# data[].attributes.body
2-2. 기관 내 삽관 및 기계 환기의 합병증

infection(VAP, ∵ artificial airway)

alveolar rupture 로 인한 Barotrauma

Intrathoracic pressure 상승(∵ venous return 감소)

Excessive PEEP 으로 venous return 감소해서 hypotension이 생길 수 있으므로 매일 PEEP 적절하게 조절 필요

Atelectasis

기관내 삽관 시술 과정 중 입술, 잇몸, 혀, 인두, 성대, 기도 및 치아의 국소 손상, 위 내용물의 흡인, 식도 내 삽관, 후두 경련, 저산소증, 출혈 등의 부작용 발생 가능

# data[].attributes.body
2-1. 현재 이 환자의 Chest X-ray에서 반드시 확인하여야 할 소견

기도삽관이 제대로 되었는지 확인

기흉이나 혈흉 소견 확인

식도로 잘못 삽입되는 경우 위에 gas가 보일 수 있음

출혈 소견 확인

# data[].attributes.body
1. 기관 내 삽관의 합병증: soft tissue injury, hypotension, esophageal intubation, one lung intubation, aspiration, cardiac arrest, hypoxia, desaturation, apnea, arrhythmia, laryngospasm, bronchospasm

2. 기계 호흡 합병증

intrathoracic pressure 상승: venous return 감소하여 혈압이 낮아질 수 있음

Barotraouma: alveolar rupture ➔ pneumothorax

Alveolar overdistension ➔ low tidal volume

Atelectasis

Splanchnic perfusion 감소 ➔ ileus

Renal: renin-angiotensin activation, fluid retension

Oxygen toxicity (fibrosis)

Pneumonia (ventilator associated pneumonia)

GI bleeding, stress ulcer

Low cardiac output, arrhythmia

Pulmonary embolism

Drug side effect

# data[].attributes.body
1. X-ray 소견: Intubation tip이 carina에 좀 더 가까이 위치하도록 더 깊이 들어가야 할 것 같다. diaphragm level이 오른쪽과 왼쪽이 다른 것으로 보아 오른쪽에 air가 충분히 들어가지 않는 것으로 보인다.

2. 확인해야 할 소견

- 중심정맥관 삽관 시도를 했으나 실패했기 때문에 기흉이나 혈흉이 있는지 확인한다.

- 급성 호흡곤란을 호소하고 있지만 기계적 환기를 받지 않은 환자에서는 ARDS의 정의를 적용할 수 없어서 기계적 환기후 X-ray 찍은 후 침윤의 양상을 보고 ARDS의 여부를 확인해야 한다.

# data[].attributes.body
1. 폐와 상기도 부작용
1) Barotrauma(m/c) : pneumothorax, pneumomediastinum, subcutaneous/interstitial emphysema
2) VAP(Ventilator Associated Pneumonia)
- 72시간 이상 intubation한 환자는 VAP(Ventilator Associated Pneumonia)의 위험이 증가
- 원인균 : Pseudomonas aeruginosa, enteric gram-negative rod, Staphylococcus aureus
3) 02 toxicity
- FiO2 0.6 이상으로 72시간 이상 노출되었을 때 생길 수 있음
- Respiratory alkalosis
- Respiratory muscle의 deconditioning
4) 기관 협착(tracheal stenosis)

2. 심혈관계 부작용
: 저혈압(흉강내압의 증가로 정맥환류량이 감소)

3. 위장관계 부작용
1) stress ulceration
2) 흉강내압 상승 -> 문맥압 상승 -> cholestasis 발생

# data[].attributes.body
1-2.
기관 내 삽관 합병증:
입술, 잇몸, 혀, 인두, 성대, 기도 및 치아의 국소 손상, 위 내용물의 흡인, 식도 내 삽관, 후두 경련, 저산소증, 출혈, 심근경색, 부정맥, 기흉, 진정제 혹은 근 이완제의 독성, 심장 정지, 호흡 부전

