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7 mitos que envolvem a DEPRESSÃO PÓS-PARTO

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7 mitos que envolvem a DEPRESSÃO PÓS-PARTO

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Esclarecendo a depressão pós-parto | Momento Papo de Mãe

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DEPRESSÃO NA GRAVIDEZ - MEU RELATO | EU NÃO CONSEGUIA AMAR MINHA FILHA | ROSA FILIPOVIC

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Depressão pós-parto e percepção de suporte social durante a gestação

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OBJETIVO: Verificar o impacto da percepção de baixo suporte social durante a gestação como fator de risco para a depressão no período de 30 a 60 dias pós-parto. MÉTODO: Este estudo de coorte teve como população-alvo gestantes atendidas no Sistema Único de Saúde na cidade de Pelotas (RS). Para avaliar depressão pós-parto, foi utilizada a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Foram consideradas deprimidas as parturientes que atingiram ≥ 13 pontos na escala. RESULTADOS: Das 1.019 mulheres avaliadas, 168 (16,5%) apresentaram depressão pós-parto. Aquelas que não receberam suporte do companheiro (p = 0,000), de familiares (p = 0,000) e de amigos (p = 0,000) demonstraram maior risco de ter depressão pós-parto. CONCLUSÃO: Nossos achados sugerem que a percepção de suporte social durante a gravidez pode ser um fator protetor para a depressão pós-parto.

Apoio social; depressão pós-parto; gestantes

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Depressão pós-parto e percepção de suporte social durante a gestação

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OBJETIVO: Verificar o impacto da percepção de baixo suporte social durante a gestação como fator...

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O impacto da depressão pós-parto para a interação mãe-bebê

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ARTIGOS

O impacto da depressão pós-parto para a interação mãe-bebê

The impact of postpartum depression to mother-child interaction

Daniela Delias de Sousa Schwengber; Cesar Augusto Piccinini

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

RESUMO

O presente artigo examina algumas questões teóricas e estudos empíricos a respeito do impacto da depressão pós-parto para a interação mãe-bebê. Analisam-se as características da depressão pós-parto e fatores de risco associados à sua ocorrência. Discutem-se, em particular, as repercussões do estado depressivo da mãe para a qualidade da interação com o bebê e, conseqüentemente, para o desenvolvimento posterior da criança. Os estudos revisados sugerem que a depressão pós-parto afeta a qualidade da interação mãe-bebê, especialmente no que se refere ao prejuízo na responsividade materna. Por outro lado, apontam que os efeitos da depressão da mãe na interação com o bebê dependem de uma série de fatores, o que não permite a realização de um prognóstico baseado em fatores isolados.

Palavras-chave: depressão pós-parto; interação mãe-bebê; desenvolvimento sócio-emocional

ABSTRACT

The present article examines some theoretical aspects and empirical studies related to the impact of postpartum depression to mother-child interaction. The characteristics of postpartum depression and the risk factors related to its occurrence are also examined. Furthermore, it discusses the consequences of maternal depressed state to mother-child interaction and to child development. The revised studies suggest that postpartum depression negatively affects the mother-child interaction quality, particularly maternal responsivity. On the other hand, studies show that postpartum depression effects on mother-child interaction depend on various factors, which makes it impossible for us to make predictions based on any isolated factor.

Key words: postpartum depression; mother-child interaction; socio-emotional development

A interação mãe-bebê e sua relação com o desenvolvimento posterior da criança representam uma área de grande interesse entre os pesquisadores do desenvolvimento infantil. As investigações conduzidas nesse sentido têm enfatizado tanto as contribuições maternas quanto as contribuições do próprio bebê para a qualidade da interação (Brazelton, 1988; Klaus & Kennel, 1993; Klaus, Kennel & Klaus, 2000). Dentre os fatores que contribuem com o processo interativo, o papel exercido pela depressão pós-parto tem sido abordado por inúmeras investigações nas últimas décadas, devido às evidências de que o estado depressivo da mãe pode repercutir negativamente no estabelecimento das primeiras interações com o bebê e, em conseqüência, no desenvolvimento afetivo, social e cognitivo da criança (Cummings & Davies, 1994; Dodge, 1990; Field, 1998; Tronick & Weinberg, 1997).

O exame da literatura demonstra que grande parte dos estudos que versam sobre a interação bebê-mãe deprimida aborda as implicações da depressão pós-parto para a interação nos primeiros meses após o nascimento da criança, considerando-se a maior incidência dos quadros depressivos nesse período (Campbell, Cohn & Meyers, 1995). No entanto, evidências de que muitas mulheres permanecem com os sintomas por um período prolongado enquanto outras começam a se sentir deprimidas mais tardiamente no primeiro ano após o parto apontam para a necessidade da realização de investigações que abordem o problema em períodos mais avançados do desenvolvimento do bebê (Brown, Lumley, Small & Astbury, 1994).

Nesse sentido, a presente revisão tem como objetivo contribuir para o estudo da interação mãe-bebê, examinando as investigações que ressaltaram o papel da depressão pós-parto no desenvolvimento inicial da criança. Inicialmente, serão examinadas algumas características da depressão pós-parto e examinados alguns fatores associados à sua ocorrência. Em um segundo momento, serão feitas considerações a respeito do impacto da depressão pós-parto para a interação mãe-bebê. Por fim, serão revisadas suas implicações para o desenvolvimento infantil.

Características da depressão pós-parto e fatores associados à sua ocorrência

O nascimento de um bebê, principalmente em se tratando do primeiro filho, tem sido considerado por diversos autores como um evento propício ao surgimento de problemas emocionais nos pais, como depressões, psicoses pós-parto e manifestações psicossomáticas (Klaus et al., 2000; Maldonado, 1990; Szejer & Stewart, 1997). A depressão comumente associada ao nascimento de um bebê refere-se a um conjunto de sintomas que iniciam geralmente entre a quarta e a oitava semana após o parto, atingindo de 10 a 15% das mulheres. Esses sintomas incluem irritabilidade, choro freqüente, sentimentos de desamparo e desesperança, falta de energia e motivação, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, a sensação de ser incapaz de lidar com novas situações, bem como queixas psicossomáticas (Klaus et al., 2000).

Os distúrbios do humor que caracterizam o período pós-parto incluem também a melancolia da maternidade ( baby blues) e as psicoses puerperais (Souza, Burtet, & Busnello, 1997). O primeiro quadro, que se caracteriza por um distúrbio de labilidade transitória de humor, atinge cerca de 60% das novas mães entre o terceiro e o quinto dia após o parto, porém geralmente tem remissão espontânea. Já as psicoses puerperais apresentam sintomas acentuados, os quais freqüentemente requerem tratamento intensivo e, por vezes, hospitalização. A incidência desse quadro, de acordo com os autores, é de apenas dois a quatro casos em cada mil partos, ocorrendo entre as duas primeiras semanas após o parto.

