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QUERATITIS BACTERIANA ASOCIADA AL USO DE LENTES DE CONTACTO

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QUERATITIS BACTERIANA ASOCIADA AL USO DE LENTES DE CONTACTO

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QUERATITIS OCULAR
El ojo se encuentra habitado permanentemente por una variedad de microorganismos que constituyen la flora normal de los párpados y la conjuntiva. La composición exacta de la flora normal varía en las distintas poblaciones y regiones geográficas y provee un balance que ayuda a prevenir el crecimiento exagerado de los organismos exógenos, sin embargo, en muchas ocasiones esto se torna incontable, produciendo entidades infecciosas como la conjuntivitis, la queratitis y endoftalmitis, entre otras. La queratitis es una infección del epitelio corneal que ha aumentado en los últimos años por el extenso uso de lentes de contacto y por el consumo excesivo de corticoesteroides, entre otros factores. Queratitis Bacteriana. Concepto y agentes causales La queratitis bacteriana es una infección ocular complicada que puede provocar una incapacidad visual inflexible al comprometer cornea. A nivel mundial constituye una urgencia oftalmológica siendo definitiva para el pronóstico visual en los pacientes. Sin embargo, no solo es debida a la presencia de bacterias, todo esto puede ser ocasionado por parásitos, hongos o virus. Hay muy pocos microorganismos, como Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, entre otros, capaces de producir queratitis bacteriana sin la presencia de factores predisponentes. La mayoría necesitan de una alteración previa del epitelio corneal o de otro factor que favorezca la infección; siendo los más frecuentes Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens. En el caso de las queratitis asociadas al uso de lentes de contacto, las bacterias gram negativas son los patógenos más frecuentes. Por otro lado, los hongos son gérmenes oportunistas que igualmente pueden afectar a la córnea tras un traumatismo. En la queratitis micótica se han encontrado cantidad de especies, las más frecuentes son levaduras como Candida albicans y hongos filamentosos como Fusarium solani y Aspergillus flavus. En los últimos años ha aumentado su presencia debido al empleo de esteroides tópicos y de lentes de contacto, ya que se adhieren con facilidad o se fijan a las irregularidades de su superficie. Si se pretende precisar la implicación viral en la queratitis bacteriana, el virus herpes simplex (VHS) y el virus de la varicela zoster (VVZ) agente causal de la varicela y del herpes zoster, constituyen una de las principales causas virales de pérdida de la visión de origen corneal. Con respecto a la queratitis parasitaria, los estudios realizados han demostrado que Acanthamoeba sp es el agente mas importante en portadores de lentes de contacto de cualquier tipo y entre los factores de riesgo se encuentra el empleo de desinfectantes de baja capacidad amebicida (como las tabletas), la desinfección infrecuente, la práctica de natación con lentes de contacto y el utilizar saliva como limpiador de los mismos. Sin embargo, este no es exclusivo de los usuarios de lentes, de hecho se han descrito casos en relación con otros factores causales, como traumatismos oculares y exposición a aguas contaminadas. En la literatura médica, especialistas han informado que pude existir anualmente en el mundo de 1.5 a 2 millones de casos de queratitis bacteriana siendo esta una de las principales causas de la perdida de la visión, ocurriendo esto en los países en vía de desarrollo. La prevalencia es diferente para cada área geográfica, en una revisión de 474 casos se encontró que los microorganismos más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa 114 (24.1%), Staphylococcus aureus 84 (17.7%), Streptococcus viridans 39 (8.2%), Streptococcus pneumonie 24 (5.1%), entre otros. Dentro de factores predisponentes 11pacientes (55.5%) habían recibido trauma ocular no vegetal, 1 (5.5%) paciente había recibido trauma