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A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia por aprisionamento mais comum da extremidade superior, causada por compressão do nervo mediano à medida que ele passa pelo túnel do carpo. Ele é formado, em sua parte superior, pelo ligamento transverso do carpo e em sua parte inferior pelos ossos do carpo, onde vão passar nove tendões flexores e o nervo mediano. Se houver aumento de pressão no túnel do carpo, os tendões vão comprimir e danificar o nervo mediano. (WIPPERMAN; GOERL, 2016).

O túnel do carpo contém duas bursas: a bursa radial, que envolve o flexor longo do polegar, e a bursa ulnar. O nervo mediano é vulnerável à compressão de forças externas ou internas, porque é a estrutura mais superficial do túnel do carpo, situando-se entre o ligamento transverso do carpo e a bursa ulnar. A inervação sensorial e motora clássica do nervo mediano da mão (afetada em pacientes com síndrome do túnel do carpo) inclui os ramos sensoriais do polegar, indicador, dedo médio e metade do dedo anelar, enquanto os ramos motores inervam o primeiro e o segundo músculos lumbricais, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e a porção superficial do músculo flexor curto do polegar (ERICKSON et al, 2019).

Os sintomas incluem dor no punho e na mão que pode se espalhar para o braço e parestesia (dormência ou formigamento) no polegar, indicador, dedo médio e metade do dedo anelar. A condição avançada pode resultar em fraqueza e atrofia dos músculos tenares. Isso é frequentemente atribuído ao aumento da pressão dentro do túnel do carpo (devido a alta taxa de repetição da mão e punho) (PAGE et al, 2012). O desaparecimento de dor é um achado posterior que pode indicar perda sensitiva permanente (WIPPERMAN; GOERL, 2016).

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Afeta aproximadamente 3% da população adulta. Mulheres são três vezes mais suscetíveis a apresentar Síndrome do Túnel do Carpo do que homens, e a prevalência e severidade aumentam conforme a idade. Atividades laborais que requerem muitas repetições e força, ou uso de ferramentas vibratórias, aumentam muito o risco de desenvolver a doença. Fatores de risco adicionais incluem histórico familiar e comorbidades como diabetes mellitus, obesidade, hipotireoidismo, gravidez e artrite reumatoide (WIPPERMAN; GOERL, 2016).

Ao comparar os dados de 1981 a 1985 com os dados de 2001 a 2005, a incidência de STC aumentou de 2,58 por 1000 pessoas-ano para 4,24 por 1000 pessoas-ano.  Dados de 2007 a 2011 também mostram um aumento nos STC relacionados ao trabalho. A incidência geral neste grupo é de 23 por 1000 pessoas-ano, quando a STC foi confirmada por meio de exames clínicos e estudos eletrodiagnósticos. Quando o diagnóstico foi confirmado apenas pelos sintomas, a incidência foi muito maior (93 por 1000 pessoas-ano) (ERICKSON et al, 2019).

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Ao examinar um paciente com suspeita de síndrome do túnel do carpo, os clínicos devem usar o teste de monofilamento de Semmes-Weinstein (SWMT), usando o monofilamento 2.83 ou 3.22 como o limite para a sensação de toque leve normal e discriminação estática de 2 pontos no dedo médio para ajuda a determinar a extensão do dano ao nervo. Naqueles com suspeita da síndrome do túnel do carpo moderada a grave, os médicos devem avaliar qualquer dedo radial usando o filamento de 3,22 como o limite para normal. O teste de monofilamento de Semmes-Weinstein deve ser repetido pelo mesmo avaliador (ERICKSON et al, 2019).

