# data[].attributes.attachment_link.description
See all the wonderful things suja1 has made

# data[].attributes.attachment_link.description
See all the wonderful things suja1 has made

# data[].attributes.body
1. Sygeplejediagnose:

P: Lissie har muligvis smerter

E: Hun er postoperativ – det kirurgiske indgreb, hendes abdomen er hård og spændt, der har ikke været flatulens. Det psykologiske aspekt, hun er bange for, at hun har haft kræft i maven. Lissie er bange og nervøs.

S: hun holder hånden på maven, gnider den over maven og grimaserer når hun bevæger sig. Hendes puls er over 100/min.

2. Mål:

Langsigtet mål:

- Lissie er tryg i situationen og informeret omkring den afsluttede operation

- Lissie kan selv gå på toilet og rundt på gangen indenfor 2 dage

- Lissie kommer igennem den perioperative fase uden infektioner og komplikationer og opnår et habituelt funktionsniveau igen indenfor 2 uger.

Kortsigtede mål:

- Lissie scorer 3 på NRS i hvile og minimum 5 på NRS i aktivitet inden 3 timer

- Lissie kan gå på toilet indenfor 5 timer

3. Interventioner

- Lissie skal have den P.N medicin, hun har brug for, så hun kan score 3 på NRS i hvile og minimum 5 på NRS i aktivitet. Dette skal sygeplejersken sørge for indenfor 1 time.

- Lissie skal informeres ordentligt om det operative indgreb vha. snak med læge, så hun får indsigt i diagnosen og problemet. Denne snak skal finde sted inden klokken 15.00.

- Lissie skal have en snak med sygeplejersken ang. Bekymringer, smerter og sygdomsforløb indenfor 2 timer.

- Lissie skal mobiliseres vha. fysioterapeut så hun kan komme på toilet indenfor 2 timer.

- Lissie skal fra i morgen indtage frit flydende ernæring, og sygeplejersken skal informere Lissie om, hvornår hun må få hvad.

4. Evaluering

- Måling på NRS-skala skal vise  3 på NRS i hvile og minimum 5 på NRS i aktivitet

- Sygeplejersken skal observer Lissie for at se, om hun her smertedækket, dette skal hun gøre ved at se, om Lissie stadig tager sig til maven og laver grimaser, når hun skal bevæge sig.

- Observering om, om Lissie kan gå på toilettet selv og rundt på gangen indenfor 2 dage.

Hvis evalueringerne viser, at målene ikke er nået, skal disse revurderes i samarbejde med Lissie.

# data[].attributes.body
Dataindsamling:
- ikke mobiliseret
- Ernæring: kvalme, drukket 100 ml, suppleret med i.v. væske

- Udskillelse: sparsom urinproduktion, KAD, obstiperet

- Smerter: Ondt ved bevægelse, fået sup morfin 20 mg x 4 og sup pamol 1 g x 4 og hun må få PN morfin I.V 5 mg
- Cirkulation: TED strømper, inj. Fragmin som tromboseprofylakse

- Respiration: Endnu ikke anvendt pep-fløjte

Sygeplejediagnose:

P(problem): Fokus på udskillelse herunder obstipation

E(årsager): Endnu ikke mobiliseret, smertestillende medicin og manglende væskeindtag, smerter v. bevægelse

S(symptomer):

- abdomen er hårdt og spændt.

- Der har endnu ikke været flatulens

o   Smerter

o   Kvalme

Mål(SMART):

Kortsigtet:

- At anvende PN morfin inden mobilisering, således at Lissi er smertedækket inden mobiliseringen. (+ magnesia)

- Målet for i dag er, at Lissie kommer op at side og eventuelt en tur på gangen (definér gå turen på gangen med patienten evt. 10 skridt).

- Lissi drikker sparsomt grundet kvalme, derfor kan der evt. gives kvalme stillende medicin til at forebygge dette.

Langsigtet:

- At Lissi har daglig afføring på dag 4 (Bristol skala, type 4).
-  At kunne bevæge sig uden smerter (VAS skala).