기계 환기 합병증:
- 심장 합병증: 흉강내압 증가, 우심방으로 혈액귀환 방해, 심박출량 감소, PEEP 적용시 더욱 심해짐, renin- angiotensin-adosterone 체계가 자극되어 체액이 증가되어 정체
- 호흡기 합병증: 압력 손상으로 기관 손상, 무기폐, 기도 손상, 산소독성
- 인공호흡기 관련 폐렴
- 위장관 합병증: 위궤양, 마비성 장폐색
- 인공호흡기 의존: 심리적 의존, 근육 합병증, 생리적 의존

# data[].attributes.body
**흉부방사선사진이 중심정맥관 삽관술 시도 및 기관 내 삽관술 이후 촬영한 사실에 주목하여, 반드시 확인하여야 할 소견

-흉부방사선촬영으로 중심정맥도관 끝의 위치를 확인

-tube를 넣고 나서 보통 carina 상방 3-5cm 정도에 endotracheal tube의 tip이 위치하도록 하는 것이가장 이상적이다. X-ray로 확인하는 것이 가장 정확하고, intubation 후 x-ray를 볼 때까지 시간이 많이 걸릴 수있으므로 초기에는 환자의 앞니를 기준으로 몇 cm 들어갔는지로 판단한다. - pneumothorax 여부 확인

# data[].attributes.body
2번

<기관내삽관술의 합병증>
- 식도로 tube가 들어간 경우
- 너무 깊이 넣어 한쪽으로만 tube가 들어간 경우
- tube가 안쪽에서 꺾여 공기 전달 원활하지 않는 경우
- tube의 ballooning이 overinflation으로 기도벽이 눌리는 경우
- Tracheostomy tube가 subcutaneous tube에만 들어감
- tube overinflation으로 기도가 식도쪽으로 터짐
- 공기가 subcutaenous쪽으로 새어나감
- vocal cord injury
- 성문 부종, 기관 연화증, 기관 협착증 발생가능
- 장기간 기관 내 삽관을 유지해야 할 경우에는 기관 절개술이 필요할 수 있음.

<기계환기의 합병증>
1. 폐와 상기도 부작용
- Barotrauma(m/c) : pneumothorax, pneumomediastinum, subcutaneous / interstitial emphysema
- VAP(Ventilator Associated Pneumonia)
- 산소 독성(0, toxicity)
- 기관 협착(tracheal stenosis)

2.심혈관계 부작용
- 저혈압

3.위장관계 부작용
- stress ulceration
- 흉강내압 증가

# data[].attributes.body
**기관 내 삽관 및 기계 환기의 합병증

21판 해리슨에 따르면, 기관내삽관과 기계환기는 폐와 상기도, 심혈관계, 그리고 위장관계에 직접적이고 간접적인 영향을 미친다.

-폐합병증: 압력상해, 병원감염성 폐렴, 산소독성, 기관협착 등

-ventilator associated pneumonia

-흉강내압의 증가로 인해 정맥환류가 감소되어 저혈압이 발생

-양압환기의 위장관에 대한 영향: 스트레스성 궤양, 경증 혹은 중등도의 담즙 정체

# data[].attributes.body
1.
- 중심정맥관의 catheter 끝이 SVC에 위치하는지 확인
- 삽관 튜브의 malpositioning 여부
- pneumothorax의 발생 여부

2.
[기관 내 삽관의 합병증]
- 시술 과정 중 -> 관이 기관을 이탈하여 삽입되거나 삽관 과정에서 기도가 손상되거나 기도 삽관의 자극으로 신체적 반사 발생하거나, 삽관의 기능에 이상이 발생하는 경우 등
입술, 잇몸, 혀, 인두, 성대, 기도 및 치아의 국소 손상, 위 내용물의 흡인, 식도 내 삽관, 후두 경련, 저산소증, 출혈, 심근경색, 부정맥, 기흉, 진정제 혹은 근 이완제의 독성, 심장 정지, 호흡 부전 등이 발생할 수 있음
- 기관 내 삽관 이후 -> 성문 부종, 기관 연화증, 기관 협착증 등 발생 가능

[기계 환기의 합병증]
- Oxygen toxicity로 인한 fibrosis
- Ventilator associated pneumonia
- GI bleeding, stress ulcer
- Low cardiac output, Arrhythmia
- Pulmonary embolism
- Drug s/e
- 저혈압

# data[].attributes.body
기관 내 삽관:

- subcutaneous emphysema, mediastinal emphysema, pneumothorax, respiratory distress, hemoptysis//주로 삽관 즉시 발생한다.

