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La historia clínica (HC) se presenta como un dossier científico crucial, donde los profesionales consignan sus evaluaciones sobre los procesos de salud-enfermedad de un individuo. Este documento, de carácter asistencial, investigativo, docente, epidemiológico y legal, proporciona una visión integral de la relación dinámica entre lo biológico, lo psicológico y el entorno social del paciente.

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A lo largo del tiempo, la responsabilidad de elaborar la historia clínica ha evolucionado, inicialmente asociada al médico, profesional dedicado al bienestar somático. Actualmente, médicos, psicólogos y trabajadores sociales colaboran en su confección, reflejando así una perspectiva más amplia e interdisciplinaria.

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Este documento no solo sirve como registro médico, sino que también cumple funciones investigativas, educativas y legales. Brinda una visión profunda de la condición de salud de un individuo, facilitando la toma de decisiones clínicas, la investigación científica, la enseñanza y la vigilancia epidemiológica.

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La confección de la HC se remonta a la antigua Grecia (Fombella y Cereijo, 2012; Menéndez, 2011) por la gracia y genialidad de Hipócrates de Cos (460-377 antes de Cristo) y su escuela de medicina, este padre y sus seguidores nos regalaron las primeras historias clínicas bajo los criterios científicos y prescindieron de las divinidades, estas se reflejan en los Corpus Hipocraticum; en esos tiempos emergió la HC por la necesidad intelectual de plasmar por escrito las patologías del sujeto para su estudio y seguimiento.

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La HC en la antigüedad tenía este orden. 

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La HC en la antigüedad tenía este orden. 

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Una tendencia reflejada en las HC actuales son los excesivos estudios de laboratorio e imagenológicos indicados por los médicos sin tener en cuenta el comprobado método clínico, aumentando los costos en salud y perdiéndose procederes tan demostrados en la praxis de este profesional que cuida de la salud humana; además de afectar la propia salud de los pacientes. En las praxis cotidianas, todo profesional se centra en su campo del conocimiento y no tiene en cuenta las riquezas del alma humana, de las complejas tramas de su existencia que conllevan a la dinámica salud-enfermedad, en fin, a la interdisciplinaridad.

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Más adelante surgió la HC de salud mental (Ramos, 2015), y están presentes las estructuras siguientes: Signos, síntomas, anotaciones subjetivas y cuestiones éticas; de las anteriores, la piedra angular es la ética como principio de los profesionales hacia la integridad de los datos registrados en la HC; en este dosier resulta vital el consentimiento informado del paciente; y si el sujeto presenta un trastornos de la conciencia resulta oportuno verificar a quien el paciente dejó por escrito quien será su representante legal

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La HC de salud mental refleja las afecciones somáticas y mentales, tiene en cuenta los criterios de normalidad y anormalidad que son: La relación del sujeto consigo mismo, con su medio, con las otras personas y si este tiene en cuenta el momento histórico de su comunidad o país; además, resulta necesario la correlación de datos aportado por el familiar que convive con el individuo que presenta un trastorno mental; no obstante, esta HC se centra en la psicopatología del individuo y no en sus potencialidades humanas

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El genograma es una herramienta de representación grafica de la familia, que representa la estructura familiar y las relaciones entre sus miembros

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Es un sistema de representación gráfica de la familia que permite una visión rápida de los aspectos biopsicosociales. Su objetivo, por tanto, es obtener una visión de la estructura familiar, sus características demográficas, el ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales y las relaciones familiares a lo largo de varias generaciones 2, 3, 4.

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Representan la expresión científicamente sofisticada de un procedimiento sistemático de cualquier organismo, biológico o social, a saber, el de evaluar situaciones para tomar decisiones que garanticen la supervivencia del propio organismo, así como de su autodesarrollo.

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Evalúa desde la salud mental y emocional hasta habilidades cognitivas y comportamientos observables

Identificar áreas de fortaleza y debilidad

Se adapta a individuos y grupos sociales

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Tener en cuenta para su correcta aplicación que :

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Tener en cuenta para su correcta aplicación que :

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Es un reactivo que permita verificar una condición psicológica o condición patológica

Incrementan la posibilidad de decidir, dado que aumenta la concordancia

Mientras más pruebas o recursos para el diagnóstico es mejor

Son delicadas, hay que saberlas manejar

El paciente debe saber que va a hacer evaluado por fines confirmatorios

Debe ser honesto, ambiente adecuado

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Se refiere a la consistencia y estabilidad de las medias obtenidas a través de un instrumento psicológico. Deberá producir resultados consistentes cuando se administra en condiciones similares a la misma población en momentos diferentes

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Grado en el cual un instrumento efectivamente evalúa lo que tiene la intención de medir.