- (evt. ½ brev movicol)

- Samtale med diætist med henblik på aktivering i hverdagen, vægttab herunder ernæring vejledning

Interventioner:

- Lissi skal vejledes i hvordan man bruger et væskeskema

- Vejledes om VAS skala og Bristol skala

- Informer om vigtigheden af mobilisering og sufficient ernæringsindtag

# data[].attributes.body
P: Lissie har kvalme.
E: Der har endnu ikke været flatulens, hun er ikke mobiliseret, morfin.
S: Hård og spændt mave.

Mål:
- At Lissie bliver mobiliseret indenfor en time og har flatus indenfor det næste døgn.
- At Lissies kvalme mindskes eller forsvinder indenfor det næste døgn.

Interventioner:
- Mobilisering af Lissie.
- Smertescore VAS-skala, evt. reducering af morfin, hvis hun er smertedækket i hvile og kan blive mobiliseret (samtale med lægen) kvalmestillende.

# data[].attributes.body
Problem: Urinproduktion

P: Hun har sparsom urinproduktion

E: Øget ADH-udskillelse i forbindelse med OP (kirurgisk stressrespons)

S: Væskebalance er +2500 ml, TED-strømper (ødematøse ben)

Mål

At Lissies væskebalance normaliseres (er lidt i plus) inden for 3-4 timer

Interventioner

Lissie skal have vanddrivende medicin ved lægelig ordination

At sygeplejersken skal være opmærksom på respirationen grundet hendes dårlige kredsløb

Sygeplejersken skal fortsat føre væskeskema

Evaluering

Der evalueres løbende på diuresen med henblik på at tilpasse mængden af vanddrivende medicin

Der holdes øje med respirationen - lytte og tælle

Problem: Obstipation

P: Hun er potentielt obstiperet

E: Morfin, nedsat peristaltik som følge af kirurgisk stressrespons, immobilitet, bange for at såret springer op ved bevægelse

S: Flatulens, smerter, hård og spændt abdomen, kvalme

Mål

Hovedmål: Lissie har afføring inden for de næste 12 timer

Delmål: Lissie har flatus inden for de næste 6 timer

Interventioner

Lissie skal have peristaltikfremmende laksantia

Lissie skal mobiliseres

Lissie skal beroliges i forhold til at såret ikke springer op ved bevægelse

Evaluering

Samtale med Lissie: Har der været flatusafgang? Har hun stadig kvalme?

Ved afføring vurderes fæces ud fra Bristolskalaen. Der evalueres på indsatsen - har det fungeret efter hensigten?

# data[].attributes.body
P: Lissie oplever at have kvalme
E: kirurgisk indgreb, bivirkninger fra medicin, akut sygdom
S: har kun drukket 100 ml vand i et døgn

Mål:
- Lissie er fri for kvalme indenfor 2 timer
- Lissie har drukket mindst 500 ml væske i løbet af det næste døgn
- Lisse opnår 50-75 % af sit daglige energibehov for det næste døgn (proteinbehov: 147 g protein pr. døgn og 12.250 KJ pr. døgn)

Intervention:
- informer lægen om at der skal ordineres antiemetika
- give information om vigtigheden af sufficient ernæring ved kirurgiske indgreb
- tilbyde protein drik (stimulere sanserne, de lange reflekser)
- kost og væske registrere

-  udregning af hendes daglige behov for protein og ernæring

- vejning hver morgen før morgenmad

Evaluering:

-   Udregn væske og kost registrering + udskillelse – når hun de 75 % af sit daglige behov?

-  Spørge Lissie om hun har kvalme – bedring?

-  Vægt – tager hun på? Obs. øget ADH udskillelse.