Alguns autores sugerem que, por vezes, os sintomas da depressão pós-parto, podem surgir em algum outro momento do primeiro ano de vida do bebê e não necessariamente nas primeiras semanas após o seu nascimento (Beck, 1991; Brown et al., 1994; Klaus et al., 2000; Murray, Cox, Chapman, & Jones, 1995). Para esses autores, ainda que o quadro evidencie características específicas nas semanas que se seguem ao nascimento da criança, similaridades em relação à incidência, prevalência, características clínicas e fatores associados sugerem pouca distinção entre as depressões que acometem mães de crianças pequenas, independentemente de suas idades (Beeghly, Weinberg, Olson, Kernan, Riley, & Tronick, 2002; Cooper, Campbell, Day, Kennerley, & Bond, 1988; Cox, Murray, & Chapman, 1993).

A vulnerabilidade da mulher ao desenvolvimento ou agravamento da depressão após o nascimento de um filho tem sido ressaltada em diversos estudos (Hopkins, Marcus, & Campbell, 1984; O'Hara, Neunaber, & Zekoski, 1984). De acordo com a literatura, há poucas evidências de que a presença da depressão pós-parto esteja associada apenas a mecanismos biológicos, como, por exemplo, a uma diminuição nos níveis hormonais, o que a explicaria como resultado de alterações metabólicas (Carnes, 1983). Nesse sentido, alguns autores têm enfatizado que uma combinação de fatores biológicos, obstétricos, sociais e psicológicos pode significar risco para a depressão pós-parto (Cooper & Murray, 1995; Reading & Reynolds, 2001). De fato, uma série de estudos tem evidenciado uma associação entre a ocorrência da depressão pós-parto e o pouco suporte oferecido pelo parceiro ou por outras pessoas com quem a mãe mantém relacionamento (Beck, 2002; Beck, Reynolds, & Rutowsky, 1992; Brown et al., 1994; Deal & Holt, 1998; Kumar & Robson, 1984; Pfost, Stevens, & Lum, 1990; Romito, Saurel-Cubizolles, & Lelong, 1999), o não planejamento da gestação, o nascimento prematuro e a morte do bebê (Kumar & Robson, 1984), a dificuldade em amamentar (Warner, Appleby, Whitton, & Faragher, 1996), e a dificuldades no parto (Brown et al., 1994). Além disso, alguns estudos mostram uma associação entre a depressão da mãe e eventos de vida estressantes, como: problemas de saúde da criança (Romito et al., 1999); dificuldades relacionadas ao retorno ao trabalho (Hock & DeMeis, 1990; Murray et al., 1995); e adversidades sócio-econômicas (Seguin, Potvin, St Denis, & Loiselle, 1999).

Variáveis sócio-demográficas, como idade, nível educacional e estado civil da mãe não têm apresentado uma associação consistente com a ocorrência da depressão pós-parto (Romito et al., 1999). Contudo, entre esses fatores o estado civil tem aparecido em alguns estudos como mais associado a esse quadro especialmente entre mães solteiras sem apoio social (Pfost et al., 1990). Em outro estudo que avaliou a contribuição de fatores sócio-demográficos para a ocorrência da depressão pós-parto entre adolescentes, Deal e Holt (1998) encontraram que a depressão das mães estava associada com a pouca idade, com a raça negra, estado civil de solteira, baixo nível educacional e suporte social inadequado. Apoiando esses resultados, Brown e colaboradores (1994), em uma investigação que avaliou a incidência de depressão e a experiência da maternidade oito e nove meses após o parto, encontraram que a depressão materna nesse período estava associada principalmente com a ausência de um parceiro, com complicações obstétricas e com a insatisfação relacionada aos cuidados recebidos na maternidade. No entanto, nesse estudo, a idade da mãe, seu nível educacional e renda familiar não estiveram associados com a ocorrência de depressão.

Além dos fatores destacados acima, alguns estudos revelaram que história prévia de doença psiquiátrica ou problema psicológico prévio da mãe, incluindo a melancolia da maternidade também predisseram a ocorrência posterior de depressão pós-parto (Beck et al., 1992; Cutrona & Troutman, 1986; Klaus et al., 2000). Endossando esse ponto de vista, Klaus e colaboradores (2000) afirmaram que a ocorrência de história anterior pessoal ou familiar de depressão aumenta a probabilidade da depressão pós-parto, sem desconsiderarem a importância da contribuição de fatores psicossociais atuais. Cramer e Palácio-Espasa (1993), no entanto, defenderam que o encontro mãe-bebê pode induzir uma patologia específica, determinada mais pelas vicissitudes da interação do que por uma patologia preexistente da mãe.

Alguns autores ressaltaram o caráter conflituoso da experiência da maternidade como um fator de risco para a ocorrência de distúrbios mentais após o nascimento de um bebê (Maldonado, 1990; Soifer, 1980). Nesse sentido, conceberam que tais distúrbios podem ter origem no conflito da mulher em assumir o papel materno, o que tornaria necessário um redimensionamento da própria identidade. Da mesma forma, Stern (1997) afirmou que, com a chegada do bebê, a nova mãe percebe-se diante de uma reelaboração de esquemas a respeito de si mesma, os quais englobam todos os aspectos do seu ser. A reavaliação de sua identidade, sob essa ótica, pode ser acompanhada de um sentimento de perda subjacente ao sentimento de ganhos com a maternidade, o qual pode estar relacionado à presença de sintomas depressivos.

Embora a experiência da maternidade de mulheres que apresentam sintomas depressivos após o nascimento do bebê seja ainda pouco explorada, alguns estudos que investigaram esse tema foram consistentes ao mostrar que mães deprimidas comumente relatam mais dificuldades em exercer a maternidade do que mães não-deprimidas (Downey & Coyne, 1990; Hock & DeMeis, 1990; Lovejoy, Graczyk, O'Hare, & Neuman, 2000; McKim, Cramer, Stuart, & O'Connor, 1999; Rutter, 1990). Alguns desses estudos mostraram que mães deprimidas definiram-se como menos competentes, menos ligadas emocionalmente às suas crianças, mais dependentes e isoladas socialmente (Milgron & McCloud, 1996), relataram menos confiança e satisfação com o desempenho do papel materno do que mães não-deprimidas (Anderson, Fleming, & Steiner, 1994; Brown et al., 1994; Fowles, 1996; Panzarine, Slater, & Scharps, 1995), e tenderam a descrever seus bebês como crianças com temperamento difícil (Brown et al., 1994; Campbell & Marcus, 1987; Mebert, 1991; Whiffen, 1990).

