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La E.S.E hospital Presbítero Alonso María Giraldo ubicado en el municipio de San Rafael es un establecimiento prestador de los servicios de la salud de primer nivel el cual maneja un Plan de gestión integral para los residuos generados en la atención en salud y otras actividades – PGIR en cumplimiento de lo establecido por el decreto 351 del 19 de febrero de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social. Dicho PGIRS es inspeccionado, vigilado y controlado por la Dirección Local de Salud del municipio según lo establece este decreto.
El Plan de Gestión Integral de residuos se enfoca en el manejo de residuos de diferente procedencia, residuos biodegradables, ordinarios e inertes, reciclables, peligrosos biosanitarios, peligrosos cortopunzantes, anatomopatológico, animal, fármacos, metales pesados, reactivos, contenedores presurizados y radioactivos, producto de las actividades realizadas en las diferentes áreas de la institución y de los cuales, algunos cuentan con un pretratamiento, tratamiento y disposición final gracias a la acción  de gestores internos y externos, evidenciado por técnicas de tratamiento y/o disposición final y registros de generación de residuos e indicadores.
La auditoría plantea elementos de análisis sobre el tratamiento real de los residuos peligrosos y no peligrosos dentro de la organización, además del uso eficiente de los recursos, verificando el cumplimiento de los requisitos de la ISO 14001 con el fin de presentar propuestas de mejora en su desempeño ambiental por medio de la observación y análisis de su contexto, identificación de la problemática central y el reconocimiento de aspectos e impactos ambientales; lo anterior basado en la legislación ambiental aplicable y actual.

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Los establecimientos de salud, son espacios que consumen gran cantidad de recursos naturales, ya sean energéticos necesarios para la operación en todas sus áreas y las actividades laborales las cuales también generan elementos que afectan sobre el medio ambiente. Según la organización mundial de la salud (2003), la contribución de los hospitales al cambio climático no se conoce pero  se presume que es sustancial pues después de la industria de la alimentación, las actividades sanitarias son las que más contaminan debido a la gran cantidad de descarte de material y equipamiento médico que se elimina una vez utilizado. (Bambarév, 2014).
Los hospitales constituyen el 1% de la generación de residuos de toda la comunidad pero es el mayor generador de residuos peligrosos.
(Bambarév, 2014) También resalta la generación de otros impactos ambientales por la presencia de agentes anestésicos tipo éteres halogenados y óxido nitroso, usados en salas de procedimientos y a los cuales si no se les hace el debido tratamiento, manejo y disposición, se convierten en un  peligro para la atmósfera y los diferentes recursos naturales. El uso de 2000  frascos de 250 ml de anestésicos  tiene el mismo efecto que manejar 250 carros por año lo que tiene como resultado un alto potencial en el aumento del calentamiento global. A esto se suma la utilización de fijadores de mercurio en laboratorios para la determinación de la presión sanguínea, los dispositivos gastroinetestinales, termómetros, barómetros; sustancia que también necesita de un adecuado tratamiento por el alto impacto que puede generar en el medio ambiente y la salud humana.
El hospital presbítero Alonso María Giraldo del municipio de San Rafael es una entidad que presta servicios de la salud, el cual para cada una de sus áreas hace uso de insumos clínicos necesarios para su desempeño. Esos insumos deben recibir un cuidadoso pretratamiento, tratamiento y disposición final ya sea por parte de la misma empresa o por parte de gestores externos. De acuerdo al formulario RH1 Unificado II 2019 presentado por la institución, entre los meses de julio a diciembre de 2019 se realizó la recolección de 3576,7 kg residuos No peligrosos (ordinarios, inertes y reciclables) y peligrosos (biosanitarios, cortopunzantes, anatomopatológicos, fármacos, metales pesados y reactivos) siendo estos últimos los de mayor riesgo para la salud tanto de las personas que transitan el hospital como de los mismos trabajadores. El manejo de residuos peligrosos y no peligrosos se ha realizado de acuerdo al decreto 351 del 19 de febrero de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social, siguiendo lineamientos como usar bolsas adecuadas para la naturaleza de cada residuo, no almacenar por más de 30 días residuos biosanitarios y cortopunzantes, aplicación del manual de procedimientos para medicamentos vencidos y / o usados, neutralizar radioactivos y la desactivación de residuos peligrosos. A pesar de recibir un concepto favorable por parte de la Gobernación de Antioquia, el hospital presenta falencias en la recolección de los residuos debido a que no se emplean vehículos tipo rodante para el movimiento interno de residuos ordinarios ni biosanitarios, los cuales son desplazados hasta el almacenamiento central en bolsas que son transportadas en la mano por el personal encargado, el almacenamiento central carece de división física para separar los residuos sólidos según su naturaleza lo que puede generar contaminación cruzada entre los mismos además de que no se encuentra debidamente señalizado.
La E.S.E Hospital Presbítero Alonso María Giraldo no realiza la caracterización cualitativa y cuantitativa de las aguas residuales que se generan de las actividades desarrolladas en sus instalaciones, generando una posible contaminación al recursos hídrico, dado la peligrosidad de los microrganismo, patógenos, material orgánico y sustancias de interés sanitario que podría afectar la salud humana y de los diferentes ecosistemas que se benefician de ella. La falta de recipientes adecuados para materiales cortopunzantes para prevenir riesgos en su manipulación y la inadecuada distribución de algunos recipientes para la disposición de los diferentes residuos, se ha convertido en un riesgo mayor para todas las personas que transitan el lugar y para el adecuado tratamiento de residuos que puedan minimizar al máximo las afectaciones ambientales.
Según la contraloría General de Antioquia, la base fundamental de la adecuada gestión de los residuos, consiste en la separación selectiva inicial de los residuos procedentes de cada una de las fuentes, la falta de conocimiento de la normativa ambiental que la regula, ocasiona que el proceso no sea exitoso, que se genere contaminación cruzada entre residuos y posibles afectaciones al ambiente y a la salud del personal que realiza las labores de aseo y comunidad en general. Lo anterior incumple con lo establecido en los numerales 7.2.5.1 y 7.2.6.2 de la resolución 1164 de 2002. (Brand, 2019)

