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CIE : Clasificación internacional de enfermedad

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CIE : Clasificación internacional de enfermedad

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CIE-10 : Hemiplejia espástica G81.1

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Hemiparesia izquierda tras ACV hemorrágico (derecho).

Hemorragia a nivel del cerebro (bien sea a nivel de duramadre, subaracnoidea, etc), causa deterioros a nivel del cerebro y pues de todo el cuerpo ¹. La hemorragia o salida de sangre importante después de la rotura de un vaso sanguíneo, puede ocasionar varias causas como necrosis del tejido del cerebro, compresión de una zona del cerebro.

Hematoma profundo en ganglios de base derechos, masa sobre ventrículo derecho.

Las funciones de los ganglios basales son varias y diferentes en cuanto al movimiento voluntario, sobre todo. Aunque hablamos del movimiento voluntario, tiene funciones sobre el aprendizaje, participa en la conducta emocional y motivacional (ver en informa caso de depresión y ansiedad). Aquí como sabemos que un AVC que se da en el lado derecho afecta el lado contrapuesto del cuerpo, tenemos una hemiparesia izquierda ².

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En un ACV hemorrágico, la afectación de los ganglios de la base puede dar muchos síntomas sobre todo en el tono, en efecto puede dar bradicinesia o acinesia (falta de movimiento o movimientos lentos), es el caso de nuestro paciente (presenta debilidad de diferentes grupos musculares). Además de esta falta de movimiento, podemos encontrar aumento de tono debido a un problema de fibras sensitivas y motoras que no trabajan de la misma manera y los mensajes enviados están erróneos con lo cual se produce una espasticidad generalizada a nivel del lado izquierdo. En efecto los ganglios basales están encargados de la integración de las señales provenientes de la corteza, con un fallo a nivel de estos ganglios, la integración es imposible y resulta que los músculos presentan aumento de tono, de los reflejos y presencia de clonus.
Por otra parte, es frecuente que síntomas tal como la depresión aparezcan (es el caso de nuestro paciente).

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Influencia de la medicación sobre su posible recuperación

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Influencia de la medicación sobre su posible recuperación

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Ciertos fármacos que toma el paciente pueden influir sobre el estado de los músculos como el Zocor o el Haloperidol ³, como el paciente tiene ya espasticidad, tenemos que tenerlo en cuenta a la hora de realizar la sesión.

Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso (neurolépticos como Noctamid o Deprax) pueden influir sobre la capacidad de motivación del paciente y su habilidad a mantener la atención durante una sesión.

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Vamos a valorar la marcha, su capacidad de caminar⁶.
En la primera prueba, nuestro paciente ha obtenido 19 segundos, 17s en el segundo y 18 en el tercero. Entonces el resultado será 18 segundos para este test, lo que representa un grado mayormente de independencia ⁷. En efecto, lo hace de manera bastante rápida para su patología.

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Este test permite evaluar el equilibrio del paciente y el riesgo de caídas.

Este test se divide en 2 partes: una que evalúa el equilibrio (puntuación de 9/16) y otra que evalúa la marcha (puntuación de 8/12). Cuando sumamos los 2, vemos que el paciente se encuentra en un nivel de caída muy elevada (17/28). La normalidad seria tener un resultado aproximadamente de 28/28.

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Nos encontramos con un paciente hemiparético a nivel del lado izquierdo. Podemos decir que ha tenido un problema a nivel del sistema nervioso central, por su problema de tono muy generalizado en su lado izquierdo. Con los antecedentes del paciente podemos imaginar que ha tenido un problema debido a sus antecedentes (adicciones, HTA, toma de medicación, obesidad). En efecto para justificar este diagnóstico podemos ver diferentes causas durante la valoración.

Al principio cuando el paciente llega a la consulta, vemos cómo anda, con dificultad y no puede andar mucho rato o quedar de pie un momento.

Su marcha en segador es llamativa, presenta una grande circunducción de la pierna al hacer un paso. Si realiza este patrón de movimiento es sobre todo debido a su pie equino (solo apoya la parte externa del pie), muy pronunciado, asociado a un patrón extensor de la extremidad inferior izquierda.

Este patrón de marcha no le permite hacer una correcta transferencia de peso, lo que le impide hacer una correcta disociación de las cinturas (escapular y pélvica) y tampoco un braceo eficaz.

Para concluir, podemos decir que nos encontramos con una hipertonía del lado izquierdo, malos movimientos debidos a esta hipertonía generalizada, que le impide tener un patrón de marcha y de actividad normal.