Alguns autores apontaram para a contribuição do temperamento do bebê na precipitação da depressão materna, mostrando que, diante de um bebê mais difícil, as mães perceberam a si mesmas como desempenhando uma maternagem mais pobre (Cutrona & Troutman, 1986). Endossando essa concepção, Murray, Stanley, Hooper, King e Fiori-Cowley (1996), ao avaliarem o comportamento neonatal de bebês de mães primíparas que na gestação foram avaliadas como tendo risco para o desenvolvimento de depressão após o nascimento do bebê, encontraram que funcionamento motor pobre e alto nível de irritabilidade dos bebês entre o décimo e o décimo quinto dia após o nascimento estiveram associados ao início da depressão da mãe dois meses depois do parto. De acordo com os autores, esses resultados indicam que fatores neonatais podem causar um impacto significativo no estado mental da mãe. Contudo, ao avaliarem a contribuição do temperamento do bebê na precipitação da depressão da mãe, Cummings e Davies (1993) chamaram a atenção para a necessidade da realização de estudos que avaliassem o comportamento neonatal antes da ocorrência da depressão da mãe. Os autores consideraram que os resultados encontrados por Cutrona e Troutman deveriam ser interpretados com cautela, tendo em vista a possibilidade de que os bebês já sofressem o impacto das alterações do estilo interativo da mãe deprimida, uma vez que estavam com dois meses de idade no momento da investigação.

Como pôde ser visto, os estudos revisados indicam que a ocorrência da depressão pós-parto está associada a uma série de fatores biológicos, obstétricos, sociais e psicológicos que se inter-relacionam. Além disso, a literatura aponta também para o caráter conflituoso da experiência da maternidade como um fator de risco para a depressão da mãe, uma vez que a maternidade implicaria na assunção de novos papéis e em mudanças profundas na identidade da mulher. Os estudos sugerem também que mães deprimidas tendem a perceber a própria experiência de forma mais negativa do que mães não-deprimidas. Tendo em vista essas concepções, a seguir será examinado o papel da depressão pós-parto na interação mãe-bebê.

Depressão pós-parto e interação mãe-bebê

Muitos pesquisadores contribuíram para a investigação do papel da depressão pós-parto na interação mãe-bebê. Por exemplo, Spitz (1979), ao tratar da relação entre depressão pós-parto e coprofagia, assinalou que a "perda" da mãe que entra em depressão não é uma perda física, como quando a mãe morre ou desaparece. Segundo o autor, trata-se de uma perda emocional, na medida em que a mãe, ao mudar sua atitude emocional, altera os signos que a identificavam como um "objeto bom" para a criança. Para o autor, mesmo que a mãe se mantenha fisicamente como era, o objeto afetivamente investido pelo bebê está perdido com a depressão, na medida em que a mãe mostra-se emocionalmente mais distante. Tal perda, segundo Spitz, só pode ser vivenciada sob forma semelhante no primeiro ano de vida, sendo específica desse período.

O caráter natural da depressão experimentada por algumas mães durante o período inicial de recuperação após o parto foi ressaltado por Brazelton (1988). Essa depressão materna, segundo o autor, apresenta um lado positivo: a hipersensibilidade da mãe contribui para que ela procure meios de compreender seu bebê. Como se fosse um consolo para seus sentimentos de desorganização, a mãe busca um comportamento organizado no seu bebê. Brazelton ressaltou ainda que a depressão pode também ser útil no sentido de auxiliar a mãe a se afastar do seu antigo mundo, com o que ganha tempo para desenvolver sensibilidade e responsividade com seu bebê. Contudo, Brazelton e Cramer (1992) salientaram que a depressão materna no período pós-parto também se constitui em um dos mais freqüentes fatores que afetam a contingência da interação mãe-bebê. Os autores mostraram que até mesmo as formas mais brandas de depressão da mãe podem afetar o bebê, na medida em que ele perceberia as mínimas deficiências na contingência no comportamento materno.

Para alguns autores, as depressões maternas contemporâneas se apresentam algumas vezes sob formas pouco evidentes (Mazet & Stoleru, 1990). Os quadros são mais tórpidos e latentes, camuflados sob a máscara da astenia e queixas somáticas, as quais estão relacionadas à pobreza da interação, à ausência ou a pouca harmonização afetiva. Mazet e Stoleru salientaram que as mães deprimidas são inseguras em suas capacidades maternas, o que leva a um afrouxamento da atenção da criança e ao desvio do olhar, característico de uma microrejeição. Já a mãe, sentindo-se rejeitada, suspende a interação, no sentido de uma parada momentânea que tem o objetivo de facilitar o reajustamento do seu comportamento. Com isso, as seqüências interativas terminam rapidamente.

A experiência interativa entre bebês e mães deprimidas foi caracterizada por Stern (1997) em termos de microeventos, descritos como aqueles eventos triviais e de curta duração que causam um impacto momentâneo no bebê. Como exemplo do que seriam microeventos, Stern destacou o que uma mãe faz com os olhos e o rosto no exato momento em que seu bebê lhe dirige um sorriso. Nessa perspectiva, a depressão torna-se familiar ao bebê na forma de muitos microeventos repetidos, ou seja: quando as mães ficam deprimidas não ocorre uma mudança brutal, mas um processo progressivo de desligamento, o qual geralmente é parcial. Para o autor, a experiência de estar com uma mãe deprimida caracteriza-se por pelo menos quatro experiências subjetivas: a primeira se refere à já citada experiência do bebê de microdepressão repetida, o que ocorre quando a mãe sob depressão rompe o contato visual com o bebê e não tenta restabelecê-lo. A partir do fracasso nas suas tentativas de ter a mãe emocionalmente presente, o bebê tenta a proximidade através da identificação e da imitação. A segunda experiência subjetiva a que se refere Stern é caracterizada pela experiência do bebê como um reanimador. Ela foi baseada em evidências de que o bebê, diante de uma situação de microdepressão, tenta fazer com que a mãe volte à vida, o que muitas vezes funciona, já que a depressão materna não pode ser considerada total, nem tampouco constante. A terceira experiência subjetiva do bebê no sentido de estar com a mãe refere-se à visão que o bebê tem da mãe como estando em segundo plano quando da sua busca de outras formas de estimulação, ou seja: se as tentativas de reanimar a mãe falham, o bebê parte em busca de um nível mais apropriado de estimulação e interesse no mundo. Por fim, a quarta experiência subjetiva de estar com uma mãe deprimida refere-se, segundo Stern, ao desejo do bebê de estar com a mãe não-deprimida. Este esquema de estar com a mãe não-deprimida tem como ponto de partida o esforço da mãe deprimida, geralmente manifestado em rompantes, para estar com o filho. O resultado de tal esforço consiste em uma certa falta de autenticidade, que culmina em uma falsa interação entre uma falsa mãe e um falso self. Stern ressaltou que o bebê consegue discriminar as discrepâncias nesse tipo de interação, mas acaba por aceitar o que a mãe oferece, dado o seu desejo de uma interação mais viva com a mãe.

