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Assista ao filme horizonte profundo e responda esta pergunta: Se você fosse o profissional de segurança desta plataforma, o que falhou?

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"Esse filme com nome original Deepwater Horizon (baseado em fatos reais), conta sobre a tragédia em 2011 no Golfo do México, nos Estados Unidos, onde a plataforma explodiu deixando 11 mortos,22 feridos e o maior desastre ambiental da história do pais.

O filme está disponível no no streaming Netflix e conta algumas partes dessa tragédia que mostrou como vários erros no processo de segurança do trabalho podem ocasionar uma tragédia como a ocorrida.

A tragédia

A tragédia causou um derramamento de 750 milhões de litros de petróleo no mar, o dano foi de tal magnitude que um operador compara ao desastre que a pandemia de coronavírus está causando agora a nível local. A plataforma marinha Deepwater Horizon da empresa britânica explodiu na costa da Louisiana.

O petróleo se espalhou pelas águas do Texas, Louisiana, Alabama, Mississipi e norte da Flórida, devastando não apenas a vida marinha, mas também as economias costeiras do sudeste do país.

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Horizonte Profundo - Desastre no Golfo | Novos Trailer oficial Leg + Dub [HD]

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Falta de percepção de riscos, ato inseguro por parte do preposto responsável pela manutenção, ao não dar atenção a  comunicação prévia do estado do equipamento em operação, feita pelo profissional que executava a atividade, se preocupando com a produtividade e esquecendo dos riscos que poderiam ocasionar até mesmo um rompimento de um duto e uma explosão. Sendo que o operador já tinha alertado sobre o nível de pressão estava elevado e os riscos que poderiam ocasionar.

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Falta de percepção de riscos, ato inseguro por parte do preposto responsável pela manutenção, ao não dar atenção a  comunicação prévia do estado do equipamento em operação, feita pelo profissional que executava a atividade, se preocupando com a produtividade e esquecendo dos riscos que poderiam ocasionar até mesmo um rompimento de um duto e uma explosão. Sendo que o operador já tinha alertado sobre o nível de pressão estava elevado e os riscos que poderiam ocasionar.

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Esse filme é bem impactante, porquê acompanhamos tudo pelos jornais. Assistir ao filme e me impressionou o quanto de erros houveram desde de Percepção de Risco, Falha na Manutenção, falhas nos dispositivos de Segurança e o que me chamou atenção foi a Falha na Comunicação. E isso reflete no nosso dia a dia dentro das CIAs, pois percebemos o quanto ficamos expostos por essa falha.

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Liderança permissiva, burlar procedimento, não cumprir rotina segura de processo, todos aceitaram fazer errado mesmo sabendo que estava errado, normalização dos desvios, produção acima de segurança, redução de custos a qualquer custo e nesse caso a vida das pessoas! 

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Liderança permissiva, burlar procedimento, não cumprir rotina segura de processo, todos aceitaram fazer errado mesmo sabendo que estava errado, normalização dos desvios, produção acima de segurança, redução de custos a qualquer custo e nesse caso a vida das pessoas! 

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Infelizmente existiu vários erros, como, falta de percepção de risco, complacência, aquela autoconfiança de que não precisaria fazer o teste para atividade, até que o capitão chega e decide fazer sim, o teste de pressão negativa, o qual mostra resultados não seguro para a execução da atividade, equipamentos precisando de manutenção, que favorece o bem estar do colaborador, até mesmo a boa comunicação, visto que, os ramais não funcionavam, pressão pisicologica nos funcionários a frente do serviço. Enfim, é lamentável o ocorrido, pequenos detalhes que poderiam ser evitados, não foram, e levou a essa tragédia.

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Se você fosse o profissional desta plataforma, o que falhou 

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Se você fosse o profissional desta plataforma, o que falhou 

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Falha em seguir etapas do planejamento previsto (Equipe Técnica);

Falha na tomada de decisões técnicamente possíveis para início da operação;

Falha de comunicação (Entre Sala de controle e o responsável pela plataforma, em virtude do desvio de foco em determinado momento da manobra de teste do gerente de área);

Pressão psicológica (Assédio aos técnicos envolvidos no teste de pressão negativa (Por influência de pessoas externas), que não deveriam estarem presentes no local ao realizar manobra;

Pressão por parte dos investidores, devido atraso para início da operação, o que desencadeou dúvidas na equipe o "Certo ou Errado".

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Eu esse filme retrata um pouco do que aconteceu naquela noite. Não quero nem imaginar o terror que foi vivido pelos sobreviventes. Foram várias situação que culminou para aquela tragédia como: Plano de Manutenção, Percepção de Risco, Falha Operacional, Falha na Comunicação que aliás se pararmos para analisar acontece com frequência nas unidades que somos lotado e isso me deixa um pouco preocupado porque nossas equipes sempre estão na linha de frente. E a Tomada de Decisão foi crucial para aquele dia fatídico. Que levou para uma das maiores tragédias ambientais do mundo.

