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Bendezú Berrocal, Gaby
Ramírez Oyola, Luigi Omar
Yarleque Alegria Geraldine Scarlet Naomi
Galindo Huayhuas Jesus Zebastian
Rojas Mendoza Jean Piero
Clara Isabel Tarazona Pauyac

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SIMPOSIO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú
Epidemiology of Arterial Hypertension in Peru
1 Médico Cardiólogo. Profesor Emérito, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Cardiología

Objetivos: Determinar la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en el Perú. Diseño, lugar, participantes: Aplicación de encuesta y medida de presión arterial a población adulta de ambos sexos, mayores de 18 años en 26 ciudades, 10 en la costa, 4 en la selva y 12 en la sierra, localizadas a diferentes alturas a nivel del mar. En la sierra, fueron agrupadas por su altitud en menos y más de 3000 msnm. En total, quedaron 14 256 encuestas válidas. Intervenciones: La obtención de la muestra se realizó entre febrero y noviembre de 2004. La presión arterial fue obtenida con los mismos tensiómetros, de acuerdo a las recomendaciones establecidas. Para el diagnóstico de la presión arterial, se utilizó el criterio del VII Comité Nacional Conjunto. Resultados: La prevalencia de hipertensión en la población general fue 23,7% (varones 13,4% y mujeres 10,3%). En la costa, la prevalencia fue 27,3%; en la sierra 18,8% y 22,1% en las altitudes menores y mayores de 3000 msnm, respectivamente; en la selva, 22,7%. A partir de la cuarta década de la vida, la posibilidad de desarrollar hipertensión fue mayor en la costa que en las otras regiones. Los hipertensos diastólicos fueron predominantes en la sierra, sobre los 3 000 msnm; 55% de la población no sabía que era hipertenso; de quienes recibían tratamiento, solo 45,1% estaba compensado; la mayoría (82,2%) recibía tratamiento con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) I. Se especula teorías en relación al hematocrito, vasodilatación e hipervascularización. Conclusiones: La hipertensión es casi similar en las tres regiones del Perú. A partir de la cuarta década de la vida, la posibilidad de desarrollar hipertensión es mayor en la costa. Los hipertensos diastólicos fueron predominantes en la sierra, sobre los 3 000 msnm; más de la mitad de la población no sabía que era hipertenso y, de quienes recibían tratamiento, solo 45,1% estaba compensado; la gran mayoría recibía tratamiento con los inhibidores específicos de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) I.

PALABRAS CLAVES: Hipertensión arterial, epidemiología, Perú, diagnóstico, costa, sierra, selva.

Objective: To determine arterial hypertension prevalence, knowledge, treatment, and control, in Peru. Design, setting, participants: Cross sectional survey application and blood pressure measurement performed in 26 cities in 18 year-old or over adult population, 10 cities in the coast, 12 in the mountains at different altitude (below and above 3 000 meters above sea level), and 4 in the jungle. Interventions: The study done between February and November 2004 considered valid 14 256 surveys. Blood pressure was obtained with the same standard equipment, and diagnosis followed the recommendations of the Joint National Committee's Seventh Report. Results: Arterial hypertension prevalence was 23,7% (males, 13,4%; females, 10,3%). In the coast, the prevalence was 27,3%; in the mountains, 18,8% below 3 000 meters and 22,1% above 3 000 meters; in the jungle, 22,7%. After the fourth decade of life the possibility of developing hipertensión was higher in the coast than in the other regions of Peru. Diastolic hypertension was predominant above 3 000 meters. The study determined that 55% of the population did not know they had hypertension; from those under treatment, 45,1% were compensated; 82% received angiotensin converting enzyme I inhibitors. We speculate on hematocrit, vasodilation and hypervascularization theories. Conclusions: Hypertension prevalence was similar in the three Peruvian regions. The possibility of developing hypertension after the fourth decade of life was higher in the coast. Diastolic hypertension was predominant above 3 000 meters. Over one half of the population did not know they had hypertension; from those Ander treatment 45,1% were compensated; most of the patients received angiotensin converting enzyme I inhibitors.

Keywords: Arterial hypertension, epidemiology, Peru, diagnosis

La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo modificable de mayor prevalencia en el mundo. Participa en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica cardiovascular, en la morbimortalidad por eventos cardiacos, cerebrovasculares, insuficiencia renal y enfermedad vascular periférica, como riesgo continuo sin evidencia de umbral, hasta por debajo de 115/75 mmHg, por lo que la expectativa de vida de estos pacientes se encuentra reducida1.

La epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú ha sido preocupación permanente de los investigadores peruanos, los que han realizado múltiples estudios en las distintas ciudades del país, con resultados variados, diferentes e inconsistentes, por haberse realizado en lugares y en grupos poblacionales distintos, aplicando metodología y criterios de definición diversos.

La hipertensión arterial ha sufrido cambios en su definición, de acuerdo a los sucesivos Reportes del Comité Nacional Conjunto, tanto en Estados Unidos como en Europa, criterios que son aplicados en la mayoría de los estudios epidemiológicos del mundo.

El Perú es un país geográficamente accidentado, con sus tres regiones costa, sierra y selva. En la sierra, las ciudades están situadas a diferentes alturas sobre el nivel del mar. En cada región, las costumbres de trabajo, alimentación, educación y cultura son diferentes, lo que influye en los factores de riesgo cardiovascular y probablemente en el desarrollo de la aterosclerosis.

Al componente socio cultural y al incremento de la población habría que agregar los cambios biológicos por la altura y la predisposición genética.

En el Perú, en las últimas décadas han acontecido importantes cambios en la distribución de la población, con un incremento acelerado, básicamente por una gran migración del campo a la ciudad, de la región andina a la costa, de rural y agrícola a grandes concentraciones urbanas, en busca de mejores niveles de vida.