# data[].attributes.body
- Lissi skal vejledes i hvordan man bruger et væskeskema 
- Vejledes om VAS skala og Bristol skala 
- Informer om vigtigheden af mobilisering og sufficient ernæringsindtag 

# data[].attributes.body
Valgte sygeplejediagnose:
P: obstipation

E: morfin, immobilisation, manglende væskeindtag, operation

S: ingen flatus, gnider hånden over maven og laver grimasser når hun bevæger sig, abdomen er hård og spændt

Mål:

At Lissie inden for 12 timer har haft flatus afgang

Handlinger:

Laksantia (laxoberal dråber)

Fiberrig kost (måltidserstatning med fibre når hun må få flydende kost)

Mobilisering

Væske (33 ml pr kg) - det er vigtigt her at være opmærksom på indgift ifht udgift. Det tilstræbes at Lissies diurese øges inden yderligere indgift, evt vanddrivende

# data[].attributes.body
P: Manglende flatulens

E: Manglende mobilisering efter operation for mistanke perforeret ulcus
S: Abdomen er hårdt og spændt, Lissie gnider hånden over maven ofte og laver grimasser når hun bevæger sig

Mål

1. At Lissie har viden omkring vigtigheden af hurtig mobilisering postoperativt inden for en halv time

2. At Lissie er mobiliseret inden for en time

Interventioner

1. At vejlede Lissie i vigtigheden af hurtig mobilisering postoperativt

2. At hjælpe og støtte Lissie til mobilisering

Evaluering

1. Evaluere på Lissies viden om vigtigheden af postoperativ mobilisering

2. Spørge Lissie om der har været flatulens siden mobilisering

# data[].attributes.body
Sygeplejediagnose:
P: Lissie er immobil efter operationen
E: smerter, angst for at cikatricen springer op, kvalme, (eventuelle årsager: væskeoverskud på 2500 ml der kan give ødemer + TED strømper, der evt. kan stramme og forsage smerter, bivirkninger fra morfin som evt. døsighed)
S: hård og spændt abdomen, manglende faltulens, kvalme

MÅL:
Kortsigtet:

At Lissie oplever peristaltik og flatulens indenfor 30 minutter

At Lissie indenfor 2 timer bliver tryg ved tanken om mobilisering og ikke længere er angst for at cikatricen springer op.

Langsigtet:

At Lissie mobiliseres indenfor 3 timer

INTERVENTIONER:

Give Lissie laksantia, og observere efter ønsket virkning

Lissie skal undervises og informeres om sikkerheden omkring mobilisering selvom man har en cikatrice

EVALUERING:

Observere efter den ønskede effekt af laksantia, samtale med Lissie om flatus, stetoskopere efter tarmlyd, palpere abdomen.

Samtale med Lissie, og hendes tanker omkring forestående mobilisering

# data[].attributes.body
P:  Overskud i væskebalancen
E:  Sparsom urinproduktion
Supplerende IV-væske
Kroppens stressrespons efter operationen
S: Forhøjet puls, pga. for meget væske i blodbanen
Gnider sin hånd over maven og grimasserer når hun bevæger sig.

Mål: At Lissies væskebalance udlignes indenfor 24 timer.

Interventioner:
Mobilisering, som kan få sat urinproduktionen i gang.

Skylle kateter, tjekke for knæk eller forkert placering

Blærescanning med henblik for at se om der er urinretension

Få lægen til at ordinere furix/spiriva
At føre væskeskema
Vægt, for at se om væsken stadig ophober sig i kroppen
Evaluering: Følge op på væskeskemaet og holde øje med urinproduktionen.

Sygeplejediagnose 2:

P: Lissie har mange spørgsmål angående det postoperative forløb
E: Sygeplejersken har ikke informeret Lissie tilstrækkeligt
S: Lissie mobiliserer sig ikke af frygt.
Lissie anvender ikke PEP-fløjten
Lissie fortæller at hun ikke har smerter, men objektivt tyder det dog på at hun har ondt.

Mål:
At Lissie indenfor den næste time er velinformeret om sin situation, operation og det efterfølgende forløb.
At Lissie ikke er angst for forløbet
At Lissie tør at mobilisere sig

Interventioner:

At sygeplejersken vha. didaktiske overvejelser informerer Lissie tilstrækkeligt.

