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La limpieza y conformación de los conductos radiculares está condicionada por el estado patológico de la pulpa, de los tejidos perirradiculares y por la anatomía radicular.

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Recomendada para el tratamiento de infecciones necróticas sintomáticas ya que reduce el riesgo de inocular tejido periapical,  infecciones agudas y re tratamientos. (6)
Consiste en realizar dos movimientos horarios y un antihorario para posteriormente traccionar la lima que se encuentra al interior del conducto con la finalidad de ensanchar a este.

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El localizador apical electrónico elimina muchos de los problemas asociados con los métodos radiográficos (Shanmugaraj et al.). Su principal ventaja es que puede medir la longitud del canal radicular hasta el final de la unión cemento-dentinaria.
El desarrollo estos dispositivos ha ayudado a hacer la evaluación de la longitud de trabajo más precisa y predecible (Somma et al.). Se considera que es un método fácil y rápido, sin requisitos de exposición de rayos x (excepto cuando la radiografía se utiliza como complemento, para confirmar la medida de longitud indicada por el localizador apical). (11)

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La radiografía preoperatoria puede mostrar la cámara y los conductos radiculares, es recomendable hacer dos proyecciones para conseguir una mejor visión de la curvatura radicular y de estructuras que puedan superponerse. En molares, la mejor visión de la cámara la vamos a obtener con las radiografías Bittewing (aleta de mordida). (1)

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Para poder realizar un acceso cameral óptimo primero debemos realizar el aislamiento absoluto de la pieza a tratar, puesto que,  ayuda a evitar accidentes; aumenta la visibilidad para el operador y la comodidad para el paciente, además de esta forma evitamos  que exista una contaminación bacteriana hacia el conducto por el contacto de la saliva. (1)

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1. Vélez García DD Tesis [Internet]. 2019-04 [citado el 19 de Mayo de 2021]. Recuperado a partir de: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/40312. pp.30-32

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2. Fadel, PatriciaLlompart, Liliana. 2017. Tratamiento endodóntico en premolar superior y molares. capítulo 9.pp.138. Recuperado a partir de: https://rdu.unc.edu.ar/bitstream/handle/11086/16633/Tratamiento%20endod%c3%b3ntico%20en%20premolar%20superior%20y%20molares.pdf?sequence=3&isAllowed=y

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3.   Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odonto. Guía para demostración de: Instrumental y Equipo utilizado en endodoncia. Recuperado a partir de: http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_odontologia/Imagenes/Portal/Endodoncia/Instrumental_utilizado_en_endodoncia.pdf

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4. Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Cavidad Acceso y PQM 2.4.compressed. Disponible en: https://www.uandes.cl/images/biblioteca/2016/pdf/Cavidad%20Acceso%20y%20PQM%202.4.compressed.pdf

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5. Echeverría Elissalt Rosalía E., Duque Fuerte Mercedes, Seino Dorbignit Caridad, Alemán López Saturnino T., Cabañas Lores Climalda. Nueva técnica de acceso cameral y localización de los conductos en molares permanentes. Rev Cubana Estomatol  [Internet]. 1999  Dic [citado  2021  Mayo  19] ;  36( 3 ): 240-248. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75071999000300008

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3ER PASO: CONOCER ANATOMÍA DE PZA DENTARIA 

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3ER PASO: CONOCER ANATOMÍA DE PZA DENTARIA 

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Uno de los pre requisitos principales es el conocimiento básico de la anatomía interna de los conductos y su ubicación. (1)

Según la forma y número de raíces:

La localización de estos conductos se podrá hacer con un explorador recto, que localiza y dilata la entrada de los conductos. (2)

1. Los Molares Superiores tienen 3 raíces: Dos vestibulares y una Palatina, en las cuales cada raíz presenta un conducto. (1)

2. Los Molares Inferiores tienen 2 raíces. Una mesial y otra distal. (1)

El primer molar inferior posee dos raíces y generalmente tres conductos: dos en la raíz mesial y uno en la distal. (2)
En los segundos molares debemos observar atentamente sus posibles variantes, así podremos encontrar dos raíces, dos conductos o una raíz, un conducto. (2)

