# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Estudo realizado com mais de 200 pacientes internados no Hospital das Clínicas da USP e no Hospital de Campanha do Ibirapuera mostra que os indivíduos que se exercitam com regularidade não estão totalmente protegidos contra a doença ( foto: Wikimedia Commons)

26 de janeiro de 2021

Maria Fernanda Ziegler | Agência FAPESP - Estudos recentes sugerem que a prática regular de exercícios físicos pode estar associada à redução de hospitalização por COVID-19 ( leia mais: agencia.fapesp.br/34659/). No entanto, para indivíduos que desenvolvem a forma grave da doença, a proteção conferida pelo exercício físico deixa de funcionar, não resultando em diferenças no tempo de internação, na necessidade de ventilação mecânica ou de tratamento intensivo.

Foi o que mostrou uma pesquisa com 209 pacientes com COVID-19 grave internados no Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP) e no Hospital de Campanha do Ibirapuera, na capital paulista. Os resultados indicam que o fato de os pacientes terem o hábito de se exercitar regularmente antes da internação não foi determinante para o melhor enfrentamento da doença.

"Esse estudo serve como um sinal amarelo para a população que se exercita com regularidade e, por isso, acredita estar totalmente protegida. Não encontramos diferença de prognóstico e desfecho da doença entre os pacientes graves mais ou menos ativos. Isso mostra que os benefícios da atividade física existem, mas aparentemente vão só até um ponto da gravidade da doença", afirma Bruno Gualano , professor da FM-USP e autor do estudo.

Os dados completos da pesquisa, que contou com apoio da FAPESP, foram divulgados em artigo publicado na plataforma medRxiv , ainda sem revisão por pares. A investigação foi conduzida em parceria com o Laboratório de Metabolismo Ósseo, coordenado por Rosa Maria Rodrigues Pereira , também da FM-USP.

A COVID-19 é uma doença viral infecciosa que pode progredir para casos inflamatórios mais graves. Como ainda não existe um medicamento específico para combater o vírus SARS-CoV-2, o tratamento hospitalar consiste em lidar com os vários sintomas da infecção e dar suporte respiratório aos pacientes, se necessário.

Como explica Gualano, a prática de atividade física é reconhecida por seu efeito protetor contra doenças crônicas. Ela também fortalece o sistema imune, prevenindo, parcialmente, algumas doenças infecciosas respiratórias. "O exercício físico tem um efeito sistêmico. Melhora a resposta imune e as condições metabólica e cardiovasculares do indivíduo. Esses fatores podem trazer proteção contra diversos tipos de doenças crônicas e algumas infecciosas também. Mas, quando o quadro se agrava, outros preditores podem ser mais decisivos para o desfecho clínico", explica o pesquisador à Agência FAPESP.

Os resultados da pesquisa indicam que para os casos graves de COVID-19 a presença de fatores de risco como obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e idade avançada foi mais determinante no prognóstico do que a prática pregressa de exercícios.

Os mais de 200 voluntários tiveram seu histórico de atividade física no trabalho, no esporte e no lazer avaliado assim que foram hospitalizados. A informação foi obtida por meio de um questionário validado. Também tiveram o diagnóstico de COVID-19 confirmado por exame de RT-PCR, que identifica o material genético do SARS-CoV-2 em secreções do nariz ou da garganta.

Foram incluídos pacientes que apresentavam dificuldade para respirar (mais de 24 respirações por minuto) e índice de saturação de oxigênio no organismo menor do que 93%. Além disso, tinham fatores de risco para COVID-19, como idade avançada, doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, neoplasias, imunossupressão, tuberculose pulmonar e obesidade.

Os dados referentes à atividade física não foram associados com nenhum dos desfechos clínicos observados, como hospitalização, necessidade de ventilação mecânica ou internamento em UTI e mortalidade.
Estudos complementares
Gualano explica que o resultado obtido na pesquisa com pacientes hospitalizados é complementar a estudos anteriores - realizados com infectados de perfil variado (incluindo casos leves e moderados).

Divulgada recentemente, uma pesquisa on-line com 938 brasileiros que contraíram COVID-19 apontou que a prevalência de hospitalização pela doença foi 34,3% menor entre os voluntários considerados ativos - que realizavam pelo menos 150 minutos por semana de atividade física aeróbica de intensidade moderada ou 75 minutos de alta intensidade.

"O nosso trabalho complementa os resultados obtidos com os casos mais leves da doença. Os estudos existentes avaliaram, principalmente, pessoas em estágios anteriores ao do nosso trabalho [em termos de progressão da doença], em que apenas a minoria dos pacientes necessitou de hospitalização", diz.

De acordo com o pesquisador, além de complementares, os dois estudos contribuem para o maior entendimento da doença e do efeito protetor da atividade física. "É tudo muito novo e ainda são poucos os estudos que relacionam COVID-19, atividade física e sistema imune. No entanto, ao analisar o que temos publicado sobre o assunto, notamos que a atividade física poderia eventualmente ser considerada um bom preditor até certo estágio de gravidade da doença, prevenindo complicações. Mas isso não se revela verdadeiro nos casos mais críticos. É um recado importante para não se fiar tanto no histórico de atividade física como um fator absoluto de proteção contra a COVID-19", ressalta Gualano.
O risco dos atletas profissionais
O grupo de pesquisadores da FM-USP iniciou outro estudo que pretende investigar a resposta imune e o prognóstico de COVID-19 em atletas profissionais. A coalizão Esporte-Covid-19, formada por pesquisadores do Hospital das Clínicas, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e Núcleo de Alto Rendimento Esportivo, tem o apoio da Federação Paulista de Futebol e vai acompanhar as possíveis consequências da doença em jogadores de futebol.

"Queremos entender as eventuais sequelas da COVID-19 em atletas profissionais. Estudo realizado com 26 atletas universitários nos Estados Unidos mostrou que eles podem apresentar dano cardíaco ou indícios de inflamação no coração. Esses são dados novos e ainda não sabemos seu real significado para um competidor de alto rendimento", diz.

No Brasil, campeonatos de futebol foram disputados em meio à pandemia. Muitos jogadores se infectaram, ficaram de 10 a 15 dias em quarentena, voltando a jogar logo depois do período de isolamento. A maioria dos infectados permaneceu assintomática ou apresentou casos leves da doença.

"Pela condição fisiológica desses atletas de alto rendimento, é certo que eles agravam menos. No entanto, queremos entender se todos eles passam ilesos, sem sequelas, pela COVID-19", diz.

No estudo, os pesquisadores vão acompanhar 75 jogadores entre os que apresentaram sintomas, os assintomáticos e os que não foram infectados. "Eles vão passar por uma rigorosa bateria de exames cardiovasculares, que incluem ecocardiograma, teste de esforço, avaliação da função endotelial e ressonância magnética cardíaca, para investigarmos a possibilidade de danos persistentes . É uma doença nova e não sabemos ainda se há sequelas e quais as repercussões em médio e longo prazo, como, por exemplo, risco elevado de mal súbito. Essa investigação pode ajudar a construir um protocolo de retorno à prática esportiva 'pós-COVID' pautado em evidências científicas", diz.

Outro aspecto importante do projeto está na possibilidade de ele também levantar indícios importantes sobre o funcionamento da doença para a população em geral. "São atletas jovens, saudáveis, com alimentação regrada e excelente condicionamento físico. Em qualquer tipo de pesquisa comparativa, essa população seria uma espécie de grupo controle ideal. Portanto, entender como esses indivíduos respondem à COVID-19 pode também nos dar pistas fisiológicas importantes que podem servir na prevenção de casos mais graves. A pesquisa tem o potencial de responder até que ponto o estilo de vida interfere nos sintomas e nas sequelas da doença", diz.

O artigo No associations between physical activity and clinical outcomes among hospitalized patients with severe COVID-19 pode ser acessado em www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.11.25.20237925v1.

# data[].attributes.attachment_link.title
Histórico de atividade física não interfere no prognóstico de casos graves de COVID-19

# data[].attributes.attachment_link.description
Estudo realizado com mais de 200 pacientes internados no Hospital das Clínicas da USP e no Hospital de Campanha do Ibirapuera mostra que os indivíduos que se exercitam com regularidade não estão totalmente protegidos contra a doença ( foto: Wikimedia Commons) 26 de janeiro de 2021 Maria Fernanda Ziegler | Agência FAPESP - Estudos recentes sugerem que a prática regular de exercícios físicos pode estar associada à redução de hospitalização por COVID-19 ( leia mais: agencia.fapesp.br/34659/ ).