Algumas técnicas são utilizadas para diagnosticar a síndrome do túnel do carpo, como o Sinal de Flick (histórico de acordar com os sintomas e sacudir as mãos para aliviar), a manobra de Phalen (fletir o punho do paciente à 90° com o cotovelo em extensão total e se houver dor ou parestesia nos dedos inervados pelo nervo mediano dentro de 60 segundos, indica que o resultado é positivo), testar a fraqueza em abdução do Polegar (pedir ao paciente para levantar o polegar perpendicularmente à palma da mão, então aplicar uma pressão na falange distal em direção à palma da mão novamente, o paciente deve resistir), realizar o teste de Compressão do Nervo Mediano (aplicar uma pressão diretamente no ligamento transverso do carpo, sintomas sensoriais dentro de 30 segundos indicam resultado positivo), a eletromiografia avalia diferenças patológicas no potencial de ação dos músculos inervados pelo nervo mediano e a radiografia pode ser útil para achar anormalidades estruturais, como doenças de ossos ou articulações, se tais fatores forem suspeitos de estar causando a síndrome (WIPPERMAN; GOERL, 2016).

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Sinal de Flick

A manobra de movimento mostrou promessa em um grande estudo como um útil teste clínico para avaliar síndrome do túnel do carpo. Este estudo descobriu que a manobra de flick tem uma baixa sensibilidade e especificidade que é semelhante aos sinais de Tinel e Phalen. Mesmo com a análise de dados, procurando em testes combinados e aumentando a gravidade de doença, as sensibilidades e especificidades de todos os testes clínicos permanecem muito baixas. Essas manobras clínicas não são adequadas para avaliar a síndrome do túnel do carpo antes do tratamento definitivo. Estudos eletrodiagnósticos permanecem o padrão ouro para o objetivo de confirmação da Síndrome do túnel do carpo (HANSEN; MICKLESEN; ROBINSON, 2004).

Manobra de Phalen

O teste mais frequentemente estudado foi o de Phalen, com uma estimativa geral de 68% sensibilidade e 73% especificidade (MACDERMID; WESSEL, 2004).

O teste de Phalen tradicional é considerado positivo se as parestesias forem reproduzidas durante a manobra de segurar os punhos em uma posição de flexão fixa por 1 minuto (BILKIS et al., 2011).

Teste de compressão do nervo mediano

Os resultados deste estudo revelaram que os testes de compressão de Tinel, Phalen, Reverse Phalen e compressão do túnel do carpo são mais sensíveis e específicos para o diagnóstico de tenossinovite dos músculos flexores da mão, ao invés de testes específicos para síndrome do túnel do carpo e podem ser usados como um indicador para o tratamento médico da doença (EL MIEDANY et al., 2007).

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Boston Carpal Tunnel Questionnaire

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BAKER, Nancy A.; MOEHLING, Krissy K.; RUBINSTEIN, Elaine N; WOLLSTEIN, Ronit; GUSTAFSON, Norman P.; BARATZ, Mark. The Comparative Effectiveness of Combined Lumbrical Muscle Splints and Stretches on Symptoms and Function in Carpal Tunnel Syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 93, n. 1, jan. 2012.

BAKHTIARY, Amir; RASHIDY-POUR, Ali. Ultrasound and Laser Therapy in the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. Australian Journal of Physiotherapy, v. 50, n. 3, p. 147-151, 2004.

BASSON, Annalie; OLIVIER, Benita; ELLIS, Richard; COPPIETERS, Michel; STEWART, Aimee; MUDZI, Witness. The Effectiveness of Neural Mobilization for Neuromusculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, v. 47, n. 9, ago. 2017.

BILKIS, Sayeeda; LOVEMAN, Donald M.; ELDRIDGE, James A.; ALI, Shabnam A.; KADIR, Abdul; MCCONATHY, Walter. Modified Phalen's test as an aid in diagnosing carpal tunnel syndrome. Arthritis Care & Research, Geórgia, v. 64, n. 2, p. 287-289, fev. 2012.

CAMPOS, Carmelinda C.; MANZANO, Gilberto M., ANDRADE, Lucilia B., FILHO, Adauto C., NÓBREGA, João A. M. Tradução e validação do questionário de avaliação de gravidade dos sintomas e do estado funcional na síndrome do túnel do carpo. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v. 61, n.1, p. 51-55, mar. 2003.