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•	Los aspectos ambientales significativos del hospital están vinculados estrechamente con la generación de residuos peligrosos y no peligrosos, éste último siendo más riesgoso para la salud humana y recursos naturales y que son producto de las actividades laborales que se realizan en las instalaciones, especialmente en el área de urgencias, laboratorio clínico, farmacia y hospitalización. La mejora en el tratamiento de estos residuos especialmente en los peligrosos biocontaminados y químicos permite reducir considerablemente los impactos al recurso hídrico, atmosférico y a la salud humana., desde su consumo hasta su disposición final

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•	Realizar la caracterización cualitativa y cuantitativa por medio de un diagnóstico de vertidos de aguas residuales a la red pública de acueducto y alcantarillado del municipio mediante la implementación de puntos de muestreo en los servicios donde más se generen vertimientos de líquidos que contengan patógenos, material orgánico y sustancias riesgosas para la salud humana y el medio ambiente, dichas sustancias son generadas principalmente en las áreas de servicios de hospitalización, urgencias y salas de parto. Así mismo es recomendable la instalación de un trampa grasas para la captura de estas sustancias antes del vertido al alcantarillado.

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Bambarév, C. V. (2014). Impacto ambiental de la operación de un hospital público en la ciudad de Lima – Perú. Lima.
Brand, G. E. (2019). Informe definitivo de auditoria regular. Medellín: Contraloría General de Antioquia.

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Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación - ICONTEC. (2015). Norma Técnica Colombiana NTC-ISO 14001 Sistemas de gestión ambiental. Requisitos con orientación para su uso. Recuperado de https://ecollection-icontec-org.bibliotecavirtual.unad.edu.co/normavw.aspx?ID=4703

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El alcance del sistema de gestión ambiental aplica a todos los procesos y actividades de la E.S.E Hospital Presbítero Alonso María Giraldo, teniendo en cuenta los requisitos de los grupos de interés que comprende, así como sus necesidades y expectativas, ya que está diseñado para que los procesos garanticen una interacción productiva, equilibrada, e impacten positivamente el medio ambiente. Lograr ser certificados en la norma ISO 14001 de 2015 y cumplir con la normatividad ambiental vigente es la forma como manifiesta la responsabilidad social con el medio ambiente, así mismo la forma como trabaja para prevenir el impacto ambiental negativo asociado con el uso de los recursos, la generación de residuos, vertimientos y emisiones.

De igual manera la E.S.E Hospital Presbítero Alonso María Giraldo tiene la capacidad de ejercer autoridad e influencia en el desempeño ambiental de su sistema a partir de la definición de responsabilidades, relacionadas en los diferentes niveles de su estructura organizacional, considerando las actividades de los procesos que aplican.

