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"Outra análise de dados secundários provenientes dos sistemas de vigilância do Ministério da Saúde30 (Oliveira et al., 2017) apontou a ocorrência de duas ondas distintas da epidemia pelo vírus Zika em gestantes que atingiram todas as regiões do Brasil em 2015 e 2016. Foram notificados 1.673.272 casos suspeitos de dengue, Chikungunya ou Zika de 1o de janeiro de 2015 a 12 de fevereiro de 2016, 32,5% dos quais foram considerados casos possíveis de infecção pelo vírus Zika. A primeira onda iniciou-se com o aumento da incidência de casos possíveis de doença pelo vírus Zika, em março de 2015, seguido pelo crescimento do número de casos de microcefalia na região Nordeste, a partir de agosto do mesmo ano, e continuou até abril de 2016. A segunda onda foi mais abrangente e atingiu todas as regiões do Brasil de novembro de 2015 a agosto de 2016. Durante a segunda onda, o aumento do número de casos de microcefalia foi bastante pequeno nas regiões Sul, Sudeste e Norte, enquanto a maior incidência de casos possíveis de infecção pelo vírus Zika foi registrada na região Centro-Oeste, em fevereiro de 2016. Esses achados reforçam as marcantes desigualdades regionais existentes no Brasil. As razões para as diferenças na ocorrência de microcefalia ao longo do tempo e em diferentes regiões ainda não estão completamente elucidadas. Além disso, o crescimento da prevalência de microcefalia na região Nordeste do Brasil foi bastante superior ao observado em outros países atingidos pela epidemia do vírus Zika. Uma explicação é o critério adotado para a definição de microcefalia, que foi inicialmente mais sensível para permitir a detecção do maior número de casos. Outra explicação possível é a existência de condições ambientais e sociais propícias para a propagação do vírus Zika e a infecção de gestantes na região Nordeste. Possivelmente, a intensidade da epidemia do vírus Zika, as ações de controle do Aedes aegypti e a adoção de medidas de proteção individuais ou domiciliares (repelentes, roupas compridas, telas e mosquiteiros), especialmente para proteção de gestantes, podem estar implicadas na menor ocorrência de microcefalia durante a segunda onda de propagação do vírus Zika (Oliveira et al., 2017). Não obstante, mais estudos são necessários para aclarar essas questões. "

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"A interpretação desses dados de notificação deve levar em conta possíveis diferenças na aplicação da definição de caso e diversidade operacional para confirmação laboratorial dos casos. Vale lembrar que esse sistema de vigilância foi construído e implementado durante o primeiro surto de microcefalia e sujeito a subnotificações ou supernotificações. O recém-criado sistema de informação para monitoramento de síndrome de Zika congênita deve ser objeto de avaliação e aperfeiçoamento como qualquer sistema de uma nova doença."

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Em agosto de 2015, neuropediatras de hospitais públicos do Recife, Pernambuco, Brasil, observaram um aumento do número de casos de microcefalia desproporcional associado a anomalias cerebrais. Esse fato gerou comoção social, mobilização da comunidade acadêmica e levou o Ministério da Saúde a decretar emergência de saúde pública nacional, seguida pela declaração de emergência de saúde pública de interesse internacional da Organização Mundial da Saúde. A hipótese formulada para o fenômeno foi a infecção congênita pelo vírus Zika (ZIKV), com base na correlação espaço-temporal e nas características clínico-epidemiológicas das duas epidemias. Evidências se acumularam e no âmbito do raciocínio epidemiológico preencheram critérios que deram sustentação à hipótese. Sua plausibilidade está ancorada no neurotropismo do ZIKV demonstrado em animais, atingindo neurônios progenitores do cérebro em desenvolvimento, e em seres humanos devido às complicações neurológicas observadas em adultos após a infecção. O isolamento do RNA e antígenos virais no líquido amniótico de mães infectadas e em cérebros de neonatos e fetos com microcefalia contribuíram para demonstrar a consistência da hipótese. O critério de temporalidade foi contemplado ao se identificar desfechos desfavoráveis em uma coorte de gestantes com exantema e positivas para o ZIKV. Finalmente, o primeiro estudo caso-controle conduzido demonstrou existir uma forte associação entre microcefalia e infecção congênita pelo ZIKV. O conhecimento construído no âmbito do paradigma epidemiológico recebeu a chancela da comunidade científica, construindo o consenso de uma relação causal entre o ZIKV e a epidemia de microcefalia.

Palavras-chave:
Zika Vírus; Microcefalia; Epidemias

En agosto de 2015, neuropediatras de hospitales públicos de Recife, Pernambuco, Brasil, observaron un aumento desproporcional del número de casos de microcefalia, asociado a anomalías cerebrales. Este hecho generó conmoción social, movilización de la comunidad académica y obligó al Ministerio de Salud a decretar la emergencia de salud pública nacional, seguida de la declaración de interés internacional de la Organización Mundial de la Salud. La hipótesis formulada para este fenómeno fue la infección congénita por el virus Zika (ZIKV), en base a la correlación espacio-temporal y a las características clínico-epidemiológicas de las dos epidemias. Se acumularon evidencias, y en el ámbito del raciocinio epidemiológico se cumplieron los criterios que dieron apoyo a la hipótesis. Su plausibilidad está anclada en el neurotropismo del ZIKV, demostrado en animales, alcanzando progenitores neuronales del cerebro en desarrollo, y en seres humanos, debido a las complicaciones neurológicas observadas en adultos tras la infección. El aislamiento del ARN y antígenos virales en el líquido amniótico de madres infectadas, en cerebros de neonatos y fetos con microcefalia, contribuyeron a demostrar la consistencia de la hipótesis. El criterio de temporalidad se contempló al identificarse desenlaces desfavorables en una cohorte de gestantes con exantema y positivas en ZIKV. Finalmente, el primer estudio caso-control realizado demostró que existía una fuerte asociación entre microcefalia e infección congénita por el ZIKV. El conocimiento construido en el ámbito del paradigma epidemiológico recibió la aprobación de la comunidad científica, existiendo consenso en cuanto a la relación causal entre el ZIKV y la epidemia de microcefalia.

Palabras-clave:
Virus Zika; Microcefalia; Epidemias

Registrar em ensaio os marcos na construção do conhecimento epidemiológico de uma nova epidemia de microcefalia congênita é, sem dúvida, um desafio. Esse aglomerado de casos de microcefalia detectados inicialmente no Nordeste brasileiro gerou intensa comoção social em curto espaço de tempo. Essa mobilização social refletiu, a nosso ver, a gravidade desses eventos ligados à saúde reprodutiva da mulher e ao desenvolvimento neurológico, cognitivo e motor dos bebês, ao desconhecimento sobre a causa e fatores de risco, além do potencial de expansão nacional e internacional dessa epidemia. As (des)informações circulando em tempo real, a intensa cobertura jornalística nacional e internacional refletiam o pânico das epidemias em uma era de intensa interconectividade. As fotos dos bebês com malformações congênitas e de suas jovens mães circularam e comoveram o mundo.

A gravidade dessa situação de saúde pública resultou em uma intensa mobilização da comunidade científica, na decretação de estado de emergência de saúde pública nacional , seguida pela declaração de emergência de saúde pública de interesse internacional da Organização Mundial da Saúde (OMS) . Neste ensaio, registramos as primeiras descobertas científicas que permitiram caracterizar a nova síndrome de Zika congênita e os desdobramentos em pesquisas epidemiológicas. Contamos esta história sem o distanciamento pretendido pelos artigos científicos, mas como pesquisadores atuando no epicentro dessa epidemia.

Na área da saúde, é comum que novas entidades nosológicas sejam percebidas pela observação clínica. Foi o que aconteceu em agosto de 2015 quando duas neuropediatras de hospitais públicos do Recife, Pernambuco, Brasil, observaram o aumento do número de casos de neonatos com microcefalia de causa desconhecida e, em alguns casos, acompanhados de outras malformações congênitas ,. A consulta ao Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) confirmou a observação acurada dos profissionais de saúde pernambucanos: havia um aumento importante do registro de casos .

