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Empiecen a desarrollar los puntos A y B... y mañana buscan más artículos

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Estudiar la prevalencia de los factores asociados a la adicción a videojuegos en población adolescente en los colegios del área metropolitana de Bucaramanga.

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Estudiar la prevalencia de los factores asociados a la adicción a videojuegos en población adolescente en los colegios del área metropolitana de Bucaramanga.

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Vista de DESCRIPCIÓN DEL USO Y DEPENDENCIA A VIDEOJUEGOS EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS DE CIUDAD DEL CARMEN, CAMPECHE

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Revista científica de Psicología Social, Adicciones y Salud en acceso abierto, publicada por el Instituto de Investigación de Drogodependencias de la Universidad Miguel Hernández

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El uso problemático de videojuegos está relacionado con problemas emocionales en adolescentes | Gonzálvez | Adicciones

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Adiele, I. y Olatokun, W. (2014). Prevalence and determinants of Internet addiction among adolescents. Computers in Human Behaviour, 31, 100-110. doi:10.1016/j.chb.2013.10.028. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth Edition.

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Empiecen a desarrollar los puntos A y B... y mañana buscan más artículos

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¿Qué factores de exposición se relacionan con el bajo rendimiento académico en estudiantes de primer ingreso al programa de medicina en el periodo 2022-2 de la Universidad Autónoma de Bucaramanga?

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¿Qué factores de exposición se relacionan con el bajo rendimiento académico en estudiantes de primer ingreso al programa de medicina en el periodo 2022-2 de la Universidad Autónoma de Bucaramanga?

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Hábitos alimenticios, nocivos y rendimiento académico en estudiantes universitarios en tiempos de Covid-19

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Principales factores que influyen en el bajo rendimiento académico en estudiantes de Enfermería

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¿Qué factores están presentes en una persona que posee un perfil de violencia asociado a terrorismos escolares?

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¿Qué factores están presentes en una persona que posee un perfil de violencia asociado a terrorismos escolares?

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Transtornos asociados a una conducta, o perfil de violencia 

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Transtornos asociados a una conducta, o perfil de violencia 

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Temas de FC

* Psiquiatra; ** MIR Psiquiatría; ***Psicólogo clínico. CS Mental del Niño y del Adolescente del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. España

Resumen

Desde el punto de vista clínico, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (TND) y el propio trastorno de conducta son patologías que aumentan el riesgo de presentar conductas agresivas en la adolescencia. En algunos casos, dichas conductas son hechos delictivos, pero no todos los que realizan este tipo de conductas delictivas presentan el rasgo de insensibilidad emocional ni son psicópatas. Por otra parte, el o acoso escolar y la violencia del menor hacia sus ascendientes son problemas emergentes que vemos en el día a día, y que debemos comprender y sobre los que tenemos que intervenir. Los programas de entrenamiento de padres o con familias son los tratamientos que han demostrado mayor eficacia.
Es importante establecer criterios o líneas de actuación para el manejo de los problemas conductuales desde la Pediatría de Atención Primaria y específicamente sobre los problemas de violencia intrafamiliar, siendo este, un espacio privilegiado donde sospechar y detectar precozmente dichas conductas.

Abstract

From a clinical view, there are several concepts which we have to consider because they are conditions that increase the risk of aggressive behavior during adolescence: Disorder attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), Oppositional Defiant Disorder (ODD) and conduct disorder. In some cases such behaviors are criminal acts but there are other of them not at all. Maybe, we consider them like a part of a psychopathic personalitiy or just like a violent behaviour. Moreover, bullying and child violence toward their ascendants are emerging problems, we can see these cases in our offices, therefore, we have to understand and act on them. Training programs for parents or families are the best treatments.
It is important to establish some selection criteria or courses of action for the management of these type of behaviour. It is the Primary Care Pediatrics a privileged space where we can suspicious and detect these cases early.

Palabras clave: Violencia; Agresión; Adolescente; Psicopatología; Trastorno conducta infancia

Key words: Violence; Aggression; Adolescent; Psychopathology; Child Behavior Disorders

Pediatr Integral 2017; XXI (4): 254-260

Introducción

Problemas conceptuales: Definición de agresividad y violencia

S egún la OMS, la violencia es: el uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar: lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones.

Un joven puede ser violento, al igual que un huracán; pero solo los animales, los primates y los seres humanos pueden ser agresivos. La agresividad, por tanto, es una cualidad asociada a los seres vivos que no conlleva, necesariamente, destrucción o violencia, siendo esta, para algunos autores, imprescindible para la supervivencia de los seres vivos. Así, en circunstancias de relaciones de convivencia, la agresividad es más bien un mecanismo de defensa.

La agresividad puede ser un síntoma propio de un trastorno o un síntoma asociado, siendo el trastorno de la conducta y el comportamiento antisocial asociado, el problema mental y de comportamiento más común en niños y jóvenes (Tabla I).

Dicha problemática tiene un gradiente pronunciado de clase social, con un aumento de tres a cuatro veces en la prevalencia en las clases sociales más desfavorecidas. Existe un círculo o conexión entre haber sufrido agresión y la evolución a ser sujeto agresor, siendo un factor determinante, en muchos casos, para el desarrollo de este tipo de problemáticas social y de salud.

Epidemiología

Existe una disminución objetiva en los últimos años de los delitos cometidos por menores, aunque es emergente la realización de estos contra sus ascendientes. El acoso escolar es una manifestación de violencia entre iguales. Hay un 3,8% de acosados y un 2,4% de acosadores. Pero también la agresión hacia los profesores es un problema que preocupa socialmente.

El Primer Informe sobre Jurisdicción de Menores titulado: análisis de las conductas antisociales y delictivas de los jóvenes en España, realizado en el 2008 por el Centro de Investigación en Criminología de la Universidad de Castilla-La Mancha, señala que el 98,8% de los jóvenes realizan algún acto antisocial o delictivo alguna vez en su vida en España y baja a un 72,4% cuando se limita a su presencia en el último año. El uso ilegal del ordenador y el consumo de alcohol son las conductas más frecuentes. Conductas más preocupantes, como la participación alguna vez en una pelea, ya "solo" es de un 22,1% si se refiere a si alguna vez ha participado y de un 8,1% cuando esta conducta se ha producido en el último año. El resto de conductas violentas y contra la propiedad no superan un 5% de prevalencia.

Esto quiere decir que los jóvenes de hoy ¿son más antisociales y agresivos que hace años?

La tasa de menores de 14 a 17 años condenados por cada 1.000 habitantes de ese mismo rango de edad fue de 7,9, según indica el INE, en la nota de prensa de 22 de septiembre de 2016. Y hay una tendencia descendente en los últimos años (Fig. 1).

Evolución de las condenas en menores.

Tienen un claro predominio en los varones, 79,7% de los menores condenados y el 20,3% mujeres.

En la Memoria de la Fiscalía General del Estado del año 2016, se señala que las cifras de violencia doméstica hacia ascendientes y hermanos, un año más, se mantienen, en este caso con un ligero aumento, ya que se ha pasado de 4.753 procedimientos en 2014 a 4.898 en 2015, señalándolo como un problema social de una magnitud que desborda el ámbito de la jurisdicción, pues es el resultado de un modelo educativo fracasado, carente de pautas de autoridad y de valores definidos.

Los porcentajes más elevados se observan de nuevo en el maltrato de tipo psicológico: el 4,3%, reconoce participar frecuentemente en "hablar mal" y el 3,8% en "insultar u ofender".

Entre el 1,1% y el 0,2% del alumnado informa haber sido a menudo o muchas veces víctima de grabaciones u otras formas de acoso con nuevas tecnologías.

Pero el comportamiento disruptivo también es el problema más frecuente que dice sufrir "a menudo o muchas veces" el 21,6% del profesorado, mientras que solo reconoce participar en dichas situaciones el 4,1% del alumnado. El 1,5% del profesorado indica haber sufrido con frecuencia insultos por parte del alumnado y un 0,1% agresiones físicas (cifra que sube al 0,6% si se suma la categoría "a veces"). En la más extrema, la agresión física, el 4,1% del alumnado dice haber participado (sumando todas las categorías de respuesta) frente al 0,6% del profesorado que dice haberlas sufrido.

Aspectos clínicos

La evaluación del cuadro debe orientar hacia alternativas realistas y, en lo posible, con diferentes alternativas de intervención. Es preciso implicar, tanto al niño o joven como a la familia en la toma de decisión.

Como médicos, debemos abordar específicamente los problemas o trastornos habitualmente relacionados con la conducta agresiva: trastornos externalizantes (disociales, el negativismo desafiante y el TDAH como los más frecuentemente relacionados), y los trastornos internalizantes (trastornos depresivos y el controvertido trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo).

El pediatra de Atención Primaria, acostumbrado a curar, va a tratar con premura y generalmente con éxito, los problemas físicos generados por los comportamientos violentos.

Pero, además, no debe olvidar, que detrás de una conducta agresiva o violenta hay unos factores etiopatogénicos que debe investigar, entender y sino tratar, al menos, orientar, para su abordaje posterior.

* En relación con la evaluación: las conductas presentes y la experiencia previa, intervenciones y contactos con los servicios realizadas previamente, la naturaleza, gravedad y duración del (de los) problema(s), el impacto del trastorno en el rendimiento educativo, la presencia de problema crónico de salud física comórbidos y cualquier factor social o familiar que pueda tener un papel en el desarrollo o mantenimiento del (de los) problema(s) identificado(s) o cualquier otra circunstancia específica.

* Y en relación con la intervención o tratamiento: plantear y discutir las posibilidades con el niño o joven y con padres o cuidadores, proporcionando información sobre la naturaleza, el contenido y la duración de cualquier intervención propuesta, su aceptación y tolerancia. Incluye el posible impacto de las intervenciones para cualquier otro comportamiento o salud mental y las consecuencias de la continuación de la prestación de las actuales intervenciones. En dicho proceso hay que tener en cuenta las preferencias del niño o del joven y, en su caso, sus padres o cuidadores al elegir entre una variedad de intervenciones.

El trastorno de conducta o disocial

No debemos hablar en la infancia de psicopatía, sino de rasgos psicopáticos. En la nueva clasificación DSM-5, existe el especificador del trastorno de conducta de "con emociones prosociales limitadas". Sensibilidad especial merece el TDAH, que, si no se diagnostica o no se trata bien, incrementa los problemas de abuso de sustancias y conductas delictivas, con la agresividad y violencia que estas conllevan.

Los trastornos de conducta se caracterizan por patrones repetitivos y persistentes de conducta antisocial, agresiva o desafiante, que equivale a violaciones significativas y persistentes de expectativas sociales apropiadas para la edad. La clasificación de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento de la Organización Mundial de la Salud divide los trastornos de conducta en: trastornos de conducta socializados, trastornos de conducta no socializados, trastornos de conducta confinados al contexto familiar y trastorno desafiante de oposición.

Las conductas agresivas en los primeros años de la escuela y los problemas conductuales en la infancia media son predictores tanto de la delincuencia como de problemas conductuales en la adolescencia (5,6). Aunque la mayoría de los casos diagnosticados de trastorno de conducta no progresan a trastorno antisocial en la adultez, es mucho más frecuente la evolución (llega a ser el 25-40% de los casos). Detectar y atender estas situaciones en la infancia es una responsabilidad también del pediatra.

Para valorar la presencia del especificador "con emociones prosociales limitadas" es preciso que el individuo haya presentado, por lo menos, dos de las siguientes características de forma persistente (no solamente episodios ocasionales), en varios contextos (por lo que se necesitan varias fuentes de información) y durante, al menos, doce meses, que incluyen:

* Falta de remordimientos o culpabilidad: no se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden o ante un castigo).

* El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las reglas.

* Insensible, carente de empatía: no tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso cuando provocan daños apreciables a terceros.

* Despreocupado por su rendimiento: no muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su rendimiento deficitario.

* Afecto superficial o deficiente: no expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que contradicen la emoción expresada; puede "conectar" o "desconectar" las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).

Las diferencias clínicas, la variabilidad documentada en la evolución, el impacto de los factores psicosociales son prometedores para la prevención e intervención.

También, es frecuente asociar el término de psicópata con el de delincuente; si bien, no todos los delincuentes son psicópatas y no todos los psicópatas están reconocidos e identificados socialmente como tal.

Trastorno negativista desafiante (TND) y otros

La distinción principal entre el trastorno desafiante de oposición y los otros subtipos de trastorno de conducta es la extensión y severidad del comportamiento antisocial. Los actos antisociales o criminales aislados no son suficientes para apoyar un diagnóstico de trastorno de conducta o trastorno desafiante de oposición. El trastorno desafiante de oposición es más común en niños de 10 años o menos. Los otros subtipos de trastorno de conducta son más comunes en los mayores de 11 años.

Lo característico del trastorno es que los problemas se presentan con la autoridad (padres, profesores, etc.) sin que haya habitualmente dificultades con iguales. El trastorno negativista desafiante (TND) se presenta con cierta frecuencia en los niños y jóvenes, en muchas ocasiones de forma comórbida y precediendo a los trastornos de conducta, el abuso de sustancias y graves conductas delictivas.

Hay procesos a la edad de 2-5 años donde es típico y normal la presencia de conductas oposicionistas, que con el incremento de edad van disminuyendo en frecuencia, al igual que sucede con las conductas agresivas, peleas propias de los primeros años de la vida.

El trastorno negativista desafiante forma parte en la DSM-5 de los trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta, al igual que el trastorno explosivo intermitente y el trastorno de conducta. Sin embargo, el trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo, con múltiples síntomas comportamentales, se incluye dentro de los trastornos afectivos. El TND y el de desregulación perturbador del estado de ánimo son diagnósticos excluyentes. Pero ambos con síntomas nucleares centrados en el comportamiento. Así, el primer criterio de la desregulación perturbadora del estado de ánimo, se describe como: accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (p. ej., rabietas verbales) y/o con el comportamiento (p. ej., agresión física a personas o propiedades) cuya intensidad o duración son desproporcionadas a la situación o provocación.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y la conducta violenta

El pediatra abordará los problemas físicos generados por la conducta violenta, investigará los factores etiopatogénicos, descartará problemas frecuentemente asociados a la conducta agresiva o violenta, como son: el TDAH, los trastornos de conducta o disocial o el trastorno negativista desafiante.

En el TDAH, se ha observado una alta relación entre trastorno por estrés postraumático y otros trastornos externalizantes, como el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de conducta. El TDAH también se está describiendo con mayor frecuencia en jóvenes detenidos.

Problemas emergentes

La agresión intrafamiliar hacia los ascendientes

Debemos reconocer una nueva realidad social emergente: menores que agreden a sus ascendientes.

Entre las causas de la violencia de adolescentes contra sus progenitores se encuentran las siguientes: una sociedad permisiva que educa a los niños en sus derechos, pero no en sus deberes, donde ha calado de forma equívoca el lema "no poner límites" y "dejar hacer", abortando una correcta maduración, así como el hecho de que hay padres que no solo no se hacen respetar, sino que menoscaban la autoridad de los maestros, la policía o de otros ciudadanos cuando en defensa de la convivencia reprenden a sus descendientes.

El acoso escolar

1. La intimidación verbal incluyendo comentarios despectivos y malos nombres.

2. La intimidación a través de la exclusión social o el aislamiento.

3. la intimidación física, tales como golpear, patear, empujar y escupir.

4. La intimidación a través de mentiras y falsos rumores.

5. Obtener dinero de la extorsión (extorsión económica) o substracción de cosas o daños en las mismas por los acosadores.

6. Ser amenazado o ser forzado a hacer cosas por los estudiantes que intimidan, como en los contratos de esclavos.

7. La intimidación racial.

8. El acoso sexual.

9. El acoso cibernético (por teléfono o Internet).

Pero, para hablar de "acoso", es preciso que incluyan los 3 componentes:

1) El comportamiento agresivo, que involucra acciones negativas no deseadas.

2) Un patrón de comportamiento que se repite en el tiempo.

3) Un desequilibrio de poder o fuerza.

Medidas de intervención con los menores violentos

El marco de intervención, incluye: la familia, los servicios de salud, los centros educativos y los servicios sociales. Hay que ampliar la cartera de servicios ofreciendo programas grupales e individuales.

Siempre es adecuado y conveniente la mejora en la competencia personal, debe conocer el marco legal, y asegurarse de que recibe cuidado por un profesional, evitando el paso de un profesional a otro de forma innecesaria, eludiendo concatenar exploraciones múltiples.

El marco de intervención incluye: la familia, los servicios de salud, los centros educativos y los servicios sociales, siendo la intervención multimodal en diferentes entornos y ambientes con una base cognitivo-conductual la recomendada.

* Entrenamiento de grupo de padres para niños de 3 a 11 años, en grupo o individual, pero separando los casos complejos.

* Entrenamiento para cuidadores de centros de menores, para menores de 3 a 11 años.

* Programas focalizados en los chicos en edades de 9 a 14 años.

* Los tratamientos multimodales para los de 11 a 17 años.

* Los tratamientos psicofarmacológicos:

- Plantearse metilfenidato o atomoxetina, para el tratamiento del TDAH asociado.

- Considerar la risperidona para el manejo a corto plazo de los pacientes severamente agresivos, con explosiones de cólera y desregulación emocional severa y que no han respondido a las intervenciones psicosociales.

La intervención en la agresión intrafamiliar ascendente

La separación del entorno es una medida que puede ayudar al manejo de la violencia intrafamiliar ascendente. Pero hay pocas alternativas en la actualidad y poco apoyo social sin denunciar.

Es preciso desarrollar programas para trabajar sobre la violencia intrafamiliar ascendente.

En la circular 1/2010, de la Fiscalía General del Estado, sobre el tratamiento del sistema juvenil de los malos tratos de los menores contra sus ascendientes, se recogen como las medidas más adecuadas: la convivencia en grupo familiar o educativo, libertad vigilada o alejamiento y el tratamiento terapéutico de tipo ambulatorio. Lamentablemente, estas medidas solo se producen cuando hay una denuncia. Existiendo pocas posibilidades de intervención previas.

Pero hay proyectos que recogen diversos programas sobre esta problemática, como el proyecto paneuropeo ( http://www.rcpv.eu/es/ ) de violencia filio-parental que ofrece recursos de intervención que se utilizan actualmente en otros países, especialmente:

1. Programa Break 4 Change . Consta de dos grupos que funcionan en paralelo: uno para padres/tutores y el otro para jóvenes. En el grupo, permite explorar nuevas ideas y permite explorar nuevas formas de relacionarse los unos con los otros. En las sesiones para padres, se aborda: la parentalidad, la magnitud del abuso en el ámbito familiar y la repercusión familiar. La posibilidad de compartir experiencias con otros padres y madres permite que la dinámica de aislamiento y vergüenza se rompa. Las sesiones para jóvenes combinan una parte formativa, seguida de una parte creativa. La parte creativa utiliza la composición de letras de canciones, la música rap y el trabajo fílmico para incorporar el progreso, profundizar la reflexión y crear empatía. La parte creativa del programa es una herramienta potente que permite mejorar la concienciación y percepción de los participantes y efectuar e incorporar cambios. La videograbación es una herramienta para permitir el diálogo y el aprendizaje entre los padres y jóvenes que trabajan en grupos separados.

2. Y el programa de Non Violent Resistance o de "Resistencia no violenta" plantea líneas de investigación en este campo. En este caso, la intervención terapéutica solo es con los padres, sin necesidad de trabajar directamente con el menor. No se trata de recuperar el control parental o el cambio en el comportamiento del hijo o hija como la de promover un cambio en la relación entre el padre/madre y su hijo, en el comportamiento de los padres y en aumentar su presencia positiva en la vida de su hijo. La forma de ejercer la autoridad es un elemento esencial para que pueda ser aceptable.

La intervención en el acoso escolar

Aumentar la visibilidad del problema de la violencia y su reconocimiento va a permitir la búsqueda de soluciones.

Ampliar los sistemas de reconocimiento y canalizar estas demandas, es una de las primeras medidas. Recientemente, se dispone de nuevos sistemas de notificación y son una herramienta indispensable en la lucha contra el acoso escolar, donde se dispone de un teléfono 900 018 018; telegrama 600 909 073 (para personas con discapacidad auditiva) y skype acosoescolar (para personas con discapacidad).

Pero, además de notificar, cuando la conducta agresiva está presente y acuden a consulta con esta demanda ¿qué podemos hacer?

Los programas como el Kiva finlandés se centran más en el trabajo con los observadores que con las víctimas y agresores. Produciendo un cambio de enfoque que ha dado amplios resultados en diversos países donde se está aplicando.

Reflexiones finales y conclusiones

* Las conductas violentas y agresivas están presentes en la sociedad y en los jóvenes y no siempre son patológicas, pero pueden ser la expresión de un amplio grupo de problemáticas.

* Las conductas delictivas y los incumplimientos normativos están muy extendidos entre los jóvenes, pero hay una tendencia descendente en los últimos años en su prevalencia.

* La violencia intrafamiliar hacia los ascendientes y los problemas de convivencia entre iguales en el ámbito escolar, con el acoso escolar, son problemas con gran repercusión social.

* Las conductas violentas son un síntoma propio de algunos cuadros psicopatológicos o un síntoma asociado. La sospecha y detección de dichos cuadros, así como de los posibles factores de riesgo asociados a la conducta violenta en los jóvenes, debe ser uno de los objetivos a abordar en los programas de prevención del pediatra.

* Es preciso abordar el TDAH y el TND siguiendo los protocolos de atención y realizando la intervención, ya que es una buena forma de prevenir los problemas de conducta posteriores.

* No hay que olvidar los trastornos depresivos o el nuevo y controvertido, trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo, con un marcado componente conductual, aunque con una base emocional.

* La violencia de los menores hacia sus ascendientes es un problema que se fragua desde la infancia y es preciso comprender los mecanismos de actuación y las pautas de manejo. Un adecuado manejo de contingencias desde los primeros años de la vida también favorecerá su prevención.

* Es preciso ampliar la cartera de servicios para atender estos problemas con intervenciones grupales y programas específicos. Hoy poco disponibles.

* Hay programas estructurados, como por ejemplo: "Break 4 Change" y "Resistencia no violenta", que pueden orientar el desarrollo de iniciativas locales que son necesarias desarrollar y que sería preciso coordinar entre servicios sanitarios, sociales y educativos.