# data[].attributes.body
AGENCIA FAPESP - 19/03/2021

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Imagens de imunofluorescência de tecido pulmonar obtido por meio de autópsia - à direita de paciente que morreu por complicações da COVID-19 e à esquerda de falecido por causa não relacionada. A cor azul representa o núcleo das células, a verde um marcador (S1009) de monócitos e macrófagos infiltrados no tecido e a vermelha o receptor CD36. Macrófagos e monócitos que expressam tanto S1009 e CD36 aparecem em amarelo pela sobreposição dos dois ( imagem: Alexandre Fabro e Edismauro Freitas-Filho)

19 de março de 2021

Karina Toledo | Agência FAPESP - Já é praticamente consenso entre os cientistas que o agravamento da COVID-19 está relacionado com um desequilíbrio na resposta imune ao SARS-CoV-2. No entanto, ainda não se sabe exatamente quais componentes do sistema de defesa estão atuando de forma desregulada nesses casos e por que isso acontece. Em divulgado na plataforma meRxiv, pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) sugerem respostas para uma parte do quebra-cabeça.

No artigo, ainda não revisado por pares, os autores descrevem como o contato com o novo coronavírus altera o funcionamento do macrófago - uma espécie de "gari" do sistema imune encarregado de eliminar, por meio da fagocitose, restos de células mortas e outras partículas estranhas ao organismo.

Por meio de experimentos in vitro, os cientistas descobriram que, ao internalizar uma célula infectada pelo SARS-CoV-2 ainda ativo, o macrófago passa a produzir quantidades excessivas de moléculas pró-inflamatórias, o que pode contribuir para o quadro conhecido como tempestade de citocinas, observado em pacientes com a forma grave da doença. Além disso, de acordo com o estudo, a internalização de uma célula morta infectada reduz em até 12 vezes a capacidade do macrófago de reconhecer e fagocitar outras células mortas que eventualmente surgirem em seu caminho.

"Milhões de células morrem em nosso organismo todos os dias e elas precisam ser eliminadas de forma eficiente. Caso contrário, poderiam ser interpretadas como um sinal de perigo ou gerar autoantígenos, favorecendo o surgimento de doenças autoimunes. No caso do pulmão afetado pelo SARS-CoV-2, a remoção contínua das células mortas pelos macrófagos é essencial para a regeneração do tecido. Se a presença do vírus em uma célula fagocitada subverte essa função dos macrófagos, possivelmente contribui para o dano tecidual extenso característico da COVID-19", diz à Agência FAPESP Larissa Cunha, professora da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) e coordenadora da pesquisa, que contou com financiamento da FAPESP.
Evidências preliminares
Os primeiros testes descritos no artigo foram feitos com duas linhagens de células epiteliais - uma originária de pulmão humano (Calu-3) e outra de rim de macaco (Vero CCL81, um dos principais modelos para estudo do SARS-CoV-2) -, que foram infectadas in vitro com o novo coronavírus. Os pesquisadores observaram que a infecção ativa na célula epitelial um processo conhecido como apoptose - um tipo de morte celular programada que, normalmente, não desperta uma resposta inflamatória no organismo.

Paralelamente, em outro conjunto de células epiteliais, os pesquisadores induziram a apoptose por meio de radiação ultravioleta.

As células apoptóticas de ambos os grupos (infectadas com o coronavírus e expostas à radiação) foram coletadas e colocadas para interagir com culturas de macrófagos derivados de monócitos humanos (um dos tipos de leucócitos do sangue).

Como esperado, ao internalizar as células mortas pela radiação, os macrófagos assumiam um fenótipo anti-inflamatório, que favorece a reparação do tecido lesado. Já quando fagocitavam as células que continham o SARS-CoV-2 ainda viável (capaz de infectar outra célula) essa programação se perdia e os macrófagos passavam a secretar altas quantidades de moléculas pró-inflamatórias, como a interleucina 6 (IL-6) e a interleucina 1 beta (IL-1β).

"Nossos resultados fornecem evidências de que o englobamento de células moribundas que carregam o SARS-CoV-2 viável muda a programação anti-inflamatória e resolutiva [da inflamação] em direção a um fenótipo inflamatório. A exacerbada produção de citocinas observada em resposta à internalização de células mortas infectadas pode contribuir para a hiperinflamação associada à COVID-19", afirmam os autores no artigo.
Eficiência prejudicada
Na etapa seguinte, investigou-se o que acontecia com a expressão gênica do macrófago após ele fagocitar uma célula apoptótica infectada pelo SARS-CoV-2. Observou-se queda na expressão de genes-chave para a atividade da célula de defesa, entre eles TIM4, SRA-I, CD36 e ITGB5.

"Esses genes codificam receptores [proteínas] que ficam na membrana do macrófago e reconhecem uma substância chamada fosfatidilserina, considerada o sinal universal de morte celular", conta Cunha.

Como explica a pesquisadora, esse fosfolipídeo costuma estar presente na parte interna da membrana celular, mas quando as células morrem a fosfatidilserina passa para a superfície externa, podendo então ser detectada pelo macrófago por meio de receptores como TIM4 e CD36.

"Para promover o reparo eficiente de lesões e evitar o acúmulo de material necrótico no organismo, os macrófagos devem ser capazes de reconhecer e remover continuamente as células mortas, uma na sequência da outra. Contudo, nossos experimentos mostraram que, ao internalizar uma célula apoptótica que contém o SARS-CoV-2, essa capacidade fagocítica é significativamente reduzida", conta Cunha.

Quando células epiteliais mortas por radiação foram colocadas nas culturas de macrófagos, aqueles que haviam tido contato prévio com células infectadas pelo vírus se mostraram 12 vezes menos capazes de cumprir a função de limpeza.

Em outro teste, uma cultura de macrófagos humanos foi infectada diretamente pelo SARS-CoV-2. Também nesse caso houve redução da atividade fagocítica, mas de apenas duas vezes.
Células de pacientes
Análises feitas em amostras sanguíneas de pacientes com COVID-19 moderada ou severa - coletadas no dia da internação - apontaram altos níveis de moléculas pró-inflamatórias, como IL-6, IL-1β, além de interleucina 8 (IL-8) e interleucina 10 (IL-10). Também foi observado, em comparação com o sangue de voluntários sadios, um aumento na proporção de monócitos circulantes (leucócitos que dão origem aos macrófagos) e, nesse grupo de células, uma maior proporção de monócitos com fenótipo pró-inflamatório.

A análise de expressão gênica indicou que os monócitos dos pacientes com COVID-19 expressavam em menor quantidade os receptores CD36, SRA-I, ITGB5 e TIM4, quando comparados aos monócitos dos voluntários sadios. E, quanto mais grave eram os sintomas relatados no momento da admissão hospitalar, mais acentuada era a queda na expressão dos receptores fagocíticos, relatam os autores do artigo.

No teste subsequente, os monócitos dos pacientes com COVID-19 foram "desafiados" in vitro com células apoptóticas de camundongo. Como esperado, foram bem menos eficientes na tarefa de limpeza do que os monócitos isolados do sangue de voluntários sadios.

Com auxílio de ferramentas de bioinformática, por meio de uma colaboração com o professor da USP Helder Nakaya, os pesquisadores reanalisaram dados de expressão gênica de estudos anteriormente publicados, disponíveis em bancos públicos. A análise confirmou que, nos pacientes com a forma grave da COVID-19, a redução na expressão dos genes que promovem fagocitose de células mortas é bem mais acentuada do que nos doentes com sintomas leves.

Por último, foram analisadas células de defesa infiltradas em amostras de pulmão de pessoas que morreram de COVID-19, obtidas por meio da autópsia. "Olhamos para células mononucleares que haviam sido recrutadas da circulação para combater o vírus no pulmão. Também nesse caso observamos queda na expressão dos receptores, o que sugere que essas células de defesa estavam com a capacidade fagocítica comprometida", conta Cunha.

Segundo os autores, a falha na remoção de células mortas pode contribuir para o extenso dano aos tecidos observado nos pulmões de pacientes com COVID-19. "Isso, dentre outros fatores, pode favorecer complicações respiratórias desenvolvidas por indivíduos com a forma grave da doença e aumentar a suscetibilidade a infecções bacterianas secundárias", concluem.

O trabalho contou com a participação da equipe do Centro de Pesquisa em Doenças Inflamatórias () - um Centro de Pesquisa, Inovação e Difusão (CEPID) da FAPESP -, além de médicos e pesquisadores do Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Entre os autores do artigo estão os professores Fernando Q. Cunha, Alexandre T. Fabro, Helder Nakaya, Dario S. Zamboni, Paulo Louzada-Junior e Rene D. R. Oliveira.

O artigo Efferocytosis of SARS-CoV-2-infected dying cells impairs macrophage anti-inflammatory programming and continual clearance of apoptotic cells pode ser lido em www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.18.21251504v1.

# data[].attributes.attachment_link.title
SARS-CoV-2 inibe remoção de células mortas pelo sistema imune e isso favorece o dano pulmonar, diz estudo

# data[].attributes.attachment_link.description
Imagens de imunofluorescência de tecido pulmonar obtido por meio de autópsia - à direita de paciente que morreu por complicações da COVID-19 e à esquerda de falecido por causa não relacionada. A cor azul representa o núcleo das células, a verde um marcador (S1009) de monócitos e macrófagos infiltrados no tecido e a vermelha o receptor CD36.