La hipertensión arterial disminuye la calidad de vida y la supervivencia de la población, por lo que es un reto importante para la salud pública. Para un tratamiento adecuado, es necesario determinar la prevalencia, el tratamiento y control de la hipertensión arterial en las diferentes ciudades en las 3 regiones del país, lo que permitirá conocer la realidad nacional y poder aplicar la prevención, método importante y económico difundido en todo el mundo, responsabilidad que pertenece a los organismos de Salud Pública del Estado.

Presentamos los resultados del estudio de la prevalencia de la hipertensión arterial en el Perú realizado de febrero a noviembre de 2004, en 26 ciudades del país, distribuidas en costa, sierra y selva.

Para la recolección de los datos, se utilizó el protocolo diseñado para determinar la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en la población adulta de ambos sexos, mayores de 18 años, en 26 ciudades del país, 10 ciudades en la costa, 12 en la sierra y 4 en la selva. En la sierra, las ciudades están localizadas a diferentes alturas sobre el nivel del mar. La obtención de la muestra se realizó de febrero a noviembre de 2004. Se realizó 14 826 encuestas en las 26 ciudades; se excluyó del análisis 538 encuestas, vueltas a realizar en la ciudad del Callao y que fueron utilizadas como control de calidad. Además, se excluyó 32 encuestas, por presentar datos inconclusos o recogidos inadecuadamente, quedando 14 256 encuestas válidas. La presión arterial fue obtenida utilizando los mismos 19 tensiómetros de mercurio calibrados en Lima y luego transportados por las monitoras, enfermeras licenciadas en investigación, a las diversas ciudades, de acuerdo con un cronograma previamente determinado. En cada ciudad, se nombró un investigador principal, miembro de la Filial de la Sociedad Peruana de Cardiología y, en los lugares donde no había filial, se nombró un médico de la ciudad de reconocido prestigio. Los investigadores principales fueron reunidos en Lima en dos etapas, con los que se realizó seminarios-talleres para unificar criterios, la forma de obtener los datos, llenar las encuestas y el método adecuado de la toma de la presión arterial, ilustrados con videos que fueron proporcionados para las sedes respectivas.

Cada investigador, en su sede, nombró a los investigadores secundarios y a las encuestadoras, que podían ser médicos, estudiantes de medicina y enfermeras, todos calificados y con experiencia. El día previo a la encuesta, la monitora reunía y entrenaba a los participantes en la obtención de los datos y la toma de la presión arterial. Las encuestas fueron realizadas en lugares públicos, parques y otros lugares concurridos, alejados de los hospitales, centros de salud y postas médicas. La presión arterial fue obtenida al final de la encuesta, mientras la persona permanecía sentada y en reposo, en el miembro superior derecho, de acuerdo a las recomendaciones del Sétimo Comité Nacional Conjunto ². Las encuestas originales quedaron archivadas en la ciudad del lugar de la obtención y la copia en la Oficina Central de la Sociedad Peruana de Cardiología. Después de depurar los datos obtenidos, se realizó los cálculos estadísticos de la prevalencia de la población total del Perú, por ciudades aisladas y luego las ciudades por región natural, costa, sierra y selva. Luego, las ciudades de la sierra fueron agrupadas por su altitud, en menos y más de 3 000 msnm, consideradas medianas y grandes alturas, respectivamente.

Para el diagnóstico de la presión arterial, se utilizó el mismo criterio del Sétimo Comité Nacional Conjunto (2004), que considera normal < 120/80 mmHg; prehipertensión, < 139/89 mmHg; hipertensión arterial grado I > 140/90 mmHg y grado II, > 160/90 mmHg. Se consideró también hipertensas a las personas que tenían diagnóstico previo por un profesional médico y personas que tenían tratamiento para hipertensión arterial. Se consideró control farmacológico de la hipertensión arterial cuando con el tratamiento hipotensor se encontró presión arterial sistólica menor de 140 mm de Hg y diastólica menor de 90 mm de Hg.

Se obtuvo 14 256 encuestas en 26 ciudades del Perú, localizadas en la costa, sierra y selva. En la sierra, las ciudades están situadas a diferentes alturas sobre el nivel del mar.

El 50,8% de la población total correspondió a varones y 49,2% a mujeres, con un promedio de edad de 43,5 años para varones y 40,7 años para mujeres. En el análisis de la distribución de la población, se encuentra la mayoría de los encuestados en las primeras décadas de la vida, para disminuir progresivamente hacia las últimas décadas, con hallazgo similar en ambos sexos y en las tres regiones del país ( Tabla 1).

La prevalencia de la hipertensión arterial en la población general del Perú fue de 23,7%, en mayores de 18 años, lo que correspondería a 3 650 000 habitantes, estimado en base al censo 2005, con un predominio de hipertensos varones de 13,4% sobre hipertensas mujeres de 10,3%. Predominio de sexo masculino que persiste en los hipertensos de la costa, sierra y selva.

La prevalencia de la hipertensión arterial por sexo, de toda la población, fue 27,1% en varones y 20,4% en mujeres ( Tabla 2).

En toda la población y en las tres regiones, la prevalencia de la hipertensión arterial se incrementó progresivamente con la edad en ambos sexos, con predominio de la costa hasta la década de los sesenta, cuando aparecieron algunos cambios. En la sierra, dicha prevalencia declinó y aumentó en la selva, con relación a la costa. Estos resultados indicarían que, la probabilidad de desarrollar hipertensión arterial a partir de la cuarta década de vida, siempre es mayor en la costa que en la selva y menor aún en la sierra, a iguales edades, por influencia de probables factores que discutiremos posteriormente. ( Figura 1)

La hipertensión arterial sistólica es predominante en las primeras décadas de la vida, para luego decaer progresivamente, un comportamiento diferente al de las hipertensiones diastólica y sistodiastólica. Figura 2.

La prevalencia de la hipertensión arterial en la costa fue 27,3%, en la sierra 20,4% y en la selva 22,7%. En la sierra, al separar las ciudades cuya altura era por debajo de 3 000 msnm (metros sobre el nivel del mar) la prevalencia fue 18,8%, en las ciudades de menor altura, y sobre 3 000 msnm, la prevalencia fue mayor, 22,1%, hallazgo de gran importancia, que será analizado en la discusión. En las cuatro regiones, hay predominio del sexo masculino ( Figura 3).

