# data[].attributes.headline
Durante o período gravídico, as mulheres sentem inúmeros sintomas incomuns as outras fases de sua vida, porém uma queixa muito recorrente, é a respeito nas náuseas e vômitos matinais. Grande parte das mulheres sofrem com esse fator e mão sabem o que fazer para amenizar esses enjoos que persistem durante todo o início d gravidez. Os profissionais de saúde responsáveis pelo pré-natal dessa gestante, devem orientá-la a respeito do motivo delas sentirem esses enjoos e algumas estratégias que podem amenizar esse incômodo, como por exemplo, ingerir alimentos secos, como os biscoitos, beber bastante água durante o dia, etc. A falta de conhecimento das gestantes a respeito dos sintomas enfrentados nesse período muitas vezes as deixam assustadas e aflitas, contribuindo para o desenvolvimento de vários outros problemas, então um pré-natal de qualidade é essencial para a saúde física e psicológica dessas mulheres.

# data[].attributes.subject
Durante o período gravídico, as mulheres sentem inúmeros sintomas incomuns as outras fases de sua vida, porém uma queixa muito recorrente, é a respeito nas náuseas e vômitos matinais. Grande parte das mulheres sofrem com esse fator e mão sabem o que fazer para amenizar esses enjoos que persistem durante todo o início d gravidez. Os profissionais de saúde responsáveis pelo pré-natal dessa gestante, devem orientá-la a respeito do motivo delas sentirem esses enjoos e algumas estratégias que podem amenizar esse incômodo, como por exemplo, ingerir alimentos secos, como os biscoitos, beber bastante água durante o dia, etc. A falta de conhecimento das gestantes a respeito dos sintomas enfrentados nesse período muitas vezes as deixam assustadas e aflitas, contribuindo para o desenvolvimento de vários outros problemas, então um pré-natal de qualidade é essencial para a saúde física e psicológica dessas mulheres.

# data[].attributes.body
" Alternativas de clareamento do cloasma têm custo elevado e nem sempre são eficientes, o que torna o manejo da mancha desafiador. [...] A fotoproteção é a conduta indiscutível para a prevenção do quadro  e também para o tratamento."
Para aprofundamento da temática sugiro a leitura do artigo em anexo.
De acordo com o Ministério da Saúde quais as orientações que poderiam ser ofertadas a mulher?

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Artículos de investigación

Conhecimento, atitude e prática da equipe de saúde sobre melasma na gravidez

Conocimiento, actitud y práctica del equipo de salud sobre melasma en el embarazo

Knowledge, attitude and practice of health staff on melasma during pregnancy

Maristela Belletti Mutt Urasaki

Doutora em Enfermagem. Coordenadora do curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil. E-mail: mari.urasaki@usp.br

Palavras-Chave: Conhecimentos, Atitudes e prática em saúde; Melanose; Pessoal de saúde (fonte: DeCS, BIREME)

Palabras-clave: Conocimientos, Actitudes y práctica en salud; Melanosis; Personal de salud (fuente: DeCS, BIREME)

Key words: Health knowledge, Attitudes, practice; Melanosis; Health personnel (source: DeCS, BIREME)

Introdução

Melasma é uma discromia adquirida, caracterizada pelo aparecimento de manchas hipercrômicas que ocorrem em áreas fotoexpostas . Observase maior número de casos nos povos hispânicos, asiáticos e nas raças mais pigmentadas, sendo a maior prevalência em mulheres em idade fértil ,. Entre 40 e 50 % dos pacientes do sexo feminino, o quadro é desencadeado pela gravidez ou pelo uso de contraceptivos orais ,. Considera-se que a prevalência em gestantes varia entre diferentes países e chega até 70 % ,. Os altos níveis de estrogênio, progesterona e melanocorti-na são possíveis fatores de desencadeamento do quadro ,. O papel desempenhado pela exposição às radiações solares no surgimento do melasma está bem sedimentado ,. Após o parto, em geral, ocorre diminuição ou desaparecimento da mancha, mas esta pode permanecer; são comuns as recorrências nas gestações seguintes .

O diagnóstico é clínico, relativamente simples. O tratamento requer um plano estratégico para obter resultados positivos ante o risco de croni-cidade. Alternativas de clareamento têm custo elevado e nem sempre são eficientes, o que torna o manejo da mancha desafiador . Os tratamentos disponíveis são diversos, porém estudos controlados são ainda necessários para assegurá-los . A fotoproteção é a conduta indiscutível para a prevenção do quadro ⁽¹¹⁾ e também para o tratamento ,,,.

Apesar de o melasma ser uma condição benigna, gera elevada procura de atendimento dermatológico , uma vez que as manchas comumente se localizam na face, e a pele é o órgão de maior visibilidade. A natureza cosmética não apreciável do quadro acarreta problemas emocionais que impactam na vida social, familiar e profissional . As mulheres sentem-se pouco atraentes, envergonhadas, frustradas e tristes. Relatam medo, raiva e necessidade de esconderem a mancha ⁻,.

Ações educativas voltadas à prevenção do melas-ma podem minimizar prejuízos emocionais e custos com a saúde durante e após o parto. Estudos mostram que o problema é pouco abordado no pré-natal e que no puerpério o foco tem sido o recém-nascido, com insuficiente atenção à mulher . Acredita-se que um dos motivos dessa realidade seja a deficiência de conhecimento dos membros da equipe de saúde sobre o quadro e os desdobramentos psicossociais envolvidos.

Diante do exposto, este estudo busca analisar os conhecimentos, atitudes e práticas da equipe de saúde quanto ao melasma na gravidez. Esperase que os resultados possam gerar subsídios para o campo dos recursos humanos dos serviços e contribuir para a melhoria na qualidade da assistência prestada.

Método

A população foi composta por membros da equipe de saúde que participavam do atendimento de pré-natal e pós-parto; o critério de inclusão foi atuar há pelo menos um ano no serviço. A amostra foi composta por 61 participantes: 34 auxiliares de enfermagem, 11 enfermeiras, 9 médicos, 1 assistente social e 6 agentes comunitárias de saúde.

Os dados foram coletados em duas etapas. Primeiramente, no segundo semestre de 2012, foi aplicado um questionário a todos os participantes. Seu escopo, elaborado pela pesquisadora, contemplou quatro blocos: a) caracterização da população; b) grau de importância de condutas prescritas à gestante: foram apresentadas ações de saúde para que os participantes atribuíssem pontos. A escala variou de um a cinco, sendo um o valor mais baixo; foi esclarecido que os valores poderiam se repetir; c) conhecimento: composto por questões abertas sobre etiologia, prevenção e tratamento do melasma; d) prática: abordagem do problema nos atendimentos realizados, dificuldades enfrentadas e atualizações educativas.

Posteriormente, no primeiro semestre de 2013, foi realizada entrevista semiestruturada com a finalidade de aprofundar as atitudes sobre o problema e as dificuldades enfrentadas na adoção de ações educativas. Foram selecionados 14 participantes que atenderam aos critérios: ter atribuído valor igual ou menor que três no questionamento sobre importância da educação sobre fotoproteção e ter declarado não conversar ou raramente conversar com as mulheres sobre o problema. Destes, 9 aceitaram participar (3 enfermeiras e 6 auxiliares de enfermagem), 1 encontrava-se afastado e 4 recusaram. As entrevistas foram realizadas nos locais de trabalho, em datas previamente agendadas. Os registros foram feitos através de gravação em áudio e transcritos na íntegra. A entrevista foi conduzida pelas questões: em sua opinião, por que frequentemente o profissional não aborda sobre melasma nos atendimentos? Qual sua opinião sobre a inclusão da temática?

Os dados dos questionários foram analisados por estatística descritiva; as respostas do bloco conhecimento foram analisadas por duas enfermeiras e distribuídas em dois grupos: respostas compatíveis e incompatíveis com a literatura (referências mencionadas na introdução do artigo).

Para a sistematização e análise dos dados das entrevistas, tomou-se como referência a análise de conteúdo temática . Após a leitura dos depoimentos, foram identificados e agrupados núcleos de sentidos por afinidades de significação. Os depoimentos foram identificados pela letra S, seguido do número da entrevista.