* La visibilización del problema del acoso escolar y la ampliación de los sistemas de reconocimiento es una de las primeras medidas, pero es preciso luego canalizar estas demandas. Programas centrados en los cambios de actitud de los observadores de las conductas de acoso han dado resultados positivos.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Global status report on violence prevention 2014. World Health Organization 2014. ( ).

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13.** Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.

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20.*** de Paúl Ochotorena J. La intervención psicosocial en Protección infantil en España: Evolución y perspectivas. Papeles del Psicólogo. 2009; 30: 4-12.

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Bibliografía recomendada

- Global status report on violence prevention 2014. World Health Organization 2014. ( ).

Informe de las Naciones Unidas que recoge el estado de la situación de la violencia interpersonal.

- Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition and management (CG158). National Institute for health and Clinical Excellence (NICE, 2013).

Las guías NICE son un clásico de la medicina de la evidencia y donde se recoge una revisión para la evaluación y el tratamiento. Es recomendable para asentar y aclarar puntos básicos para la comprensión y abordaje de esta problemática.

- Halty L, Martínez A, Requena C, Santos JM, Ortiz T. Psicopatía en niños y adolescentes: modelos, teorías y últimas investigaciones. Rev Neurol. 2011; 52 (Supl 1): S19-27.

Se da una revisión en español al concepto de psicopatía en la infancia y las bases neurobiológicas.

- Gesteira C, González-Álvarez M, Fernández-Arias I, García-Vera MP. Programa de adolescentes que agreden a sus padres (P.A.P.): Una propuesta específica para el tratamiento de problemas de conducta en el ámbito familiar. Psicopatología Clínica Legal y Forense. 2009; 9: 99-147.

Interesante revisión que ofrece guías de referencia para el manejo y/o tratamiento de estos problemas de conducta.

- Kim SK, Kim NS. Pediatrician role in youth violence Korean J Pediatr. 2013; 56: 1-7.

Aborda el papel del pediatra en la prevención y acción contra el acoso y la violencia escolar. Describe las características de los niños acosados y acosadores y la intervención.

- Byrd AL, Hawes SW, Loeber R, Pardini DA. Interpersonal Callousness from Childhood to Adolescence: Developmental. Trajectories and Early Risk Factors. J Clin Child Adolesc Psychol. 2016; 21: 1-16.

Describe las trayectorias en los niños y adolescentes con rasgo de insensibilidad personal.

Caso clínico

Paciente que recientemente acaba de cumplir 14 años y ha sido atendido en Servicio de Urgencias por un gesto autolítico que se presenta a raíz de una discusión con su madre, se encierra en la habitación y se realiza cortes. Al parecer discuten a raíz de que la madre le acusa de haber fumado porros. Padres separados hace años y convive con la madre y la pareja actual de la madre, con la que tiene muy mala relación. Consume porros de forma habitual y no hace crítica del consumo, aunque había llegado a un pacto con la madre para no consumir, ahora dice que solo se comprometió para que le dejara en paz. Considera injusto el trato recibido por su madre y su pareja y ha llegado a enfrentarse y a fracturarle la nariz a la pareja de la madre, pero no hace crítica sobre dicho comportamiento, incluso lo justifica por ese trato injusto. Todos le tienen miedo y llevan, al menos, 2 años en esta situación, habiendo consultado con varios profesionales, pero los abandona, porque no considera preciso acudir. Aunque tiene la opción de irse a vivir con su padre, el paciente demanda quedarse en casa de la madre, porque considera que su habitación es su casa, donde puede trabajar y donde necesita que le dejen en paz.

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La conducta violenta en la adolescencia | Pediatría integral

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Temas de FC * Psiquiatra; ** MIR Psiquiatría; ***Psicólogo clínico. CS Mental del Niño y del Adolescente del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. España Resumen Desde el punto de vista clínico, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (TND) y el propio trastorno de conducta son patologías que aumentan el riesgo de presentar conductas agresivas en la adolescencia.

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Factores para clasificar en un perfil violento

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Trayectoria metodológica general

Intentar responder a esta pregunta requirió, en primera instancia, trazar una ruta de exploración a través de la historia y el estatus del fenómeno en el nivel internacional. Para hacerlo, se consultó el internet en busca de textos académicos, artículos periodísticos y bases de datos fiables. Recurrir a estas fuentes de información permitió conocer las maneras en que los hechos de violencia escolar extrema se registran y se estudian, y las maneras en que se informa a la sociedad acerca de ellos. También hizo posible ver que la información acerca de estos hechos, gracias al internet y a las redes sociales, se difunde de manera tal que queda al alcance de una muy extensa población de estudiantes en todas partes del mundo.

En el proyecto de investigación de base antes mencionado se establece un recorte etario en la población escolar a estudiar, el cual incluye solo niños, niñas y adolescentes. Pero los resultados de la investigación acerca de las características de la extensa serie de ataques escolares a manos de estudiantes condujeron a considerar necesario incluir también a jóvenes de entre 18 y 29 años.

La enciclopedia digital Wikipedia contiene un artículo titulado "Anexo: Ataques perpetrados en centros educativos" en el que se hace el registro más extenso del internet sobre ataques escolares, e incluye desde los casos más antiguos hasta los más recientes, pues el artículo se actualiza periódicamente. Se utilizó este artículo únicamente para conocer los nombres de atacantes e instituciones educativas donde han ocurrido ataques escolares, para después buscar información acerca de ellos en fuentes fiables, tales como los antes mencionados artículos periodísticos, textos académicos y entradas en bases de datos con estándares científicos. Se realizó así un registro de todos los casos que en principio parecían relevantes para esta investigación: se reunieron las fichas o datos más sobresalientes de un total de 116 ataques a escuelas ocurridos en varias partes del mundo entre julio de 1764 y el 31 de marzo de 2018, fecha en la que se cerró la muestra.

Una labor requerida a continuación fue determinar cuáles de esos 116 ataques constituyen efectivamente hechos del tipo que concierne a la presente investigación. Con base en un criterio que se explicará más adelante, quedaron seleccionados solo 65. A partir del esqueleto de datos que las fichas elaboradas presentan, se construyeron los casos, cada uno correspondiente a un ataque, enriqueciéndolo con la información consultada y pareada en múltiples fuentes fiables de información.

Tras dar cuenta de lo anterior, se volverá sobre los pasos del inicio del proceso metodológico de la investigación.
Los primeros elementos de diferenciación y elaboración de definiciones en la conformación del grupo de casos
El examen de las 116 fichas elaboradas permitió encontrar ciertas diferencias entre los múltiples casos, de las cuales se dará cuenta mediante una tipología de los ataques elaborada para esta investigación:

Tipo 1: rebeliones sociopolíticas en instituciones educativas. Aquí se agrupan hechos que generalmente se piensan vinculados a insurrecciones y luchas de carácter sociopolítico, independientemente de la valoración sobre su legitimidad. Estos hechos implican a grupos en conflicto que son identificables por la sociedad con cierta antelación a sus ataques. Por ejemplo, ataques declaradamente terroristas o rebeliones estudiantiles reprimidas por el Estado o la policía.

Tipo 2: hechos azarosos de violencia escolar extrema. Casos de este tipo son ataques violentos que por casualidad alcanzan a la institución escolar, pero que son producto de pugnas o conflictos en principio ajenos a ella, por lo que los perpetradores no son agentes de la educación (directivos, profesores, estudiantes o padres de familia), aunque sus víctimas sí lo son. Por ejemplo, el caso Bay Ningyang, de 18 años (Henan, China, 2006), quien respondió al rechazo de la chica que amaba, maestra en una escuela primaria, incendiando el salón de clases en que habría encerrado tanto a la joven como a sus alumnos.

Tipo 3: hechos de violencia escolar propiamente dicha. Aquí se conjuntan ataques efectuados de manera inesperada en instituciones escolares, generalmente por parte de un agente de la educación, raramente dos. Las fuerzas en pugna en ataques de este tipo no habían sido instituidas antes del ataque, ni reconocidas colectivamente como tales; por el contrario, todo indica que es a partir de la realización del atentado mismo que se ponen de manifiesto y fuerzan su reconocimiento público mediante el carácter subversivo y la potencia destructiva del atentado. De acuerdo con una de las tesis principales que sostengo en este trabajo, la dimensión política no es ajena a la producción de este tipo de hechos violentos. Más adelante se abordará esta cuestión con mayor detenimiento.

Primer nivel de abordaje: travesía y otros hallazgos en el total de ataques escolares

A continuación, se hará la presentación gráfica de un primer abordaje y análisis cuantitativo de la información encontrada relativa al tema del presente texto.

El cuadro inicial compendia los 65 ataques escolares llevados a cabo por estudiantes, y muestra sus datos más relevantes: año y país en que ocurrió cada uno, edad y apellido de el/los perpetrador/es, número de víctimas mortales y de heridos, y si el atentado finalizó o no con el suicidio del perpetrador.

Es importante hacer una serie de observaciones en relación con este cuadro y el que le antecede. El primer ataque escolar a manos de un estudiante del que se tiene registro ocurrió en 1966, y hasta la fecha, se ha acelerado el ritmo con el que se incrementan los casos cada año. En efecto, como podrá advertirse, al inicio de este periodo había intervalos de hasta 8 años entre un evento y otro; pero a partir de 1996, estos sucesos tienen lugar cada año -con excepción de 2010 y 2016-, e incluso varias veces por año: solo en 2014 hubo seis casos, cinco en 2017, y cuatro casos tan solo en los primeros tres meses de 2018. Estos tres son los años que se plantean con mayor incidencia. Además, de hecho, el promedio de ataques anuales parece ir en aumento. El siguiente cuadro muestra el número de casos en cada país, y el porcentaje correspondiente del total de casos registrados hasta la fecha.

En relación con lo que se ha mostrado en los cuadros anteriores, quedan puestos claramente en relieve tres hechos: 1) que los ataques en Estados Unidos han ocurrido constantemente desde el momento en que se hizo el primer registro de un ataque de este tipo, 2) son mundialmente los más numerosos, y 3) ocurren cada vez con más frecuencia. Todo indica que esta tendencia estadística genera, precisamente, que América sea la que encabece este conteo, en relación con los otros continentes. El abordaje de esta cuestión podrá ser objeto de ulteriores estudios.
Edad de los atacantes e incidencia de los ataques
Otro dato observado que resulta significativo es el de la edad de los perpetradores. Al analizar esta información es necesario tomar en cuenta lo siguiente: los ataques 14 y 16 fueron realizados cada uno por dos jóvenes; el ataque 52 fue llevado a cabo por un número indeterminado de jóvenes preuniversitarios cuyas edades no fueron precisadas; y, por último, el ataque 63 fue cometido por un joven de edad desconocida. Dado esto, la cantidad de atacantes es mayor que la cantidad de ataques; pero en el cuadro siguiente se registran las edades de 65 atacantes puesto que los casos en los que participan dos compensan los casos en los que se desconoce la edad de los atacantes.

De los 37 sujetos del grupo de atacantes entre 15 y 19 años, 27 eran menores de edad al momento de llevar a cabo al ataque; los otros diez eran mayores de edad.

En esta contabilización puede observarse claramente que los atacantes menores de edad constituyen el grupo más grande, conformado por 36 adolescentes, niños y niñas, y equivalente a 55.38% del total de sujetos que formaron parte de esta muestra. Es importante notar que el atacante más joven tenía tan solo seis años. Los jóvenes mayores de edad, por otro lado, conforman un grupo de 29, y constituyen 44.61%.

Las cifras anteriores revelan también que el grupo etario al que más sujetos pertenecían al momento de llevar a cabo el ataque es el que comprende edades entre 15 y 19 años, precisamente aquellas que corresponden a la etapa de transición entre la adolescencia y juventud. En segundo lugar, se encuentra el grupo etario superior, el de jóvenes entre 20 y 24 años.

La explicación de la presencia predominante de jóvenes menores de edad en este conteo, así como del modo en que ellos accedieron a armas de fuego que la ley les prohíbe utilizar son cuestiones para seguir estudiando, en cuanto que importa investigar qué es lo que estos hechos nos hacen saber, y a qué apuntan en el futuro. Estas interrogantes, sin embargo, habrán de ser objeto de estudios posteriores.
La dimensión diferencial de género entre los atacantes
De los 65 casos de ataques registrados y estudiados, solo cuatro fueron perpetrados por estudiantes del sexo femenino, correspondientes a 6.15%. Estas cuatro estudiantes tenían 16, 23, 11 y 15 años respectivamente, considerando el orden cronológico de sus ataques. Del total de los atacantes, 93.85% era del sexo masculino.

En relación con los cuatro ataques realizados por chicas, en lo relativo a sus móviles y modus operandi llama la atención que solo una de ellas, Brenda Ann Spencer (1979, EE.UU., caso 5), procedió de un modo similar al de algunos varones que habían llevado a cabo ataques masivos años atrás: actuó como francotiradora contra una escuela de niños. Los dos casos siguientes fueron perpetrados a manera de venganza directa contra amigas: Latina Williams (2001, EE.UU., caso 19) utilizó un arma de fuego, y Natsumi Tsuji (2004, Japón, caso 23), un arma punzocortante -más precisamente, un cúter. El último caso que involucró a una joven fue el de Lara Tolosa (2017, Argentina, caso 61), quien, tras amenazar a varios estudiantes de su salón de clases que le imponían bullying, apuntándoles con un arma de fuego, finalmente disparó contra sí misma y murió.

Esta diferencia radical atravesada por el género en las estadísticas de los ataques escolares marca una nueva posibilidad de investigación.
Tipos de armas utilizados en los ataques
El siguiente cuadro muestra la contabilización de los tipos de armas utilizadas por los estudiantes para llevar a cabo los ataques:

Entre las armas de fuego utilizadas se encontraban pistolas, rifles y metralletas de diferentes grados de poder y peligrosidad; entre las armas blancas se encontraban cuchillos, espada y hacha. Las dos armas impulsoras usadas fueron un arco y una ballesta. Dentro de la última categoría he incluido un caso en el que un estudiante murió tras un episodio de bullying en el que se lo torturó; eventualmente, la situación se salió de control y el estudiante falleció.

¿Qué es lo que estos jóvenes, adolescentes y niños lanzan mediante sus ataques y el uso de las armas en sus escuelas? Abordaremos esta pregunta a profundidad más adelante.
Incidencia de suicidio
El número de estudiantes que cometieron suicidio propiamente dicho al final de su ataque es considerable: oscila entre los 29 y los 30, que es equivalente a 46.15% del total de los atacantes. No obstante, en el resto de los casos encontramos 15 en los que la relación entre suicidio y ataque estuvo vigente por al menos uno de los siguientes motivos:

1. El suicidio del atacante ocurrió ulteriormente en prisión.

2. El modo de operar del atacante hacía muy probable que llegara a ser abatido por la policía. Algunos jóvenes incluso dejaron previamente una nota de despedida, o subieron a la red escritos, videos o fotografías antes del ataque, en los que insinuaban, anunciaban o ensayaban la posibilidad del suicidio como su salida.

3. Tras su ataque pidieron a personas que estaban a su alrededor que les quitaran la vida.

Esta alta correlación entre ataque y suicidio hace ver una especie de mutua implicación en la lógica del acto mismo del atentado. Esta cuestión se abordará enseguida.

Segundo nivel de abordaje: localizar el hacer saber de los casos en torno a sus motivos. Orígenes y filiaciones del trabajo de caso en esta investigación

Para los fines de este texto, el término caso -usado para referirnos a cada uno de los ataques escolares estudiados- no se usa en su acepción médico-jurídica sino en una acepción peculiar en la que un caso es una entidad de conocimiento -cara al psicoanálisis lacaniano- que no preexiste a su estudio sino que se sostiene a partir de su propia construcción/reconstrucción histórica. La elaboración de un caso así entendido implica una labor de búsqueda de datos por los medios al alcance, y de recopilación -lo más amplia, completa y documentada posible, pero sin pretenderse exhaustiva- de los elementos que se consideran constitutivos del caso.

Una de las características centrales de la tradición psicoanalítica del trabajo de caso es que opera con casos públicos, es decir, no surgidos del diván de un analista sino de cierto acto realizado por un sujeto, cuyo carácter peculiar -generalmente violento, inquietante, escandaloso, extravagante o loco- condujo a que fuera conocido por la sociedad en la que se llevó a cabo, haciendo así un pasaje al orden de lo público. El caso se plantea, pues, como una vía privilegiada de acceso al saber del entramado social y cultural en el que el acto, desde su singularidad, se inscribió y se produjo. Es importante notar que elaborar un caso no se trata de hacer una especie de psicogénesis del acto en cuestión.

Lo anterior implica además moverse sobre al menos dos supuestos fundamentales: el primero es que todo acto -particularmente de la naturaleza recién descrita- se gesta y lleva a cabo no solo como resultado de la individualidad de un sujeto, sino también a partir de cierto conjunto de sus relaciones sociales. El segundo es que, en ese sentido, dicho acto es una forma de hacer saber algo a los otros que se encuentran en la retícula sociocultural a la que pertenece el sujeto que lo lleva a cabo.

De tal modo que el estudio de un caso entendido de esta forma, se propone ir tras las huellas del saber que ha sido dejado a través de la efectuación de un acto. Quien investiga bajo estos fundamentos -basados en la práctica clínica y la teoría analíticas a las que se articula- queda así en posición de secretario, en el sentido de la figura renacentista del que escuchaba y tomaba nota de la palabra del príncipe, localizando el saber que en ella estaba en juego y esperando el momento preciso para plantearlo de una forma que aportara conocimiento, revelándolo en su dimensión de verdad (Accetto, 2001).

No se trata pues de interpretar el acto a estudiar aplicándole un saber o una teoría previos y ajenos a su propio entramado lógico, sino de localizar el saber del que es portador al rastrear las huellas e indicios que ese acto -enigmático e irreductible- dejó a su paso.

Una última precisión por hacer en este apartado consiste en señalar que, si bien esta forma del estudio de caso constituye una práctica de lo singular, tiene, por otra parte, el sentido de establecer condiciones para hacer comparaciones y entablar familiaridades entre casos, en cuanto que ejemplos de una problemática a estudiar. Esto último no apunta hacia la posibilidad directa de la generalización, sino a sentar nuevas bases para la discusión teórica y clínica, y para poner a prueba las articulaciones entre la experiencia y la teoría.
Los 65 casos en esta investigación
A partir de este necesario rodeo que da cuenta de los fundamentos metodológicos y del sentido que guía esta línea de investigación, se avanzará en precisar cuál es el modus operadi efectivo para estudiar el problema que nos ocupa, después de haber encontrado no un caso ni unos cuantos, sino 65. En la medida de lo posible, habrá que hacerlos contar a todos. De esa manera, se buscó en internet para recopilar todos aquellos materiales de audio, visuales y escritos que documentaban piezas de cada uno de estos casos, en forma de reportes noticiarios, artículos de opinión y de análisis, e incluso testimonios -escritos o videograbados- de los atacantes mismos. Como era de esperarse, el resultado fue distinto para la elaboración y armado de cada dosier, pues la cantidad y riqueza de los materiales relacionados con los diversos casos era muy variable y dependía generalmente del carácter, la magnitud, la gravedad y el impacto social y político que tuvo en su momento cada atentado.

¿Cómo proceder, metodológicamente hablando, ante la multitud y la heterogeneidad de casos de ataques escolares realizados por estudiantes, teniendo como referencia el estudio de caso en el psicoanálisis? La respuesta encontrada consistió en localizar, en el análisis de cada uno de los 65 casos, las coordenadas comunes que recorren su conformación y el proceso a través del cual se fueron produciendo, con el propósito de extraer sus implicaciones relativas al fenómeno a estudiar, y reflexionar sobre ellas.

Los hallazgos hechos durante la investigación, de los cuales se ha dado cuenta ya, abrieron varias preguntas que han sido planteadas a lo largo de esta exposición. En adelante, este texto se enfocará en su objetivo principal: la localización de lo que los estudiantes atacantes han hecho saber acerca de los motores y los propósitos del proyecto y la ejecución de sus ataques.
El hacer saber de los motivos de los casos de ataques escolares a manos de estudiantes. ¿Realmente "se quiere hacer saber algo"?
Esta sección comienza con ciertas precisiones importantes. El estudio no se plantea tomar el diagnóstico psicopatológico de los sujetos atacantes -que en varios casos se ha dado a conocer en la red- como causa o explicación de la iniciativa de cometer un atentado escolar y de su ejecución. Aún menos se propone anteponer este diagnóstico a la exploración de lo que fue determinante en cada caso para la realización del acto en cuestión -es decir, el ataque-, puesto que hacerlo hipotecaría la posibilidad de localizar ese hacer saber en cada uno de ellos.

De acuerdo con la información ofrecida por las fuentes consultadas, en 25 de los casos hay etiquetas diagnósticas -algunas establecidas previamente a los ataques, otras de manera ulterior-, tales como: trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), síndrome de Asperger, autismo, dislexia, esquizofrenia, depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, brotes psicóticos, etc. Pero en este trabajo se sostiene que estas categorías psicopatológicas, independientemente de su validez o precisión, no son capaces de dar cuenta del porqué de los actos de los perpetradores, ni pueden, por ende, aspirar a reducir a ellas eso que movió a los sujetos a llevar a cabo una acción transgresora de la envergadura de los ataques, ni el carácter que define esta acción en su sentido particular.

Intentar establecer una correlación directa entre diagnóstico y comisión del ataque introduce subrepticiamente un razonamiento circular, cerrado sobre sí mismo, que no permite repensar ni analizar la cuestión en juego. Por lo tanto, aún en presencia de estos ya referidos diagnósticos, se ha optado por seguir todos los indicios que el propio ensamblaje de los casos ofrece a la observación. Si el sentido es estudiar qué son los ataques de violencia escolar en función de aquello que mueve a algunos sujetos a realizarlos, más que enfocarnos en diagnósticos, conviene hacer una reconstrucción del entramado lógico-estratégico de los ataques, y tratar de esclarecer qué experiencias llevaron a los estudiantes a realizar esos actos irreductibles y difíciles de comprender, y cómo ellos mismos pensaron tales experiencias.

Así pues, lo que se plantea aquí es abrir y seguir vías alternativas de investigación mediante las cuales sea posible tratar de abordar cada uno de los casos a partir de ellos mismos, y no desde un marco conceptual externo y ajeno a ellos desde el inicio.

