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Fase mais importante. Colocar de forma "faseada" o passo a passo da ação, 1 entrega; 2 entrega; 3 entrega, etc. Chamamos isso de desdobramento, o entendimento do "tamanho" da ação vai determinar o prazo. Fazemos essa etapa em uma 2ª reunião após a reunião de apresentação ACR

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Devemos "carregar" os problemas levantados na ACR  por meio do Ishikawa e com isso respondemos a primeira questão da ferramenta 5W 3H - WHY (Porquê vamos fazer essa ação). A base de um bom plano está no entendimento do "porque" estamos fazendo a ação, que pode ser justificado pelas causas levantadas na ACR

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Determinar de forma clara dia/ mês/ ano - se o plano foi faseado na etapa anterior, devemos considerar tópico a tópico as entregas. 1 entrega (dd/mm/aa); 2 entrega (dd/mm/aa); 3 entrega  (dd/mm/aa). E considerar apenas a data final para a entrega completa da ação.

# data[].attributes.custom_properties.BAhYy2E4
Escrever o nome do responsável - quem irá executar a ação. É importante ressaltar, devemos entender que sempre haverá uma liderança na ação, mas uma boa estratégia é entender com esse líder para quem ele delibera a execução da ação

# data[].attributes.custom_properties.e-wVE8gw
Medidas de Processo(nós estamos fazendo as coisas certas para chegar lá?)Para melhor os desfechos, nós temos que melhorar os processos. As mudanças nos processos estão acontecendo como planejado ? EXEMPLOS:Adesão aos protocolos, Auditoria dos processos, Simulados in situ, Indicadores de resultado (desfechos)

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Descrever claramente a ação no verbo infinitivo, como Realizar, Programar, Desenvolver, etc.   

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Forte | Intermediária | Fraca - usar o checklist em anexo para determinar a força da ação. 

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Escrever a unidade onde a ação será executada, via de regra, deve está vinculada ao responsável pela ação, ou seja quem tem poder de deliberação sobre ela

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Para ações que envolvem infra-estrutura, contratação de RH, aumento de capacidade operacional, incorporação de tecnologias é importante apresentar um orçamento. Esses fatores também terão impacto no prazo da ação e na capacidade de realização.

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1. Paciente: Jovem, 56 anos, com tumor localizado em região parrenal e infiltrado com alta possibilidade de sangramento.

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2. Fatores individuais – UTI: Ancoragem diagnóstica: médico considerou hemorragia controlada com efeito residual de anestésicos.

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3. Fatores individuais – UTI:Ausência de processo para realização de diagnósticos diferenciais: risco foi normalizado pelo plantonista diante de paciente extubado e com relato de sangramento controlado.

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4. Fatores da tarefa – Centro Cirúrgico (CC): Ausência de fluxo para identificar critérios de acionamento do código hemorrágico.

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5.  Fatores da tarefa – Centro Cirúrgico (CC):Quantificação empírica do sangramento, sem método padronizado para estimar perdas e infusões.

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6. Fatores da tarefa – Centro Cirúrgico (CC): Ausência de fluxo para entrega rápida dos resultados de pânico do laboratório na sala cirúrgica.

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7. Fatores da tarefa – Centro Cirúrgico (CC): Inexistência de critérios estabelecidos para saída da paciente do CC para UTI (falta de checklist de transferência).

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8. Fatores de equipe: Equipe de enfermagem da UTI demorou para pedir ajuda e acionar o código H devido à ausência de médicos seniores no setor.

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9. Fatores organizacionais/estratégicos: Ausência de gestão institucional do código hemorrágico e de monitoramento de seus resultados para identificar e intervir nas principais falhas.

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10. Fatores de educação e treinamento: Plantonista da UTI era inexperiente e não conhecia o protocolo do código hemorrágico.

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11. Fatores de comunicação: Ausência de protocolo IPASS específico entre CC e UTI, realizado à beira leito.

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12. Fatores de comunicação: A passagem de plantão foi feita como se o caso estivesse totalmente resolvido e sem riscos.