At få Lissie til at forstå informationen ved at hun selv gentager det, som sygeplejersken har sagt
At kontakte lægen, der kan verificerer at det ikke var kræft, de fandt i maven.
Evaluering: Spørge Lissie om hun har brug for mere information. Få hende til at bekræfte informationerne

# data[].attributes.body
Aktuelle problemstillinger:
- Psykisk angst og usikkerhed.
- Pt. er usikker omkring hvorvidt det kan være kræft. Årsag kan være manglende information omkring diagnosen.
- Hård og spændt mave
- Manglende flatulens
- Sparsom urinproduktion
- Patienten har kvalme

Potentielle problemstillinger:
- Obstipation (pga. morfin, smerter, immobilisering, og operation i ventriklen = stop af passage)
- Komplikationer ved immobilitet
- Infektion i cicatrisen
- Risiko for blødning (pga. blodfortyndende medicin)
- Potentielle problemstillinger forbundet med hendes overvægt, alkohol forbrug og rygning - heri dårligere sårhealing af cicatrise - bla. pga dårligere blodomløb.
- Respiratoriske problemer grundet immobilisering, overvægt og mangelnde brug af pep-fløjte, herunder ryge-patient.
- Vi går ud fra at pt. er blevet ernæringsscreenet. Der er opmærksom på eventuelle ernæringsmæssig risiko forbundet med manglende indtagelse og kvalme.

Valgt sygeplejediagnose:
P Pt. gnider hånden over maven og udtrykker mavesmerter
Å Urinretention, opereret i ventriklen med parasympatisk aktivitet, manglende mobilisering, manglende flatulens.
S Hård og spændt mave, kvalme

Mål:
Korte
- At pt. væskeblance bliver sufficient og indgift / udgift er afbalanceret = 0 inden for 24 timer.
- At patienten mobiliseres som minimum til sengekant inden for 24 timer.
- At der kommer flatulens inden for 24 timer.

Langsigtede
- At pt. inden udskrivelse opnår en stabil fordøjelse og der er fokus på obstipation som et potentielt problem.

Handlinger:
Ift. korte mål
1) - Der laves væske skema og patienten opfordres til at være opmærksom på væskebalance og toiletbesøg.
2) - Pt. skal mobiliseres - som non farmakologisk behandling - der mobiliseres med vene pumpe. øvelser til en start 3 gange dagligt.
3) - Pt. kan få vanddrivende medicin (farmakologisk behandling)

Ift. langsigtede mål
1) -  Pt. skal tale med en fysioterapeut med henblik på videre mobilisering.
2) Ved seponerring af KAT blærescannes pt. for at holde øje med diurese og fritages ved under 100 ml i blæren efter toiletbesøg.
4) Patienten opstartes i laktansia behandling.

# data[].attributes.body
problemstillinger: diurese, obstipation, smerter, ernæring/væske, mobilisering, infektion i cicatrisen
Diagnose:
P: Patienten oplever usikkerhed i det postoperative forløb
E: Manglende information eller har glemt informationerne, stressrespons
S: Spørgende, usikker, angst for at have kræft og at såret springer op, hun har svært at identificere smerter (gnider på maven og har ansigtstræk), øget puls (100/min)

Mål (SMART-modellen):
- Patienten skal opnå en større forståelse for sin situation inden for en halv time
- Patienten skal beroliges hurtigst muligt, så hun ikke oplever angst

Interventioner:
-  Modtage information fra både læger og sygeplejersker om hendes operation/forløb
- patienten skal være tilstrækkelig smertedækket så hun ikke oplever angst i forbindelse med dette.
- Sygeplejersken skal være til stede og yde omsorg, så det kan berolige patienten.
- Lade patienten fortælle om hendes forløb, så hun bearbejder det på denne måde

Evaluering:
-  der skal evalueres undervejs hvor man hele tiden vurdere patienten smerter, kognitive funktion og hvordan hun har det i forhold til hendes usikkerhed/angst.
Det kan være nødvendigt at prioritere nogle af de andre problemstillinger såsom hendes obstipation, mobilitet, ernæring osv. for at kunne arbejde/hjælpe hende med hendes angst og usikkerhed omkring forløbet.