Em outubro desse mesmo ano, uma busca realizada por neonatologistas e clínicos em maternidades de referência em gestação de alto risco investigou e descreveu 29 casos de crianças com microcefalia internadas nestas unidades ,,, o que levou a Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco (SES-PE) a comunicar a existência dessa epidemia inusitada ao Ministério da Saúde . Equipes da SES-PE juntamente com técnicos do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde (EPISUS) iniciaram uma investigação epidemiológica preliminar dos casos.

A microcefalia congênita é uma condição definida como um perímetro cefálico pequeno, presente ao nascimento . Esse achado clínico, em sua maioria, pode estar associado ao comprometimento do sistema nervoso central (SNC) e alterações cognitivas. No entanto, não indica necessariamente um desenvolvimento cerebral anormal e alguns neonatos com microcefalia são normais . A medida do perímetro cefálico (PC) é uma ferramenta de triagem para a detecção de microcefalia independente de sua causa. Uma definição aceita de microcefalia é a de uma circunferência occiptofrontal (COF), desvio padrão (DP) abaixo da média para o sexo e idade gestacional ,,. Um PC abaixo do padrão das curvas de crescimento indica a existência de um cérebro pequeno, e exames de neuroimagens e testes laboratoriais auxiliam na investigação de anomalias congênitas ,. A microcefalia congênita pode resultar de um crescimento anormal do cérebro durante a vida intrauterina, associado às síndromes genéticas ou injúrias por hipóxia, distúrbios metabólicos, exposição a agrotóxicos e infecções que podem interferir no desenvolvimento cerebral. As principais infecções congênitas que podem causar microcefalia são aquelas tradicionalmente denominadas TORCH: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples e sífilis ,.

Uma epidemia é definida como a ocorrência de casos de uma doença, comportamento específico ou outros eventos relacionados à saúde, claramente acima da expectativa normal para uma dada comunidade ou região . As evidências apontavam para uma inusitada e estranha epidemia de microcefalia em Pernambuco, com o aumento de quase cinco vezes os registros do SINASC em apenas três meses (agosto a outubro de 2015). Em novembro de 2015, quando o aumento do número de casos foi também identificado em outros estados da Região Nordeste, o Ministério da Saúde assumiu a existência de uma epidemia dessa malformação congênita e decretou estado de Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) , após reunião em Brasília com a participação de representantes da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e de pesquisadores de diversas áreas de formação no campo da saúde, demonstrando a articulação entre o Ministério da Saúde e a comunidade acadêmica.

Apesar do aumento impressionante de casos da malformação congênita e da decretação do estado de emergência de saúde pública pelo Ministério da Saúde, não havia consenso na comunidade científica acerca da existência de uma epidemia. Esse ceticismo sobre o enquadramento do evento pode ser exemplificado pela entrevista de pesquisadores brasileiros do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), publicada pela revista Nature em uma edição " on-line first", em 28 de janeiro de 2016. Esses especialistas diziam " que o aumento de casos de microcefalia podia ser atribuído em grande parte à busca intensa de casos de defeitos congênitos e diagnósticos errados" (p. 13). Poucos dias depois, em 1º de fevereiro, a diretora geral da OMS, Dra. Margaret Chan, declarou que " os agregados de casos de microcefalia e síndromes neurológicas (...) são uma emergência de saúde pública de preocupação internacional " . A situação era um risco para a saúde de outros países, e devido à sua gravidade e desconhecimento de sua etiologia requeria uma resposta coordenada e imediata .

No epicentro dos acontecimentos muitas eram as especulações e rumores na sociedade e na academia, perguntas ainda sem respostas. Os pesquisadores foram confrontados com um cenário inusitado, era ao mesmo tempo uma tragédia do ponto de vista social e um grande desafio do ponto de vista científico. Como desdobramento operacional, o setor de vigilância em saúde do Ministério da Saúde, a OPAS e a SES-PE convidaram alguns pesquisadores para liderar uma agenda de projetos de pesquisa com foco na elucidação dessa epidemia. Dessa forma, um acordo interinstitucional entre Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz-PE), Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Universidade de Pernambuco (UPE), SES-PE e Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) foi assinado. Além disso, estabeleceu-se parceria internacional com a Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres (LSHTM; Londres, Reino Unido) e a Universidade de Pittsburgh (Pittsburgh, Estados Unidos). O acordo teve por objetivo definir as bases de cooperação interinstitucional nas áreas de pesquisa, para realizar projetos e estudos epidemiológicos. Esse grupo de pesquisadores e profissionais de saúde se autodenominou Microcephaly Epidemic Research Group (MERG; http://www.cpqam.fiocruz.br/merg/). A direção da Fiocruz-PE entendendo a gravidade da situação de saúde pública abriu as portas para o MERG, e este ato materializou a parceria no dia a dia do desenvolvimento das pesquisas clínico-epidemiológicas.

A epidemiologia é a ciência que estuda a distribuição e os determinantes da ocorrência de eventos de saúde e doenças em populações humanas . Duas premissas são fundamentais para a teoria e métodos epidemiológicos: (1) a distribuição das doenças não é aleatória e; (2) os fatores e processos determinantes dessa ocorrência podem ser identificados por meio de uma investigação sistemática de grupos populacionais, em um dado espaço e tempo . Em doenças infecciosas são também cruciais o conhecimento do(s) mecanismo(s) de transmissão (direto, sexual, por vetores etc.), os reservatórios e a complexa rede de contatos da população. Esses conhecimentos possibilitam estimar as taxas de transmissão, o potencial de dispersão da infecção em diferentes populações humanas e também traçar estratégias de prevenção e controle .

O estudo da distribuição de doenças, após uma definição clara de caso, considera questões como "onde" e "quando" a doença está ocorrendo, e "quem" está sendo acometido, dentro de uma população ou subgrupos de população. A epidemiologia começa com a descrição dos casos de doenças (ou agravos), a pergunta a se responder é se existe alguma(s) característica(s) que eles tenham em comum. A pergunta seguinte é intuitiva: por quê? Os estudos analíticos são desenvolvidos para testar hipóteses e explicar os padrões de ocorrência de doenças nessas populações ,. A epidemiologia fundamenta-se em três eixos: um saber clínico-biológico; uma base metodológica que vem da estatística; e um substrato social e demográfico. É com base nesses saberes que as observações e indagações se transformam em perguntas científicas. No caso da epidemia de microcefalia ao nascimento, muitas eram as indagações sem respostas.

Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, era preciso definir o que seria "um caso de microcefalia", e inicialmente esta definição visou a identificar o maior número de neonatos suspeitos para investigação, privilegiando a sensibilidade do critério, que se baseava na mensuração do PC. Naquele momento era relevante identificar todos os casos e essa estratégia permitiu que crianças, que a rigor não seriam classificadas com microcefalia, fossem investigadas e algumas delas apresentaram alterações de imagem na tomografia computadorizada cerebral. Isso contribuiu para a percepção de que havia um espectro maior de manifestações além da microcefalia.

As primeiras séries de casos publicadas descreveram neonatos com um fenótipo raro que envolve microcefalia e anomalias cerebrais. A microcefalia era caracterizada pela desproporção craniofacial e por vezes acompanhada por "cútis girata" (dobras do couro cabeludo em excesso). Ao nascimento, os reflexos arcaicos (reflexos de preensão palmar e plantar, de sucção, entre outros) estavam presentes, em geral se alimentavam bem, embora alguns casos evoluíram com disfagia. Ao exame neurológico, apresentavam hipertonia ou espasticidade, hiper-reflexia, irritabilidade, tremores e convulsões ,. Alguns neonatos apresentavam atrofia macular ao exame oftalmológico e distúrbios auditivos . Os exames de imagem mostravam anormalidades do sistema nervoso central e presença de calcificações intracranianas indicativas de infecção intrauterina .