ocular vegetal y 3 (16.6%) pacientes tenían enfermedad corneal previa. Síntomas de Queratitis Bacteriana Los síntomas iníciales de la infección corneal son inespecíficos, comenzando con dolor, lagrimeo, fotofobia y disminución de la visión. El aspecto típico de la úlcera corneal es un infiltrado supurativo, con un defecto epitelial importante; se puede acompañar de un edema estromal y alrededor un infiltrado no ulcerado en forma de anillo que evidencia una reacción inflamatoria. Cuando la queratitis bacteriana se encuentra asociada a microorganismos como Pseudomonas aeruginosa debido a su alta agresividad sobre la cornea proporcionan una úlcera que se desarrolla rápidamente con una secreción mucopurulenta en la superficie y con progreso hacia la perforación corneal. En resumen, las manifestaciones clínicas de la queratitis son las de un infiltrado del estroma con necrosis y expansión rápida en la lesión epitelial y la formación de exudado purulento adherido en la superficie de la ulcera. Sin embargo la ulcera corneal provocada puede avanzar rápidamente hasta afectar toda la cornea al cabo de dos días o también consigue evolucionar de manera subaguda en el transcurso de varios días. Los síntomas generales son infrecuentes y las complicaciones son la perforación corneal, la afectación de la cámara anterior y endoftalmitis. Cuando dicha queratitis se encuentra asociada al uso de lentes de contacto los síntomas son variados y subjetivos, que van desde una ligera incomodidad hasta intensos dolores que pueden conducir a que el paciente no tolere los lentes. De hecho, las molestias son el motivo más frecuente por el que se interrumpe su uso; las personas portadoras de lentes de contacto refieren más síntomas de molestia oculares que las personas que utilizan anteojos.  Diagnóstico de Queratitis Bacteriana El primer paso que se debe realizar ante una sospecha de infección corneal, es la confirmación diagnóstica basada en la detección del agente etiológico, teniendo, en cuenta la diferencia que existe entre los infiltrados estériles y la queratitis bacteriana. Entre el infiltrado estéril y la queratitis bacteriana existen algunos puntos en común y unas distinciones no siempre bien definidas en la clínica. El infiltrado por lo general es de menor tamaño periférico, sin defecto epitelial y no progresa; la tendencia natural es hacia la mejoría una vez que se ha retirado el lente de contacto. Desde los estadios iníciales la queratitis da lugar a una importante reacción inflamatoria, con abundante secreción purulenta; la mayoría de las células inflamatorias proviene del limbo, algunas de las cuales se quedan en esta zona dando lugar a unos puntos blancos visibles con la lámpara de hendidura. La reacción en la cámara anterior también es notoria, pero en algunos casos poco intensas. Las ulceras indolentes, ocasionadas por algunos microorganismos son las que con mayor frecuencia crean una confusión, lo cual contribuye a estudios negativos de laboratorio. Cualquier duda diagnostica obliga a una seguimiento continuo, evitando que los medicamentos puedan empeorar el cuadro clínico o contribuir a futuros cultivos falsos negativos. Como aspectos importantes en el manejo y evaluación de los resultados, en las ulceras cornéales, el material es mínimo y se deberá priorizar las pruebas según el aspecto clínico; entonces es primordial realizar además una tinción de gram y un examen fresco de la muestra de la ulcera corneal, un cultivo que permita establecer un mejor criterio de evaluación. La toma de la muestra se realizará con una espátula estéril o el reverso de una hoja de bisturí raspando tanto los bordes como el fondo de la ulcera; en estos casos se recomienda un método riguroso, marcando en el agar varias “C” en línea tras una misma toma. Esto ayuda a diferenciar el microorganismo de la toma (crece en las marcas) de un posible contaminante (localizado fuera de las marcas). Con la hoja de bisturí o con un bastoncillo de alginato impregnado en caldo tioglicolato se hará una última toma para ser introducida en