As concepções de Stern (1997) foram baseadas tanto na sua atividade como psicoterapeuta e pesquisador de díades mãe-bebê, como em uma série de estudos que, nos últimos anos, exploraram cada vez mais as interações entre bebês e mães deprimidas, a partir da observação das interações face-a-face estabelecidas entre as díades. Os resultados mostraram que mães deprimidas, quando comparadas às mães não-deprimidas, gastam menos tempo olhando, tocando e falando com seus bebês, apresentam mais expressões negativas do que positivas, mostram menos responsividade contingente, menos espontaneidade e menores níveis de atividade (Cohn, Campbell, Matias, & Hopkins, 1990; Field, 1984; Field et al., 1985; Field et al.; 1988). Por sua vez, bebês de mães deprimidas quando comparados aos de não-deprimidas, exibem menos afeto positivo e mais afeto negativo, menor nível de atividade, menos vocalização, costumam distanciar o olhar, apresentam mais aborrecimento, protestos mais intensos, mais expressões de tristeza e raiva, menos expressões de interesse e uma aparência depressiva com poucos meses de idade (Cohn & cols., 1990; Field, 1984; Pickens & Field, 1993).

Discutindo esses achados de observações de interação face-a-face, Field, Healy, Goldstein e Guthertz (1990) assinalaram que, em interações normais, a mãe cuidadosa modula o próprio comportamento no sentido de proporcionar ao bebê estimulação adequada, o que caracteriza uma interação sincrônica. Já a depressão pós-parto contribui para que os comportamentos afetivos e de atenção da díade mãe-bebê tornem-se assincrônicos, na medida em que a mãe encontra-se afetivamente não-responsiva. Com isso, o bebê tende a experimentar uma desorganização comportamental, diminuindo o nível de respostas contingentes em relação à mãe. Essa diminuição, segundo os autores, reflete o aprendizado do bebê de que seu comportamento exerce um mínimo efeito no comportamento materno. Essa reação do bebê, por sua vez, pode aumentar a frustração materna, fazendo com que a mãe utilize estratégias intrusivas no sentido de obter respostas de seu filho.

Embora os estudos acima apontem para particularidades da interação bebê-mãe deprimida, ainda não está claro o quanto bebês com comportamento depressivo, filhos de mães deprimidas, generalizam esse comportamento com outras pessoas familiares não-deprimidas. Algumas evidências mostram que o comportamento depressivo desses bebês pode também ser observado em interações face-a-face com adultos não-deprimidos. Por exemplo, o estudo desenvolvido por Field e colaboradores (1988) revelou que pessoas que não sabiam que estavam interagindo com bebês de mães deprimidas mostraram afeto negativo e baixo nível de atividade ao interagirem com estes bebês. Esses resultados sugerem que o comportamento depressivo dos bebês pode reforçar um comportamento materno depressivo. Contudo, outros autores encontraram evidências contrárias, indicando que bebês de mães deprimidas interagiam melhor com adultos não-deprimidos. Hossain, Field, Gonzalez, Malphurs e Delvalle (1994) encontraram uma melhor interação entre bebês e seus pais não-deprimidos do que com a mãe deprimida, ao passo que não havia diferença na interação entre mães não-deprimidas e pais não-deprimidos. Estudo semelhante realizado por Pelaez-Nogueras, Field, Cigales, Gonzalez e Clasky (1994) mostrou que os comportamentos de bebês depressivos foram diferenciados quando interagiram com mulheres não-deprimidas, sugerindo que os bebês respondiam diferentemente a adultos deprimidos e não-deprimidos que lhes eram familiares.

As evidências de que as interações face-a-face entre bebês e suas mães diferem em função da depressão pós-parto sugerem que o estado afetivo da mãe pode repercutir também nas suas vocalizações para o bebê. Bettes (1988) avaliou as implicações da depressão pós-parto em relação à duas características da linguagem materna: tempo de expressão vocal e pausas e o uso de entonação da voz. A autora verificou que mães deprimidas apresentavam vocalizações significativamente mais baixas para responder às vocalizações de bebês de quatro meses, assim como apresentavam mais variações vocais e pausas, e eram menos aptas a utilizar a entonação exagerada que é característica da linguagem materna.

A literatura a respeito do papel da depressão pós-parto na interação mãe-bebê tem focalizado principalmente os primeiros meses de vida do bebê. Recentemente, os efeitos da intensidade e duração da depressão pós-parto também têm sido investigados. Campbell et al. (1995) demonstraram que o impacto da depressão na interação face-a-face estava associado ao tempo de permanência do diagnóstico. Os autores filmaram a interação entre mães deprimidas e não-deprimidas com seus bebês aos dois, quatro e seis meses de idade. Os resultados não revelaram diferenças na interação de mães deprimidas e não-deprimidas com seus bebês de dois meses. Contudo, aos seis meses mães deprimidas foram menos positivas com seus bebês, assim como os bebês mostraram-se menos positivos. Endossando esses achados, Field (1995) verificou que mães que estiveram deprimidas durante os primeiros meses após o parto, mas cuja depressão não persistiu além dos seis meses de vida do bebê, tiveram crianças que também não se mostraram deprimidas na interação aos doze meses. Porém, mães que continuaram deprimidas além dos seis primeiros meses tiveram bebês que demonstraram ter desenvolvido um "estilo" depressivo na interação com um ano de idade. Com base nesses resultados, os autores chamaram a atenção para a necessidade de se distinguir entre depressão transitória e prolongada quando se avaliam os efeitos da depressão pós-parto na interação mãe-bebê.

As evidências de que os efeitos da depressão pós-parto para a interação mãe-bebê dependem também da cronicidade do quadro depressivo têm levado a que se avalie o seu impacto em momentos posteriores do desenvolvimento do bebê. Os estudos realizados nessa perspectiva não utilizaram observações da interação face-a-face, mas, sim, situações de jogo nas quais as habilidades e comportamentos mais sofisticados da criança pudessem ser observados.

Um aspecto avaliado nesses estudos refere-se à atenção compartilhada que a díade estabelece no momento da interação. A atenção compartilhada está relacionada ao desenvolvimento do vocabulário, sendo a base para o crescimento da comunicação e, consequentemente, dos relacionamentos (Goodman & Brumley, 1990). Os estudos desenvolvidos nesse sentido sugeriram que mães deprimidas podem ser menos aptas a coordenar um foco de atenção com seus filhos, na medida em que se mostraram mais preocupadas e pouco atentas às suas crianças (Goldsmith & Rogoff, 1997; Goodman & Brumley, 1990). Por exemplo, em uma investigação que comparou os modelos de atenção entre díades com mães deprimidas e não-deprimidas em uma situação que permitia a utilização tanto de um foco de atenção em comum como um foco de atenção independente, Goldsmith e Rogoff (1997) concluíram que mães deprimidas prestavam menos atenção a um evento em comum com suas crianças de dezoito a trinta meses do que mães não-deprimidas, tanto em termos de seu foco de atenção como em relação às suas atividades com a criança.