Rapidamente, outras alterações foram sendo descritas como fazendo parte da síndrome que apresentava características de infecção congênita, tais como pés tortos ( talipes equinovarus) e a artrogripose, esta última definida como contraturas congênitas articulares em consequência de anormalidades neurológicas .

Diante de um fato tão inesperado como uma epidemia de microcefalia, era natural que surgissem polêmicas em torno de potenciais fatores de risco vinculados à malformação. Vacinas durante a gravidez ,? Larvicida usado na água potável para controle de vetores ,? No cenário da saúde pública, um arbovírus emergia no mundo: o vírus Zika (ZIKV).

No Brasil, no final de 2014 e início de 2015, serviços de vigilância epidemiológica de estados do Nordeste relataram um surto de doença exantemática com quadro clínico caracterizado por exantema de início precoce, sem febre ou febre baixa, acompanhada de artralgia, edema articular e conjuntivite. Devido à presença de artralgia, a infecção pelo vírus chikungunya (CHIKV) foi investigada e afastada por testes sorológicos e pela técnica de PCR ( polymerase chain reaction). A observação dos casos não fazia pensar em doenças exantemáticas clássicas, nem em dengue, o que levou um infectologista da Universidade Federal do Rio Grande do Norte a considerar a existência de infecção pelo ZIKV ,. A presença do ZIKV no Nordeste do país foi confirmada em abril de 2015 por PCR realizada em amostras de casos suspeitos na Bahia e no Rio Grande do Norte ,.

Questionava-se se o vírus foi introduzido no Brasil durante a Copa do Mundo de futebol de 2014, embora nenhum país endêmico para o ZIKV tenha competido. Outra hipótese é que o ZIKV tenha sido introduzido durante um campeonato mundial de canoagem, no Rio de Janeiro, quando times da região do Pacífico competiram (Polinésia Francesa, Nova Caledônia, Ilhas Cook e Ilha de Páscoa) ,. Uma terceira hipótese mais plausível, porque baseada em um estudo do genoma do ZIKV, demonstrou por análise filogenética e molecular uma única entrada do vírus no país, entre maio e dezembro de 2013. A data estimada coincide com a Copa das Confederações e com o aumento de passageiros de transporte aéreo vindos da Polinésia Francesa, onde ocorria o auge da epidemia pelo ZIKV. A equipe do Taiti (Polinésia Francesa) jogou na Arena Pernambuco em junho de 2013. Esse fato também explicaria a maior dimensão da epidemia nesse estado . O estudo de filogenética do vírus reconhece que a cepa brasileira é de origem asiática, compartilhando um ancestral comum que circulou na Polinésia Francesa . Apesar das publicações, o tema ainda gera controvérsias entre alguns especialistas da área.

O ZIKV é um flavivírus da família Flaviviridae transmitido principalmente pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, isolado pela primeira vez em 1947 em Uganda, África, na floresta que lhe deu o nome . Depois da primeira infecção humana confirmada em Uganda entre 1962 e 1963 , casos esporádicos foram relatados na África e Ásia, e esta disseminação do ZIKV ocorreu silenciosamente, durante décadas, com poucos relatos de infeção humana por 60 anos . Assim, a impressão que a infecção pelo ZIKV causava apenas uma doença febril leve durou várias décadas , até o primeiro surto documentado ocorrer na Micronésia, na ilhas Yap, em 2007 , e em seguida, entre março de 2013 e setembro de 2014, na Polinésia Francesa . Durante essa última epidemia, casos de síndrome de Guillain-Barré foram relatados, com uma incidência aproximadamente vinte vezes maior do que a esperada ,.

Em Pernambuco, observou-se o mesmo fenômeno; após o surto da doença, o número de casos de síndromes neurológicas agudas em adultos começou a aumentar nas emergências e serviços de neurologia. Sete pacientes com quadros neurológicos foram positivos para ZIKV pela RT-PCR, seis no soro e um no líquido cefalorraquidiano (LCR), testes realizados no laboratório de virologia (LAVITE) da Fiocruz-PE. Desses pacientes, quatro foram diagnosticados com síndrome de Guillain-Barré, dois com encefalomielite aguda disseminada e um com meningoencefalite ,,. Meses depois surgiram os primeiros casos de microcefalia. A hipótese de causalidade foi elaborada com base nessa correlação espaço-temporal entre a epidemia de microcefalia e surtos de infecção pelo ZIKV, meses antes, e características clínico-epidemiológicas da epidemia. A existência de muitos casos num curto espaço de tempo, ocorrendo simultaneamente em várias cidades, indicava uma doença com alta taxa de ataque, rápida dispersão, o que sugeria a possibilidade de ser transmitida por mosquitos artrópodes, responsáveis pela transmissão e disseminação de outro flavivírus em áreas urbanas, o vírus dengue. As principais doenças conhecidamente associadas à microcefalia que faziam parte das hipóteses iniciais dos especialistas, como a toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus, pelo modo de transmissão, não estão associadas a grandes surtos. Essas evidências serviram de base para um clínico com formação em saúde pública elaborar a hipótese de associação entre ZIKV e microcefalia. O histórico desse processo foi registrado em artigo de Brito .

A associação entre infecção congênita por ZIKV e microcefalia parecia uma hipótese surpreendente: existiam poucos registros anteriores de malformações associadas à infecção congênita por um flavivírus . Os casos de microcefalia associados à epidemia por ZIKV nas ilhas do Pacífico só foram investigados e reportados retrospectivamente . Dessa forma, identificou-se a existência de associação espaço-temporal entre a epidemia de ZIKV e malformações fetais, tal como reconhecido prontamente no Brasil ,.

Além disso, os aspectos clínicos foram importantes na consolidação da hipótese. A investigação inicial dos casos de microcefalia em maternidade de referência no estado mostrou que 70% das gestantes apresentavam relato de quadro infeccioso associado à exantema, com padrão semelhante ao quadro clínico de Zika: exantema predominante, ausência ou pouca febre, conjuntivite e edema articular ,,. Outra informação clínica que reforçou a hipótese do envolvimento do ZIKV por parte dos investigadores foi o fato de já existir relatos da associação do vírus com quadros neurológicos do adulto , confirmados em meses anteriores em Pernambuco .

O ZIKV foi encontrado em líquido amniótico de gestantes, com fetos com microcefalia detectada intraútero e em tecido de cérebros e placentas de neonatos e fetos mortos . Os primeiros 42 casos de microcefalia investigados no Estado de Pernambuco apresentavam IgM antiZIKV no soro em 90,5% dos casos e de 100% no LCR, confirmando a infecção congênita e neurológica pelo ZIKV nos neonatos, uma vez que IgM materna não ultrapassa a barreira placentária ou hematoencefálica ,. Os estudos de Brasil et al. e de Mlakar et al. demonstraram ainda que a infecção de mulheres grávidas pelo ZIKV precedeu ao achado de microcefalia ou outras anormalidades cerebrais em fetos ou neonatos. Retrospectivamente, uma investigação na Polinésia Francesa identificou um excesso de casos de malformações neurológicas graves incluindo casos de microcefalia após o surto de ZIKV ocorrido em 2013 e 2014 .

Assim, as evidências encontradas demonstravam uma provável relação causal entre a infecção congênita pelo ZIKV e a epidemia de microcefalia, embora ainda fossem necessários estudos epidemiológicos com desenhos mais adequados para se estabelecer a inferência causal . Sem estudos analíticos, com grupos de controle, considerar a relação observada entre infecção pelo ZIKV e microcefalia como causal seria inferir uma associação no nível individual, com base na observação no nível agregado de uma correlação espaço-temporal, ou seja, uma "falácia ecológica" ,.

Por outro lado, mesmo após o Ministério da Saúde assumir a relação entre o ZIKV e o surto de microcefalia na Região Nordeste e a OMS declarar que os casos de microcefalia e outras alterações neurológicas possivelmente associados à infecção pelo ZIKV constituíam uma emergência de saúde pública de interesse internacional PHEIC ,, pesquisadores brasileiros e estrangeiros ainda questionavam a ousadia da hipótese, sem, no entanto, considerá-la "não inteiramente irracional" .

