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Universidad Cristiana Evangélica Nuevo Milenio 

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Universidad Cristiana Evangélica Nuevo Milenio 

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Nombre: Ana Madeleine Andino Hernández

Cuenta: 320010017

Clase: Hematología

Tema:  pruebas Especiales de tiempo de coagulación, tiempo parcial de tromboplastina o TP , tiempo de Trombina TP

Fecha: Miércoles 30 De Noviembre Del 2022

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Coagulación Sanguínea - Tiempo de trombina y fibrinógeno - Laboratorio Clínico Roe

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¿Esta prueba tiene otros nombres?

Tiempo de coagulación de la trombina, TCT, TT.

¿Qué es esta prueba?

El tiempo de trombina es uno de varios análisis que sirve para evaluar si la sangre se coagula correctamente. La coagulación de la sangre es necesaria para ayudar a detener un sangrado cuando tiene una lesión.

Las proteínas en la sangre denominadas factores de coagulación ayudan a que células sanguíneas específicas detengan el sangrado. La trombina es una enzima que se encuentra en la parte líquida de la sangre (plasma). Contribuye a que un factor de coagulación llamado fibrinógeno se convierta en una fibrina para formar cóagulos. El tiempo de trombina es lo que tarda el plasma de la sangre en formar un coágulo. En esta prueba se observa cuánto tarda el fibrinógeno en convertirse en fibrina. Si el fibrinógeno no se convierte en fibrina correctamente, es posible que la sangre no se coagule normalmente y puede producirse un sangrado anormal. Esta prueba sirve para ayudar a diagnosticar los siguientes problemas:

Afecciones hereditarias que provocan un bajo nivel de fibrinógeno o trastornos en el fibrinógeno

Enfermedades hepáticas, como cirrosis, hepatitis y cáncer de hígado

Tipos de cáncer, como el cáncer de riñón (carcinoma renal) o el mieloma múltiple

Otras afecciones específicas, entre ellas el lupus y la colitis ulcerosa

Anticuerpos contra el fibrinógeno que podría estar generando el cuerpo, en caso de que haya tenido una cirugía en la que se usó pegamento de fibrina de origen bovino

Coagulación intravascular diseminada, una afección en la cual el cuerpo usa más fibrinógeno

Algunos medicamentos también pueden provocar un tiempo de trombina más extenso. Entre ellos están los siguientes anticoagulantes:

¿Por qué debo realizarme esta prueba?

Es posible que la necesite si parece que la sangre no se coagula normalmente.

Los síntomas pueden ser los siguientes:

Formación de moretones o sangrado en exceso

Problemas en el embarazo, como abortos espontáneos recurrentes en los primeros meses del embarazo y sangrado anormal después del parto

¿Qué otras pruebas podrían hacerme junto con esta?

Es posible que tenga que hacerse otras pruebas para evaluar la capacidad de coagulación de la sangre. Estas pueden ser las siguientes:

Tiempo de reptilasa. Al igual que el tiempo de trombina, esta prueba sirve para medir cuánto tarda el fibrinógeno en convertirse en fibrina. Permite saber si un tiempo prolongado de trombina se debe a la heparina.

Tiempo de protrombina. En esta prueba se obtiene información del fibrinógeno y de otras partes de la sangre que ayudan a formar coágulos. También se miden los efectos de la warfarina.

Tiempo de tromboplastina parcial activado. En esta prueba también se obtiene información sobre los factores en la coagulación de la sangre. Y sirve para medir los efectos de la heparina.

¿Qué significan los resultados de mi prueba?

Muchos factores pueden afectar los resultados de sus análisis de laboratorio. Estos incluyen el método que usa cada laboratorio para realizar el análisis. Aunque los resultados sean diferentes del valor normal, es posible que usted no tenga ningún problema. Para saber qué significan sus resultados, consulte con su proveedor de atención médica.

Un tiempo normal de trombina es de unos 14 a 19 segundos.

Si el tiempo de trombina es mayor, puede ser indicio de un nivel alto o bajo de fibrinógeno, o de que el fibrinógeno no funciona normalmente. También puede ser por algún medicamento que afecta la coagulación de la sangre, como la heparina o el argatrobán.