EL MIEDANY, Yasser; ASHOUR, Samia; YOUSSEF, Sally; MEHANNA, Annie; MEKY, Fatma A. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: old tests-new concepts. Joint Bone Spine, v. 75, n. 4, p. 451-457. jul. 2008.

ERICKSON, Mia; LAWRENCE, Marsha; JANSEN, Caroline; COKER, Diane; AMADIO, Peter; CLEARY, Carla. Hand Pain and Sensory Deficits: Carpal Tunnel Syndrome (Guideline). Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2019.

FRASCA, Giuseppina; MAGGI, Loredana; FERRARA, Paola E; GRANATA, Giuseppe; MINCIOTTI, Ileana; MARZETTI, Emanuele; SPECCHI, Alessandro; RONCONI, Gianpaolo; RABINI, Alessia; BERTOLINI, Carlo; PIAZZINI, Diana B. Short-term effects of local microwave hyperthermia on pain and function in patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome: a double blind randomized sham-controlled trial. Clinical Rehabilitation, Roma, jan. 2011.

HANSEN, Pamela A.; MICKLESEN, Paula; ROBINSON, Lawrence R. Clinical utility of the flick maneuver in diagnosing carpal tunnel syndrome. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, Pensilvânia, v. 83, n. 5, p. 363-367, maio, 2004.

KENDALL, Florence P.; MCCREARY, Elizabeth K.; PROVANCE, Patricia G.; RODGERS, Mary M.; ROMANI, William A. Músculos: provas e funções. 5. ed. São Paulo: Manole, 2007.

LEITE, Jose C. C.; JEROSCH-HEROLD, Christina; SONG, Fujian. A Systematic Review of the Psychometric Properties of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire. BMC Musculoskeletal Disorders,n. 78, out. 2006.

MARQUES, Amélia P. Manual de Goniometria. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.

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A síndrome do túnel do carpo afeta na função da mão e punho limitando as atividades rotineiras, pois acomete a flexão, extensão e desvios do punho, habilidades de preensão e pinça da mão, portanto os pacientes têm dificuldade como segurar objetos, abrir potes ou abotoar uma camisa, além disso a dor afeta diretamente na qualidade de vida do paciente por exemplo dificuldade em dormir bem e na sua atividade laboral impedindo o seu perfeito desempenho, também impedem as participações das atividades esportivas basquete, tênis), lazer (jogar dominó, pintar quadros), nos estudos (escrever por exemplo)  e a hipossensibilidade afeta na habilidade tátil e sua percepção dos movimentos e temperaturas, dores.

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Educação
Uma das intervenções mais necessárias para o sucesso do tratamento é educar o paciente, pois este também tem sua parcela de responsabilidade para a melhora da condição. É recomendado que se explique a patologia, seus riscos, as situações que podem agravar os sintomas e medidas de autogerenciamento para diminuição dos sintomas, como por exemplo substituir o uso do mouse pelas teclas de direcionamento do teclado, alternar as mãos durante o uso do mouse, telas sensíveis ao toque, uso de teclados que necessitem de menos força para a digitação, também é possível recomendar e educar sobre o uso de órteses de punho em posição neutra para uso noturno, diurno, tempo integral ou apenas quando houver sintomas.(ERICKSON et al., 2019)

Objetivo: Evitar o movimento dos músculos lumbricais e reduzir a pressão do túnel do carpo.
Obs: A condição única dos músculos lumbricais (se originam nos tendões dos músculos flexores profundos dos dedos) pode ser um fator que aumenta a compressão dentro do túnel do carpo, pois quando os músculos flexores profundos dos dedos se contraem, os músculos lumbricais irão se aproximar do túnel, adentrando-o e aumentando a compressão.
Conduta: Imobilização noturna com a utilização de tala que posiciona a articulação do punho em neutro (0º de extensão) e a articulação metacarpofalangiana em 0° a 10° de flexão e deixa os dedos sem apoio. Recomenda-se a utilização da tala lumbrical do tipo cock-up todas as noites antes de dormir (BAKER et al., 2012).
É recomendado uso de órtese em posição neutra durante a noite para alívio dos sintomas a curto prazo e melhora funcional para individuos com STC. Quando o uso noturno é ineficaz no controle dos sintomas  é sugerido incluir o uso diurno da tala quando há sintomas ou por tempo integral. Uma outra maneira é adicionar imobilização da articulação metacarpofalangeana ou modificar a posição da articulação do punho de indivíduos com STC que não sentem alívio dos sintomas de outra forma (ERICKSON, et al., 2019)

