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osteoporosis

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Enfoque diagnóstico y manejo de las crisis hiperglucémicas en el servicio de urgencias
Sara Isabel Arroyave Taborda, Médica general,
Universidad de Antioquia.

Profesor de la sección de endocrinología, Asesoría y acompañamiento pedagógico:
Carlos Alfonso Builes,
Departamento de Medicina Interna, UdeA.
Viñeta clínica
Hombre de 48 años, residente en Medellín; con antecedentes de obesidad, acantosis nigricans, diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años, usa insulina desde hace 5 años: insulina glargina 40 U en la noche e insulina glulisina 15 U preprandial, metformina 850 mg 2 veces al día. Consulta al servicio de urgencias de un hospital de primer nivel en el Norte de Antioquia por cuadro de 2 días de evolución de tos seca, fiebre subjetiva, dolor torácico tipo pleurítico y desde el día anterior con dificultad para respirar. Así mismo, manifiesta vómito de características alimentarias y dolor abdominal difuso desde que inició el cuadro. Refiere que hace 8 días estuvo en control con endocrinología quien ajustó tratamiento: suspendió insulina preprandial y adicionó dulaglutide 1,5 mg semanal. Al ingreso tiene glucometría de 380 mg/dL.
Desarrollo ¿Cuáles son las urgencias hiperglicémicas? ¿Cómo se producen?
Se han descrito 2 urgencias hiperglicémicas en el servicio de urgencias: la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH). Ambas se consideran complicaciones metabólicas agudas de pacientes con diabetes mellitus mal controlada, aunque también puede ser la presentación inicial de dicha patología.

La CAD se caracteriza por la presencia de hiperglicemia, acidosis metabólica y producción de cetonas (acetona, ácido acetoacético y ácido β-hidroxibutírico), secundario a una alteración ya sea en la secreción de insulina o resistencia a su acción en los tejidos, lo cual conlleva a un aumento de las principales hormonas contrarreguladoras: glucagón, cortisol, hormona del crecimiento y catecolaminas. Todo esto desencadena un aumento en la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la liberación de ácidos grasos para ser usados como sustrato por las células dada la resistencia a la insulina. Dichos ácidos grasos son usados en los hepatocitos en la vía cetogénica para la producción de cuerpos cetónicos que pueden ser usados como fuente de energía por el sistema nervioso central (SNC). Dichos cuerpos cetónicos se comportan como ácidos, generan acidosis metabólica y alteran el pH sanguíneo, lo cual conduce a un desequilibrio hidroelectrolítico que se perpetua gracias a un aumento de la concentración de la glucosa en la sangre, al mantener la osmolaridad.

Por otro lado, el EHH se asocia a hiperglicemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación, sin la presencia de cetonas ni acidosis metabólica secundaria. A diferencia de la CAD, hay una deficiencia relativa de insulina que no es suficiente para que los tejidos hagan un uso eficiente de la glucosa, y que a su vez suprime la lipolisis inducida por la hiperglicemia y las hormonas contrarreguladoras. La glucosa al ser un componente osmóticamente activo que se encuentra en exceso en el plasma induce un aumento de la osmolaridad, y a su vez, paso de agua del espacio intracelular al extracelular; además se produce diuresis osmótica (cuando glicemia >180 mg/dL) y deshidratación severa a través de la pérdida renal de líquidos y electrolitos.

Tanto la CDA como el EHH se consideran estados proinflamatorios y protrombóticos debido al estrés oxidativo que generan las alteraciones en el metabolismo de la glucosa con aumento de la secreción de citocinas e inhibidor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1).

¿Qué factores desencadenan una crisis hiperglicémica?

Los principales factores desencadenantes de una crisis hiperglicémica son las infecciones (especialmente neumonía e infecciones urinarias) y la no adherencia o suspensión abrupta de medicamentos hipoglicemiantes o insulina. Por esta razón, en todo paciente con una crisis hiperglicémica debe buscarse activamente la causa subyacente de la descompensación metabólica. Otras causas pueden ser:

Enfermedades graves como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, sepsis, pancreatitis, tirotoxicosis, entre otras.

Presentación inicial o debut de diabetes mellitus tipo 1 (en niños y adolescentes).

