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Mariana Taborda Guerra                        CC. 1152225885

Víctor Manuelle Suaza Castañeda       CC. 1152713269

Cristian David Carvajal Gonzalez         CC. 1061790812

Manuela Gil Gonzalez

CC. 1017247520

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La paciente presenta un cuadro súbito de cefalea que no cesa con el consumo de 8 Ibuprofeno al día. Además refiere náuseas, vómito, adinamia marcada y orina espumosa de larga data. Además presenta edema en miembros inferiores.

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Enfermedad renal crónica desde los 3 años, sin adherencia al tratamiento desde el 2015. Este antecedente es importante porque nos sugiere que la anemia de la paciente puede ser secundaria a la enfermedad crónica adyacente que padece.

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El valor aumentado de la creatinina nos indica el grado de insuficiencia renal que presentaba la paciente, ya que normalmente esta molécula debe encontrarse en un rango de 0,7 a 1,3 mg/dL  y el de la paciente se encontraba en 19 mg/dL. En condiciones normales, un riñón sano es capaz de depurar la creatinina en 88 a 128 ml/min, cuando tiene algún defecto esa depuración disminuye normalmente, lo cual hará que esté presente en sangre de manera aumentada.

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Medellín, Antioquia

Fecha: 17 de abril del 2019                Hora: 11:00 am

Lugar: Hospital de tercer nivel

Servicio: Urgencias

IDENTIFICACIÓN:
Nombre: VMM

Identificación: XXX

Edad: 18 años

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 11.03.2001

Lugar de nacimiento: Medellín, Antioquia

Lugar de residencia: Manrique, Medellín, Antioquia

Escolaridad: Segundo de bachillerato

Ocupación: Sin ocupación

Estado civil: Soltera

Número de hijos: 1

Raza: Mestizo

Seguridad social: SURA

Fuente de la historia: Paciente

Confiable: Sí

Fecha y hora de ingresos al servicio de urgencias: Domingo 14 de abril

MOTIVO DE CONSULTA:  "Me duele demasiado la cabeza"
ENFERMEDAD ACTUAL:  Paciente femenina de 18 años de edad, quien ingresó el 14 de abril al servicio de urgencias de una institución neurológica por cefalea de carácter pulsátil, de alta intensidad, 10/10 en la escala análoga del dolor (abandonó el trabajo por ello); ubicada en región temporo-parietal bilateral de inicio súbito de dos meses de evolución. Desde esta institución fue remitida al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. Refiere que la cefalea se presentaba desde las horas de la mañana y que no mejoraba durante el transcurso del día ni con auto medicación (8 tabletas diarias de ibuprofeno de 800 mg), además el dolor empeoraba con las náuseas, el vómito y estaba acompañado de disnea de medianos esfuerzos, de dos meses de evolución, al caminar menos de una cuadra. El médico tratante le solicitó exámenes de laboratorio y hemograma completo.
REVISIÓN POR SISTEMAS:

Síntomas generales: Refiere náuseas, vómito, adinamia marcada y pérdida inmotivada de 5 kg de peso desde hace dos meses.

Piel y faneras: Refiere equimosis en miembros inferiores de aparición espontánea.

Órganos de los sentidos: Refiere fotofobia y visión borrosa durante los episodios de cefalea.

Sistema Vascular Periférico: Refiere edema en miembros inferiores hasta los tobillos.

Sistema gastrointestinal: Refiere pirosis desde hace dos meses, nauseas, emesis ocasional e hiporexia.

Sistema Osteomuscular: Refiere espasmos musculares paroxísticos en ambos gastrocnemios hace tres meses.

ANTECEDENTES DE RELEVANCIA

Patológicos:

1. Enfermedad renal primaria desde los tres años, pero no es adherente al tratamiento médico desde el 2015.

2. Enfermedad de membrana basal delgada con características histológicas no propias de esta enfermedad (biopsia renal).

3.  Enfermedad renal crónica en estadío 2 (2015).

Farmacológicos: A la edad de 14 años tomo Enalapril durante un mes.  Ibuprofeno de 800 mg 4 tabletas cada 12 horas durante los últimos 2 meses.

Quirúrgicos: Refiere tres biopsias renales realizadas en la infancia, en 2011 y 2015. Cesárea realizada en el 2015.

Alérgicos: No refiere

Toxicológicos: Niega consumo de alcohol y tabaco

Ginecoobstétricos: G:1, P:0, C:1, A:0, V:1.

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales:

PA:  171/115 mmHg tomada en región braquial derecha con tensiómetro automático en               posición sedente.

Pulso: 90 ppm

FR: 18 rpm

T°:  36.1°C tomada en región temporal con termómetro digital.

FC: 90 lpm
SpO ²: 98%

Aspecto general: Paciente en buenas condiciones generales. Facies renal, venoclisis en miembro superior derecho (mano). Alerta, orientada en tiempo, espacio y persona. Sin asimetría facial.

Neurológico: isocoria normorreactiva.

Reflejo bicipital ++

Reflejo rotuliano ++

Reflejo aquiliano ++

Fuerza muscular conservada en todas las extremidades sin déficit neurológico.

Cabeza y cuello: Conjuntiva pálida, edema palpebral bilateral, escleras anictéricas, sin presencia de adenopatías cervicales.

Tórax: Se observa tórax simétrico con adecuada expansión, sin signos de circulación colateral, esternón de características normales, simetría de las mamas, sin presencia de signos de dificultad respiratoria o presencia de masas. Patrón respiratorio torácico. No refiere dolor a la palpación del tórax, punto de máximo impulso en el quinto espacio intercostal con línea medio-clavicular. A la percusión se escucha ruidos resonantes en todos los campos. A la auscultación cardíaca se encuentran los  ruidos cardíacos rítmicos, sin déficit del pulso; sin soplos en foco aórtico, mitral y pulmonar. Se escuchan ruidos respiratorios presentes en todos los campos, sin crépitos, sin sibilancias, sin ruidos transmitidos de la vía aérea superior.