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Como descrito en el plan de tratamiento, empezamos la semana con el tratamiento del miembro superior. Utilizamos ejercicios de Perfetti, que representa un método global para disminuir el tono y mejorar la sensibilidad. Empezamos por mejorar la función del hombro, y después aumentar la sensibilidad de los manos.

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El paciente se encuentra en un grado 1 a nivel de su mano, en efecto tiene reacciones anormales al estiramiento y deficit de reclutamiento motor, es por eso que la toma es tan distal a nivel de las ultimas falanges.

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El día siguiente, nos interesa tratar el miembro inferior. Por eso, utilizamos otra vez Perfetti, y añadimos técnicas del método Bobath.
En un paciente hipertónico, cuando utilizamos Bobath, es importante empezar con la disminución del tono antes de mejorar la sensibilidad¹⁰.
Entonces, hacemos primero técnicas de disminución de tono del triceps sural y del tibial posterior. Después, aplicamos una técnica cuyo objetivo sería trabajar la sensibilidad del pie durante la fase de despegue de la marcha. Por fin, utilizamos Perfetti para aumentar la sensibilidad del pie durante la marcha también.

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Hoja de valoración del paciente neurológico

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Sería importante realizar estos test varias veces y sobre todo antes el tratamiento, durante la rehabilitación y después del tratamiento, al final de la rehabilitación.

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Una vez que hemos tratado de manera específica el miembro inferior,  intentamos aprender al paciente como facilitar sus transferencias. Por eso, se puede ver la foto del ejercicio a la parte siguiente (posicionamiento y transferencias), es decir el paso de sedestación a bipedestación y contrario. En esta siguiente parte del Padlet, vemos también los mejores posicionamiento que enseñamos al paciente, con diferentes objetivos que serán explicados en esta parte. Además, explicamos como usar sus bastones y cuando poner su férula, que se pueden ver un poco abajo en la parte de las ayudas técnicas.

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Por fin, hacemos diferentes ejercicios que tratan todo el cuerpo al mismo tiempo, con el objetivo fundamental de integrar la función. Además tratamos la disociación de las cinturas, que sería fundamental para mejorar la marcha. Por eso, utilizamos una técnica de Bobath¹¹.

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En pacientes neurológicos se suele poner sesiones todos los días.
Se utilizara técnicas del concepto Bobath ⁸, que permite disminuir el tono (empezamos por eso porque nuestro paciente es hipertónico), seguimos con mejorar la sensibilidad. En efecto movemos lo que sentimos. Ademas de esto, todos los tratamientos que proponemos se refieren a actividades concretas y funcionales.
Si hablamos del método Perfetti⁹, podemos decir que lo elegimos por su efecto global. En efecto permite trabajar la funcionalidad, el tono, la sensibilidad y también las áreas cognitivas (memoria, lenguaje,...).

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Este test se suele utilizar tras un ACV, con lo cual tiene toda su importancia de utilizarlo con nuestro paciente.

Este test consiste en ver como se encuentran las funciones de la mano a nivel de tareas que necesitan una motricidad fina ⁵.

Vamos ahora a valorar los patrones de movimiento, y más precisamente la destreza de los dedos y rápidez gracias al 9 hole peg test.
Nuestro paciente ha sido capaz de insertar bien 5 objetos sobre 9 en 50 segundos (sabiendo que la media es de 19 segundos en hombre sano).
Tiene gran dificultad para coger el objeto, falta de precisión, y vemos presencia de movimientos parasitos ademas de compensaciones a la hora de insertar el objeto.

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Los objetivos de un buen posicionamiento serán el descanso y la regulación del tono.
Las siguientes fotos representan el posicionamiento adecuado para nuestro paciente en diferentes posiciones. En efecto, para evitar las retracciones musculares, es importante posicionar nuestro paciente manera cómoda, segura e indolora. La musculatura hipertónica se debe posicionar en estiramiento relajado, y no se debe limitar la respiración.
La primera foto representa el paciente en decúbito lateral sobre el lado afectado (ademas la posición de decúbito lateral permite disociación de las cinturas lo que coincide bien con nuestro objetivo), la segunda sobre el lado no afectado, la tercera en decúbito supino y por fin la última en sedestación.

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Sobre las transferencias, vamos a abordar el paso de sedestación en una silla a bipedestación (y contrario). Se debe hacer en diferentes pasos :

1. Paciente sentado en una silla con el mediopie a nivel de las rodillas y los talones detrás.

2. Inclinar el tronco hacia delante.

3. Levantar el pelvis de la silla.

4. Ahora el paciente está en bipedestación.

5. Para volver a la posición sentada, debe inclinar el tronco hacia delante, con una anteversión de la pelvis y flexión de rodilla.