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Esse filme retrata um pouco do que aconteceu naquela noite. Não quero nem imaginar o terror que foi vivido pelos sobreviventes. Foram várias situações que culminou para aquela tragédia como: Plano de Manutenção, Percepção de Risco, Falha Operacional, Falha na Comunicação que aliás se pararmos para analisar acontece com frequência nas unidades que somos lotado e isso me deixa um pouco preocupado porque nossas equipes sempre estão na linha de frente. E a Tomada de Decisão foi crucial para aquele dia fatídico. Que levou para uma das maiores tragédias ambientais do mundo.

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Ficou bem claro que os procedimentos de segurança não foram respeitados, negligenciados, protocolos de segurança baypassado e o abuso de poder prevaleceu nas decisões tomadas que no fim causou desastres ambientais , impactos na fauna, flora , várias pessoas acidentadas físicas, mentalmente e vidas perdidas.

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Ficou bem claro que os procedimentos de segurança não foram respeitados, negligenciados, protocolos de segurança baypassado e o abuso de poder prevaleceu nas decisões tomadas, que no fim causou desastres ambientais , impactos na fauna, flora , várias pessoas acidentadas fisicamente, mentalmente e o pior veio acontecer, 11 vidas não voltaram pra seus lares.

Uilton Christian

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Ficou bem claro que os procedimentos de segurança não foram respeitados, negligenciados, protocolos de segurança baypassado e o abuso de poder prevaleceu nas decisões tomadas, que no fim causou desastres ambientais , impactos na fauna, flora , várias pessoas acidentadas fisicamente , mentalmente e o pior veio acontecer, 11 trabalhadores não voltaram para seus lares.

Uilton Christian

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Houve muitas falhas, como o acompanhamento da segurança para liberação de atividade; Os testes de pressão foram ignorados; Teve falha com a vedação do poço, o que fez o gás subir pelos revestimentos até a plataforma ocorrendo a explosão. O sistema automáticos dos alarmes estavam desativados o que também Falha de treinamento muitos colaboradores despreparados para um sinistro não tinha noção do que fazer, o que dificultou a evacuação da plataforma. A comunicação foi totalmente ineficaz, dentro da plataforma o que também dificultou para que todos fossem para o ponto de encontro. E tudo isso ocorreu por decisões má tomadas pelo fato da atividade que estava atrasada o que impactava financeiramente e na produção, o que também deve ser levado totalmente em conta foi o assédio moral, onde o líder mesmo sabendo de toda falha mecânica ordenou que seus subordinados desse continuidade na operação forçando de uma maneira de fazer com que os funcionários mesmo não concordando realizasse o processo de maneira irregular.

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Houve muitas falhas que resultou nesta tragédia: negligência por parte da liderança por ter as informações devidamente ignoradas, falta de comunicação pra liberação da atividade, procedimentos de segurança não foram seguidos corretamente, Baixa percepção de risco, pressão psicológica e falha operacional, resultando na morte de 11 colaboradores e uma tragédia ambiental.

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Houve muitas falhas, como o acompanhamento da segurança para liberação de atividade; Os testes de pressão foram ignorados; Teve falha com a vedação do poço, o que fez o gás subir pelos revestimentos até a plataforma ocorrendo a explosão. O sistema automáticos dos alarmes estavam desativados o que também Falha de treinamento muitos colaboradores despreparados para um sinistro não tinha noção do que fazer, o que dificultou a evacuação da plataforma. A comunicação foi totalmente ineficaz, dentro da plataforma o que também dificultou para que todos fossem para o ponto de encontro. E tudo isso ocorreu por decisões má tomadas pelo fato da atividade que estava atrasada o que impactava financeiramente e na produção, o que também deve ser levado totalmente em conta foi o assédio moral, onde o líder mesmo sabendo de toda falha mecânica ordenou que seus subordinados desse continuidade na operação forçando de uma maneira de fazer com que os funcionários mesmo não concordando realizasse o processo de maneira irregular

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A pressa e a buscar por lucros acima de tudo os maiores inimigos da segurança do trabalho.

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A pressa e a buscar por lucros acima de tudo os maiores inimigos da segurança do trabalho.