Uso de medicamentos que alteran el metabolismo de los carbohidratos (glucocorticoides, terbutalina, tiazidas, antipsicóticos de segunda generación, entre otros).

Inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 (SGLT-2), es más frecuente que se presenten con CDA euglicémica.

Alteraciones psicológicas y desórdenes alimenticios en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (Ej. Anorexia, bulimia, apatía al tratamiento, etc.).

Alteraciones en el mecanismo que produce la sed y en la capacidad para hidratarse (ancianos).

¿Qué síntomas y signos presentan los pacientes con crisis hiperglicémicas?
La presentación clínica de las crisis hiperglicémicas es variable y depende de las características del paciente. Aunque las manifestaciones son distintas en la CDA y en el EHH, la hiperglicemia es un espectro clínico en la que pueden superponerse hallazgos que dificulten la diferenciación de ambas entidades, en la Tabla 1 se enumeran según la condición.

Cetoacidosis diabética (CAD)

Estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH)

Evolución insidiosa (días o semanas)

Signos de deshidratación (mucosas secas, disminución de la turgencia de la piel, frialdad)

Alteración del estado neurológico que puede ir desde somnolencia hasta coma.

Signos de focalización neurológica y convulsiones (más frecuente con Osm. >320 mOsm/L).

Más frecuente en ancianos.

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la Cetoacidosis diabética (CAD), y Estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH).
¿Qué exámenes pedir en el servicio de urgencias para hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento?
La glucometría se convierte en otro signo vital en pacientes diabéticos, por lo cual siempre debe solicitarse al ingreso de urgencias. En caso de presentarse glicemia >200 mg/dL con síntomas sugestivos de hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) o ante la sospecha de una crisis hiperglicémica, debe solicitarse:

Debe tenerse en cuenta que en estados hiperglicémicos se produce una pseudohiponatremia, por lo que siempre debe calcularse el sodio corregido añadiendo 1,6 mEq al sodio medido por cada 100 mg/dL que se encuentre elevada la glicemia a partir de 100 mg/dL como se describe en la Tabla 2.

Son hallazgos frecuentes en crisis hiperglicémicas:

Potasio disminuido en el 5% y aumentado en 1/3 de los casos. Debe tenerse en cuenta que la insulina induce la entrada de potasio a la célula desde el espacio extracelular, lo cual aumenta el riesgo de hipocalemia en el tratamiento de las crisis hiperglicémicas.

El anión GAP generalmente es >12 en pacientes con CDA, lo que implica acumulación de cuerpos cetónicos con gasto de las reservas de bicarbonato.

Puede encontrarse leucocitosis proporcional a la cetonemia, pero si los leucocitos son >25.000 o hay >10% de bandas, debe descartarse proceso infeccioso subyacente.

¿Cuáles son los criterios para hacer el diagnóstico de CDA y EHH?
Tabla 3. Criterios diagnósticos de Cetoacidosis diabética (CAD) y Estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH). Adaptado de: Kitabachi AE, Umpierrez GE, Miles JIM, et al. Hyperglicemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7): 135-43.

Se ha reportado la presencia de cetoacidosis diabética "euglicémica", es decir, con glicemia ≤250 mg/dL y presencia de cetonemia y/o cetonuria junto con manifestaciones clínicas. Se cree que corresponde al 10% de todos los casos. Debe sospecharse en pacientes con pobre ingesta alimentaria que se aplican la insulina antes de acudir al servicio de urgencias, en embarazadas y en pacientes que usan inhibidores de SGLT-2.
¿Cómo iniciar el manejo del paciente con crisis hiperglicémica?
El principal objetivo terapéutico tanto en la CDA como en el EHH es corregir la deshidratación, la hiperglicemia, las alteraciones hidroelectrolíticas, la hiperosmolaridad e identificar y resolver el factor precipitante de la crisis en las primeras 24-48 horas. Además, durante el manejo inicial debe vigilarse la aparición de complicaciones como la hipoglicemia, hipocalemia, edema cerebral o edema pulmonar.
1. Corregir la deshidratación
Se sugiere iniciar con 1.000 cc de solución salina al 0,9% en bolo en la primera hora (15-20 cc/kg/h). Después de este primer bolo debe evaluarse la volemia del paciente. Si continua con signos de deshidratación e hipovolemia, debe repetirse el bolo de 1.000 cc de solución salina al 0,9% en bolo en una hora (15-20 cc/kg/h). Esta acción puede repetirse en las primeras 4 horas teniendo en cuenta no superar los 50 cc/kg en este periodo.