6. Contactar el pelvis con la silla.

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RAZONAR DERIVACIÓN A OTROS PROFESIONALES

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RAZONAR DERIVACIÓN A OTROS PROFESIONALES

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Mejorar la marcha

Disminuir el tono del miembro inferior izquierdo

Aumentar la sensibilidad del pie izquierdo

Mejorar la disociación de las cinturas escapulares y pélvicas

Recuperar la funcionalidad de la extremidad superior izquierda

Disminuir el tono del miembro superior izquierdo

Aumentar la sensibilidad de la mano izquierda (paciente tiene hipoestesia)

Mejorar la función del hombro (flexión y aducción) y de la mano (extensión muñeca y dedos)

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El índice de Barthel⁴ permite de manera sencilla, de bajo coste, fácil y rápido de realizar de tener una idea de la dependencia / independencia del paciente. Permite valorar su capacidad y su autonomía.

Tras la valoración, podemos ver que nuestro paciente tiene una dependencia moderada, en efecto ha tenido una puntuación de 50 (sabiendo que la máxima independencia es de 100). Permite orientarnos a nivel de los esfuerzos que hay que hacer a nivel del cuidado del paciente (por profesionales o personas familiares) que deben ayudar al paciente en su vida diaria.
Nuestro paciente es capaz de hacer diferentes actividades independiente (como por ejemplo los transferencias) pero necesita ayuda para otras (baño, escaleras...).

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Con una patología como la que presenta nuestro paciente, nos podemos enfrentar con diferentes problemas. Más alla del área de la fisioterapia, sería también importante que el paciente busque otras ayudas para que su tratamiento y su calidad de vida sea la más adecuada posible.

Pues, debido a su problema importante, que le ha ocasionado trastornos a nivel del cerebro, sería importante (aunque ya lo ha visto) que vuelve a ver un neurólogo.

Además de esto, como este paciente fue un anciano tomador de cocaína, algo que le ha podido desencadenar esta hemorragia cerebral, sería importante que consulte un toxicólogo con el fin de ser seguros que ha dejado de tomar este tipo de sustancias.

A nivel de su estado emocional, sería indicado que si lo quiere, toma algunas citas con un psicólogo. En efecto un accidente de este tipo no es del todo fácil a nivel de la aceptación, sabemos que el paciente sufre de episodios de ansiedad, y el hecho que ha dejado de tomar sustancias como cocaína puede darle estrés, o un estado malo, que como sabemos es un poco de tipo depresión.

Sabemos que la dejada de algúno producto como la cocaína, o dejado simplemente de una addicción puede ser difícil, además ya a tenido problemas de obesidad, sería recomendado que vea una nutricionista para que controle su peso y su dieta, que nos parece ser importante a nivel de la salud general.

Pues, pasamos a la parte un poco más medical:

Nuestro paciente tras su accidente debe ser cuidado con sus problemas de hipertensión arterial y su toma de medicación, sería importante que todavía intenta ver a su médico, para que los tratamientos siguen buenos para el (además de HTA presenta anemia ferropénica).
Le puede consultar un oftalmólogo ya que sufre de dificultad en la visión proximal realizando graduación en ambos ojos, y también un dermatólogo por pitiriasis y dermatitis seborreica en región cervical, espalda y pierna.

Además, tras su accidente cerebral, aunque intentamos reeducarlo de la mejor manera posible a la marcha, seria interesante trabajar con un podólogo, con el fin de estudiar de manera muy específica su pie, seguir la evolución con la órtesis para ver si está adaptada, y finalmente para confeccionar plantilla ortopédica para que su marcha sea la mejor posible y que reencuentre una marcha con un patrón lo más cerca de la normalidad.

Además, aunque no es una idea fácil de aceptar, se podría plantear la pregunta de si el paciente puede seguir trabajando en su trabajo, con adaptaciones por ejemplo o si necesita una reorientación profesional.

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¹ Fisio hogar [Internet]. España. 2015 [17 Nov 2017]. Disponible en: http://www.fisiohogar.com/fisioterapia-las-hemiplejias/fases-la-recuperacion-una-hemiplejia-traves-la-fisioterapia/.

² I. Rodriguez Gonzalez, R. Sanchez Fabrega. Caso práctico en un hemipléjico izquierdo. Efisioterapia [Internet]. 2006 [21 Nov 2017]. Disponible en: https://www.efisioterapia.net/articulos/caso-practico-un-hemiplejico-izquierdo.