Las ciudades con mayor y menor prevalencia en el país fueron: el Callao, con 34,5%, y Abancay, con 12,4%, respectivamente, como se observa en la figura 4, en ella se dispone las ciudades en relación a las tres regiones del país.

En todas las ciudades, la hipertensión arterial fue de mayor prevalencia en el sexo masculino; excepto en Chachapoyas, Cajamarca, Cerro de Pasco y el Callao, donde este predominio no es significativo.

La prevalencia de la hipertensión arterial en las ciudades de la altura no mostró una relación directa de mayor altitud a menor prevalencia de la hipertensión arterial; los resultados fueron variables. Las ciudades de la sierra con mayor prevalencia fueron Chachapoyas, Arequipa, Huaraz y Puno y, las de menor prevalencia, Huánuco y Abancay, ciudades situadas en la sierra, por debajo de los 3 000 msnm. Figura 4.

Analizando los resultados del VII Report, que define presión normal o ideal, prehipertensión, hipertensión estadio I y estadio II. En toda la población, la hipertensión arterial estadio I (17,9%) fue de mayor prevalencia que el estadio II (5,8%), que es de mayor severidad y con predominio del sexo masculino en ambos estadios. La presión arterial normal y la prehipertensión (considerados normales) fueron siempre de mayor prevalencia en las mujeres y hombres respectivamente ( Tabla 3).

Con relación a la altura sobre el nivel del mar, la presión arterial normal (ideal) fue siempre de mayor presentación en la sierra 'media' (49,7%) y 'alta' (45,3%) y en la selva (44,4%), en comparación a los resultados de la costa (37,1%). Mientras que, el estadio prehipertensión fue de presentación similar en las cuatro regiones del país.

La prevalencia en ambos estadios I y II fue siempre menor en la sierra y selva, en comparación a la costa. Un hallazgo importante fue encontrar que la prevalencia de la hipertensión arterial en las ciudades con altitud sobre 3000 msnm es ligeramente mayor que la prevalencia de las ciudades de altura por debajo de 3000 msnm ( Figura 5).

Los hipertensos diastólicos fueron siempre predominantes en la sierra situada sobre los 3 000 msnm. Figura 6.

Analizando la distribución de los hipertensos de acuerdo al "conocimiento de su condición de hipertensos, tratamiento y control" se encuentra que del total de la población de hipertensos 55,1% no sabían que eran hipertensos, y quienes sí conocían su condición de hipertensos fueron 44,9%.

De los que conocían que eran hipertensos, 72,7% recibía diferente tratamiento, 18,9% farmacológico, 4,6% dietético, 9,2% tratamiento farmacológico y dietético y 12,2% ningún tratamiento. Lo más saltante de quienes recibían tratamiento, solo 45,1% estaban compensados y la mayoría, 54,9%, era hipertenso no compensado. Esto demuestra la ineficacia del tratamiento que se presenta en ambos sexos y en las tres regiones del país en donde el 64,6% de los hombres y 42,6% de las mujeres ignoraban su condición de hipertensos. En el análisis de las tres regiones, el mayor desconocimiento fue en la sierra (59,9%), luego en la selva (57%) y en la Costa (51%). El desconocimiento de su hipertensión arterial fue siempre mayor en los hombres en la sierra y selva, mientras que en la costa el desconocimiento fue similar tanto en hombres como en mujeres ( Figura 7).

Los resultados del tratamiento farmacológico que recibían los hipertensos muestran que la gran mayoría (82,2%) recibía inhibidores de la enzima convertidora, seguidos por los calcioantagonistas dihidropiridínicos (12%) y luego otros hipotensores. ( Tabla 4).

Este esquema terapéutico se repite en las tres regiones del país.

Esta encuesta representa el estudio epidemiológico más grande sobre la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) y de otros factores de riesgo cardiovascular realizados en el Perú. Comprende 26 ciudades de las tres regiones de país: costa, sierra y selva. Las ciudades de la sierra se encuentran situadas a diferentes alturas sobre el nivel del mar. La preparación previa del personal médico y paramédico para la obtención de los datos de la encuesta y la toma de la presión arterial de acuerdo a la buena practica clínica, el uso de los mismos tensiómetros de mercurio en todas las ciudades, permitió tener datos más exactos y precisos sobre la detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial en la población general. El análisis de la distribución por edad y sexo, de la población encuestada, fue similar en todas las regiones del Perú. La mayor población corresponde a las primeras décadas de la vida y luego disminuye progresivamente hasta las últimas décadas, lo que indica la obtención adecuada de la muestra.

Los datos obtenidos de este estudio deben ser tomados en forma relativa, al comararlos con estudios epidemiológicos nacionales e internacionales previos; los que fueron realizados utilizando diferentes variables y el empleo de diferentes definiciones de hipertensión arterial3-35.

En el presente estudio, se utilizó los criterios del VII Comité Nacional Conjunto del 20042.
De acuerdo a los resultados, 23,7% de la población mayor de 18 años en el Perú, tiene hipertensión arterial, que representa alrededor de 3 650 000 habitantes, población basada en el último censo de 2004. En las tres regiones del país, se encontró una mayor prevalencia de hipertensos en el sexo masculino (13,4%) sobre el sexo femenino (10,3%), lo que está de acuerdo con estudios nacionales previos.

La prevalencia promedio de la HTA en mayores de 60 años fue 48%, lo que representa un alto porcentaje de la población. Además, la prevalencia de la HTA se incrementó a medida que avanzaba la edad, en toda la población, siendo mayor en la costa sobre los 60 años de edad, en comparación con las otras regiones del país. Esto nos lleva a considerar que, la probabilidad de desarrollar hipertensión arterial es mayor en la costa que en la sierra y selva, a edades equivalentes, lo que podría estar en relación con el estrés, la alimentación, el modo de trabajo y el sedentarismo, es decir el modo de vida en las grandes ciudades, independientemente de la herencia y la genética.