O projeto que deu origem ao estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, Parecer 350/2011 -CEP/sMs, estando em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012.

Resultados

A Tabela 1 mostra os valores atribuídos pelos participantes a diferentes condutas assistenciais apresentadas e que compõem os atendimentos de pré-natal e pós-parto. Observou-se que as ações que receberam maior número de pontuação máxima foram controle da pressão arterial e educação sobre inibição do tabagismo, atribuídas por 52 (88,1 %) e 45 (76,3 %) participantes, respectivamente. As ações com menor frequência de pontuação máxima foram as relacionadas aos cuidados com a pele: educação sobre hidratação da pele e educação sobre proteção solar, atribuídas por 25 (42,4 %) e 23 (39 %) participantes, respectivamente, sendo que educação sobre proteção solar foi a que recebeu o maior número de pontuação 1 (6,8 %). 16 (25,8 %) participantes atribuíram o mesmo valor para todas as ações.

*uma resposta anulada e uma em branco. Fonte: dados da pesquisa.

Quanto ao conhecimento sobre o melasma, cons-tatou-se que os médicos deram maior número de respostas compatíveis com a literatura (63,8 %), seguido dos auxiliares de enfermagem (51,8 %), agentes comunitários de saúde (47,9 %), enfermeiras (47,7 %) e assistente social (37,5 %). No item etiologia, 1 enfermeira afirmou desconhecimento, 8 (12,9 %) auxiliares de enfermagem deixaram em branco e 18 (29 %), incluindo todas as categorias, responderam parcialmente à questão que pedia três fatores causais. Foram citadas 16 diferentes causas, sendo 8 incorretas. As respostas assertivas incluíram: exposição ao sol, gestação, alteração hormonal, contraceptivos orais, genética, etnia, falta de proteção à radiação e falta de proteção solar e luz visível.

No item ações preventivas, foram apuradas 6 (9,8 %) respostas em branco de auxiliares de enfermagem e 25 (40,3 %) parcialmente respondidas, de todas as categorias 4 respostas (consulta com dermatologista) foram excluídas por não serem consideradas como uma ação. Foram citadas 20 diferentes respostas, sendo 12 não compatíveis com a literatura. As assertivas incluíram: uso de protetor solar, não exposição ao sol, não exposição ao sol entre 10 e 16 horas, uso de chapéu, troca de método contraceptivo, uso de guarda sol no lazer, uso de sombrinhas e uso de roupa adequada.

No item tratamento, 28 (45,9 %) participantes deixaram em branco e 18 (29,5 %) o fizeram parcialmente; 6 foram excluídas. No total de 8 diferentes condutas, 2 não são indicadas para o tratamento do quadro. As assertivas incluíram: uso de protetor solar, uso de cremes clareadores, indicação do uso de laser, uso de ácidos, não exposição ao sol e peeling. A Tabela 2 reúne as respostas não compatíveis com a literatura (não estão contabilizadas as respostas em branco).

*AE: Auxiliar de Enfermagem; Enfi Enfermeira; Med: Médico; ACS: Agente Comunitário de Saúde e AS: Assistente Social. Fonte: dados da pesquisa.

Foram também apresentadas seis afirmações para que os participantes analisassem se eram corretas ou incorretas. Das 366 respostas corretas esperadas, obtiveram-se 207 (56,5 %). Constatou-se que, para a maioria (65,5 %), o tratamento do melasma não é difícil; para 54 %, o quadro não tem risco de ter curso crônico e, para 52,4 %, a condição não interfere na qualidade de vida. A Tabela 3 apresenta a frequência das respostas incorretas.

Fonte: dados da investigação
Importância da orientação sobre os cuidados com a pele
Sobre os atendimentos realizados, individuais ou grupais, 31 (50,8 %) participantes afirmaram nunca conversar sobre o problema, 14 (22,6 %) raramente, 12 (19,3 %) algumas vezes, 3 (4,9 %) sempre e 2 não responderam. As dificuldades assinaladas foram: não ter conhecimento suficiente sobre melasma (56,2 %); considerar o tempo de atendimento curto (25 %); não identificar preocupação e interesse das mulheres (25 %); focar o atendimento em questões mais relevantes (4,6 %) e considerar alto o custo de cremes (1,5 %). 5 (7,8 %) afirmaram não enfrentar nenhuma dificuldade e 4 (6,2 %) não responderam. Apenas 2 médicos e 1 auxiliar de enfermagem mencionaram participar de atualização sobre o tema nos últimos cinco anos.

A leitura das entrevistas levou à construção de quatro categorias: Importância da orientação sobre os cuidados com a pele, Percepções da relação da gestante com a mancha gravidica, Dificuldades encontradas no cotidiano e Propostas plausíveis para a transformação da prática.

Nos depoimentos, apareceram posições diversas acerca da importância de ações educativas sobre cuidados com a pele. Há um reconhecimento do valor das orientações como medida preventiva para minimizar os efeitos nefastos do quadro.

É importante conversar com as mulheres porque tem sequelas que mexem com a autoestima no pós-parto [S4].

Entretanto, relativizam e atribuem graus de importância para as ações educativas tendo em vista que o foco de suas práticas recai na identificação de condições que representam risco para a saúde física da mãe e bebê.

A gente foca na alimentação, se elas vão engordar, ter problemas com a pressão, diabetes, porque tudo isso é grave [S2].

A gente fica atenta ao que é patológico [S4].

O quadro é visto como parte do processo fisiológico da gestação; assim, não exige intervenção da equipe de saúde.

A gente sabe que é normal da gravidez e, depois do parto, volta ao normal, não precisa se preocupar [S7].

A questão é lembrar de falar [S6].

Não se vê o melasma como um grande problema [S4].

No entendimento dos entrevistados, a estrutura do serviço compactua com os valores acima, isto é, estabelece hierarquia para a atenção à saúde na medida em que não oficializa nos instrumentos de atendimento os aspectos relacionados à pele da gestante.

Os instrumentos praticamente não falam de pele, só uma linha lá no exame físico geral [S6].

Percepções da relação da gestante com a mancha gravídica
Os entrevistados, apoiados em suas vivências, acreditam que as gestantes não estão preocupadas com a condição de sua pele durante a gestação, pois, nesse período, focam no bebê. Veem a experiência humana da gestante de forma generalizada, não salientam a dimensão individual e singular de cada pessoa.

Pode até ser que, quando o bebê tiver grandinho, se ficar manchada, ela vai se importar, porque no pré-natal só querem saber do ultrassom, não querem saber de outra coisa [S8].

No entendimento dos entrevistados, a situação de pobreza determina o sentido que a mulher dá para a mancha, para o grau de impacto em sua vida e, por consequência, para a realização ou não do autocuidado.

Elas não ligam se a pele ficou manchada. A população daqui é pobre, cuidar da pele seria vaidade para elas. Muitas não se preocupam com nada, não se cuidam [S2].

Segundo o entrevistado, executar ações de saúde específicas para o problema seria simples para a equipe, mas não haveria aderência das mulheres aos cuidados. A falta de recursos financeiros delas para a aquisição de produtos também é apresentada como justificativa para a não intervenção profissional.

É coisa simples falar para usar o protetor, mas o problema é a gestante ter dinheiro para comprar e, se comprar, usar [Sr].

Dificuldades encontradas no cotidiano
Os entrevistados identificam dificuldades de natureza pessoal e gerencial que interferem na qualidade do atendimento. O conhecimento insuficiente e a pouca compreensão da dimensão do problema são impedimentos para uma prática efetiva.

O profissional está pouco sensibilizado [S4].

Falta conhecimento, a equipe não sabe como orientar [S8].

A demanda administrativa, a duração dos atendimentos e a falta de profissional especializado foram outras barreiras mencionadas.

Temos um protocolo, seguir determinados itens, preencher muito papel [S9].

O tempo é curto, por isso a gente foca em coisas mais graves [S7].

Dermato é uma coisa luxuosa no sistema de saúde [S5].