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Fonte: (BAKER, et al., 2012)

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Objetivo: Aliviar a dor leve a moderada.
Conduta: Utilizar aplicação de microondas (diatermia) por ondas curtas a curto prazo. O uso da aplicação deve ser monitorado, para não trazer riscos, sendo aconselhado a verificação frequente da pele. A contra-indicação do uso do calor é sobre inflamação, sensibilidade comprometida, implante de metal e paciente grávida. (ERICKSON, et al., 2019).
No estudo de Frasca et al 2011, foi utilizado o Smarterapia Sigma Hyperthermia System, que é um dispositivo que combina uma fonte de aquecimento por microondas e um sistema de resfriamento, que monitora a temperatura da pele e evita o superaquecimento da pele perto da fonte radiante, ambos os grupos do estudo em questão foram tratados por oito sessões de 20 minutos cada, e os parâmetros utilizados foram os seguintes: potência máxima: 32 W; temperatura de aquecimento: 39,7 ° C; temperatura do de água: 38,9 ° C (T ¼ 0,8 ° C). O braço afetado foi posicionado com o lado dorsal do punho apoiado em uma almofada macia, a 20-30 graus de extensão, com os dispositivos térmicos posicionados perpendicularmente na área do túnel do carpo.

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Objetivo: Melhorar a flexibilidade da mão e melhorar a funcionalidade do punho.
Conduta: Alongamento dos músculos lumbricais.
Para atingir o alongamento dos lumbricais intensivo, o paciente deve colocar uma mão com a palma para baixo na coxa com os dedos totalmente dobrados e, em seguida, com a outra mão (por cima das costas da mão que será alongada)  irá desenrolar os dedos deixando eles esticados com as pontas dos dedos apontados para o teto. Assim o paciente vai puxar os dedos esticados para trás (em direção aos pacientes) mantendo por 7 segundos. Os pacientes podem massagear a palma da mão para reduzir a tensão. O paciente vai realizar esse alongamento 10 vezes por sessão e 6 sessões por dia.

Para alongamento geral, o paciente deve manter uma posição do punho dobrado para cima com os dedos esticados e apontados para o teto, mantenha por 7 segundos, em seguida, descanse 5 segundos em posição neutra, e então feche a mão em forma de soco e dobre o punho para baixo, mantenha por 7 segundos, em seguida, descanse 5 segundos.em posição neutra O paciente vai realizar esse alongamento 10 vezes por sessão e 6 sessões por dia. (BAKER et al., 2012)

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5 Novel Median Neurodynamic Exercises - Carpal Tunnel Solutions

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Objetivo: Reduzir edema intraneural e melhorar a dispersão do fluido intraneural.
Conduta: Utilizar técnica neurodinâmica, uma forma de terapia manual que inclui posicionamento e amplitude de movimento conhecidos por causar estresse significativo em todo o nervo mediano. Especificamente, a técnica neurodinâmica inclui 25° de inclinação lateral cervical contralateral, depressão e abdução ipsilateral do ombro a 90°, rotação externa do ombro a 90°, 45° de extensão do cotovelo, supinação do antebraço e punho e flexão e extensão repetitivas do dedo através da faixa disponível de movimento. E mobilização neurodinâmica, que inclui leve abdução glenoumeral, depressão da cintura escapular, extensão do cotovelo, rotação lateral de todo o braço, punho, extensão do polegar e dedo e finalmente abdução glenoumeral (PAGE, 2012 ).

Essa técnica é aplicada pelo terapeuta em toda sessão fisioterapêutica.

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Fonte: (BAKER, et al,. 2012)