기계 환기: 영구적이게 되면 tracheostomy…

1) 호흡기 합병증: barotrauma (기흉), 무기폐, respiratory alkalosis, tracheal stenosis

2) 순환기 합병증: hypotension (흉곽 내압 증가에 의한 venous return 감소로)

3) 소화기 합병증: diffuse GI mucosal injury, delayed gastric emptying, cholestasis

# data[].attributes.body
삽관 시 에 오는 합병증
기도 주위 외상 : 입술, 치아, 혀, 비강, 인두, 후두, 기관, 식도
심혈관계: 고혈압, 빈맥, 부정맥, 반사성 서맥, 무맥, 심허혈
호흡기계: 기침과 흉벽 경직, 후두경련, 기관지경련, 흡인
중추신경계: 뇌압상승, 경추와 척추 손상
부적절한 삽관: 식도, 기관지, 성대사이의 기낭

삽관 후 합병증
잘못된 위치 : 기관지 삽관, 발관
기관 튜브의 폐쇄: 꼬임, 분비물, 압박 압력 상해, 점막 손상

발관 직후에 오는 합병증
후두 경련, 후두 또는 성문하 부종, 성대마비, 흡인

시간 경과 후 오는 합병증
인후통 또는 애성, 기관협착, 성대용종

# data[].attributes.body
1번
- 중심정맥관 삽관 후와 기관 내 삽관 후 깊이, 위치가 적절한지 확인해야 함.
- pneumothorax, hemothorax, pneumomediastinum, cardiac tamponade 같은 초응급 합병증이 없는지 확인 필요함

# data[].attributes.body
1. 기관내 삽관이 trachea에 위치하도록 carina의 위쪽으로 잘되었는지. 한쪽으로만 들어갈 시 반대쪽 폐에 무기폐를 유발할 수 있기 때문이다. 들어간 폐에는 barotrauma를 야기하고 전체적인 hypoxemia가 발생할 수 있다.

2.

중심 정맥관 삽관 또한 들어갔을 시 적정한 위치에  들어갔는지 확인이 필요하다.      3. 치료 경과를 보기 위한 baseline imaging 4. 합병증으로 인한 기흉과 공기 색전 발생 시 확인

# data[].attributes.body
<기관 내 삽관 합병증>
- 식도로 들어가거나, 너무 깊어서 bronchus 한쪽에만 들어갈 수 있다.
- 기도 벽이 과하게 눌리거나 / 가래 때문에 주변이 막힐 수 있다.
- 식도 쪽 기도 벽이 터질 수 있다.
- 오래 사용하여 granuloma 때문에 stenosis 발생할 수 있다.
- vocal cord injury가 발생할 수 있다.

<기계 환기 합병증>
- Intrathoracic pressure 상승 ; venous return 감소
- Barotrauma ; alveolar 파괴 -> pneumothorax 발생
- 낮은 TV로 인한 Alveolar overdistention
- PEEP 과해서 atelectasis
- Splanchnic perfusion 감소 -> ileus 장폐색 발생
- 산소 독성(Fibrosis)
- Ventilator associated pneumonia(VAP)
- GI 출혈, 스트레스성 궤양
- low CO로 인한 부정맥
- pulmonary embolism

# data[].attributes.body
1) 기관내관이 vocal cord에 너무 가까이 위치하면 환자가 머리를 움직일때 발관이 될수도 있으며 너무 깊게 위치하는 경우 endobronchial intubation이 되어 비환기폐의 atelectasis와 이로 인한 저산소혈증 및 과환기로 인한 barotrauma, Cardiac output의 감소 등이 일어날 수 있음

2) 흉부 x-ray는 가능한 환자의 야와위, 두부의 중립위치에서 촬영되었는지 확인해야한다.(frontal chest radiograph)
mandible을 통해 neck이 flex되지 않고 neutral한 position이었는지 평가할 수 있음(lower border of the mandible should be projected over C5/C6, flex되는 경우 T1에, extension되는 경우 C3/C4 level에 위치)
carina는 T5-T7 level에 위치해야함