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Assistindo Horizonte Profundo, a primeira coisa que vem na cabeça é que aquela tragédia dava pra ter sido evitada. O erro maior foi na interpretação do teste de pressão, que indicava claramente que tinha fluxo vindo do reservatório. Ignoraram isso e seguiram com o processo o que acabou deixando o poço desbalanceado. Outro ponto foi a comunicação falha entre a equipe da Transocean e o pessoal da BP, que parecia mais preocupado com cronograma do que com segurança. Se tivesse seguido os procedimentos corretamente, respeitado os sinais do poço e dado voz pro pessoal de bordo, o acidente provavelmente não teria acontecido. Segurança operacional tem que vir sempre em primeiro lugar, não importa a pressão de prazo

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Se vocês fosse o profissional de segurança desta plataforma, o que falhou?

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Se vocês fosse o profissional de segurança desta plataforma, o que falhou?

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O responsável da plataforma é um profissional bastante centrado e respeitado por todos da equipe no aspecto segurança. Porém, alguns fatores foram cruciais para as consequências negativas:

Falha do cumprimento das etapas do plano previsto de operação;

Falhas no protocolo de segurança de operação;

Falha de comunicação da real situação em relação teste pressão realizada.;

Prática de assédio em membros da equipe técnica, com o intuito de burlar às reais informações (não desejáveis) para não interditar o início da operação.

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Segue abaixo alguns itens que observei que foram cruciais para essa ocorrência na plataforma, e como sempre foi um conjunto de falhas, tanto nos procedimentos, processo, condições e atos inseguros que foram cruciais para essa tragédia, tanto humana quanto ambiental.

1º Não foi respeitado o processo de cura do cimento aplicado na linha tendo esse cimento misturado com a lama ocasionando o fechamento de passagem de material (lama) e bloqueando o fluxo e assim sobrecarregando a linha;

Obs. A equipe que aplicou o cimento na linha ao termino do serviço não aguardou o processo de secagem e testes para avaliar a eficácia da aplicação.

2º Ao apresentar pressão anormal no sistema primário foi cogitado a possibilidade de uma falsa falha devido uma possível formação de um bolsão de ar, transferindo a responsabilidade para o sistema secundário que apresentou pressão normal devido ao bloqueio do fluxo citado no 1° item;

3º Ao ser pressionado pelo contratante (investidor) o operador responsável por liberar o sistema não informou a real situação ao seu superior direto, sendo que os dois sistemas o primário e secundário apresentava pressões diferentes e assim ocultou essa informação;

4º Falha no sistema de detecção de gases inflamáveis, inclusive tal situação já era conhecida;

5º A demora no corte da linha para conter o fluxo de gás que estava sendo lançado na atmosfera, inclusive a operadora direcional da plataforma foi impedida de cortar esse fluxo pelo seu líder direto, ocasionando o rompimento dessa linha devido a movimentação da plataforma;

6º Insistir em manter a equipe operacional próximo da sonda no momento que ela apresentava vazamento de lama em diversos pontos, causando ferimentos e óbito em alguns colaboradores.

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Segue abaixo alguns itens que observei que foram cruciais para essa ocorrência na plataforma, e como sempre foi um conjunto de falhas, tanto nos procedimentos, processo, condições e atos inseguros que foram cruciais para essa tragédia, tanto humana quanto ambiental.

1º Não foi respeitado o processo de cura do cimento aplicado na linha tendo esse cimento misturado com a lama ocasionando o fechamento de passagem de material (lama) e bloqueando o fluxo e assim sobrecarregando a linha;

Obs. A equipe que aplicou o cimento na linha ao termino do serviço não aguardou o processo de secagem e testes para avaliar a eficácia da aplicação.

2º Ao apresentar pressão anormal no sistema primário foi cogitado a possibilidade de uma falsa falha devido uma possível formação de um bolsão de ar, transferindo a responsabilidade para o sistema secundário que apresentou pressão normal devido ao bloqueio do fluxo citado no 1° item;

3º Ao ser pressionado pelo contratante (investidor) o operador responsável por liberar o sistema não informou a real situação ao seu superior direto, sendo que os dois sistemas o primário e secundário apresentava pressões diferentes e assim ocultou essa informação;

4º Falha no sistema de detecção de gases inflamáveis, inclusive tal situação já era conhecida;

5º A demora no corte da linha para conter o fluxo de gás que estava sendo lançado na atmosfera, inclusive a operadora direcional da plataforma foi impedida de cortar esse fluxo pelo seu líder direto, ocasionando o rompimento dessa linha devido a movimentação da plataforma.

6º Insistir em manter a equipe operacional próximo da sonda no momento que ela apresentava vazamento de lama em diversos pontos, causando ferimentos e óbito em alguns colaboradores.

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Se vc fosse o profissional de segurança dessa plataforma o q falhou ?

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Se vc fosse o profissional de segurança dessa plataforma o q falhou ?

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Fiz um breve relato sobre minha percepção como profissional de segurança. Mas sao muitos caracteres e esta dando erro ao enviar.

vou citar aqui as principais palavras:

Atitude; Falhou atenção aos sinais;

Sistema de alarme; Comunicação; Cumprimento de procedimentos.