Especialistas questionaram por que as explosões de casos não ocorreram em outras áreas do país naquele ano e nos anos subsequentes, sugerindo que algo mais do que o ZIKV estaria causando essas diferenças e que outros fatores ambientais, socioeconômicos ou biológicos poderiam estar em jogo para justificar as diferenças ,,,.

Pernambuco foi considerado o epicentro da epidemia apresentando um grande número de casos, quando comparado a outros estados do Nordeste que foram acometidos pelo surto no mesmo período. Na Tabela 1 aponta-se que Pernambuco registrou um total de 399 casos confirmados, entre a semana epidemiológica 45/2015 e a semana epidemiológica 52/2016, número bem superior ao dos demais estados, excetuando a Bahia. Pode-se verificar também que as taxas de prevalência de Sergipe (31,5/10 mil nascidos vivos) e Paraíba (27,3/10 mil nascidos vivos) foram superiores a de Pernambuco (23,8/10 mil nascidos vivos) .

No período analisado, essa variação da prevalência de microcefalia entre os estados do Nordeste é pequena e por vezes sem significância estatística. Isso pode ser explicado tanto pela proximidade geográfica dos centros urbanos da região, com intensa mobilidade populacional, quanto pela possível flutuação aleatória que ocorre quando calculamos taxas para eventos raros.

No entanto, a interpretação desses dados de notificação deve levar em conta possíveis diferenças na aplicação da definição de caso e diversidade operacional para confirmação laboratorial dos casos. Vale lembrar que esse sistema de vigilância foi construído e implementado durante o primeiro surto de microcefalia e sujeito a subnotificações ou supernotificações. O recém-criado sistema de informação para monitoramento de síndrome de Zika congênita deve ser objeto de avaliação e aperfeiçoamento como qualquer sistema de uma nova doença.

Acreditamos que a pronta resposta da SES-PE ao alerta das neurologistas e a declaração de emergência em saúde pública pelo Ministério da Saúde do Brasil e depois pela OMS foram um divisor de águas para a mobilização da comunidade científica e para a coordenação das respostas de saúde pública no Brasil e no mundo. Pesquisadores, profissionais de saúde e gestores elaboraram protocolos de atendimentos às gestantes e bebês, desenvolveram projetos de pesquisas operacionais e instrumentos de avaliação de campo. A magnitude desse evento, o potencial de expansão quebrou as barreiras institucionais criando espaço para o compartilhamento de dados e conhecimento em tempo real. O primeiro estudo caso-controle para explorar as possíveis causas e fatores associados às malformações congênitas foi financiado sob essa emergência (ESPIN) e em vigência de intensa crise econômica e política no Brasil ( impeachment da Presidente Dilma Rousseff) ,.

O teste da hipótese de causalidade envolve considerar a associação estatística entre uma exposição em particular e uma doença/evento. A medida de efeito estimada, o risco, é uma medida probabilística, que procura saber se a probabilidade de desenvolver uma doença/evento na presença de uma exposição é diferente da probabilidade correspondente na sua ausência . Em outras palavras, "associação" refere-se à dependência estatística entre duas variáveis, isto é, até que ponto a taxa de doença/evento entre as pessoas com um tipo de exposição específica é maior ou menor do que a taxa de doença entre aqueles sem a exposição. A presença de associação, entretanto, não garante a existência de uma relação de causa e efeito. Fazer julgamentos a respeito de causalidade não é "direto" e envolve uma cadeia lógica que remete a questões de validade da associação e à elaboração de um quadro teórico que dê suporte a um julgamento de causalidade. A validade da associação é verificada quando se minimiza o papel do acaso, pelo teste de significância estatística, quando se evita ou minimiza a presença de vieses com o planejamento de um desenho de estudo adequado do ponto de vista metodológico e controlam-se os potenciais fatores de confusão ( confounding), ou explicações alternativas . Contudo, o risco é uma medida de associação estatística, inadequada para inferir diretamente a causalidade. Bradford Hill, em 1965, já definia critérios, adaptados dos cânones causais de John Stuart Mill, para avaliar a natureza causal ou não de uma associação epidemiológica encontrada.

No caso da associação entre infecção pelo ZIKV e microcefalia, autores realizaram esse exercício de verificação dos critérios de Hill, numa etapa do conhecimento quando poucos deles poderiam ser considerados como contemplados ,. Contudo, rapidamente os resultados de estudos foram agregando conhecimento.

Em relação à plausibilidade biológica, ou seja, a existência de uma explicação plausível para a hipótese de associação, está ancorada no neurotropismo do ZIKV, já demonstrado em animais à época de sua identificação ,, que passou a ser suspeitado em seres humanos, conforme se verifica em observações da associação entre a infecção pelo ZIKV e a ocorrência de complicações neurológicas . Ainda nesse sentido, houve isolamento do RNA viral e antígenos no líquido amniótico de mães infectadas e em cérebros de neonatos e fetos afetados pela microcefalia, demonstrando que a infecção congênita pelo ZIKV atinge a placenta e atravessa a barreira hematoencefálica fetal ,,. A consistência da associação, que representa a repetição dos achados em diferentes grupos populacionais, foi fundamentada com o relato de caso de microcefalia congênita e infecção pelo ZIKV em gestante que esteve em área epidêmica e séries de casos de microcefalia em recém-nascidos com relatos de provável infecção de gestante pelo ZIKV ,. O critério da temporalidade, ou seja, a causa precede o efeito ou evento, foi demonstrado em uma coorte de 182 gestantes com exantema e positivas para o ZIKV, em que 58 (46%) apresentaram desfechos desfavoráveis da gestação incluídos abortos, natimortos, anormalidades em exames de imagem em nascidos vivos . Quanto à analogia, recurso usado no pensamento científico, entre os flavivírus, o vírus da encefalite japonesa causou infecção congênita associada a efeitos teratogênicos durante epidemias em Uttar Pradesh, Índia, o que assinalou a introdução do vírus em uma população imunologicamente suscetível . Os experimentos em animais também têm dado suporte à hipótese de causalidade em estudos recentes. O ZIKV parece atingir principalmente os neurônios progenitores no cérebro em desenvolvimento e, em primatas, a infecção materna com viremia prolongada causa malformações fetais ,.

Finalmente, o primeiro estudo epidemiológico, analítico, um caso-controle desenvolvido para testar a hipótese de associação entre microcefalia e infecção congênita pelo ZIKV foi desenvolvido em Pernambuco pelo MERG, com o apoio do Ministério da Saúde e da OPAS . Os resultados preliminares do caso-controle com recrutamento prospectivo dos bebês ao nascimento mostraram existir uma forte associação entre microcefalia e infecção congênita pelo ZIKV (OR = 55,5; IC95%: 8,6-∞). Essa divulgação acadêmica inicial visou a preencher a lacuna de conhecimento à época. Nesse estudo, recomendou-se que a nova síndrome congênita do ZIKV fosse incluída entre as TORCH, conjunto de infecções transmitidas da mãe para o filho durante a gravidez . Os resultados finais do estudo, com uma amostra de 91 casos e 173 controles, confirmaram a forte associação (OR = 73,1; IC95%: 13,0-∞). Nenhum controle (neonatos sem microcefalia) foi positivo para o ZIKV. Adicionalmente, nem as vacinas durante a gravidez, nem o uso de larvicida foram associados à microcefalia. Esses achados fortalecem a interpretação da associação causal entre microcefalia em neonatos e infecção congênita do ZIKV durante a epidemia no Brasil. Também refuta as hipóteses de que o uso de larvicida no ambiente domiciliar ou vacinas durante a gravidez aumentam o risco de microcefalia . Um estudo caso-controle não possibilita estabelecer qual o risco da infecção pelo ZIKV de acordo com o período gestacional. Esse tipo de pergunta deve ser respondida pelos estudos de seguimento em andamento .