3) X-ray상 기관내관의 적정위치는 선단부가 기관 분기부로부터 3cm~ 7cm에 위치할 때 (목위치와 ratation에 따라서 적정 위치는 달라질 수 있음, flexed 1~5cm, neutral 3~7cm, extended 5~9cm)
carnia가 보이지 않는 경우 ETT의 이상적인 위치는 T2~T4 level( trachea를 삼등분했을 때 중간영역에 해당)
balloon이 과팽창 되는 경우 mucosal ischemia를 유발할 수 있으므로 확인(과팽창:balloon diameter>기관 diameter의 1.5배일때)

# data[].attributes.body
중심 정맥관 삽관술을 시도한 이후이기 때문에, 중심 정맥관 삽관술의 합병증인 기흉, 혈흉, 출혈 여부를 확인해야 하고,

기관 내 삽관술을 시행했으므로, 기관내관의 위치를 확인한다.
성문(vocal cord)에 위치한다면 환자의 두부 위치 변경 시 우발적인 발관이 될 수 있으며 이러한 상황은 환자에 치명적일 수 있다. 반대로 기관내관이 너무 깊이 위치하여 기관지내삽관이 된다면 비환기폐의 무기폐와 이로인한 전신적인 저산소혈증 및 환기폐의 과환기로 인한 압력상해, 그리고 심박출량의 감소 등 여러 합병증이 유발될 수 있다. 또한 식도로 들어갔는지, injury가 발생하지 않았는지 등을 확인한다.

# data[].attributes.body
1. 중심 정맥관이 우심방과 SVC 사이에 정확히 위치하는지 확인하여야 한다.

2. 중심 정맥관 삽관의 immediate complication중 pneumothorax, pneumomediastinum이 나타나지 않는지 CXR로 확인해야 한다.

3. Endotracheal tube가 Neck의 neutral position에서 Carina의 5~7cm 위에 있어야 한다.

# data[].attributes.body
1-1.
기관 내 삽관술:
O2 공급의 효과인지 폐렴이 나아지고 있는지 확인이 안되기 때문에 주치의는 O2 supply 시작 시점과 촬영 시점을 비교하여 판단해야 한다.

중심 정맥관 삽관
실패시 환자가 과도한 호흡을 하여 공기 흡인이 증가하여 공기 색전이 발생할 수 있다 또한. 바늘로 인하여 기흉이나 혈흉 hemothorax 등의 합병증이 발생하지 않았는지 확인한다.
-> 정확한 위치에 삽관되었는지 흉부 방사선 사진으로 확인할 수 있다.

# data[].attributes.body
1. 공기색전
2. 기흉 및 혈흉
3. 감염
4. 출혈
5. 시술 실패
6. 혈관조영술에 관한 합병증

<중십정맥관 삽입 적응증>
-long term venous access : parenteral nutrition or chemotherapy
(장기 항생제 치료, 수혈, 비경구영양요법 등)
-잦은 혈액 채취가 필요하거나 높은 농도의 수액이 들어갈 때
-septic shock에서 peripheral access로 vasopressors를 주입하고 short period가 지난 이후에도 혈압이 유지되지 않는 경우 central venous access를 통한 vasopressor infusion이 필요함

# data[].attributes.body
1. 경험적 항생제 투여
guideline #12에 패혈증 환자에서 1시간 이내에 경험적 항생제를 투여하라는 내용이 있어 적합한 치료라고 생각합니다.

2. 혈액배양
경험적 항생제 치료 시작 전에 혈액배양 검사를 실시해야 한다는 내용이 있기 때문에 적합한 치료가 시행되었다고 생각합니다. 단, 혈액배양 때문에 항생제 투여가 늦어져서는 안됩니다.

3. 생리식염수 1L, 80mL/hr
Guideline #32에 패혈증 환자에서 first-line fluid로 crystalloid를 사용하라는 내용이 있어 적합하게 시행된 치료라고 생각합니다. 또한, guideline #5에 패혈증에 의해 hypoperfusion 또는 septic shock이 발생한 경우 최소 30mL/kg의 IV crystalloid가 사용하라는 내용이 있어 환자에게 생리식염수의 용량도 적합하게 주입되었다고 생각합니다.