La segunda precisión por hacer es que el aspecto de los complejos familiares, si bien se lo supone y reconoce en este trabajo como un elemento muy importante en la composición de cada uno de los casos, no será un ámbito al que se preste atención de manera privilegiada. Ciertamente, desde la experiencia en la práctica analítica es posible conjeturar de forma muy general que la realización de actos graves y trascendentes, efectuados por niños, niñas, adolescentes y jóvenes, en algún sentido se encamina a interpelar a los padres o a las familias. Sin embargo, para el propósito e interés particulares del estudio, el hecho de que los ataques sean llevados a cabo en el marco de la escuela y la afecten de diversas e irremediables formas es un hecho irreductible, por lo que amerita ser atendido de forma específica como tal.

Aclarado lo anterior, se abordará, pues, la coordenada analítica que recorre prácticamente la totalidad del compendio casuístico, y que es el objeto del interés de este trabajo. La evidencia encontrada a través del análisis de la información de 60 de los casos estudiados sugiere la existencia de razones envueltas o entreveradas en la comisión de los ataques, las cuales les dan a estos un cierto carácter o sentido. Generalmente, dichas razones son encontradas mediante las siguientes vías: la reconstrucción histórica de los hechos, y las declaraciones y los testimonios de los perpetradores, efectuadas antes, durante o después de los ataques, en diferentes contextos y por distintos medios.

Como ya se ha dicho, es imposible llevar a cabo en este espacio un estudio caso por caso. Pero la información ofrecida por las versiones estudiadas de los 60 casos que han dejado entrever aquello que llevó a los atacantes a actuar como lo hicieron plantea, de forma general, cinco dimensiones distintas y relacionadas entre sí. El despliegue de estas dimensiones que se efectuará enseguida apunta a poner de manifiesto cómo todas ellas se encuentran presentes en diversas proporciones en la ensambladura de cada uno de los casos, a manera de matices distintos que el perpetrador otorga -generalmente sin saberlo- al sentido de su acto-atentado.

No obstante, debido al orden de realidad subjetiva en el que estas dimensiones se inscriben, dicha proporción no es mesurable; pero la información recabada acerca de la preparación y la ejecución de los ataques generalmente arroja indicios al respecto, de tal modo que cierta dimensión parece predominar sobre las otras. Veamos.
Primera dimensión: responder a la pérdida de componentes fundamentales de sí mismo
Una dimensión de los ataques consiste en que son planeados y ejecutados como una acción de respuesta ante pérdidas morales y materiales -o patentes amenazas de ellas- sufridas por los sujetos atacantes; pérdidas relacionadas con aquellos elementos y bienes en que se basa la propia valía, y que son imprescindibles para el sostenimiento de sí. En los 60 casos estudiados en los que se localizaron motivos rastreables en la producción del ataque armado, fue localizada en medidas variables esta dimensión que se nombrará aquí como la dimensión de las pérdidas insoportables, las cuales, por supuesto, incluyen la pérdida de la perspectiva o esperanza de tener una vida vivible. Dichas pérdidas se relacionan con el efecto del hecho de que los perpetradores fueron objeto de múltiples formas de exclusión continuamente: marginación, intimidación, deshonra, humillación, rechazo, abandono, maltrato físico y subjetivo, abuso, acoso, traición, etc. Estas formas de exclusión resultaron finalmente intolerables para los perpetradores, quienes se encontraban bajo condiciones como las siguientes:

Teniendo experiencias de fracaso escolar, y de fracaso también en el nivel de las relaciones eróticas y amorosas, e incluso también fracaso laboral en el caso de algunos adolescentes y jóvenes preuniversitarios o universitarios.

Pensando que ellos mismos padecen desventajas insuperables relacionadas con su conformación corporal, subjetiva, social o cultural, como tener una característica física considerada como un defecto, haber sido diagnosticados con Asperger, ser de una raza o etnia distintas a la mayoría de las personas a su alrededor, provenir de estratos sociales inferiores a los de los demás, etcétera.

Padeciendo el rompimiento de relaciones importantes con seres queridos, a causa de conflictos en apariencia insalvables como rupturas o mudanzas, e incluso la pérdida de seres queridos a causa de su muerte.

Uno de los casos paradigmáticos de esta primera dimensión es el del ataque de Charles Andrew Williams (15 años, caso 19) a la Escuela Superior de Santana, California, EE.UU., el 5 de marzo de 2001. Disparó con un arma de fuego en varias zonas de la escuela, asesinando a dos estudiantes e hiriendo a 13 más. En su declaración judicial dijo que estaba cansado de ser objeto de bullying por parte de sus compañeros de escuela. Previamente había intentado hablar del problema con un consejero escolar, quien no pudo recibirlo "porque estaba ocupado". También les había comunicado a sus amigos que esa situación le impedía desear seguir viviendo. Poco antes del atentado que realizó, un maestro lo había humillado frente a su grupo de clases. Sus padres se habían separado recientemente, por lo que había ido a vivir con su padre en Santana, y era nuevo en su escuela. Antes del tiroteo, el joven le escribió a él una nota diciéndole: "Lo intenté muy duro, y llegué tan lejos, pero al final realmente no importa". Al término de su ataque, fue encontrado intentando dispararse a sí mismo, sin haberlo logrado.

Esta primera e importante dimensión analítica en el estudio del fenómeno de los ataques armados en instituciones educativas -dirigida a pensar el ataque como una respuesta a pérdidas insoportables- encuentra resonancia y convergencia en algunos hallazgos efectuados por otros estudiosos y críticos del tema. Uno de ellos es Langman (2015), doctor en psicología, quien en su obra School Shooters discute el papel motor de ciertos hechos vividos por los perpetradores, los cuales amenazan parte de su constitución subjetiva más fundamental, como hechos relacionados con sus características corporales y personales, y ataques o cuestionamientos a sus identidades de género, particularmente la masculina.

Desde una perspectiva de la antropología social, el profesor Leyton, experto en el estudio de asesinatos en serie, señala que varios de los tiroteos escolares han sido realizados por inmigrantes o hijos de ellos, apuntando de este modo al posible papel que jugaron en la producción de algunos ataques la exclusión y la marginación de la que los inmigrantes han sido objeto por generaciones enteras debido a ideologías racistas. Consecuentemente, Leyton resalta la importancia de tomar el fenómeno de los ataques desde una perspectiva no individualista ni psicologizante, que impulse a los países a efectuar un examen de las actitudes gubernamentales y sociales que pudieran estar en la base del problema.

Desde una plataforma crítica distinta, Keith Rock -joven nativo estadounidense-, a partir de un interesante análisis del contexto sociocultural del atentado escolar perpetrado por Jeffrey Weise en Red Lake, EE.UU., en 2005 (caso 25), en un documental sobre Weise dirigido por él, propone el concepto de legión para pensar, agrupar e incluso hermanar la experiencia de los individuos que, por razones raciales y de otra índole, viven en la más completa marginación social y abandono dentro de su propia nación. Los jóvenes atacantes escolares, dice Rock en su documental, pertenecen precisamente a la legión, definida como: "Subsuelo mental de personas de la oscuridad. Gente que sabe quién es, y la legión es tu familia desconocida que nadie puede ver salvo tú. Es el colectivo de solitarios".

Considerando que este concepto abre una senda fecunda e importante de problematización sobre el tema de este trabajo, podría añadirse a la definición que Rock hace de él que la legión congrega -tal vez podría decirse que justo desde la pérdida- a los llamados loosers, outsiders, outcasts, weirdos, y lonners (perdedores, marginados, parias, raros y solitarios). Legión se refiere generalmente una gran cantidad de personas localizadas en un lugar determinado; pero hay que tomar en cuenta el siguiente hecho: históricamente, este término ha designado a grupos militares especializados y de élite que habían sido cooptados por estados colonizadores, y que en realidad conformaban ejércitos de individuos que originalmente pertenecían a pueblos extranjeros subordinados o a grupos marginales.

Entonces habría que preguntar: ¿ Legión designa a un grupo cuyos miembros se oponen a su segregación y a sus segregadores, y luchan contra ellos? E intentando seguir los argumentos de base en la perspectiva de Rock, ¿los ataques responderían a la rebeldía manifestada contra cierta configuración de relaciones de poder en la cual los perpetradores se hallaban cautivos?

Por lo pronto, recapitulando los elementos hasta aquí presentados a propósito de esta primera dimensión, es posible establecer que las pérdidas de sí -o amenazas de estas- de la envergadura ya descrita -como lo es el hecho de ser objeto de opresión, exclusión y segregación-, bajo ciertas circunstancias pueden plantear, efectivamente, para individuos como los jóvenes atacantes escolares, la posibilidad de responder a quienes les han desposeído de esas maneras. Si bien puede considerarse que el carácter de esas desposesiones o pérdidas es simbólico en principio, es importante reconocer que tienen efectos reales en las vidas (Butler, 2005) de esos estudiantes perpetradores, y que pueden mover a despliegues bélicos que, evidentemente, incluyen el uso efectivo de armas. Dichas formas de respuesta, como lo habrá insinuado Rock, se vinculan de diversas maneras con atentados semejantes efectuados anteriormente por otros jóvenes, como expansiones múltiples y sucesivas, en el espacio y el tiempo, de una guerrilla. Este último punto conduce al planteamiento de la segunda dimensión.
Segunda dimensión: efectuar una rebelión
Esta segunda dimensión de los ataques consiste en el hecho de que los atacantes fueron movidos por el imperioso impulso de sublevarse, a manera de acto de ajuste de fuerzas restitutivo del propio lugar subjetivo, en el conglomerado de las relaciones de poder en las cuales estuvieron insertos a partir de la dimensión de la pérdida. Tiene que ver con hacerse contar y darse a respetar, con desplegar una superioridad apabullante ante los rivales y enemigos que les han hecho daño.

En relación con esto, vale la pena señalar que en los diferentes casos estudiados de ataques escolares esta restitución se caracteriza claramente por el uso de los recursos armamentistas, tecnológicos, estratégicos y retóricos de su época. Particularmente, la aparición de internet y de las redes sociales en la década de los noventa como instrumentos de acceso al conocimiento y la información, así como de expresión y comunicación con otros, ha dado posibilidades performativas inéditas a los planes de atentados escolares perpetrados por menores de edad y por jóvenes.

Uno de los entonces casos paradigmáticos de esta segunda dimensión es el llamado "Masacre en Columbine", perpetrado en Colorado, EE.UU., en 1999. Dos estudiantes de la escuela preparatoria Columbine, Eric Harris y Dylan Klebold, de 18 y 17 años respectivamente, amigos entre sí, tras haber planeado largamente un atentado en su escuela, el cual, presuntamente pretendía tener alcances de destrucción masiva similares a los del atentado en Oklahoma City en 1995, llegaron fuertemente armados a la preparatoria e instalaron varias bombas de fabricación casera. Sin embargo, algunos de los artefactos no explotaron y, al ver frustrados sus planes originales, los jóvenes acometieron entonces el edificio con sus armas y mataron a 12 estudiantes y a un profesor, e hirieron a más de una veintena de alumnos y algunos maestros. Enterados de que la policía ya se encontraba en camino, juntos y arrodillados frente a una de las cámaras de la escuela, los dos jóvenes se suicidaron dándose a sí mismos un tiro en la cabeza. La información recabada indica que ambos habían sido objeto constante de intimidaciones, insultos y rechazo por algunos grupos de estudiantes llamados jocks (atletas y entusiastas de los deportes), quienes decían que Klebold y Harris "eran raros, no eran chicos normales", se vestían diferente, eran torpes en las actividades deportivas y no eran populares entre los preparatorianos de Columbine. De hecho, los apodaban outcasts, o sea, "parias".

En la red se encuentran todavía circulando videos que los dos jóvenes subieron para ensayar y difundir sus planes del atentado, como performances en los que actuaban como "chicos malos y vengadores" que amenazaban y amedrentaban a sus enemigos, al estilo cinematográfico hollywoodense de su época.
Tercera dimensión: buscar efectuar una venganza
Esta dimensión se relaciona sobre todo con los atentados en los que el énfasis del acto mismo parece estar puesto en la realización de una venganza o ajuste de cuentas, a manera de devolución violenta de un daño recibido -realmente o como amenaza- hacia quien lo impuso.

Un caso ejemplar de este giro en el sentido del ataque parece ser el de la llamada "Masacre de Erfurt", perpetrada en Alemania el 26 de abril de 2002 por el estudiante Robert Steinhäuser, de 19 años (caso 20). El joven había sido expulsado de su escuela, Gutenberg-gymnasium, sin derecho a obtener calificaciones, por haberse ausentado de la escuela para ir a un club de tiro, y había entregado justificantes médicos apócrifos durante los días en los que debía presentar los exámenes reprobados el año anterior. De acuerdo con la exigente normatividad del Estado de Turingia, para el joven Steinhäuser se habían terminado las posibilidades de cursar nuevamente las materias requeridas para finalizar la preparatoria y, por lo tanto, de acceder posteriormente a estudios universitarios y de aspirar a obtener un buen empleo. Así, humillado y sin salida, vestido con una especie de disfraz negro de ninja, se dirigió armado al que había sido su plantel educativo y comenzó a disparar, recorriendo cada salón y matando a 13 profesores, un policía y dos estudiantes, e hiriendo a siete personas. Al final del atentado se suicidó.
Cuarta dimensión: hacerse reconocer por los otros y por la autoridad mediante la fuerza, lanzándoles un problema capital
Aquí se congregan los casos en que el modus operandi del atentado muestra una intención principalmente retórica, aunque las otras dimensiones puedan también estar presentes. Es decir, para el joven perpetrador principalmente se trata de lanzar a la institución escolar un grave problema existencial -el cual estará relacionado a las pérdidas descritas en la primera dimensión- a través de las balas o del despliegue de armas, para hacer que las autoridades y la colectividad involucradas lo reconozcan mediante el proyecto y realización del ataque.

Esta vez, un ejemplo significativo de esta dimensión es el caso de la llamada "Masacre en Virginia Tech", en Virginia, EE.UU., perpetrada el 16 de abril de 2007 por el estudiante surcoreano Seung-Hui Cho, de 23 años (caso 29). Todo indica que el joven tenía serios problemas en el dominio considerado correcto del idioma inglés, lo que le ocasionaba ser objeto de burlas, rechazo y marginación por parte de los estudiantes, y en particular de las jóvenes universitarias, quienes lo desdeñaban cuando él intentaba acercarse a ellas. Instantes antes de llevar a cabo el ataque, compiló una especie de manifiesto multimedia que envió a la cadena de noticias de la NBC News, en el cual incluía un texto en el que explicaba el sentido de su acto, fotografías suyas portando armas en distintas posiciones -apuntando al observador o hacia sí mismo-, y videos en los que explicaba el porqué de lo que haría. Varios fragmentos de este manifiesto se encuentran en la red. He aquí una parte de lo que Cho explicó en sus videos:

Cuando llegó la hora, lo hice. Tuve que hacerlo. Había miles de oportunidades y de formas de evitar esto hoy. Pero ustedes decidieron derramar mi sangre. Me acorralaron en una esquina y me dieron solo una opción. La decisión era de ustedes. Ahora hay sangre en sus manos que nunca lavarán.

Cho asesinó a 27 estudiantes y cinco profesores, e hirió a 29 personas más con un arma de fuego. Finalizó con su suicidio. Testigos de la masacre revelan que el joven corría por los pasillos preguntando "¿Dónde está mi novia?", y enseguida disparaba.

Un ejemplo más de esta dimensión es el caso de Luke Woodham, atacante escolar en Misisipi, EE.UU., 1997 (caso 12), del que solo citaré una nota que el atacante escribió justo antes de emprender su atentado contra Escuela Secundaria Pearl River Central, en donde estudiaba.

No estoy loco, estoy enojado. Maté porque la gente como yo es maltratada cada día. Hice esto para mostrar a la sociedad que nos presiona y presionaremos de regreso. Toda mi vida fui ridiculizado, siempre golpeado, siempre odiado. ¿Puedes tú, sociedad, culparme realmente por lo que hago? Sí, sí lo harás... No fue un ruego de atención, no fue un ruego de ayuda. Fue un grito de pura agonía diciendo que no puedes abrir los ojos, si no puedo hacerlo mediante el pacifismo, si no puedo hacerles ver mediante el despliegue de inteligencia, entonces lo haré con una bala.

Quinta dimensión: intentar dar una solución final al problema vital que padece
En esta última dimensión, el acto-atentado apareció para el perpetrador como la única solución o salida que le quedaba frente a una situación problemática que era imposible seguir soportando.

Caso ejemplar de esta dimensión es el atentado llevado a cabo por Brandon David McInerney, de 14 años, en su escuela secundaria en Oxnard, California, EE.UU., el 12 de febrero de 2008 (caso 32). Dentro de su escuela, el adolescente empuñó un arma de fuego y disparó en la cabeza a un compañero suyo, de 15 años de edad, causándole muerte cerebral, y dos días después, la muerte definitiva. Inicialmente se pensó que el móvil había sido la homofobia, pues el joven muerto era abiertamente homosexual e iba travestido a la escuela; pero posteriormente se reconoció que la víctima buscaba provocar a McInerney; lo acosaba e intentaba seducirlo incluso delante de sus compañeros, por lo que había comenzado a ser objeto de burlas en la escuela.

Discusión y reflexiones finales. Pensar esas balas que no han llegado a su destino. Del problema de vidas nuevas que se tornaron invivibles...

Frente al problema que este artículo se ha planteado abordar, ¿cuál es el valor heurístico del hallazgo de cada una de estas cinco dimensiones localizadas en lo que los estudiantes de los casos estudiados hacen saber acerca de sus motivos? ¿Tiene alguna de ellas un potencial que permita organizar a las otras, y hacerlas gravitar alrededor suyo?

Guilles Deleuze y Félix Guattari (2002: 359-432) han introducido una importante perspectiva filosófico-política para pensar la cuestión de las diversas formas de violencia extrema, a partir de su concepto llamado máquina de guerra, el cual designa la acción que un individuo o un grupo emprende para defender, recuperar o ganar un territorio existencial amenazado o invadido. La máquina de guerra es una forma de sublevación cuya legalidad proviene de la afirmación de la vida en su radical singularidad, así como de una lucha inherente por mantener ambas -vida y singularidad-, aunque, paradójica y necesariamente, sublevarse implique ponerlas en riesgo.

Este concepto se refiere, por lo tanto, a una manera de buscar cómo continuar habitando un lugar en la Tierra, a pesar de los obstáculos interpuestos por los otros contrincantes que en esa trayectoria juegan un papel dominante y oprimen. En consecuencia, la máquina de guerra pugna por impedir la anulación, y por hacer viable el hecho de aparecer frente a los otros que son opresores. Evidentemente, esto conlleva la invención, implementación y el uso de instrumentos, armas y estrategias de ataque.

De acuerdo con Deleuze y Guattari, el origen de esta forma de acción radical en la historia de la humanidad se localiza específicamente en las tribus y sociedades nómadas. Y es precisamente frente y en relación con ese devenir originario de la máquina de guerra que se erigió el antiquísimo orden social del Estado, cuyos cuerpos militares se han apropiado de ese dispositivo de fuerza original del oprimido. Sin embargo, la máquina de guerra ha sido un modo de acción y rebeldía que es vigente aun en la actualidad, entre los individuos, grupos o pueblos que han sido excluidos y sujetos al poder de sociedades, instituciones y culturas dominantes. De hecho, un elemento clave para este estudio es el punto donde Deleuze y Guattari señalan que la puesta en marcha de esta máquina responde y se orienta por la aparición y el abordaje de problemas. En efecto, sabemos que, a través del tiempo, para ciertos pueblos y grupos de excluidos, sujetos al dominio e incluso a la aniquilación por parte de otros pueblos, estados o imperios, el problema de la exclusión y de la opresión es y ha sido uno de los principales motores de guerras y revoluciones. Como lo señalan los autores, la etimología griega del término problema guarda consigo la huella silenciosa de esa "historia": pro significa "adelante", y ballein "arrojar con fuerza".

¿Nos acercamos de esta manera a la clase de problemas que habitan a quienes conforman la llamada legión, propuesta por Keith Rock a propósito de ese "oscuro subsuelo mental del colectivo de solitarios", en el que se agrupan menores y jóvenes como algunos school shooters? ¿Los ataques de estos últimos son entonces el lanzamiento de una clase de problemas que no han podido formularse ni abordarse políticamente -en un sentido arendtiano-, sino únicamente por vía de la puesta en marcha de la máquina de guerra? Pero ¿qué pensar al respecto, cuando esto comienza a ocurrir apenas seis décadas atrás, precisamente en el seno de la institución escolar donde se supone que se prepara y se forma a las nuevas generaciones a contribuir en la construcción de un mundo común -para todos?

Al costado de esta serie de preguntas abiertas a propósito de la teorización acerca de la máquina de guerra, queda entonces la cuarta de las dimensiones localizadas en el hacer saber de los porqués de los estudiantes -aquella relacionada al hacerse reconocer por los otros y la autoridad, mediante la fuerza, lanzándole un problema capital- como la dimensión que organiza y representa de mejor manera el complejo movimiento de estos actos de violencia extrema. En efecto, de acuerdo con los 60 casos catalogados como motivados, es indudable que, para cada uno de los perpetradores, de lo que se trataba el ataque escolar era de llevar a cabo una cuestión nodal: el lanzamiento de un problema de enorme envergadura -como no saber cómo vivir en este mundo y tener una vida vivible- con la fuerza de las armas.

¿Esto va de la mano con el hallazgo de los elevados porcentajes de suicidio -directo o indirecto, como ya se ha dicho- en la mecánica de estos ataques?

¿Acaso están a la altura de esta compleja problemática de nuestro tiempo, que es también el de los niños, adolescentes y jóvenes atacantes escolares, las razones de Estado con las que se suelen enfrentar los ataques, y sus medidas punitivas y preventivas -como las renovadas regulaciones para el control de armas y las "operaciones mochila", implementadas mientras los mercados de armas sonríen-, en nombre precisamente de unas leyes y un sistema que los perpetradores interpelan con su acto?