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PRECURSORES DE ESTA TÉCNICA Y MODIFICACIONES

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PRECURSORES DE ESTA TÉCNICA Y MODIFICACIONES

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En 1978, un grupo de endodoncistas de la Universidad de Oregon propuso una técnica de instrumentación para conductos con pulpa necrótica que denominaron Escalonada de Avance Progresivo sin Presión (Crown Down o Step Down). Marshall y Pappin en 1980, recomendaron el uso de esta y ampliaron su denominación a "preparación sin presión de la corona hacia abajo"
Goerig, Michelich y Schultz  en 1984, describen una técnica para preparación de conductos curvos donde recomiendan la preparación de la técnica "Crown Down" y "Step Back" que consiste en el pre-ensanchamiento de los tercios coronario y medio del conducto (Crown Down), seguida de la preparación apical mediante una modificación de la escalonada (Step Back). (6)

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6.  Pérez, E., Burguera, E., & Carvallo, M. (2003). Tríada para la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares. Acta odontológica venezolana, 41(2), 159-165. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?pid=S0001-63652003000200011&script=sci_arttext&tlng=pt

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1. Localización de los conductos radiculares:

- Realizar apertura cameral correctamente.
- Identificar los conductos radiculares con explorador recto N°15 o DG16.
- Permeabilización con limas especiales N° 06, 08 y 10, las cuales nos permitirán conocer la angulación de los conductos para abordarlos, es decir, su ubicación espacial. (6)

2. Apertura preliminar, limpieza y conformación del tercio coronario:

Se emplea la técnica CROWN DOWN en el tercio coronal del conducto radicular con las fresas Gates-Glidden y/o limas manuales de mayor a menor calibre para establecer un mejor acceso al tercio apical. (7)

3. Irrigación: Se irrigará entre cada lima usada.

Todos los detritus contenidos en los conductos pueden ser eliminados de manera segura, usando solamente una solución diluida de hipoclorito de sodio en concentraciones entre 1% y 2,5% y un correcto ensanchamiento y conformado del sistema de conductos radiculares.
4. Verificación de la longitud de trabajo:
Para finalizar el tercio apical se usan limas manuales con diámetros mayores a menores, recapitulando cuando sea necesario. En esta etapa es cuando se establecerá la longitud de trabajo real, cuando al instrumentar el instrumento llega al foramen apical, se parara. La longitud de trabajo real será determinada con una radiografía periapical. (7)

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7. CHU, S. A. C. Sistemas Convencionales vs. Sistemas Rotatorios ProFile. 04/. 06 y ProTaper en Endodoncia. Disponible en: http://www.cop.org.pe/bib/investigacionbibliografica/SILVIAAURORACHAVEZCHU.pdf

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La flora microbiana presente en las pulpitis irreversibles asintomáticas, de respiración aerobia y anaerobia facultativa, se va transformando en un medio de respiración anaerobia estricta a medida que disminuye el potencial de óxidoreducción hístico lo que facilita el desarrollo y multiplicación  de bacterias anaerobias. Las bacterias gramnegativas anaerobias estrictas tienen una elevada capacidad proteolítica y colagenolítica, por lo que contribuyen en gran medida a la desestructuración del tejido conjuntivo pulpar. (8)

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Hay un predominio de bacterias anaeróbicas estrictas, con algunos anaerobios facultativos y raramente aerobios
1. Anaerobios específicos como: Porphyromonas (Bacteroides) gingivalis, Porphyromonas (Bacteroides) endodontalis y prevotella (Bacteroides) buccae. (8)

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3. ABSCESO APICAL AGUDO Y ABSCESO APICAL CRÓNICO

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3. ABSCESO APICAL AGUDO Y ABSCESO APICAL CRÓNICO

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Estas infecciones están producidas por especies bacilares inmóviles, gramnegativas y anaerobias estrictas, con una prevalencia alta de bacterias de pigmentación negra como Prevotella y Porphyromonas. Sin embargo, puede llegar a haber un pequeño porcentaje de aerobios o una mezcla de anaerobios estrictos con anaerobios facultativos (9)
Se han aislado bacterias anaerobias estrictas como Porfiromona Asaccharolytica, Fusobacterium nucleatum, Eubacterium Lentum y Peptostreptoccus micros. (8)
y  los anaerobios facultativos más comunes pertenecen a los grupos Streptococcus viridans y Streptococcus anginosus. (9)

