# data[].attributes.body
โจทย์ : หากผู้ป่วยหญิงอายุ 62 ปี ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19 จงตอบคำถามต่อไปนี้

Question

1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิด โรค

นั้น

ตอบ

กลไก   กลไกการติดเชื้อของไวรัสโคโรนา SARS-CoV2 เป็น enveloped RNA virus จะเข้าสู่ร่างกายทางทางเดินหายใจ เชื้อจะเข้าไปแบ่งตัว และเจริญเติบโตในเซลล์มนุษย์ เกิดจากไวรัสใช้โปรตีนส่วน spike จับกับตัวรับที่จำเพาะ(ACE2 receptor) บนผิวเซลล์เจ้าบ้าน (host) นำไปสู่กระบวนการปลดปล่อยสารพันธุกรรมเข้าสู่เซลล์ การเพิ่มจำนวนสารพันธุกรรมและประกอบเป็นอนุภาคไวรัสใหม่  ขั้นตอนการจับกับตัวรับที่จำเพาะบนผิวเซลล์เป็นกระบวนการสำคัญที่กำหนดว่าไวรัสจะสามารถเข้าสู่เซลล์เพื่อก่อการติดเชื้อได้หรือไม่ และการศึกษาตัวรับ (Receptor) บนผิวเซลล์ของเซลล์เจ้าบ้านมีความสำคัญในการก่อโรคของเชื้อไวรัส

พยาธิสภาพ

การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 ในผู้ป่วยคือทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ ในรายที่มีอาการรุนแรง มักพบภาวะปอดอักเสบรุนแรง การบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งคาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมาย ซึ่งเรียกว่า cytokine storm syndrome หรือกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์ นำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

ในเนื้อปอด มีการเกิดผังพืดเป็นจำนวนมากในผู้ป่วยสูงวัย เนื่องจาก ระบบภูมิคุ้มกันเสื่อมตามวัยเเละไม่สามารถยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไวรัสได้ ทำให้เซลล์ที่ติดเชื้อส่วนมากตาย เเละถูกทดแทนด้วยผังพืดในเวลา 2-3สัปดาห์หลังการเจ็บป่วย

https://tmc.or.th/pdf/Covid-19-MD-AmornUpdate.pdf

การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 ในผู้ป่วย คือทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจระดับเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์ในเลือดต่ำ (lymphocytopenia) ในรายที่มีอาการรุนแรง พบระดับเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล urea, creatinine และ C-reactive protein (CRP) ในเลือดสูง (ซึ่งการพบนิวโทรฟิลและ CRP สูง แสดงถึงภาวะอักเสบเฉียบพลัน) ลิมโฟไซท์ในเลือดต่ำอย่างต่อเนื่อง erythrocyte sedimentation rate (ESR) สูง พบ D-dimer (degradation product ของ crosslinked fibrin แสดงถึงภาวะ acute clot ช่วยในการวินิจฉัยหลายโรค เช่น การอุดตันของเส้นเลือดในปอด) ภาวะปอดอักเสบรุนแรง (severe pneumonia) ตรวจพบ viral RNA ในเลือด (RNAaemia) ร่วมกับรอยโรคในปอดแบบฝ้าขาว (ground-glass opacities) (ซึ่งแสดงถึงภาวะขาดโพรงอากาศหรือออกซิเจนเข้าปอดไม่ได้) และการบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน นอกจากนี้ยังพบระดับpro-inflammatory cytokines และ chemokines หลากหลายชนิดในเลือดสูง ภาวะที่มีการหลั่ง cytokines จำนวนมากเกินไป ในเวลาใกล้เคียงกันและร่างกายควบคุมไม่ได้ นี้ เรียกว่า “พายุไซโตไคน์ (cytokine storm)” ซึ่งสามารถทำให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS)และเสียชีวิตในที่สุด ทำให้พบผู้ป่วยโควิด-19 เสียชีวิตจำนวนมากในหลายประเทศที่มีการระบาดอย่างหนัก ซึ่งการเกิดพายุไซโตไคน์และภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดขึ้นกับโรค SARS และ MERS มาก่อนต่างกันที่ชนิดของ cytokines และ chemokines ที่เกิดจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2 นั้นมีมากกว่า ซึ่งการก่อพยาธิสภาพจากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันเรียกว่า immunopathology

https://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=903

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า Iab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ผลการตรวจร่างกายมี 2 แบบคือ

1. การตรวจหาเชื้อโควิด-19 แบบ RT-PCR หรือ  Real Time PCR

เป็นการ Swab เก็บสารคัดหลั่งทางเดินหายใจส่วนบน ทางจมูก กระพุ้งแก้มและลำคอต้องตรวจที่โณงพยาบาลเท่านั้นโดยเป็นวิธีที่ต้องเก็บสารคัดหลั่งและนำไปตรวจในห้องปฎิบัติการเพื่อตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัสโควิด-19 และระยะเวลารอผลจะต้องรอ 24-72 ชั่วโมง วิธีดังกล่าวเป็นวิธีที่มีความแม่นยำสูง ยืนยันได้ทันทีไม่จำเป็นต้องตรวจซ้ำ

