# data[].attributes.headline
Beskrivelse af de 5 faser i rehabiliteringsforløb

# data[].attributes.subject
Beskrivelse af de 5 faser i rehabiliteringsforløb

# data[].attributes.body
1. Visitation
2. Udredning
3. Målsætning
4.Målrettede indsatser
5. Afslutning og evt. re-visitation

Et målrettet tidsbestemt samarbejde mellem borger, pårørende og fagpersoner.

Ad.1: Visitator har samtale med Borger. Her tages der stilling til om et rehabiliteringsforløb vurderes realistisk og meningsfuldt, i forhold til om borgeren kan udvikle eller forbedre funktionsevnen.
Alle borgere der har behov for hjælp, kan være i målgruppen for rehabiliteringsforløb.

Ad.2: Udredningen skal selvfølgelig være grundig, og man skal være opmærksom på underliggende helbredsproblemer. Det er en forløbsansvarlig fagperson, der koordinerer forløbet.
Motivation hos borgeren er væsentlig for at opnå et vellykket rehabiliteringsforløb (herunder har de haft et hurtigt eller langsomt funktionsevnetab? Er de vant til at hjemmehjælpen laver tingene for dem? osv.. Jo mere borgeren har vænnet sig til situationen, jo sværere kan det være at skabe motivation for forandring).
Det er også vigtigt (med borgers accept) at inddrage borgers pårørende som samarbejdspartnere.

Ad.3: Målsætning er centralt for et godt forløb. Borgerens egen målsætning er vigtigst.
Der opdeles i delmål og langsigtede mål. Man taler om en systematisk målsætning med konkrete, realistiske og tidsafgrænsede mål og handlinger.

Ad.4: Målrettede indsatser og opfølgning på mål afgøres af den systematiske udredning og individuelle rehabiliteringsplan. Den forløbsansvarlige afgør hvilke faggrupper, og evt. pårørende, der skal involveres .
Planen med delmål med tidsrammer skal gøres tilgængelig for borger, fagpersoner og pårørende. Den kan løbende justeres. Alle medarbejdere arbejder efter samme mål og koordinerer deres indsatser.

Ad.5: Afslutning og eventuel revisitation sker ved en samtale med borger og fagpersoner, hvor fokus er på om borgeren har nået sine delmål og mål.
Forhåbentlig er det udmundet i at borgeren er blevet mere selvhjulpen. Det er naturligvis vigtigt at sikre at de mål, der er nået, kan vedligeholdes efterfølgende.

# data[].attributes.body
Mestring handler om at håndtere nye situationer, som kan være svære eller måske ubehagelige. Det kan være fysisk, psykisk, og sociale situationer. De tre begreber hænger tæt sammen.
Mestring sætter fokus på at skabe motivation hos borgeren til at blive selvhjulpen i sin dagligdag. Borgeren oplever succes, selvhjulpenhed og motivation til at lykkes. Desuden fås et øget overblik over egne udviklingsmål.

# data[].attributes.body
Det vil have stor indvirkning på Aichas livskvalitet at hun kommer i gang med rollator, så hun bliver i stand til at komme rundt i hjemmet og gøre nogle af de daglige gøremål som tidligere. Hun vil også herved kunne genvinde noget af sin tabte identitetsfølelse.

# data[].attributes.body
Vi aftalte ved et tidligere møde at Aicha skulle træne sammen i brugen at rollatoren sammen med sin ægtefælle.
Vi har observeret at fremgangen er begrænset, og at der er brug for yderligere tiltag.
Der er taget kontakt til visitator med henblik på opstart af rehabiliteringsforløb.

# data[].attributes.body
Forskel på rehabiliteringsforløb og den rehabiliterende tilgang

Rehabiliterende tilgang.

Ideen i den rehabiliterende tilgang er, at den hjælp Aicha får tildelt og alt hvad personalet gør omkring Aicha har det sigte, at Aicha skal levet et så aktivt, selvhjulpet og uafhængigt liv som muligt, hvor hendes ret til selvbestemmelse er bevaret.