Propostas plausíveis para a transformação da prática
O interesse em transformar a prática se revela por propostas que incluem revisão de atitudes e conceitos e o fortalecimento do papel educativo da equipe em direção à melhoria do atendimento.

Não importa se é pobre, mulher passa batom, é vaidosa, a gente não pode ter esse preconceito [S4].

Durante a gestação, não demonstram preocupação porque não sabem. O que a pessoa não conhece ela não tem interesse e nós é que não estamos direcionando [S4].

É importante abordar nos grupos de gestantes e na cartilha da Mãe Paulistana [S9].

Discussão

Os resultados indicam que os membros da equipe de saúde apresentam déficit de conhecimento sobre o melasma, condição que desvia para uma prática inadequada. O índice de não acertos foi praticamente igual aos de acertos (50,3 %), entretanto o número de respostas em branco foi significativo. No item prevenção, foram mencionadas várias ações genéricas, como alimentação saudável e inibição do tabagismo, que, embora necessárias à saúde, são inespecíficas ao quadro. A medida mais importante é a fotoproteção ⁻,,,. O maior número de acertos no bloco tratamento pode ser compreendido à luz da formação do profissional de saúde no Brasil notadamente realizada em hospitais, cenários de atenção especializada cujo foco é o tratamento , fato também ressaltado por um entrevistado.

Ocorreram divergências de percentuais de acertos entre os participantes, sendo o maior de 63,8 % dos médicos e o menor 37,5 % da assistente social. Essas diferenças provavelmente se devem a muitos aspectos, tais como tempo e tipo de formação, e experiência. Embora aprofundar esse aspecto não faça parte do escopo deste estudo, é oportuno comentar que a deficiência de conhecimento dos enfermeiros tem implicações não apenas em decisões dos seus atendimentos, mas também na assistência prestada pela sua equipe nas ações e decisões da sua equipe. Neste estudo, encontravam-se sob a supervisão dos enfermeiros os auxiliares e agentes comunitários de saúde.

Os resultados dos questionários e dos depoimentos indicam pouca valorização do problema. As pontuações dos participantes para as ações relacionadas aos cuidados com a pele foram mais baixas quando comparadas às demais ações. A grande maioria não considerou que todas têm sua importância no conjunto de ações que compõe o atendimento da mulher; as com maior pontuação foram aquelas relacionadas às condições humanas que comprometem claramente a dimensão física.

A banalidade atribuída aos cuidados com as manchas pode ser compreendida pelo fato de o quadro não representar risco físico para a mãe e para o bebê, ser de baixa morbidade e alta incidência na gestação . Essa desvalorização está emblematicamente apresentada no depoimento em que o entrevistado afirma não abordar o problema porque simplesmente esquece e foca em questões relevantes. A não abordagem do problema em consultas também foi observada em outro estudo, no qual 87 % da amostra afirmou não receber orientações dos profissionais de saúde nos atendimentos de pré-natal .

Acredita-se que alguns participantes consideram os cuidados com a pele como secundário e parecem não compreenderem o quadro clínico para além de sua localização tegumentar, situando-o na posição de normalidade. Resultado semelhante foi observado em outra investigação . Os desdobramentos do problema foram raramente percebidos, fato mencionado por uma entrevistada ao sinalizar que a equipe está pouco sensibilizada.

Vários estudos apresentam as implicações das manchas na qualidade de vida. A insatisfação com a aparência confere limitações no cotidiano e provoca prejuízos consideráveis para o bem-es-tar; afeta, assim, a vida familiar, social e profissional ⁻,,; além disso, ansiedade, depressão, baixa autoestima e imagem corporal alterada são problemas decorrentes .

A banalização do problema pode ser entendida à luz da formação educacional tradicional em saúde: o modelo biomédico. Fundado no pensamento simplificador e reducionista leva o estudante a uma visão fragmentada da complexidade da vida . Repercussões desse modelo são percebidas nas dificuldades do profissional em apreender as dimensões do ser humano em sua amplitude e dar respostas necessárias à prática cotidiana.

Os cuidados com a pele não foram vistos articulados às competências no campo da obstetrícia, haja vista as indicações de encaminhamentos para dermatologistas e queixas da falta desse profissional. Essas declarações apontam o entrave da equipe em transcender os limites traçados da atuação. As lacunas deixadas podem gerar excessos de encaminhamentos a especialistas, o que torna as unidades básicas de saúde serviços pouco resolutivos.

Soma-se o fato de um quarto dos respondentes mencionarem não trabalhar com a temática por não identificarem interesse das mulheres; para os entrevistados, poucas aparentam se importar. A despeito da capacidade que cada pessoa tem em perceber no outro as suas necessidades, evidenciase, nesses discursos, a ideia que a equipe de saúde deve responder exclusivamente às demandas, caracterizando um modelo tecnológico de cuidado centrado em queixas e condutas. A dimensão cuidadora requer um posicionamento que reconhece as formas como uma pessoa expressa suas necessidades de saúde e que articula saberes para a construção de um projeto terapêutico .

O fato de os membros da equipe não terem participado de processos educativos ecoa nos resultados obtidos, também faz pensar sobre as ofertas disponibilizadas sobre o tema e a atualização e qualificação dos recursos humanos.

Conclusão

Este estudo possibilitou verificar que o conhecimento da equipe de saúde sobre o melasma e seus desdobramentos psicossociais é deficiente, sendo apontado como o principal motivo para o problema não ser abordado com as mulheres. Permitiu identificar que as ações de saúde direcionadas à pele das gestantes são preteridas em relação a outras ações nos atendimentos realizados e que existem ideias preconcebidas que envolvem o quadro. Apurou-se que parte da equipe de saúde percebe a mancha de pele como um problema do dermatologista e cria limite ao seu campo de ação.

Os resultados indicam a necessidade de processos de educação dirigidos às equipes de saúde com foco na valorização do melasma, considerando que se trata de um problema de baixa morbidade, mas que impacta na vida das mulheres. A educação é o caminho possível para transformar a prática e assegurar a qualidade na atenção à saúde da pele.

Como limitações, salientam-se a falta de estudos para comparações, o número de participantes da entrevista e o fato de a equipe de saúde pertencer à mesma coordenação regional, apesar de trabalharem em unidades básicas de saúde diferentes. É necessário que o estudo seja estendido a outras populações.

Referências

(1) Handel AC, Miot LDB, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol [serial on the Internet]. 2014 [access: 2015 Dec 04]; 89(5):771-82. Available from: DOI: 10.1590/abd1806-4841.20143063. [ Links ]

(3) Sheth VM, Pandya AG. Melasma a comprehensive update: part I. J Am Acad Dermatol [serial on the Internet]. 2011 [access: 2015 Oct 12];65:689-97. Available from: DOI: 10.1016/j.jaad.2010.12.046. [ Links ]

(4) Ball Arefiev KL, Hantash BM. Advances in the treatment of melasma: a review of the recent literature. Dermatol Surg [serial on the Internet]. 2012 [access: 2015 Oct 16];38:971-84. Available from: DOI: 10.1111/j.1524-4725.2012.02435.x. [ Links ]

(5) Sarkar R, Arora P, Garg V, Sonthalia S, Gokhale N. Melasma update. Indian Dermatol Online J [serial on the Internet]. 2014 [access: 2017 Oct 29];5(4):426-35. Available from: DOI: 10.4103/2229-5178.142484. [ Links ]

(6) Tyler KH. Physiological skin changes during pregnancy. Clin Obstet Gynecol [serial on the Internet]. 2015 [access: 2016 Feb. 16];58(1):119-24. Available from: DOI: 10.1097/GRF.0000000000000077. [ Links ]

(8) Passeron T. Melasma pathogenesis and influencing factors - an overview of the latest research. J Eur Acad Dermatol Venereol [serial on the Internet]. 2013 [access: 2015 Nov 16]; 27:5-6. Available from: DOI: 10.1111/jdv.12049. [ Links ]

(11) Sociedade Brasileira de Dermatologia. Consenso brasileiro de fotoproteção da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 1 a ed. 2014. [acesso: 13 jul. 2015]. Disponível em: Disponível em: http://www.sbd.org.br/publicacoes/consenso-brasileiro-de-fotoprotecao . [ Links ]

(12) Ikino JK, Nunes DH, Silva VPM, Fröde TS, Sens MM. Melasma and assessment of the quality of life in Brazilian women. An Bras Dermatol [serial on the Internet]. 2015 [access: 2016 Jan 12];90(2):196-200. Available from: DOI: 10.1590/abd1806-4841.20152771. [ Links ]

(17) Bardin L. Análise de conteúdo. Ed. rev. atual. Lisboa: Edições 70; 2011. [ Links ]

# data[].attributes.attachment_link.title
Knowledge, attitude and practice of health staff on melasma during pregnancy

# data[].attributes.attachment_link.description
Artículos de investigación Conhecimento, atitude e prática da equipe de saúde sobre melasma na gravidez Conocimiento, actitud y práctica del equipo de salud sobre melasma en el embarazo Knowledge, attitude and practice of health staff on melasma during pregnancy Maristela Belletti Mutt Urasaki Doutora em Enfermagem.