# data[].attributes.body
Triatleta morre por COVID19

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
O triatleta Fábio Torrecillas, de 40 anos, morreu ontem no Hospital Paraná, em Maringá, a 425 quilômetros de Curitiba. Ele passou dez dias intubado na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) após testar positivo para o novo coronavírus. O sepultamento aconteceu no início da tarde de hoje.

De acordo com a família, Fábio teve o diagnóstico confirmado para covid-19 em 2 de março. Em apenas cinco dias após o teste, o triatleta teve 75% dos pulmões comprometidos pela infecção e precisou de internação. A intubação ocorreu em 11 de março.

"Ele positivou em uma terça-feira e precisou ir ao médico no sábado da mesma semana. Cinco dias depois foi para UTI ser intubado, indo a óbito ontem. O Fábio sentia muito cansaço e na primeira tomografia já apontou 75% dos pulmões tomados pela infecção", disse o marido dele, o empresário Adilson Saldino Batista, de 55 anos. O casal estava junto há 20 anos.

Fábio era praticante do triatlo, esporte de alta intensidade que reúne ciclismo, natação e maratona.

Fábio Torrecillas, de 40 anos, morreu com covid-19

Imagem: Arquivo Pessoal

Participante das três últimas edições do Ironman Brasil - o maior circuito de triatlo da América Latina -, o esportista se preparava para a Travessia do Leme ao Pontal, no Rio de Janeiro, com percurso de 34 quilômetros, no primeiro semestre deste ano. Em razão da prática de atividade cardiorrespiratória, a agressividade da infecção surpreendeu os familiares.

"Isso surpreendeu a gente porque era muito preparado, fazendo três vezes o Ironman, competindo em outras provas de natação com mais de 20 quilômetros em mar aberto, além de ter feito mais de mil quilômetros de ciclismo em competições na Itália. Então isso deixa todo mundo boquiaberto. Estamos sem acreditar até agora", comentou.

O triatleta foi enterrado na cidade onde a família mora, em Mandaguari. A perda da luta contra a covid-19 gerou comoção de amigos e simpatizantes do esportista nas redes sociais.

"Ele serviu de muita inspiração. Tem gente que, se hoje está nadando e pedalando na região, é por incentivo dele. O Fábio foi um exemplo de vida como pessoa e como atleta, buscando sempre superar os próprios limites", concluiu o viúvo, que pretende montar uma fundação esportiva como nome do triatleta para incentivar a prática esportiva, em Maringá.

# data[].attributes.attachment_link.title
Triatleta morre de covid no PR; marido lamenta: 'estamos sem acreditar'

# data[].attributes.attachment_link.description
O triatleta Fábio Torrecillas, de 40 anos, morreu ontem no Hospital Paraná, em Maringá, a 425 quilômetros de Curitiba. Ele passou dez dias intubado na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) após testar positivo para o novo coronavírus. O sepultamento aconteceu no início da tarde de hoje.

# data[].attributes.headline
Os últimos números de obesidade no Brasil.

# data[].attributes.subject
Os últimos números de obesidade no Brasil.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE, acaba de divulgar os dados da PNS 2019, a Pesquisa Nacional de Saúde que realiza em parceria com o Ministério da Saúde. Se, há 17 anos - na virada de 2002 para 2003 -, quatro em cada dez brasileiros apresentavam excesso de peso, a última informação é que agora são seis em cada dez brasileiros. Ou seja, cerca de 96 milhões de pessoas estão acima do peso no país - isto é, o resultado de seu IMC indica que elas estão na faixa de sobrepeso ou de obesidade.

Já se focarmos o olhar exclusivamente para a porcentagem de adultos com obesidade, veremos que ela mais do que dobrou nesse mesmo período, indo de 12,2% para 26,8%. Não resta dúvida: torna-se urgente fazer algo.
O problema na adolescência
A pesquisa também conferiu as medidas antropométricas de jovens entre 15 e 17 anos, selecionados em uma subamostra dos domicílios participantes. A conclusão a partir dela foi de que 19,4% dos nossos adolescentes estão com excesso de peso. Isso representa aproximadamente 1,8 milhões de indivíduos. E, entre eles, 6,7% já têm obesidade. O problema é mais prevalente nas meninas (8%) em comparação com os meninos (5,4%)

Esse é um cenário muito preocupante, porque é sabido que a tendência é essa prevalência aumentar ainda mais no decorrer da vida por uma série de fatores. A própria PNS indica isso: na faixa etária dos 18 aos 24 anos, encontramos 33,7% de pessoas pesando além da conta. Na faixa entre 40 e 59 anos, a prevalência vai de vez para as alturas: 70,3% dos indivíduos nessa idade estão com excesso de peso, isto é, a esmagadora maioria.
Pior para as mulheres
O que se observou entre os adolescentes - maior prevalência de excesso de peso nas garotas do que nos rapazes - aconteceu quase sempre. Com excessão do período de 25 a 30 anos de idade, em todas as outras faixas etárias as mulheres têm maior prevalência do problema do que os homens.

Na média geral, segundo a PNS 2019, 29,5% das mulheres têm obesidade - praticamente uma em cada três - contra 21,8 dos homens. O sobrepeso, por sua vez, foi encontrado em 62,6% delas e em 57,5% deles.

# data[].attributes.attachment_link.title
Os últimos números da obesidade no Brasil - Abeso

# data[].attributes.attachment_link.description
Os resultados da PNS 2019, a Pesquisa Nacional de Saúde realizada pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde, apontam o crescimento avassalador do excesso de peso entre os brasileiros.

# data[].attributes.body
Vídeos e entrevistas de pesquisadores da Unicamp solucionam dúvidas e desmistificam questões relacionadas ao combate ao coronavírus e às vacinas desenvolvidas para conter a Covid-19.

# data[].attributes.attachment_link.description
Vídeos e entrevistas de pesquisadores da Unicamp solucionam dúvidas e desmistificam questões relacionadas ao combate ao coronavírus e às vacinas desenvolvida...

# data[].attributes.body
AGENCIA FAPESP
Vamos manter o campeonato paulista!!!

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Pesquisadores analisaram quase 30 mil testes de RT-PCR realizados em 4.269 atletas ao longo de 2020 e 11,7% tiveram resultado positivo - índice equivalente ao de profissionais de saúde que atuam na linha de frente ( foto: Phillip Kofler/ Pixabay )

30 de março de 2021

Karina Toledo | Agência FAPESP - Estudo conduzido na Universidade de São Paulo (USP) revela que a incidência de infecção pelo novo coronavírus entre os atletas da Federação Paulista de Futebol durante a temporada de 2020 foi de 11,7% - um índice equivalente ao de profissionais de saúde que atuam na linha de frente do combate à pandemia.

Para chegar a esse número, os autores analisaram retrospectivamente quase 30 mil testes de RT-PCR aplicados em 4.269 atletas ao longo de oito torneios, sendo seis masculinos (Taça Paulista, Sub-23, Sub-20 e as três divisões do Campeonato Paulista) e dois femininos (Campeonato Paulista e Sub-17). Ao todo, 501 exames confirmaram a presença do SARS-CoV-2. Também foram analisados 2.231 testes feitos em integrantes das equipes de apoio (profissionais da saúde, comissão técnica, dirigentes, roupeiros etc.) e 161 deram positivo, ou seja, 7%.

"É uma taxa de ataque bem superior à observada em outros países. Na liga dinamarquesa de futebol, por exemplo, foram quatro resultados positivos entre 748 atletas testados [0,5%]. Na Bundesliga [da Alemanha], foram oito casos entre 1.702 jogadores[0,6%]. Mesmo no Catar, onde há um risco moderado de transmissão comunitária, o número foi menor do que o nosso: 24 positivos entre 549 avaliados [4%]. Comparados aos outros casos de que se tem registro, portanto, nossos jogadores se infectaram entre três e 24 vezes mais", conta à Agência FAPESP Bruno Gualano, professor da Faculdade de Medicina (FM-USP) e coordenador da pesquisa.

No artigo, que ainda está em processo de revisão por pares, os autores afirmam que os números provavelmente estão subestimados. O grupo teve acesso à base de dados do laboratório comissionado pela Federação Paulista de Futebol para testar os atletas. No entanto, os jogadores de times que disputaram torneios nacionais tiveram a opção de fazer os testes em laboratórios comissionados pela Confederação Brasileira de Futebol (CBF). Esses resultados, portanto, não entraram na análise.

De qualquer modo, os dados de São Paulo indicam que o vírus afetou igualmente os homens e mulheres avaliados. Já quando se comparam os resultados dos atletas e dos membros do staff, nota-se que a taxa de ataque foi maior no primeiro grupo. Porém, os casos graves foram mais frequentes no segundo grupo, que tem uma média de idade mais alta e condições de saúde mais heterogêneas.