Un tiempo de trombina más extenso puede deberse a proteínas en la sangre procedentes de un mieloma múltiple o a una amiloidosis. O puede ser provocado por anticuerpos contra la trombina bovina, que se usa como parte de los análisis.

¿Cómo se realiza esta prueba?

Para la prueba, se requiere una muestra de sangre. Se utiliza una aguja para extraer sangre de una vena del brazo o de la mano. La muestra se coloca en un tubo que contiene una sustancia química que impide que se coagule.

¿Esta prueba implica algún riesgo?

Tomar una muestra de sangre con una aguja implica riesgos. Estos incluyen sangrado, infección, moretones o sensación de mareo. Cuando le pinchen el brazo o la mano con la aguja, es posible que tenga una leve sensación de escozor o dolor. Después, la zona puede estar adolorida.

¿Qué factores podrían afectar los resultados de mi prueba?

Algunos medicamentos que alteran la coagulación de la sangre afectarán los resultados de la prueba, por ejemplo la heparina y la warfarina.

¿Cómo me preparo para esta prueba?

Informe a su proveedor de atención médica si está usando algún medicamento, en particular alguno que afecte la coagulación de la sangre. Además, asegúrese de que su proveedor de atención médica sepa todos los medicamentos, los productos a base de hierbas, las vitaminas y los suplementos que usted usa. Esto incluye los medicamentos que no necesitan receta y toda droga ilegal que pudiera estar consumiendo.

Revisor médico: Chad Haldeman-Englert MD
Revisor médico: Maryann Foley RN BSN
Revisor médico: Rita Sather RN

Última revisión: 11/1/2020

© 2000-2022 The StayWell Company, LLC. Todos los derechos reservados. Esta información no pretende sustituir la atención médica profesional. Sólo su médico puede diagnosticar y tratar un problema de salud.

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Tiempo de coagulación de la trombina, TCT, TT. El tiempo de trombina es uno de varios análisis que sirve para evaluar si la sangre se coagula correctamente. La coagulación de la sangre es necesaria para ayudar a detener un sangrado cuando tiene una lesión.

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La trombina es una enzima que se encuentra en sangre y que actúa sobre el factor de coagulación conocido como fibrinógeno para formar fibrina, ayudando a la coagulación de la sangre. El tiempo de trombina (TT) evalúa la actividad del fibrinógeno.

Cuando se produce una lesión en un vaso sanguíneo o en un tejido del organismo y aparece un sangrado, el organismo pone en marcha un proceso de formación de un coágulo en el sitio de la lesión para ayudar a detener el sangrado. En este proceso, unos fragmentos celulares conocidos como plaquetas se adhieren entre ellos y se activan en el foco de la lesión. Al mismo tiempo, se inicia la cascada de la coagulación, en la que se activan unas proteínas conocidas como factores de la coagulación

Para que se forme un coágulo estable, las plaquetas y los factores de la coagulación tienen que funcionar normalmente y además deben existir en cantidad suficiente. Si existe una deficiencia o muy poca cantidad de uno o varios factores de la coagulación o de plaquetas, se pueden producir episodios de sangrado y/o una coagulación inapropiada de la sangre (trombosis).

El tiempo de trombina evalúa la parte del proceso hemostático en la que el fibrinógeno se convierte en hebras de fibrina. Mide el tiempo necesario para que se forme un coágulo de fibrina al añadir una cantidad estándar de trombina en el plasma. Este tiempo está afectado por la concentración y/o funcionalidad del fibrinógeno y la presencia de inhibidores (por ejemplo, heparina, productos de degradación del fibrinógeno/fibrina, inhibidor directo de la trombina). Al añadir trombina en la muestra, el tiempo de trombina no tiene en cuenta el resto de factores de la coagulación y sólo se centra en la función del fibrinógeno.

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Coagulación Sanguínea - Tiempo de tromboplastina - Laboratorio Clínico Roe

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Se necesita una muestra de sangre. Si está tomando medicamentos anticoagulantes, lo vigilarán para buscar señales de sangrado.