Em uma revisão de 1.501 neonatos com microcefalia, notificados no Brasil, para quem a investigação por equipes médicas em seus estados de origem foi concluída até fevereiro de 2016, os casos foram classificados em cinco categorias com base em resultados de neuroimagem e testes laboratoriais para o ZIKV e outras infecções relevantes. Foram descartados 899 casos de microcefalia por falta de informações. Dos demais 602 casos, 76 (12,6%) apresentaram evidência laboratorial de infecção pelo ZIKV e foram classificados como "definitivos", independentemente de outros achados. Cinquenta e quatro (9%) casos foram categorizados como "altamente provável" por apresentarem lesões cerebrais altamente sugestivas da síndrome de Zika congênita, nos exames de imagem, e testes negativos para outras infecções congênitas. Foram enquadrados como "moderadamente provável" 181 (30,1%), com lesões cerebrais sugestivas da síndrome de Zika congênita, mas para estes não foi possível afastar outras infecções congênitas. Na quarta categoria "com alguma probabilidade" ficaram 291 (48,3%) casos notificados de microcefalia com relato de achados aos exames de imagem, mas sem descrição destes achados. Chamou a atenção que " um em cada cinco casos notificados, classificados como definitivos ou prováveis, apresentou circunferências de cabeça no intervalo normal (acima de -2 DP abaixo da mediana do padrão InterGrowth) " (p. 891). Esses achados apontam para a dificuldade de estabelecer critérios para a confirmação de casos dessa nova síndrome. Fica ainda evidente que o PC não pode ser o único critério de triagem para a investigação da síndrome de Zika congênita.

Mais recentemente, estudos mostraram que a síndrome de Zika congênita é composta por um espectro de desfechos adversos no neonato ainda não totalmente descrito e que a microcefalia é apenas um sinal clínico mais evidente. A revisão recente de relatos e séries de casos publicados na literatura identificou algumas características provavelmente específicas da síndrome de Zika congênita: fenótipo de disrupção do crescimento sequencial cerebral (raramente descrito antes de 2015), córtex cerebral fino com calcificações cerebrais subcorticais, atrofia corioretiniana afetando a mácula, contraturas congênitas, hipertonia precoce com sintomas extrapiramidais .

De outubro de 2015 até maio de 2017, 26 países das Américas relataram casos confirmados da síndrome de Zika congênita e, neste período, de 3.374 casos, 82% ocorreram no Brasil. Síndrome de Zika congênita é confirmada quando o recém-nascido vivo preenche os critérios para um caso suspeito e a infecção pelo ZIKV é comprovada em espécimes do recém-nascido, independentemente da detecção de outros patógenos .

Ainda falta muito para a descrição completa do espectro de eventos adversos associados à infecção congênita pelo ZIKV, e pesquisadores pernambucanos continuam engajados em investigações direcionadas a responder algumas questões prementes, em parceria com instituições nacionais e estrangeiras: qual é a taxa de transmissão materno-infantil do ZIKV? Qual é a taxa de malformações em fetos infectados pelo ZIKV? Quais são os efeitos adversos da infecção congênita pelo ZIKV a longo prazo em neonatos infectados sem anomalias detectáveis no nascimento? Essas e outras perguntas só podem ser respondidas com a Epidemiologia, ciência voltada para analisar e solucionar problemas de Saúde Pública. Uma recente publicação aborda a emergência do ZIKV, sua dispersão e as lacunas do conhecimento na perspectiva brasileira . Acreditamos que projetos de pesquisa desenvolvidos no âmbito de consórcios nacionais e internacionais em andamento, como por exemplo Clinical Cohort of Children with Microcephaly and Other Manifestations of Zika Congenital Syndrome in Brazil, patrocinado pelo consórcio de pesquisa Preparedness Latin America Network (ZikaPlan), e o estudo de coorte multicêntrico Zika in Infants and Pregnancy (ZIP study) têm muito a contribuir. São delineamentos prospectivos de pesquisas que podem ter como produto respostas às questões ainda não esclarecidas, anteriormente mencionadas. Trata-se não só de um marco científico, mas de incentivo em realizar pesquisas multicêntricas que reduzam as duplicidades, otimizem os recursos financeiros e produzam evidências sólidas em curto espaço de tempo, visando à implantação de políticas públicas.

O conhecimento até agora construído, no âmbito do paradigma epidemiológico do risco, recebeu a chancela da comunidade científica, personificada em nossos dias pela ação de pareceristas e editores de periódicos científicos, o que constitui um dos indicadores do pacto ou compartilhamento de valores entre pesquisadores para a construção do consenso . Fazer ciência em épocas de crise significa manter o rigor metodológico dos estudos para garantir a validade dos achados, porém acelerando os processos tradicionais de planejamento, preparação, financiamento e desenvolvimento de pesquisas para dar respostas imediatas às demandas urgentes de saúde pública. É muito raro que pesquisadores tenham a oportunidade de participar da investigação de uma nova entidade nosológica e da construção do seu conhecimento, principalmente em um contexto de emergência em saúde pública nacional e internacional. Os trabalhos foram desenvolvidos em um clima de comoção nacional e intenso vigor de discussões e controvérsias sobre a etiologia do fenômeno. A infecção pelo ZIKV ainda não tinha sido associada a malformações congênitas. Para os neurologistas e demais profissionais de saúde que prestaram assistência aos casos, sanitaristas que criaram sistemas de vigilância para a sua notificação e acompanhamento, e epidemiologistas que no "momento zero" elaboraram e desenvolveram pesquisas para esclarecer sua etiologia, foi uma experiência única, a de escrever ciência em uma página em branco.

Agradecemos à Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Pernambuco, ao Ministério da Saúde e à Organização Pan-Americana da Saúde pela disponibilização das informações e pelo apoio ao desenvolvimento das pesquisas no âmbito do Microcephaly Epidemic Research Group (MERG). O estudo faz parte de um projeto financiado por The European Union's Horizon 2020 Research and Innovation Program (número 734584). Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelas seguintes bolsas de produtividade em pesquisa: processo 306708/2014-0 para C. M. T. Martelli, 308818/2013-0 para R. A. A. Ximenes, 308590/2013-9 para D. B. Miranda-Filho, 308491/2013-0 para M. F. P. M. Albuquerque, 304174/2014-9 para C. A. A. Brito, e 306222/2013-2 para W. V. Souza. Agradecemos à Professora Laura Rodrigues (London School of Hygiene and Tropical Medicine) pelo suporte metodológico às pesquisas.

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Epidemia de microcefalia e vírus Zika: a construção do conhecimento em epidemiologia

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Em agosto de 2015, neuropediatras de hospitais públicos do Recife, Pernambuco, Brasil, observaram um aumento do número de casos de microcefalia desproporcional associado a anomalias cerebrais. Esse fato gerou comoção social, mobilização da comunidade acadêmica e levou o Ministério da Saúde a decretar emergência de saúde pública nacional, seguida pela declaração de emergência de saúde pública de interesse internacional da Organização Mundial da Saúde.

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"O vírus Zika não obteve atenção em um primeiro
momento, pois os Boletins Epidemiológicos não ressaltaram a presença do parasita e sua relação com a microcefalia
nos casos iniciais da epidemia, fato que auxiliou a disseminação do mesmo nos estados brasileiros.
A medida que os episódios começam a expandir e o números de gestantes acometidas começaram a
aparecer iniciaram os trabalhos de combate ao vetor."