La prevalencia de la hipertensión arterial es mayor en la costa (27,3%) que en la selva (22,7%) y la sierra (20,4%). El análisis de los resultados en la sierra demuestra que hay una mayor prevalencia en las ciudades situadas a mayor altura, sobre 3 000 msnm (22,1%), cuando se compara con las ciudades localizadas por debajo de los 3 000 msnm (18,8%).

Estos resultados de la altura contrasta con lo que se había establecido que, en la sierra la prevalencia de la hipertensión arterial era menor cuando la altura era mayor. Este concepto fue basado en los resultados de diferentes investigadores peruanos, destacando las investigaciones de Ruiz y col, realizadas en Milpo, un asiento minero a 4 100 msnm8,9, 18, 28, en el cual encontraron una menor prevalencia usando otra definición de HTA. Otros autores, como Lorena, en el Cusco (3 400 msnm) y en el Valle Sagrado de los Incas (2 700 msnm) señala una prevalencia de 10% y 3%, respectivamente, en 197913, y Mispireta, en Tarma (2 900 msnm), una prevalencia de 6%, en 198022.

Hay que señalar que estos estudios epidemiológicos fueron realizados en pequeñas poblaciones, algunos en asientos mineros, y con diferentes definiciones del HTA. En la actualidad, hay una serie de factores importantes en el aspecto socioeconómico, demográfico y epidemiológico en las tres regiones del país, que contribuyen a explicar estos cambios, tales como el incremento de la población en las ciudades por la migración del campo a la ciudad, lo que trae la urbanización, con cambios en el estilo de vida, como la alimentación, el sedentarismo y la industrialización, que conlleva el incremento del estrés. Se argumentó la posibilidad de la influencia racial para explicar esta menor prevalencia, ya que la población en las grandes alturas tiene un predominio de raza mestiza, con una minoría blanca y negra y de escasa raza amarilla.

En las ciudades de la selva, encontramos una prevalencia de 22,7%, lo que contrasta con resultados anteriores, que señalaban una prevalencia de 5%, debido a los mismos factores señalados anteriormente22.

La prevalencia de la HTA en las distintas ciudades del Perú no tiene un patrón de presentación y no existe una correlación entre el tamaño de la población, la altura de las ciudades, en relación con el nivel del mar y la selva. Así, el Callao, puerto principal en la costa del Perú, es la ciudad con mayor prevalencia (34,5%) y no es la ciudad más poblada. Por otro lado, Abancay, situada a 2 300 msnm, es la ciudad con menor prevalencia (12,4%); y, Cerro de Pasco, situada a mayor altura, tiene 17,7% de prevalencia. El análisis de los resultados de la HTA, cuando se aplica la definición del VII Comité Nacional Conjunto (2004), demuestra una mayor prevalencia de normotensos (presión ideal), en la sierra y selva, en comparación a la costa, que tiene un comportamiento opuesto a la prevalencia de la hipertensión estadio I y II, siendo mayor en la costa que en la sierra y selva.

En la sierra, las ciudades situadas sobre los 3 000 msnm tiene una mayor prevalencia que en las ciudades de la sierra situadas a menor altura, debajo de los 3 000 msnm, debido a los mismos cambios de modo de vida señalados anteriormente. La distribución de los hipertensos, en sistólicos, diastólicos y sistodiastólicos, demuestra que los hipertensos diastólicos aislados son los de más prevalencia en las tres regiones del Perú, siendo mayor en la sierra.

Se postuló la existencia de una relación 'directa-parcial' significativa entre hematocrito y presión arterial diastólica, especulando que la policitemia existente en los habitantes de la altura, que es el resultado de la hipoxia crónica, compensaría la disminución de la presión diastólica producida por vasodilatación e hipervascularización, incrementando el área de la sección transversal y disminuyendo la resistencia periférica al flujo, lo que llevaría a disminuir la presión arterial sistémica; ello da como resultado que las cifras de la presión arterial diastólica sean similares a las del nivel del mar. Esta compensación fisiológica explicaría por qué la presión arterial diastólica es mayor en habitantes de la sierra que viven a un nivel mayor de 3 000 msnm, donde este mecanismo compensatorio no estaría presente, debido a una mayor policitemia. Así mismo, este mecanismo compensatorio explicaría por qué la prevalencia de la hipertensión diastólica es más alta en los habitantes de mayor edad, que tienen una mayor rigidez de los vasos, a diferencia de los adultos jóvenes, donde la hipervascularidad sanguínea estaría compensada por una mayor elasticidad de las paredes arteriales, disminuyendo la resistencia periférica al flujo, que al final disminuye la presión arterial sistémica36.

Solo 44,9% de la población total de hipertensos tenía conocimiento de su condición de hipertensos. De estos hipertensos, 27,3% no recibía ningún tipo de tratamiento; y, de los 72,7% que recibía algún tratamiento, solo prácticamente la mitad de ellos (45,1%) estaba compensado con tratamiento médico y/o farmacológico.

En conclusión, del total de hipertensos solo 14,7% estaba adecuadamente controlado, porcentaje muy bajo y que debe ser tomado en cuenta por las instituciones de salud del Estado, en colaboración con las sociedades médicas, que deben realizar campañas de difusión a nivel nacional.

Los resultados del tratamiento farmacológico que recibían los hipertensos, muestran que la gran mayoría (82,2%) recibía inhibidores de la enzima convertidora (ECA), seguidos por los calcioantagonistas dihidropiridínicos (12%) y luego otros hipotensores, lo que podría estar en relación con el costo de la medicina.

Los datos epidemiológicos son obtenidos del Estudio sobre factores de riesgo cardiovascular por los doctores Luis Segura y Régulo Agusti, y en colaboración con múltiples investigadores nacionales y auspiciado por la Sociedad Peruana de Cardiología.