# data[].attributes.body
Esse será nosso mural interativo de aprendizagem na Disciplina Tópicos Especiais em Atenção à Mulher no Ciclo Gravídico Puerperal.
AbraSUS

# data[].attributes.headline
Educação em saúde/ saúde bucal em gestantes

# data[].attributes.subject
Educação em saúde/ saúde bucal em gestantes

# data[].attributes.body
" Embora a gestação por si só não seja responsável por tais manifestações como, por exemplo, a cárie dentária e a doença periodontal, faz-se necessário o acompanhamento odontológico no pré-natal, considerando-se que as alterações hormonais da gravidez poderão agravar as afecções já instaladas" No caso de não haver afecções instaladas o cuidado possível de ser realizado pelo enfermeiro se torna ainda mais valioso, pois é sabiamente notável o efeito positivo da educação em saúde. Segue link de revisão da literatura que reforça um pouco da importância da educação em saúde.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Educação em saúde como estratégia de promoção de saúde bucal em gestantes

Health education as a strategy for the promotion of oral health in the pregnancy period

Deise Moreira ReisI; Daniela Rocha PittaI; Helena Maria Barbosa FerreiraI; Maria Cristina Pinto de JesusI; Mari Eli Leonelli de MoraesII; Milton Gonçalves SoaresII

IFaculdade de Odontologia, Universidade Federal de Juiz de Fora. Rua José Lourenço Kelmer s/n, Bairro São Pedro. 36036-330 Juiz de Fora MG. blaudeise@hotmail.com
II Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual de São Paulo

O objetivo desta revisão da literatura é discutir a importância da educação em saúde como estratégia de promoção de saúde bucal no período gestacional. Foram estudadas as manifestações bucais mais comuns na gestação, concluindo-se que, embora a gestação por si só não seja responsável por tais manifestações como, por exemplo, a cárie dentária e a doença periodontal, faz-se necessário o acompanhamento odontológico no pré-natal, considerando-se que as alterações hormonais da gravidez poderão agravar as afecções já instaladas. Destacou-se na promoção de saúde bucal na gestante a educação em saúde bucal, considerando-a parte importante do Programa de Atenção à Saúde da Mulher, conforme recomendado pelas atuais Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Considera-se que, por meio de ações de educação em saúde bucal, desenvolvidas no pré-natal por uma equipe multiprofissional, orientada por um cirurgião-dentista, a mulher poderá se conscientizar da importância de seu papel na aquisição e manutenção de hábitos positivos de saúde bucal no meio familiar e atuar como agente multiplicador de informações preventivas e de promoção de saúde bucal.

Palavras-chave: Promoção da saúde bucal, Educação em Saúde, Saúde bucal da gestante

This literature revision is intended to discuss the importance of health education as a strategy to oral health promotion in the pregnancy period. The most common mouth manifestations during pregnancy have been studied, and the conclusion is that, although pregnancy itself is not responsible for such manifestations in the mouth, e.g. dental decay and periodontal diseases, a dentistry follow-up during prenatal care is necessary, considering that hormonal alterations in pregnancy may aggravate the diseases contracted. The oral health promotion for pregnant women has been focused on mouth health education, considering it an important part of the Program of Attention to Women's Health, as recommended by the current National Politics' Mouth Health Policy. It is considered that, by means of mouth health education activities, implemented during prenatal care by a multiprofessional team, under an oral surgeon, women may be aware of the importance of their role in the attainment and maintenance of positive mouth health habits in family environment and act as an agent to multiply preventive and mouth-health-promotion information.

Key words: Oral health promotion, Health education, Pregnant's oral health

O conceito de saúde não se limita à ausência de doença ou enfermidade, mas deve ser entendido como um conjunto de elementos que proporcionem o bem-estar físico, mental e social, conforme apontado pela Organização Mundial de Saúde.

Inserida em um conceito amplo de saúde, a promoção da saúde bucal transcende a dimensão técnica da prática odontológica, sendo a saúde bucal integrada às demais práticas de saúde coletiva. As ações de promoção e proteção à saúde visam à redução de fatores de risco, que constituem uma ameaça à saúde das pessoas, podendo provocar-lhes incapacidade e doenças ¹.

O Relatório da I Conferência Nacional de Saúde Bucal, realizada em 1986, enfatiza a saúde bucal como parte integrante e inseparável da saúde geral do indivíduo, estando ela diretamente relacionada com as condições de alimentação, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso à terra e posse dela, acesso aos serviços de saúde e à informação ².

Na prática, podemos constatar que, a despeito das atuais políticas de saúde bucal vigentes, ainda não existe um atendimento odontológico pré-natal integral como sugere a promoção de saúde. Crenças e mitos de que o tratamento odontológico realizado durante a gravidez prejudica o desenvolvimento do filho ainda acompanham mulheres gestantes e contribuem para dificultar o cuidado com a saúde bucal neste período. Por outro lado, tem-se que considerar que ainda há dificuldades de acesso da população ao profissional, tanto na esfera particular como pública.

A gestante deve ser atendida sempre que, espontaneamente, procure assistência. Entretanto, torna-se necessário desenvolver atividades profissionais incentivando-as através de um esclarecimento mais amplo sobre a possibilidade de tratamento e o significado dos quadros crônicos enquanto fatores de agravos à saúde bucal durante a gestação ³.

A gestação é o momento no qual a mulher se mostra receptiva às mudanças e ao processamento de informações que possam ser revertidas em benefício do bebê. Assim, as atitudes e escolhas maternas certamente refletirão no desenvolvimento e nascimento de um bebê saudável. A mulher tem o papel-chave dentro da família, zelando pela sua saúde e de seus entes, tornando-se multiplicadora de informações e ações que possam levar ao bem-estar do núcleo familiar e consequentemente à melhora da qualidade de vida. A aquisição de hábitos e escolhas saudáveis implica diretamente a mudança de comportamento, levando à promoção e manutenção de saúde do indivíduo.

Neste sentido, ações educativas e preventivas com gestantes tornam-se fundamentais para que a mãe cuide de sua saúde bucal e possa introduzir bons hábitos desde o início da vida da criança. É fundamental ressaltar que esforços combinados da equipe de saúde são importantes para obtenção do sucesso de tais ações.

Qual a importância da educação em saúde na promoção da saúde bucal no período gestacional? Esta indagação norteou o presente estudo.

Educação em saúde bucal na gestação

Manifestações bucais na gestação

Aspectos fisiológicos da gravidez

A hipersecreção das glândulas salivares, a tendência ao vômito e a maior vascularização do periodonto são alterações gerais e específicas de interesse na área odontológica que ocorrem no período gestacional ⁴.

O período da gravidez constitui um momento de transformações na vida da mulher, pois, além das alterações físicas e fisiológicas, são observadas também mudanças no estado emocional. Neste período, desenvolvem-se certas condições de saúde complexas que precisam ser conhecidas pelo cirurgião-dentista, a fim de que, como membro de uma equipe-multidisciplinar, possa orientar corretamente a gestante em relação a seu estado de saúde geral ⁵.