Foucault, en un artículo escrito en 1979, titulado " ¿Es inútil sublevarse? ", señala una dirección mínima e importante al respecto:

Las sublevaciones pertenecen a la historia. Pero, en cierto modo, se le escapan. El movimiento mediante el cual un solo hombre, un grupo, una minoría o un pueblo entero dice: "no obedezco más", y arroja a la cara de un poder que estima injusto el riesgo de su vida [ sic.] -tal movimiento me parece irreductible. Y ello porque ningún poder es capaz de tornarlo absolutamente imposible: [...] Y también porque el hombre que se alza carece finalmente de explicación; hace falta un desgarramiento que interrumpa el hilo de la historia, y sus largas cadenas de razones, para que un hombre pueda "realmente" preferir el riesgo de la muerte a la certeza de tener que obedecer (Foucault, 2013: 861).

Es decir, lo menos que hay por hacer al respecto es saber tomar nota de los enigmas de esa violencia, como condición indispensable para comenzar a abordar los problemas que de ese modo nos están siendo lanzados...

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El hacer saber de los motivos de los estudiantes que han tomado las armas en la escuela. Elementos para pensar la violencia escolar extrema

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Trayectoria metodológica general Intentar responder a esta pregunta requirió, en primera instancia, trazar una ruta de exploración a través de la historia y el estatus del fenómeno en el nivel internacional. Para hacerlo, se consultó el internet en busca de textos académicos, artículos periodísticos y bases de datos fiables.

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Suban por grupos los artículos que han seleccionado para este 2do punto de la práctica

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Suban por grupos los artículos que han seleccionado para este 2do punto de la práctica

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¿Cuales son los factores que aumenta la  prevalencia de intento de suicidio en niños de 7 a 14 años ?

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¿Cuales son los factores que aumenta la  prevalencia de intento de suicidio en niños de 7 a 14 años ?

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¿Qué trastornos del sueño se pueden producir en los adolescentes que dejan su teléfono móvil cerca de ellos a la hora de dormir?

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¿Qué trastornos del sueño se pueden producir en los adolescentes que dejan su teléfono móvil cerca de ellos a la hora de dormir?

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Identificar cuáles son los factores asociados con las desviaciones de la columna vertebral en estudiantes de medicina de la UNAB.

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Identificar cuáles son los factores asociados con las desviaciones de la columna vertebral en estudiantes de medicina de la UNAB.

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¿Cuál es la prevalencia de TCA en modelos webcam y qué factores influyen en su desarrollo?

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¿Cuál es la prevalencia de TCA en modelos webcam y qué factores influyen en su desarrollo?

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¿Qué desenlaces materno perinatales presentan las mujeres del Hospital Universitario de Santander, que se infectaron de COVID-19 durante su periodo de gestación?

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¿Qué desenlaces materno perinatales presentan las mujeres del Hospital Universitario de Santander, que se infectaron de COVID-19 durante su periodo de gestación?

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Artículo de Investigación

COVID 19 y embarazo en Chile: Informe preliminar del estudio multicéntrico GESTACOVID

COVID-19 and pregnancy in Chile: preliminary report of the GESTACOVID multicenter study

Palabras claves: SARS-CoV-2; pandemia; infecciones virales; embarazo; transmisión vertical; neumonía atípica; coronavirus; síndrome de distress respiratorio

Keywords: SARS-CoV-2; pandemic; viral infections; pregnancy; vertical transmission; atypical neumonia; coronavirus; respiratory distress syndrome

INTRODUCCIÓN

La nueva enfermedad por Coronavirus (COVID-19) es la tercera propagación documentada de un coronavirus animal en humanos que ha resultado en una pandemia. Las anteriores epidemias causadas por β-coronavirus zoonóticos, SARS-CoV y MERS-CoV, que comparten similitudes con SARS-CoV-2 en la estructura genética de los β-coronavirus, reportaron tasas de letalidad materna de 10% y 37% respectivamente, en las que la morbimortalidad materna y perinatal no estuvo exenta⁻.

Los cambios adaptativos fisiológicos, mecánicos e inmunológicos en el embarazo sitúan a las gestantes en condición de susceptibilidad a contraer infecciones respiratorias, las que pueden progresar a una insuficiencia respiratoria aguda grave. La evidencia disponible sugiere que la interrupción de la gestación reduce de manera inmediata un 28% de los requerimientos de oxígeno, lo que facilitaría la reanimación y estabilización materna en el contexto de una falla respiratoria⁻.

En la actual pandemia, existe creciente evidencia en relación con el efecto de COVID-19 en el embarazo. Una revisión sistemática reciente 9 reporta una tasa de embarazadas sintomáticas del 67%, siendo fiebre, tos y malestar general los síntomas más frecuentes en un 61%, 38 y 30% respectivamente y sólo un 12% de las embarazadas se presentó con disnea. La tasa de admisión a Unidades de Pacientes Críticos (UPC) se comunica entre un 3-4%9, y entre 1,3 a 1,4% se presentaron con patología crítica,.

La evidencia actual es limitada respecto a la tasa de transmisión vertical. Las cifras de recién nacidos con PCR positiva oscilan entre 0 y 5% 9; sin embargo, los reportes son heterogéneos en cuanto al momento de la toma del examen, por lo que no se puede descartar de manera definitiva una transmisión horizontal ⁻.

En nuestro país aún no existen datos publicados de pacientes embarazadas con COVID-19, lo que nos impide conocer el tipo de complicaciones y la frecuencia con que pueden afectar a nuestras pacientes. Por lo anterior, surge la iniciativa de crear la red colaborativa GESTACOVID, un estudio multicéntrico que agrupa a diversas maternidades tanto de instituciones públicas y privadas, que podrá caracterizar el comportamiento de este virus en las embarazadas de nuestro país.

El objetivo del presente estudio es dar a conocer un informe preliminar de GESTACOVID, informando la proporción de infectadas que requieren manejo en UPC, factores de riesgo asociados y resultados perinatales a la fecha.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

El estudio GESTACOVID es una cohorte multicéntrica descriptiva que incluye embarazadas y puérperas hasta el día 42 con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, que cuenta con la aprobación de los Comités Éticos Científicos (CEC) locales o del Director(a) de la institución y programado para ser realizado entre Marzo de 2020 y Marzo de 2021. La presente comunicación busca dar a conocer cifras preliminares del estudio, incluyéndose datos de 23 instituciones de nuestra red de hospitales y clínicas de Chile, con información disponible de los primeros meses del estudio. Dado que la información para este estudio acotado fue recolectada sin acceso directo a las pacientes y eliminando la información sensible y anonimizada al entregarla a los investigadores para un análisis de data agregada, no se requirió consentimiento de las pacientes.

Las variables incluidas fueron: características demográficas al momento del diagnóstico de la infección [edad, índice de masa corporal (IMC)], patología crónica [hipertensión arterial (HTA) crónica, diabetes mellitus (DM)], características clínicas de la enfermedad COVID-19 [indicación del hisopado para PCR (tamizaje universal al hospitalizar para estudio, para interrupción del embarazo o en trabajo de parto; contacto de paciente sospechoso; pacientes sintomáticas), síntomas al diagnóstico, necesidad de hospitalización, ingreso a Unidad de Paciente Crítico (UPC)], características perinatales y neonatales incluyendo vía del parto, edad gestacional al parto, asociación con infección por SARS-CoV-2, prematuridad, peso del neonato, diagnóstico de pequeño para la edad gestacional (PEG), tamizaje y resultado de RT-PCR en neonatos, morbilidad materna grave y presencia de muerte materna o neonatal. Todas las variables fueron almacenadas en una planilla Excel (Microsoft 365, Microsoft, Redmon, WA, USA) local anonimizada y protegida para su posterior fusión previo al análisis.

Selección de pacientes y definiciones del estudio.

Para el presente estudio se incluyen embarazadas y puérperas en seguimiento hasta el día 42, con el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, realizado mediante Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)12-13 y/o serología que indique enfermedad activa [Inmunoensayo de flujo lateral para IgM e IgG - Lateral Flow Immuno Assay (LFIA) en inglés], o imágenes de tórax características de neumonía por virus SARS-CoV-2 en pacientes sintomáticas, según la clasificación del Consenso de Expertos para informar hallazgos relacionados con COVID-19, de la Sociedad Radiológica de Norteamérica. Se excluyeron pacientes que tuvieran edad gestacional dudosa o que no tuvieran pruebas de confirmación por serología, PCR o imagenología concordante.

Se considera parto prematuro aquel que ocurre antes de las 37 semanas, y recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) a todo aquel con un peso de nacimiento bajo el percentil 10 de la curva de peso nacional⁻; no se dispuso de información sobre la curva de crecimiento o el Doppler fetal antes del nacimiento.

Análisis estadístico

Las variables categóricas son expresadas como proporciones. La distribución de las variables continuas es analizada con la prueba Shapiro-Wilk, siendo expresadas como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartil) para aquellas con distribución normal o no paramétrica, respectivamente. Para la comparación de proporciones se realiza la prueba chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según correspondiera. Para dicotomizar la edad materna y el IMC, se obtiene el mejor valor de corte por medio del análisis de curva ROC. La determinación de riesgo se realiza por medio de una regresión logística simple, expresándose como Odds Ratio (IC 95%). Para todos los análisis se considera como significativo un valor p<0.05. Para los análisis estadísticos se utilizó el software Stata 16.1 (Statacorp, College Station Texas, USA).

RESULTADOS

Este estudio incluyó 661 pacientes embarazadas y puérperas con el diagnóstico de COVID-19, enroladas desde el 7 de marzo al 6 de julio de 2020 en 23 centros de nuestro país ( Figura 1), distribuidos entre la zona norte (9%), centro (87%) y sur (4%) ( Tabla 1).

Las características demográficas, clínicas y del diagnóstico de COVID-19 de las pacientes incluidas en este estudio se muestran en la Tabla 2. Aproximadamente el 86% de las embarazadas presentó sobrepeso u obesidad al momento del diagnóstico, un 5% eran hipertensas crónicas y un 3% diabéticas pregestacionales. La mayoría de las pacientes fueron diagnosticadas en el tercer trimestre y sólo un 6% durante el puerperio ( Tabla 2).

EG: edad gestacional; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial. Variables continuas expresadas en mediana (rango intercuartil); variables categóricas expresadas en % (n/N).

GI: gastrointestinal. Datos expresados en n° % (n).

† La información de los síntomas no se encuentra disponible en dos casos.

* Comparación de proporciones en pacientes con manejo ambulatorio versus hospitalizadas (test chi2).

En esta cohorte, 129 de 659 pacientes (19%) con infección por SARS-CoV-2 debieron ser hospitalizadas para su manejo, y 47 de las 129 (39%) debieron ser admitidas a UPC ( Tabla 2). Las pacientes hospitalizadas por COVID-19 tuvieron una mayor prevalencia de HTA crónica [10% vs 3%; OR=3,1 (1,5-6,8); p=0,003] y de DM tipo 1 y tipo 2 [7% vs 2%; OR=3,2 (1,3-7,7); p=0,009] que las pacientes manejadas ambulatoriamente. No hubo diferencias significativas en la mediana del IMC entre pacientes que requirieron manejo hospitalizadas por COVID en comparación con las manejadas ambulatoriamente [mediana= 30,5 (27,2 - 37,0) vs. 30,3 (26,7 - 34,4); p=0,2]. Sin embargo, un IMC >40 kg/mt2 se asocia con un riesgo dos veces mayor de requerir manejo hospitalizado [OR=2,4 (1,2 - 4,6); p=0.009]. No hubo diferencias en la mediana del IMC entre las pacientes hospitalizadas en sala básica comparadas con las ingresadas a la UPC.

El antecedente de DM tipo 1 y tipo 2 se asoció con un riesgo tres veces mayor de necesitar hospitalización en una UPC, comparado con las embarazadas sin DM pregestacional [OR=3,5 (0,70 - 22,6); p=0,07]. De hecho, las pacientes que se hospitalizaron eran significativamente mayores que aquellas que no se hospitalizan [mediana: 30,7 años (27,6 - 34,2) vs. 29,6 años (24,8 - 34,4); p=0,027, respectivamente]. Al definir un valor de corte con curva ROC, una edad materna ≥38 años se asocia con un riesgo 3 veces mayor de necesidad de hospitalización en una UPC [OR=3,4 (1,17 - 9,98); p=0,025] que las embarazadas de <38 años.

El resultado perinatal puede verse desplegado en la Tabla 4. La mediana de la edad gestacional al parto y el peso del recién nacido fue de 38,6 semanas y 3270 grs, respectivamente, con una tasa de neonatos PEG de 9%, similar a la población general de embarazadas del país. Aproximadamente la mitad de las pacientes tuvo su parto por cesárea (54%), y 8% de las interrupciones tuvieron como indicación una complicación relacionada con COVID-19 o que a juicio del equipo tratante, la interrupción facilitara el manejo de su patología; no se cuenta con el detalle para este reporte las que para este reporte no fueron detalladas. Hubo 68 partos (16%) antes de las 37 semanas, y la tasa de muerte perinatal fue de 1% (6 casos). Hasta la fecha del envío de esta publicación, 254 de las 661 pacientes (38%) continuaban embarazadas.

RN: recién nacido; PEG: pequeño para la edad gestacional. Datos expresados en % (n) o mediana (rango intercuartil).

De los 389 recién nacidos vivos, 316 tuvieron un resultado del examen de PCR obtenido luego del parto. De esas, 93% (293/316) resultaron negativas, 6% (21/316) positivas y 1% (2/316) no concluyente. De los 21 recién nacidos con una PCR positiva para SARS-CoV-2, 17 provenían de madres identificadas por cribado universal (81%), tres en pacientes sintomáticas (14%) y un caso (5%) en que la madre era contacto estrecho de un paciente COVID-19 ( Tabla 5). En 10 casos la prueba se realizó dentro de 12 horas de vida, en 2 casos entre 12 y 24 horas post parto, en 5 casos se realizó más de 48 horas post parto por síntomas sugerentes de COVID-19 de la paciente y en un caso el test se repitió luego de un primer test negativo a las 12-24 hrs del parto, porque la madre estaba sintomática de COVID-19.

N° caso

EG al diagnóstico

Indicación del estudio

Momento de toma PCR desde el parto (hrs)

EG al parto

Vía del parto

Peso del RN

EG: edad gestacional; RN: recién nacido.

DISCUSIÓN

Hallazgos principales del estudio

La presente comunicación es, según nuestra información, la primera iniciativa de un registro multicéntrico nacional que reporta las características clínicas maternas y perinatales de 661 embarazadas o puérperas con diagnóstico de COVID-19.

Hasta hace pocos meses no se tenía antecedentes de la infección provocada por el nuevo coronavirus SASRS-CoV-2 en humanos; por lo tanto, se dispone de poca información en relación con las características de esta enfermedad y su curso natural. Los reportes en pacientes embarazadas y puérperas son aún escasos, y las complicaciones que pueden traer en la gestante y su hijo son todavía poco conocidas. En brotes epidémicos, principalmente documentados en influenza, las embarazadas se comportan como un grupo de alto riesgo para hospitalización, morbilidad grave, e incluso muerte ⁻. Por lo tanto, es de suma importancia conocer el impacto que tiene y tendrá la enfermedad COVID-19 en el embarazo.

El estándar de oro para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 es la RT-PCR⁻,. En nuestra serie, el 99% de las pacientes fueron confirmadas a través de PCR en hisopado nasofaríngeo. Este reporte preliminar cuenta con 51% de las pacientes detectadas por ser sintomáticas para COVID-19, y 10% por ser contacto estrecho de un caso confirmado; solo un 39% de nuestra serie fue por cribado universal al hospitalizarse por patología obstétrica, en trabajo de parto, o antes de una interrupción electiva por inducción o cesárea.

El promedio de edad de las pacientes es similar a lo reportado en otras series. En este reporte, una edad materna ≥38 años otorga un riesgo de tres veces mayor de hospitalización en una UPC, información que puede ser relevante para realizar una vigilancia más estrecha en este grupo de embarazadas. La obesidad y la presencia de comorbilidades han sido factores descritos en otros reportes,, siendo la primera una condición señalada como constante y asociada a mayor riesgo de enfermar y de presentar una evolución más grave de la enfermedad, riesgo que se aplica también a la población de embarazadas⁻. En nuestro estudio, la mediana del IMC fue de 30,4, cifra concordante con la tendencia al exceso de peso de nuestra población. No se apreciaron diferencias significativas entre las pacientes con COVID-19 que requirieron hospitalización y las manejadas ambulatoriamente. Sin embargo, un IMC >40 (obesidad mórbida) otorga un riesgo dos veces mayor de hospitalización.

La prevalencia de DM tipo 1 y 2 e HTA crónica (3% y 5%, respectivamente) es relativamente baja en la serie global; sin embargo, en el grupo de pacientes hospitalizadas, el antecedente de DM tipo 1 y 2 incrementa en tres veces el riesgo de ingreso a UPC, dato clínico a considerar para reforzar la necesidad de cuidado dirigido y confinamiento físico para reducir el riesgo de contagio al máximo; y si requieren hospitalización, para la vigilancia estricta de la evolución de estas pacientes en caso de ingresar inicialmente en una sala básica.

En relación con el cuadro clínico, se advierten diferencias significativas entre la sintomatología de las embarazadas manejadas en forma ambulatoria y las hospitalizadas. Un elemento diferenciador importante es la disnea, presente en el 71% de las hospitalizadas y sólo en el 10% de las que se manejaron en forma ambulatoria. La fiebre estuvo presente en un 29% de las pacientes, pero solamente en 20% de las ambulatorias y 68% en las pacientes con manejo intrahospitalario. La tos está presente en 78% de las hospitalizadas mientras que sólo en el 25% de las ambulatorias. Esto coincide con la literatura que considera cuadros clínicos de mayor severidad según el tipo de síntomas que presenta la paciente ,.

Nuestra cohorte registra 123 pacientes que se hospitalizaron. Cuarenta y ocho pacientes presentaron morbilidad materna grave con ingreso a UPC en algún momento de su evolución, lo que representa un 39% de las hospitalizadas. En esta serie no hay muertes maternas por COVID-19. La letalidad ha sido baja en la gran mayoría de los estudios de embarazadas, fluctuando entre 0 y 1%, al igual que el requerimiento de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO),,. En el estudio UKOSS 21 del Reino Unido, que incluyó 427 embarazadas sintomáticas, el 9% requirió cuidados críticos y <1% recibió ECMO; hubo 5 muertes maternas, lo que representa una tasa de letalidad de 1,2% (IC 95% 0,4-2,7) en gestantes con COVID-19. Esto es la mitad de las tasas de letalidad de esta pandemia reportadas para la población general, pudiendo llegar hasta un 49% en pacientes críticos. No obstante, con más caudal de información es esperable que estas cifras aumenten, ya que una publicación reciente de Takemoto et al. describe 124 muertes en el embarazo o el postparto en Brasil (tasa reportada de 12%), lo que sobrepasa el total de muertes maternas por COVID-19 en el resto del mundo.

La tasa de parto prematuro reportada varía entre 15 y 27% en diversas series, dependiendo del porcentaje de pacientes sintomáticas severas que se incluyan ,,,,. En esta cohorte, casi el 18% de las pacientes presentó un parto prematuro, y en un tercio de los casos, la indicación fue por enfermedad materna grave por COVID-19. El 54% de los partos fueron por cesárea, coincidiendo con literatura más reciente ,, a diferencia de los primeros reportes de China, en que se describió una alta tasa de prematuridad (21%- 47%, la mayoría partos prematuros indicados), con una tasa de cesárea de hasta 93%, siendo 61% de ellas debido a la preocupación por los efectos de COVID-19.

Hasta el momento, los estudios no han evidenciado de manera clara la presencia del virus en fluidos genitales ni líquido amniótico, por lo que, respecto a la transmisión vertical, la información se limita aún a pocos reportes que sugieren una factibilidad teórica. Cabe señalar que no hay criterios uniformes en los diferentes estudios sobre el momento de toma de la muestra nasofaríngea para la PCR, por lo que ha sido difícil diferenciar entre transmisión vertical de la infección de una infección adquirida en el postparto, donde el vector puede ser su madre o el mismo equipo de salud ,. La tasa de recién nacidos con PCR positiva para COVID-19 fluctúa entre 1 y 5% ⁻, siendo en nuestra serie de un 6% (21 casos). Llamativo resulta que sólo en tres de los casos la madre estaba sintomática, en el 86% restante el estudio materno fue por tamizaje universal o antecedente de contacto estrecho. La primera experiencia publicada de tamizaje con PCR a todas las pacientes que ingresaron en trabajo de parto (n=215) se publicó en marzo de 2020 en Nueva York. En 33 de ellas la prueba fue positiva para SARS-CoV-2, 4 de ellas con fiebre al ingreso y 29 asintomáticas, lo que representa que un 87% de las pacientes positivas eran asintomáticas y detectadas por tamizaje. Esto reafirma la importancia de incorporar el cribado universal materno como estrategia para reducir el riesgo de contagio al personal de salud y al recién nacido en los días posteriores al parto, lo cual ha sido recomendado por diferentes sociedades científicas en nuestro país.

Fortalezas y debilidades

Entre las fortalezas del presente estudio está su carácter representativo de diferentes centros hospitalarios del país, con diverso nivel de complejidad, condición socioeconómica de la población, comorbilidades y tipo de población migrante, entre otros. Esta información se hace muy necesaria al momento de planificar medidas de prevención, de vigilancia y de intervenciones más eficaces. Las pacientes hospitalizadas representan el grupo de mayor riesgo y esta serie es probablemente representativa de ese subgrupo de embarazadas. También debemos considerar un logro el establecimiento de una red de colaboración directa de las maternidades para producción científica, que tenga impacto en las políticas de salud de nuestra población.

El estudio tiene limitaciones; pensamos que hay un subregistro de gestantes afectadas por COVID-19, ya que la misma pandemia ha hecho que menos embarazadas se acerquen a la atención primaria en el primer y segundo trimestre del embarazo. Asimismo, sin una estrategia de tamizaje universal a todas las embarazadas, muchas pacientes asintomáticas no son reconocidas. La pesquisa de infección con hisopado nasofaríngeo al término no es una conducta homogénea en los centros de salud. Tampoco este estudio solicitó la evaluación del crecimiento ecográfico ni el Doppler fetal, por lo que nuestra cifra de neonatos PEG no se pudo correlacionar con el estatus fetal antenatal. Este es un registro basado en la captación de embarazadas que concurren a atención a los centros de salud por consulta espontánea o para su parto y no basado en población, lo que nos hace considerar estos resultados con prudencia.