"Esse é um dado que preocupa. Os poucos casos graves - entre eles um que evoluiu para óbito - foram registrados entre os integrantes do staff. Embora nossos dados sinalizem que os atletas tendem a desenvolver apenas sintomas leves ou mesmo serem assintomáticos, eles podem atuar como vetor de transmissão para a comunidade. Em geral, são indivíduos com uma vida social muito ativa", afirma Gualano.

O pesquisador ressalta que a política que prevê o rastreio de contactantes nunca foi implementada no Brasil e, portanto, não é possível mensurar o impacto das infecções secundárias provocadas pelos jogadores em seus domicílios ou círculos sociais.
Onde está o risco
Devido às medidas de distanciamento social implementadas no Estado São Paulo em março de 2020, as partidas de futebol foram suspensas temporariamente e retomadas no dia 14 de junho. Para minimizar o risco de transmissão da COVID-19, o Comitê Médico da Federação Paulista de Futebol criou um protocolo que prevê testagem frequente dos atletas e equipes de apoio, isolamento de infectados, rastreio de contactantes (dentro do ambiente esportivo) e uma série de medidas de higiene.

"Os casos apareceram toda vez que houve fuga do protocolo", afirma Moisés Cohen, presidente do Comitê Médico. "É um ambiente controlado, onde os riscos são monitorados e minimizados, dentro do possível, fazendo testes a cada dois ou três dias. Para aqueles que saem [da concentração] e voltam os testes são diários. Também implementamos rastreamento de contatos em caso de RT-PCR positivo e todos os cuidados de proteção, como EPI [equipamento de proteção individual] e álcool gel", explica.

Segundo Gualano, de fato o risco de transmissão do vírus durante as partidas tem se mostrado pequeno. Mas há outros fatores que comprometem a eficácia do protocolo, que o professor da FM-USP considera tecnicamente adequado.

"Funcionaria se fosse aplicado na Dinamarca ou na Alemanha. Conta-se muito com o bom senso dos atletas, que são orientados a ir do Centro de Treinamento para casa e a manter o distanciamento social e as medidas não farmacológicas de proteção nas horas de descanso. Mas aqui no Brasil uma boa parcela não segue essas regras e não sofre qualquer tipo de punição. Além disso, viaja-se muito para disputar as partidas. Os times menores vão de ônibus, comem em restaurantes e ficam provavelmente mais expostos do que os jogadores de elite. Nossa desigualdade social permeia também o futebol", diz Gualano.

O estudo evidencia que alguns times foram bem mais afetados. Um deles chegou a registrar 36 casos positivos, sendo 31 em um único mês. Sete times tiveram mais de 20 casos confirmados e 19 registraram dez ou mais casos. Para Cohen, todos os surtos são consequências de quebra do protocolo.

Gualano vê com grande preocupação o fato de o Campeonato Paulista ter sido retomado na cidade fluminense de Volta Redonda duas semanas após os jogos terem sido suspensos no Estado de São Paulo, em 11 de março, diante do recrudescimento da pandemia e da emergência de variantes virais mais agressivas.

"Enquanto a transmissão da COVID-19 não for mitigada, qualquer setor que reabra representa um risco elevado de contágio. A única alternativa segura seria isolar completamente o futebol dentro de uma bolha, como fez a NBA [Associação Nacional de Basquete, dos Estados Unidos], a um custo de US$ 170 milhões. Ou fecha ou isola", defende o professor da FM-USP.

A pesquisa foi realizada no âmbito da coalizão Esporte-COVID-19, formada por pesquisadores do Hospital das Clínicas (FM-USP), Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital do Coração (HCor), Complexo Hospitalar de Niterói, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e Núcleo de Alto Rendimento Esportivo, com o apoio da Federação Paulista de Futebol. O consórcio tem o objetivo de acompanhar as possíveis consequências de longo prazo da COVID-19 em jogadores de futebol e outros atletas de elite.

Além de Gualano e Cohen, dois bolsistas de doutorado da FAPESP assinam o artigo: Ana Jéssica Pinto e Ítalo Ribeiro Lemes.

# data[].attributes.attachment_link.title
Incidência de COVID-19 no futebol paulista supera as mais altas do mundo, indica estudo

# data[].attributes.attachment_link.description
Pesquisadores analisaram quase 30 mil testes de RT-PCR realizados em 4.269 atletas ao longo de 2020 e 11,7% tiveram resultado positivo - índice equivalente ao de profissionais de saúde que atuam na linha de frente ( foto: Phillip Kofler/ Pixabay ) 30 de março de 2021 Karina Toledo | Agência

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Pratt M, Ramirez Varela A, Salvo D, Kohl HW, Ding D. Attacking the pandemic of physical inactivity: what is holding us back? Br J Sports Med. 2019; bjsports-2019-101392.

Kohl HW, Craig CL, Lambert EV, Inoue S, Alkandari JR, Leetongin G. et al. Physical Activity Series Working Group. The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet. 2012; 380(9838):294-305.

World Health Organization. Noncommunicable diseases country profiles. Geneva 2018. [citado em 2020 abril 28]. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/9789241514620.

Haapanen N, Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M. Association of leisure time physical activity with the risk of coronary heart disease, hypertension and diabetes in middle-aged men and women. Int J Epidemiol. 1997;26(4):739-47.

Krinski K, Elsangedy HM, Colombo H, Buzzachera CF, Soares IA, Campos W, et al. Efeitos do exercício físico no sistema imunológico. Rev Bras Med. 2010; 67 (7): 1-6.

Jonsdottir IH, Rödjer L, Hadzibajramovic E, Börjesson M, Ahlborg Junior G. A prospective study of leisure-time physical activity and mental health in Swedish health care workers and social insurance officers. Prev Med. 2010;51(5):373-77.

Chen P, Mao L, Nassis GP, Harmer P, Ainsworth BE, Li F. Coronavirus disease (COVID-19): the need to maintain regular physical activity while taking precautions. J Sport Health Sci. 2020;9(2):103-4.

Jiménez-Pavón D, Carbonell-Baeza A, Lavie CJ. Physical exercise as therapy to fight against the mental and physical consequences of COVID-19 quarantine: Special focus in older people [published online ahead of print, 2020 Mar 24]. Prog Cardiovasc Dis. 2020; S0033-0620(20)30063-3.

American College of Sport Medicine. Staying Physically Active During the COVID-19 Pandemic. [citado em 2020 abril 28]. Disponível em: https://www.acsm.org/.

Pitanga FJG, Beck, CC, Pitanga CPS. Atividade física e redução do comportamento sedentário durante a pandemia do Coronavírus. Arq Bras Cardiol. published online ahead of Print, 2020.

Pitanga FJG, Beck, CC, Pitanga CPS. Should physical activity be considered essential activity during the covid-19 pandemic? Int J Cardiovasc Sci. published online ahead of Print, 2020.

Luzi L, Radaelli MG. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons for COVID-19 pandemic [published online ahead of print, 2020 Apr 5]. Acta Diabetol. 2020.

Carter SJ, Baranauskas MN, Fly AD. Considerations for obesity, vitamin D, and physical activity amidst the COVID-19 pandemic [published online ahead of print, 2020]. Obesity.

Zbinden-Foncea H, Francaux M, Deldicque L, Hawley JA. Does high cardiorespiratory fitness confer some protection against pro-inflammatory responses after infection by SARS-CoV-2? [published online ahead of print, 2020 Apr 23]. Obesity (Silver Spring).

Deepika R. Laddu, Carl J. Lavie, Shane A. Phillips, Ross Arena. Physical activity for immunity protection: Inoculating populations with healthy living medicine in preparation for the next pandemic. Prog Cardiovasc Dis. Journal Pre-proof, 2020.

# data[].attributes.attachment_link.title
Inatividade física, obesidade e COVID-19: perspectivas entre múltiplas pandemias

# data[].attributes.attachment_link.description
Pratt M, Ramirez Varela A, Salvo D, Kohl HW, Ding D. Attacking the pandemic of physical inactivity: what is holding us back? Br J Sports Med. 2019; bjsports-2019-101392. Kohl HW, Craig CL, Lambert EV, Inoue S, Alkandari JR, Leetongin G. et al. Physical Activity Series Working Group.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Segundo pesquisadores da USP, esses indicadores podem orientar o cuidado preventivo com indivíduos mais vulneráveis e também a reabilitação de sobreviventes com sequelas da doença ( foto: Saúde/Governo do Tocantins)

14 de abril de 2021

Maria Fernanda Ziegler | Agência FAPESP - Estudo realizado por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) avaliou 186 indivíduos hospitalizados com COVID-19 moderada ou grave e identificou que aqueles que tinham mais força e massa muscular tendiam a permanecer menos tempo internados. Os resultados, portanto, sugerem que esses indicadores podem ajudar a prever o tempo de internação pela doença.