En caso de que después del primer bolo el paciente presente signos de choque debe iniciarse monitoreo continuo e instaurar manejo con vasopresores e inotrópicos de acuerdo con el estado hemodinámico. Si, por el contrario, después del bolo inicial el paciente presenta mejoría de la hipovolemia, debe realizar hidratación según el sodio corregido.

La corrección de la deshidratación debe realizarse en las primeras 24-48 horas, y se debe tener en cuenta que en los pacientes con enfermedad renal o cardíaca debe monitorizarse estrechamente la osmolaridad, la función renal, el estado mental y los signos de sobrecarga hídrica. Por sí sola, la reposición de líquidos intravenosos disminuye significativamente la hiperglicemia (↓ 35-70 mg/dL). Ver Imagen 1.

Imagen 1. Manejo de líquidos intravenosos en paciente con crisis hiperglicémica. SSN: solución salina; DAD: dextrosa. *La velocidad del descenso de la osmolaridad puede usarse como criterio para continuar hidratación en pacientes con EHH. ∆ La solución salina al 0,45% puede prepararse mezclando en partes iguales solución salina 0,9% y agua estéril.
2. Corrección del potasio sérico
Antes del inicio de la insulina es fundamental conocer el potasio sérico del paciente, ya que la terapia con insulina induce el ingreso de potasio a la célula y conduce a hipocalemia. La meta durante el manejo de las crisis hiperglicémicas es tener un potasio entre 4-5 mEq/L. Se debe tener en cuenta que en pacientes con alteración de la función renal y gasto urinario <50 ml/h, debe realizarse una reposición lenta de este electrolito.

Imagen 2. Reposición del potasio en crisis hiperglicémicas. K: potasio; SSN: solución salina.
3. Iniciar insulina
Solo debe iniciarse cuando el potasio sea >3,3 mEq/L. Desde que se describieron las crisis hiperglicémicas se ha usado inicialmente insulina humana regular IV. No obstante, recientes estudios en pacientes con CDA leve han mostrado que el uso de insulinas de acción rápida (aplicación subcutánea) son igual de efectivas, aunque por su costo el uso no se ha extendido. Se proponen 2 esquemas distintos:

A. Insulina regular IV bolo de 0,1 U/kg y continuar con infusión 0,1 U/kg/h (en estudios recientes, se ha evidenciado que el bolo inicial no tiene beneficio clínico adicional).

B. Insulina regular IV infusión 0,14 U/kg/h. De elección en niños y adolescentes.

La meta es lograr descenso de la glicemia de 50-70 mg/dL o ≥10% de la glicemia al ingreso en la primera hora. Si no se logra, debe verificarse el acceso venoso para luego aumentarse la dosis de la infusión cerca del 50% de la dosis iniciada, cada hora hasta alcanzar la meta.

Cuando se logre una glicemia ≤200 mg/dL en CDA o ≤250-300 mg/dL en EHH, debe continuarse con infusión de insulina a 0,02-0,05 U/kg/h (la dosis puede variar en función del peso; dosis mayores en pacientes con obesidad y signos de resistencia a la insulina) y DAD 5% como se describió previamente.

En caso de usar insulinas de acción rápida, se recomienda aplicar un bolo de 0,3 U/kg, luego continuar con 0,1 U/kg/h hasta alcanzar valores de glicemia ≤250 mg/dL. Posteriormente, continuar con la mitad de la dosis (0,05 U/kg/h) hasta alcanzar resolución.

En pacientes con cetoacidosis diabética, además del inicio de la infusión continua de insulina regular se puede iniciar insulina basal tipo glargina, detemir, degludec o glargina U300 a razón de 0,25 u/kg/día como estrategia para la prevención de hiperglucemia de rebote al suspender la insulina regular endovenosa.
4. ¿Cuándo aplicar bicarbonato?
El uso de bicarbonato sólo tiene 2 indicaciones en el contexto de acidosis metabólica:

Si pH ≤6,9 y hay evidencia de compromiso de la contractilidad cardíaca.