Det er også at alt personalet omkring borgeren tror på, at det nytter at arbejde for fremtiden. Og at alle borgere har muligheden for at udvikle sig.

Det kræver at personalet tænker på en anden måde end tidligere, og at ideen er at at den hjælpe borgeren får og alt hvad personalet gør har det sigte at borgeren skal leve et så aktivt liv som muligt, hvor retten stil selvbestemmelse er bevaret.
Der er situationer hvor borgeren ikke deltager i et rehabiliterende forløb, her er det også hensigten at personalet yder hjælpe udfra den rehabiliterende tilgang.

# data[].attributes.body
Specifikke: Aicha skal gøre brug af rollatoren imens  SSA er i hjemmet   hver dag.

Målbare: noteres i nexxus hver dag om hun har nået det.

Acceptable/attraktiv: Aicha har accepteret at hun skal bruge rollatoren hver dag

Realistiske:Det vurderes at det er realistisk at hun magter at bruge rollatoren af sig selv hver dag

Tidsangivne: næste mandag skal hun kunne bruge rollatoren af sig selv

# data[].attributes.body
I forhold til mad & spise/drikke er Aicha er hun helt selvhjulpen men skal have hjælp af sin mand til madlavning.
Ved personlig hygiejne skal Aicha have hjælp til bad og hårvask. Øvre hygiejne klarer hun selv ved håndvasken og det samme med anden kropspleje på nær fødder. Aicha er også helt selvhjulpen mht. toiletbesøg.
Ved forflytninger kan hun selv flytte sig i seng og fra seng til stol/oprejst. Ellers bruger hun sin rollator når hun bevæger sig rundt inkl. når hun skal transporteres, f.eks. til indkøb. Hun kan ikke selv kører cykel og bil.
Tøjvask og rengøring kan Aicha ikke, dog kan hun vask lidt tøj i håndvask.

# data[].attributes.body
ADL (almindelig daglige livsførelse) er delt op i personlige ADL-aktiviteter (P-ADL) og  arbejdsaktiviteter, også kaldet instrumentelle ADL-aktiviteter (I-ADL) og fritidsaktiviteter.

P-ADL:  Aicha drager omsorg for sig selv og klarer selv sine personlige aktiviteter (mad, drikke hygger med mand og familie) også de intime aktiviteter klare hun selv, bortset fra, at hun skal have hjælp til ugentlig bad og påklædning.
Af andre personlige aktiviteter er Aicha mobil og kan flytte sig rundt og ud af huset med hjælp af rollator, til småindkøb. Større indkøb kan hun ikke.

I-ADL: Aicha kan ikke selv holde sit hjem, hverken rengøring eller tøjvask men er igen begyndt på madlavning med hjælp fra sin mand.

Fritidsaktiviteter : Aichas identitet er meget funderet på, at HUN selv "holder" og præsenterer sit hjem på bedst mulige vis så det fremstår indbydende.

# data[].attributes.body
Borgers døgnrytme er vigtig at kende, så man kan undersøge og være opmærksom på vaner og livsmønstre. F.eks. gør vi mange ting af vane på samme tidspunkt hver dag.

Forskellige sygdomme kan indvirke på døgnrytmen. Der kan blive vendt op og ned på dag og nat ( f.eks. mennesker med demens, eller psykisk syge).
I Aichas tilfælde er der ikke ændret på døgnrytmen.

# data[].attributes.body
Maslows behovspyramide er en model som blev beskrevet af  den amerikanske psykolog Abraham Maslow (1908-1970).
Det er en teori som er baseret på en hierarkisk struktur af behov, som mennesker stræber efter at få dækket.
Pyramidren består af fem trin:
1- Fysisk behov: Det er kroppens primære og fysiske behov som først og fremmest skal dækkes for at man overlever. Fx. mad,vand, søvn, hvile, ...osv.