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Subdivisión entre pruebas subjetivas y pruebas objetivas. 

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Subdivisión entre pruebas subjetivas y pruebas objetivas. 

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Tablas y medidas de comparación de los sujetos contra los cuales comparar su ejecución.

Tablas-medidas interpretar los resultados de forma clara, objetiva

Interpretación no depende del juicio del evaluador

WISC, 16 PF, MMPI

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Interpretación descasa en los juicios del evaluador

Depende sobre la teoría sobre la que descansa la prueba

Resultados: Mismo sujeto puede variar entre evaluadores

Dibujo de la figura humana, HTP

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Normal:

La ejecución de un sujeto se compara contra la ejecución de un grupo o una población, contra un grupo normativo.

Referidas al criterio:

Cada individuo es comparado contra un criterio no normativo, contra un criterio arbitrario determinado de antemano, y la ejecución del sujeto se compara para observar qué tanto se aleja o se acerca al criterio establecido, criterio que si bien es arbitrario en el sentido de que no es normativo, se basa en la experiencia y en cuestiones teóricas

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Finalidad

Detección, investigación, diagnóstico, selección, predicción, etc.

Modo de aplicación

Lápiz y papel, orales, computarizadas

Forma de aplicación

Individuales, colectivas, mixta

Atributos que evalúan

Área educativa-intelectual

Área clínica

Área de selección y orientación vocacional

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Instrumentos psicológicos para trastornos de ansiedad 

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Instrumentos psicológicos para trastornos de ansiedad 

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ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Adultez (Adult Separation Anxiety Questionnaire, ASA-27; Manicavassagar et al., 2003)

Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (Multidimensional Anxiety Scale for Children, MASC; March et al., 1997).

MUTISMO SELECTIVO

Cuestionario de mutismo selectivo (Selective Mutism Questionnaire, SMQ; Bergman, Keller, Piacentini y Bergman, 2008).

FOBIA ESPECÍFICA

Escala de Severidad de la Fobia Social (SPIN): Evalúa la gravedad de los síntomas en la fobia social.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD SOCIAL

Inventario de Fobia Social (SPAI): Mide la ansiedad y evitación asociada con la fobia social.

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El diagnóstico psicológico es un proceso clínico mediante el cual los profesionales de la salud mental evalúan y describen los síntomas de una persona, identifican posibles trastornos mentales y formulan una comprensión integrada de la situación psicológica del individuo. Este proceso es fundamental para proporcionar tratamientos adecuados y diseñar planes de intervención efectivo

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TIEMPO DE LA ENFERMEDAD EVOLUCIÓN

PASOS HASTA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO

MODELOS TEÓRICOS

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PRECOZ

Antes de la enfermedad (Prepatogénica – subclínica)

Diagnostico en el que se trata de llegar a una conclusión antes de que se desaten más síntomas.

Factores de riesgo y protección

CLÍNICO

Signos síntomas están desatados e identificados plenamente.

Durante la enfermedad: Prodrómico - Clínico

TARDÍO

La enfermedad ya pasó, se cronificó, cura, muerte

Después de la enfermedad (F. Resolución)

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Pasos para llegar al diagnostico - evolución

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Pasos para llegar al diagnostico - evolución

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO (hipótesis diagnósticas)

Cuando se ha realizado los 3 criterios clínicos: examen mental, evaluación signos y síntomas, anamnesis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Proceso que en base a toda la información, se establecen ciertos diagnósticos posibles.

DIAGNÓSTICO FINAL - CONCLUYENTE

Incluye tipificación de manuales de clasificación DSM-V; CIE-10

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Humanista: Existencia del ser

Sistémica: Sistemas, límites, roles

Psicodinámico: Nivel de insight, mecanismo de defensa, fortaleza del yo, control de impulsos, estructura de la personalidad, niveles de transferencia, desarrollo psicosexual