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CORRESPONDENCIA

Dr. Régulo Agusti C.

ragustic1@terrra.com.pe

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Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú

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Citado por SciELO Similares en SciELO SIMPOSIO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú Epidemiology of Arterial Hypertension in Peru 1 Médico Cardiólogo. Profesor Emérito, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Ex Presidente de la Sociedad Peruana de Cardiología Objetivos: Determinar la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en el Perú.

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-ARMARIO, P., SEGURA, J. et al. “Factores y causas de mal control y estrategias de corresponsabilidad médico-paciente en el control de la hipertensión. Resultados de los estudios COROPINA y COREVALUA del programa CORRESPONDE”. Hipertensión, 2007: Vol. 24, Nº3 Pag.

-BONAFONT I PUJOL, el al. “Adherencia al tratamiento farmacológico” Boletín de Información Terapéutica del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de l Generalitat de Cataluña. 2004, Vol.16, Nº3, Pag 9-14.

https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-hipertension-arterial-prevencion-tratamiento-13782

https://core.ac.uk/download/pdf/62901748.pdf

https://www.paperbase.net/article/101056NEJMoa1515920-0000000233250263.html

https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-X0716864005320341

https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1734/cap01.pdf

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La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades más prevalentes del mundo desarrollado en la actualidad. Está considerada como factor de riesgo cardiovascular y es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca, enfermedades renales, cerebrales y oculares. En el presente trabajo se abordan, entre otras, cuestiones como la detección y diagnóstico de la HTA y los factores que influyen en su aparición, así como el tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Uno de los elementos más relevantes de la HTA es su elevada prevalencia. Se estima que en España se sitúa entre un 20 y un 30%, mientras que en Cataluña se estima que entre un 15 y un 20% de la población adulta presenta cifras de presión arterial superiores a 160/95 mm Hg; ello representa entre un millón y un millón y medio de personas hipertensas. Si consideramos el límite definitorio actual de 140/90 mmHg, la prevalencia aumenta hasta el 30% en la población adulta (18 años y más). Por otro lado la hipertensión arterial se puede diagnosticar muy fácilmente y el amplio abanico terapéutico actual permite un tratamiento y un control eficaz en la casi totalidad de los casos.

Clasificación

Atendiendo a su etiología, la hipertensión arterial se clasifica en:

HTA primaria o esencial. Es la elevación mantenida de la tensión arterial de causa desconocida. Este tipo de HTA es la más frecuente, oscila entre el 90-95% del total de todas las personas que tienen hipertensión arterial.

HTA secundaria. Es la elevación mantenida de la tensión arterial provocada por alguna enfermedad.

Definición de los límites de normalidad

Junto con la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco, la hipertensión arterial es uno de los tres principales factores de riesgo de la cardiopatía isquémica y el principal factor de riesgo de accidentes vasculares cerebrales tanto hemorrágicos como aterotrombóticos.

Además de ser un factor de riesgo cardiovascular, la hipertensión es un indicador de riesgo para la supervivencia.

La presión arterial es una variable de distribución continúa y por este motivo el limite a partir del cual una persona se considera hipertensa se establece por consenso basándose esencialmente en los niveles de riesgo. El riesgo de accidente vascular cerebral y de otras enfermedades cardiovasculares relacionadas con la presión arterial aumenta de forma continua y no existe un nivel claro por debajo del cual desaparezca.

Por consenso se considera que la presión arterial en los adultos es normal hasta valores inferiores a 130/85 mmHg.

Valores superiores o iguales a 140/90 mmHg, si persisten en el tiempo, constituyen la hipertensión arterial (tabla 1).

Detección y diagnóstico

La detección de la HTA comienza por realizar la medida de la misma en las condiciones adecuadas y con los aparatos indicados. Este procedimiento, que se realiza de forma habitual y casi mecánica en todas las consultas de atención primaria y oficinas de farmacia, ha de realizarse de forma reglada, sin prisas y atendiendo al consenso para el control de HTA en España de 1996 (tabla 2).

Para que resulte más fácil entender la tabla, describiremos a continuación los ruidos de Korotkoff. Éste describió cinco ruidos o sonidos determinantes para la medición de la presión arterial, que hoy conocemos como fases:

Fase I. Auscultación de un sonido abrupto, alto y progresivamente intenso. Es indicativo de que la PAS del vaso ha sobrepasado la presión de inflado del manguito distensible.

Fase II. El sonido se hace más intenso y prolongado, y se percibe claro e inequívoco.

Fase III. El sonido continúa alto y claro, aunque comienza a percibirse un breve murmullo en su inicio y desaparición.

Fase IV. En esta fase hay una pérdida brusca de la intensidad del sonido, que se hace marcadamente apagado, acompañado de un ligero murmullo casi continuo. En ocasiones es el último sonido que se ausculta.

Fase V. Desaparición total de los ruidos al hacerse el flujo laminar. Esta fase determina el valor de la PAD. De forma inhabitual puede prolongarse más allá de las verdaderas presiones diastólicas, escuchándose hasta el desinflado total del manguito.

Podemos decir que un paciente sufre HTA cuando en tres tomas realizadas en condiciones óptimas se detectan cifras de presión arterial por encima de 140 mmHg para la tensión arterial sistólica (PAS) o de 90 mmHg para la tensión arterial diastólica (PAD).

Signos clínicos

La mayoría de los pacientes que sufren hipertensión primaria no presentan manifestación alguna y es una determinación casual la que descubre la elevación de la presión arterial. Si existen síntomas, los más comunes son: dolor de cabeza, mareo, trastornos de la visión, zumbidos, etc.

Si la HTA es avanzada y provoca lesiones en el corazón, riñón, ojos, etc. los síntomas se derivarán del órgano afectado.

La HTA secundaria presenta síntomas relacionados con la enfermedad que la provoca.

Factores que influyen en la presión arterial

La presión arterial aumenta con la edad, aumentando también la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

Existe un componente familiar importante en los casos de HTA esencial (la no relacionada con alteración orgánica alguna).