Si hay hipercalemia que amenaza la vida (potasio >6,4 mEq/L o hallazgos electrocardiográficos).

5. Otras medidas que deben tenerse en cuenta:
Existe un déficit de fósforo en los pacientes con CDA, pero su reposición no se hace de manera rutinaria. Se recomienda sólo si hay fósforo sérico <1 mg/dL y se asocia a alteración de la contractilidad miocárdica, anemia hemolítica, rabdomiolisis, convulsiones o lesión renal aguda. Solo en los casos que sea necesario se recomienda usar fosfato potásico 20-30 mEq por cada 1.000 cc de SSN. En caso de usar en forma directa, debe diluirse e infundir la ampolla a 0,5 ml/hora. Cada ampolla de 10 ml proporciona: Potasio 11,02 mEq; Fosfato11,02 mEq. Su reemplazo se asocia a hipomagnesemia e hipocalcemia.

L os pacientes con crisis hiperglicémicas se encuentran en un estado protrombótico por lo que debe considerarse tromboprofilaxis de acuerdo con las características y factores de riesgo del paciente.
¿Cómo se debe monitorizar el paciente?

Se recomienda realizar glicemias cada hora (no glucometría en lo posible) hasta que el paciente se encuentre estable hemodinámicamente; continuar cada 2 horas hasta la resolución.

Vigilar ionograma, creatinina y pH venoso cada 2-4 horas.

Vigilar gasto urinario, volemia, estado neurológico y signos vitales cada 2 horas.

¿Cuáles son los criterios de resolución de la crisis hiperglicémica?
Tabla 4. Criterios de resolución de Cetoacidosis diabética (CAD) y Estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH).
¿Cómo continuar el manejo en un paciente que ya resolvió una crisis hiperglicémica?
Cuando el paciente cumple los criterios de resolución y logra comer, puede hacerse la transición de insulina regular a insulinas de aplicación subcutánea. Idealmente, debe continuarse la infusión con insulina regular hasta 30 a 60 minutos después de la primera dosis de insulina rápida de aplicación subcutánea. Así:

En pacientes que ya estaban en tratamiento con insulina y tenían buen control previo, se recomienda reiniciar el esquema usado previo al desarrollo de la crisis hiperglicémica y ajustar según respuesta metabólica posterior.

En paciente que no usaba insulina previamente, se recomienda iniciar un esquema basal-bolo con una dosis de 0,5 U/kg/día, repartido entre 50 a 60% de la insulina basal y el restante 50 o 40% en insulina rápida (prandial).

Algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pro-cetósica (en especial afroamericanos e hispanos) que debutan con una CDA, pueden tener recuperación posterior de la función de las células β del páncreas y es posible descontinuar la insulina a largo plazo, con adecuado control glicémico hasta en el 76% de dichos pacientes.
Viñeta clínica (desenlace):
El paciente se encontraba alerta, taquicárdico, afebril, con respiración de Kussmaul, aliento cetónico, mucosas secas, retracciones supraclaviculares, murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha, ruidos cardíacos rítmicos, abdomen doloroso a la palpación global, sin masas ni megalias. Se inició manejo con solución salina 0,9% 1.000 cc/h, se solicitó EKG que no evidenció arritmias ni signos sugestivos de hiper o hipocalemia, hemograma con leucocitosis a expensas de neutrófilos y trombocitosis, y tira reactiva de orina que evidenció glucosuria elevada. Dado que en la institución no se contaba con ionograma ni gases arteriales, el paciente fue remitido a una institución de tercer nivel en Medellín con previo inicio de antibiótico. Allí se encontró pH de 6,8, se intubó al paciente y se continuó manejo en UCI.
Bibliografía:
1. Chaithongdi N, Subauste JS, Koch CA, Geraci SA. Diagnosis and management of hyperglycemic emergencies. Hormones. 2011 Oct 1;10(4):250-60.

2. Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis GC. Current diagnosis and treatment of hyperglycemic emergencies. Emergency Medicine Clinics. 2014 May 1;32(2):437-52.

3. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Medical Clinics. 2017 May 1;101(3):587-606.

4. Goguen J, Gilbert J. Hyperglycemic emergencies in adults. Canadian journal of diabetes. 2018 Apr 1;42:S109-14.

5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes care. 2009 Jul 1;32(7):1335-43.

6. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice. 2011 Dec 1;94(3):340-51.

7. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, Sperling MA, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric diabetes. 2018 Oct;19:155-77.

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Perlas Clínicas: Enfoque diagnóstico y manejo de las crisis hiperglucémicas en el servicio de urgencias

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Enfoque diagnóstico y manejo de las crisis hiperglucémicas en el servicio de urgencias Sara Isabel Arroyave Taborda, Médica general,Universidad de Antioquia. Profesor de la sección de endocrinología, Asesoría y acompañamiento pedagógico:Carlos Alfonso Builes, Departamento de Medicina Interna, UdeA.

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La nueva clasificación de tumores tiroideos de la OMS es el resultado de un esfuerzo pragmático de revisión de las neoplasias tiroideas de acuerdo con la caracterización genético-molecular de estos tumores. Desde la clasificación previa de 2004, el perfil molecular de los tumores tiroideos bien diferenciados con patrón de crecimiento folicular ha confirmado la categorización clásica de estos tumores en papilar folicular y benigno versus maligno.

En el grupo de neoplasias benignas, el adenoma folicular (AF) continúa definido como una neoplasia no invasiva con evidencia de diferenciación folicular sin características nucleares de carcinoma papilar. Se ha considerado oportuno mantener una variante hiperfuncionante (adenoma tóxico o caliente) así como otras variantes morfológicas de AF (con hiperplasia papilar, con núcleos bizarros, células en anillo de sello, células claras, células fusiformes, AF negro y lipoadenoma [adenolipoma]) que merecen ser individualizadas para facilitar el diagnóstico diferencial con neoplasias metastásicas. Se destaca la asociación de los adenolipomas con el síndrome tumor hamartoma PTEN, especialmente si aparece en jóvenes con múltiples nódulos tiroideos. El tumor trabecular hialinizante es otra neoplasia folicular definida por sus rasgos histológicos; aunque comparte algunas características citológicas, morfológicas y moleculares con el carcinoma papilar (CP), las metástasis ganglionares y/o a hematógenas son excepcionales.

El libro incluye un capítulo nuevo dedicado a "otros tumores tiroideos de patrón folicular encapsulados", reflejando la preocupación del consenso de expertos por el dramático aumento en la incidencia mundial de tumores bien diferenciados, el exceso de diagnósticos de malignidad y sobretratamientos innecesarios. Se destaca la preeminencia de la invasividad (capsular y/o vascular) como criterios para el diagnóstico de malignidad en los tumores bien diferenciados encapsulados, por encima de las características nucleares del CP. Los autores reconocen también las dificultades que puede haber para identificar invasión y/o para reconocer las características nucleares que justifiquen el diagnóstico de CP. Por ello, en los tumores encapsulados o bien circunscritos de patrón folicular y dudosa invasión capsular o vascular, con independencia de la presencia o ausencia de núcleos de CP (tumores de potencial maligno incierto), se ha asumido la terminología del grupo de patólogos de Chernobil. Se designa como tumor folicular de potencial maligno incierto a aquellos tumores encapsulados o bien delimitados, células foliculares bien diferenciadas sin núcleos de CP y cuestionable invasión capsular o vascular. El término tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto hace referencia a un tumor encapsulado o bien delimitado compuesto por células foliculares con características nucleares de CP total o parcialmente desarrolladas y cuestionable invasión capsular o vascular. Las características citológicas del tumor folicular de potencial maligno incierto son las de las neoplasias foliculares (adenoma/carcinoma folicular), mientras que las muestras citológicas de los tumores bien diferenciados de potencial maligno incierto evidencian algunos rasgos nucleares de CP y suelen clasificarse como indeterminadas (atipia de significado incierto, neoplasia folicular o sospechoso de CP). Aunque los datos de seguimiento a largo plazo en ambos tumores de potencial maligno incierto son limitados, el pronóstico es excelente con metástasis en menos del 0,2% de los casos.