Este reporte ejecutivo se ha producido cuando la pandemia aún está en curso, y la limitación asociada a esto debe ser tomada en cuenta. Aún no han tenido su parto 254 pacientes (38%) de la serie, siendo esa información potencialmente relevante. Por lo mismo, la información recogida de los centros ha sido solamente lo esencial; falta disponer de más información de las pacientes graves y críticas, y de la evolución de los recién nacidos, especialmente los que tuvieron una PCR positiva. Lo mismo podemos decir de la información sobre estado socioeconómico y los efectos sociales en la población migrante, de lo que no tenemos información para este reporte.

CONCLUSIÓN

En conclusión, este estudio aporta valiosa información que permite presentar preliminarmente la evolución de la pandemia por SARS-CoV-2 en la población de embarazadas del país. Sus resultados requieren ser estudiados con entusiasmo y a la vez con prudencia: se pueden planear estrategias de pesquisa temprana para reducir la probable infección neonatal. Asimismo, los grupos de embarazadas con edad materna mayor de 38 años, las pacientes diabéticas, hipertensas crónicas y obesas mórbidas deben ser manejadas atentamente y deben ser objeto de mayor investigación. El estudio GESTACOVID contempla aumentar el número de pacientes enroladas e incorporar y evaluar las variables y poblaciones previamente mencionadas en su proyecto final.

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Anexo I

Colaboradores Grupo GESTACOVID.

Anthara Soto Z. (Hospital de Copiapó)

Carlos Trujillo N. (Hospital Félix Bulnes)

Carolina San Martín J. (Hospital Gustavo Fricke)

Consuelo Sobarzo U. (Hospital El Carmen de Maipú.)

Daniela Burky A. (Hospital Dr. Luis Tisné Brousse)

Danisa González V. (Hospital Regional de Iquique Dr. Ernesto Torres Galdames)

Diane Gutiérrez C. (Hospital Clínico Universidad de Chile)

Dr. Ernesto Torres Galdames)

Francisca González T. (Hospital El Pino)

Héctor Eliash D. (Hospital El Pino)

Horacio Figueroa D. (Clínica Universidad de los Andes)

Iván Rojas T. (Clínica Santa María.)

Jean Pierre Frez B.(Hospital de Puerto Montt, Dr. Eduardo Schütz Schroeder)

Jorge Carrillo O. (Hospital Base San José de Osorno)

José Andrés Poblete L. (Pontificia Universidad Católica de Chile)

José Martínez M. (Hospital de Linares Carlos Ibáñez del Campo)

Juan Muñoz R. (Hospital Regional de Temuco)

Julio Astudillo D. (Clínica Alemana de Santiago)

Karen Rehren L. (Hospital Regional de Temuco)

Karla Silva (Hospital Dr. Sótero del Río)

Margot Acuña S.(Hospital Regional de Temuco)

María José Aguilera C.(Hospital Félix Bulnes)

Marta Sánchez M. (Clínica Alemana de Santiago)

Martín Del Río D. (Hospital Regional de Talca)

Mónica Acevedo D. (Hospital Dr. Luis Tisné Brousse)

Rocío Naveas P. (Pontificia Universidad Católica de Chile)

Rodrigo Latorre R. (Hospital Padre Hurtado)

Trinidad Astete W. (Hospital de Puerto Aysén)

Víctor Córdova P. (Hospital Dr. Sótero del Río)

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COVID 19 y embarazo en Chile: Informe preliminar del estudio multicéntrico GESTACOVID

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Artículo de Investigación COVID 19 y embarazo en Chile: Informe preliminar del estudio multicéntrico GESTACOVID COVID-19 and pregnancy in Chile: preliminary report of the GESTACOVID multicenter study Palabras claves: SARS-CoV-2; pandemia; infecciones virales; embarazo; transmisión vertical; neumonía atípica; coronavirus; síndrome de distress respiratorio Keywords: SARS-CoV-2; pandemic; viral infections; pregnancy; vertical transmission; atypical neumonia; coronavirus; respiratory distress syndrome INTRODUCCIÓN La nueva enfermedad por Coronavirus (COVID-19) es la tercera propagación documentada de un coronavirus animal en humanos que ha resultado en una pandemia.

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Resultados del embarazo en mujeres con y sin COVID-19 en un hospital nacional de nivel III de Perú

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Profe este estudio es de CC pero algunos datos nos pueden servir?

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ARTÍCULO ORIGINAL

Supresión de la visita de tercer trimestre en embarazo de bajo riesgo en la pandemia de SARS-CoV-2

Third trimester suppression in low-risk pregnancy in the SARS-CoV-2 pandemic

¹ Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Universitario Santa Lucía, Complejo Hospitalario de Cartagena, Cartagena, Región de Murcia, España

Palabras clave Coronavirus; Edad gestacional; Retardo del crecimiento fetal; Tercer trimestre del embarazo; Síndrome respiratorio agudo grave

Method:

A retrospective cohort study was carried out in March 2020, with a cohort with a single face-to-face visit at 40 th week of gestation (122 pregnant women), versus a cohort with conventional follow-up with face-to-face visit at 36 th week of gestation (162 pregnant women). The following were evaluated fetal growth restriction, gestational age at birth, neonatal weight, rate of inductions, of eutocic deliveries, and of urgent cesarean sections in labor.

Keywords Coronavirus; Gestational age; Fetal growth retardation; Pregnancy trimester third; Severe acute respiratory syndrome

Introducción

La pandemia por coronavirus tipo 2 causante del síndrome agudo respiratorio grave (SARS-CoV-2), que debutó en España con una primera oleada en marzo de 2020, catalizó en nuestro servicio de obstetricia y ginecología del Hospital General Universitario Santa Lucía, en Cartagena (España), la necesidad de realizar ajustes en las visitas prenatales, que se llevaban a cabo hasta la fecha determinadas por el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.

Acerca del seguimiento gestacional, en gestaciones sin antecedentes personales ni obstétricos de riesgo incrementado, tras la normalidad de las dos visitas reglamentarias de cribado de aneuploidías y de cribado de malformaciones anatómicas se establece la realización de una visita con ecografía en torno a 1 semana y 1 mes previo al término.

Dicha ecografía del tercer trimestre, de manera consensuada por sociedades científicas, aglutina el diagnóstico de posibles malformaciones con una aparición tardía, retraso del crecimiento y alteraciones del líquido y de la estática fetal, aunque sin un respaldo concluyente para su realización sistemática, hasta el punto de que la Guía de Práctica Clínica del Embarazo y Puerperio del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España evidencia que la realización sistemática de una ecografía después de las 24 semanas de gestación no muestra beneficio en los resultados de gestantes y de recién nacidos.

La optimización de las visitas gestacionales y la realización sistemática de exploraciones ecográficas, que por obvias necesidades han visto aumentada su optimización y reducido su presencialidad en las consultas, ha rescatado viejos debates paradigmáticos entre la escuela europea, proclive al mantenimiento de una visita y la realización de la ecografía de tercer trimestre, en contraposición a la escuela americana, más pragmática, que únicamente mantiene las dos primeras de manera sistemática al no mostrar una evidencia fuerte de los teóricos beneficios de la tercera.

A pesar de estos teóricos beneficios de intentar mantener dicha ecografía con el principal objetivo de detectar posibles restricciones del crecimiento fetal de manera tardía, ningún estudio ha mostrado evidencia de mejora de los resultados perinatales, pero tampoco ha demostrado mejorar objetivos secundarios como malformaciones fetales o anomalías de la presentación, aunque parece que estas dos políticas sanitarias, tanto la americana como la europea, mantendrán el status quo actual.

Dada la emergencia de la situación, la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecología y Obstetricia emitió en 2020 un documento de consenso de organización de las ecografías obstétricas a realizar sistemáticamente en la gestación durante la pandemia de COVID-19, según el cual, tras la realización de la ecografía de primer trimestre y la ecografía anatómica de las 18-23 semanas, en ausencia de anormalidades que se hubieran detectado y sin indicaciones maternas o fetales, no se precisan más ecografías a menos que sean indicadas por otro motivo clínico.

En nuestro servicio de obstetricia y ginecología, apremiados por la necesidad de reducir la presencialidad en el contexto de la primera oleada de COVID-19, para evitar la posibilidad de contagios en áreas de consultas y salas de espera de pacientes se estableció una estrategia organizativa con el fin de optimizar el seguimiento en las gestaciones de bajo riesgo (aquellas con cribado de aneuploidías de primer trimestre y ecografía morfológica fetal de segundo trimestre normales y sin factores de riesgo materno-fetales de interés), en la que propusimos restringir la visita presencial del tercer trimestre en torno a la visita coincidente con las 36-37 semanas de edad gestacional. Se mantuvieron la visita y la ecografía en la semana 40 para corroborar el bienestar fetal y las condiciones obstétricas, y programar la finalización de la gestación a partir de la semana 41 de edad gestacional. Para evaluar nuestros nuevos resultados con dicha estrategia, hicimos una comparación entre una cohorte de pacientes vistas en esa misma consulta justo 1 año atrás (cuando no existía el problema de la pandemia por COVID-19 y no se planteaba restringir la asistencia presencial ni la aglomeración poblacional), con seguimiento convencional y visita con ecografía en el tercer trimestre (semana 36-37).

El principal objetivo del estudio fue comparar los resultados obstétricos perinatales obtenidos en la población de gestantes de bajo riesgo a las que se restringieron la visita y la ecografía obstétrica en el tercer trimestre, justo previo al término.

Método

Se llevó a cabo un estudio observacional de cohortes retrospectivo. Se seleccionaron dos cohortes de pacientes de la consulta de tercer trimestre, ambas de bajo riesgo obstétrico. En una de ellas se hizo el control gestacional propuesto, restringiendo la visita del tercer trimestre, realizándose el reclutamiento en el mes de marzo de 2020, durante la primera oleada en España de COVID-19, en la que su visita se reducía a la visita obstétrica de bienestar fetal en la semana 40 de gestación; una vez comprobado el mantenimiento del bienestar fetal, se daba fecha prevista de inducción del parto una vez alcanzada la semana 41 de gestación. La segunda cohorte de gestantes de bajo riesgo, con la que se comparó la primera, realizó el seguimiento tradicional con la visita obstétrica y su ecografía en el tercer trimestre (en torno a la semana 36-37 de gestación) propuesto en las guías de práctica clínica actuales. En ella se incluyeron las pacientes de bajo riesgo que fueron vistas justo en el mes de marzo de 2019, es decir, 1 año antes del inicio de la pandemia.

Los criterios de inclusión fueron, en ambas cohortes: ausencia de factores de riesgo materno-fetales, cribado de aneuploidías de bajo riesgo, ausencia de malformaciones fetales conocidas, ausencia de patología materna o fetal, y ausencia de alteraciones de estática fetal.

Se excluyeron de ambas cohortes las gestantes que estaban en seguimiento en la consulta de tercer trimestre pero presentaban factores de riesgo obstétrico que impedían la restricción de las visitas médicas, y aquellas en las que, siendo de bajo riesgo, se advertía el hallazgo de patología, factores de riesgo obstétricos o alteración de la estática fetal en el transcurso de la gestación.

El circuito de manejo obstétrico de bajo riesgo en la gestante se realiza en nuestro servicio de obstetricia y ginecología tras la realización de la ecografía morfológica fetal en la semana 20 de gestación; dichas gestantes de bajo riesgo obstétrico pasarán a ser evaluadas en la consulta de tercer trimestre, en torno a la semana 36-37 de gestación, momento en el que se realiza un diagnóstico de posibles malformaciones que hayan podido no ser advertidas previamente o acontezcan de manera tardía; realizar el diagnóstico de retraso de crecimiento y por último, descartar anomalías de la presentación fetal, momento en el cual se programa a partir del término gestacional, una versión cefálica externa en presentaciones distintas a la cefálica.

Las variables obstétricas evaluadas fueron la restricción del crecimiento fetal, medida tanto en fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) al nacimiento (entre los percentiles 3 y 10 de peso al nacimiento) como en los fetos con una restricción de peso patológica (crecimiento intrauterino retrasado [CIR]) (por debajo del percentil 3 de peso al nacimiento). También fueron medidas las variables edad gestacional al nacimiento, peso neonatal y tasas de inducciones de parto, de partos eutócicos y de cesáreas urgentes en trabajo de parto.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Complejo Hospitalario de Cartagena, compuesto por el Hospital Universitario Santa María del Rosell y el Hospital General Universitario Santa Lucía, ambos de la ciudad de Cartagena (España), con el código interno de Estudio Observacional E.O 2021-09, cumpliendo con los preceptos establecidos en la Declaración de Helsinki.

Se reclutaron para ambas cohortes 284 gestantes, 122 en la cohorte con la estrategia de visitas reducidas y 162 en la cohorte convencional. Los datos descriptivos se expresaron en medias, en la unidad de estudio de cada variable.

Se estudiaron las diferencias poblacionales de las variables analizadas con las pruebas de c con corrección de Yates y t de Student. El nivel de significación se estableció en 0,05 para todos los análisis realizados.

Para determinar el tamaño muestral se estimó, de acuerdo con la literatura publicada, para una proporción calculada de alteraciones por defectos del crecimiento fetal de un 10%, un intervalo de confianza del 90% y una desviación del 5%, un tamaño muestral de 98 gestantes.

Resultados

En cuanto a las variables descriptivas maternas, únicamente se encontraron diferencias en ambas cohortes en la tasa de nuliparidad (p < 0,04), siendo esta muy cercana al nivel de significación propuesto de antemano, y sin hallar diferencias en las edades ni en el índice de masa corporal al tercer trimestre en las variables maternas, lo que nos remarca la similitud de ambas poblaciones. En cuanto a las variables relacionadas con los resultados perinatales de ambas cohortes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad gestacional al nacimiento, el peso neonatal, las tasas de inducción, partos eutócicos y cesáreas, ni la de aparición tardía de alteraciones del crecimiento, ya fueran fetos PEG o CIR ( Tabla 1).

Discusión

Con este estudio, y con los trabajos publicados hasta la fecha, podríamos apoyar la no necesidad de realizar una visita en el tercer trimestre de manera sistemática, al menos en mujeres de bajo riesgo que tengan un seguimiento adecuado por parte de su matrona.

Entre los trabajos a los que hacemos referencia, el de Lockwood y Magriples describe, en cuanto a la atención prenatal en el tercer trimestre, que la realización de una ecografía no es electiva para el cribado de las alteraciones del crecimiento en gestantes de bajo riesgo ni supone una mejora en los resultados perinatales, así como tampoco mejora la incidencia de resultados adversos perinatales en comparación con el manejo habitual en las gestaciones de bajo riesgo.

Así mismo, Bricker et al., respecto a la realización de una ecografía obstétrica en gestantes de bajo riesgo de más de 24 semanas, no hallaron diferencias significativas en cuanto a la morbilidad neonatal moderada/grave, la mortalidad perinatal, la tasa de mortinatos, la inducción de parto ni la tasa de cesáreas.

Del mismo modo, Sokol Karadjole et al., mediante la realización de ecografías sistemáticas seriadas en el tercer trimestre, hallaron que no existen diferencias significativas en la tasa de diagnósticos de fetos PEG, y de manera secundaria, los fetos PEG no diagnosticados prenatalmente y sus resultados perinatales adversos fueron similares. No obstante, sí se ha apreciado un aumento de alteraciones ecográficas sin relevancia clínica tanto en el crecimiento fetal como en la cuantía del líquido amniótico, pero sin diferencias significativas.

Según los datos publicados en la literatura y los nuestros propios, no se observan un incremento de defectos del crecimiento en las dos cohortes (8.1% vs. 11.7%) ni un incremento en la tasa de inducciones respecto a lo que veníamos haciendo en nuestra práctica clínica habitual en gestaciones de bajo riesgo (34.7% vs. 39.75%). Las tasas de partos eutócicos y de cesáreas tampoco muestran diferencias entre ambos grupos.

Por otro lado, un inconveniente de la estrategia de reducción de visitas obstétricas es el hecho de que pueda generar en la gestante algún grado de ansiedad. La gestante tiene esa impresión subjetiva por existir un periodo de tiempo incrementado respecto al que existe entre las dos primera visitas programadas, en la semana 12 y las semanas 20-22, cuando son vistas de manera universal, y quizá la cercanía al periodo a término del embarazo y al parto pudiera generar ansiedad en la gestante.

Westerneng et al. encontraron que las gestantes de bajo riesgo a las que realizaron ecografía en el tercer trimestre apreciaban que se les volviera a realizar otra ecografía, pero esta intervención tampoco redujo los niveles de ansiedad.

Nuestro trabajo no valoró datos de ansiedad materna, pero sí hemos apreciado un incremento de las visitas de las gestantes a urgencias de nuestro servicio en los días posteriores a la anulación de la visita de la semana 36; casi todas ellas, por motivos que no requirieron ingreso ni tratamiento alguno.

Como factores limitantes de nuestro estudio se encuentran el no poder realizar aleatorización de los grupos, dada la limitación de los medios y del tiempo disponible, y la imprevisibilidad de realizar un ensayo clínico en un contexto de emergencia sanitaria, en el que se debían seguir estrategias de prevención de contagio en nuestra práctica clínica diaria para con las gestantes. Quizá también hubiera sido interesante la inclusión de otras variables, como la incidencia de presentación podálica en la semana 40, pero fueron organizativamente excluidas de la estrategia de seguimiento gestacional que aquí proponemos.

Conclusiones

En nuestra cohorte de gestantes reclutadas durante la primera oleada de COVID-19 no encontramos diferencias en las poblaciones de gestantes de tercer trimestre respecto de las de una cohorte con seguimiento convencional.

No se encontraron diferencias entre los resultados maternos y fetales obtenidos en gestantes de bajo riesgo con la visita de tercer trimestre restringida, manteniéndose la de la semana 40 para comprobación del bienestar fetal, respecto de las gestantes en las que se hizo un seguimiento gestacional convencional con la visita y la ecografía añadida en la semana 36.

Por tanto, no podemos objetivar diferencias ni empeoramiento en los resultados materno-fetales, al ser la mayoría de nuestra población de gestantes de bajo riesgo obstétrico y sin otros factores de riesgo. Gracias a esta estrategia, nos enorgullece haber contribuido al propósito que se nos planteó al inicio de la pandemia de COVID-19 sin haber afectado a la salud de las gestantes.

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Supresión de la visita de tercer trimestre en embarazo de bajo riesgo en la pandemia de SARS-CoV-2

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ARTÍCULO ORIGINAL Supresión de la visita de tercer trimestre en embarazo de bajo riesgo en la pandemia de SARS-CoV-2 Third trimester suppression in low-risk pregnancy in the SARS-CoV-2 pandemic 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Universitario Santa Lucía, Complejo Hospitalario de Cartagena, Cartagena, Región de Murcia, España Palabras

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Author links open overlay panelA. Vela-Bueno 1 2, M. de Iceta 3, C. Fernández 4

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Prevalencia de los trastornos del sueño en la ciudad de Madrid

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Los trastornos del sueño constituyen una entidad clínica de gran impacto sanitario y socioeconómico. En España existen datos epidemiológicos aislados,…

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Estudio Transversal: Rendimiento Académico Asociado a Depresión y Ansiedad en Estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas, 2015

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Estudio Transversal: Rendimiento Académico Asociado a Depresión y Ansiedad en Estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas, 2015

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https://revistamedicahjca.iess.gob.ec/ojs/index.php/HJCA/article/view/111

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Abstract

Background: The impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on maternal and newborn health is unclear. We aimed to evaluate the association between severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection during pregnancy and adverse pregnancy outcomes.

METHODS: We conducted a systematic review and meta-analysis of observational studies with comparison data on SARS-CoV-2 infection and severity of COVID-19 during pregnancy. We searched for eligible studies in MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, medRxiv and Cochrane databases up to Jan. 29, 2021, using Medical Subject Headings terms and keywords for "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 OR SARS-CoV-2 OR coronavirus disease 2019 OR COVID-19" AND "pregnancy." We evaluated the methodologic quality of all included studies using the Newcastle-Ottawa Scale. Our primary outcomes were preeclampsia and preterm birth. Secondary outcomes included stillbirth, gestational diabetes and other pregnancy outcomes. We calculated summary odds ratios (ORs) or weighted mean differences with 95% confidence intervals (CI) using random-effects meta-analysis.

RESULTS: We included 42 studies involving 438 548 people who were pregnant. Compared with no SARS-CoV-2 infection in pregnancy, COVID-19 was associated with preeclampsia (OR 1.33, 95% CI 1.03 to 1.73), preterm birth (OR 1.82, 95% CI 1.38 to 2.39) and stillbirth (OR 2.11, 95% CI 1.14 to 3.90). Compared with mild COVID-19, severe COVID-19 was strongly associated with preeclampsia (OR 4.16, 95% CI 1.55 to 11.15), preterm birth (OR 4.29, 95% CI 2.41 to 7.63), gestational diabetes (OR 1.99, 95% CI 1.09 to 3.64) and low birth weight (OR 1.89, 95% CI 1.14 to 3.12).

INTERPRETATION: COVID-19 may be associated with increased risks of preeclampsia, preterm birth and other adverse pregnancy outcomes.

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and was declared a global pandemic in March 2020. 1 Pregnant people and infants may be particularly susceptible to COVID-19 because the physiologic changes of pregnancy involve cardiorespiratory and immune systems, which may result in an altered response to SARS-CoV-2 infection in pregnancy. 2 Fetuses may be exposed to SARS-CoV-2 during critical periods of fetal development. 3 The nature of the association between COVID-19 and pregnancy outcomes remains unclear, and meta-analyses involving patients with COVID-19 who are pregnant are limited. Previous reviews have focused mostly on prevalence estimates from case reports or case series that are difficult to interpret and potentially biased. 4,5 A 2020 systematic review suggested that people who are pregnant did not have an increased risk of SARS-CoV-2 infection or symptomatic COVID-19, but they were at risk of severe COVID-19 compared with those who were not pregnant. 5 However, this review included suspected COVID-19 cases in addition to confirmed cases. 5 Although some recent observational studies have suggested that people with confirmed asymptomatic and symptomatic COVID-19, 6⁻15 as well as mild and severe infections, 6,8,9,15⁻22 may be at risk of adverse pregnancy outcomes, we are unaware of any systematic reviews that have comprehensively evaluated these data.

