# data[].attributes.body
Hvad er dokumentation og hvorfor skal vi dokumentere?

Du har som sosu pligt til jf lovgivningen at videregive observationer, viden og handlinger, du udfører hos borgeren. Det der afviger fra det normale (ændret adfærd, smerter osv.), og det der er vigtigt for plejen og forløbet i forhold til borgeren

En social- og sundhedsassistent er en autoriseret sundhedsperson og har derfor ifg. lovgivningen pligt til at dokumentere. Det fremgår af Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler.

En social- og sundhedshjælper er ikke en autoriseret sundhedsperson, men har pligt til at dokumentere afvigelser fra det normale og videregive sine observationer til enten social- og sundhedsassistenten eller sygeplejersken

Beviser at personalet har reageret og handlet på en ændring i borgerens tilstand

Sikrer kommunikation mellem personalet, der kommer hos borgeren, og sikrer at der bliver fulgt op på observationer, plejen og aftaler samt beviser, at der er ydet omsorg for borgeren

Anvend fagsprog og fagudtryk, professionel og præcis formulering i et objektivt sprog

Husk at borgeren har aktindsigt jf forvaltningsloven og har ret til at /få hjælp til at se, hvad der noteres.

Husk hvis du skriver forkert i systemet kan du IKKE slette. Du skal i stedet skrive, at du har skrevet forkert og herefter skrive det rigtige

Hvor skal vi dokumentere?

Forskelligt fra kommune til kommune, hvilket IT-udstyr der bliver anvendt. Der dokumenteres på Tablets, iPads, PC'er, smartphones og PDA'er.

Dokumentationssystem kan fx være KMD Nexus

Informationssøgning i dokumentationssystemerne:

Grundoplysninger om borgeren, dvs. navn, alder, netværk og livshistorie

Oplysninger om helbred

Mål og planer for borgeren

Borgerens journal indeholder:

De 12 sygeplejefaglige problemområder

Mål og handleplaner/plejeplaner

Døgnrytmeplan

Livshistorie

Advis og tjekskemaer

Tilstande, funktionsevnetilstand, helbredstilstand

Forventede tilstande

Indsatser eller ydelser

# data[].attributes.body
Jeg-sprog

Lytter til ende

Stiller åbne spørgsmål

Udtrykker følelser og behov

Er interesseret

Fokuserer på nutid og fremtid

Fokuserer på sagen, ikke på personen

# data[].attributes.body
Grundlæggende Kommunikation:

Afsender - budskab - modtager

Envejskommunikation - Tovejskommunikation

Verbal kommunikation (det der bliver sagt eller skrevet med ord)

Nonverbal kommunikation (Tonefald, gestikulationer, ansigtsudstryk og mimik, håndtryk, påklædning, hår og udsmykning af kroppen)

Borgerens nonverbale kommunikation (stiller særlige krav til dig som professionel)

Åbne spørgsmål (Ofte Hv-spørgsmål, der åbner for den videre samtale)

Ledende spørgsmål (fx hvis borger har svært ved at formulere sig)

# data[].attributes.body
Anerkendende Kommunikation:

Viser respekt

Lytter

Viser interesse og forståelse

Udviser empati

Den anden part føler han/hun blive hørt/set

Vigtigt især i en professionel relation

# data[].attributes.body
Spørgeteknik:

Lukkede spørgsmål (lukker for den videre samtale)

Åbne spørgsmål (Ofte Hv-spørgsmål, der åbner for den videre samtale)

Ledende spøgsmål (fx hvis borger har svært ved at formulere sig)

Gensvar:

Åbner eller lukker for videre samtale

Aktiv lytning:

Nærværende og opmærksom

Imødekommende

# data[].attributes.body
Empati og sympati

Sympati i privat relation

Empati i professionel relation

Kommunikation i forskellige situationer:

En privat relation

En professionel relation med et lige forhold

En professionel relation med et ulige forhold. Asymetrisk kommunikation/ samtale (når en person, som ved mere end andre præsenterer sin viden)

# data[].attributes.body
Mundtlig og skriftlig kommunikation:

Mundtlig: Her kan man også bruge den nonverbale del

Skriftlig: Har kun ordene, så kan let ske misforståelser, hvis kommunikationen ikke er tydelig. Derfor skal fagudtryk, korrekt, professionel, kort og præcis skriftlig kommunikation benyttes i dokumentationssytemer.