Ambientales

Se ha sugerido varias veces que el estrés es un factor importante de la hipertensión. También pueden afectar ambientes psicosociales adversos, el riesgo aumenta al disminuir el nivel socioeconómico, y factores de personalidad tales como la tendencia a la ansiedad y la depresión, el perfeccionismo, la tensión contenida y la agresividad.

Casi la mitad de los hipertensos esenciales presentan sobrepeso u obesidad, lo que no parece ser una asociación casual, sino patogenética. La HTA inducida por el excesivo aporte calórico se acompaña de una retención de sodio, con el consiguiente aumento de volumen plasmático y gasto cardíaco. El mecanismo último está ligado probablemente a un fenómeno de resistencia a la insulina y a la hiperactividad simpática. Este mecanismo patogénico es determinante en la elección del fármaco antihipertensivo ideal para el hipertenso obeso.

Ingesta de cloruro sódico

La restricción salina moderada con reducción del consumo diario de sodio a cifras de entre 80 y 100 mmol (alrededor de 5 a 6 g de sal al día), debe ser una medida recomendada a los pacientes hipertensos. Tal medida debe mantenerse cuando se inicie el tratamiento con cualquier fármaco antihipertensivo, particularmente en el caso de los pacientes tratados con diuréticos, con el objeto de evitar la aparición de hipocaliemia. Con la restricción salina, los demás fármacos (bloqueadoresbeta y alfa, IECA) verán aumentada su eficacia antihipertensiva y podrán utilizarse dosis más bajas para conseguir el control tensional. Únicamente los antagonistas del calcio no pierden eficacia aunque los pacientes mantengan una elevada ingesta de sal en la dieta. Esta característica particular puede ser de utilidad en aquellos hipertensos que no consiguen moderar su ingesta salina a pesar de la recomendación médica.

Ingesta de alcohol

De los estudios epidemiológicos y clínicos realizados hasta el presente parece deducirse la existencia de una evidente relación entre el consumo de alcohol y la HTA. Por ello, la reducción de su consumo, junto al control ponderal o la restricción de la ingesta de sal en la dieta, debe ser recomendado y constituir el complemento obligado del tratamiento farmacológico.

Puesto que sólo se ha demostrado el efecto presor a partir de la ingesta de 30 g/día de alcohol puro, se recomienda reducir el consumo a menos de 60 ml/día de vino de mesa, o unos 600 ml de cerveza.

Además del beneficio que supone la reducción de las cifras tensionales, la disminución del consumo de alcohol debe mejorar la respuesta a las drogas antihipertensivas y reducir el riesgo de padecimiento de un accidente vascular cerebral.

Ingesta de café

El consumo de café eleva de manera aguda las cifras de PAS y PAD hasta 14 y 10 mmHg, respectivamente. Consecuentemente, la medida de la presión arterial debe ser realizada tras un período de abstinencia de café de 10 a 12 horas, pues en caso contrario podemos detectar cifras tensionales falsamente elevadas.

El consumo diario de 2 a 4 tazas de café conduce a un fenómeno de tolerancia que determina que los efectos hipertensivos sean despreciables, tanto en normotensos como en hipertensos.

Puesto que las variaciones de presión arterial inducida por el café se observan principalmente en individuos que no lo beben de manera habitual y en los mayores de 60 años, es recomendable aconsejar a los hipertensos no consumidores de café que se abstengan de consumirlo. Sin embargo, los hipertensos que consumen café de manera habitual pueden seguir haciéndolo sin riesgo de que interfiera o empeore el control de su enfermedad.

Tabaquismo

El abandono del consumo de tabaco es una recomendación obligada para los enfermos hipertensos. El personal sanitario (médicos, farmacéuticos, enfermería) debe insistir en el cumplimiento de esta medida con el objeto de disminuir el riesgo cardiovascular, particularmente el de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular. Su aplicación, al igual que las demás medidas no farmacológicas, debe ser paulatina y con la ayuda de los medios de soporte necesarios para garantizar su cumplimiento. Todo ello adquiere una relevancia especial en nuestro país, que exhibe una de las tasas de fumadores más altas de los países occidentales y determina que la lucha antitabáquica se haya convertido en uno de los objetivos prioritarios de salud pública.

Tratamiento no farmacológico

El objetivo primario del tratamiento de los pacientes hipertensos es lograr la máxima reducción de morbilidad y mortalidad cardiovascular por los medios menos invasivos posibles.

En opinión de los expertos se deben combatir todos los factores de riesgo reversibles identificados tanto para la prevención como para el tratamiento no farmacológico de la HTA. Este grupo de medidas es lo que se ha dado en llamar la modificación en el estilo de vida y se han demostrado eficaces para disminuir la presión arterial y reducir otros factores de riesgo cardiovascular con un coste reducido y un mínimo riesgo.

En todo paciente hipertenso, y más si padece de otros factores de riesgo, como dislipemia o diabetes mellitus, deberían aconsejarse estas medidas para modificar el estilo de vida ya que pueden controlar por sí solas la HTA y reducir el número y dosificación de medicación antihipertensiva necesaria para un buen control de la presión arterial.

Las modificaciones en el estilo de vida para la prevención y el control de hipertensos se muestran en la tabla 3.

Tratamiento farmacológico

Si tras efectuar adecuadamente los cambios en el estilo de vida que se han comentando en el apartado anterior, la presión arterial persiste elevada en controles periódicos sucesivos, debe contemplarse entonces el abordaje farmacológico del proceso.

En los fármacos antihipertensivos tenemos que buscar que reduzcan el gasto cardíaco (disminución de la frecuencia cardíaca), la volemia, la resistencia periférica y, finalmente, que contrarresten los mecanismos hipertensivos endógenos (tono simpático) y sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Antihipertensivos de acción central

Alfametildopa

Actuando de falso neurotransmisor (en lugar de la dopa), sirve de sustrato a la enzima dopadescarboxilasa, produciendo al final de la ruta metabólica alfametilnoradrenalina en lugar de noradrenalina. La alfametilnoradrenalina es menos potente que la noradrenalina en la activación de los receptores alfa2 postsinápticos, pero es más potente en la activación de los alfa2 presinápticos que inhiben la liberación de más noradrenalina.