We performed a systematic review and meta-analysis of maternal, fetal and neonatal outcomes among pregnant patients with COVID-19. We aimed to determine the association between SARS-CoV-2 infection and adverse pregnancy outcomes, including preeclampsia, preterm birth and stillbirth.

Methods

This systematic review was conducted according to Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines.

Data sources, search strategy and study selection

We performed a systematic search of MEDLINE, Embase, ClinicalTrials. gov, medRxiv and Cochrane databases up to Jan. 29, 2021, to identify observational studies with comparative data for people with COVID-19 who were pregnant (Appendix 1, available at www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.202604/tab-related-content). Our search strategy followed the Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS) guidelines. We searched the databases using a combination of Medical Subject Headings (MeSH) terms and keywords for "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 OR SARS-CoV-2 OR 2019 novel coronavirus OR COVID-19" AND "pregnancy," with language restricted to English abstracts. We also manually searched references cited in these articles to identify any additional studies.

Two investigators independently screened the titles and abstracts identified by the electronic searches, compared selected studies and resolved discrepancies by discussion.

We scrutinized and selected full-length articles of studies evaluating COVID-19 in pregnancy and maternal and infant outcomes that met the following inclusion criteria: observational study; population included pregnant people; SARS-CoV-2 infection was confirmed by a polymerase chain reaction (PCR) test or with codes for confirmed COVID-19 from the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10); comparisons included patients with COVID-19 versus those without COVID-19, patients with symptomatic versus those with asymptomatic COVID-19, or severe versus mild COVID-19; outcomes included maternal, fetal or neonatal morbidity and mortality; comparative data needed to calculate effect sizes were available; and methodologic quality assessment criteria in the Newcastle-Ottawa Scale suggested low or moderate risk of bias. 23

We excluded studies that met at least 1 of the following exclusion criteria: reviews, case reports or case series; studies with no comparison data; and studies that included cases of infective pneumonia caused by other viral agents. If more than 1 study was published that involved the same cohort with identical outcomes, we included the report containing the most comprehensive information to avoid including the same data twice.

Case definition

We defined cases of COVID-19 as confirmed SARS-CoV-2 infection in a person who was pregnant. Controls without COVID-19 included pregnant people with negative PCR tests, those who were pregnant before the pandemic or those who were pregnant and asymptomatic early in the pandemic. We defined asymptomatic COVID-19 as a positive test result for SARS-CoV-2 in a patient who never developed symptoms of COVID-19 and symptomatic COVID-19 as a positive test result for SARS-CoV-2 with the development of fever, cough, shortness of breath, fatigue, or loss of taste or smell. We defined severe COVID-19 as the presence of dyspnea, respiratory rate at 30 breaths per minute or more and oxygen saturation at 93% or less on room air, or findings consistent with pneumonia. 24 We defined mild COVID-19 as a positive test result for SARS-CoV-2 without development of severe symptoms. We classified cases of COVID-19 as symptomatic or asymptomatic and severe or mild. For symptomatic COVID-19, we included patients with any symptom regardless of severity. For severe COVID-19, we included patients with severe and critical symptoms, whereas mild COVID-19 included asymptomatic or mild cases. 6,7,19

Outcomes

We selected outcomes based on clinical importance and availability in published studies. Our primary outcomes included preeclampsia and preterm birth. Our secondary outcomes were gestational diabetes, chorioamnionitis or intra-amniotic infection, cesarean delivery, abnormal liver function, lymphopenia, mechanical ventilation, admission to the intensive care unit (ICU), stillbirth (fetal loss at the 20th week of pregnancy or later), fetal distress, birth weight, low birth weight, gestational age at birth, admission to the neonatal ICU (NICU) and neonatal death.

Assessment of study quality

Two reviewers independently assessed the methodologic quality of each study using the Newcastle-Ottawa Scale. 23 Cohort studies were evaluated for the following 3 domains: quality of selection of cohorts (4 stars), comparability of cohorts (2 stars) and assessment of outcome (3 stars). Case-control studies were assessed for quality of selection of cases and controls (4 stars), comparability of cases and controls (2 stars) and ascertainment of exposure (3 stars). We considered a total of 7 out of 9 stars to be a low risk of bias, 4-6 stars to be a moderate risk and less than 4 stars to be a high risk of bias (Appendix 2, available at www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.202604/tab-related-content). In case of a disagreement, reviewers reached consensus by discussion with a third reviewer.

Data extraction and analysis

Two authors extracted data independently and in duplicate, with any discrepancy resolved by discussion. Data were extracted and statistical analysis carried out using Review Manager 5.4. We used unadjusted estimates for meta-analysis because most of the studies reported only data for raw outcomes. We used the Mantel-Haenszel method to combine data on dichotomous outcomes, and measures of effect are presented as odds ratios (ORs) with 95% confidence intervals (CIs). For continuous data, we calculated the sample size weighted mean difference (MD) when outcomes were measured the same way between studies. We assessed the associations between COVID-19 morbidity and pregnancy outcomes (patients with COVID-19 versus pregnant people with no SARS-CoV-2 infection). We also evaluated outcomes of COVID-19 severity in pregnant patients with confirmed infection (symptomatic versus asymptomatic and severe versus mild COVID-19).

We used forest plots to show individual point estimates (95% CIs) for each study, and a diamond to represent the pooled point estimate (95% CI) for each outcome of interest. We evaluated heterogeneity with the I ² statistic. If the I ² value was 40% or greater, we considered heterogeneity to be present. 25 We pooled results using random-effects models. We performed a sensitivity analysis that excluded preprints and studies with moderate risk of bias and used fixed-effect models for outcomes from studies with small numbers of patients. We used funnel plots to assess publication bias.

Ethics approval

Ethics approval was not sought for this systematic review because the data were publicly available.

Results

We found 7212 potentially relevant citations using our search strategy. The PRISMA flow diagram ( Figure 1) summarizes the process of literature search and selection of studies. After screening titles and abstracts, we read 357 full-text articles. Forty-two observational studies 7⁻15,17,19,21,22,26⁻54 involving 438 548 pregnant people met the inclusion criteria and were included in the systematic review and meta-analysis. Our assessment of the methodologic quality of each eligible study is summarized in Appendix 2. Ninety-five percent (40 out of 42) of the observational studies had an overall low risk of bias according to the Newcastle-Ottawa Scale, and 5% (2 out of 42) of the studies had moderate risk.

Compared with no infection, we found that SARS-CoV-2 infection in pregnancy was associated with preeclampsia (OR 1.33, 95% CI 1.03 to 1.73; I ² = 31%; based on 13 studies) ( Figure 2A), preterm birth (OR 1.82, 95% CI 1.38 to 2.39; I ² = 64%; 18 studies) ( Figure 3A), stillbirth (OR 2.11, 95% CI 1.14 to 3.90; I ² = 24%; 6 studies) ( Figure 4), ICU admission (OR 4.78, 95% CI 2.03 to 11.25; I ² = 76%; 5 studies), lower birth weight (grams; mean difference −68.96, 95% CI −130.22 to −7.69; I ² = 29%; 13 studies) and NICU admission (OR 3.69, 95% CI 1.39 to 9.82; I ² = 94%; 10 studies) (Appendix 4, available at www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.202604/tab-related-content). COVID-19 was not associated with gestational diabetes, cesarean delivery, postpartum hemorrhage or neonatal death compared with no COVID-19 ( Table 1).

Compared with asymptomatic COVID-19, symptomatic COVID-19 in pregnancy was associated with increased risk of preterm birth (OR 2.29, 95% CI 1.49 to 3.53; I ² = 57%; based on 9 studies) ( Figure 3B) and cesarean delivery (OR 1.57, 95% CI 1.32 to 1.85; I ² = 1%; 9 studies) (Appendix 4). Symptomatic COVID-19 was not associated with gestational diabetes ( Table 1).

Compared with mild COVID-19, severe COVID-19 was strongly associated with preeclampsia (OR 4.16, 95% CI 1.55 to 11.15; I ² = 0%; based on 5 studies) ( Figure 2C), preterm birth (OR 4.29, 95% CI 2.41 to 7.63; I ² = 61%; 10 studies) ( Figure 3C), gestational diabetes (OR 1.99, 95% CI 1.09 to 3.64; I ² = 14%; 5 studies), ICU admission (OR 15.46, 95% CI 5.79 to 41.23; I ² = 0%; 5 studies), mechanical ventilation (OR 19.31, 95% CI 9.38 to 39.72; I ² = 0%; 5 studies), cesarean delivery (OR 2.58, 95% CI 1.64 to 4.06; I ² = 43%; 8 studies), low birth weight (OR 1.89, 95% CI 1.14 to 3.12; I ² = 0%; 2 studies) and NICU admission (OR 3.95, 95% CI 1.43 to 10.95; I ² = 79%; 5 studies) ( Table 1, Appendix 4).

Sensitivity analyses produced similar results (Appendices 5 and 6, available at www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.202604/tab-related-content). Funnel plots for preeclampsia and preterm birth did not suggest that the conclusions were affected by publication bias (Appendix 7, available at www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.202604/tab-related-content).

Interpretation

We found that COVID-19 in pregnancy is associated with preeclampsia, stillbirth and preterm birth compared with no COVID-19. Symptomatic COVID-19 was associated with an increased risk of cesarean delivery and preterm birth compared with asymptomatic COVID-19. Compared with mild COVID-19, severe COVID-19 was strongly associated with preeclampsia, gestational diabetes, preterm birth and low birth weight. This meta-analysis of observational studies is unique in providing comparative data on COVID-19 morbidity during pregnancy. Our findings suggest that COVID-19 in pregnancy is associated with preeclampsia and preterm birth, and that severe COVID-19 can lead to considerable maternal and neonatal morbidity.

We selected studies with low-to-moderate risk of bias using strict quality assessment criteria. 23 Although the number of publications on COVID-19 in pregnant people continues to increase, previous systematic reviews on COVID-19 in pregnancy have included mainly case reports and case series, 4,5 or reviewed case reports for other types of coronavirus, 55 describing the proportion of patients with clinical manifestations or pregnancy complications. These reviews recognized the lack of good-quality data in the early stage of the pandemic that are needed to draw unbiased conclusions. One of the earliest systematic reviews reported that there was no difference in the clinical characteristics of patients with COVID-19 who were pregnant compared with patients who were not pregnant. 56 A living systematic review that included mainly case reports and case series, 5 many of which used control groups of people who were not pregnant, or did not have a comparison group, reported that pregnant patients were less likely to have COVID-19 symptoms than those with COVID-19 who were not pregnant. 5 Our meta-analysis of recent good-quality cohort studies with comparative data does not align with these previous reviews, and provides clear evidence that symptomatic or severe COVID-19 is associated with a considerable risk of preeclampsia, preterm birth and low birth weight.

The mechanisms underlying the association between COVID-19 and preeclampsia are unclear, but investigators have shown that SARS-CoV-2 may lead to renin-angiotensin system dysfunction and vasoconstriction by binding to angiotensin-converting enzyme 2 receptors. 57 The hallmark of preeclampsia is a systematic endothelial dysfunction, which may share a common pathway with COVID-19 illness as the vascular effects of SARS-CoV-2 infection are increasingly recognized. One study found that people with severe COVID-19 who were pregnant acquired clinical manifestations similar to preeclampsia and were distinguishable by biomarker levels, including serum-soluble fms-like tyrosine kinase and placental growth factor. 19 Some studies have shown that SARS-CoV-2 infection may create a proinflammatory state that is followed by systemic endothelial dysfunction and preeclampsia. 58,59 Our finding is consistent with a 2020 study in Sweden that reported that pregnant people with COVID-19 had a higher prevalence of preeclampsia. 43

Our meta-analysis also suggests that SARS-CoV-2 infection was associated with preterm birth, stillbirth and lower birth weight but not with cesarean delivery, compared with the absence of SARS-CoV-2 infection. We also found that severe COVID-19 was strongly associated with preterm birth and other adverse perinatal outcomes. Some of these excess risks could relate to preeclampsia, although SARS-CoV-2 infection may also cause exaggerated systemic inflammatory responses involved in the pathogenesis of preterm birth or a suboptimal environment for fetal growth and development. Placental fetal vascular malperfusion has been found in placental histopathologic findings in patients with COVID-19 at delivery, 41 which may contribute to fetal growth, stillbirth and preterm birth. A recent national quasi-experimental study in the Netherlands found that COVID-19 mitigation measures were associated with a reduced incidence of preterm birth. 60

Lack of knowledge about SARS-CoV-2 infection in pregnancy has raised urgent questions among obstetricians and neonatologists about the risk of maternal, fetal and neonatal morbidity and mortality. There is an urgent need for evidence to guide clinical decisions. Our findings suggest that SARS-CoV-2 infection increases the risk of preeclampsia, stillbirth, preterm birth and NICU admission, and that severe COVID-19 illness in pregnancy is particularly problematic for adverse maternal, fetal and neonatal outcomes. Clinicians should be aware of these adverse outcomes when managing pregnancies in patients with COVID-19 and adopt effective strategies to prevent or reduce risks to patients and fetuses.

Limitations

We did not register our study with the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), and our literature search was restricted to publications in English. Although we included a comprehensive number of outcomes, we cannot rule out the possibility that some associations were spurious. Some of the included studies (14%) did not require a negative result for a PCR test to be included in the unexposed comparison group. 22,32,37,40,42,47 We estimated unadjusted effect sizes, which may have overestimated risks. The largest study that had data on confounders suggested that associations between COVID-19 and pregnancy outcomes were somewhat attenuated after adjustment, although risks remained elevated for most outcomes. 53 We also could not determine the clinical importance of some of the outcomes. For example, we cannot confirm that all patients admitted to the NICU required critical care. The reason for preterm birth was not clear, including if preterm birth was medically indicated or spontaneous. As the data were observational, we cannot eliminate the possibility of residual confounding.

Conclusion

We found that SARS-CoV-2 infection in pregnancy was associated with risks of preeclampsia, stillbirth, preterm birth and NICU admission. In addition, severe SARS-CoV-2 infection was strongly associated with preeclampsia and other adverse maternal and neonatal outcomes. Future studies are needed to collect more robust data to further validate or substantiate these findings, better understand the pathophysiologic pathways that explain these associations and identify effective strategies to prevent adverse outcomes in pregnant people with COVID-19.

Footnotes

Competing interests: None declared.

This article has been peer reviewed.

Contributors: Shu Qin Wei and Nathalie Auger contributed to the conception and design of the study. Shu Qin Wei and Marianne Bilodeau-Bertrand screened the articles and assessed the quality of the studies. Shu Qin Wei and Shiliang Liu performed the data extraction and analysis. Shu Qin Wei drafted the manuscript, and Nathalie Auger, Marianne Bilodeau-Bertrand and Shiliang Liu revised the manuscript critically for important intellectual content. All of the authors contributed to the interpretation of the data, gave final approval of the version to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work.

Funding: This work was supported by a grant from the Canadian Institutes of Health Research (no. PJT-162300). Nathalie Auger has received a career award from the Fonds de recherche du Québec-Santé (no. 34695).

Data sharing: All relevant data are provided in the article and the appendices, and are available for use.

This is an Open Access article distributed in accordance with the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0) licence, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided that the original publication is properly cited, the use is noncommercial (i.e., research or educational use), and no modifications or adaptations are made. See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

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The impact of COVID-19 on pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis

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Background: The impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on maternal and newborn health is unclear. We aimed to evaluate the association between severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection during pregnancy and adverse pregnancy outcomes. METHODS: We conducted a systematic review and meta-analysis of observational studies with comparison data on SARS-CoV-2 infection and severity of COVID-19 during pregnancy.

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Maternal and Neonatal Morbidity and Mortality Among Pregnant Women With and Without COVID-19 Infection

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This cohort study assesses the association between COVID-19 and maternal and neonatal outcomes in pregnant women with COVID-19 diagnosis compared with concomitantly enrolled pregnant women without COVID-19 diagnosis.

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Riesgo de trastorno de la conducta alimentaria y uso de redes sociales en usuarias de gimnasios de la ciudad de Medellín, Colombia

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Relationship of sagittal spinal alignment with low back pain and physical performance in the general population

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Studies have suggested a relationship between sagittal spinal malalignment and low back pain (LBP). The current study investigated the relationship of spinal alignment with LBP and physical performance in 1491 individuals who attended the second follow-up…

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Calidad del dormir, insomnio y rendimiento académico enestudiantes de medicina

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Calidad del dormir, insomnio y rendimiento académico enestudiantes de medicina

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Este es descriptivo, pero hay IC95% para interpretar

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Este es descriptivo, pero hay IC95% para interpretar

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Covid-19 durante el embarazo: revisión rápida y metaanálisis | Salud Pública de México

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Objetivo. Resumir la evidencia científica sobre efectos maternos y neonatales del Covid-19 durante el embarazo. Material y métodos. Se realizó una revisión rápida Cochrane y un metaanálisis de proporciones y razones de momios (RM). Resultados. Los eventos maternos más comunes fueron la ventilación m…

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Bueno ya les colaboré con 3 artículos, en particular este está muy bueno. Miren Tabla 3

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Bueno ya les colaboré con 3 artículos, en particular este está muy bueno. Miren Tabla 3

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http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/31759/1/Proyecto%20de%20investigaci%C3%B3n.pdf

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[RESUMEN]. Objetivo. Evaluar y reportar las características clínicas y los resultados de la infección por SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas y recién nacidos en América Latina. Métodos. Estudio descriptivo basado en el reporte prospectivo de las unidades constituyentes de la Red de la Sociedad Iberoa…

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FACTORES ASOCIADOS A BAJO RENDIMIENTOACADÉMICO EN ESTUDIANTES DE MEDICINA HUMANADE LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA DURANTE ELPERIODO AGOSTO-DICIEMBRE DEL 2020

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FACTORES ASOCIADOS A BAJO RENDIMIENTOACADÉMICO EN ESTUDIANTES DE MEDICINA HUMANADE LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA DURANTE ELPERIODO AGOSTO-DICIEMBRE DEL 2020

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Les comparto este... tiene medidas de asociación (RP) para analizar

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Les comparto este... tiene medidas de asociación (RP) para analizar

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Abstract

Researchers have studied whether some youth are "addicted" to video games, but previous studies have been based on regional convenience samples. Using a national sample, this study gathered information about video-gaming habits and parental involvement in gaming, to determine the percentage of youth who meet clinical-style criteria for pathological gaming. A Harris poll surveyed a randomly selected sample of 1,178 American youth ages 8 to 18. About 8% of video-game players in this sample exhibited pathological patterns of play. Several indicators documented convergent and divergent validity of the results: Pathological gamers spent twice as much time playing as nonpathological gamers and received poorer grades in school; pathological gaming also showed comorbidity with attention problems. Pathological status significantly predicted poorer school performance even after controlling for sex, age, and weekly amount of video-game play. These results confirm that pathological gaming can be measured reliably, that the construct demonstrates validity, and that it is not simply isomorphic with a high amount of play.

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Peukert P, Sieslack S, Barth G, Batra A. Peukert P, et al. Psychiatr Prax. 2010 Jul;37(5):219-24. doi: 10.1055/s-0030-1248442. Epub 2010 Jul 1. Psychiatr Prax. 2010. PMID: 20597036 Review. German.

Cited by

Where, when, and to whom gaming motives may be harmful? A systematic review.

Amudhan S, Sharma MK, Srivastava K, Anand N, Vishwakarma A, Azhagannan K. Amudhan S, et al. Ind Psychiatry J. 2022 Jul-Dec;31(2):197-206. doi: 10.4103/ipj.ipj_154_21. Epub 2022 Aug 2. Ind Psychiatry J. 2022. PMID: 36419679 Free PMC article. Review.

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video games / statistics & numerical data

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national center for biotechnology information

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Pathological video-game use among youth ages 8 to 18: a national study - PubMed

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Researchers have studied whether some youth are "addicted" to video games, but previous studies have been based on regional convenience samples. Using a national sample, this study gathered information about video-gaming habits and parental involvement in gaming, to determine the percentage of youth ...