As expressões afetivas das díades durante a interação mãe-bebê também foram investigadas em alguns estudos sobre o impacto da depressão da mãe em estágios mais avançados do desenvolvimento do bebê (Hart, Jones, Field, & Lundy, 1999; Radke-Yarrow, Nottelmann, Belmont, & Welsh, 1993; Seiner & Gelfand, 1995). Em um desses estudos, os autores examinaram diferenças na ocorrência de algumas expressões de afeto de mães deprimidas e não-deprimidas e de seus bebês (Radke-Yarrow, Nottelmann, Belmont, & Welsh, 1993). Os resultados revelaram que mães deprimidas mostraram mais afeto negativo do que mães não-deprimidas e apontaram também para uma correlação entre o afeto das mães e dos bebês. Para os autores, o afeto materno deve ser avaliado como uma parte inseparável das manifestações comportamentais da mãe em relação à criança, mesmo que constitua apenas uma dimensão da depressão que interfere na parentalidade.

Em outro estudo, que examinou o efeito da simulação materna de depressão e afastamento para a interação mãe-bebê, as díades foram observadas em episódios interativos nos quais as mães simulavam por vezes afeto depressivo e afastamento e, em outro momento, afeto normal (Seiner & Gelfand, 1995). Os resultados mostraram que, diante das mães menos responsivas, expressivas, envolvidas e falantes, os bebês tendiam a se afastar fisicamente e apresentavam mais comportamentos negativos para chamar atenção. Quando as mães não estavam simulando afeto depressivo e afastamento, os bebês evidenciavam mais comportamentos positivos e brincavam mais próximos às mães.

Mais recentemente, o impacto da depressão materna na exploração de brinquedos pelos bebês no final do primeiro ano de vida tem sido examinado, em virtude das evidências de que essa exploração estaria associada ao desenvolvimento cognitivo posterior da criança (Hart, Field, Delvalle, & Pelaez-Nogueras, 1998; Lawson, Parrinello, & Ruff, 1992; Tamis-LeMonda & Bornstein, 1989). Mais especificamente, os autores apontaram que comportamentos maternos de introduzir brinquedos e manter a atenção do bebê em um brinquedo pelo qual mostrou interesse estariam associados a um aumento na exploração de objetos por parte do bebê enquanto que o redirecionamento de sua atenção e a manifestação de intrusividade estariam relacionados a um decréscimo nessa exploração.

Em um desses estudos, Hart, Field, Delvalle e Pelaez-Nogueras (1998) investigaram diferenças na interação mãe-bebê de díades com mães deprimidas e não-deprimidas em relação aos comportamentos associados com a exploração de objetos pelo bebê. Os autores encontraram que os bebês de mães deprimidas mostraram-se menos engajados na exploração de objetos e que filhas de mães deprimidas apresentaram mais afeto negativo. Além disso, encontraram que mães deprimidas cujos bebês eram meninos foram mais intrusivas do que mães não-deprimidas. Os resultados revelaram também que, embora não tenham sido encontradas diferenças entre os grupos quanto à introdução de brinquedos, mães deprimidas introduziam mais brinquedos para meninos do que para meninas. Esses resultados corroboraram evidências a respeito da maior intrusividade e envolvimento ativo na interação das mães deprimidas com meninos (Radke-Yarrow et al., 1995).

Em um estudo semelhante realizado por Hart, Jones, Field e Lundy (1999), os autores chamaram a atenção para a existência de dois estilos distintos que uma mãe deprimida pode desenvolver em interação com seu filho: o primeiro é caracterizado pelo afastamento, falta de engajamento e pouca estimulação; o segundo, caracteriza-se por comportamentos intrusivos e de superestimulação. Os resultados mostraram que mães deprimidas intrusivas apresentavam mais respostas positivas, mais demonstração de brinquedos e uma tendência maior a guiarem fisicamente seus bebês que, no entanto, mostraram menos manipulação de objeto. Por outro lado, mães deprimidas que se mostraram mais apáticas, quietas e afastadas mantinham a criança brincando com mais freqüência e mostravam afeto mais restrito enquanto suas crianças demonstraram menos expressão afetiva, positiva ou não. Segundo os autores, os resultados sugerem que a exposição da criança a estilos de interação não adequados, como ocorre com mães deprimidas, representa diferentes tipos de risco para o desenvolvimento cognitivo e afetivo da criança. Uma vez analisados de forma conjunta, estes estudos apontam para diversos efeitos da depressão da mãe na interação com o bebê tanto nos primeiros meses após o parto como em momentos mais avançados do desenvolvimento. Tendo em vista que o estado depressivo da mãe pode repercutir negativamente no desenvolvimento do bebê, a seguir serão revisados os estudos que investigaram a relação entre a depressão pós-parto e o desenvolvimento infantil.

Depressão pós-parto e desenvolvimento infantil

A literatura aponta que crianças de pais deprimidos têm de duas a cinco vezes maior possibilidade de desenvolver problemas emocionais e de comportamento (Dodge, 1990). O impacto da depressão pós-parto, de acordo com Cummings e Davies (1994), deve ser considerado dentro de um contexto familiar mais amplo, no qual atuam elementos interdependentes. Nesse sentido, o modelo de compreensão das implicações da depressão da mãe para o desenvolvimento infantil proposto pelos autores considerou as características maternas, as relações mãe-criança, o funcionamento do casal e as características da criança. Para os autores, o impacto da depressão na criança vai depender de como esta afeta o comportamento, a cognição e as emoções da própria mãe. Nesta perspectiva, a depressão afeta a criança pela alteração dos modelos de interação mãe-criança ou pelo aumento da discórdia entre o casal, que tem efeitos negativos no desenvolvimento infantil. De qualquer modo, a criança não é considerada um recipiente passivo dos estímulos ambientais, mas, sim, um participante ativo na formação de suas trajetórias de desenvolvimento e nos efeitos dessas trajetórias. Cummings e Davies ressaltaram também a importância da transmissão genética no desenvolvimento de problemas emocionais e comportamentais na criança, concebendo, no entanto, que outros mecanismos operam igualmente bem neste sentido: o ambiente e os efeitos da interação. Nessa perspectiva, a transmissão da psicopatologia dos pais para a criança ocorreria na medida em que a depressão parental leva a uma desorganização na parentalidade e no ambiente familiar, que, por sua vez, conduz ao funcionamento mal-adaptativo da criança.