En definitiva, la alfametildopa produce una disminución de la síntesis de noradrenalina y con ella del tono adrenérgico, lo que tiene su aplicación como tratamiento antihipertensivo.

Un inconveniente es su lento comienzo de acción, y su principal problema radica en la reducción de la síntesis de noradrenalina y dopamina en otras partes del sistema nervioso central (SNC), originando depresión.

Agonistas de los adrenoceptores alfa2

Es el caso de la clonidina. La estimulación de receptores presinápticos (alfa2) provoca la disminución de la liberación de noradrenalina en el SNC. Tiene un comienzo de acción más rápido que la alfametildopa y tiene el riesgo de hipertensión de rebote si se interrumpe bruscamente el tratamiento, con el consiguiente problema asociado de riesgo de accidente cerebrovascular.

Diuréticos

Los diuréticos constituyen una de las claves del tratamiento de la HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos terapéuticos de primera elección como queda reflejado en el Joint National Committe on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure(JNC VI) y el último informe de la OMS. La utilidad de los diuréticos puede resumirse en los siguientes conceptos:

Hasta el momento son, junto con los bloqueadores beta, los únicos grupos farmacológicos que han demostrado en estudios de seguimiento a largo plazo reducciones significativas de la morbimortalidad secundaria a la HTA (cardiovascular y, sobre todo, cerebrovascular).

Su efecto protector sobre las complicaciones de la HTA está ligado fundamentalmente a la reducción de las cifras tensionales.

La reducción de la morbimortalidad es más significativa sobre el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca que sobre la cardiopatía isquémica.

El pobre efecto reductor de la incidencia de la cardiopatía isquémica puede estar mediatizado por las elevadas dosis utilizadas en el pasado, que facilitaban a menudo la presencia de efectos secundarios indeseables (posible acción proarritmica por hipocaliemia).

En general, sus efectos antihipertensivos presentan una curva plana dosis/respuesta, de modo que aumentando la dosis, no lo hace la eficacia y sí los efectos secundarios.

Existen básicamente cuatro familias de diuréticos que difieren por sus mecanismos de acción.

Xipamida, hidroclorotiazida, clortalidona, indopamida, metolazona, piretanida.

Diuréticos del ASA

Furosemida, ácido etacrínico.

Diuréticos ahorradores de potasio

Espironolactona, amilorida, triamtereno.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida, diclorfenamida) y osmóticos (manitol, isosorbida, glucosa y urea).

Bloqueadores betaadrenérgicos

Los bloqueadores betaadrenérgicos, junto con los diuréticos, son los agentes de primera fila en el tratamiento de la HTA, rebajando de forma sustancial las tasas de morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular en pacientes hipertensos. Sus efectos antihipertensivos no son del todo bien conocidos, pero si se sabe de su eficacia para controlar la HTA y hacer regresar la hipertrofia ventricular izquierda.

Su eficacia antihipertensiva deriva de sus acciones farmacológicas: reducen el gasto cardíaco, el volumen sistólico, la frecuencia cardíaca, inhiben la secreción de renina, poseen efectos antisimpaticoliticos central, estimulan la producción de cininas y estimulan la liberación del péptido natriurético arterial.

Como norma general, se debe utilizar los bloqueadores beta cardioselectivos y con mayor actividad simpaticomimética intrínseca (ASI), con lo que se minimiza los efectos secundarios sin perder potencia antihipertensiva.

Sus principales efectos secundarios incluyen bradicardia, insuficiencia cardíaca, broncoconstricción, hipertrigliceridemia, reducción del flujo renal y de la filtración glomerular, enmascaran la hipoglucemia en pacientes diabéticos, enfermedad de Raynaud, náuseas, fatiga, pesadillas y alucinaciones, impotencia e hipotensión ortostática.

Según el grado de selectividad frente a los receptores beta1, su distinta actividad simpaticomimética intrínseca y a la posible actividad alfabloqueanteasociada, se puede clasificar a los bloqueadores beta en: no selectivos beta1, selectivos beta1 y con actividad alfabloqueante.

Sin ASI. Nadolol, propranolol, timolol, sotalol, tertalol.

Con ASI. Prindolol, carteolol, penbutolol, oxprenolol, alprenolol.

Sin ASI. Atenolol, bisoprolol, metoprolol, betaxolol.

Con ASI. Acebutolol, celiprolol.

Con actividad alfabloqueante

Labetalol.

Bucindolol

Carvedilol.

Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA)

Hoy día, constituyen uno de los soportes básicos en el tratamiento de cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en terapia combinada.

Desde un punto de vista conceptual, los IECA actúan en la HTA del modo fisiopatológicamente más razonable, ya que al inhibir el sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA) en el paso más crítico, esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la angiotensina II, uno de los vasoconstrictores más poderosos, bloquean uno de los mecanismos más activos en el desarrollo y mantenimiento de la HTA.

Además, los IECA actúan inhibiendo el sistema de degradación de las bradicininas, estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de las prostaciclinas y del factor relajante derivado del endotelio (óxido nítrico), lo que les confiere propiedades vasodilatadoras periféricas de gran interés, todo ello sin afectar al gasto cardíaco.

Se ha comprobado igualmente que, mejoran el filtrado renal y, por tanto, la función renal, actuando localmente sobre la angiotensina II. Por ello, reducen las tasas de excreción de la albúmina (microalbuminuria) que es útil predictor del deterioro renal precoz. Igualmente han demostrado gran utilidad en la insufiencia cardíaca, tanto de origen isquémico como miocárdico, en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad por todas las causas.

En general, estos fármacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos colaterales se reducen al mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento. No obstante, los efectos secundarios más importantes, comunes en la mayoría de los casos a todos son tos, hipotensión, cefalea, edema angioneurótico, erupción cutánea y uremia.