Várias são as alterações que ocorrem nos sistemas orgânicos da gestante, a saber: em relação ao aparelho circulatório, evidencia-se um aumento da pressão arterial de aproximadamente 33% entre a 25ª e 36ª semana de gestação. Essa alteração pode vir correlacionada com taquicardia e um murmúrio sistólico (cerca de 70% das pacientes grávidas), sendo esta uma condição natural e funcional. Já o sistema respiratório passa por mudanças fisiológicas e estruturais. Fisiologicamente, há um aumento no consumo de oxigênio em torno de 15% a 20%. A capacidade de reserva funcional diminui por causa da compressão do diafragma pelo útero gravídico, aumentando o risco de apnéia ou dispnéia em posição supina. Além disso, o útero gravídico, no terceiro trimestre, causará compressão da veia cava e artéria aorta, aumentando a probabilidade de hipotensão postural quando em posição supina. Outras alterações ocorrem, como a hipoglicemia, o ganho de peso e a frequente necessidade de urinar. As náuseas e enjôos, seguidos de vômitos, são também comuns no estado de gravidez ⁵.

Tais manifestações podem ser explicadas pelo desequilíbrio da atividade metabólica ocasionada pela elevação e liberação de taxas hormonais, inclusive a progesterona. Embora na gravidez as alterações hormonais repercutam na fisiologia bucal, modificando o equilíbrio normal da boca, podendo levar à exacerbação do processo carioso e a afecções gengivais, não é o período gestacional o responsável por tais alterações, mas pode agravar inflamação gengival preexistente, principalmente se houver negligência da higiene bucal ⁵.

Afecções periodontais na gravidez

As alterações que ocorrem no periodonto durante a gravidez vêm sendo estudadas desde antes da metade do século XX. Alguns autores ⁶ ressaltaram as modificações do periodonto durante a gravidez como fatores relacionados às "deficiências nutricionais, altos níveis de estrógeno e progesterona, presença de placa bacteriana, muitas vezes, favorecida por outros fatores locais, assim como o estado transitório de imunodepressão".

A nutrição é um aspecto importante a ser considerado para as condições de saúde satisfatórias durante a gestação, visando garantir o desenvolvimento do feto e a proteção do organismo materno. Uma nutrição materna inadequada na última parte da gestação compromete o crescimento fetal e nem sempre as reservas do organismo materno podem proteger o feto das deficiências nutricionais ⁷.

De acordo com o autor ⁸, o estado nutricional da gestante deve ser rigorosamente observado pelo profissional de saúde, ressaltando a necessária oferta de nutrientes ao organismo materno, não só a de proteínas que constituem a base fundamental, mas a de glicídios, lipídios e vitaminas especialmente a vitamina B ₆, cujos níveis deficientes no soro materno têm sido associados aos índices de Apgar insatisfatório. Também os minerais são considerados nutrientes importantes para o crescimento e o desenvolvimento fetal.

Os microorganismos não colonizam diretamente a superfície mineralizada do dente. Os dentes são sempre cobertos por uma camada protéica acelular denominada película, que se forma sobre a superfície "nua" do dente em minutos a horas. A partir da adesão de células bacterianas, ocorre o crescimento das mesmas, levando à formação de microcolônias distintas (quatro a vinte e quatro horas). Enquanto a placa se desenvolve, a microbiota é cada vez mais complexa. Com o crescimento continuado das microcolônias, ocorre a formação da placa madura (duas semanas ou mais). A placa bacteriana deve ter cerca de dois dias de existência antes da formação de ácido para causar a desmineralização do esmalte. Isso não significa, entretanto, que as pessoas devam deixar de limpar os seus dentes todos os dias. A maioria das pessoas não limpa perfeitamente seus dentes cada vez que os escova e as bactérias que são deixadas sobre os dentes podem contribuir para o crescimento contínuo da placa dental e para a produção de ácido.

De acordo com alguns autores ⁹, a gravidez e os hormônios esteróides específicos parecem capazes de influenciar a microbiota normal e induzir alterações na ecologia subgengival. No segundo trimestre de gestação, ocorre um aumento significante de gengivite, na proporção de bactérias anaeróbias/aeróbias, na correlação entre os níveis plasmáticos de estrógeno e de progesterona e a presença de bacteróides melaninogenicus ss. intermedius. A microbiota subgengival torna-se mais anaeróbia com o progresso da gravidez.

Influência materna e fatores de risco da cárie dentária

A cárie é uma doença de natureza infectocontagiosa, que ocorre devido à interação de uma série de fatores primários (dieta, microorganismos, hospedeiro, tempo); secundários (saliva, flúor, higiene bucal) e terciários (sexo, idade, raça e nível socioeconômico) ¹⁰.

De acordo com alguns relatos ¹⁰, a gravidez não é responsável pelo aparecimento de cáries e nem pela perda de minerais dos dentes da mãe, mas o aumento da atividade cariogênica está relacionado com a alteração da dieta e com a presença da placa bacteriana, causada pela limpeza inadequada dos dentes. O aumento de cáries na mulher grávida é provavelmente determinado por possíveis negligências com a higiene bucal; maior exposição do esmalte ao ácido gástrico (vômitos); alterações de hábitos alimentares resultantes do fato de estar grávida; aumento da frequência das refeições (com a compressão do feto, diminui a capacidade volumétrica do estômago e, consequentemente, a gestante alimenta-se em pequenas quantidades, porém mais vezes, incluindo alimentos cariogênicos).

Os autores ¹¹ ressaltaram a prevenção da cárie dentária através do controle da dieta, podendo ser desenvolvida desde a vida intra-uterina, especificamente a partir do quarto mês de gestação, "período em que se inicia o paladar do bebê; portanto, a implementação de novos hábitos alimentares da mãe proporcionará uma melhor condição bucal no futuro bebê".

É importante ressaltar que o fluxo salivar aumenta nos primeiros meses da gestação e a hiperatividade das glândulas salivares é um fenômeno, sem causa definida. O excesso de secreção salivar provoca náusea e vômito e, se persistir até o final da gestação, provoca queda da capacidade tampão da saliva fator importante no aumento do risco de desmineralização dental ¹⁰.

Educação em saúde como estratégia de promoção de saúde bucal em gestantes

O termo educação, segundo o autor ¹², significa "processo de desenvolvimento da capacidade física, intelectual e moral do ser humano".

Em relação à saúde, o pensamento de Freire caminha paralelo à compreensão da questão da educação em saúde pensada nos dias atuais. A educação em saúde vem sendo analisada de modo que o seu significado possa atender aos princípios e valores inovadores do sistema de saúde, dentre outros, o conceito ampliado de saúde e a integralidade da atenção com vistas a possibilitar a atenção integral e humanizada à população brasileira ¹³.

A educação em saúde é definida como: "quaisquer combinações de experiências de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias conducentes à saúde". Combinação enquanto abordagem dos múltiplos determinantes dos comportamentos humanos, experiências e intervenções; delineadas no sentido de constituírem atividades sistematicamente planejadas e que sejam vivenciadas sem coerção, com plena compreensão dos objetivos implícitos e explícitos nas ações educativas ¹⁴.

Para alguns autores ¹⁵, a educação em saúde é um processo que induz à mudança de comportamento relativo à saúde. E esse processo deve ser não somente individual, mas também coletivo, com vistas à promoção de informações e motivação de hábitos que mantenham a saúde e previnam as doenças. Apontaram pontos importantes para a promoção da saúde bucal, entre eles, a motivação e a cooperação consciente do paciente, os programas preventivos, incluindo palestras, escovação dentária supervisionada, controle e avaliação, considerando-se as faixas etárias receptivas, ou, pelo menos, susceptíveis à mudança de hábitos, a adoção de hábitos alimentares adequados e a correta higiene bucal. Além disso, salientaram a fluoretação das águas de abastecimento público, considerada o método de prevenção de cárie dentária mais efetivo, em termos de abrangência coletiva.

A educação em saúde poderá possibilitar ao usuário a mudança de hábitos de saúde, apoiando-o na conquista de sua autonomia, constituindo-se de ações que objetivam a apropriação do conhecimento sobre o processo saúde-doença, incluindo fatores de risco e proteção à saúde bucal ¹.