Konflikter:

Konfliktoptrappende kommunikation

Konfliktnedtrappende kommunikation

# data[].attributes.body
Borgerens subjektive følelse:
Det borgeren udtrykker (smerter, træt, forvirret, glemsom, græder, ked af det)

Observation:
Hvad ser, hører, mærker, lugter jeg

Faglig argumentation:
Faglige emner, der kan have indflydelse på borgers problemstilling

Handlinger:
Har borgeren et problem, der skal handles på eller tegn på ændringer i borgers tilstand.

Dokumentation:
Brug fagsprog, vær objektiv, skriv kort, præcist og professionelt i dokumentationssystemet.

# data[].attributes.headline
Dokumentationsbeskrivelse ud fra en tænkt situation

# data[].attributes.subject
Dokumentationsbeskrivelse ud fra en tænkt situation

# data[].attributes.body
Vi forestiller os, at Karla har alzheimers sygdom i let grad, og at personalet har observeret. at tilstanden er en smule forværret igennem de seneste uger. Hun har desuden diabetes 2. Vi giver her et eksempel på, hvordan  SSA vil dokumentere og videregive de ændringer og  problemstillinger, SSA oplever hos hende ved et morgenbesøg.

Karlas subjektive følelse:
Karla græder og er meget ked af det, da SSA besøger hende denne morgen. Hun siger, at hun har sovet dårligt og er træt.

Observation:
SSA observerer, at Karla virker meget grådlabil, konfus og forvirret, og at hun har brug for ekstra støtte denne morgen. Hun taler lidt usammenhængende og tror det er aften i stedet for morgen. Hun oplyser, at hun føler sig træt og uoplagt, men har ingen smerter. SSA observerer, at urinen er let grumset og lugter grimt. Karla har ikke ondt ved vandladning. SSA observerer, at hun ikke har appetit og kun spiser få skefulde havregrød. Væskeindtag er fint. Drikker et glas vand.

Faglig argumentation:
Mulige årsager skal undersøges nærmere:

Blærebetændelse? da Karla virker konfus og urin er let grumset og ildelugtende.

Tiltagende demens/alzheimers sygdom? da Karla har problemer med hukommelsen og forvirring vedrørende tid. Virker konfus.

Diabetes 2 - blodsukker for lavt eller for højt? da Karla føler uro og forvirring.

Depression? da Karla virker nedtrykt og ked af det, og kan give samme symptomer som ligner demens.

Tilstrækkeligt med indtag af føde og væske? da Karla ikke har appetit og ser tynd og svag ud. Proteindrik?

Handlinger:
SSA hjælper Karla med at komme op, hun får morgenmad og et glas vand. Karla får sin morgenmedicin som vanligt. Måler blodsukker inden morgenmad, som er normalt (5). Måler temperatur, som viser 37,5. Vejer Karla (viser vægttab på 2 kg). Kontakter søn vedrørende Karlas tilstand og vedrørende eventuelt rygeforklæde, da Karla stadig gerne vil ryge sin cerut hver dag.

Dokumentation SSA:
Hjælp til at komme op og til at tage sin morgenmedicin som vanligt. Dog brug for ekstra støtte denne morgen. Ændring i humør og forvirring vedrørende døgnets timer. Karla virker meget konfus, forvirret og grådlabil. Hun oplyser selv, at hun føler sig træt og har sovet dårligt. Ingen smerter. Urin er let grumset og ildelugtende. Ingen smerter ved vandladning. Godt væskeindtag men mangler appetit. Indtager kun få skefulde havregrød. Drikker et glas vand.
Karla sidder nu i sin lænestol med en kop the, men hun virker stadig lidt konfus og grådlabil. Middagspersonalet bedes observere, hvordan Karla har det. Obs på føde- og væskeindtag. Proteindrik hvis vægttab fortsætter.

Urinprøve taget og sendt til undersøgelse

Temperatur er målt til morgen (37,5)

Blodsukker målt til 5 inden indtagelse af morgenmad

Vægt er ændret (tabt 2 kg)

Sønnen undersøger fremskaffelse af rygeforklæde

Dato og Initialer (SSA)