2- Sikkerhedsbehov: Når det fysisk behov er helt eller delvis dækket dukker den anden behov op, som  kaldes sikkerhedsbehov eller tryghedsbehov. Det handler om behovet for sikkerhed, stabilitet, beskyttelse, frihed fra frygt, lov grænser,osv. I dag kommer sikkerhedsbehovet i den civilierede del af verden mest til udtryk som behovet for et fast arbejde, en opsparing, forsikringsordninger- behovet for kendte snarere end ukendte ting omkring os.

3- Social behov: For at kunne trives og udvikle sig, har mennesker behov for fælleskab, kærlighed, venskab, samt behov for tilhørsforhold til enkeltpersoner og grupper. Det er det vigtigste behov, når vi taler udvikling, personlighed, og glæde.

4- Præstationsbehov: Det er behovet for at få ros- at have selvtillid. På dette stadium søger vi andres respekt og påskønnelse. Vi har et behov for at udrette ting, for derefter at blive anerkendt for vores indsats.

I ego behovet ønsker man at opnå en vis status blandt andre, hvor man eksempelvis gennem arbejde eller skole kan føle, at man har udrettet noget, som gør en selv eller andre stolte af ens arbejde.

5-Selvrealiseringsbehov: Når vi er nået til det øverste niveau i Marslows behovspyramide, motiveres vi af at nå vores fulde potentiale. Når vi har dækket alle andre behov, begynder vi at udfordre os selv. Vi vil udvikle os. Personer på dette niveau er selvbevidste og interesseret i personlig udvikling.
Mennesker, som er nået til dette trin, vil, i følge Maslow, typisk have en sund personlighed og primært handle ud fra deres egen vilje og lyster.

# data[].attributes.body
Rehabiliteringsforløbets 8 faser.

Principper for rehabiliteringsforløb.

Borgeren skal deltage aktivt

Forløbet skal tilrettelægges individuelt efter borgerens behov

Forløbet skal taget udgangspunkt i borgerens livssituation.

Der skal laves mål og delmål og aftales, hvornår målene skal være nået.

De forskellige faggrupper skal arbejde sammen

Forløbet skal opleves sammenhængende af borgeren.

Borgeren og fagpersonerne skal hjælpes ad med at planlægge.

Forløbet skal tage udgangspunkt i sikker viden.

Borgerne skal deltage aktivt.

Forløbet tilrettelægges ud fra borgerens ønsker og tanker om hvad der betyder noget.

Det er vigtigt at borgeren føler ansvar for de mål hun opstiller sammen med personalet, på den måde bliver processen betydningsfuld og borgeren bliver motiveret.

Borgerinddragelse er et fagudtryk der betyder at hvis man skal forandre noget og det skal lykkedes, skal man tage ejerskab for forandringsprocessen.

Individuel tilrettelæggelse.

Den rehabiliterende indsats skal tilrettelægges helt ud fra hvad borgeren har af resurser, behov, og ønsker. Det er vigtigt at vide for fagpersoner og borgeren selv at vide hvilke resurser borgeren selv har.

Det drejer sig om fysiske og psykiske og sociale resurser. Det kan være en god ide at inddrage en ven eller familie relationer der kan støtte borgeren i processen.

Borgerens livssituation.

Et godt rehabiliteringsforløb tager udgangspunkt i hele borgerens livssituation.

Det er vigtigt at være helhedsorienteret, og borgeren skal, uanset alder eller sygdom, have mulighed for at få forbedret sine funktionsevner, og det er vigtigt at holde fast i det han kan

Borgerens boligsituation, kan hun udfolde sit liv og være tilfreds der.

Er boligen velegnet til hjælpemidler og kan hun få hjælpemidler.

Fysiske, psykiske og sociale funktionsevne.

Borgeren skal uanset alder, eller sygdom have mulighed for at få forbedret sine funktionsevner.

Mål og Tid.