Ao situar a interação com a mãe como o caminho pelo qual a maioria das influências do mundo chega ao bebê, Stern (1997) também concebeu a psicopatologia infantil em termos de problemas que ocorrem na interação mãe-bebê. Para o autor, influências patogênicas poderiam estar associadas a fatores sociais, econômicos e culturais, mas só teriam um impacto sobre o bebê na medida em que influenciassem a díade mãe-bebê. Portanto, fatores externos que poderiam afetar a saúde mental posterior da criança teriam significado apenas quando traduzidos na linguagem interativa. Mazet e Stoleru (1990) também caracterizaram as psicopatologias que envolvem recém-nascidos como sendo perturbações interativas, na medida em que os transtornos do bebê não se encontram organizados em uma estrutura psicopatológica clara, mas tendem a ser construídos na relação mãe-bebê. Sendo assim, afirmaram que a etiologia das perturbações pode estar ligada a fatores próprios da criança, à patologia prévia dos pais, ou a uma combinação de ambos. Da mesma forma, ao defenderem uma abordagem interdisciplinar das perturbações apresentadas pelo bebê, Brazelton e Cramer (1992) afirmaram que a psicopatologia do bebê relaciona-se à psicopatologia da interação, devendo ser considerados igualmente na investigação dos sintomas o que se mostra observável e o cenário fantasmático por trás da manifestação da desordem.

Alguns estudos revelaram uma relação entre a ocorrência de depressão pós-parto e relatos sobre problemas de comportamento da criança aos vinte e oito e trinta e seis meses (Leadbeater, Bishop, & Raver, 1996) e aos quatro anos de idade (Caplan et al., 1989) entre mães que mantiveram os sintomas nesse período. Da mesma forma, estudos têm apontado para o impacto da depressão pós-parto no desenvolvimento cognitivo da criança, sugerindo uma associação entre distúrbios na qualidade da interação com a mãe deprimida no primeiro ano de vida do bebê e baixo desenvolvimento cognitivo aos dezoito meses (Murray, Fiori-Cowley, Hooper, & Cooper, 1996) e aos quatro anos de idade (Hay & Kumar, 1995).

O impacto da depressão pós-parto para a competência social da criança foi examinado em uma investigação conduzida por Goodman, Brogan, Lynch e Fielding (1993), a qual evidenciou que crianças de mães deprimidas foram taxadas como menos populares por seus professores, mas não apresentaram escores menores de autoconceito, competência no autocontrole ou nas habilidades em relacionamentos com pares quando comparadas a crianças de mães sem indicadores de depressão. Evidências empíricas apontam também para as implicações da depressão pós-parto na qualidade do apego estabelecido entre a mãe e a criança aos dezoito meses (Murray et al., 1996). Os autores encontraram que mães que estiveram deprimidas dois meses após o nascimento foram menos sensíveis e atentas aos bebês aos dezoito meses. Além disso, mostraram-se menos afirmativas e mais negativas em relação ao desenvolvimento dos bebês. Os autores concluíram que a qualidade do apego era influenciada não só pela depressão materna após o nascimento do bebê, mas também pelas experiências da mãe sobre o seu próprio nascimento e a natureza do relacionamento com sua própria mãe.

Os estudos revisados são consistentes ao afirmar que a depressão materna após o nascimento do bebê implica em importantes conseqüências para o desenvolvimento infantil, especialmente no que se refere à ocorrência posterior de problemas emocionais e de comportamento da criança. Da mesma forma, diversos autores têm enfatizado que a depressão da mãe afeta o bebê ao interferir negativamente na interação estabelecida entre a díade.

Considerações finais

A revisão da literatura mostra que os quadros depressivos maternos no período pós-parto e ao longo do primeiro ano de vida da criança apresentam algumas particularidades, variando quanto à época de seu surgimento, sua incidência e em relação à severidade dos sintomas. Sabe-se que fatores biológicos, obstétricos, psicológicos e sociais podem contribuir para a precipitação deste quadro que, por vezes, tem uma apresentação atípica, na medida em que a tristeza e a angústia da mãe tendem a ser minimizadas diante dos cuidados intensivos dispensados ao bebê.

A sutileza com a qual os sintomas maternos algumas vezes se apresentam, no entanto, não torna menos importantes suas implicações para a díade mãe-bebê. Mesmo as formas mais brandas de depressão materna podem afetar o bebê, uma vez que ele consegue perceber as mínimas deficiências na contingência no comportamento materno. Dessa forma, os estudos revisados indicam que o estado depressivo da mãe pode repercutir negativamente nas primeiras interações com o bebê e, consequentemente, no desenvolvimento da criança. Como mostram essas investigações, as interações que se estabelecem entre bebês e mães deprimidas caracterizam-se por um menor nível de atividade e sincronia do que aquelas estabelecidas na ausência dos sintomas da depressão materna. Mães deprimidas tendem a ser menos responsivas ao interagirem com seus bebês que, por sua vez, tendem a apresentar mais afeto negativo e menos afeto positivo do que bebês de mães não-deprimidas.

Embora haja um consenso acerca das implicações do estado depressivo da mãe para a relação mãe-bebê, alguns estudos sugerem que o tempo de duração da depressão pós-parto deve ser levado em consideração na avaliação de seus efeitos aversivos, na medida em que a cronicidade dos sintomas maternos estaria relacionada a maiores prejuízos na interação mãe-bebê. Em função disso, o tempo de permanência do diagnóstico de depressão materna tem impulsionado a realização de pesquisas sobre a qualidade da interação mãe-bebê em períodos posteriores do desenvolvimento infantil, como, por exemplo, a partir do final do primeiro ano de vida. Nessa idade, filhos de mães deprimidas tendem a mostrar menos engajamento na exploração de objetos e também menos expressão de afeto positivo. Algumas dessas mães tendem a ser mais intrusivas, enquanto outras se apresentam menos envolvidas ao brincar com seus filhos.

As evidências apontadas pela literatura indicam a importância da avaliação precoce da depressão já durante a gestação. Uma vez diagnosticado o quadro depressivo da gestante, viabiliza-se a realização de intervenções, sendo um dos objetivos principais o de apoiá-la neste momento importante de transição. Da mesma forma, o diagnóstico da depressão da mãe após o nascimento do bebê representa a possibilidade da realização de intervenções multidisciplinares tão logo os sintomas sejam detectados. Nesse sentido, os profissionais que atuam na área da saúde precisam estar atentos para a importância de intervenções que tragam benefícios à relação mãe-bebê. Sabe-se que os primeiros meses após o parto caracterizam um período bastante sensível para a realização de intervenções com esse objetivo, tendo em vista a gama de sentimentos experimentados pela mãe após o nascimento do bebê. A atuação preventiva das equipes multidisciplinares nesse período pode proporcionar à nova mãe o apoio de que necessita para enfrentar os eventuais episódios de depressão. Mais do que isso, o atendimento precoce à mãe deprimida representa a possibilidade da prevenção do estabelecimento de um padrão negativo de interação com o bebê, o qual pode trazer importantes repercussões para o seu desenvolvimento posterior.

Contudo, é importante assinalar que a presença da depressão em um determinado momento após o nascimento do bebê, por si só, não permite a realização de um prognóstico preciso a respeito de suas implicações na qualidade da interação que se estabelecerá entre a díade nos meses subseqüentes. Nesse sentido, faz-se necessária a realização de estudos que utilizem uma abordagem longitudinal a respeito da depressão pós-parto, a qual leve em conta os diversos fatores que podem contribuir para o seu prolongamento ou remissão. Espera-se que a presente revisão da literatura possa estimular novos estudos e, principalmente, o desenvolvimento de estratégias precoces de intervenção que considerem as particularidades dos quadros depressivos observados a partir do nascimento de um bebê.