"Eles podem ser úteis para um trabalho preventivo com indivíduos com maior risco de agravamento, ao mesmo tempo que indicam onde haverá uma possível necessidade de atenção no manejo dos sobreviventes com sequelas da COVID-19. Isso significa tornar indivíduos com menos massa e força muscular e, portanto, mais vulneráveis, mais aptos a enfrentarem uma potencial internação. Quanto menor a força e a massa muscular, maior é a chance de o indivíduo ter complicações. Isso pode ser generalizado para uma série de condições, e agora mostramos ser potencialmente válido também para a COVID-19", afirma Hamilton Roschel, autor do estudo e um dos coordenadores do Grupo de Pesquisa em Fisiologia Aplicada e Nutrição da Escola de Educação Física e Esporte (EEFE) e da Faculdade de Medicina (FM) da USP.

Os dados completos da pesquisa, que contou com da FAPESP, foram divulgados na , em artigo ainda sem revisão por pares.

No estudo, os pesquisadores mediram a força muscular dos pacientes assim que eles deram entrada no hospital, por meio de um equipamento que mede a força de preensão manual (medida que tem uma boa correlação com força global). Para aferir a massa muscular, foi utilizado um aparelho de ultrassom. A partir da imagem do músculo, mediu-se sua área de secção transversa.

Envelhecimento e condições crônicas, como diabetes tipo 2, são fatores que aumentam o risco de desenvolver formas graves de COVID-19. No entanto, ressaltam os pesquisadores, indivíduos jovens e aparentemente mais saudáveis também podem precisar de hospitalização e até mesmo virem a óbito por causa da doença. "Isso sugere a existência de características clínicas ainda desconhecidas associadas ao prognóstico de COVID-19. Parâmetros de força e massa muscular são potenciais candidatos para isso", diz.

O músculo esquelético constitui cerca de 40% da massa corporal total de uma pessoa e tem papel importante em diferentes processos fisiológicos, como resposta imunológica, regulação dos níveis de glicose, síntese de proteínas e metabolismo. Estudos anteriores já haviam apontado a força e a massa muscular como preditores para tempo de internação no geral, o que foi confirmado pelos pesquisadores da USP também para casos de COVID-19.

"Não estamos sugerindo, no entanto, usar essas medidas em detrimento de outros marcadores bioquímicos já consagrados para o prognóstico da doença, como saturação e proteína C reativa, entre outros. A informação de massa e força muscular será ainda mais importante para tratar os sobreviventes, que podem apresentar sequelas", afirma Roschel.
Reabilitação de sobreviventes
A recuperação de pacientes que sobreviveram à COVID-19 e desenvolveram uma grande variedade de sequelas é um problema que desponta entre tantos causados pela pandemia. Segundo especialistas, a sindemia - como tem sido chamada a pandemia de síndrome pós-COVID que se anuncia - também representará uma carga grande ao sistema de saúde.

"Os mais comprometidos parecem ser os pacientes que ficam mais tempo no hospital. Essa longa permanência está associada a uma sequência de eventos negativos e isso tem que ser pensado do ponto de vista do tratamento geral da doença. Quando os casos baixarem, a questão da reabilitação desses sobreviventes vai ser o maior problema que precisaremos enfrentar", diz.

O grupo está realizando um outro estudo que vai analisar o quanto força e massa muscular podem ser afetadas pela internação. "Temos pacientes que chegam a perder mais de 30 quilos durante o período no hospital, mal conseguem andar depois da alta. Com esse estudo, será possível analisar em que medida o tempo de internação compromete a funcionalidade do paciente. A partir desses resultados teremos repercussões muito importantes para a reabilitação. Já existe uma demanda grande", afirma.

O artigo Muscle Strength and Muscle Mass as Predictors of Hospital Length of Stay in Patients with Moderate to Severe COVID-19: A Prospective Observational Study pode ser lido em www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.30.21254578v1.

# data[].attributes.attachment_link.title
Força e massa muscular podem ajudar a prever o tempo de internação por COVID-19, sugere estudo

# data[].attributes.attachment_link.description
Segundo pesquisadores da USP, esses indicadores podem orientar o cuidado preventivo com indivíduos mais vulneráveis e também a reabilitação de sobreviventes com sequelas da doença ( foto: Saúde/Governo do Tocantins) 14 de abril de 2021 Maria Fernanda Ziegler | Agência FAPESP - Estudo realizado por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) avaliou 186 indivíduos hospitalizados com COVID-19 moderada ou grave e identificou que aqueles que tinham mais força e massa muscular tendiam a permanecer menos tempo internados.

# data[].attributes.headline
Spatiotemporal pattern of COVID-19 spread in Brazil

# data[].attributes.subject
Spatiotemporal pattern of COVID-19 spread in Brazil

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Abstract

Brazil has been severely hit by COVID-19, with rapid spatial spread of both cases and deaths. We use daily data on reported cases and deaths to understand, measure, and compare the spatiotemporal pattern of the spread across municipalities. Indicators of clustering, trajectories, speed, and intensity of the movement of COVID-19 to interior areas, combined with indices of policy measures show that while no single narrative explains the diversity in the spread, an overall failure of implementing prompt, coordinated, and equitable responses in a context of stark local inequalities fueled disease spread. This resulted in high and unequal infection and mortality burdens. With a current surge in cases and deaths and several variants of concern in circulation, failure to mitigate the spread could further aggravate the burden.

Brazil is the only country that, with a population larger than 100 million, has a universal, comprehensive, and free of charge health care system. Over three decades, this system contributed to reducing inequalities in access to health care and outcomes (). It also facilitated the management of previous public health emergencies, such as the HIV/AIDS pandemic (). Despite recent cuts in the health budget (), it was expected that Brazil's health system would place the country in a good position to mitigate the COVID-19 pandemic. With national coordination and through a vast network of community health agents, actions adapted to existing local inequalities (i.e., regional distribution of physicians and hospital beds) could have been implemented (). However, Brazil is one of the countries most severely hit by COVID-19. As of March 11, 2021, 11,277,717 cases and 272,889 deaths have been reported. Those represent 9.5% and 10.4% of the worldwide cases and deaths, respectively; yet, Brazil shares only 2.7% of the world's population. In late May, 2020, Latin America was declared the epicenter of the COVID-19 pandemic, mainly because of Brazil. Since June 7, 2020, Brazil ranks 2 nd in deaths worldwide.

In Brazil, the federal response has been a dangerous combination of inaction and wrongdoing, including the promotion of chloroquine as treatment despite a lack of evidence (, ). Without a coordinated national strategy, local responses varied in form, intensity, duration, and start and end times, to some extent associated with political alignments (, ). The country has seen very high attack rates () and disproportionally higher burden among the most vulnerable (, ), illuminating local inequalities (). Following multiple introductions of SARS-CoV-2, Brazil had an initial epidemic phase (February 15 to March 18, 2020) with restricted circulation (), preceded by undetected virus circulation (). While the initial spread was determined by existing socioeconomic inequalities, the lack of a coordinated, effective, and equitable response likely fueled the widespread spatial propagation of SARS-CoV-2 (). The goal of this study was to understand, measure, and compare the pattern of spread of COVID-19 cases and deaths in Brazil at fine spatial and temporal scales. We use daily data from State Health Offices covering the period from epidemiological week 9 (February 23-29) to week 41 (October 4-10).

In all states, it took less than a month between the first case and the first death; only 11 days in Amazonas and 21 in São Paulo (table S1). Epidemiological curves for Brazil (fig. S1) hide distinct patterns of initial reporting, propagation, and containment of SARS-CoV-2 across administrative units. As states and cities imposed and relaxed restrictive measures at different times, population mobility facilitated the circulation of the virus and acted as a trigger of disease spread (). Figure 1, A and B, show that cumulative cases and deaths, respectively, per 100,000 people were not uniformly distributed across municipalities. We used the space-time scan statistic () to identify areas that significantly recorded a high number of cases ( Fig. 1C and table S2) or deaths ( Fig. 1D and table S3) over a defined period.

Deaths clustered about a month before cases. This likely reflects problems in surveillance, data reporting, and low testing capacity. The first significant cluster of COVID-19 deaths started on May 18 ( Fig. 1D, #5), centered around Recife (capital of Pernambuco). Five other clusters of deaths occurred before the first cluster of cases was observed on June 16 ( Fig. 1C, #7). Among those are clusters around Fortaleza and Rio de Janeiro (capital cities of Ceará and Rio de Janeiro, respectively), and in a large area including Amazonas, Pará, and Amapá, states that have a disproportionally lower hospital capacity. Amazonas (whose capital is Manaus) has the highest mortality per 100,000 people in the country, more than double the rate for Brazil. By October, about 76% of its population was estimated to have been infected (, ). Except for one cluster in August ( Fig. 1D, #1), the duration of death clusters did not reduce over time, ranging from 10 to 13 days. This is different than what was observed in South Korea, where successful containment reduced the duration and the geographic extent of clusters over time (). A similar pattern was observed for COVID-19 cases ( Fig. 1C). In the center and southern areas, clusters occurred later (August and September), corroborating a regional pattern of propagation of SARS-CoV-2 ().