Su proveedor de atención médica le puede solicitar que deje de tomar temporalmente ciertos medicamentos que pueden afectar los resultados del examen. Asegúrese de informarle a su proveedor sobre todos los medicamentos que esté tomando. Igualmente, dígale a su proveedor si está tomando medicamentos herbales.

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado. Otras solo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber una sensación pulsátil o un pequeño hematoma. Esto desaparece rápidamente.

Usted puede necesitar este examen si tiene problemas de sangrado o si su sangre no coagula correctamente. Cuando usted sangra, se desencadenan una serie de acciones en las que participan muchas proteínas diferentes (factores de coagulación) que ayudan a la coagulación de la sangre. Esto se conoce como cascada de coagulación. El examen de TPT examina algunas de las proteínas o factores que intervienen en este proceso y mide su capacidad para ayudar a coagular la sangre.

El examen también se puede utilizar para vigilar pacientes que estén tomando heparina, un anticoagulante.

Esta prueba generalmente se hace junto con otras, como un examen de protrombina.

En general, la coagulación debe ocurrir entre 25 a 35 segundos. Si la persona está tomando anticoagulantes, la coagulación tarda hasta 2 ½ veces más.

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Algunos usan mediciones distintas o podrían evaluar otro tipo de muestras. Hable con su proveedor acerca de los resultados específicos de su prueba.

Un resultado anormal de TPT (demasiado largo) también puede deberse a:

Trastornos hemorrágicos, un grupo de afecciones en las cuales existe un problema con el proceso de coagulación de la sangre en el cuerpo

Trastorno en el cual las proteínas que controlan la coagulación se vuelven hiperactivas (coagulación intravascular diseminada)

Enfermedad hepática

Dificultad para absorber nutrientes de los alimentos (malabsorción)

Deficiencia de vitamina K

Hay pocos riesgos relacionados con la toma de muestras de sangre. Las venas y las arterias varían en tamaño de una persona a otra y de un lado del cuerpo a otro. Obtener una muestra de sangre puede ser más difícil en algunas personas que en otras.

Otros riesgos relacionados con la toma de muestras de sangre son leves, pero pueden incluir:

Desmayo o sensación de mareo

Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel)

Múltiples punciones para localizar las venas

Infección (un riesgo leve en cualquier momento que se presente ruptura de la piel)

Con frecuencia, este examen se realiza en personas que pueden tener problemas de sangrado. Su riesgo de sangrado es un poco mayor que para las personas sin este problema.

TTPA; TPT; Tiempo de tromboplastina parcial activado

Chernecky CC, Berger BJ. Activated partial thromboplastin substitution test - diagnostic. In: Chernecky CC, Berger BJ, eds. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures. 6th ed. St Louis, MO: Elsevier Saunders; 2013:101-103.

Lee GM, Ortel TL. Antithrombotic therapy. In: McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2022:chap 43.

Schafer AI. Approach to the patient with bleeding and thrombosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 162.

Versión en inglés revisada por: Todd Gersten, MD, Hematology/Oncology, Florida Cancer Specialists & Research Institute, Wellington, FL. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

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Tiempo parcial de tromboplastina (TPT): MedlinePlus enciclopedia médica

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Se necesita una muestra de sangre. Si está tomando medicamentos anticoagulantes, lo vigilarán para buscar señales de sangrado. Su proveedor de atención médica le puede solicitar que deje de tomar temporalmente ciertos medicamentos que pueden afectar los resultados del examen. Asegúrese de informarle a su proveedor sobre todos los medicamentos que esté tomando.

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El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es una prueba para evaluar el tiempo que tarda la sangre en coagularse. Puede ayudar a establecer si una persona tiene problemas de sangrado o de coagulación.
Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Si está tomando medicamentos anticoagulantes, lo vigilarán para buscar señales de sangrado.

Preparación para el examen

Su proveedor de atención médica le puede solicitar que deje de tomar temporalmente ciertos medicamentos que pueden afectar los resultados del examen. Asegúrese de informarle a su proveedor sobre todos los medicamentos que esté tomando. Igualmente, dígale a su proveedor si está tomando medicamentos herbales.