Nota

Recebido em 07.jan.02

Revisado em 14.abr.03

Aceito em 05.nov.03

Daniela Delias de Sousa Schwengber é psicóloga da Secretaria Municipal de Saúde e Bem-Estar de Pelotas, RS, especialista em Psicoterapia Psicanalítica (UCPEL), mestre e doutoranda em Psicologia do Desenvolvimento do Curso de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Cesar Augusto Piccinini é doutor pela University College of London (Reino Unido), pesquisador do CNPq e professor no Curso de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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O impacto da depressão pós-parto para a interação mãe-bebê

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O presente artigo examina algumas questões teóricas e estudos empíricos a respeito do impacto da...

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Prevalence of anxiety and depression disorder and associated factors during postpartum in puerperal women

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When a woman becomes pregnant, the advent of the child is usually fraught with expectations, changes and challenges. After the birth, the mother is faced with the real baby, a production of her own and that may be different from what she imagined. Therefore, there is a puerperal woman who tries to balance the tasks assigned to her as a mother (adaptation of home routine, as well as financial, emotional and social issues), along with the hormonal, physical and emotional transformation she is going through.

Pregnancy and puerperium need to be viewed with special attention, observing several alterations in the female's behavior and in the couple's life. In these periods, an ideal model of the perfect mother is expected, i.e., a romanticized image of motherhood that is grounded in a rigid standard incapable of admitting any trace of ambivalent feelings that she may feel. Such demands explain why the risk of developing depression is three times higher in the first month of puerperium, when compared to other periods of a woman's life.

Regarding to the symptoms of depression associated with the birth of a baby, they usually start between the fourth and eighth week after childbirth, commonly reaching their maximum intensity in the first six months, being the second cause of illness in women in the world, which may lead to suicide, one of the main mortality factors among women of childbearing age. The symptoms of postpartum depression are mainly associated with depressed mood, fear, anxiety, discouragement and even self-destructive thoughts or desires in causing harm to the child. Arrais et al. highlight the existence of three disorders that are characteristics of the puerperal period: motherhood melancholy (baby blues), postpartum depression and puerperal psychosis.

Angelo et al. describe that depression and anxiety are often mood disorders, usually associated with persistent clinical condition of pain. In this perspective, due to the fear-tension-pain triad that coexist in pregnancy, childbirth and postpartum, where the emotional situation is directly related to muscle and physiological functions, the evolution of depression may then occur in women in the postpartum period.

In light of the foregoing, the objective of this study was to check the prevalence of anxiety and depression disorder and associated factors during the postpartum period in puerperal women in the city of Ponta Grossa, Paraná.

This is a cross-sectional and epidemiological study, conducted in an outpatient clinic for newborn care in the city of Ponta Grossa, which has a service that welcomes all puerperal women in the city to apply the first doses of vaccine intended for newborns. Data collection was performed in the period of March 2016 to March 2017.

250 puerperal women (convenience sample) were evaluated with the application of a form to collect anxiety/depression, socioeconomic and gestational data. The inclusion criteria for the research were: women in the puerperium phase with the last pregnancy having occurred on a date equal to or less than four weeks from the date of the application of the questionnaires and the acceptance to participate in the research. The exclusion criteria were: refusing to participate in the research or filling out the forms uncompletely.

Firstly, the objective of the research was explained to all the invited puerperal women, and then they were given the informed consent form. After the acceptance to participate, a questionnaire, prepared by the Authors, was applied to collect socioeconomic data. The variables of interest were: age, schooling, race, religion, employment, child planning and acceptance of pregnancy by the woman, the child's father and the family, marital status, income, number of accomplished prenatal consultations, preference for the child's sex and the child's date of birth.

In order to assess the prevalence of anxiety, we applied the Beck II Anxiety Questionnaire - BAI, Portuguese version, where "minimal anxiety" was characterized when the score varied from 0 to 7 points; "mild anxiety", from 8 to 15; "moderate anxiety", from 16 to 25; and "severe anxiety", from 26 to 63 points.

In order to evaluate the incidence of postpartum depression, we used the Beck Depression Questionnaire - BDI II, Portuguese version, composed of 21 questions with different alternatives about how the individual has been feeling recently, with the following outcomes: "no or mild depression", when it scored less than 10 points; "mild to moderate depression", between 10 and 18; "moderate to severe depression", between 19 and 29; and "severe depression", between 30 and 63 points.

Initially, we evaluated the relative frequency of the variables according to the BDI classification (no or mild depression, mild to moderate depression, moderate to severe depression and severe depression); and according to the BAI classification (minimum degree of anxiety, mild anxiety, moderate anxiety and severe anxiety). The evaluated variables were: schooling , race, religion, employment, marital status, income, planning, family support, father support, interrupted pregnancy and preference for the child's gender.

After obtaining the relative frequencies, the anxiety and depression profiles were checked with multiple correspondence analysis. Multiple correspondence analysis is an alternative of principal component analysis or factor analysis for qualitative data. Given that the dependent variables (BDI and BAI classifications) are not binary, the use of an alternative to conventional analyses became necessary. In this analysis, the contingency table or cross-frequency table, produced when two or more variables are crossed, is transformed into a matrix with the conditional probabilities of the original values of the table. Accordingly, the final product shows a two-dimensional space defined by the two most important axes of variability of the variables. Thus, the association among variables is checked by means of the proximity of the axes formed by each one, while the intensity of these associations is checked by means of their distance from the origin, assuming that the more distant from the origin, the less random the behavior of the variability of the vector. Consequently, when distant from the axes and close to each other, the vectors were considered significant and associated.

The analyses were performed in the R environment (R Core Team, 2017)13 The R Core Team. R: A language and environment for statistical computing [Internet]. R Foundation for Statistical Computing, editor. Viena, Austria; 2017. Available from: http://www.r-project.org/ ¹³
http://www.r-project.org/... and the multiple correspondence analysis with the "ca" package.

This study was approved by the Ethics Committee in Research with Human Beings at the Universidade Estadual de Ponta Grossa under opinion number 1.176.598/2015.

In Table 1, the frequencies of depression in the BDI classification are described according to the study variables. There were no women classified as severe depression, 81.2% had no or mild depression, 14.4% mild to moderate depression and 4.4% moderate to severe depression. Among the frequencies of the sociodemographic variables, 45.2% of the total had no depression and studied up to high school, 50.0% were white, 40.2% were Catholic, 48.8% were unemployed or looking for a job, 66.8% were married or in a stable union and 46.0% had a family income between 1 and 3 minimum wages ( Table 1).