การตรวจหาเชื้อด้วยวิธีนี้ RT-PCR สามารถตรวจพบเชื้อได้แม้ติดเชื้อมาเพียง 3 วันและมีความไวสูง กล่าวคือใช้ตัวอย่างปริมาณน้อยก็สามารถตรวจพบเชื้อได้

1. การตรวจหาเชื้อโควิด-19 แบบ ATK หรือ Antigen Test Kit

เป็นการ Swab เก็บสารคัดหลั่งทางเดินหายใจส่วนบน ทางจมูก กระพุ้งแก้ม ลำคอ และน้ำลายโดยใช้วิธีการอ่านสีบน Strip Test และสามารถซื้อชุดตรวจมาตรวจได้เองที่บ้าน เป็นการตรวจหาเชื้อโควิด-19 หรือองค์ประกอบของไวรัส และระยะรอผลของวิธีนี้คือ 15-30 นาที แต่วิธีนี้อาจมีความคลาดเคลื่อนจากวิธีการตรวจ ชุดตรวจที่ไม่ได้มาตรฐาน ซึ่งสามารถตรวจซ้ำได้โดยการเว้นระยะประมาณ 1-3 วัน และต้องรอ 3-5 วันเพื่อให้เชื้อมีปริาณมากพอจึงจะตรวจพบ และเมื่อได้ผลตรวจเป็นบวกแล้วควรทำการตรวจยืนยันด้วยวิธี RT-PCR

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง
ตอบ การเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2

- การเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่

การเก็บ Nasopharyngeal swab ผ่านทางโพรงจมูก โดย swab ให้ได้ epithelial cells,

การเก็บ Throat swab ผ่านทางลำคอ กระพุ้งแก้ม และน้ำลาย

- การเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ การเก็บเสมหะ

http://www.ptlhosp.go.th/newptlweb/attachments/article/19852/SWab.pdf

https://www3.dmsc.moph.go.th/download/files/dmsc_sar2.pdf

5. ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV-2 ด้วยวิธี Real-time RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene หากผลการตรวจเป็นลบ สามารถรายงานผลได้ทันที แต่หากผลการตรวจเป็นบวก ด้วยยีนใดยีนหนึ่งหรือทั้งสองยีนจะดำเนินการ ตรวจยืนยันอีกครั้ง ทั้งนี้จึงต้องทำการตรวจยืนยันเชื้อ SARS-CoV-2 ซึ่งสามารถทำได้ 2 วิธี คือ

1. วิธี Real-time RT-PCR ต่อยีนเป้าหมายที่แตกต่างกันหรือบริเวณเป้าหมายที่ต่างกันแม้จะเป็น ยีนเดียวกัน  เช่น ORF- 1a, ORF1b และ ORF-1ab ที่ encode nonstructural protein (nsp) และส่วนที่ encode structural protein ได้แก่ S (spike), E (envelope), M (membrane) และ N (nucleocapsid)

ขั้นตอนการทดสอบคือ ใช้ชุดน้ำยาสกัดจีโนมของไวรัสซึ่งเป็นชนิด RNA จากตัวอย่างผู้ป่วย จากนั้นสังเคราะห์ RNA เป็น cDNA โดยอาศัยเอนไซม์เอนไซม์ reverse transcriptase เพิ่มจำนวน DNA ส่วนที่ต้องการตรวจสอบด้วยน้ำยาที่มี polymerase Tag enzyme, primers และprobes ที่จำเพาะกับไวรัส SARS-CoV-2 และติดฉลากด้วยสีฟลูออเรสเชนต์ โดยใช้เครื่องมืออัตโนมัติ (realtime PCR) ทำอุณหภูมิที่เหมาะสมในการเพิ่มปริมาณ DNA และตรวจวัด DNA ของไวรัสที่เพิ่มขึ้น ผ่านระบบ  detection  unit  วัดความเข้มของแสงซึ่งประกอบด้วย emission filter excitation  flter  และ  analysis  software สำหรับคำนวณและวิเคราะห์ความเข้มของแสงฟลูออเรสเชนต์ แสดงออกมาเป็นรูปกราฟหรือตัวเลขความเข้มของแสงในแต่ละรอบของปฏิกิริยา สามารถอ่านผลเป็นปริมาณไวรัส หรือพบ/ไม่พบไวรัส

ข้อดี มีความไว ความจำเพาะสูง ทราบผลภายใน 2-3 ชั่วโมง ,สามารถอ่านผลเป็นปริมาณ ไวรัส หรือพบ/ไม่พบไวรัส

การรายงานผลการตรวจสารพันธุกรรม

Not detected (ไม่พบสารพันธุกรรม) สำหรับการตรวจมากกว่า 1 ยีนที่ตางกัน แล้วผลการตรวจคือไม่พบทุกยีน หรือตรวจ 1 ยีน มากกว่า 1 ตำแหน่ง แล้วผลการตรวจคือตรวจไม่พบยีนทุกตำแหน่ง