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Análise dos dados epidemiológicos de casos de microcefalia relacionados ao Zika vírus
Nayjla Pecker Pires, Cisnara Pires Amaral
Resumo

A partir do ano de 2014, a mídia revelou casos de uma doença viral, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, capaz de causar microcefalia em neonatos, ocasionada pelo Zika vírus. O objetivo desse estudo foi realizar análise de dados relacionados aos Boletins Epidemiológicos de casos de microcefalia causados pelo Zika vírus nas regiões Sul e Nordeste, durante os anos de 2015 a 2017, estabelecendo um paralelo entre o número de casos notificados em cada região e suas consequências. A metodologia utilizada foi revisão realizada em sites relacionados ao Ministério da Saúde, especificadamente nos Boletins Epidemiológicos disponíveis on-line, DATASUS e SISNAC. A pesquisa evidenciou que o Zika vírus não obteve atenção primária, pois os boletins epidemiológicos não ressaltaram a presença do parasita e sua relação com microcefalia. Evidenciamos a dificuldade inicial de diagnóstico, a falta de fidelidade das informações oferecidas para consulta, que a região Sul é a região com menor incidência, que o Nordeste apresenta o maior número de casos prováveis. Observou-se aumento gradual das atividades do Ministério da Saúde para combater a epidemia, havendo diminuição exponencial dos casos entre 2015 e 2017. Assim sendo, entendemos que trabalhos de promoção da saúde são fundamentais para que a população se conscientize através da adoção de práticas capazes de eliminar o vetor e os criadouros ou reduzir o contato do mosquito com o homem, envolvendo ações mitigatórias para combater a epidemia.

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Análise dos dados epidemiológicos de casos de microcefalia relacionados ao Zika vírus | Pires | Disciplinarum Scientia | Saúde

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Análise dos dados epidemiológicos de casos de microcefalia relacionados ao Zika vírus Nayjla Pecker Pires, Cisnara Pires Amaral Resumo A partir do ano de 2014, a mídia revelou casos de uma doença viral, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, capaz de causar microcefalia em neonatos, ocasionada pelo Zika vírus.

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"Pelos dados do novo boletim epidemiológico, 3.448 casos suspeitos de microcefalia estão sendo investigados no momento entre os 4.180 notificados entre 22 de outubro e 20 de janeiro de 2016. Desses 732 casos que saíram da lista de suspeitos, 270 tiveram a microcefalia confirmada, e outros 462 foram descartados. Entre os confirmados, apenas em seis deles se confirmou a relação com o zika vírus, algo difícil de fazer porque o exame que confirma a infecção tem que ter sido feito no momento em que a gestante apresentou os sintomas.

Entre os descartados, verificou-se que a medição do perímetro cefálico feita após o nascimento dos bebês não correspondia à microcefalia. Também houve casos em que os exames mostraram que não havia sinais de infecção e a microcefalia poderia ser de origem genética ou causada pelo consumo de drogas, por exemplo."

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M&eacute;dica do Recife com beb&ecirc; com microcefalia. Mario Tama / Getty Images

Após descartar 462 casos suspeitos de microcefalia, o Brasil reduziu pela primeira vez o número de casos da condição que estão sob investigação. Nesta quarta-feira, o Ministério da Saúde também afirmou que há uma tendência de queda no número de casos notificados pelos Estados. Na semana anterior, o aumento foi de 10% e, nesta, de 7%.

Como se verifica a microcefalia

Para ser considerado um caso suspeito de microcefalia, o tamanho da cabeça do bebê tem que ser menor do que 32 centímetros. No caso de bebês prematuros, a medida é feita com base em um cálculo mais complexo, que leva em consideração o peso da criança. A medição inicial é feita pelo próprio obstetra, depois do parto, e notificada online para o Ministério da Saúde por meio de um formulário chamado Registro de Eventos em Saúde Pública (RESP) -neste momento, já entra para a lista de casos "suspeitos". A confirmação ou o descarte dos casos acontece depois, pelas próprias secretariais municipais e estaduais, que conferem a medição.

Essa tendência era de certa forma esperada, já que os casos, segundo especialistas, têm relação com a infecção pelo zika vírus, uma doença causada pela picada do mosquito Aedes aegypti. Como o mosquito circula com mais frequência entre os meses de fevereiro e abril, os bebês nascidos em janeiro foram concebidos no final do pico de surto da doença. O país trabalha agora para evitar que o Aedes se prolifere com força a partir de fevereiro deste ano e cause um novo rebote de aumento de microcefalia daqui a nove meses.

"O aumento dos casos suspeitos notificados nesta última semana foi inferior, se comparado a semanas anteriores. O crescimento dos casos notificados foi de 7%, com relação ao boletim do dia 20 de janeiro. Já a quantidade de casos descartados, no mesmo período, cresceu 63%", ressaltou em nota Cláudio Maierovitch, diretor do Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde.

Pelos dados do novo boletim epidemiológico, 3.448 casos suspeitos de microcefalia estão sendo investigados no momento entre os 4.180 notificados entre 22 de outubro e 20 de janeiro de 2016. Desses 732 casos que saíram da lista de suspeitos, 270 tiveram a microcefalia confirmada, e outros 462 foram descartados. Entre os confirmados, apenas em seis deles se confirmou a relação com o zika vírus, algo difícil de fazer porque o exame que confirma a infecção tem que ter sido feito no momento em que a gestante apresentou os sintomas.

Entre os descartados, verificou-se que a medição do perímetro cefálico feita após o nascimento dos bebês não correspondia à microcefalia. Também houve casos em que os exames mostraram que não havia sinais de infecção e a microcefalia poderia ser de origem genética ou causada pelo consumo de drogas, por exemplo.

Ação nas Olimpíadas

A presidenta Dilma Rousseff, que está em Quito (Equador), afirmou nesta terça que o país começará "um verdadeiro combate" ao vírus zika. "Se ainda hoje nós não temos uma vacina, temos certeza de que iremos ter, mas vai levar um tempo. A melhor vacina contra o vírus da zika é o combate de cada um de nós, do Governo, mas também da sociedade, eliminando todos os focos nos quais o mosquito vive e se reproduz", relatou a rede BBC. O país colocará nos próximos dias 220.000 soldados do Exército nas ruas para ajudar no combate ao Aedes aegypti, que transmite o vírus.

Nos últimos dias, as ações do Governo contra o mosquito têm sido criticadas pelo próprio Ministro da Saúde, Marcelo Castro. Ele afirmou que o país está perdendo a "guerra" contra o mosquito, numa declaração que gerou mal-estar no Governo.

Com medo do impacto que os casos de microcefalia podem ter nas Olimpíadas de 2016, o Governo de Rousseff afirmou que o Rio de Janeiro, sede dos jogos, será o centro de estratégias das ações contra o mosquito, afirmou o jornal O Globo. O Centro de Controle de Doenças e Prevenção dos Estados Unidos (CDC, na sigla em inglês) recomendou que as grávidas evitem visitar países onde há infecção pelo zika, entre eles o Brasil, o que pode ter um grande impacto na presença de turistas nos jogos. Em 2014, ano de Copa do Mundo, mais de 6,4 milhões de estrangeiros visitaram o país, segundo os últimos dados consolidados do Ministério do Turismo - 657.000 deles eram dos Estados Unidos. As recomendações do CDC costumam ser referência para viajantes do mundo inteiro.

O Comitê Organizador do Jogos afirmou que os locais do evento serão inspecionados diariamente para garantir que não haja poças de água limpa parada, local onde o mosquito se reproduz. E que seguirá as medidas de prevenção e controle do vírus que forem fornecidas pelo ministério. Os Jogos acontecem em agosto, mês em que chove menos no país e, por isso, os focos de reprodução do mosquito diminuem, o que pode trabalhar favoravelmente ao evento.

Dados de microcefalia de SP continuam incompletos

O Estado de São Paulo continuou a aparecer, neste boletim, com dados menores de casos suspeitos de microcefalia do que registrou de fato. Ao contrário do que fazem outros Estados, a Secretaria Estadual da Saúde repassa para o boletim do ministério apenas casos em que a mãe do bebê pode ter contraído zika. Assim, aparece com apenas 18 casos. Mas d ados obtidos pelo EL PAÍS e revelados na última terça mostram que existiram 210 casos de microcefalia no Estado em 2015, 159 deles apenas em novembro e dezembro - em média, eram registrados cerca de 40 casos por ano.