To understand and compare how COVID-19 cases and deaths spread across Brazil we calculated the geographic center of the epidemic. Trajectories of the center by epidemiological week show that after the introduction in São Paulo, both cases ( Fig. 2A and movie S1) and deaths ( Fig. 2B and movie S2) progressively moved north until week 20 (starting May 10), when the epidemic started to recede in Amazonas and Ceará, but gained force in Rio de Janeiro and São Paulo. Comparing trajectories in each state (fig. S2) we calculated a ratio of the distance the center moved each week to the distance between the capital city and the most distant municipality (tables S4 and S5). In eight states the median weekly ratio for deaths was larger than cases ( Fig. 2C), suggesting a faster movement of the focus of deaths.

On average, it took 17.3 and 32.3 days to reach 50 cases and deaths, respectively. However, in four states deaths accumulated to a 50-count first ( Fig. 2D), and in Amazonas, Ceará, and Rio de Janeiro the difference between the time it took for cases and deaths to reach a 50-count was 6, 1, and 3 days, respectively (table S1). This short interval suggests undetected (and thus unmitigated) introduction and propagation of the virus for some time. This was confirmed in Ceará () where a retrospective epidemiological investigation revealed that the virus was already circulating in January. Also, if the initial cases occurred in high-income areas, it is possible that consultations in private practices were not reported into national systems of the Ministry of Health () and remained silent to the surveillance system. In addition, testing capacity in Brazil was limited, and the first diagnostic RT-PCR test kits started to be produced in the country only in March. Although efforts of retrospective investigation were not scaled-up in the country, a comparison of standardized rates of cases and deaths per 100,000 people ( Fig. 2E) show that in 11 states the death toll was larger than incidence, including Amazonas, Ceará, and Rio de Janeiro.

To quantitatively measure the intensity of the spread of COVID-19 cases and deaths over time we used the locational Hoover Index (HI) (, ). Values closer to 100 indicate concentration in few municipalities, while those close to zero suggest more homogeneous spreading. If containment measures were effective, we would expect the index to decline slowly, remaining relatively high over time. Also, if measures were effective to avoid a collapse of the hospital system, we would expect a higher index for deaths, compared to cases. Figure 3A shows the HI for Brazil, and a clear trend toward extensive spread for both cases and deaths until about week 30 (July 19-25). The pattern, however, varied across states. In the first week with reported events, Amazonas, Roraima, and Amapá had HI below 50 for both cases and deaths. This suggests either undetected circulation of the virus before initial reports (and therefore when reporting started there was already a large fraction of the population that had been infected), or fast and multiple introductions of the virus immediately followed by rapid spatial propagation (tables S6 and S7).

Overall, the spread of COVID-19 was fast. By week 24 (June 7-13) and 32 (August 2-8), all states had HI for cases and deaths, respectively, lower than 50. In nine states, including Amazonas, Amapá, Ceará, and Rio de Janeiro, the spreading of deaths was faster than cases over several weeks ( Fig. 3B), with some overlap with the time when clusters were observed in those areas ( Fig. 1, C and D). Figure 3, C and D, show the first and last weekly HI for cases and deaths by states and there are marked contrasts in HI trajectory (tables S6 and S7). By week 41 (October 4-10), COVID-19 deaths in Amapá (HI=31.3) had moved to the interior faster than cases (HI=42.9). Rio de Janeiro had the most intense interiorization of both cases (HI=14.9) and deaths (HI=21.9), followed by Amazonas (HI cases=20.2, HI deaths=30.4). Both experienced a shortage of ICU beds, but Amazonas has smaller availability (about 11 ICU beds per 100,000 people vs 23 in Rio de Janeiro), all concentrated in the capital city, Manaus. As the virus moved to the interior a higher demand for scarce and distant resources intensified, not all of which were fulfilled in time to prevent fatalities (). In Rio de Janeiro, political chaos compromised a prompt and effective response. Leaders were immersed in corruption accusations, the governor was removed from office and face an impeachment trial, and the Secretary of Health was changed three times between May and September, one of whom was arrested (). In contrast, although Ceará also experienced a near-collapse of the hospital system late April to mid-May, and had silent circulation of the virus more than a month before the first case was officially reported (), it ranked 6 th in movement of cases (HI=31.3), but was the antepenultimate in deaths (HI=64.5). This suggests that even with the continued spread of the virus, local actions were successful in preventing fatality. No state had HI for cases higher than 50 by week 41, revealing an extensive pattern of disease spread toward the interior.

Overall, a higher percentage of COVID-19 cases and deaths were observed outside capital cities in weeks 20 (May 10-16) and 22 (May 24-30), respectively ( Fig. 4A), with varied patterns across states (table S1). Rio Grande do Sul, Santa Catarina, and Paraná, all in the South region, had earlier and concurrent shifts in cases and deaths (in March), and this was the last region to show a major surge in COVID-19. In Rio de Janeiro and Amazonas, the shift in deaths was much later than cases, 10 and 8 weeks, respectively.

To better capture policies adopted at the national and local levels and their associations with movement of COVID-19 toward the interior of states, we used three indicators, the Stringency Index (STR), the Containment Index (CTN - all policies in STR except for the use of masks), and the Social Distancing Index (SD - based on mobile devices). Because states introduced measures at different times with various duration, national indices hide much variation ( Fig. 4B). We observed expected correlations (table S8) between policy indicators and HI for cases and deaths ( Fig. 4C), but a positive correlation between HI and the distance by which the national geographical center of cases shifted weekly. This suggests a pattern of progressive concentration of cases and deaths in few but widespread areas. Considering each state (fig. S3), Amapá showed a negative correlation between STR and HI for deaths, indicating that policy measures failed to prevent the movement of deaths (this was the only state where deaths moved to the interior faster than cases by week 41; Fig. 3D).

We used hierarchical clustering analysis () in an attempt to group states into categories based on measures that captured the overall COVID-19 mortality burden, intensity of transmission, speed of COVID-19 deaths toward the interior of states, and adoption of distancing measures ( Fig. 4D). Categories 3 and 4 include the top 10 states in deaths/100,000 people, as well as those that observed the first spatiotemporal clustering of deaths, and fast reporting and movement of deaths. Category 2 has the highest number of contiguous states and the lowest death burden by week 41. However, all categories combine states with different levels of inequality and distinct political alignment.

In summary, our results highlight the fast spread of both cases and deaths of COVID-19 in Brazil, with distinct patterns and burden by state. They demonstrate that no single narrative explains the propagation of the virus across states in Brazil. Instead, layers of complex scenarios interweave, resulting in varied and concurrent COVID-19 epidemics across the country. First, Brazil is large and unequal, with disparities in quantity and quality of health resources (e.g., hospital beds, physicians), and income (e.g., an emergency cash transfer program started only in June 2020, and by November 41% of the households were receiving it). Second, a dense urban network that connects and influences municipalities through transportation, services, and business () was not fully interrupted during peaks in cases or deaths. Third, political alignment between governors and the president had a role in the timing and intensity of distancing measures (), and polarization politicized the pandemic with consequences to adherence to control actions (). Fourth, SARS-CoV-2 was circulating undetected in Brazil for more than a month (), a result of the lack of well-structured genomic surveillance (). Fifth, cities imposed and relaxed measures at different moments, based on distinct criteria, facilitating propagation (). Our findings speak to those issues, but also show that some states were resilient, such as Ceará, while others that comparatively had more resources failed to contain the propagation of COVID-19, such as Rio de Janeiro.

In such a scenario, prompt and equitable responses, coordinated at the federal level, are imperative to avoid fast virus propagation and disparities in outcomes (). Yet, the COVID-19 response in Brazil was neither prompt nor equitable. It still isn't. Brazil is currently facing the worst moment of the pandemic, with a record number of cases and deaths, and near collapse of the hospital system. Vaccination has started but at a slow pace due to limited availability of doses. A new variant of concern (VOC), which emerged in Manaus (P1) in December, is estimated to be 1.4-2.2 times more transmissible, and able to evade immunity from previous non-P1 infection (). That variant is spreading across the country. It became the most prevalent in circulation in six of eight states where investigations were performed (). As of March 11, 2021, Brazil already reported 40% of the total COVID-19 deaths that occurred in 2020. In January 2021, Manaus witnessed a spike in cases and hospitalizations, a collapse of the hospital system, including a shortage of oxygen for patients (). The death toll is unbearable, as Manaus already recorded 39.8% more COVID-19 deaths in 2021 than in 2020. Without immediate action, this could be a preview of what is yet to happen in other localities in Brazil. Without immediate containment, coordinated epidemiological and genomic surveillance measures, and an effort to vaccinate the largest number of people in the shortest possible time, the propagation of P1 will likely resemble the patterns here demonstrated, leading to unimaginable loss of lives. Failure to avoid this new round of propagation will facilitate the emergence of new VOCs, isolate Brazil as a threat to global health security, and lead to a completely avoidable humanitarian crisis.