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Este otro también les sirve, Cuadro No.2 OR para analizar

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Este otro también les sirve, Cuadro No.2 OR para analizar

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Profe, se nos ha dificultado encontrar más artículos con medidas de asociación :(

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Profe, se nos ha dificultado encontrar más artículos con medidas de asociación :(

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Factores de riesgo para violencia y homicidio juvenil

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Factores de riesgo para violencia y homicidio juvenil

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Factores de riesgo para violencia y homicidio juvenil

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Factores de riesgo para violencia y homicidio juvenil Risk Factors for Juvenile Violence and Homicide Ángela Rocío Acero González1 Franklin Escobar-Córdoba2 Gabriel Castellanos Castañeda3 1 Médica cirujana. Residente de tercer año de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. 2 Profesor asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Psiquiatría Forense. Doctor en Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Correo electrónico: feescobarc@unal.edu.co 3 Médico cirujano. Estudiante de la Maestría en Neurociencias, Universidad Nacional de Colombia. Resumen Introducción: desde 1996, la Organización Mundial de la Salud declaró la violencia como un problema de salud pública. En los últimos años se ha visto un incremento alarmante de la violencia provocada por los adolescentes, reflejado en varios indicadores (p. ej., el número de homicidios). Objetivo: explorar factores de riesgo para violencia juvenil y homicidio con base en la revisión de la literatura, haciendo hincapié en el caso colombiano. Material y métodos: se hizo una revisión narrativa de la literatura médica, tras una búsqueda en bases de datos bibliográficas; se incluyeron estudios realizados en menores de 18 años de edad, de ambos géneros, publicados en inglés y otros idiomas desde 1966 a 2006. Resultados: se identificaron 107 estudios sobre el tema, que analizan distintos factores de riesgo para homicidio y violencia juvenil. Se destacan el uso de armas, el consumo de sustancias psicoactivas, la violencia intrafamiliar, los antecedentes de trastornos de conducta, los intentos de suicidio, los padres presos, el pandillismo y las creencias que favorecen los actos violentos como solución a los problemas. Conclusiones: los adolescentes son victimarios y víctimas de actos violentos. De ahí que el homicidio en la población de 15 a 19 años de edad sea la segunda causa de muerte. Los factores de riesgo asociados con violencia y homicidio juvenil son similares, por ello su estudio es de suma importancia. Colombia no escapa a este fenómeno; además, los estudios realizados encuentran como el factor más implicado, el haber sido víctima de violencia. Palabras clave: conducta del adolescente, trastorno del comportamiento, conducta peligrosa, homicidio, delincuencia juvenil. Abstract Introduction: Violence has been declared a problem of public health by the World Health Organization since 1996. In the last years, an alarming increase of violence involving adolescents has been seen, reflected in several indicators like the number of homicides. Objective: To explore risk factors for juvenile violence and homicide based on a review of the literature with emphasis in Colombian information. Material and Methods: A narrative review of the literature was made searching biomedical databases, including studies made with adolescents, both genders, published in English and other languages from 1966 to 2006. Results: 107 studies were identified that study different risk factors for homicide and juvenile violence. The use of guns, the use of illegal drugs and alcohol, intrafamilial violence, history of conduct disorder, suicide attempts, convicted parents, gang membership and beliefs that favor violent acts as a solution to problems were found to be the most important factors. Conclusions: Adolescents are both perpetrators and victims of violent acts, homicide being the second cause of death between the ages of 15 to 19 years old. Risk factors associated with violence and juvenile homicide are similar, making their study of extreme importance. Colombia does not escape this phenomenon. Many studies find that the main risk factor is to have been a victim of violence. Key words: Adolescent behavior, conduct disorder, dangerous behavior, homicide, juvenile delinquency. Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la violencia como: ”... el uso intencional de fuerza física o poder, hecho o amenaza, contra uno mismo, otra persona, o contra un grupo o una comunidad, que produce o tiene gran probabilidad de producir lesión, muerte, daño psicológico, perturbación del desarrollo...” (1). En Colombia, Franco la puntualiza como: “toda forma de interacción humana en la cual, mediante la fuerza, se produce daño a otro para la consecución de un fin” (2). Desde tiempos inmemorables, la violencia ha sido un componente habitual de la humanidad; sin embargo, en las últimas décadas ha tenido un impacto tan importante que fue declarada en 1996, por la Asamblea Mundial de la Salud, como un problema de salud pública (1). La violencia es responsable de la muerte de 4.400 personas/día en el mundo. Para el año 2000 esto representó la muerte de 1.600.000 personas -31% correspondió a homicidios; 49,1%, a suicidios, y 18,6%, a muertes relacionadas con la guerra- (1). Así como la violencia fatal, la violencia de otra naturaleza (sexual, psicológica, por privación o negligencia) causa daños no cuantificables, como el sufrimiento de las personas implicadas en estos actos (1). Los costos directos anuales de la violencia, calculados para países desarrollados, sobrepasan los mil millones de dólares (3). El homicidio es uno de los indicadores de violencia más importantes (4). Si se comparan las tasas de homicidio en distintas regiones del mundo, se evidencia cómo Latinoamérica es una de las zonas más violentas, y Colombia, uno de los países con las tasas más altas, tal cual lo señala la Tabla 1 (1,3,4). En nuestro país, el homicidio es la primera causa de mortalidad (5). En los últimos años las tasas han ido en aumento y los homicidios representan la mayor parte de las muertes violentas (Tabla 2) (2,6-11). En el 2002, 40.302 personas murieron a consecuencia de homicidio, lo que representó para ese año el 70,8% de las muertes violentas (8). En ciudades como Cali y Bogotá, las tasas de homicidio han venido en descenso, contrario a lo que sucede en otros lugares como Putumayo y Guaviare, donde estas cifras van en ascenso (7,12,13). El propósito de este artículo es mostrar un panorama amplio acerca de la violencia juvenil, con acento en los factores de riesgo para violencia y homicidio, haciendo hincapié en el caso colombiano. Materiales y métodos En Medline se encuentran 11.429 y 2.018 referencias asociadas con violencia y delincuencia juvenil, respectivamente; por tal razón, y dada la magnitud de datos y recursos disponibles, se llevó a cabo una revisión narrativa con fundamento en la literatura médica hallada en las bases de datos Medline (Pubmed, Gateway), Bireme, Lilacs, PsycINFO, PsycLIT, OVID, HINARI y Cochrane Library. Se cruzaron las palabras clave identificadas como términos medical subject headings (MeSH): adolescent behavior, conduct disorder, dangerous behavior, homicida, risk factors, juvenile violence, juvenile delinquency. Se incluyó todo tipo de artículos publicados en diferentes idiomas, de 1966 a 2006. Se seleccionaron aquellos con los siguientes criterios de inclusión: poblaciones de humanos, ambos géneros, menores de 18 años de edad y cualquier idioma. De los artículos hallados se leyeron los resúmenes y aquellos que se relacionaban con el objetivo principal del estudio se obtuvieron en texto completo. Luego se revisaron las referencias de los artículos hallados y se analizaron los correspondientes al objetivo del estudio. Resultados Con base en la búsqueda se detectaron los siguientes estudios: “Risk factors” AND “Homicide” AND “Juvenile violence”: 107 artículos; “Risk factors” AND “Homicide” AND “Juvenile delinquency”: 12 artículos; “Risk factors” AND “Homicide” AND “Conduct disorder”: 10 artículos; “Risk factors” AND “Homicide” AND “Adolescent behavior”: 10 artículos; “Risk factors” AND “Homicide” AND “Juvenile delinquency”: 4 artículos, y “Risk factors” AND “Homicide” AND “Dangerous behavior”: 2 artículos. Se halló que los estudios incluidos se caracterizan por diversidad de diseños, metodologías, criterios diagnósticos e instrumentos de medición usados, con pocos estudios de cohorte o de casos y controles. Esta revisión narrativa de la literatura parte de las características de las víctimas de la violencia juvenil; pasa por los victimarios, los factores de riesgo, y luego por el homicidio juvenil, a fin de hacer un paralelo con los datos obtenidos en Colombia. Violencia juvenil La violencia juvenil, tanto en víctimas como en victimarios, ha aumentado de forma significativa en las últimas décadas. Por ejemplo, en Estados Unidos, en 1933, el 75% de los jóvenes (edad=15-19 años) murió por causas naturales; mientras que en 1993 el 80% de la causa de muerte fue homicidio o lesión no intencional (14). En Estados Unidos, para los adolescentes entre 10 y 14 años de edad, el homicidio y el suicidio son la tercera y la cuarta causas de muerte, y entre los 15 y 19 años la segunda y la tercera, respectivamente (14). Diariamente, según la OMS, por causa de la violencia interpersonal, mueren en el mundo 565 personas (edad=10-29 años), lo que representó para el 2000, 199.000 jóvenes (1). Si se comparan las tasas de homicidio juvenil, se encuentra que en Latinoamérica están las más altas (Tabla 3) (1). Además, hay que tener en cuenta que por cada homicidio juvenil existen alrededor de 20 a 40 víctimas de violencia juvenil-no fatal (1). En Colombia, las principales causas de muerte en jóvenes (14-24 años) son la violencia (primer lugar), los accidentes terrestres (segundo lugar) y el suicidio (tercer lugar) (15). En Bogotá, en 2002, de los casos reportados de suicidio, el 41,8% de las víctimas fueron jóvenes (edad=17-28 años), y si se toman únicamente los jóvenes entre 17 y 20 años, se encuentra que son el 18,4% del total (16). En cuanto a lesiones personales, los menores de 18 años fueron víctimas en el 14,3% de los casos (8). De los victimarios se sabe que los jóvenes representan un número importante. En Estados Unidos, en 1997, se presentaron 4,1 arrestos por cada 1.000 jóvenes, debido a actos violentos (17). Entre 1983 y 1994, la tasa de violencia juvenil aumentó en este país, lo cual se refleja en el incremento de los arrestos por esta causa en más del 70%. La tasa de robo aumentó en el 68%, y la de asalto agravado, en el 79% (17-18). Este crecimiento, así como el de homicidio, se relacionó con el incremento en la utilización de armas, en el número de pandillas y en el uso de sustancias psicoactivas (SPA) (17-20). Para 1997 en Estados Unidos, los jóvenes menores de 18 años participaron en el 27% de todos los crímenes violentos; se incluyen en el 14% de los crímenes sexuales, en el 30% de los robos y en el 27% de los asaltos agravados (14). La situación en Colombia no es muy diferente. Para 1997, Bogotá se encontraba dentro de las cinco regiones con mayor número de jóvenes infractores en Colombia (21). En el año 2001 se sindicaron jóvenes (14-26 años) por los siguientes delitos: hurto simple (42,3%); hurto callejero (36%); lesiones personales (13%); hurto a residencias, vehículos, entidades financieras o piratería terrestre (5%), y hurto a entidades comerciales (1,2%). De los capturados por estos delitos, eran menores de 26 años: 69,7% por hurto callejero; 59% por hurto a entidades comerciales; 58,8% por hurto simple; 50% por hurto a residencias, vehículos, entidades financieras o piratería terrestre, y 39,5% por lesiones personales. Esto hace pensar en una proporción bastante alta de menores de edad involucrados en actos delictivos. Factores de riesgo Dada la importancia del fenómeno, se hallan estudios que permiten esclarecer factores involucrados en el desarrollo de la violencia juvenil. Existe una revisión sistemática de la literatura, realizada entre 1990 y 2003, que incluyó estudios de cohorte prospectivos y de casos y controles. Allí establecen los factores de riesgo asociados con la violencia en niños y adolescentes, la interrelación entre ellos, los hallazgos en la seguridad y eficacia de las intervenciones en violencia y otros desenlaces diferentes a la reducción de la violencia, las características similares de las intervenciones efectivas y de las no efectivas y los puntos que se deben tener en cuenta en investigaciones futuras. Respecto a los dos primeros cuestionamientos, relacionados con los factores de riesgo que se asociaron con ser victimario, se encontró significancia estadística como único factor independiente, ser hombre y, sólo si se vincula con otros, pertenecer a un estrato socioeconómico bajo. Se encontraron, además, otros factores asociados en los hombres como la ira, el consumo de cigarrillo y los delitos previos no violentos. Para las mujeres se encontró como factor asociado los antecedentes de delitos no violentos (22). También se describen factores que, al presentarse simultáneamente, aumentan el riesgo. Antecedentes de riesgo perinatal asociados con un ambiente familiar desfavorable, evaluado a los siete años, incrementan la probabilidad de cometer crímenes en la edad adulta, entre los hombres que pertenecen a un grupo urbano de alto riesgo, y el uso de múltiples SPA. Para violencia repetida se observaron factores como vivir en un vecindario de estrato socioeconómico bajo, la falta de culpa, el inicio temprano de actividad sexual, el portar armas y la poca comunicación en el hogar, así como un vecindario de estrato socioeconómico alto asociado con agresión física durante la juventud (22). En otros estudios se encontraron, además de los ya mencionados, factores individuales como la hiperactividad, la impulsividad, el pobre control en el comportamiento, los trastornos del ánimo (18%-48%), las conductas de alto riesgo, los problemas de atención, la inteligencia y escolaridad baja, la aceptación de conductas antisociales, la conducta/ personalidad antisocial (75%- 100%), la promiscuidad sexual, el consumo de SPA, el uso de armas y la baja autoestima (1,17,23-25). Respecto al uso de SPA se sabe que en el 60% de los casos de violencia doméstica el victimario ha consumido alcohol, y en general que entre el 27% y el 63% de los jóvenes violentos consumen alcohol y SPA. Así mismo, los jóvenes que consumen SPA pertenecen con mayor frecuencia a pandillas, venden estas sustancias y llevan armas consigo (1,14). Dentro de los factores personales se encontró en niños y adolescentes con conductas antisociales, cifras de frecuencia cardiaca bajas tanto basal como en respuesta a situaciones estresantes (26). Factores familiares como la criminalidad en los padres, el maltrato infantil, las familias disfuncionales, las familias uniparentales, las malas técnicas de crianza, las familias numerosas y la baja cohesión familiar predisponen a los jóvenes a cometer acciones violentas; entre tanto, ser testigos de violencia intrafamiliar o de actos violentos por parte de los padres predispone tanto a ser víctima como victimario de actos violentos (1,17,27,28). Se conoce también que los niños víctima de maltrato infantil tienen 53% más probabilidad de ser arrestados en la juventud, y 38% más de cometer un crimen violento (29). La tendencia a la asociación con pares problema o que consumen SPA son predictores importantes de violencia. Los adolescentes que se unen a pandillas se involucran con más frecuencia en crímenes violentos que aquellos que no pertenecen a estos grupos. Incluso a pesar de que los miembros de pandillas son una pequeña proporción de la población, a ellos se les adjudican la mayoría de los actos criminales (1,17,27,28). En cuanto a factores situacionales y comunitarios son significativos que los jóvenes de las áreas urbanas, así como los que habitan en barrios con altos índices de desempleo, pobreza y mujeres cabeza de familia, son más violentos que los de las áreas rurales (17). La disponibilidad de armas, de SPA y de pandillas en el vecindario son factores de riesgo importantes. La pobreza, la inequidad y los medios de comunicación también contribuyen a este problema (1,17). Referente a los últimos se han hecho numerosos estudios del rol en la génesis de la violencia, y se ha encontrado que el principal efecto en los niños expuestos repetidamente a la violencia es que puede llevar a un aumento en actitudes, conductas y valores relacionados con agresividad, ya que puede hacer que ellos sean tolerantes a los actos violentos, acepten la violencia como una forma de solucionar los conflictos, imiten la violencia que observan y se identifiquen con las víctimas y los victimarios de forma errónea (25). En cuanto a la edad de inicio de conductas violentas, se conoce que a más temprana edad de iniciación, hay mayor posibilidad de recurrencia. Se calcula que de los jóvenes que realizaron un acto violento serio antes de los 11 años, el 45% presentará actos violentos después de los 20 años (23,27). En el estudio de Cambridge, con seguimiento a 411 jóvenes desde los ocho años de edad, se han encontrado factores de riesgo específicos para ser victimario y tener conductas antisociales, a diferentes edades (30). Como factores predictores de conducta antisocial se destacan el comportamiento antisocial; la hiperactividad, la impulsividad e inatención; la inteligencia baja y los logros escolares escasos; la criminalidad familiar; los recursos económicos bajos de la familia y padres con baja educación. Entre los factores independientes estudiados en niños (8-10 años) se destaca que el ser problemático, osado, deshonesto, tener un padre convicto y padres con escasas conductas de crianza a esta edad predisponen a la delincuencia juvenil entre los 10 y los 16 años (30). En 1973, once años después de iniciado el estudio, se determinaron factores predictivos de violencia a los veinte años. Así se puntúa la presencia de cada uno de cinco factores: ingresos familiares bajos, familia grande, padre convicto, escasas conductas de crianza por los padres e inteligencia no verbal baja. De esta forma, al pasar de un puntaje de 0 a 4-5 se incrementa el riesgo de ser condenado por un hecho violento, entre el 3% y el 31%, y por un hecho no violento, entre el 20% y el 70% (30). También se halló que la persistencia en el crimen después de los 21 años se encuentra relacionada con consumo importante de alcohol a los 18 años, no tener un oficio a los 16 años y haber tenido un padre que rara vez compartía las actividades de ocio de su hijo a los 12 años (30). En un estudio realizado en Holanda, entre 1998 y 1999, con 204 jóvenes encarcelados, se encontró una prevalencia alta de trastornos psiquiátricos. El 90% de los sujetos presentaba enfermedad mental, así: 75% trastornos de conductas disruptivas, 55% trastorno por abuso/ dependencia de SPA, 34% síntomas psicóticos, 8% trastorno por défi- cit de atención con hiperactividad (TDAH), 9% trastornos de ansiedad y 6% trastornos afectivos (31). En comparación con estudios hechos previamente en Estados Unidos, se encuentra una prevalencia más alta de trastornos de conducta, trastornos relacionados con SPA y psicosis, y una más baja de trastornos de ansiedad (31). Existen diferencias en los factores asociados con violencia según el género (28). Por ejemplo, los factores familiares son más importantes en las mujeres, así como la falta de cohesión familiar y la disponibilidad de armas en la casa. Respecto a los hombres, las mujeres que fueron víctimas de maltrato físico son arrestadas más frecuentemente a consecuencia de un acto violento, que es cometido, en la mayoría de los casos, en la casa. Haber sido víctima de violencia en general es un factor que aumenta el riesgo, de manera similar, en hombres y mujeres (28). Los factores protectores hallados se han agrupado según dominios. En el ámbito individual: la actitud intolerante hacia conductas incorrectas, el alto coeficiente intelectual, el ser mujer, la orientación social positiva y el percibir las consecuencias de actos incorrectos. En el campo familiar: las buenas relaciones con los padres y otros adultos, la vigilancia por parte de los padres y una estructura familiar intacta. En el área escolar: el compromiso con la escuela y la participación activa en actividades convencionales. Por último, en los pares: grupos de pares positivos (25,30,32). Algunos de ellos con acción amortiguadora (buffer), principalmente los que se refieren a intolerancia ante conductas incorrectas y compromiso con la escuela (32). La mayoría de los jóvenes con factores de riesgo, incluso acumulados, nunca se vuelven violentos; esto se ha adjudicado a la resiliencia, es decir, la capacidad de un individuo de reaccionar y recuperarse ante las adversidades. Sin embargo, se necesitan más estudios al respecto (28,32). En Colombia, comparado con la dimensión del problema, se tienen pocos estudios acerca de la violencia juvenil. Algunos pretenden establecer factores de riesgo en niños y adolescentes que se convierten en criminales. Klevens realizó un estudio de casos y controles (n=223 hombres, edad=18-30 años) en jóvenes que se encontraban arrestados en cinco ciudades colombianas escogidas por las tasas de criminalidad altas. El autor informa como factores asociados: tener familiares criminales, privaciones económicas importantes, ausencia de padres, conflictos familiares, castigos severos, abuso físico, no disponibilidad de la madre, rechazo y no supervisión (33). Brook et al. realizaron un estudio en jóvenes de la población general (n=2.837, edad=12-17 años), en Bogotá, Medellín y Barranquilla, para identificar variables de personalidad, familia, pares y del contexto cultural/ecológico, asociadas con la violencia (34). Se aplicó una escala de violencia y ésta encontró que de la población estudiada el 29% de los adolescentes habían cometido dos o más actos violentos, y de éstos el 74,4% eran hombres. También se encontró que presentaban con más frecuencia conductas violentas los adolescentes que usaban SPA, los más tolerantes a conductas incorrectas, así como aquellos en cuyas familias había consumo de SPA, amigos que utilizaban SPA o tenían conductas incorrectas, y los que habían sido víctimas de violencia (34). Maya et al. realizaron un estudio en Medellín, entre 1999 y 2000 (n=1.300 jóvenes, edad=11- 18 años), sobre el consumo de SPA y otros factores asociados con la violencia juvenil (35). Incluyeron un grupo de jóvenes escolarizados y otro que se encontraba en situación irregular en un centro de reeducación por haber cometido una infracción (11,4% de la muestra). Los autores validaron una escala para violencia juvenil y otras para medir factores de riesgo asociados. El 27,4% de los jóvenes incluidos en el estudio se encontraron entre riesgo moderado y grave para violencia. Los resultados demuestran una asociación importante entre la violencia y el uso de alcohol y otras SPA. Se encontró en el 46,3% de los jóvenes consumo de alcohol; en el 32,5%, de cigarrillo, y en el 15,3%, de marihuana. Al comparar los grupos se observa que los casos tienen una prevalencia anual para consumo de alcohol, cigarrillo, marihuana y cocaína de 68,9%, 60,8%, 64,2% y 31,1%; mientras los controles presentan una prevalencia de 43,4%, 28,8%, 9,0% y 2,2%, respectivamente. Las diferencias son estadísticamente significativas. En el grupo de casos, el 47% se encontraba bajo el efecto de alcohol u otras SPA al momento de cometer el delito. Se observaron otros factores de riesgo para violencia como los antecedentes delictivos, la baja escolaridad, los pares problema, la impulsividad, la irritabilidad, los trastornos de conducta y la violencia intrafamiliar, la falta de apoyo, el maltrato infantil y la situación económica difícil. Como factores protectores se encontraron la cohesión familiar, la comunicación con los padres, la red de apoyo y el comportamiento prosocial (35). Llorente et al. realizaron un estudio de casos y controles (n=944 hombres, edad=14-18 años), para analizar algunas causas de violencia juvenil. Tomaron un grupo de ellos con infracciones graves y otro con jóvenes desvinculados de la guerra. Se halló que el haber estado expuesto a violencia intrafamiliar durante la infancia aumenta la probabilidad de ser violento más tarde en la vida. Principalmente, el maltrato infantil grave, según el estudio, desempeña un rol importante en el trayecto hacia la violencia común y a vincularse con grupos armados irregulares (36). Homicidio juvenil Se estima que 565 niños, adolescentes y jóvenes mueren diariamente en el mundo a causa de homicidio cometido por otros jóvenes o por adultos (1). En Colombia, en 2002, de las víctimas de homicidio en el país, el 34,2% eran jóvenes (edad=14-24 años) (8). Para el 2004, la tasa de hombres jóvenes víctima de homicidio (edad=18-25 años) fue de 195 por 100.000 habitantes/ año, y dos terceras partes, tanto de las víctimas como de los detenidos por homicidio fueron hombres (edad=11-35 años), según datos de la Policía Nacional (36). En Bogotá, el panorama no es muy diferente, en 2002 se presentaron 2.041 muertes a causa del homicidio. Los jóvenes (edad=15-25 años) fueron las víctimas en el 33,9% de los casos, y si se amplia a jóvenes entre 15 y 39 años, éstos representan el 75,9% de las víctimas (15). Gran parte de las estadísticas de homicidio cometido por jóvenes provienen de Estados Unidos. Allí se ha encontrado que cerca del 13% de los homicidios son cometidos por niños y adolescentes (37). Entre 1968 y 1993, el promedio de jóvenes arrestados por homicidio, respecto al total de arrestos por este delito, fue de 10,3%; mientras que en 1994 fue de 16,7% (38). Se cree que en un porcentaje importante de los homicidios participan menores de edad; así es como en 1997 el FBI determinó que en 2.300 homicidios (12% del total de homicidios), por lo menos, un victimario era menor de 18 años (25). En ese país se observó un aumento en la tasa de homicidios de 1984 a 1993/1994, con una disminución desde entonces; pero sin llegar a sus cifras anteriores (20,39). De forma preocupante, se encontró que la posibilidad de que un joven cometiera homicidio aumentó de dos a tres veces (39). Para los jóvenes (edad=14-17 años) la tasa de homicidios, siendo estos últimos victimarios, se triplicó: pasó de 6,2 por 100.000 habitantes en 1984, a 19,1 por 100.000 habitantes en 1994. Este incremento también se presentó en los jóvenes de 18 a 24 años, pero en menor proporción (de 15,3% a 25,3%), a diferencia de los jóvenes mayores de 25 años en los cuales se mantuvo estable, y de los mayores de 30 años en los cuales hubo un descenso (20,39). Este aumento se encontró relacionado con la aparición de la cocaína y la difusión del uso de armas en la comunidad (20). En otros países como en el Reino Unido, cuya tasa de homicidios es baja, se encuentra que los adolescentes que cometen homicidio anualmente no sobrepasan los 84, lo que demuestra una variación importante entre países (40-41). Esta diferencia también se observa en las características de los victimarios: mientras en Estados Unidos la mayoría de los homicidas son afroamericanos (55%-65%), en el Reino Unido son caucásicos (91,3%), y en estos últimos se ha reportado baja prevalencia de psicopatología (37,41). Por otra parte, en Colombia no se tienen estadísticas exactas de los jóvenes que cometen homicidio por varias causas: una de ellas, la alta impunidad. Por ejemplo, en el estudio de Maya et al. se encontró que el 31,7% de los jóvenes en situación irregular estaban detenidos por homicidio, pero al sumar los detenidos por tentativa de homicidio y los que habiendo cometido homicidio o tentativa de homicidio no habían sido detenidos o sindicados por esta causa, el porcentaje de jóvenes con tentativa de homicidio y homicidio llegó a 86,9% (35). Se pueden hacer proyecciones acerca de la participación de adolescentes en homicidios, pero por ahora no se cuenta con cifras exactas. En Bogotá, en 2001, del total de capturados por homicidio, eran jóvenes (edad=14-26 años) el 43,1%, lo que haría suponer un alto número de adolescentes. La mayoría de estudios realizados en otros países, en niños y adolescentes homicidas, muestra una gran heterogeneidad en sus características; sin embargo, algunos autores han hallado y agrupado factores comunes como los siguientes: factores situacionales (maltrato infantil y ausencia de roles masculinos positivos), influencias sociales (crisis en liderazgo y ausencia de héroes, ser testigo de violencia), la disponibilidad de recursos (acceso a armas, consumo de alcohol y otras SPA, pobreza y carencia de recursos), las características de personalidad (baja autoestima, incapacidad para tratar con fuertes sentimientos negativos, aburrimiento y nada constructivo para hacer, juicio pobre, enemigos y prejuicios) y efectos acumulativos (poco o nada que perder y factores biológicos: genética y vulnerabilidad biológica) (38). A pesar de la diferencia en las características de los jóvenes incluidos en los estudios, se encuentran como hallazgos más comunes: la psicopatología, principalmente trastornos de la conducta, síntomas psicóticos e ideación suicida; la disfunción familiar, la crueldad de los padres, los padres condenados, el haber sido maltratado por un familiar; los problemas escolares, los antecedentes criminales, la promiscuidad sexual, el abuso de alcohol, el pertenecer a una pandilla, y la disponibilidad de armas (23,24,40,42-45). En cuanto a este último aspecto, se ha visto un incremento en América en el número de homicidios que involucran armas. En Estados Unidos, en los últimos quince años se triplicó el número de homicidios cometidos por jóvenes con armas. Para 1994, en Canadá en el 33% de los homicidios de jóvenes se usaron armas; mientras que en Estados Unidos se utilizaron en el 70% de los casos, en México en el 50% de los casos y en Colombia en el 80% de los casos (1,13,27). También se ha encontrado que el tener un arma en casa aumenta el riesgo de homicidio por un miembro de la familia o una pareja (46). En el estudio de Lewis et al. se comparó a nueve jóvenes evaluados antes de cometer homicidio y después de éste (edad=12-18 años y edad=15-26 años, respectivamente), con un grupo de 24 jóvenes evaluados antes de cometer actos delictivos diferentes al homicidio y después de éstos. Se encontró que los jóvenes que cometieron homicidio tuvieron más síntomas psicóticos, alteraciones neurológicas, familiares en primer grado con psicosis, actos violentos durante la niñez y abuso físico grave (47). En estudios retrospectivos se ha hallado que los jóvenes que cometen homicidio con respecto a otros jóvenes (con actos delictivos violentos y no violentos) tienen más abuso de SPA, principalmente alcohol, y con menos frecuencia presencia de psicosis u otros diagnósticos del eje I según el DSM-IV (41,48-50). Si se comparan los preadolescentes con los adolescentes que cometen homicidio, se encuentra que los primeros no entienden completamente el concepto de muerte y de lo irreversible de sus acciones, y cometen homicidio de forma impulsiva y ante la no complacencia de sus deseos, por parte de sus padres (48). Algunos estudios han mostrado que existen pocas diferencias entre los niños que cometen homicidio de forma agresiva y los niños agresivos no homicidas. Dentro de las diferencias están: el tener un padre que ha tenido conductas violentas (incluso homicidio), haber sufrido convulsiones, haber presentado un intento de suicidio y tener una madre que ha estado hospitalizada por un trastorno psiquiátrico (51). Cuando se analizan las características de los adolescentes que cometen homicidio en masa (tres o más víctimas) se encuentra que abusan de alcohol o de otras SPA, son solitarios, presentan síntomas depresivos y antecedentes de enfermedades psiquiátricas (hasta en un 23%), tuvieron un factor desencadenante y se pueden agrupar en tres grupos definidos como aniquiladores familiares, vengadores del salón de clases y criminales oportunistas (52). En los últimos años han aumentado los homicidios cometidos en escuelas, aunque representan una pequeña proporción de los homicidios (53). En Estados Unidos, una revisión acerca del fenómeno encontró que los victimarios que pertenecían al grupo de estudiantes, al compararlo con el grupo de víctimas, habían tenido con más frecuencia intentos de suicidio o habían manifestado sus planes de cometerlo; se les habían registrado en mayor cantidad de oportunidades antecedentes penales, uso de alcohol u otras SPA, semanalmente; habían pertenecido a pandillas; habían estado relacionados con pares en alto riesgo o se le había considerado solitarios, y, además, habían peleado más con sus pares, tenido más reportes por desobedecer una figura de autoridad y participado menos en actividades extracurriculares (53). Es raro el homicidio sexual en jóvenes. Se encuentra en menos del 1% de los casos cometidos por jóvenes en Estados Unidos, entre 1990 y 1996 (54). Se asocian como factores de riesgo trastornos psiquiátricos y problemas escolares, actos violentos previos, ambientes familiares caóticos, maltrato infantil, violencia familiar, entre otros (54). Se han hallado diferencias entre los jóvenes con familias que cometen maltrato y aquellos sin historia de maltrato intrafamiliar. Por lo regular, los primeros tienen conductas suicidas, son más jóvenes, la víctima con mayor frecuencia es conocida; mientras que en el segundo grupo pertenecen usualmente a pandillas y la víctima es desconocida (37). El homicidio intrafamiliar tiene algunas características particulares. Se ha propuesto que los adolescentes que cometen este tipo de homicidio pertenecen a alguno de los siguientes grupos: (i) el adolescente maltratado que mata para escapar, (ii) el adolescente con enfermedad mental grave o (iii) el adolescente con conductas antisociales (55). Algunos estudios muestran que estos adolescentes sufren trastornos importantes en eje I-II, según el DSM-IV; tienen familias con violencia intrafamiliar y con relaciones caóticas, en que el abuso no es tan grave o no es la causa del homicidio. Los hechos ocurren después de discusiones triviales y usan para el homicidio, con más frecuencia, armas de fuego disponibles en casa. Para algunos, el homicidio es una de las dos alternativas para “escapar” de las presiones familiares; la otra es el suicidio (lockage phenomenon) (55). El uso de SPA entre los jóvenes que cometen homicidio ha venido en aumento, al punto de llegar a ser del 70% y más. Entre las principales sustancias están el alcohol y la marihuana (41,48,56). En algunos reportes, el uso de SPA y/o alcohol durante el homicidio llega a ser del 50% (48). En unos cuantos estudios, los homicidios relacionados con la venta de SPA están en un rango del 2% al 28%, y es referido como un factor de riesgo para cometer o ser víctima de violencia (41,56). En general, con respecto a los hombres, las mujeres cometen homicidio en una proporción de 1 a 10-17, y se ha encontrado que, en relación con los hombres, sus víctimas son con más frecuencia familiares y tienen un cómplice (27,37,48). Algunos autores consideran que el perfil de un homicida adolescente podría ser un hombre cercano a los 17 años, con un coeficiente intelectual un poco por debajo del promedio, con problemas escolares, que presenta agresividad en el colegio y en la casa, con padres separados o que nunca se casaron, vive con su madre, consume alcohol u otras SPA ocasionalmente y ha observado esta conducta en familiares. Además, fue maltratado físicamente por miembros de su familia y utilizó un arma para cometer el crimen (37). En Colombia se tienen pocos estudios sobre caracterización de homicidas; en uno realizado por Echeverri et al. se evaluó a los condenados por homicidio o tentativa de homicidio internos en la cárcel La Cuarenta, de Pereira, en 1999. El estudio registra que la mayoría eran sujetos jóvenes, con pareja e hijo, escolaridad primaria y católicos. Tenían un núcleo familiar de origen, donde fueron habitualmente maltratados en la infancia, y consumían alcohol. Se diagnóstico trastorno de personalidad antisocial en el 50% de los sujetos estudiados (57). En adolescentes no se encontró ningún estudio sobre jóvenes homicidas que permita hacer comparaciones. Intervenciones en prevención Existen intervenciones primarias, en las cuales las medidas evitan la aparición de factores de riesgo; secundarias, que tratan de disminuir los factores de riesgo, así como su impacto, y terciarias, en las cuales se interviene después de un acto violento (58). En general, son más efectivas las intervenciones terciarias que las secundarias y las primarias, y son más efectivas las que se realizan durante un tiempo prolongado (un año o más) (22). Esto se puede ver, ya que las primarias se establecen en grupos grandes y pretenden reducir las conductas de riesgo; mientras que en las secundarias y terciarias los grupos son más pequeños y homogéneos, y el objetivo principal es reducir patrones establecidos. Además, en los análisis se considera una intervención efectiva sólo si se asocia con una reducción en el desenlace violento, no si se reducen las conductas de riesgo (22). A pesar de que la mayoría de jóvenes que cometen homicidio se vuelven a reintegrar a la sociedad, pocos reciben tratamiento en salud mental. Los tratamientos usados son la psicoterapia, la hospitalización psiquiátrica, la institucionalización y el uso de psicofármacos (48): • Psicoterapia: a pesar de que muchos consideran que la mayoría de jóvenes que comete homicidio son antisociales, y por eso no serían candidatos para psicoterapia, se ha encontrado que esta herramienta puede ser efectiva para jóvenes con trastornos de conducta -quienes tenían relaciones emocionales con sus víctimas - y los suicidas. • Hospitalización psiquiátrica: es útil principalmente para la estabilización, redirección de los impulsos homicidas y tratamiento psicofarmacológico si es necesario; además, se puede realizar la evaluación completa del joven y entender su dinámica familiar. • Institucionalización: se cree que sus resultados positivos están dados por poner al joven en un ambiente seguro y prosocial, donde aprenden una vocación, tienen educación y un sistema de soporte social estable y desarrollan buenas relaciones interpersonales. • Psicofármacos: su uso está basado en la relación entre procesos neurológicos y biológicos con la violencia. Se han usado con más frecuencia medicinas como el haloperidol, la carbamacepina, el carbonato de litio, el metilfenidato, el propanolol y la imipramina; sin embargo, lo recomendado es tratar la psicopatología subyacente, más que la agresividad en sí, y así dar un tratamiento más específico (48). Discusión y conclusiones Los resultados de esta revisión muestran que los principales factores de riesgo para que los adolescentes cometan actos violentos, incluido el homicidio, están dados por condiciones de violencia intrafamiliar grave; ser hombre; tener antecedentes graves de trastornos de la conducta, hiperactividad, grados altos de irritabilidad o intentos de suicidio; pertenecer a pandillas; permanecer en la calle la mayor parte del tiempo; consumir alcohol y SPA; usar armas; así como tener creencias que apoyan la resolución de problemas mediante la violencia, baja escolaridad y condiciones de pobreza importantes (22,41,49,59). Interesante resulta que algunos estudios de casos y controles han mostrado que se puede diferenciar los adolescentes que cometen homicidio de otros que han cometido delitos diferentes al homicidio (49). En el estudio de Shumaker, un estudio retrospectivo que comparó a 30 jóvenes condenados por homicidio con 62 jóvenes condenados por otros delitos, se encontró una menor frecuencia de diagnóstico en el eje I en los casos (49). Al estudiar de forma retrospectiva y comparar homicidas con pirómanos, Dolan (41) encontró que las diferencias entre los dos grupos radican en que los homicidas presentan inicio más temprano del consumo del alcohol, más cambios de escuela y menor frecuencia de psicosis, retardo en el desarrollo o contacto con servicios sociales y psiquiátricos. Las variables que mostraron ser significativas después del análisis multivariado fueron el consumo de alcohol previo al homicidio y la menor presencia de psicosis y contacto previo con psicología. Britvic comparó a 19 adolescentes que cometieron homicidio o tentativa con 19 adolescentes que cometieron otros delitos. El autor halló mayor riesgo de conductas violentas en los hijos de padres con antecedentes criminales, otras conductas violentas como la crueldad física y el rechazo por parte de los padres (59). Es decir, el ser víctima de violencia es otro factor de riesgo para convertirse en victimario de delitos violentos (34,36). Precisamente, Llorente et al. (36) corroboraron cómo el maltrato infantil y otras formas de violencia intrafamiliar son los factores más relacionados con la incursión en conductas violentas (36). En el estudio de Loeber et al. (60), de cohorte prospectivo (n=1.517, rango=7-30 años), 33 sujetos cometieron homicidio. Se estudiaron 63 variables conocidas asociadas con la violencia juvenil, y con base en esto construyó el índice de riesgo de homicidio, que incluye ocho variables: tener puntaje de tamizaje de riesgo, mantener una actitud positiva ante el uso de SPA, cargar armas, estar en pelea de pandillas, vender SPA “duras”, contar con pares delincuentes, fugarse del colegio y pertenecer a una familia en beneficencia. Con cuatro o más de estos factores presentes se aumenta el riesgo catorce veces de convertirse en homicida, para esta población (60). Muchos estudios muestran cómo el mayor acceso a armas aumenta los índices de violencia y viceversa (1,17,24,35,46,56). La mayoría de los homicidios son cometidos con armas. Localmente, las armas de fuego fueron usadas en el 82,9% de los casos de homicidio (61). Los estudios realizados acerca del impacto del control de armas sobre los homicidios en Colombia indican que con un aumento del 10% en la incautación de armas se consigue una disminución del 1,3% en los homicidios. Este decremento, se supone, se relaciona directamente con la reducción en los homicidios por móviles impulsivos, los cuales corresponden al 16% de los homicidios (62). En Bogotá, durante los programas de control de armas que se realizaron en la década de los noventa se logró una reducción del 14 % en los homicidios (62). Esta revisión narrativa de la literatura tiene algunas limitaciones, como son lo no sistematicidad y la irreproducibilidad, por lo que no permite comparar y analizar los resultados de varios estudios, ya que fueron seleccionados por conveniencia y dependen, obviamente, de la subjetividad de los autores. Además, no se analizaron ni compararon los posibles sesgos introducidos en los estudios revisados; sin embargo, sirve como una aproximación al problema del homicidio y la violencia juvenil que permitirá en el futuro la planificación de otros estudios con mayor evidencia médica. Finalmente, vale mencionar que la violencia ha tenido un incremento en los últimos años con base en el aumento de los actos violentos cometidos por adolescentes. Esto puede obedecer a múltiples factores, como el mayor acceso a SPA y a armas; al igual que a aspectos de índole personal, familiar, de pares y culturales. Es importante conocer estos factores que influyen la conducta, tanto de jóvenes que cometen homicidio como de jóvenes que cometen otro tipo de actos violentos, para, si es posible, intervenir y en el mejor de los casos cambiar su curso o reducir su impacto. Agradecimientos Los autores del artículo agradecen a la Universidad Nacional de Colombia y a la Asociación Colombiana de Psiquiatría por el apoyo financiero parcial brindado para su elaboración. Referencias 1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002. [ Links ] 2. Franco S. El quinto: no matar. Contextos explicativos de la violencia en Colombia. Bogotá: Tercer Mundo-IEPRI (UN); 1999. [ Links ] 3. Buvinic M, Morrison A, Shifter M. La violencia en América Latina y el Caribe: un marco de referencia para la acción. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo; 2002. [ Links ] 4. Franco S. A social-medical approach to violence in Colombia. Am J Public Health. 2003;93(12):2032-6. [ Links ] 5. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, República de Colombia. Estadísticas vitales (internet). 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Evaluación del daño psicológico en las víctimas de delitos violentos