Pernambuco, Paraíba e Bahia, por exemplo, que notificam todos os casos de microcefalia, mesmo quando não existe nenhum sinal de relação com o zika, aparecem no boletim com números mais altos: 1.125, 497 e 471, respectivamente. O correto, segundo o ministério, é notificar todos os casos, como fazem os três Estados do Nordeste, especialmente porque em 80% dos casos um paciente que teve zika não sabe, pois não manifestou qualquer sintoma. Além disso, são procuradas outras causas que possam estar promovendo a epidemia, especialmente infecções como sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes viral. São Paulo diz que todos os 210 casos são investigados.

Mesmo depois de o Ministério reforçar a orientação de que se notifique todos os casos suspeitos de microcefalia, na semana passada, o número de casos de São Paulo no boletim permaneceu o mesmo nesta semana. "Cabe esclarecer que o Ministério da Saúde está investigando todos os casos de microcefalia ou malformações informados pelos Estados, e a possível relação com o vírus zika e outras infecções congênitas. A microcefalia pode ter como causa diversos agentes infecciosos além do zika, como sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes viral", destacou o ministério no novo boletim.

A falta de informação completa dos Estados pode ser prejudicial para formar o quadro da situação epidemiológica do país e estabelecer melhor as causas que podem ter levado ao aumento da malformação.

Adere a

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Governo cita queda no ritmo de notificação de casos de microcefalia

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Após descartar 462 casos suspeitos de microcefalia, o Brasil reduziu pela primeira vez o número de casos da condição que estão sob investigação. Nesta quarta-feira, o Ministério da Saúde também afirmou que há uma tendência de queda no número de casos notificados pelos Estados. Na semana anterior, o aumento foi de 10% e, nesta, de 7%.

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A queda no numero de casos pode ter se dado pelo fato de que a concepção poderia ter se dado em um período de menor proliferação do vetor do Zika Vírus

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M&eacute;dica do Recife com beb&ecirc; com microcefalia. Mario Tama / Getty Images

Após descartar 462 casos suspeitos de microcefalia, o Brasil reduziu pela primeira vez o número de casos da condição que estão sob investigação. Nesta quarta-feira, o Ministério da Saúde também afirmou que há uma tendência de queda no número de casos notificados pelos Estados. Na semana anterior, o aumento foi de 10% e, nesta, de 7%.

Como se verifica a microcefalia

Para ser considerado um caso suspeito de microcefalia, o tamanho da cabeça do bebê tem que ser menor do que 32 centímetros. No caso de bebês prematuros, a medida é feita com base em um cálculo mais complexo, que leva em consideração o peso da criança. A medição inicial é feita pelo próprio obstetra, depois do parto, e notificada online para o Ministério da Saúde por meio de um formulário chamado Registro de Eventos em Saúde Pública (RESP) -neste momento, já entra para a lista de casos "suspeitos". A confirmação ou o descarte dos casos acontece depois, pelas próprias secretariais municipais e estaduais, que conferem a medição.

Essa tendência era de certa forma esperada, já que os casos, segundo especialistas, têm relação com a infecção pelo zika vírus, uma doença causada pela picada do mosquito Aedes aegypti. Como o mosquito circula com mais frequência entre os meses de fevereiro e abril, os bebês nascidos em janeiro foram concebidos no final do pico de surto da doença. O país trabalha agora para evitar que o Aedes se prolifere com força a partir de fevereiro deste ano e cause um novo rebote de aumento de microcefalia daqui a nove meses.

"O aumento dos casos suspeitos notificados nesta última semana foi inferior, se comparado a semanas anteriores. O crescimento dos casos notificados foi de 7%, com relação ao boletim do dia 20 de janeiro. Já a quantidade de casos descartados, no mesmo período, cresceu 63%", ressaltou em nota Cláudio Maierovitch, diretor do Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde.

Pelos dados do novo boletim epidemiológico, 3.448 casos suspeitos de microcefalia estão sendo investigados no momento entre os 4.180 notificados entre 22 de outubro e 20 de janeiro de 2016. Desses 732 casos que saíram da lista de suspeitos, 270 tiveram a microcefalia confirmada, e outros 462 foram descartados. Entre os confirmados, apenas em seis deles se confirmou a relação com o zika vírus, algo difícil de fazer porque o exame que confirma a infecção tem que ter sido feito no momento em que a gestante apresentou os sintomas.

Entre os descartados, verificou-se que a medição do perímetro cefálico feita após o nascimento dos bebês não correspondia à microcefalia. Também houve casos em que os exames mostraram que não havia sinais de infecção e a microcefalia poderia ser de origem genética ou causada pelo consumo de drogas, por exemplo.

Ação nas Olimpíadas

A presidenta Dilma Rousseff, que está em Quito (Equador), afirmou nesta terça que o país começará "um verdadeiro combate" ao vírus zika. "Se ainda hoje nós não temos uma vacina, temos certeza de que iremos ter, mas vai levar um tempo. A melhor vacina contra o vírus da zika é o combate de cada um de nós, do Governo, mas também da sociedade, eliminando todos os focos nos quais o mosquito vive e se reproduz", relatou a rede BBC. O país colocará nos próximos dias 220.000 soldados do Exército nas ruas para ajudar no combate ao Aedes aegypti, que transmite o vírus.

Nos últimos dias, as ações do Governo contra o mosquito têm sido criticadas pelo próprio Ministro da Saúde, Marcelo Castro. Ele afirmou que o país está perdendo a "guerra" contra o mosquito, numa declaração que gerou mal-estar no Governo.

Com medo do impacto que os casos de microcefalia podem ter nas Olimpíadas de 2016, o Governo de Rousseff afirmou que o Rio de Janeiro, sede dos jogos, será o centro de estratégias das ações contra o mosquito, afirmou o jornal O Globo. O Centro de Controle de Doenças e Prevenção dos Estados Unidos (CDC, na sigla em inglês) recomendou que as grávidas evitem visitar países onde há infecção pelo zika, entre eles o Brasil, o que pode ter um grande impacto na presença de turistas nos jogos. Em 2014, ano de Copa do Mundo, mais de 6,4 milhões de estrangeiros visitaram o país, segundo os últimos dados consolidados do Ministério do Turismo - 657.000 deles eram dos Estados Unidos. As recomendações do CDC costumam ser referência para viajantes do mundo inteiro.

O Comitê Organizador do Jogos afirmou que os locais do evento serão inspecionados diariamente para garantir que não haja poças de água limpa parada, local onde o mosquito se reproduz. E que seguirá as medidas de prevenção e controle do vírus que forem fornecidas pelo ministério. Os Jogos acontecem em agosto, mês em que chove menos no país e, por isso, os focos de reprodução do mosquito diminuem, o que pode trabalhar favoravelmente ao evento.

Dados de microcefalia de SP continuam incompletos

O Estado de São Paulo continuou a aparecer, neste boletim, com dados menores de casos suspeitos de microcefalia do que registrou de fato. Ao contrário do que fazem outros Estados, a Secretaria Estadual da Saúde repassa para o boletim do ministério apenas casos em que a mãe do bebê pode ter contraído zika. Assim, aparece com apenas 18 casos. Mas d ados obtidos pelo EL PAÍS e revelados na última terça mostram que existiram 210 casos de microcefalia no Estado em 2015, 159 deles apenas em novembro e dezembro - em média, eram registrados cerca de 40 casos por ano.

Pernambuco, Paraíba e Bahia, por exemplo, que notificam todos os casos de microcefalia, mesmo quando não existe nenhum sinal de relação com o zika, aparecem no boletim com números mais altos: 1.125, 497 e 471, respectivamente. O correto, segundo o ministério, é notificar todos os casos, como fazem os três Estados do Nordeste, especialmente porque em 80% dos casos um paciente que teve zika não sabe, pois não manifestou qualquer sintoma. Além disso, são procuradas outras causas que possam estar promovendo a epidemia, especialmente infecções como sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes viral. São Paulo diz que todos os 210 casos são investigados.

