 mars 2016 indique que " une seule consommation (injection ou inhalation) est autorisée par session ", après quoi le consommateur doit quitter le poste d'injection ou d'inhalation. Mais il a pu consommer d'autres produits avant son arrivée dans la salle, qui risquent d'interagir avec ceux qu'il consomme sous la supervision du professionnel de santé, ou provoquer une overdose. L'arrêté se borne à indiquer que " dans le cadre de leur rôle de supervision, les intervenants doivent être aptes à juger de l'état de conscience des usagers et à évaluer le degré de risque de la consommation : entretien, observation des signes d'imprégnation, etc. ".

Enfin, si l'arrêté liste quelques exemples pouvant justifier un refus d'admission ou une obligation de sortie obligatoire de la salle par les professionnels de santé (état d'ébriété ou d'agitation excessive, volonté d'utiliser son propre matériel, volonté d'injecter par voie artérielle, dans des abcès ou des sites d'injection dangereux), de telles décisions pourront être bien difficiles à mettre en œuvre dans ce contexte très particulier, même s'il est indiqué que " en cas de non-respect de ces dispositions, le personnel de la salle de consommation peut faire appel aux services de police ".

A noter que l'arrêté du 22 mars 2016 a été modifié par un arrêté du 15 juillet 2019, qui ouvre l'accès aux salles de consommation à moindre risque aux usagers autres que les usagers injecteurs, c'est-à-dire ceux consommant par voie nasale ou inhalation.

[1] Débat Assemblée Nationale du 27 novembre 2015, propos de Gérard Sébaoun, Rapporteur.
Lire la circulaire du 13 juillet 2016 de politique pénale relative à l'ouverture des premières salles de consommation à moindre risque, espace de réduction des risques par usage supervisé

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Salles de consommation de drogue à moindre risque (SCMR)

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La loi de santé autorise l'expérimentation, pendant six ans, de " salles de consommation à moindre risque " (SCMR), supervisées par une équipe pluridisciplinaire au sein de laquelle des professionnels de santé (médecins, paramédicaux) seront amenés à intervenir.