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Ausência de manutenção preventiva nos equipamentos da plataforma;

Erros operacionais e de julgamento;

Foco em determinar um culpado principal, omitindo assim a responsabilidade compartilhada entre várias pessoas envolvidas no processo;

Alguma sinais de alerta que foram apresentados na plataforma foram ignorados;

Falha na interpretação dos testes de pressão;

Pressão psicológica nos operadores para acelerar a operação by passando algumas etapas de segurança;

Evacuação caótica da plataforma;

Ausência de supervisão em frente as operações;

Falha no sistema de prevenção de explosão;

Ausência do registro do teste do cimento utilizado na construção do poço.

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Se você fosse o profissional de segurança desta plataforma, o que falhou ?

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Se você fosse o profissional de segurança desta plataforma, o que falhou ?

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Existiam vários improvisos operacionais, diversas tarefas vem sendo executadas de maneira improvisada, sem planejamento adequado ou recursos mínimos, pressão psicológica, uma cobrança constante por resultados, independentemente das condições reais de trabalho, falta de manutenção em equipamentos de segurança alarmes , ramais e outros.

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Se você fosse o profissional de segurança desta plataforma, o que falhou?

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Se você fosse o profissional de segurança desta plataforma, o que falhou?

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Houve muitas falhas que levaram a esse acidente trágico:

A comunicação da plataforma passava por muitos problemas, os equipamentos estavam sem manutenção, os alarmes não funcionam.

O fator psicológico com a pressão sobre os colaboradores, para que o plataforma comessace a produzir o mais rápido possível também está entre os principais fatores que causaram o acidente.

Houve vários indícios que havia problemas com a integridade do poço, como o teste de pressão negativa que indicavam falha e foi interpretado de forma errada.

Os colaboradores que estavam na plataforma não tinham uma cultura de segurança mais apropriada em outras palavras era fraca.

Um dos principais fatores desse acidente foi a falta de investimento nos equipamentos principais como operação e da segurança da plataforma, esse corte de custos levou ao acidente causando a perda de 11 pessoas.

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Muitos erros cometidos.

Falta de recursos financeiros para atividades importantes

Antecipação na etapas da execução do projeto

Falha no treinamento de resposta a emergência e fluxo de comunicação

Falta de manutenção ativa de equipamentos críticos ao processo

Pressão para entrega do projeto

Tomada de decisões equivocadas dos resultados de testes obtidos

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O filme Horizonte Profundo mostra como a pressa e a negligência da empresa causaram uma explosão em uma plataforma de petróleo. Alertas foram ignorados, o equipamento de segurança falhou e 11 pessoas morreram. A tragédia poderia ter sido evitada com mais cuidado, escuta e respeito pelos procedimentos. É um alerta sobre os riscos de colocar o lucro acima da segurança.

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Falhas de decisão tomadas por quem se situa à ponta do processo, falhas técnicas, operacionais e decisões equivocadas.

Além disso, testes de segurança que indicavam problemas foram ignorados ou mal interpretados, havia uma forte pressão por cortar custos e acelerar a operação, levando a decisões apressadas e negligência com procedimentos de segurança.

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O que falhou?

Auto confiança da liderança, falha na execução do planejamento, insegurança na execução da instrução de trabalho, etapas do procedimento omitidas para os trabalhadores e com excesso de pessoas a expostas mediante a uma atividade de alto pressão e risco elevado, informações multiplicadas incorretas, Falha no sistema de emergência e comunicação do que realmente estava acontecendo ( transparência) falta da participação do profissional de segurança na análise de risco e planejamento da atividade, procedimento preso a liderança e falta de confiança na equipe.

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Podemos identificar vários pontos importantes no referido filme, seguem alguns: 1- Dificuldades na comunicação ainda na passagem de turno, que é realizada se forma ruim, muito ruído e muito rápida, sem a interação correta. 2-Equipe rendeu o turno sem fazer o teste do cimento. 3-Teste de pressão acusando falhas. 4- Diversos problemas de relacionamento. 5- Atraso real de 43 dias na perfuração do poço. 6- Início da extração mesmo com falha no teste de pressão. 7- Subestimou os alertas de segurança, como exemplo alerta de gás 8- Autoconfiança descumprimento os procedimentos 9- Falha nos alarmes de emergência. Ocorreram inúmeras falhas e o principal motivo chama-se produção. Esse caso é mais um exemplo de como seguir os procedimentos de segurança é valor e inegociável. As 11 vidas que se foram não tem preço. Os prejuízos ao meio ambiente são inúmeros. Quando a produção vem em primeiro lugar as consequências podem ser desastrosas.