Otra novedosa categoría recogida en el capítulo antes referido es la neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar, designada con el acrónimo NIFTP de su designación en inglés (non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features). El NIFTP es una neoplasia no invasiva de células foliculares de tiroides con patrón de crecimiento folicular y características nucleares de CP. Supone el reconocimiento de la baja agresividad biológica de los tumores previamente designados como variante folicular encapsulada (o bien delimitada) del CP sin invasión capsular o vascular y de los casos de tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto. Para asegurar una apropiada correlación clínico-patológica, el diagnóstico de NIFTP exige el cumplimiento de los criterios descritos en la publicación original: 1) encapsulación o buena delimitación, 2) patrón de crecimiento folicular (menos del 1% de papilas, ausencia de cuerpos de psammoma y menos de un 30% de patrón de crecimiento sólido, trabecular o insular), 3) características nucleares de carcinoma papilar (en grado 2 o 3), 4) ausencia de invasión capsular y vascular, 5) no necrosis, y 6) escasa actividad proliferativa (menos de 3 mitosis por 10 campos de 400X). Cuando no hay constancia de un examen exhaustivo de la cápsula del tumor o de su interfase se recomienda utilizar el diagnóstico variante encapsulada no invasiva de CP en lugar de NIFTP. En las muestras citológicas de punción con aguja fina, la mitad de los NIFTP suelen diagnosticarse de neoplasia folicular (categoría IV de Bethesda) y el resto como sospechosos de malignidad (categoría V) o de atipia de significado indeterminado (categoría III), aunque raros casos podrían ser diagnosticados como CP. En las muestras citológicas no es posible distinguir de forma fiable entre NIFTP y CP; por ello, ante la posibilidad de NIFTP debería cambiarse la recomendación de tiroidectomía total a hemitiroidectomía. Con estos criterios, los pacientes con NIFTP pueden ser tratados mediante lobectomía (evitando la tiroidectomía total y el yodo radiactivo), aunque la resección incompleta del tumor puede llevar a recurrencia tumoral. La posibilidad de metástasis u otros efectos adversos en el NIFTP es menor del 1% en los primeros 15 años tras la resección. Aunque El NIFTP comparte las alteraciones moleculares de los tumores tiroideos con patrón folicular y tiene una prevalencia alta de mutaciones en la familia de genes RAS puede acompañarse a veces de fusiones de los genes PPARG y THADA. Puede haber también mutaciones de EIF1AX y BRAF K601E, pero no la mutación BRAF V600E típica del CP convencional ni reordenamientos de RET. El informe anatomopatológico de NIFTP no requiere estadificación, pero debería incluir información sobre el tamaño, lateralidad y estado de los márgenes del tumor. Durante el actual período de transición se recomienda incluir también un comentario sobre el NIFTP y su designación previa como CP encapsulado/bien delimitado no invasivo.

El CP es definido como un tumor maligno epitelial con evidencia de diferenciación folicular y una serie de características nucleares; a diferencia de la edición previa, su diagnóstico exige también la existencia de papilas y/o invasión. De acuerdo con el perfil clínico-patológico y molecular del CP, la nueva edición incluye el microcarcinoma papilar y las variantes encapsulada, folicular, esclerosante difusa, de células altas, células columnares, cribiforme-morular, de células en clavo ("hobnail"), con estroma tipo fibromatosis/fascitis, variante sólida/trabecular, oncocítica, de células fusiformes, células claras y de tipo Warthin. Aunque el texto de la OMS recoge la clasificación molecular del atlas del genoma del CP en dos grandes grupos BRAF-like y RAS-like, el texto de la OMS incluye también las principales características moleculares de los subtipos de CP. Se destaca además, el desfavorable pronóstico asociado a las mutaciones activadoras (C228T o C250T) en la región promotora del gen TERT en los carcinomas tiroideos bien diferenciados.