4. 산소마스크
Guideline #47에 #47 sepsis-induced hypoxemic respiratory failure일 때 high flow nasal oxygen을 사용할 것을 권고하고 있는데, 이 환자의 경우 O2 saturation이 85%이기 때문에 적합한 치료가 시행되었다고 생각합니다.

# data[].attributes.body
1-2.(1) 중심정맥관 삽관으로 인하여 발생할 수 있는 합병증

-공기색전

-기흉 및 혈흉

-infection

-출혈

-시술실패

-혈관조영술에 관한 합병증

1-2.(2) 이러한 합병증에도 불구하고 중심정맥관 삽입이 필요한 적응증

특정약물이나 수액을 투여해야하는 경우(말초정맥관으로는 다량의 수액을 빠른 시간 내에 주입하기 어려우므로 중심정맥관 사용)

장기간의 정맥주사 치료(고농도의 항생제를 사용해야하므로 중심정맥관 사용)

비경구영양요법, 항암제투여, 등의 이유로 이후 중심정맥관 사용이 필요해질 수 있음

# data[].attributes.body
1-2.
합병증: 공기색전, 기흉 및 혈흉, 감염, 출혈, 시술 실패, 혈관조영술에 의한 합병증

적응증: 혈액투석, 화합요법, 장기 항생제 치료, 수혈, 비 경구 영양요법, 치료 장기화, 높은 농도 수액, 잦은 혈액 채취
-> 해당 환자의 경우 노르에피네프린을 말초에 주사하면 조직 말단부 허혈 위험이 있기 때문에

# data[].attributes.body
중심 정맥관 삽관으로 인한 합병증

1) 공기 색전

2) 기흉 및 혈흉

3) 감염

4) 출혈

5) 시술 실패

6) 혈관 조영술에 관한 합병증

중심정맥관 합병증에도 불구하고 삽입 적응증

1) peripheral venous access 할 수 없을 때

2)장기적인 치료가 필요하거나 농도가 높은 약물을 주입해야할 시( 항암제, vasopressors, hypoosmolar solutions, parenteral nutritrion) 투석 시,      3) hemodynamic monitoring 필요할 때: (Central venous pressure), venous oxyhemoglobin saturation, cardiac parameter                                         4) extracorporeal therapies: renal replacement therapy, plasmapheresis and extracorporeal membrane oxygenation

# data[].attributes.body
1. 중심정맥관 삽관 합병증
- PLACEMENT-RELATED ISSUES
; Pneumothorax
; Venous air embolism
; Arterial injury
; Arrhythmia
- CATHETER-RELATED INFECTION
; Incidence by type of catheter
Local infection
• Exit-site infection
• Catheter tunnel infection
; Systemic infection
- CENTRAL VENOUS OBSTRUCTION
; Central vein stenosis
; Catheter-related venous thrombosis
- CATHETER MALFUNCTION
- CATHETER LOSS
; Catheter removal
; Catheter replacement

2. 중심정맥관 삽관 적응증
- 약물 투여
1) 빠르고 정확한 약물 전달
2) 정맥 주사로만 주어야 하는 약 (항암제, KCl, amiodarone, vasopressin 등)
3) 대량의 수액 주입

- 대량의 혈액을 유통시켜야 하는 경우
1) 혈액 투석
2) 교환 수혈 (plasmapheresis)
3)  자주 채혈이 필요한 경우

- 혈역학 모니터링이 필요한 경우
1) 혈압
2) 중심정맥압

# data[].attributes.body
1. 중심정맥관 삽관 합병증

공기색전: 카테터를 삽입하는 과정에서 환자의 협조가 잘 되지 않아서 급격한 흡기를 할 경우 공기색전이 발생할 수 있음

기흉 및 혈흉

감염: 시술부위에 감염이 생기거나 도관이 균에 오염될 수 있음

출혈: 도관이 들어가는 부위에 국소 출혈이 생길 수 있음

시술 실패

중심정맥관 삽입 필요한 적응증

약물을 투여해야하는 경우: 빠르고 정확한 약물 전달, 중심정맥관으로 주어야 하는 약(높은 삼투압, 말초 혈관 자극성), 대량의 수액 주입

대량의 혈액을 유통시켜야 하는 경우

혈역학적 모니터링(혈압, 중심정맥압)