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Evaluación del daño psicológico en las víctimas de delitos violentos

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Vista de Evaluación de la severidad de la ideación suicida autoinformada en escolares de 8 a 12 años | Psicothema

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Affiliations

¹ Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Boston.

² Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

³ Stanley Center for Psychiatric Research, Broad Institute of MIT and Harvard, Cambridge, Massachusetts.

⁴ Department of Psychology and Neuroscience, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania.

⁵ Department of Psychological and Brain Sciences, University of Delaware, Newark.

⁶ Department of Psychology and Neuroscience, Duke University, Durham, North Carolina.

⁷ Department of Psychology, University at Albany, State University of New York, Albany.

Affiliations

¹ Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Boston.

² Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

³ Stanley Center for Psychiatric Research, Broad Institute of MIT and Harvard, Cambridge, Massachusetts.

⁴ Department of Psychology and Neuroscience, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania.

⁵ Department of Psychological and Brain Sciences, University of Delaware, Newark.

⁶ Department of Psychology and Neuroscience, Duke University, Durham, North Carolina.

⁷ Department of Psychology, University at Albany, State University of New York, Albany.

Abstract

Importance: Considerably less is known about self-injurious thoughts and behaviors (SITBs) in preadolescence than older age groups, owing partly to the common view that young children are incapable of suicidal thoughts. Yet, preadolescent suicide has increased in recent years and is now the fifth leading cause of death in this age group, leading the National Institute of Mental Health to identify it as a priority for research and intervention.

Objective: To assess prevalence estimates of preadolescent SITBs, identify correlates of these outcomes, and conduct head-to-head comparisons of preadolescent and adolescent SITBs in terms of associated characteristics.

Data sources: MEDLINE, PsycINFO, and Embase were systematically searched from inception through December 23, 2021, for studies on the prevalence and correlates of preadolescent SITBs. The search was restricted to English language publications and peer-reviewed journals.

Study selection: Two reviewers independently identified studies providing data on prevalence and correlates of preadolescent SITBs.

Data extraction and synthesis: Two reviewers independently extracted data from each study, and the Joanna Briggs Institute Checklist for Prevalence Studies was used to assess study quality. Pooled prevalence and Cohen d were derived from random-effects meta-analyses. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) reporting guideline was followed.

Main outcomes and measures: Prevalence and correlates of suicidal ideation, suicide attempts, suicide deaths, and nonsuicidal self-injury among preadolescents.

Results: Fifty-eight studies with 626 486 590 individuals were included. Lifetime prevalence of suicide in the general population was 0.79 per 1 million children. Prevalence for lifetime suicidal thoughts, suicide attempts, and nonsuicidal self-injury among preadolescents were 15.1%, 2.6%, and 6.2%, respectively, in community samples. These data suggest that approximately 17.0% of preadolescents with suicidal ideation transition to attempting suicide. Across several analyses, male individuals appear more likely to have SITBs in preadolescence than adolescence. Correlate data were modest for SITBs other than suicidal ideation, but among specific disorders, attention-deficit/hyperactivity disorder (suicidal ideation: d = 0.54 [95% CI, 0.34-0.75]) and depression (suicidal ideation: d = 0.90 [95% CI, 0.71-1.09]; suicide attempts: d = 0.47 [95% CI, 0.26-0.68]) emerged as the strongest correlates. Among interpersonal factors, child maltreatment (suicidal ideation: d = 2.62 [95% CI, 1.56-3.67]) and parental support (suicidal ideation: d = -0.34 [95% CI, -0.46 to -0.22]) yielded the largest effect sizes.

Conclusions and relevance: In this systematic review anda meta-analysis, although preadolescent suicide deaths were rare, other SITB types occur with concerning frequency. Male individuals were at greater risk for SITBs in preadolescence relative to adolescence. Attention-deficit/hyperactivity disorder, child maltreatment, and parental support were especially relevant to suicidal ideation, as well as depression for suicidal thoughts and behaviors, in this age group. Further study, especially of SITBs other than suicidal ideation, is needed.

Conflict of interest statement

Conflict of Interest Disclosures: Dr Liu reported grants from the National Institute of Mental Health during the conduct of the study and personal fees from Relmada Therapeutics for consulting outside the submitted work. No other disclosures were reported.

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Prevalence of suicidal ideation and self-harm behaviours in children aged 12 years and younger: a systematic review and meta-analysis.

Geoffroy MC, Bouchard S, Per M, Khoury B, Chartrand E, Renaud J, Turecki G, Colman I, Orri M. Geoffroy MC, et al. Lancet Psychiatry. 2022 Sep;9(9):703-714. doi: 10.1016/S2215-0366(22)00193-6. Epub 2022 Jul 27. Lancet Psychiatry. 2022. PMID: 35907406

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national center for biotechnology information

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Prevalence and Correlates of Suicide and Nonsuicidal Self-injury in Children: A Systematic Review and Meta-analysis - PubMed

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Factores de riesgo asociados al suicidio en Nariño (Colombia): estudio de casos y controles

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Risk Factors for Suicide in Nariño, Colombia: A Matched Case-Control Study Édgar Jhonny Muñoz Morales1 María Isabel Gutiérrez Martínez2 1 Médico cirujano, Universidad Libre, Colombia. Especialista en Psiquiatría, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Magíster en Epidemiologia, Universidad del Valle. Profesor asistente de la Universidad del Valle. Cali, Colombia.

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5to artículo