Acknowledgments: Funding: Harvard TH Chan School of Public Health (MCC research funds). Author contributions: Conceptualization - MCC. Methodology - MCC. Software - SK, JB, and EA. Formal analysis - MCC, SK, SG, LB, AFR, EA, JB, and BR. Interpretation - MCC and BHS. Data curation - MCC, LB, KBR, SK, and SG. Drafting - MCC. Review and editing - all authors. Visualization - MCC, JB, and SK. Funding - MCC. Competing interests: The authors declare no competing interests. Data and materials availability: The data and code required to reproduce the results in this article can be found on Zenodo (). Since data were de-identified this study did not involve human subjects. We thank In Loco for making available their Social Distancing Index. This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0) license, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. To view a copy of this license, visit https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. This license does not apply to figures/photos/artwork or other content included in the article that is credited to a third party; obtain authorization from the rights holder before using such material.

# data[].attributes.attachment_link.title
Spatiotemporal pattern of COVID-19 spread in Brazil

# data[].attributes.attachment_link.description
Brazil has been severely hit by COVID-19, with rapid spatial spread of both cases and deaths. We use daily data on reported cases and deaths to understand, measure, and compare the spatiotemporal pattern of the spread across municipalities.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Thaís Oliveira de Andrade com o marido Eric Soares de Araújo, ambos de 44 anos e voluntários da pesquisa. Ele contraiu COVID-19 e precisou ser hospitalizado. Ela até agora tem se mostrado resistente ao SARS-CoV-2 ( foto: acervo pessoal)

30 de abril de 2021

Karina Toledo | Agência FAPESP - Em divulgado na plataforma medRxiv, pesquisadores brasileiros deram os primeiros passos no sentido de entender por que algumas pessoas são naturalmente resistentes à infecção pelo novo coronavírus.

O trabalho se baseou na análise do material genético de 86 casais em que apenas um dos cônjuges foi infectado pelo SARS-CoV-2, embora ambos tenham sido expostos. Os resultados - que ainda estão em processo de revisão por pares - sugerem que determinadas variantes genéticas encontradas com maior frequência nos parceiros resistentes estariam associadas à ativação mais eficiente de células de defesa conhecidas como exterminadoras naturais ou NK (do inglês natural killers). Esse tipo de leucócito faz parte da resposta imune inata, a primeira barreira imunológica contra vírus e outros patógenos. Quando as NKs são acionadas corretamente, conseguem reconhecer e destruir células infectadas, impedindo que a doença se instale no organismo.

"Nossa hipótese é que as variantes genômicas mais frequentes nos parceiros suscetíveis levariam à produção de moléculas que inibem a ativação das células NK. Mas isso é algo que ainda precisa ser validado por meio de estudos funcionais", explica Mayana Zatz, professora do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo (IB-USP) e coordenadora do Centro de Estudos do Genoma Humano e de Células-Tronco (), um Centro de Pesquisa, Inovação e Difusão (CEPID) da FAPESP.

Após anunciar na imprensa que buscavam voluntários para o projeto, em meados de 2020, os cientistas do IB-USP foram contatados por aproximadamente mil casais com histórias parecidas e intrigantes. Um homem com mais de 70 anos, por exemplo, precisou ser hospitalizado para tratar complicações da COVID-19 enquanto sua esposa, na mesma faixa etária, e sua sogra, que tem 98 anos e mora na mesma casa, não apresentaram qualquer sinal de infecção. Outro caso curioso é o de um homem de cem anos que testou negativo para o vírus apesar de ter mantido o contato rotineiro com sua esposa, de 90 anos, que foi contaminada.

"Inicialmente achávamos que casos como esses eram raros e nos surpreendemos com a variedade de relatos. Selecionamos cem casais com características comparáveis - entre elas idade e ancestralidade genética - e coletamos amostras de sangue para uma análise mais detalhada", conta Zatz à Agência FAPESP.

A identificação dos casais e a coleta de material dos voluntários foram conduzidas pelo de pós-doutorado da FAPESP Mateus Vidigal.

"O primeiro passo foi fazer um teste sorológico para excluir da amostra eventuais casos assintomáticos [pessoas que, na verdade, haviam sido infectadas, mas não apresentaram sintomas]. Após essa triagem, restaram 86 casais de fato sorodiscordantes, ou seja, em que apenas um cônjuge carregava no sangue anticorpos contra o novo coronavírus", relata Vidigal.

Enquanto no grupo dos suscetíveis havia uma maioria de homens (53 contra 33), as mulheres predominavam entre os resistentes (57 contra 29). Vidigal destaca que a pesquisa foi conduzida antes do surgimento das novas cepas do SARS-CoV-2, consideradas mais transmissíveis. "Não temos certeza de que os achados seriam os mesmos em pessoas expostas à P.1., por exemplo", pondera.
Herança complexa
De acordo com Zatz, o fato de a resistência ao SARS-CoV-2 ser uma característica relativamente comum na população - diferentemente do HIV, causador da Aids, por exemplo - fala a favor de uma herança genética complexa, na qual muitos genes estão envolvidos.

"Isso significa que, para achar algo significativo ao olhar o genoma como um todo, seria preciso ter uma amostra gigantesca, com mais de 20 mil voluntários. Decidimos então focar em dois grandes grupos de genes relacionados com a resposta imune: o complexo principal de histocompatibilidade [MHC, na sigla em inglês] e o complexo de receptores leucocitários [LRC]. São os genes do MHC que definem, no caso de um transplante, por exemplo, se dois indivíduos são compatíveis ou não", explica a pesquisadora.

Mesmo com esse filtro a tarefa estava longe de ser trivial. Alguns dos genes que integram esses dois complexos chegam a ter mais de 7 mil formas alternativas, também chamadas de polimorfismos.

"Um exemplo de polimorfismo são os diferentes tipos sanguíneos. Existem quatro variantes genéticas dentro do sistema ABO: A, B, AB e O. No caso dos complexos MHC e LRC, alguns genes têm milhares de variantes", conta a pesquisadora.

Para ajudar na empreitada, o grupo do IB-USP estabeleceu colaboração com Erick Castelli, da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp), em Botucatu. Recentemente, com apoio da FAPESP, o pesquisador desenvolveu métodos computacionais que facilitam o estudo dos complexos MHC e LRC.

"Imagine que você está tentando montar um quebra-cabeça [o genoma] com base em uma única referência, mas há várias peças muito parecidas e há milhares de possibilidades para uma mesma peça, com alterações muito sutis entre elas, tornando impossível saber onde cada uma se encaixa. O algoritmo se baseia em milhares de sequências já descritas para esses genes para decidir o local de cada peça, fazendo a montagem do genoma de forma muito mais detalhada. O método também permite inferir qual é a sequência de cada cromossomo e qual proteína seria produzida a partir de cada gene", conta Castelli à Agência FAPESP.

A análise do complexo MHC indicou que variantes de dois genes - conhecidos como MICA e MICB - parecem influenciar a resistência ao SARS-CoV-2. Segundo Castelli, a expressão desses genes normalmente aumenta quando as células estão sob algum tipo de estresse e isso leva à produção de moléculas que se ligam a receptores das NK, sinalizando que tem algo errado com aquela célula.

"No caso do MICA, o polimorfismo mais frequente nos indivíduos infectados aparentemente faz com que a proteína codificada por esse gene seja produzida em maior quantidade, possivelmente na forma solúvel, o que inibe a ativação das células NK. No caso do MICB, entre os suscetíveis, foi 2,5 vezes mais frequente uma variante associada à menor expressão do RNA mensageiro que codifica a proteína ativadora de NK. Os dois caminhos, portanto, levariam à menor ativação dessa barreira imunológica", explica Castelli.

Segundo o pesquisador, no complexo LRC, foram identificadas variantes de interesse nos genes LILRB1 e LILRB2.

"Nos indivíduos infectados, foi cinco vezes mais frequente uma variante do LILRB1 que, pela nossa análise, levaria à maior expressão de receptores que inibem a ação das células NK", conta Castelli.

As hipóteses referentes ao papel de cada polimorfismo na resistência ou suscetibilidade ao SARS-CoV-2 foram elaboradas em parceria com um grupo de pesquisadores do Instituto do Coração (InCor) liderados por Edécio Cunha Neto.

"De modo geral, os indivíduos suscetíveis teriam variantes genéticas que resultariam em uma resposta de células NK mais fraca, enquanto nos resistentes essa resposta seria mais robusta. Há diversos testes que podem ser feitos para comprovar essa hipótese. Um deles é incubar o SARS-CoV-2 com células do sangue periférico de indivíduos suscetíveis e resistentes e observar como varia em cada caso a ativação das células NK", sugere Cunha Neto.

Ainda que os achados se confirmem, pondera o pesquisador do InCor, certamente há outros mecanismos da resposta imune inata atuando em paralelo para determinar a resistência ao vírus. "Um deles certamente é a capacidade das células de defesa de produzir rapidamente interferons [uma classe de proteínas fundamental para a resposta antiviral]", avalia.