Regarding the variables related to pregnancy, also displayed in Table 1, 43.6% of the total had no depression and childbirth was a cesarean section, 45.2% had planned their pregnancy, 76.0% had much family support, 75.6% had much father support, 80.4% did not interrupt the pregnancy and 61.6% had no preference of the child's sex ( Table 1).

In Table 2 displays the study variables according to the BAI classification. The highest frequency was minimal degree of anxiety, with 68.4%, followed by 21.6% mild anxiety, 7.6% moderate anxiety and 2.4% severe anxiety. Among the frequencies of sociodemographic variables, 36.8% of the total were in minimum degree of anxiety and studied up to high school, 40.0% were white, 34.5% were Catholic, 39.2% were unemployed or looking for a job, 56.4% were married or in a stable union and 39.2% had a family income between 1 and 3 minimum wages ( Table 2).

In regards to the variables related to pregnancy, also displayed in Table 2, 33.2% of the total were in a minimum degree of anxiety and childbirth was via vaginal, 39.6% had planned their pregnancy, 64.0% had much family support, 63.2%% had much father support, 68.0% did not interrupt pregnancyand 50.0% had no preference of the child's sex ( Table 2).

Figures 1 and 2 display the multiple correspondence analyses according to the BDI ( Figure 1) and BAI ( Figure 2) classifications. There was no significant association profile between depression and the sociodemographic variables or those related to childbirth. As displayed in Figure 1, the main vectors (BDI_1 = no or mild depression, BDI_2 = mild to moderate depression and BDI_3 = moderate to severe depression) were not close to other variables and/or distant from the axes.

As for anxiety, we can infer that there was a significant association between moderate anxiety and yellow/indigenous race in the evaluation of the sociodemographic variables. There was a significant association between severe anxiety and little support from the father/having interrupted the pregnancy in the evaluation of the variables related to pregnancy. As displayed in Figure 2, the main vectors (BAI_1 = minimum degree of anxiety, BAI_2 = mild anxiety, BAI_3 = moderate anxiety and BAI_4 = severe anxiety) were associated with one of the vectors of race in the sociodemographic variables and the father's support/interrupted pregnancy in the variables related to pregnancy.

Nevertheless, even with intense discrepancies about the prevalence of anxiety and depression in the postpartum period, it is certain that women require special attention at this stage of life on these conditions. In this period, women are more prone to develop psychological disorders.,, When becoming a mother, there is an important life transition that requires adaptation to changes, new parents are required, social activities are modified or left in the background, sociocultural, family and personal demands take place, there are transformations in the hormonal, physical and emotional levels, conditions that favor emotional instability, which can generate anxiety and depression to a greater or lesser degree.,,,,

Psychiatric disorders predispose to several negative repercussions on the patient, the child and the family's relationships, in the short, medium and long term.,,, For women, postpartum depression can be perpetuated for several years, besides increasing the chances of other depressive conditions.,, Furthermore, the relationship with the child is also damaged and can negatively influence breast-feeding,, the mother's ability to respond to the demand involved in the care, the capacity for positive engagement and emotional contact with the baby. The impact on children is also significant. Besides the aforementioned conditions, they may have difficulties in emotional and behavioral developments, as well as delays in cognitive development and weight gain.,, In addition, depressive feelings are capable of altering a woman's self-perception and triggering conflicts in her family relationships.

Unlike what was found in the literature, depression in the women investigated in this study was not associated with any sociodemographic variable or those related to childbirth,,,,,, a condition that could be linked to the use of a more robust method of analysis (BDI and BAI classifications), different from what is commonly used in the literature. Nonetheless, there is also no consensus in the literature, but the main risk factors cited are: being single, occurrence of postpartum dysphoria, depressive and anxiety symptoms during pregnancy, history of depression, stressful life events during pregnancy, medical complications in the postpartum period and lack of social support.,,,,,

As for anxiety at high levels, in this study, there was an association with skin color, little father support and having to interrupt the pregnancy. The higher anxiety of yellow/indigenous women, to the detriment of white women, can be explained by the reflection of this racial inequality in the various dimensions of social life existing and well consolidated in Brazil. Socially less favored segments, including black,mixed skin color, and indigenous people, have higher levels of illness and death from preventable causes, less access to and the use of health services, higher levels of maternal mortality, a higher risk of having inadequate prenatal care and a worse gradient of healthcare throughout the pregnancy and puerperal cycle.

Lack of social support, especially from the father, stood out as a predisposing factor for anxiety. Studies agree with the current finding, inferring that help and emotional support in postnatal care are protective factors.,, The fact of having help in this process of constructing in being a mother, i.e., these new roles and skills that motherhood demands, mitigates feelings of fear and insecurity, as well as of guilt and incapacity.,,, If this support is not sufficient, the mother-baby bond may be hindered, and may be non-existent or exacerbated, causing impacting symptoms in the couples' lives and their children.

Beltrami et al. study found that mothers with spouse support were those with minimum levels of anxiety. On the other hand, in the case of single mothers or mothers without a partner, there was a positive association with the presence of anxiety, since these women were really alone and without any support to care for their children. Therefore, family support has a great weight in the processes of maintaining mental health and coping with stressful situations, in addition to the adequacy of maternal behaviors towards children.

In view of the above, it is important that health managers invest in maternal mental healthcare actions, throughout the pregnancy and puerperal period, that meet the recognition of the individual and collective risk factors, in order to enable early diagnosis and implement mechanisms to prevent, protect, treat, recover and maintain women's mental health, thus ensuring quality of life for these women and their relatives.

In this line of reasoning, the incorporation of a mental health professional with the patients at risk, as well as the training of health teams that assist prenatal, childbirth and puerperium for the adequate management and support patients in this delicate moment, would be a valuable help to avoid the negative impacts of these disorders in both mothers and children's lives.

This cross-sectional study design does not allow us to establish causal inferences between anxiety and postpartum depression and the studied sociodemographic/obstetric variables. Furthermore, we cannot infer whether the level of anxiety and depression was a cause or consequence of the studied explanatory variables. It is also worth underlining that the current study used two self-evaluation scales and not psychiatric criteria to classify depression and anxiety. Nevertheless, the limitations pointed out do not demerit the importance of the study in disseminating knowledge of these diseases in puerperal women.

We conclude that the prevalence rates of depression and anxiety at important levels (moderate to severe) found in the investigated puerperal women were below the parameters found in other studies.

This condition does not exempt the responsibility of managers to have a cautious look about the theme and invest in strategies that further mitigate these conditions, since their impact on mothers, children and family lives is quite significant. There was no association between demographic and health conditions with postpartum depression; however, regarding anxiety, the yellow/indigenous skin color, the lack of paternal support and the interruption of previous pregnancies were associated with more advanced anxiety conditions.

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Prevalence of anxiety and depression disorder and associated factors during postpartum in puerperal women

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Abstract Objectives: to check the prevalence of anxiety and depression disorder and associated...

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