el mismo. A partir del caldo se realiza una siembra en medios nutritivos, enriquecidos y selectivos, tratando de abarcar todas las posibles causas microbianas de la queratitis e incubando en temperaturas entre 35 y 37 ºC. Cuando la queratitis bacteriana se relaciona con el uso de lentes de contacto al laboratorio clínico se deberán enviar los mismos, el estuche y los líquidos de mantenimiento, teniendo presente que estos puedan contener conservantes que evitan el crecimiento bacteriano en el medio de cultivo. Pseudomonas aeruginosa. Generalidades El género Pseudomonas se encuentra constituido por varias especies de bacilos gram negativos, aerobios y no fermentadores que habitan en el agua y en los suelos. Principalmente en su habitad natural estos microorganismos desempeñan un papel importante en la descomposición de la materia orgánica. Muchas especies son patógenas para los animales, las plantas y no todas las especies de Pseudomonas afectan al ser humano, algunas son importantes patógenos oportunistas que afectan al huésped cuando el sistema inmunológico se ve afectado por condiciones como supresión en la respuesta inmune. Las infecciones en los seres humanos suelen ser graves y difíciles de tratar a consecuencia de la resistencia a diversos antibióticos habitualmente utilizados en el tratamiento y posteriormente a la condición subyacente del huésped. Pseudomonas aeruginosa, es uno de los microorganismos de mayor patogenicidad cuando afecta al ser humano; es invasora, toxígenica y se ha convertido en un patógeno significativo en etiologías a nivel de estructura corneal como la queratitis infecciosa de tipo inflamatorio con formación de ulceras en la córnea tanto periféricas como centrales. Complicaciones cornéales por el uso de lentes de contacto Una de las formas más efectivas de evitar complicaciones por el uso de lentes de contacto, es por medio de la aplicación de medidas de prevención, como lo expresan los lineamientos de la FDA. Las complicaciones asociadas a los lentes de contacto se pueden dividir en: Complicaciones no infecciosas y Complicaciones infecciosas. Complicaciones no infecciosas Dentro de las complicaciones no infecciosas más comunes se encuentra la hipoxia a consecuencia de la poca transmisión de oxígeno a nivel corneal y los infiltrados cornéales estériles en su mayoría asintomáticos de naturaleza focal o periférica, caracterizados por presentar opacidades blanquecinas de tejido subepitelial derivadas por una respuesta inflamatoria a un antígeno específico con una infiltración leucocitaria corneal, ejemplo de estas son el síndrome del lente apretado y la ulcera periférica por lente de contacto.  Además pueden observarse reacciones de hipersensibilidad generadas por la interacción entre lente-superficie ocular así como con las proteínas de la lágrima, los cosméticos, los antígenos ambientales o exógenos y las soluciones de mantenimiento. Las reacciones toxicas como la queratopatía tóxica, se ha atribuido a muchos componentes de las soluciones de mantenimiento o de preparaciones de uso tópico como el digluconato de clorhexidina, el cloruro de benzalconio y ácido sórbico implicándoseles con el porte de lentes de contacto de tamaño inadecuado (diámetro mayor, lente suelto o posición excéntrica. Las reacciones metabólicas podrían ser las más importante dentro de las complicaciones no infecciosas ya que estas se caracterizan por generar necrosis epitelial aguda, microquistes generados por reacción retardada a altos niveles de hipoxia corneal, neovascularización por la hiperemia límbica, edema corneal y estrías cornéales a consecuencia del uso prolongado del lente y el dormir con ellos. Otro tipo de complicación no infeccioso son las afecciones mecánicas presentadas principalmente en usuarios de lentes rígidos, causan traumatismos y erosiones cornéales, abrasiones y lesiones arciformes del epitelio corneal superior por la presión mecánica ejercida por el párpado y el lente de contacto sobre la córnea. Complicaciones infecciosas Anteriormente, se ha definido la queratitis