O artigo Immunogenetics of resistance to SARS-CoV-2 infection in discordant couples pode ser lido em www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.21.21255872v1. A pesquisa teve apoio da FAPESP por meio de seis projetos (13/08028-1, , , 20/09702-1, e ).

Veja mais fotos

# data[].attributes.attachment_link.title
Estudo mapeia genes do sistema imune envolvidos na resistência ao SARS-CoV-2

# data[].attributes.attachment_link.description
Pesquisadores brasileiros estudaram o material genético de 86 casais em que apenas um dos cônjuges foi infectado.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Juliana (à esquerda) e sua irmã Luana, que foi reinfectada pelo SARS-CoV-2 quatro meses após se curar da COVID-19. Ao estudar o caso das gêmeas, pesquisadores da USP concluíram que a imunidade celular de Juliana era mais bem desenvolvida e a protegeu da reinfecção ( foto: acervo pessoal)

07 de maio de 2021

Maria Fernanda Ziegler | Agência FAPESP - Duas gêmeas idênticas que moram na mesma casa contraíram a COVID-19 e manifestaram sintomas leves, como febre, tosse e congestão nasal - sem necessidade de hospitalização. Quatro meses depois, em agosto de 2020, uma das irmãs foi reinfectada. Porém, dessa vez, desenvolveu um quadro mais grave, com queda na taxa de oxigenação sanguínea e necessidade de internação por dez dias, parte do tempo em unidade de terapia intensiva. A outra irmã, apesar de ter tido novo contato com o vírus, não foi reinfectada.

Parece apenas um acontecimento inusitado e fortuito, entre tantos relacionados à pandemia de COVID-19. Porém, ao detalhar pela primeira vez um caso de reinfecção em indivíduos com o mesmo genoma, pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) conseguiram comprovar o papel essencial da resposta imune adaptativa (específica para cada patógeno) mediada por linfócitos T - também chamada de imunidade celular - para evitar a recorrência da doença.

"Era de se esperar que gêmeas idênticas apresentassem sintomas semelhantes. No entanto, identificamos um caso em que os resultados foram muito diferentes. Somente uma das irmãs teve reincidência de COVID-19 e apresentou uma resposta deficitária de linfócitos T específicos. No estudo, observamos que a resposta imune adaptativa pode ser diferente entre gêmeos monozigóticos [formados a partir do mesmo óvulo, fecundado por um único espermatozoide]", afirma Mayana Zatz, professora do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo (IB-USP) e coordenadora do Centro de Estudos do Genoma Humano e de Células-Tronco (), um Centro de Pesquisa, Inovação e Difusão (CEPID) da FAPESP.

A descoberta relacionada ao papel dos linfócitos T na prevenção de reinfecções surgiu de uma pesquisa mais ampla sobre sistema imune com a participação de gêmeos idênticos. Os dados completos da pesquisa, que contou com da FAPESP, foram divulgados na plataforma medRxiv, em artigo ainda sem revisão por pares.
Frentes de atuação
Como explicam os autores do estudo, o sistema imune conta com diferentes "frentes de atuação". Ao lado de outras células de defesa - como macrófagos e neutrófilos -, os linfócitos T formam a complexa resposta do corpo humano contra vírus e outros patógenos.

Quando um vírus infecta uma pessoa e passa a se multiplicar dentro de suas células, ele desencadeia primeiro a resposta imune inata (inespecífica). Células chamadas de macrófagos identificam o vírus e o fagocitam. Há também a ação de proteínas chamadas interferons, uma espécie de "cadeado" que impede as células infectadas de replicarem o vírus.

Se a resposta imune inata não resolver o problema, entra em cena o sistema imune adaptativo, formado por anticorpos neutralizantes (resposta humoral) e pelos linfócitos T (imunidade celular), que reconhecem o patógeno e podem destruir as células infectadas.

Para descobrir por que a resposta das irmãs foi diferente, os pesquisadores realizaram uma avaliação abrangente da imunidade inata e adaptativa das gêmeas. Além de ensaios sobre a resposta inata relativa à produção de proteínas interferons do tipo 1 e 3, analisaram a resposta adquirida, que inclui a ligação e neutralização por anticorpos presentes no sangue e a resposta dos linfócitos T a peptídeos sintéticos de SARS-CoV-2.

"Ao analisar amostras de sangue das gêmeas, notamos que elas apresentavam condição semelhante da resposta inata de interferons do tipo 1 e 3, bem como de anticorpos - inclusive neutralizantes. A irmã reinfectada apresentava até uma quantidade maior de anticorpos, pois tinha acabado de ter a reincidência da infecção, mas havia uma diferença brutal em relação à resposta imune mediada por linfócitos T", conta Edecio Cunha Neto, professor do Departamento de Clínica Médica e pesquisador do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP).

Com o objetivo de aprofundar a análise, os pesquisadores compararam os resultados dos testes com amostras de sangue das irmãs com os de outro par de gêmeos idênticos que tiveram COVID-19 assintomática uma única vez (e serviram como grupo controle).

Dos 46 peptídeos - ou fragmentos do vírus SARS-CoV-2 - que os linfócitos T têm mais facilidade de reconhecer, as células da irmã reinfectada reconheciam apenas sete (15%), enquanto as de sua gêmea reconheciam 40 (87%). No outro par de irmãos (grupo controle) também houve variação, mas ambos identificaram quase 100%.

"Nossos achados reforçam que o repertório imune é definido somaticamente [por mutações ocorridas em estágios mais avançados do desenvolvimento] e respostas aleatórias individuais são produzidas independentemente do arcabouço genético, o que justifica perfis distintos observados em gêmeos monozigóticos. Ou seja, o repertório imune é desenvolvido a partir de sucessivas exposições a patógenos, fatores ambientais e genéticos que em conjunto fazem a resposta imune ser única em cada indivíduo", explica Mateus Vidigal de Castro, pós-doutorando no IB-USP e primeiro autor do estudo.

Pesquisadores em todo o mundo ainda têm pouco conhecimento sobre como se dá a reincidência de COVID-19. Antes do surgimento das novas cepas, a estimativa era de que esse tipo de evento acontecesse com uma a cada mil pessoas (1:1000). Mais raro ainda é a reincidência ocorrer e de forma discordante em gêmeos idênticos.

"Em casos de reincidência, o esperado é que a segunda resposta imune seja mais forte, pois o sistema imunológico tem por característica memória e especificidade. No entanto, a gêmea reinfectada teve uma resposta deficitária de linfócitos T, diferentemente de sua irmã. Essa disparidade entre pessoas com o mesmo genoma mostra que não só os anticorpos são de extrema importância para resposta contra a COVID-19", diz Cunha-Neto.

Zatz destaca que a análise do caso das gêmeas abre caminho para mais estudos sobre imunidade e COVID-19. "O mais interessante é que o caso das gêmeas revela pistas importantes sobre a complexidade do sistema imune e também da COVID-19 para a população em geral."
Vacinas e variantes do vírus
Outro aspecto importante da pesquisa está em reafirmar a noção de que quanto mais imunogênica for uma vacina, ou seja, quanto mais ela ativar a resposta imune das diferentes células e proteínas do sistema imune, melhor.

No caso das gêmeas, tanto a infecção quanto a recorrência da doença aconteceram no ano passado, quando ainda não haviam surgido as variantes mais transmissíveis. Ainda assim, os pesquisadores ressaltam a importância dos linfócitos T na proteção contra as novas cepas.

"Há uma crescente preocupação de que novas variantes do SARS-CoV-2 sejam capazes de evitar a ação de anticorpos neutralizantes induzidos tanto pela vacinação quanto por infecção prévia. Nosso estudo enfatiza a importância da imunidade celular na proteção contra recorrências e reinfecções para a população em geral", diz Cunha-Neto.

Segundo o pesquisador, estudos recentes mostram que a resposta imune mediada por linfócitos T é menos afetada pelas novas variantes do que a resposta humoral. "Isso pode sugerir que a proteção conferida pela resposta celular induzida pelo vírus original ou pela vacina seja eficaz contra as novas variantes."

O artigo Monozygotic twins discordant for severe clinical recurrence of COVID-19 show drastically distinct T cell responses to SARS-Cov-2 pode ser lido em www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.26.21253645v1.

# data[].attributes.attachment_link.title
Imunidade celular é essencial para evitar reinfecção pelo novo coronavírus, sugere estudo

# data[].attributes.attachment_link.description
Pesquisadores da USP estudaram o caso de gêmeas idênticas em que somente uma das irmãs foi reinfectada e desenvolveu complicações após nova exposição ao vírus. Análises mostraram que a resposta imune adaptativa pode ser diferente mesmo entre indivíduos com o mesmo genoma

# data[].attributes.headline
Association of physical activity levels and the prevalence ofCOVID-19-associated hospitalization

# data[].attributes.subject
Association of physical activity levels and the prevalence ofCOVID-19-associated hospitalization