Mesmo depois de o Ministério reforçar a orientação de que se notifique todos os casos suspeitos de microcefalia, na semana passada, o número de casos de São Paulo no boletim permaneceu o mesmo nesta semana. "Cabe esclarecer que o Ministério da Saúde está investigando todos os casos de microcefalia ou malformações informados pelos Estados, e a possível relação com o vírus zika e outras infecções congênitas. A microcefalia pode ter como causa diversos agentes infecciosos além do zika, como sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes viral", destacou o ministério no novo boletim.

A falta de informação completa dos Estados pode ser prejudicial para formar o quadro da situação epidemiológica do país e estabelecer melhor as causas que podem ter levado ao aumento da malformação.

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Governo cita queda no ritmo de notificação de casos de microcefalia

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Após descartar 462 casos suspeitos de microcefalia, o Brasil reduziu pela primeira vez o número de casos da condição que estão sob investigação. Nesta quarta-feira, o Ministério da Saúde também afirmou que há uma tendência de queda no número de casos notificados pelos Estados. Na semana anterior, o aumento foi de 10% e, nesta, de 7%.

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Apesar de haver redução na taxa de natalidade em 2016, a proporção foi inferior à redução nos casos de microcefalia registrados.

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Redução do pânico em relação à má-formação e ajuste dos serviços de saúde ao novo protocolo para notificações – que estaria evitando erros no registro de casos.

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Uma nova epidemia de altas proporções de zika, chikungunya e dengue causa preocupação em médicos em Pernambuco, que lida com o mais alto número de casos suspeitos e confirmados de microcefalia no país.

As ocorrências recentes da má-formação em bebês têm sido associadas ao zika vírus, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti.

Mas, desde o início de janeiro, o número de novos casos registrados em todo o país - que chegou a crescer mais de 40% por semana em dezembro - começou a cair.

Atualmente, o Ministério da Saúde investiga 3.670 casos suspeitos de microcefalia. Cerca de 400 foram confirmados e 700, descartados.

A queda nas notificações provocou questionamentos sobre a qualidade do registro de casos no país.

De acordo com o ministério, a mudança nos números se deve a fatores como redução do pânico em relação à má-formação e ajuste dos serviços de saúde ao novo protocolo para notificações - que estaria evitando erros no registro de casos.

Especialistas também levantaram a hipótese de subnotificação de casos de microcefalia no passado, o que explicaria o número atual maior.

No entanto, para médicos que tentam comprovar a ligação entre microcefalia e zika, o alto número de bebês registrados nos últimos meses de 2015 também se deve ao fato de que eles foram concebidos nos primeiros meses do ano, quando o mosquito está mais ativo."O número de casos novos de microcefalia caiu, se compararmos com dezembro. Atendíamos cerca de 15 novos casos por semana e agora são quatro", disse à BBC Brasil a infectologista Regina Coeli, do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, principal referência para o atendimento da microcefalia no Estado.

"O que vimos até agora é um reflexo de nove meses atrás, quando havia um surto de dengue, zika e chikungunya. Precisamos tomar pé da situação para que o mesmo não ocorra daqui a nove meses."

'Enxugando gelo'

O cenário em Pernambuco mostra que as medidas de combate ao mosquito podem ter chegado tarde para evitar novas ocorrências.

Em dezembro, o governo pernambucano anunciou que destinaria R$ 25 milhões a esforços para atender as famílias com casos de microcefalia e para ações de combate ao Aedes aegypti.

No entanto, o Estado já registra uma epidemia de arboviroses (doenças transmitidas por mosquitos) cujos números superam o do mesmo período no ano passado.

No caso da dengue, cuja notificação é compulsória há mais tempo, o crescimento em relação ao início de 2015 chega a 190%, de acordo com dados divulgados pela Secretaria da Saúde pernambucana.

Em cidades como Vitória de Santo Antão, a cerca de 60 km de Recife, a emergência do Hospital João Murilo de Oliveira atendeu mais de 3 mil pacientes a mais do que sua capacidade - 70% deles com sintomas de uma das três arboviroses."Entre novembro e janeiro tínhamos uma queda nos atendimentos, mas esse ano já estamos superlotados. O pico das viroses, que era nos meses de março, abril e maio, veio antes", disse a diretora do hospital, Roberta Camara.

"Muitas pessoas têm chegado aqui com manchas vermelhas no corpo. Até os nossos funcionários estão adoecendo. Estamos superlotados e a sensação é de que estamos enxugando gelo."

Segundo Camara, o hospital recebeu mais de 90 mães com sintomas que podem ser de zika vírus em janeiro - 40 a mais do que no mês anterior.

Desde o último mês de outubro, a cidade teve 26 casos suspeitos de microcefalia notificados.

"As gestantes são um alerta para nós. E elas chegam muito assustadas com a possibilidade de terem zika."

Luciana Verçosa, de 33 anos, falou com a reportagem da BBC Brasil enquanto aguardava resultados de testes para saber se tinha dengue ou chikungunya. O teste para diagnosticar o zika vírus, que é feito em Recife, demora cerca de 15 dias para ficar pronto.

Ela está grávida de cinco meses e há uma semana sente dores nos pés, coceira e tem manchas vermelhas pelo corpo.

"Vim para cá hoje na esperança de a médica me examinar e dizer que não é nada. Nem estou preocupada comigo, sei que as manchas vão passar. É mais com meu filho mesmo."

Em seu bairro, diz ela, é raro receber visitas de agentes de saúde. Família, vizinhos e colegas de trabalho pegaram algum tipo de dengue, chikungunya ou zika.

"Já gastei tanto repelente que nem sai mais o que usar. Na minha casa não tem foco, mas não sei na dos outros. Se for o mosquito, só pode ser na casa de alguém."

O coordenador-geral de Vigilância em Saúde de Vitória de Santo Antão, Marcos Santos, diz que a cidade ainda não recebeu verba estadual prometida para ações contra o Aedes aegypti. O repasse do governo federal chegou, mas menor do que nos anos anteriores.

Além do lixo espalhado nas ruas - que pode acumular água limpa e servir de foco para as larvas do mosquito -, bairros da cidade costumam ficar mais de um mês sem água. Por isso é comum que pessoas armazenem em casa.

"Nosso problema com o mosquito é grande. A gente fica pensando até quando vai conseguir vencer", afirma Santos.

"Já tivemos outras epidemias e conseguimos acabar com elas, mas agora vemos que o mosquito está se alastrando. Ficamos até em desespero, porque estamos apagando incêndio com pouca água."

Vídeo com reportagem de Camilla Costa e imagens de Henrique Ferreira

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Notificações de microcefalia caem, mas nova epidemia de zika preocupa em Pernambuco - BBC News Brasil

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Uma nova epidemia de altas proporções de zika, chikungunya e dengue causa preocupação em médicos em Pernambuco, que lida com o mais alto número de casos suspeitos e confirmados de microcefalia no país. As ocorrências recentes da má-formação em bebês têm sido associadas ao zika vírus, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti.

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ZIKA EM PERNAMBUCO - 2016

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Houve aumento na prevenção ao Zika vírus

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Houve aumento na prevenção ao Zika vírus

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Hipóteses

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PROBLEMA 1
“Especialistas também levantaram a hipótese de subnotificação de casos de microcefalia no passado, o que
explicaria o número atual maior.
No entanto, para médicos que tentam comprovar a ligação entre microcefalia e zika, o alto número de bebês
registrados nos últimos meses de 2015 também se deve ao fato de que eles foram concebidos nos primeiros
meses do ano, quando o mosquito está mais ativo. O número de casos novos de microcefalia caiu, se
compararmos com dezembro. Atendíamos cerca de 15 novos casos por semana e agora são quatro", disse à
BBC Brasil a infectologista Regina Coeli, do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, principal referência para o
atendimento da microcefalia no Estado.”
Camilla Costa
Enviada especial da BBC Brasil a Pernambuco
10 fevereiro 2016
1) Por que houve uma queda na notificação de casos de microcefalia em bebês que foram infectados
durante a gestação, desde a epidemia brasileira relatada em 2015/2016?