infecciosa como un infiltrado corneal supurativo y un defecto epitelial asociado con la presencia de microorganismos en el raspado corneal y controlado con antibióticos. Dentro de la queratitis existe la posibilidad de desarrollar una ulceración corneal periférica o una ulceración corneal central, a continuación se describen las principales características de cada una de ellas. Tratamiento La queratitis bacteriana en general, tiene una buena respuesta terapéutica pero hay que diferenciarlas por características clínicas, prevalencia microbiológica en el área geográfica y estudios de laboratorio como Gram y cultivos, entre otros, para hallar el mejor tratamiento. En la literatura médica, según Alejandro de la Torre y colaboradores, el propósito de manejar la queratitis bacteriana en los pacientes y su posterior tratamiento se debe llevar cabo según el grado de severidad de la queratitis. El tratamiento debe ser constante para casi todos los casos de sospecha de infección corneal y se basa en el empleo de antibióticos de amplio espectro. a. Queratitis bacteriana no severa tipo 1. Tratamiento con terapia tópica de amplio espectro: •          Primera opción: ciprofloxacina al 0.3% u ofloxacina al 0.3% •          Segunda opción: cefacidal más amikacina. En la noche se puede alternar el tratamiento con ciprofloxacina ungüento al 0.3%. b.         Queratitis bacteriana no severa tipo 2. Tratamiento con terapia tópica: •          Primera opción: cefacidal más amikacina. •          Segunda opción: cefacidal más ciprofloxacina al 0.3% u ofloxacina al 0.3%. En la  noche se puede alternar el tratamiento con ciprofloxacina ungüento al 0.3%. c.         Queratitis bacteriana severa. Ante un cuadro severo se maneja con: •          Tópico: cefacidal más amikacina. •          Subconjuntival: cefacidal más amikacina. Cada 12 a 24 horas por 5 días. Si hay sospecha clínica de Pseudomonas se inicia con algunas de las siguientes opciones: Amikacina tópica o ciprofloxacina tópica al 0.3 %, Ceftazidime tópico, Ceftazidime subconjuntival 100 mg cada 12 - 24 horas por 5 días, Amikacina subconjuntival 20 mg cada 12- 24 horas por 5 días. Las infecciones causadas por P. aeruginosa no deben tratarse con solo un fármaco por que la probabilidad de éxito es baja y la bacteria puede desarrollar resistencia con gran rapidez. Generalmente se emplea una penicilina activa contra este tipo de microorganismo, ya sea ticarcilina o piperacilina en combinación con una quinolona generalmente ciprofloxacina. Otros fármacos activos contra la P. aeruginosa incluyen aztreonam, imipinem, quinolonas como ofloxacina y cefalosporinas como ceftazidima y cefoperazona. El manejo quirúrgico, se realiza cuando el diagnostico de la queratitis bacteriana es severa y el tamaño de la ulcera sobrepasa el 70%, en estos casos, se realiza una queratoplastia penetrante. Pseudomonas aeruginosa. Generalidades El género Pseudomonas se encuentra constituido por varias especies de bacilos gram negativos, aerobios y no fermentadores que habitan en el agua y en los suelos. Principalmente en su habitad natural estos microorganismos desempeñan un papel importante en la descomposición de la materia orgánica. Muchas especies son patógenas para los animales, las plantas y no todas las especies de Pseudomonas afectan al ser humano, algunas son importantes patógenos oportunistas que afectan al huésped cuando el sistema inmunológico se ve afectado por condiciones como supresión en la respuesta inmune. Las infecciones en los seres humanos suelen ser graves y difíciles de tratar a consecuencia de la resistencia a diversos antibióticos habitualmente utilizados en el tratamiento y posteriormente a la condición subyacente del huésped. Pseudomonas aeruginosa, es uno de los microorganismos de mayor patogenicidad cuando afecta al ser humano; es invasora, toxígenica y se ha convertido en un patógeno significativo en etiologías a nivel de estructura corneal como la queratitis infecciosa de tipo inflamatorio con formación de ulceras en la córnea tanto periféricas como centrales.