정맥관씨의 경우

1) 혈역학적 모니터링이 계속적으로 필요

2)다량의 수액 주입과 장기간의 정맥주사 치료가 필요

3)혈압상승제(노르에피네프린, 바소프레신 등)을 투여해야 하는데 이러한 약물들은 말초정맥을 손상시킬수 있기 때문에

중심정맥관이 필요하다.

# data[].attributes.body
1st line으로 30ml/kg IV crystalloid 를 주입하여해서 52kg이므로 1.6L 주입하여야 하므로 현재 1L만 주입하여 600ml를 더 주입했어야 한다. 시간당 소변량 측정 병행하며 수액 투여해야 함.

infection에 대해서는 즉시 항생제 투여 해야하는 데 하였고 추가적으로 infectious, non-infectious cause 에 대해서 생각해봐야 함

vasopressor(norepinephrine)를 투여해야하는데 중심정맥관 삽입 실패하여 넣지 못했다.

중심 정맥관 삽입 internal jugular로 다시 시도해봐야함, 6시간 안에 ICU admission 해야 함

# data[].attributes.body
1. 정맥관씨에게 이루어진 초기치료에 대해 평가하기

Screening: qSOFA(respiratory rate >=22, systolic BP <=100) 2점 (GCS score 주어진 자료로 알 수 없음)

Infection control: 경험적 항생제 투여받음

Hemodynamic management

First line fluid: normal saline: 첫 3시간 이내 최소 30mL/kg를 줘야 함(정맥관씨의 경우 대략 1.5L 정도들어가야 하는데 1L 정도 들어갔음)

Normal saline 보다는 balanced crystalloid를 사용하는 것이 권장됨

# data[].attributes.body
합병증 : 공기색전, 기흉, 혈흉, 감염, 출혈
적응증 : 혈액투석, 화학요법, 장기 항생제 치료, 수혈, 비경구 영양요법 등의 목적으로 사용되며, 치료가 장기화되거나 높은 농도의 수액이 들어갈 때, 잦은 혈액채취가 필요할 때 유용하다.
해당 환자분의 경우, 중심정맥관 삽입을 시도한 이유는, 장기 항생제 치료와 혈역학적인 상태 평가를 위한 중심정맥압 측정을 위해서이다.

# data[].attributes.body
2.중심정맥관 삽관

[합병증]
공기색전: 카테터 삽입 과정에서 발생가능
기흉, 혈흉
감염: catheter infection
시술 실패: 쇄골정맥, 경정매그이 협착/폐쇄
혈관조영술에 대한 합병증: 조영제 관련 알러지

[적응증]
1. 말초 정맥 접근이 어려운 경우 혹은 말초 정맥에 부적절한 약물 투입 시
- 혈관 수축제, 특정 항암제, 비경구 영양제(TPN) 등의 경우 말초 정맥을 통한 장기적 혹은 연속적 투여 시 정맥염 유발할 수 있다.
2. 혈액학적 모니터링
3. 체외요법 : 신대체요법 (즉, 혈액 투석) 및 혈장 교환술을 포함한 많은 체외요법

혈압이 떨어졌을 때 crystalloid를 주고, norepinephrine을 주는데, 환자의 경우 혈압이 떨어졌을 때 NE를 투여하기 위함과 혈액학적 모니터링 위해 중심정맥관을 삽입하려고 한 것으로 보임.