Lo que se siente durante el examen:

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado. Otras solo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber una sensación pulsátil o un pequeño hematoma. Esto desaparece rápidamente.

Razones por las que se realiza el examen:

Usted puede necesitar este examen si tiene problemas de sangrado o si su sangre no coagula correctamente. Cuando usted sangra, se desencadenan una serie de acciones en las que participan muchas proteínas diferentes (factores de coagulación) que ayudan a la coagulación de la sangre. Esto se conoce como cascada de coagulación. El examen de TPT examina algunas de las proteínas o factores que intervienen en este proceso y mide su capacidad para ayudar a coagular la sangre.

El examen también se puede utilizar para vigilar pacientes que estén tomando heparina, un anticoagulante.

Esta prueba generalmente se hace junto con otras, como un examen de protrombina.

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Pruebas Especiales De Tiempo De Coagulación

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Pruebas Especiales De Tiempo De Coagulación

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La coagulación es el resultado de una interacción coordinada de las proteínas sanguíneas, las células circulantes, células de la vasculatura y las proteínas de la matriz extracelular en la pared de los vasos. Este complejo mecanismo hace difícil su evaluación en el laboratorio, que sólo se limita a medir las proteínas de la coagulación circulantes y células circulantes, mientras que los elementos vasculares no son medibles. La Figura 1 esquematiza la activación de la coagulación.

Actualmente se dispone de pruebas de laboratorio que evalúan diferentes vías de la coagulación: el tiempo de sangrado, de acuerdo con la técnica de Duke, consiste en la medición de la duración de la hemorragia producida por la punción hecha en el lóbulo de la oreja con una lanceta; normalmente dura de tres a siete minutos. En una forma muy general permite evaluar la retracción del capilar, la cantidad y calidad de las plaquetas; con cifras menores de plaquetas el tiempo de sangrado se prolonga, pero su mayor utilidad es para evaluar la función de las plaquetas cuando la cifra es normal como sucede en trombastenia de Glanzman, enfermedad de von Willebrand, uremia, uso de aspirina.

Para evaluar la función plaquetaria es indispensable tener la cuenta plaquetaria que se obtiene con la realización de la biometría hemática. Las técnicas automatizadas que actualmente se utilizan permiten conocer también el volumen plaquetario medio que normalmente va de 5 a 12 fentolitros (fL). Una cuenta normal es de 150 a 450,000/mL. La disminución de las plaquetas puede ser consecuencia de un anticuerpo sensible a ácido etilendiaminotetracético que propicia la aglutinación de las plaquetas, conocida como pseudotrombocitopenia. La trombocitopenia real puede ser secundaria a aumento de su destrucción en sangre periférica, que con frecuencia se asocia a un volumen plaquetario medio incrementado, mientras que la falta de su producción en la médula ósea se asocia a uno disminuido. La causa más frecuente de elevación en el número de plaquetas circulantes es la deficiencia de hierro, seguida de algunas otras causas reactivas como una infección; sin embargo, si la trombocitosis persiste por más de 6 meses debe pensarse en la posibilidad de un trastorno mieloproliferativo.

La sangre fuera de un ámbito normal coagula espontáneamente inducida por materiales como el vidrio de los tubos de ensayo, por activación de los factores de contacto. Este fenómeno dio lugar a otra prueba conocida como tiempo de coagulación de Lee-White, que puede realizarse al pie de la cama del paciente, y que rápidamente permite conocer el funcionamiento de los factores de la coagulación que normalmente ocurre entre 5 y 10 minutos. Las plaquetas también se pueden activar desencadenando la cascada de la coagulación.