A educação em saúde constitui um processo destinado a manter e elevar o nível de saúde da população e, ao mesmo tempo, reforça a manutenção de hábitos positivos de saúde. Educação em saúde pode ser definida como práticas sociais que se estabelecem entre sujeitos (profissionais e usuários) que atuam em instituições de saúde, conscientes ou não da função educativa desenvolvida 16 .

Com o objetivo de criar vínculos entre a ação do profissional de saúde e o pensar/fazer cotidiano da população, a educação em saúde visa capacitar indivíduos e/ou grupos para assumir e melhorar suas condições de vida. Assim, esta ação deve ser estimulativa, com vistas a levar o indivíduo a participar do processo educativo; exercitativa, condição para aquisição e formação de hábitos, assim como para a assimilação, construção e reconstrução de experiências; orientadora, com enfoque nos aspectos de liberdade, autoridade, autonomia e independência; didática, que se responsabiliza pela transmissão e veiculação dos conhecimentos e terapêutica para permitir retificar os eventuais descaminhos do processo educativo ¹⁶.

Considerações sobre a atenção à saúde da mulher

O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), em 1983, quando foi criado, já previa em suas bases a assistência à mulher, não somente na fase reprodutiva, como vinha acontecendo até então, mas em todos os momentos de sua vida, envolvendo a oferta de ações globalmente dirigidas ao atendimento das necessidades do grupo em questão ¹⁷.

Este programa reconhece a importância da educação em saúde e afirma que as gestantes constituem o grupo ideal para que o processo de aprendizagem se realize. Com relação à assistência odontológica, especificamente no pré-natal, é salientado que todas as gestantes inscritas deverão ser agendadas para a consulta de rotina nas unidades de saúde que disponham de serviço odontológico. Na consulta de rotina, deverá ser realizado o exame clínico da cavidade bucal e elaborado um plano de tratamento, a ser desenvolvido durante o pré-natal ¹⁸.

Para enfrentar as dificuldades de implantação das políticas de saúde da mulher, o Ministério da Saúde elaborou, em 2001, a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), com o intuito de "ampliar as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica, definir o processo de regionalização da assistência, criar mecanismos para o fortalecimento da gestão do SUS e atualizar os critérios de habilitação para os estados e municípios." Esse documento prevê para os municípios a garantia das ações básicas mínimas de pré-natal e puerpério, planejamento familiar e prevenção do câncer do colo uterino e de mama ¹⁹.

Com relação às ações de saúde bucal, a NOAS prevê como responsabilidade dos municípios a prevenção dos problemas odontológicos e o cadastramento prioritário, na população de zero a catorze anos e gestantes. Entre as atividades, são salientados os procedimentos coletivos, tais como "o levantamento epidemiológico, a escovação supervisionada e evidenciação da placa bacteriana, os bochechos com flúor e a educação em saúde bucal" ¹⁹.

É importante salientar que a promoção da saúde constitui uma das atribuições comuns aos profissionais de saúde bucal e também é listada como atribuição específica do cirurgião-dentista no Programa Saúde da Família: "coordenar ações coletivas voltadas à promoção e prevenção em saúde bucal, capacitar as equipes de saúde da família no que se refere às ações educativas e preventivas em saúde bucal" ¹⁹.

Educação em saúde e promoção da saúde bucal na gestação

A educação em saúde bucal é o método mais empregado nos programas de saúde bucal, juntamente com as iniciativas para a fluoretação das águas de abastecimento, a indicação do uso de dentifrícios, bem como a escovação supervisionada e o uso do fio dental, bochechos com solução fluoretada e aplicação tópica de fluoretos ¹⁹⁻²¹.

Ao discutirem a implementação de programas de atenção à saúde materno-infantil, incluindo orientação para gestantes quanto aos cuidados com o bebê, e meios específicos para a redução de Streptococcus mutans, os autores 11 apontaram a educação em saúde, por meio da instrução de higiene e orientação da dieta, como um complemento das ações desenvolvidas nos programas de saúde integral.

Os autores ²², em seu estudo intitulado "O que as gestantes sabem sobre cárie dentária: uma avaliação dos conhecimentos de primigestas e multigestas quanto à própria saúde bucal", afirmaram que as entrevistadas manifestaram interesse por receberem informações e que, de maneira geral, elas reconhecem a cárie dentária como problema bucal, associando estes problemas especialmente à falta de higiene bucal.

Os autores ²³ constataram que a maioria das gestantes não tem conhecimento acerca dos prejuízos que podem advir para a saúde bucal da criança quanto ao tempo de amamentação prolongada, uso indevido de mamadeira e o hábito do consumo de açúcar para o preparo dos alimentos do bebê; além dos conhecimentos com relação à higiene bucal pessoal e da criança. Avaliaram longitudinalmente a efetividade da educação durante o pré-natal e concluíram que houve uma conscientização e retenção das informações por parte dos pais em relação às orientações sobre saúde bucal para com o bebê. Assim, sugeriram programas de promoção da saúde bucal continuados após o nascimento do bebê para reforço e motivação com vistas a permanecer a mudança de hábitos frente à saúde.

Os autores ²⁴ concluíram em seu estudo que as mães são desinformadas em relação aos cuidados bucais que devem ter com o bebê. Estes autores reafirmam a importância das informações sobre a higiene bucal do futuro filho e que essas informações devem ser dirigidas às mães por profissionais de saúde, em geral, não só o cirurgião-dentista, mas pelo ginecologista, pediatra e pelo obstetra, de modo interdisciplinar, com o objetivo de ampliar o conhecimento delas sobre a gestação, suas implicações gerais e bucais que ocorrem nelas mesmas e no futuro filho. Estudos citados por outros autores 5 indicam que é preciso conhecer a percepção das gestantes a respeito da saúde bucal para que um programa de prevenção possa ter sucesso.

A maioria das gestantes relaciona saúde bucal com a saúde geral, mas não procura assistência odontológica durante a gravidez. Hábitos e conhecimentos saudáveis são mais fáceis de se incorporar se ensinados precocemente; por isso, a mãe é um elemento-chave na formação da personalidade, na educação e no desenvolvimento dos bons costumes e hábitos dos filhos ²⁵.

O período gestacional deve ser alvo de atenção por parte dos profissionais de saúde, com vistas à promoção da saúde bucal e prevenção de doenças que afetam a cavidade bucal 5,23,25,26.

Muitos são os fatores que podem propiciar as manifestações de alterações bucais na gestação, destacando-se as alterações hormonais (alto níveis de estrógenos e progesterona) e a presença de placa bacteriana, devido à higienização bucal ineficiente 5,6,9,10,27.

Várias são as manifestações de alterações bucais que podem ocorrer na gestação, sendo as mais comuns a cárie dentária e a doença periodontal; porém, a gravidez não é determinante para o seu aparecimento; o que acontece é que processos bucais já iniciados tendem a se agravar 5,10,27.

Cerca de 50% das gestantes apresentam alguma hiperplasia gengival, sendo que, em 20% dos casos, ocorre inflamação, podendo aparecer o granuloma piogênico, por volta do terceiro mês de gestação, que desaparece após o parto ¹⁰.

Em 71,6% das pacientes estudadas, foram encontrados sinais de doença periodontal (gengivite), segundo os critérios de índice de placa e índice gengival e, em 13,3%, foram registradas bolsas periodontais com profundidades de 5, 7, 8 e 9mm. "Algumas apresentam, além do sangramento gengival, ausências dentárias e migrações de alguns elementos, levando à suspeita de periodontite de progressão rápida" ²⁷.

A gengivite é a mais comum complicação bucal que pode ocorrer na gravidez, afetando cerca de 100% das mulheres e pode ser identificada a partir do segundo mês de gestação. A maior susceptibilidade se deve, primeiramente, aos altos níveis de progesterona, que levam à maior permeabilidade dos vasos sanguíneos gengivais, tornando a área mais sensível aos irritantes locais. Também devido à presença de certas bactérias associadas ao processo de inflamação gengival e pela presença de irritantes locais oriundos principalmente da placa dental ⁵.

