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Falha: a planta tinha um sistema de alarme que ativava duas sirenes (que operavam de maneira independente). A primeira sirene era dentro da planta para avisar os operários, enquanto a outra era mirada para o lado de fora da planta para avisar o público e polícia. Ambas as sirenes foram ativadas, mas a segunda foi desativada rapidamente.

Causa: A segunda sirene foi desativada, pois era política da empresa não alarmar a população em volta da planta por vazamentos "inconsequentes".

Consequência: O público e polícia não foram avisados rapidamente. Isso levou a muito mais mortes da população ao redor da planta.

Detecção: a detecção e ativação dos alarmes era feito de maneira manual dos pelos funcionários.

Sugestão: implementar treinamentos e políticas na empresa que visam a segurança do público e não a imagem da empresa. Além disso, sensores dentro e fora da planta que soam os alarmes automaticamente ao detectar concentrações altas de produtos tóxicos, que não podem ser desligados sem que a concentração caia.

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Vazamento na válvula que conectava o tanque ao sistema de canos

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Vazamento na válvula que conectava o tanque ao sistema de canos

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Causa: Válvula que conectava o tanque aos principais sistemas de canos da fábrica estava com vazamento

Consequência: Se houvesse escape do gás que pressuriza os tanques, a água poderia entrar

Detecção: Medidor de pressão nos tanques

Sugestão: Rotina de verificação da vedação das válvulas e utilização da vedação correta para gás inerte

Falha: Vedação de válvula incorreta

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Causa: a planta tinha parado sua produção de MIC, nesse período vários setores da planta estavam em manutenção. Entre eles estava o flare, para consertar um cano que estava corroído. Apesar disso a produção de carbaril continuou, usando o MIC que estava os dois tanques que ainda estavam em serviço. - Além disso era pequeno demais de qualquer maneira para os tanques daquele tamanho.

Consequência: devido a torre estar desligada, o MIC vazando do tanque não tinha um escape adequado. Normalmente a torre iria incinerar o MIC, convertendo-o em compostos menos danosos, como CO2 ou água. Isso levou a um vazamento muito maior do MIC. Além disso após o início do vazamento não havia como conectar a torre de maneira veloz, o que permitiria neutralizar o resto do vazamento.

Detecção: a torre tinha sido desligada e desconectada, não haviam sistemas para rapidamente reativar ela.

Sugestão: enquanto a torre está desativada os tanques de MIC devem obrigatoriamente estar lacrados há mais de 24 horas, de modo a garantir que não tenha humidade remanescente. Além disso, deve ser considerado ter redundância no sistema, como uma torre backup que pode ser conectada enquanto a primária está em manutenção.

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Causa: Funcionários não treinados para emergências

Consequência: Ação inadequada ao vazamento, aumentando o número de vítimas

Detecção: Simulações e treinamentos regulares para emergências

Sugestão: Treinamento contínuo dos funcionários e desenvolvimento de planos de resposta a emergências. Treinamento de abrigada.

Falha: Falta de ação rápida sob os controles existentes na fabrica.

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Causa: Os canos que estavam sendo limpos acabaram entupindo com a sujeira vinda da água

Consequência: A água de limpeza acabou voltando nos canos e seguindo para o principal sistema de canos que passava por dentro da fábrica

Detecção: NA

Sugestão: Rotina de verificação do sistema de isolamento toda vez que a limpeza fosse necessária. Filtro para retenção se partículas maiores do que a saída do cano. Sensor para a detecção de retorno de água

Falha: Ausência do sistema de isolamento (anteparo) de canos para limpeza

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Causa: Válvulas defeituosas e manutenção inadequada

Consequência: Reação química violenta, resultando em vazamento de gás

Detecção: Monitoramento de válvulas e sistemas de vedação

Sugestão: Implementar procedimentos rigorosos de manutenção e inspeção de válvulas, juntamente com válvulas automáticas com sensores implementados, para que aponte para operação e eles possam ter um resposta de ação rápida.

Falha: Automação irregular da planta fabril, válvulas com respostas rápidas e autônomas para irregularidade do fluxo

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Causa: Scrubber de gás e torre de queima inoperantes

Consequência: Incapacidade de neutralizar o gás vazado

Detecção: Testes periódicos dos sistemas de segurança

Sugestão: Garantir que todos os sistemas de segurança estejam operacionais e testados regularmente

Falha: Falta de sensores de ON/OFF dos equipamentos, o que iria garantir que equipamentos inoperantes fossem rastreados pela operação

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Causa: Desligado para economizar custos

Consequência: Aumento da temperatura do MIC, aumentando o risco de reação química

Detecção: Monitoramento contínuo da temperatura dos tanques

Sugestão: Manter o sistema de refrigeração sempre operacional e com manutenção em dia. Sensores de temperatura e nível para o tanque.

Falha: Falta de equipamentos de segurança em um processo de risco químico alto.

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Causa: Tanques não projetados para armazenamento seguro de MIC por longos períodos

Consequência: Vazamento de gás tóxico

Detecção: Não havia inspeções regulares dos tanques

Sugestão: Uso de tanques adequados e manutenção preventiva regular

Falha: Inspeções regulares, testes preventivos de rachaduras, ou vazamentos