# data[].attributes.body
1-1.정맥관 씨에게 이루어진 초기치료 평가

IV crystalloid 250ml/hr 정주하였으므로 sepsis campaign의 가이드라인에 준하는 3시간 내에 30ml/kg of IV crystalloid 투여 되었음

Sepsis가 강하게 의심되는 경우에 1시간 내에 항생제 투여해야하는데 이미 사용하고있음

perfusion에 대한 평가 위해 lactate를 검사해야하는데 아직 확인하지 않았음

현재 사용하고 있는 noninvasive ventilation을 high flow nasal oxygen으로 바꿔야함

# data[].attributes.body
• 중심 정맥관 삽관으로 인한 합병증
1. 공기색전: 카테터를 삽입하는 과정에서 한자의 협조가 잘 되지 않아서 급격한 흡기를 할 경 우 공기색전이 발생
대부분의 경우 가벼운 호흡곤란과 공통 등의 증상을 보 이며, 100% 산소를 nasal prong으로 공급하는 것만으로 치료됨.
2. 기흉 및 혈흉 : 0.1%의 한자에서 바늘이 폐를 찔러 기흉 및 혈흉 발생. 양이 적을 경우 관찰만으로 중분하며, 양이 많을 경우는 흉관을 삽입하여 치료함.
3. 감염 : 시술부위에 감염이 생기거나 도관이 균에 오염되거나 패혈증이 발생할 수 있음. 이런 경우 도관을 제거하고 항생제 치료
4. 출혈 : 도관이 들어가는 부위에 국소 출협이 생길 수 있습니다.
5. 시술 실패 : 쇄골정맥이나 경정맥의 협착/폐쇄가 있는 경우는 시술이 실패할 수 있음.
6. 혈관조영술에 관한 합병증 : 조영제 사용에 따른 알러지 반응(기침, 두드러기, 가려움증)이나 신장손상, 혈종과 감염, 심장 기능 이상 등이 발생할 수 있음.

• 합병증에도 불구하고 중심 정맥관 삽입이 필요한 적응증
1) 약물 투여, Shock이 생겨 대량의 수액을 주입해야 하는 경우
2) 대량의 혈액을 유통시켜야 하는 경우 - 혈액 투석, 교환 수혈, 자주 채혈이 필요한 경우
3) 혈역학 모니터링 - 중심정맥압: shock 같은 경우 intravascular volume이 적절한지 보기 위한 가장 좋은 방법 중 하나인 중심정맥압을 재기 위해 혈관 안쪽에 카테터를 넣어서 측정
4) Venous intervention(IVC filter placement, thrombolytic therapy, transvenous cardiac pacing, and intra-venous stenting 등)이 필요한 경우
5) peripheral venous access가 힘든경우
6) air embolism의 위험성이 혈역학적으로 매우 높은 시술을 앞둔 경우 등이 있고

정맥관씨의 경우 septic shock상태에서 bp 70/25로 떨어지고 다량의 수액주입이 필요해 1),3)의 적응증에 해당한다.

# data[].attributes.body
합병증: pneumothorax, arterial puncture, malpositioning, catheter-associated infection, thrombosis, chylothorax, hydrothorax, air emboli, great vessel or right atrial perforation, airway compromise

적응증: 혈액투석, 화학요법, 장기 항생제 치료, 수혈, 비경구 영양요법 등 치료가 장기화 되거나 높은 농도의 수액이 들어갈 때, 잦은 혈액채취가 필요할 때, 많은 양의 혈액이 오갈때, Peripheral access를 잡기 불가능할 때, central venous pressure 측정시

정맥관 씨의 경우 초기에 혈압이 떨어졌으므로 vasoactive agents 투여와 central venous pressure, central venous oxygenation을 측정하기 위해 중심정맥관 확보를 고려하였을 것이다.

# data[].attributes.body
경험적 항생제 투여 : 폐렴으로 인한 septic shock 이 의심되어 바로 경험적 항생제 투여 시작했으므로, 감염으로 인한 shock이 의심되면 바로 경험적 항생제를 투여하라는 guideline에 adequate함.

환자의 혈압이 떨어진 것은 hypoperfusion의 소견으로, fluid resuscitation을 시작한 것은 적절하다. 이때 crystalloid가 sepsis/septic shock 에서 first-line resuscitation fluid이기는 하나, 그 가운데서는 Plasma-Lyte 등 balanced crystalloid가 normal saline보다 권장되므로 그 점에서 fluid의 종류에서 개선의 여지가 있다.

chest x ray 상 ARDS 가 의심되는 환자이고 O2 saturation 85%로 hypoxemia있는 환자에 mask O2를 공급했는데, mask O2 high flow 가 noninvasive ventilation보다 권고되므로 적절한 조치이다.

fluid resusciation 시에 3시간 이내에 30ml/kg X 50kg = 1500mL 이상 줘야 한다. 현재 환자에게는 500ml loading 후 250ml/hr로 총 1330mL으로 적절하다.