A maioria das enfermidades gengivais que coincide com a gravidez pode ser tratada mediante a eliminação dos fatores locais, procedendo-se à higiene bucal cuidadosa e ao controle periódico pelo cirurgião-dentista, que deverá motivar a gestante para o comportamento preventivo. Em condições normais, mais de 70% das gestantes teriam a totalidade de suas necessidades periodontais atendidas por procedimentos simples como raspagens e instrução de higiene bucal ⁶.

Uma higienização bem feita ajuda no controle das doenças gengivais e diminui o risco da cárie dentária. Assim, a gestante deve ser orientada para escovar os dentes diariamente e após as refeições, utilizando dentifrício fluoretado, bem como sobre o uso do fio dental para prevenção da cárie dentária e remoção da placa bacteriana interproximais ⁵. A gestante, quando bem informada, poderá ser um elemento-chave na quebra da transmissibilidade da cárie dentária ²⁵.

Apoiados em estudos científicos, os autores ²⁸ apontaram a associação de mediadores da inflamação da doença periodontal com a diminuição do peso de crianças ao nascer e salientaram que isto se dá quando o periodonto infectado produz mediadores que vão para a circulação sistêmica e, eventualmente, podem atravessar a barreira corioaminiônica, aparecendo no fluido amniótico. Ao atingirem precocemente os níveis encontrados na época do parto normal, inicia-se prematuramente o trabalho de parto. Também podem ser encontrados microorganismos bucais no fluido amniótico, devido à rota ascendente dos microorganismos pelo contato gênito-oral, na qual a microflora se dissemina pelo sangue.

No entanto, em estudo mais recente, os autores 9 ressaltaram que, quanto mais severa a doença periodontal, maior é o risco de ocorrer o parto prematuro e que o tratamento dessa doença leva a uma diminuição do percentual de partos prematuros. Caracterizaram a doença periodontal como fator de risco, reafirmando a relação de causalidade entre a doença periodontal e o nascimento prematuro e baixo peso ao nascer.

É importante tratar prontamente as alterações periodontais de mulheres em idade de procriação com vistas à redução da incidência de bebês prematuros e de baixo peso ²⁷. Apesar disso, a educação em saúde no pré-natal ainda não constitui uma prática multiprofissional rotineira ²⁴.

Esta afirmativa é corroborada pelos autores ²³, ao avaliarem o atendimento odontológico para gestantes nos serviços públicos de Porto Alegre. Verificaram que, somente em 24,4% dos postos de saúde, todas as gestantes eram atendidas rotineiramente e, em apenas 29% deles, existia ou estava em implantação o acompanhamento odontológico da mãe e do bebê pós-natal.

A abordagem atual das ações odontológicas fundamentadas na Promoção da Saúde Bucal busca o tratamento integral do indivíduo, baseado principalmente em ações educativo-preventivas 1,23.

Em uma abordagem social, a educação em saúde, combinando a análise da realidade das gestantes, incentivando sua participação através de metodologias ativas de aprendizagem, que valorizem a liberdade e trabalhem a autonomia das participantes, poderá motivá-las para a aquisição e manutenção de hábitos positivos de saúde 15,16.

A partir do objetivo de discutir a importância da educação em saúde como estratégia de promoção da saúde bucal no período gestacional, apontamos algumas considerações.

Embora a gestação por si só não seja responsável pelo aparecimento da cárie dentária, doença periodontal e outras manifestações bucais, faz-se necessário o acompanhamento odontológico no pré-natal com vistas à identificação de riscos à saúde bucal, à necessidade do tratamento curativo e à realização de ações de natureza educativo-preventivas.

As ações de saúde bucal, e em especial a educação em saúde, deverão ser incluídas transversalmente no Programa de Atenção à Saúde da Mulher, em especial o grupo de gestantes, conforme recomendado pelas atuais Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal.

A partir do trabalho de educação em saúde, desenvolvido pelos profissionais de saúde no pré-natal, a mulher poderá atuar como agente multiplicador de informações preventivas e de promoção da saúde bucal se bem informada e conscientizada sobre a importância de seu papel na aquisição e manutenção de hábitos positivos de saúde no meio familiar. Informações relevantes sobre a atenção à saúde bucal em gestantes apontam a educação em saúde como estratégia da promoção da saúde bucal.

É importante que as pessoas sejam informadas sobre as causas e consequências das doenças para que possam delas se prevenir, uma vez que a prevenção primária, sem dúvida, possui um grande potencial no controle e na redução das doenças bucais. É preciso que os pais tenham consciência de que a melhor maneira de educar seus filhos é pela imitação e de que educar é dar exemplo de hábitos saudáveis. Nenhum especialista pode fazer pela criança o que os pais podem fazer.

DM Reis, DR Pitta, HMB Ferreira, MCP Jesus, MEL Moraes e MG Soares participaram igualmente de todas as etapas da elaboração do artigo.

15. Miranda J, Lemos M, Torres M, Sovieiro V, Cruz R. Promoção de saúde bucal em odontologia: uma questão de conhecimento e motivação. Rev. do CROMG 2000; 6(3):154-157.

16. Veras MSC, Sekulic E, Sabóia VPA, Almeida M I. Educação em saúde e a promoção de saúde bucal: marcos conceituais, teóricos e práticos na odontologia. Rev Odontol UNICID 2003; 15(1):55-61.

18. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão Nacional de Saúde Materno-Infantil e Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social. Assistência pré-natal. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 1988.

24. Politano GT, Silva SREP, Imparato JCP, Pellegrinette MB. Avaliação da informação das mães sobre cuidados bucais com o bebê. Rev. Ibero Americana de Odontopediatria e Odontologia do Bebê 2004; 7(36):138-148.

25. Costa ICC, Marcelino G, Berti GM, Saliba NA. A gestante como agente multiplicador de saúde. Rev. RPG 1998; 5(2):87-92.

27. Sartório ML, Machado WAS. A doença periodontal na gravidez. Rev. Bras. Odontol. 2001; 58(5):306-308.

Artigo apresentado em 07/11/2006
Aprovado em 25/06/2007
Versão final apresentada em 24/07/2007

# data[].attributes.attachment_link.title
SciELO - Saúde Pública - Educação em saúde como estratégia de promoção de saúde bucal em gestantes Educação em saúde como estratégia de promoção de saúde bucal em gestantes

# data[].attributes.attachment_link.description
Educação em saúde como estratégia de promoção de saúde bucal em gestantes Health education as a strategy for the promotion of oral health in the pregnancy period Deise Moreira ReisI; Daniela Rocha PittaI; Helena Maria Barbosa FerreiraI; Maria Cristina Pinto de JesusI; Mari Eli Leonelli de MoraesII; Milton Gonçalves SoaresII IFaculdade de Odontologia, Universidade Federal de Juiz de Fora.

# data[].attributes.body
Os eventos de Azia  durante a gestação são tão frequentes que podem ser considerados normais para a gestação, mas são eventos que podem trazer desconforto, mal estar e até atrapalhar alguns hábitos da mulher. Assim, geralmente ao ser apresentado como uma das queixas mais frequentes aparece como uma sensação de queimação na região central do peito, podendo chegar a garganta e apresentar um gosto amargo e azedo na boca. No entanto, sua causa está relacionada com dois fatores de alteração do organismo da mulher, o primeiro voltado as alterações hormonais que  ocorrem para a manutenção da gestação, como o aumento da progesterona,na qual tem como uma de suas ações o relaxamento da musculatura gastrointestinal, levando a perca do tônus dos esfincteres gástricos e da motilidade muscular, facilitando assim a saída do suco gástrico para a região do esôfago. Além disto, com o crescimento fetal, o útero acaba comprimindo todos os órgãos, inclusive os do sistema gastrointestinal, fazendo com que o alimento demore mais a ser digerido e passe mais tempo na região estomacal. Desta forma, é necessário a busca de alguns  fatores que levem ao alivio e prevenção destes eventos, como modificar ou ter um maior cuidado na dieta, evitando alimentos gordurosos e porções grandes, diminuir as bebidas ácidas, como refrigerante e café, analisar a posição de dormir, dando preferência a lateralização do corpo para o lado esquerdo ou aumentar um pouco a cabeceira da cama  para que não fique na posição supina e a utilização de antiácidos sempre sob orientação médica.
REFERÊNCIA:

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
A maternidade é cheia de surpresas, e a azia durante a gravidez é somente uma delas. De fato, muitas mulheres sentem azia pela primeira vez quando engravidam1.