Por otra parte, la implementación del Sistema de Gestión Ambiental y el mantenimiento permite a la organización el desarrollo y la implementación de procesos y prácticas alternativas que permitan reducir el consumo de energía para el uso eficiente y racional, así como también alternativas para el uso racional del agua, identificando y aplicando tecnologías que permitan el ahorro del agua; y por último alternativas para minimizar la generación de residuos en la fuente, así como maximizar su aprovechamiento y su adecuada disposición, promoviendo una cultura institucional que apoye al SGA.

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Toro, J., Martínez, L., & Martelo, C. (2016). Metodología para la Evaluación de Impactos Ambientales de la Universidad Nacional de Colombia–Sede Bogotá. Recuperado de: http://oga.bogota.unal.edu.co/wp-content/uploads/2016/08/Metodologia-para-la-evaluaci%C3%B3n-de-impactos-ambientales-V.5.pdf

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La empresa debería establecer, implementar y mantener un programa de auditorías internas con personal idóneo que cuente con conocimientos sobre la norma ISO 14001 de 2015, en donde se incluya la frecuencia, los métodos y las responsabilidades, la planificación y el reporte posterior de dichas auditorias, con el fin de abordar con eficiencia y eficacia todos los riesgos y oportunidades de acuerdo al sistema de gestión ambiental de la E.S.E Hospital Presbítero Alonso María Giraldo y así como facilitar los recursos necesarios para que se puedan conseguir todos los objetivos marcados y funcione de forma adecuada.

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¿Qué tan importante es la implementación de un Sistema de Gestión Ambiental para una empresa del sector servicios de salud y que beneficios trae dicha implementación?

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La E.S.E Hospital Presbítero Alonso María Giraldo con código CIIU 8511 – NIT: 891 982 128 está ubicado en la carrera 29 No. 26 -189 del municipio de San Rafael, Antioquia, Colombia.

Su actividad económica se basa en la prestación de servicios de salud de primer nivel a toda la población del municipio tanto rural como urbana la cual contempla un aproximado de 15000 habitantes afiliados a diferentes EPS entre ellas La Nueva EPS, SAVIA Salud, ECOOPSOS, COOMEVA, entre otras, y su atención y remisiones a otras IPS están sujetas a los diferentes convenios que se tengan.  Las instalaciones del hospital comprenden un solo nivel distribuido en áreas críticas, en las cuales se realizan procesos invasivos como son las salas de parto, servicios de urgencias, laboratorio clínico, central de esterilización y áreas de odontología; área de contaminado como el servicio farmacéutico y lavandería; las áreas semicríticas que son los espacios donde los pacientes pueden permanecer largos periodos o pueden estar de manera transitoria y  pueden tener contacto con elementos y mobiliario, un ejemplo de ello son las áreas de consulta médica general, vacunación, hospitalización, preparación y distribución de alimentos y de almacenamiento de residuos, promoción y prevención y servicios generales; por último se tiene las áreas no criticas las cuales comprende espacios  administrativos y salas de espera.

La empresa cuenta con cinco espacios de consulta médica general cada uno dotado de camas para pacientes, computadores, sabanas, monitores de signos vitales y baño independiente. El área de hospitalización también cuenta con cinco habitaciones dotadas de camillas, monitores de pacientes, botiquín de primeros auxilios y los medicamentos y líquidos necesarios de acuerdo al diagnóstico del paciente, dentro de esta misma área se encuentran dos habitaciones independientes preparadas para la atención pediátrica y obstetricia que requieren la misma dotación e insumos. Las áreas de distribución de alimentos contemplan el almacenamiento, conservación y preparación de alimentos haciendo uso de servicios públicos como gas natural, energía y agua, dotación de implementos de cocina desde su preparación hasta su distribución, nevera, estufa, microondas. Las áreas de servicios generales cuentan con insumos de aseo necesarios para la limpieza y desinfección de todo el hospital, como son detergentes, hipoclorito, uso de agua y energía, batas de aseo, guantes, botas, mascarilla quirúrgica, gafas en policarbonato y uniforme asignado para sus labores. El espacio de promoción y prevención está dotado de máquinas de computación, impresoras, escritorios, sillas ergonómicas y papelería.

Las áreas críticas están conformadas por camas hospitalarias, equipos de control de signos vitales y computacionales, impresoras, papelería, pipetas de oxígeno, uso de energía, agua, insumos de limpieza general, medicamentos y elementos cortopunzantes, ampolletas y elementos anatomopatológicos. El laboratorio clínico, es el que posee la mayor parte de elementos peligrosos necesarios para el procesamiento de muestras biológicas, dichos elementos comprenden elementos cortopunzantes como agujas, bisturí, ampolletas de vidrios, reactivos químicos y radioactivos, contenedores presurizados y metales pesados como plomo, cromo, cadmio, antimonio, bario, níquel, estaño, vanadio, zinc, mercurio.