Los tipos de HTA en los que están indicados los IECA son:

HTA esencial en cualquiera de sus formas.

HTA con complicaciones metabólica (diabetes, hipercolesterolemia).

HTA con complicaciones cardiovasculares del tipo de la insuficiencia cardíaca.

HTA con disfunción renal.

Por su parte, los IECA se clasifican en:

Con grupo sulfhidrilo. Captoprilo.

Con grupo carboxilo. Enalaprilo, benazeprilo, cilazeprilo, lisinoprilo, perindoprilo, quinaprilo, ramiprilo y trandolaprilo.

Con grupo fosfonilo. Fosinaprilo.

Antagonistas de los receptores específicos de la angiotensina II (ARA II)

Los antagonistas de los receptores específicos AT1 de la angiotensina II (ARA II), cuyo primer representante clínicamente probado es el losartán, se muestran como agentes antihipertensivos de eficacia, al menos similar a los IECA, y con pocos o nulos efectos secundarios. Comparten con los IECA que ambos grupos actúan bloqueando el SRAA, aunque a diferente nivel. Los ARA II deben su acción al bloqueo del receptor específico AT1 de la angiotensina II, con lo que la acción directa de esta última queda anulada.

Por el momento, sus indicaciones generales coinciden con las de los IECA, estando específicamente indicados en aquellos hipertensos con buena respuesta a los IECA, pero con efectos secundarios insostenibles.

Aparte del losartán ya mencionado, hay otros ARA II, que son valsartán, irbesartán, eprosartán, candesartán y telmisartán.

Antagonistas del calcio

Los bloqueadores de los canales del calcio son un grupo farmacológico con amplias aplicaciones en la HTA, ya que su eficacia y seguridad compensan suficientemente la ocasionalmente elevada tasa de efectos colaterales. Recordemos que el Ca2+ interviene prácticamente en todos los procesos cardiovasculares (excitación, conducción, acoplamiento, actividad marcapasos, vasodilatación, etc.).

La característica común a todos ellos es el bloqueo que ejercen al paso del Ca2+ en los canales transmembranas dependientes del voltaje del tipo L, mostrándose inactivos para otros canales transmembrana (N, T) o en los canales que regulan el flujo de Ca2+ desde el retículo citoplasmático al citosol.

La selectividad vascular y tisular, frente a la acción miocárdica, es una de las características farmacológicas más interesantes que distinguen los diferentes bloqueadores de los canales del calcio entre sí. Un bloqueador ideal debería poseer una alta selectividad vascular, un inicio de acción lento y un perfil plasmático sostenido.

Por sus acciones específicas inducen vasorrelajación y, por tanto, reducción de las cifras de presión arterial y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de extraordinaria importancia en la cardiopatía hipertensiva.

Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar de acción y sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Dihidropiridinas

De acción corta. Nifedipino.

De acción sostenida. Amlodipino, nisoldipino, lacidipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino.

Benzotiazidas

Diltiazem.

Fenilalquilaminas

Verapamilo, gallopamilo.

Se sabe que los bloqueadores de los canales de Ca2+ son más eficaces en pacientes de edad avanzada que en jóvenes. Asimismo, por su efecto natriurético, tienen mayor eficacia en las dietas con alto contenido en sodio a diferencia de otros antihipertensivos que actúan mejor con dietas hiposódicas.

Los efectos secundarios pueden llegar a ser significativos, aunque en la mayoría de los casos suelen revertir con el tiempo y, en raras ocasiones, obligan a suspender el tratamiento; así las dihidropiridinas pueden dar edemas maleolares, taquicardia refleja (palpitaciones), rubor y cefaleas. Las fenilalquilaminas pueden producir estreñimiento y bradicardia y el diltiazem da cefaleas, exantema cutáneo y náuseas.

Bloqueadores alfa1adrenérgicos

Los bloqueadores alfa1-adrenérgicos son como los ya vistos anteriormente fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA. Su mecanismo de acción actúa bloqueando la unión de las catecolaminas a los receptores alfa1 -postsinápticos inhibiendo la vasoconstricción mediada por éstas e induciendo, por tanto, vasodilatación. Reducen la presión arterial en magnitud similar a los restantes grupos ya vistos. No ejercen efectos colaterales indeseables sobre el metabolismo lipídico ni de la glucosa, por lo que son muy útiles en estos casos. Suelen producir elevación del colesterol HDL y descenso de los triglicéridos. Presentan el inconveniente de que su intervalo de dosificación es muy amplio, varía mucho de un individuo a otro. Como efectos secundarios pueden producir hipotensión ortostática de la primera dosis, mareo y molestias gastrointestinales.

Los principales representantes del grupo son: prazosina, terazosina y doxazosina.

Vasodilatadores periféricos

La reducción de las resistencias periféricas mediante agentes vasodilatadores produce una clara disminución de la presión arterial. Estos agentes no suelen administrarse en tratamientos crónicos, aunque tienen su utilidad en el medio hospitalario para el control de las crisis hipertensivas.

Entre estos agentes se encuentran la hidralazina, el nitroprusiato, el minoxidilo y el diazóxido. *

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Hipertensión arterial. Prevención y tratamiento | Offarm

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La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades más prevalentes del mundo desarrollado en la actualidad. Está considerada como factor de riesgo cardiovascular y es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca, enfermedades renales, cerebrales y oculares.

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Realizar un seguimiento a largo plazo en este tipo de pacientes que permita demostrar la eficacia de la intervención, no solo en la percepción y aceptación de la enfermedad crónica para el cambio en los estilos de vida, sino también en los valores de tensión arterial y otros factores de riesgo asociados a la patología coronaria (síndrome metabólico). Publicaciones científicas ya están demostrando la magnitud que tiene una reducción de peso en el índice de riesgo cardiovascular, podemos aplicar el mismo planteamiento para las personas que sufren de hipertensión arterial.

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Sindicato Empleados de Comercio - Capital Federal

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GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO,TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA.

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GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO,TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA.