# data[].attributes.body
Bliv klogere på rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser på under fire minutter. Utilsigtede hændelser er en oplagt mulighed for at arbejde målrettet med kvalitet og patientsikkerhed.

# data[].attributes.attachment_link.description
Styrelsen for Patientsikkerhed har i samarbejde med de fem regioner udarbejdet en informationsfilm om rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser.

# data[].attributes.body
En utilsigtet hændelse:

er hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, men som er til skade for eller kunne have skadet patienten

sker i forbindelse med sundhedsfagligt arbejde og det skal forstås i så bred betydning som muligt.

# data[].attributes.body
Her skal du vælge, om du er sundhedsperson, pårørende eller patient. Du vælger selvfølgelig sundhedsperson, eftersom du er på arbejde.

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Hvad er en utilsigtet hændelse?

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kaldes det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Den kaldes utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske. Du skal rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Hvorfor rapportere utilsigtede hændelser?

Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.

Formålet med at rapportere UTH er nemlig at forebygge, at en lignende hændelse sker igen. Når I rapporterer UTH på din arbejdsplads, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor I kan arbejde med at lære af og forbedre det, der ikke gik, som det skulle.

Utilsigtede hændelser kan derfor være et værktøj til fx at se, hvor man skal sætte ind og ændre arbejdsgange og bestemte måder at gøre noget på.

Hvem skal rapportere utilsigtede hændelser?

Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere UTH.

Du har pligt til at rapportere UTH, hvis du:

er autoriseret sundhedsperson

er apoteker eller apotekspersonale

ikke er autoriseret sundhedsperson, men udfører sundhedsfaglige opgaver som fx social- og sundhedshjælper eller pædagogisk personale på et bosted.

Du må også gerne rapportere UTH, selvom du ikke hører ind under en af de grupper, som har pligt til at rapportere.

Pligten til at rapportere gælder i situationer, hvor:

du selv er involveret i en UTH

du bliver opmærksom på eller oplever en UTH, som andre er involveret i.

Hvilke hændelser skal jeg rapportere?

Fra 1. juli 2023 er der nye, nationale regler for, hvilke UTH man har pligt til at rapportere, når man arbejder med sundhedsfaglige opgaver: Uanset, hvor i sundhedsvæsenet man arbejder, er reglerne fra 1. juli de samme.
Se den nye bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser med den ændrede rapporteringspligt Se optagelser og præsentationer fra webinar om ændret rapporteringspligt Du kan se informationsmaterialer om den ændrede rapporteringspligt længere nede på siden.
Du har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:

har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren

kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.

efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.

Se eksempler på utilsigtede hændelser
Hvad sker der, når jeg har rapporteret en utilsigtet hændelse?

Når du rapporterer en UTH, bliver den i første omgang bearbejdet lokalt - altså der, hvor den er sket. Her vil den UTH-ansvarlige gennemgå hændelsen for at finde ud af:

Hvad der er sket

Hvordan det kunne ske

Hvordan en lignende hændelse kan forebygges.

Hvis du har skrevet dine kontaktinformationer, da du rapporterede hændelsen, har den medarbejder, som har ansvar for at analysere hændelsen, mulighed for at kontakte dig, hvis der er brug for uddybende informationer.

Det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet, og du får ikke besked om, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din beskrivelse.

Når hændelsen er blevet bearbejdet lokalt, bliver den i anonymiseret form sendt til os i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Alle de rapporterede UTH'er kan vise os i styrelsen, om der er mønstre og tendenser på tværs af landet, der kræver særlig opmærksomhed og kan sættes fokus på med fx nationale tiltag og kampagner.

Har det konsekvenser for mig at rapportere utilsigtede hændelser?

Nej - rapporteringsordningen er fortrolig, og ifølge sundhedsloven må rapportering af en UTH aldrig føre til sanktioner.

Patienter og pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser

Patienter og pårørende kan også rapportere utilsigtede hændelser og dermed være med til at forbedre patientsikkerheden.

Kampagnen "Hjælp os med at blive endnu bedre" er henvendt til patienter og pårørende og består af en pjece, en plakat og en kort animationsfilm. Du kan informere dine patienter og deres pårørende om muligheden for at rapportere UTH ved fx at give dem en pjece, hænge en plakat op i din praksis eller afspille en kort film på info-/praksisskærme.

# data[].attributes.attachment_link.title
Utilsigtede hændelser - Styrelsen for Patientsikkerhed

# data[].attributes.attachment_link.description
Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kalder man det en utilsigtet hændelse. Du skal rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. På den måde hjælper du med at gøre sundhedsvæsenet endnu mere sikkert. Du kan læse mere om utilsigtede hændelser her.

# data[].attributes.body
Hvis du som sundhedsperson får kendskab til utilsigtede hændelser (UTH), egne eller andres, når du udfører sundhedsfaglige opgaver, skal du rapportere dem.

Når noget går galt i sundhedsvæsenet, taler man om en utilsigtet hændelse, der er en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade.

Forværring, skade og dødsfald relateret til patientens sygdom er ikke en utilsigtet hændelse og skal ikke rapporteres her.

# data[].attributes.body
Et risikoområde er et sundhedsfagligt område, hvor der erfaringsmæssigt kan være alvorlig eller tilbagevendende risiko for patientsikkerheden.

Risikosituationslægemidler (AK-beh., insulin osv.)

Patientovergange

Medicinsk udstyr

Håndtering af medicin

# data[].attributes.body
Medicinfejl herunder over- og/eller undermedicinering

Forvekslinger af patienter

Fejl i eller ved apparter

Fejl i eller ved instrumenter

Ingen eller manglende instrukser/procedurer

Infektioner

Fald

Oversete symptomer

# data[].attributes.headline
Hvad sker der med en UTH, når den er rapporteret?

# data[].attributes.subject
Hvad sker der med en UTH, når den er rapporteret?

# data[].attributes.body
Når hændelsen er rapporteret, bliver den analyseret lokalt af en sagsbehandler. Ud fra analysen kan der genereres lokal læring og tiltag, der kan forebygge, at en lignende hændelse sker igen. Herefter bliver hændelsen anonymiseret og videresendt til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), som på baggrund af de samlede rapporterede hændelser iværksætter læringstiltag og vidensdeling på nationalt niveau.

# data[].attributes.body
Assens Kommune, Mette Normann Hansen, menoh@assens.dk

Faaborg-Midtfyn Kommune, Helle Lyngbak Jensen, helje@faaborgmidtfyn.dk

Kerteminde Kommune, Bettina Mosegaard Brøndsted, bebr@kerteminde.dk

Langeland Kommune, Jette Nygaard Elnegaard, jne@langelandkommune.dk

Middelfart Kommune, Pia Nørup Hansen, pianorup.hansen@middelfart.dk og Herdis Povlsgaard, herdis.povlsgaard@middelfart.dk

Nordfyn Kommune, Karina Arndal, kaj@nordfynskommune.dk

Nyborg Kommune, Annette Rogde Petterson, annp@nyborg.dk

Nyborg Kommune, Marianne Dalhede, mard@nyborg.dk

Odense Kommune, Andreas Bregendahl Jürgensen, anbju@odense.dk

Svendborg Kommune, Janne Ditlevsen, janne.ditlevsen@svendborg.dk

Ærø Kommune, Margit Weisman, mwe@aeroekommune.dk

Kontakt rette vedkommende i den kommune, du er ansat i, hvis du har spørgsmål vedr. UTH, som du ikke selv kan finde svaret på.

# data[].attributes.headline
Kriterier for at afvise en utilsigtet hændelse:

# data[].attributes.subject
Kriterier for at afvise en utilsigtet hændelse:

# data[].attributes.body
En UTH kan afvises, hvis den lever op til en af de fem årsagskategorier for afvisning.
Det er obligatorisk at angive en årsagskategori for afvisning og afvisningen skal begrundes.

De fem årsagskategorier for afvisning:

1. Arbejdsmiljø

2. Dobbeltrapportering

3. Mangelfuldt oplyst

4. Testsag

5. Andet grundlag for afvisning

# data[].attributes.headline
Eksempler på hændelser, hvor der kan være tvivl:

# data[].attributes.subject
Eksempler på hændelser, hvor der kan være tvivl:

# data[].attributes.body
Komplikationer til behandling

Faglige vurderinger

Kørsel, tolkeservice m.v.

Overdragelse af en utilsigtet hændelse til et andet regi uden for DPSD

En person ønsker alligevel ikke at rapportere en utilsigtet hændelse

Utilsigtede hændelser, hvor der også er indgivet en klage