El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) son las pruebas generalmente utilizadas como escrutinio para evaluar la mayoría de los factores de la coagulación. Los factores involucrados en la vía intrínseca de la coagulación son evaluados por el TTPa mientras que el TP evalúa a la vía extrínseca, ambos coinciden en los factores de la vía común ( Figura 1). Para su realización ambos requieren sangre anticoagulada con citrato de sodio, que funciona como un quelante de calcio. Es muy importante tomar en cuenta que si la cantidad de anticoagulante es inapropiada puede dar resultados muy alterados, que confunden al clínico, debido a que la cantidad de citrato interfiere con el calcio utilizado durante la prueba. Este error se ha disminuido notablemente con los tubos de vacío con presión negativa disponibles en la actualidad, ya que están calibrados para extraer la cantidad exacta de sangre para mantener la proporción adecuada con el anticoagulante. Otro aspecto importante a cuidar es el tiempo transcurrido entre la extracción de la sangre y la realización de las pruebas, ya que si transcurren más de 4 horas algunos factores lábiles como F V y VII se inactivan, dando tiempos prolongados sin que necesariamente reflejen la condición in vivo del paciente.

El tiempo de protrombina activa la coagulación cuando se le agrega factor tisular o tromboplastina y calcio; el resultado normal varía de 10 a 14 segundos con >60% de actividad. Dependiendo del tipo de tromboplastina que se agregue el resultado puede variar ampliamente, por lo que se ha desarrollado un método estandarizado para expresar estas variaciones: razón internacional normalizada (INR). La importancia de este parámetro radica en su utilidad para evaluar la efectividad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, pero tiene poca utilidad en otros estados de coagulopatía como en la insuficiencia hepática.

El tiempo de tromboplastina parcial activado evalúa la vía intrínseca de la coagulación y la vía común ( Figura 1); esta última, junto con el tiempo de protrombina. Para esta reacción al plasma citratado se le agregan fosfolípidos, calcio y un iniciador de los factores de contacto como caolín osílica. El resultado normal va de 25 a 45 segundos; sin embargo, es importante conocer los valores de referencia de cada laboratorio. La causa más frecuente de alteración del tiempo de tromboplastina parcial activado es la deficiencia de alguno de los factores de la vía intrínseca, aunque este debe estar con una actividad <40% para modificarlo; la mayor incidencia de déficit es la de factor VIII que corresponde a hemofilia A; los anticoagulantes del tipo de la heparina no fraccionada lo alargan; en pacientes que reciben dosis muy altas de heparina se puede llegar a prolongar también el tiempo de protrombina.

Por otra parte, cuando las muestras de sangre se toman a través de catéteres que son heparinizados aún con cantidades muy pequeñas y después de "lavar" el catéter, podemos tener tiempo de tromboplastina parcial activado falsamente prolongado. Lo mismo sucede con anticoagulantes endógenos adquiridos, conocidos como inhibidores, y de ellos el más frecuente es el anticoagulante lúpico. Una forma de diferenciarlos es mediante la corrección con plasma normal, que se realiza con un volumen del plasma del paciente más un volumen de plasma normal; si corrige se trata del efecto de medicamentos, si no corrige se trata de un inhibidor adquirido.

La alteración simultánea del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial activado con frecuencia indica una alteración tanto de las vías intrínseca y extrínseca. Tal es el caso de la enfermedad hepática, la coagulopatía por consumo y, en casos menos frecuentes, por un defecto aislado de los factores de la vía común ( Figura 1). En estas condiciones será de utilidad medir los productos de degradación de la fibrina, el dímero D y los niveles de fibrinógeno que nos podrán orientar al origen de esta alteración simultánea, desde luego en correlación con la clínica.

El tiempo de trombina evalúa la conversión del fibrinógeno en fibrina, la última etapa de la vía común, que se obtiene agregando trombina bovina al plasma citratado; el valor normal va de 9 a 35 segundos y se prolonga cuando hay fibrinógeno anormal, disminuido o cuando hay elevación de los productos de fragmentación de la fibrina; por lo tanto, resulta un buen parámetro para evaluar coagulación intravascular diseminada y hepatopatías.