³ Vidal Vademecum Spain [Internet]. Vademecum. Madrid (ES) : 2010. Disponible :

https://www.vademecum.es .

⁴ C. Lorena Barrero Solís, S. García Arrioja, A. Ojeda Manzano. Índice de Barthel (IB): un instrumento esencial para la evaluación funcional y la rehabilitación. Nuevos horizontes. 2005; Vol. (4): 81-85.

⁵ 9 hole Peg test [Internet].2013 [cité le 27 mars 2013]. Vidéo : 1min42. Disponible :https://www.youtube.com/watch?v=kkyfI5OvfJo.

⁶ Podsiadlo, D., Richardson, S. The timed ‘Up and Go’ Test: a Test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. Journal of American Geriatric Society. 1991; 39:142-148.

⁷Escuela de cinesiología y fislatria de la Universidad de Buenos Aires. [Internet]. Disponible en: http://www.aulakinesica.com.ar/clinicaquirurgica/files/Timed%20get%20up%20and%20go%20test.pdf .

⁸Paeth B. Experiencias con el Concepto Bobath, Fundamentos, tratamientos y casos. 2º edición revisada. Panamericana; 2012.

⁹Perfetti C. Ejercicio terapéutico cognoscitivo para la reeducación motora del hemipléjico adulto. Barcelona: EDIKA-MED S.l; 1999.

¹⁰Raine S, Meadows L, Lynch-Ellerington M. Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation. Wiley-Blackwell. Raine S, Meadows L, Lynch-Ellerington; Nov 2009.

¹¹Bobath B. Hemiplejía del adulto, Evaluación y tratamiento. 3º edición. Panamericana; 1993.

Artículo sobre un tratamiento que se puede utilizar a nuestro paciente :
Gracies JM, Brashear A, Jech R, McAllister P, Banach M, Valkovic P (et al). Safety and efficacy of abobotulinumtoxinA for hemiparesis
in adults with upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury: a
double-blind randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2015
Oct;14(10):992-1001.

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Eloise NOSTRON
Laurine ZAGALA
Juliette RIADO
Manoë MERLATEAU
Chloé LAFOURCADE

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El paciente debido a su pie equino, tiene su musculatura hipertonica, presenta reacciones anormales al estiramiento y deficit de reclutamiento motor. El paciente es considerado como grado 1, lo que explica la toma distal a nivel de las ultimas falanges del pie izquierdo.

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CIF : Clasificación internacional de funcionalidad

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CIF : Clasificación internacional de funcionalidad

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Códigos de estructuras :

s7202.3 Músculos del hombro izquierdo.

Hemos elegido el hombro porque durante las AVD el movimiento (flexión) es esencial. En calificador grave porque durante la marcha queda en extensión y abducción, pero hace una muy pequeña flexión, tiene un hombro muy rígido y con poca movilidad.

s7402.2 Músculos de la región pélvica izquierda.

Hemos elegido este ítem porque durante la marcha hay un déficit claro de movilidad de la región pélvica. Mientras que, cuando quiere pasar de supino a sedestación realiza una gran flexión de la cadera con el fin de pasar a la bipedestación.

s75022.4 Músculos del tobillo y del pie izquierdo.

Hemos elegido este último ítem porque tiene un pie equino y durante la marcha no tiene patrón de movimiento normal en su tobillo y pie izquierdo (déficit de flexión dorsal).

Códigos de funcionalidad :

d4500.2 Andar distancias cortas.

Hemos elegido este ítem de funcionalidad porque es capaz de andar, pero con dificultad sobre distancias cortas debido a su patología.

d4302.3 Llevar objetos en los brazos.

Hemos elegido este ítem porque tiene una rígidez del hombro izquierdo, que le impida hacer actividad funcional. Tiene un problema de tipo grave porque no puede levantar objetos (no puede realizar movimientos disociados y finos).

d5400.2 Ponerse la ropa.

Hemos elegido este ítem porque es necesario para su vida cuotidiana. Es un problema de nivel moderado porque puede hacerlo con dificultad y que necesita un gran esfuerzo.

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Ahora vamos a ver como posicionar los pies y manos.
El paciente tiene un pie equino. Tenemos que evitar la flexión plantar, manteniendo estiramiento relajado del tríceps sural, como vemos en las fotos.
Por otra parte, buscamos una posición funcional de la mano que permanece cerrada. Debemos alinear las articulaciones, prevenir las deformidades, todo eso dentro del campo visual del paciente.