# data[].attributes.body
32. For adults with sepsis or septic shock, we recommend using crystalloids as first-line fluid for resuscitation.[Strong recommendation, moderate quality of evidence]
> 혈압 70/25mmHg 확인되어 N/S 500ml loading 후 250ml/hr로 정주
> 총 1L의 수액 공급(80ml/hr), 혈압 110/60mmHg로 유지됨
=> 생리식염수 1L, 80mL/hr는 적합한 처치였음

46. There is insufficient evidence to make a recommendation on the use of conservative oxygen targets in adults with sepsis-induced hypoxemic respiratory failure
47. sepsis-induced hypoxemic respiratory failure가 있을 때는 noninvasive ventilation 보다 high flow nasal oxygen 을 사용하는 것을 권고함
=> Mask O2 7L apply는 적합한 처치였음

11. For adults with suspected sepsis or septic shock but unconfirmed infection, we recommend continuously re-evaluating and searching for alternative diagnoses and discontinuing empiric antimicrobials if an alternative cause of illness is demonstrated or strongly suspected.
=> 혈액 배양 검사는 적합한 절차임

12. septic shock이나 sepsis의 가능성이 높을 경우 antimicrobials를 즉시 투여
=> 경험적 항생제 투여는 적합한 처치였음

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1.
백혈구 오르고, 혈압 떨어지고, 열 나고, 폐렴도 있어서 감염원 확실하니 Septic shock으로 진단가능.

septic shock이니까 saline말고 balanced crystalloid 주어야 함.

crystalloid를 3시간 동안 최소 30ml/kg이라 52kg이므로 1560ml 주입해야 함.
하지만 지금 2시간 동안  500ml 들어가고 있으므로 부족함.

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- normal saline 보다 balanced crystalloid 제일 먼저 투여했어야 함.
- MAP 목표는 65mmHg 이상 -> 달성하였으므로 중심 정맥관 삽관 실패 후 보류는 적절하였음.
- ER에서 경험적 항생제 처치 적절하였음.
- infection source 를 확인하기 위해 혈액 배양검사 진행하였음.

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1-1.
Initial Resuscitation:
수액 처치에서 패혈증 환자에서 hypotension 이 확인되면 30ml/kg 수액을 투여야 하기 때문에 상환의 경우 1560ml(52kgx30=1560 )를 3시간 내에 투여해야 하는데 hypotonic한 생리식염수만 1L만 투여했으므로 isotonic 한 크리스탈로이드를 0.9% nomal saline을 3시간내에 투여해야한다.

Mean arterial pressure:
70+25x2 /3= 40 MAP는 40mm Hg으로 에피네프린 같은 vasopressin 처치해야 한다.

Admission to intensive care: strong

Infection:
흡입/감염
Sepsis due to pneumonia 의심 하 경험적 항생제 투여 및 혈액 배양 검사

Hemodynamic management:

Ventilation :
산소포화도가 SaO2 85%

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생리식염수, 산소마스크, 경험적 항생제 투여
중심 정맥관 삽관 실패

항생제 사용 전에 혈액배양 시행.
sepsis로 의심될 때 즉시(1시간 이내) antimicrobial을 투여하는 것이 권장되는데, 경험적 항생제 투여로 적절.
초기에 crystalloid fluid 사용이 권장되며, 정맥로를 확보하여 생리식염주를 정주한 것은 적절하였지만, 1시간 내에 2-3L 들어가야하는데 비해 80ml/hr로 느렸다.
sepsis가 의심될 때, 모든 procedure가 즉시 이루어져야 하는데, 빠르게 잘 이루어진 것 같습니다.
현재 환자의 mean arterial pressure는 40으로, vasopressor를 필요로 하는데, 그 중 norepinephrine이 권장된다.