Abdomen:Se observa abdomen simétrico, sin aumento de volúmenes visibles ni lesiones en la piel. No tiene circulación colateral. Sin cicatrices, estrías, ni ascitis. No se realiza auscultación.A la percusión se encuentran ruidos timpánicos.  A la palpación superficial y profunda no se encuentran zonas dolorosas,  megalias o masas.

Osteomuscular: Se observa columna alineada. Sin atrofia muscular. Sin calor ni derrame articular.

Piel y anexos: Palidez palmo plantar. Con presencia de equimosis en extremidades inferiores. Sin alteraciones en piel y uñas.

Vascular: Se aprecia edema bilateral en miembros inferiores grado I con dos meses de evolución; Sin presencia de úlceras en extremidades. Llenado capilar < 2 seg.

pulso radial derecho: ++;       izquierdo: ++ simétrico

pulso femoral derecho: ++;          izquierdo: ++ simétrico

pulso poplíteo derecho: ++;       izquierdo: ++ simétrico

pulso tibial posterior derecho: ++; izquierdo: ++ simétrico
pulso pedio derecho: ++;      izquierdo: ++ simétrico
PLAN DE MANEJO: Paciente femenina de 18 años de edad con antecedentes de enfermedad renal crónica estadío 2, con consumo excesivo de AINES autorecetados, quien al momento de la consulta presenta una cefalea intensa en región temporo-parietal bilateral que empeora con las náuseas, el vómito y es acompañado de disnea de medianos esfuerzos. La cefalea es secundaria a una crisis hipertensiva por sospecha diagnóstica de enfermedad renal crónica, por lo cual se solicita inicialmente la toma de un hemograma, un extendido de sangre periférica, electrolitos, pruebas de función renal, niveles de hierro, vitamina b12 y ácido fólico.

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Hemograma

Extendido de sangre periférica

Electrolitos

Pruebas de función renal

Niveles de hierro, vitamina b12 y ácido fólico.

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Ayuda diagnóstica- Extendido de Sangre Periférica

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Ayuda diagnóstica- Extendido de Sangre Periférica

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Para enfocar un paciente con anemias se propone el siguiente algoritmo.
Lo primero que vamos a tener en cuenta es solicitar un hemograma y un extendido de sangre periférica del paciente donde se tendrán en cuenta los siguientes resultados:

1. Valores de hemoglobina, que define el concepto de anemia.

2. El VCM que define un promedio  del tamaño de los eritrocitos, su valor normal es de 80-100 fL y nos da los conceptos de microcítico, macrocítico y normocítico.

Cuando ya tenemos clasificada la anemia usando el parámetro del VCM, podemos seguir el siguiente algoritmo, teniendo en cuenta que se deben realizar otras pruebas que allí son mencionadas:

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El resultado de este hemograma nos da a entender que la paciente padece una anemia ya que tiene una hemoglobina de 7.5 gr/dL. Además de se puede clasificar como una anemia normocítica por que su VCM se encuentra conservado ( valor normal entre 80-100 fL).

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ALGORITMO PACIENTE CON ANEMIA

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Es muy importante tener en cuenta que la anemia es una enfermedad muy habitual en nuestro medio, siendo más prevalente en mujeres; secundaria a  la deficiencia de hierro. Es importante tener en cuenta que en hombres esta causa no es tan común y que siempre que  se encuentre un hombre joven con deficiencia de hierro se debe pensar en un sangrado de tracto digestivo.
A pesar de que la deficiencia de hierro es la causa más común, es necesario que se tenga en cuenta que hay muchos tipos de anemia y de diversas causas, por lo cual es importante tener un enfoque completo del paciente.

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El tratamiento de la anemia asociada a la ERC se basa en la terapia con hierro y AEE-EPO.

La terapia con hierro nos va a ayudar a subir los niveles de Hb, incluso subirlo a sus niveles objetivos normales.
A los pacientes tratados con ferroterapia concomitante  AEE-EPO se les debe hacer un seguimiento adecuado antes y durante el tratamiento con el fin de conseguir una adecuada respuesta.
El tratamiento es favorable considerando el riesgo beneficio sin embargo se debe tener en cuenta riesgo como:

Hipersensibilidad y reacciones agudad

Sobrecarga de hierro

Aumento de estres oxidativo

Aumento de riesgo de infeccion

Indicación del tratamiento con  ferroterapia en pacientes con enfermedad renal crónica:

a. Si existe un déficit absoluto de hierro (ferritina < 100 ng/ml e IST < 20%).

b. Si se desea un aumento de la concentración de Hb sin iniciar AEE-EPO y el IST es <25% y ferritina < 200 ng/ml en ERC-ND (o ferritina < 300 ng/ml en ERC-5D).

c. En pacientes con ERC que reciben tratamiento con AEE-EPO si se desea un aumento de los niveles de Hb o reducir la dosis de AEE-EPO si el IST < 30% y ferritina < 300 ng/ml.

Informacion completa en articulo en esta pestaña.

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Anemia en la enfermedad renal crónica_ protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología- ClinicalKey

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Finalmente, la paciente fue diagnosticada con anemia secundaria a enfermedad renal crónica, cuyo diagnóstica se apoya por los niveles de creatinina, los niveles de hemoglobina y el volúmen corpuscular medio. Además de ello, la paciente se encuentra en el programa de hemodialisis y está a la espera de entrar en el programa de transplantes con el fin de recibir un nuevo riñón.