El fibrinógeno, última proteína de la cascada de la coagulación, puede medirse por métodos químicos o inmunitarios, se encuentra en concentraciones que van de 200 a 400 mg/dL. En condiciones de estrés actúa como un reactante de fase aguda y puede elevarse hasta 800 mg/dL. Sus fragmentos se pueden medir directamente por su aglutinación en látex, aunque esta técnica es cualitativa (positiva o negativa) es posible calcular en forma semicuantitativa los fragmentos de fibrina de manera que en un paciente con coagulación intravascular diseminada la aglutinación 3-4+ equivalente a >10-40 _g/mL, apoya el diagnóstico; sin embargo, si los fragmentos son tan pequeños como los D y E puede resultar un falso negativo. Por otra parte, los pacientes con hepatopatía pueden tener un resultado falso positivo. La medición de dímeros D, que se realiza mediante un anticuerpo monoclonal específico contra las regiones D de la fibrina fragmentada es una prueba más específica y sensible en pacientes con coagulación intravascular diseminada con valores >500 ng/mL; a mayor nivel mayor grado de afección ( Cuadro 1).

En conclusión: una vez realizada una adecuada valoración clínica del paciente con hemorragia podremos orientar el tipo de estudios a solicitar, lo que finalmente también nos permitirá definir el tratamiento a seguir de acuerdo con lo propuesto en el Cuadro 2.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Atención Clínica de los trastornos hemorragíparos en Hematología en la práctica clínica 4a Ed. Mc Graw-Hill 2005, pp. 326-333. [ Links ]

2. Duboscq C, Kordich L. Efecto de la concentración de citrato de sodio sobre las pruebas de hemostasia. Act Bioquim Clin Latinoam. 2005;39(1):87-92. [ Links ]

3. Kjeldsberg CR, Principios del examen hematológico. En Wintrobe Hematología Clínica 9a Ed., Editorial Lee GR, Bithell TC, Foerester J, Athens JW, Lukens JN. Inter-Médica Editorial, Buenos Aires Argentina 1994, pp. 6-31. [ Links ]

4. Langdell RD, Coagulación y hemostasis. En Davidsohn I, Henry JB. Todd-SanfordDiagn ́soptico Clínico por el laboratorio. 5a edición, Barcelona 1976. pp. 385-419. [ Links ]

5. Zimring JC. Introduction to coagulation testing. En Transfusion Medicine and hemostasis, Clinical and laboratory aspects. Chirstopher D Hillyer, Beth H Shaz, James C Zimring, Thomas C Abshire Editors, Elsevier, New York USA 2009, pp. 601-605. [ Links ]

6. Zimring JC. Prothrombin time and activated partial thromboplastin time. En Transfusion Medicine and hemostasis, Clinical and laboratory aspects. Chirstopher D Hillyer, Beth H Shaz, James C Zimring, Thomas C Abshire Editors, Elsevier, New York USA 2009, pp. 607-610. [ Links ]

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La coagulación es el resultado de una interacción coordinada de las proteínas sanguíneas, las células circulantes, células de la vasculatura y las proteínas de la matriz extracelular en la pared de los vasos. Este complejo mecanismo hace difícil su evaluación en el laboratorio, que sólo se limita a medir las proteínas de la coagulación circulantes y células circulantes, mientras que los elementos vasculares no son medibles.

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Pruebas Especiales De Tiempo De Coagulación-Video

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Pruebas Especiales De Tiempo De Coagulación-Video

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Pruebas Especiales De Tiempo De Coagulación

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Pruebas Especiales De Tiempo De Coagulación

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Las principales pruebas para detectar una hemorragia en la que se sospecha alteración de la coagulación son:

Determinación de la cifra de plaquetas.

Tiempo de protrombina.

Tiempo de tromboplastina parcial.

Estas dos últimas pruebas detectan el tiempo que tarda en formase el coágulo de sangre en un tubo de ensayo.

Un alargamiento de estos tiempos indicaría un trastorno en el mecanismo de coagulación que obligaría a profundizar en el estudio de los factores individuales implicados. Dichas pruebas son también útiles para el control del tratamiento con fármacos anticoagulantes.

Para el análisis de una alteración de la coagulación que predisponga a la trombosis se requieren pruebas especiales en laboratorios de referencia en los que se pueda realizar estudio molecular de las proteínas de la coagulación.