Assim, como você pode saber se está com azia durante a gravidez? Os sintomas de azia durante a gravidez são iguais aos da azia em geral.

O sintoma mais comum é uma sensação de queimação no centro do peito³. Essa sensação às vezes se espalha para a garganta, e pode haver também um gosto azedo e amargo na garganta2,3.

A azia é certamente muito comum, mas é difícil saber com certeza quantas gestantes sofrem de azia. Estimativas variam de 17% a 45%1,2, e até mesmo 80% no caso das mulheres no terceiro trimestre1,3.

# data[].attributes.attachment_link.description
A maternidade é cheia de surpresas, e a azia durante a gravidez é somente uma delas. De fato, muitas mulheres sentem azia pela primeira vez quando engravidam1. Assim, como você pode saber se está com azia durante a gravidez? Os sintomas de azia durante a gravidez são iguais aos da azia em geral.

# data[].attributes.body
Uma das maiores queixas entre as grávidas é a lombalgia, estima‐se que cerca de 50% das gestantes queixam‐se de algum tipo de dor lombar em algum momento da gravidez ou durante o puerpério. Isso pode acontecer devido ao deslocamento do centro de gravidade da gestante para frente, devido ao aumento do abdome e das mamas, levando a alterações de postura, também a compressão dos grandes vasos pelo útero gravídico causa diminuição do fluxo sanguíneo medular e pode causar essa dor e a frouxidão dos ligamentos devido a ação da relaxina. A lombalgia pode gerar grande desconforto nas grávidas, por se iniciar a qualquer hora de dia, por dar a sensação de queimação, ser intensa e diária. Dessa forma é imprescindível que essa seja uma problemática abordada nos atendimentos de pré-natal, nela pode-se recomendar que a gestante faça a correção de sua postura ao se sentar e ao andar, use sapatos com saltos baixos e confortáveis, faça a aplicação de calor local, tudo isso visando proporcionar uma gravidez com o mínimo de queixas possíveis. Além disso, uma forma de terapia alternativa para essa dor é o uso da acupuntura, que pode ser realizada pela enfermagem, e trás benefícios muitas vezes até a partir da segunda sessão, apresentando diminuição gradativa com os avançar do número de sessões.
Abaixo segue um artigo que explica sobre a enfermagem e a prática da acupuntura para o tratamento da lombalgia gestacional

Referência:
CARAVALHO, et al. Lombalgia na gestação. Brasilian Journal of Anesthesiology. v.67. n.3. p.266-270. mai-jun, 2017.

# data[].attributes.attachment_link.description
See all the wonderful things airlaaniele has made

# data[].attributes.body
É conhecida como um conjunto de sinais e sintomas que podem ser apresentados a partir da 20ª semana de gestação, devido ao crescimento do útero gravídico e sua compressão à veia cava inferior da mulher grávida quando em posição de decúbito dorsal. Essa compressão leva a uma redução do retorno venoso em direção ao coração, causando uma diminuição do débito cardíaco assim como tonturas, desfalecimento, palpitação, bradicardia e desconforto, assim como uma redução da pressão. A mulher deve então ser orientada quanto ao melhor e correto posicionamento para evitar essa compressão postural da veia cava inferior, que é feita através da lateralização da mulher para o lado esquerdo ao estar em decúbito.

# data[].attributes.body
Uma das atribuições dadas ao enfermeiro durante a consulta é relacionada ao estado nutricional da paciente, levando em consideração seu IMC (Índice de Massa Corporal), classificando desde o baixo peso à obesidade. Uma avaliação adequada é importante porque casos em que o estado nutricional esteja fora do ideal pode causar danos maternos e também fetais, tais como síndromes hipertensivas, diabetes gestacional, resolução do nascimento por cesárea, infecções pós-parto e o trabalho de parto prolongado, no caso da mãe; e, problemas fetais como macrossomia, neonatos obesos, defeitos cardiovasculares,  fissuras orofaciais,  atresia anorretal, hidrocefalia, defeitos de redução de membros, hérnia e os traumas de nascimento,  espinha bífida, natimorto e  morte perinatal. 
É comum em unidades localizadas em bairros mais humildes a enfermeira ter de lidar com pacientes que não têm condição financeira e nem conhecimento sobre como manter uma dieta saudável e, que por isso, se alimentam com comidas ricas em gorduras e açúcar; Esse é um fator que piora os  sintomas de pirosa e náuseas, que são comuns durante a gestação.  Por isso, é importante uma orientação adequada quanto a alimentação, levando em consideração o contexto singular de cada usuária, explicando sobretudo os danos que podem ser causados para ela mesma e para seu bebê.  
Chamo atenção, em especial, para os casos de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), que se caracteriza por ser comum em casos de histórico de sobrepeso pregresso ou que apresentam ganho ponderal inadequado durante a gestação, estando intimamente ligado ao estado nutricional da mulher. Por isso, é necessário que as gestantes sejam monitoradas quanto ao estado nutricional e orientadas quanto aos hábitos alimentares compatíveis com suas necessidades. 
O artigo a seguir corrobora com a alta prevalência de DMG e com a necessidade de orientações durante o pré natal. 

# data[].attributes.body
A queixa que eu optei por pesquisar, é mais uma dúvida e aflição que eu percebo que há bastante déficit durante o pré-natal e gestação, talvez porque o n° de consultas reduzido deixe tempo apenas para o momento atual que esta mulher vivencia. Por outro lado, aumentam as dificuldades principalmente das mulheres primíparas, podendo tornar a experiência frustrante, e até impedindo que seja realizado o Aleitamento materno, por falta de um preparo dessa mãe, restringindo esse bebê dos inúmeros benefícios da Amamentação. Recentemente participei de um curso ministrado por uma consultora de Amamentação (ex aluna do CCBS-UFCG) e fiquei encantada de como a conscientização das dificuldades dessa nova prática na vida da mulher, e como a preparação podem ajudar os pais e tornar o apoio mais forte para que a mulher consiga se sobressair as dificuldades de amamentar.
No pré-natal, acho que seria muito importante reservar um momento para explicar sobre a realidade da amamentação, para amenizar as possíveis frustrações e motivar essa mulher junto ao seu companheiro e sua rede de apoio.
Abaixo está a referencia, com dados sobre as dúvidas e dificuldades de gestantes primíparas.

# data[].attributes.body
Lendo um artigo sobre esse tema, encontrei diversas demandas bastante preocupantes que devem ser abordadas pelos profissionais de saúde junto com as gestantes e seus parceiros ou parceiras. Muitas mulheres perdem a libido durante a gravidez por diversos fatores: medo de machucar o bebê, desconforto, dor e até por falta de atração sexual por parte do parceiro (a). Além disso, esses problemas permanecem após o parto, pois algumas mulheres não se sentem bem com seu corpo, se sentem feias, gordas, acreditam no mito de que  a 🤬 "alarga" após o parto normal.. entre tantas outras queixas. Por isso, é necessário que esse tema também seja abordado com o casal, com o objetivo de que dúvidas sejam tiradas e sempre buscando fortalecer a autoestima da mulher, o amor e o respeito com o seu próprio corpo.
Além disso, também encontrei um video no site da fiocruz, no qual uma obstetra e terapeuta sexual fala sobre esse assunto, tirando as dúvidas mais frequentes dos casais em relação ao sexo e a gravidez, as posições sexuais mais confortáveis, os benefícios do orgasmo durante a gestação, entre diversas outras duvidas.
Porém, é importante ressaltar que se a mulher não deseja fazer sexo porque não tem vontade, ela não deve fazer mesmo! É importantíssimo que suas vontades sejam respeitadas e todos aprendam a respeitar o período que ela está vivendo, respeitar seus desejos e ouvir e buscar respeitar todas as suas demandas.

Link do vídeo: https://portal.fiocruz.br/en/node/56398