Borgeren og fagpersonalet sætter i fællesskab mål for rehabiliteringen.

Hvad vil borgeren gerne nå, og er det realistisk ud fra den viden fagpersonerne har.

Når målet er fastsat hvad borgeren skal nå, deles det op i delmål og aftaler hvor langt tid borgeren skal arbejde med det før de evaluerer.

Tværfagligt samarbejde

Borgeren bliver tilknyttet et tværfagligt rehabiliteringsteam når hun kommer hjem fra sygehuset.

Det kan bestå af visitatorer,rehabilliteringsterapeuter, sygeplejersker og kontaktperson (sosu hjælper eller ass.)

Det skal være tydeligt hvem der har hvilke opgaver og hvornår hvis det skal være effektivt og meningsfyldt for borgeren.

Sammenhæng.

Det er af stor betydning at der er sammenhæng immelem den behandling at borgeren har modtaget på sygehuset og det videre forløb, der sættes i gang når borgeren kommer hjem til sig selv.

Mange kommuner arbejder med et koordinerende udskrivelsesteam. En person fra teamet besøger borgeren inden udskrivelsen og samarbejder med borgeren og de pårørende for at sikre den nødvendige hjælp, og evt. Hjælpemidler. Og at hjemmet er klar til udskrivelsen.

Planlægning.

Personalet udfylder en elektronisk rehabiliteringsplan, som alle kan få adgang til og samarbejde om.

Fagpersonerne evaluerer planen sammen med borgeren og de pårørende og planen kan justeres når målene er nået eller hvis der sker noget som har indflydelse på forløbet.

Fagpersonerne tager udgangspunkt i sikker viden

Den viden personalet anvender i rehabiliteringen om fx træningsmetoder eller hjælpe midler skal tage udgangspunkt i videnskabelige undersøgelser.

Fagpersonerne skal arbejde ud fra sikker viden.

# data[].attributes.body
SMART-MÅL er en forkotelse for : Specifikt, Målbart, Accepterert, Realistisk, Tidsafgrænset.
Det er et huskelist  der skal arbejdes med, for at nå det bedste resultater mht. borgerens tilstand.
Det er et godt redskab i forbindelse med borgerens livskvalitet.
SMART-mål skal være specifikke og kan formuleres i henhold til udviklingen i borgerens tilstand.

# data[].attributes.body
Kommunerne skal tilbyde borgere med behov for personlig pleje og praktisk hjælp et tidsbegrænset rehabiliteringsforløb, hvis det vurderes at et rehabiliteringsforløb kan forbedre personens funktionsevne og derved nedsætte hans/hendes behov for hjælp efter forløbet.

# data[].attributes.body
Begrebet livskvalitet betyder forskellige ting for den enkelte. Det er den oplevede følelse af at have et godt liv og handler oftest om andre faktorer end økonomi og overlevelse.
Rehabilitering og livskvalitet hænger sammen, fordi vejen tilbage til hverdagen bygger på god genoptræning, råd og støtte i rehabiliteringen. Det drejer sig om fysisk og psykisk helbred, social relationer samt borgerens omgivelser.
Livskvalitet handler om at borgeren kan føle sig tryg, og føler sig som en del af det nærmiljø, man bor i.
Borgeren skal støttes i at leve livet efter egne overbevisninger, og får hjælp til at komme tilbage til sin tidligere hverdag.

# data[].attributes.body
Aicha er 73år.
Bor i eget hjem med ægtefælle i lejlighed  på 1.sal.
Kom fra Tyrkiet til Danmark i slutning af 60`erne.
Taler relativt godt dansk, og forstår, hvis der tales tydeligt.

Livsstilsygdom : osteoporose

Funktionsevnetilstand: 2

Indsatser: Hjælp til af-og påklædning. Bad 1 x ugentlig.
Har fået tildelt rollator, skråpude og strømpepåtager, men har svært ved at få gang i brug af disse. Behøver støtte hertil.