A lo largo de las áreas no críticas, como pasillos de espera y de movilización se distribuyen diferentes sillas para permanencia de manera transitoria, recipientes para depositar residuos de acuerdo a su naturaleza, dos baños clasificados de acuerdo al sexo; el área de atención al público está dotada de equipos de computación, impresión y papelería. La farmacia es el espacio que alberga todos los fármacos utilizados dentro del hospital y fuera de él por orden médica. En el área de vacunación y odontología se hacen necesario la conservación de residuos cortopunzantes, ajugas y material de vidrio – ampolletas para el desarrollo de sus actividades.

El hospital cuenta con un personal de 48 colaboradores, entre trabajadores de la salud y área administrativa, de los cuales la mayoría son contratistas y personal de la salud que realiza su periodo de campo, también cuenta con dos ambulancias y su respectivo parqueadero, propiedad de la empresa, que realiza labores de remisión y atención de accidentes, el lavadero cuenta con el servicio de agua potable para realizar las labores de limpieza de los vehículos. La gestión de los residuos se hace por medio de gestores externos como son La empresa de Servicios Públicos de San Rafael encargada de la recolección de residuos biodegradables y ordinarios; los residuos peligrosos son gestionados por la empresa contratista BIOLÓGICOS Y CONTAMINADOS. Se manejan registros de recolección, actas de tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos, dicha información es almacenada por la coordinadora administrativa de la institución.

La empresa también cuenta con diferentes programas de capacitación en prevención y control de enfermedades que se hacen fuera de las instalaciones del hospital pero que contribuyen a los indicadores de desempeño.

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El manejo integral de residuos hospitalarios es una de las prioridades del E.S.E Hospital Plesbiterio Alonso María Giraldo y del Plan Nacional para el impulso de la Política de Residuos del Ministerio del Medio Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, dirigido a formular el Plan Integral de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares (PGIRH), con el propósito de prevenir, mitigar y compensar los impactos ambientales y sanitarios. Así mismo, el Plan Nacional de Salud Ambiental (Planasa) del Ministerio de la Protección Social, en este aspecto, está orientado a desarrollar planes de acción sectorial para minimizar los factores de riesgo para la salud de los habitantes del territorio nacional.

El hospital como fuente generador de residuos hospitalarios y similares, adopta y ejecuta el Plan para la Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares, en cumplimiento con la Resolución 1164 de 2002; en su componente interno, con base en los procedimientos, procesos, actividades y estándares contenidos en el PGIRASA; cuando el generador realiza la gestión externa (transporte, tratamiento y disposición final), cuentan con las autorizaciones, permisos y licencias ambientales pertinentes.

Así mismo el INS desarrolló la evaluación inicial sobre el estado del cumplimiento normativo, caracterización de los residuos sólidos cualitativa y cuantitativamente, por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de los residuos hospitalarios y similares, MPGIRH, adjunto a la presente resolución, de acuerdo con lo determinado en los artículos 4 y 21 del Decreto 2676 de 2000.

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Mediante el ACV se pueden identificar las etapas del ciclo de vida por la que traviesan los diferentes residuos, desde su adquisición o entrada, manufactura, distribución, almacenamiento, tratamiento y disposición final. Este nos permite identificar y evaluar los impactos ambientales que cada etapa genera durante la prestación del servicio; verificando si se están llevando a cabo acciones de mejora para mitigar los posibles impactos ocasionados al medio ambiente.

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El hospital debe implementar los contenedores SINGREM con el propósito de almacenar los medicamentos caducados y otros residuos que pueden representar perjuicios para el personal que los manipula y realiza el transporte interno hasta el cuarto de almacenamiento, ya que solo se cuentan con las bolsas plásticas las cuales se pueden romper y generar contaminación.

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Mediante la matriz de los aspectos e impactos ambientales se han identificado lineamientos estratégicos que pueden facilitar la adopción de algunas metodologías y técnicas para la identificación y clasificación de las actividades que generan impactos ambientales en el marco de la actividad que realiza la E.S.E, una vez se identifiquen las actividades susceptibles de producir impacto (ASPI), estas pueden brindar las bases y alcances a la gestión ambiental con el objetivo de cumplir con los requisitos establecidos en cada una de las normas ambientales legales vigentes aplicables al sector servicios de salud.