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1. Realizar la apertura de la cámara de acceso y crear un camino recto hasta el conducto radicular (1) con fresa redonda de carburo N° 2-3-4-6 de vástago largo y eliminación de dentina reblandecida y del tejido pulpar cameral profundo. (3)

2. Localizar todos los orificios de los conductos radiculares con explorador recto (endodóntico) N°15 o DG16. (1)

3. Conservar la estructura dental sana. (1)

4.  Alisar las paredes con la fresa endo Z, alta velocidad con refrigeración adecuada (4)

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Estará dada por la forma de la corona de la pieza a tratar.
En molares superiores la forma externa de la cavidad de acceso cameral será triangular de base vestibular. (5)
En molares inferiores la  base será en mesial.(5)

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8. Morocho Sanchez WI Tesis.2.2.4 MICROBIOLOGÍA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES CONNECROSIS PULPAR. [Internet]. 2015-06 [citado el 19 de Mayo de 2021]. Recuperado a partir de: http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/17692/1/MOROCHOwilmer.pdf  pp.32

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9. Vega Castello, S. (2018). Microbiología de los abscesos dentales. Disponible en: https://riull.ull.es/xmlui/bitstream/handle/915/10253/Microbiologia%20de%20los%20abscesos%20dentales.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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En la zona de unión entre el conducto dentinario y el conducto cementario (limite C-D-C: conductodentina-cemento)  (Kuttler Y. 1945). (12)
La mayoría de las constricciones (92,5%) fueron encontradas entre 0,5mm y 1mm del ápice. (Chapman 1969). (12)

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La constricción apical determina la longitud de trabajo la cual limita hasta dónde será la preparación y obturación del canal radicular.
La determinación errada de la longitud de trabajo podría dar lugar a una medición demasiado larga y conducir la preparación más allá de la constricción apical, provocando sobre instrumentación y sobre obturación. A su vez, también podría llevar a la conformación hasta un punto anterior a la constricción apical, resultando así una limpieza y un relleno insuficiente del canal radicular. (10)
provocando que las bacterias encuentren el espacio apropiado para desarrollarse y producir una lesión perirradicular o mantener la lesión preexistente. (11)

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Circunferencia en forma de túnel o cráter que diferencia la terminación del conducto cementario de la superficie exterior de la raíz. (12)

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10. Rodríguez-Niklitschek Cynthia, Oporto V Gonzalo H. Determinación de la Longitud de Trabajo en Endodoncia: Implicancias Clínicas de la Anatomía Radicular y del Sistema de Canales Radiculares. Int. J. Odontostomat.  [Internet]. 2014  Sep [citado  2021  Mayo  19] ;  8( 2 ): 177-183. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-381X2014000200005&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2014000200005.

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11. Rodríguez-Niklitschek Cynthia, Oporto V Gonzalo H. Determinación de la Longitud de Trabajo en Endodoncia: Implicancias Clínicas de la Anatomía Radicular y del Sistema de Canales Radiculares. Int. J. Odontostomat.  [Internet]. 2014  Sep [citado  2021  Mayo  19] ;  8( 2 ): 177-183. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-381X2014000200005&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2014000200005.

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12.  Universidad Central de Venezuela Facultad de Odontología.  Manejo clínico del tercio apical en la terapia endodoncica convencional.  Caracas, Mayo 2004. Disponible en:  http://saber.ucv.ve/bitstream/123456789/5826/2/Presentacion.pdf

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Los localizadores de tercera y cuarta generación. Los  de tercera generación tienen microprocesadores más potentes y son capaces de procesar cuocientes matemáticos y calcular algoritmos, necesarios para dar lecturas precisas. Los de cuarta generación no procesan la información de impedancia como un algoritmo matemático, sino que toman la resistencia y capacitancia por separado, y los comparan con una base de datos para determinar la distancia al ápice radicular. (11)

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Permite la medición del canal radicular en cualquier condición (presencia de hipoclorito de sodio en el canal, canal seco, canal húmedo, etc.), como resultado de su tecnología de multifrecuencia son muy precisos. (11)
Su uso no causa variaciones intra e inter operatorias.