En relación con el microcarcinoma papilar, que continúa definido por su diámetro menor o igual a 1cm, se refiere la posibilidad de usar el término microtumor papilar para aquellos casos con menor riesgo. En la variante folicular (VF) de CP se describen como subtipos principales la VF infiltrante y la VF encapsulada con invasión. Menos frecuentes son las variantes macrofolicular y la VF difusa (multinodular). Aunque se discute si la variante cribiforme-morular es una forma de CP, se trata del cáncer tiroideo de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar. Suele presentarse casi exclusivamente en mujeres jóvenes. Mientras que los casos esporádicos son generalmente solitarios, los asociados a poliposis adenomatosa familiar suelen ser multifocales y bilaterales. En esta neoplasia la tinción inmunohistoquímica para tiroglobulina suele ser débil y focal, pero la tinción nuclear para beta-catenina es característica. La variante "hobnail" es un nuevo subtipo agresivo de CP definido por la presencia de más de un 30% de células con características en clavo en el tumor. Esta variante tiene un elevado índice de proliferación (Ki-67≈10%), frecuente extensión extratiroidea, recurrencia y metástasis ganglionares y a distancia; es común la positividad inmunohistoquímica para p53 y la ciclina D1, así como la mutación BRAFV600E.

El carcinoma folicular (CF) es definido como un tumor tiroideo maligno de células foliculares en el que faltan las características nucleares del CP. Se trata de neoplasias generalmente encapsuladas y crecimiento invasivo. A diferencia de la clasificación previa se establecen tres subtipos principales: 1) el CF mínimamente invasivo (encapsulado con invasión capsular solo), 2) el CF encapsulado angioinvasivo, y 3) el CF ampliamente invasivo. Estos subtipos de CF tienen una relación directa con el pronóstico, mientras que otras variantes de CF como el CF de células claras, células en anillo de sello o con patrón glomeruloide son importantes para el diagnóstico diferencial microscópico con neoplasias de otros órganos. En la nueva clasificación de la OMS el CF oncocítico se considera una categoría independiente del CF.

Debido a sus peculiares características clínico-patológicas y moleculares los tumores de células de Hürthle (oncocíticos) se consideran un grupo aparte en la nueva clasificación de la OMS. Los tumores oncocíticos no invasivos se clasifican como adenomas de células de Hürthle (CH) y los tumores con invasión capsular y/o vascular como carcinomas de CH. Los carcinomas de CH se clasifican en los subtipos mínimamente invasivo, encapsulado angioinvasivo y ampliamente invasivo, según los mismos criterios que para el CF. Se ha identificado además, un subgrupo de carcinomas de CH pobremente diferenciado con peor pronóstico, que suele ser resistente al yodo radiactivo. La categorización independiente de los tumores de CH facilitará los estudios epidemiológicos y de investigación.

El carcinoma pobremente diferenciado es una neoplasia de células foliculares que muestra una evidencia limitada de diferenciación folicular y es morfológicamente intermedio entre los carcinomas diferenciados (papilar y folicular) y el carcinoma anaplásico. Aunque el carcinoma pobremente diferenciado aparecía ya en la clasificación de 2004, la inclusión de un algoritmo diagnóstico (consenso de Turín) para su definición, facilitará su diferenciación de los carcinomas diferenciados y disminuirá la variabilidad interobservador.

La nueva edición ha expandido significativamente la información sobre el cáncer de tiroides familar medular y no medular, incluyendo tanto los tipos tumorales sindrómicos (p. ej. en el síndrome DICER) como los no asociados a tumores en otras localizaciones.

Trabajo parcialmente financiado (JMC-T) por el proyecto PI15/01501-FEDER del Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía y Competitividad.

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Nueva clasificación de la OMS de los tumores tiroideos: una categorización pragmática de las neoplasias de la glándula tiroides | Endocrinología, Diabetes y Nutrición

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La nueva clasificación de tumores tiroideos de la OMS es el resultado de un esfuerzo pragmático de revisión de las neoplasias tiroideas de acuerdo con la caracterización genético-molecular de estos tumores. Desde la clasificación previa de 2004, el perfil molecular de los tumores tiroideos bien diferenciados con patrón de crecimiento folicular ha confirmado la categorización clásica de estos tumores en papilar folicular y benigno versus maligno.

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WEBINAR - Enfoque y Manejo Moderno de Masas Tiroideas

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Acromegalia

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WEBINAR - Puesta a punto en fisiopatología  y diagnóstico en Acromegalia