Detected (พบสารพันธุกรรม) สำหรับการตรวจมากกว่า 1 ยีนที่ตางกัน แล้วผลการตรวจคือพบทุกยีน หรือตรวจ 1 ยีน มากกว่า 1 ตำแหน่ง แล้วผลการตรวจคือตรวจพบยีนทุกตำแหน่ง

Inconclusive (สรุปไม่ได้) สำหรับการตรวจมากกว่า 1 ยีนที่ตางกันหรือตรวจ 1 ยีน มากกว่า 1 ตำแหน่ง แล้วผลการตรวจคือตรวจไม่พบตามเกณฑ์ของชุดตรวจ

1. การตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ (Nucleotide sequencing ) ต่อ ORF-1b gene หรือ N gene

เช่น ORF- 1a, ORF1b และ ORF-1ab ที่ encode nonstructural protein (nsp) และส่วนที่ encode structural protein ได้แก่ S (spike), E (envelope), M (membrane) และ N (nucleocapsid)

Rapid antigen test เป็นชุดตรวจที่ใช้ตรวจหาโปรตีนหรือแอนติเจนของเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 ส่วนมากจะเป็นการตรวจหาโปรตีนชนิด nucleocapsid หรือ N-protein

https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

http://nih.dmsc.moph.go.th/data/data/64/covid/covid_lab16102020.pdf

https://www.petcharavejhospital.com/th/Article/article_detail/where-covid-19-test-RT-PCR-and-Rapid-Antigen-Test

# data[].attributes.body
โจทย์: หากผู้ป่วยหญิง อายุ 62 ปี ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19 จงตอบคำถามต่อไปนี้

1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบภูมิคุ้มกัน (Immune system) : เมื่อติดเชื้อ ระบบภูมิคุ้มกันจะตอบสนองต่อเชื้อไวรัส จับกับ antigen และผลิตโปรตีน antibody

ระบบทางเดินหายใจ (Respiratory system) : พบการเชื้อที่ถุงลมปอดทำให้เกิดอาการปอดอักเสบ เชื้อที่ถุงลมจะทำให้มีการอุดกั้นส่งผลต่อการแลกเปลี่ยนและการลำเลียงออกซิเจน และมีโอกาสเกิดภาวะระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

ระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal tract) : พบอาการท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน และ ปวดท้อง

ระบบไหลเวียนโลหิต (Circulatory system) : พบมีรายงานการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากไวรัสได้ ซึ่งภาวะนี้จะทำให้การบีบตัวของหัวใจแย่ลง ส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและน้ำท่วมปอดตามมา

เอกสารอ้างอิง

https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/541

https://www.vejthani.com/th/2020/05/

2.  กลไกของการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรค

ตอบ    การก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 ในทางเดินหายใจ มีการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศได้ ผู้ที่แพร่เชื้อจะต้องร้องพ่นสิ่งคัดหลั่งออกมาทางปาก หรือผู้ป่วยต้องไอ ไอมีเสมหะ การไอ การจาม การตะโกน ทำให้มีละอองฝอยขนาดใหญ่และละอองฝอยขนาดเล็กกระเด็นออกมา ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดไม่เกิน 2 เมตรจากผู้ที่แพร่เชื้อจะสูดดมเชื้อในอากาศผ่านทางละอองฝอยเข้าไปในทางเดินหายใจ เชื้อไวรัส SARS-CoV-2 จะเข้าไปแบ่งตัวและเจริญเติบโตในเซลล์มนุษย์ เช่น เซลล์ของเยื่บุหลอดลม จึงจะก่อโรคได้ โดย s (spike) protein ของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 จับกับ angiotensin-converting enzyme II (ACE2) ที่ผิวเซลล์ แล้วทำการ fusion เยื่อหุ้มไวรัสเข้ากับเยื่อหุ้มเซลล์และเพิ่มจำนวนภายในเซลล์ เซลล์ที่ติดเชื้อจะทำการปล่อยเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ออกมาเพื่อก่อโรคในเซลล์ข้างเคียงต่อไป และเพิ่มจำนวนมากขึ้นจนเกิดการทำลายเซลล์หลอดลมและปอด ทำให้ปอดอักเสบและการหายใจล้มเหลวในที่สุด หากระบบภูมิคุ้มกันไม่สามารถทำลายหรือควบคุมเชื้อได้ทัน

กลไกการเกิดพยาธิสภาพของ SARS-CoV2 คือการทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจโดยสามารถรุนเเรงได้ถึงภาวะปอดอักเสบรุนเเรง และการบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งอาจเกิดจาก cytokine storm syndrome ที่ทำให้หลั่ง cytokine ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบจำนวนมากนำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด ดังนั้นจึงควรติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

เอกสารอ้างอิง

1. Jackson CB, Farzan M, Chen B, Choe H. Mechanisms of SARS-CoV-2 entry into cells. Nat Rev Mol Cell Biol. 2022 Jan;23(1):3–20.

2. อมร ลีลารัศมี. เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับโรคติดเชื้อ COVID-19 จากเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 [ออนไลน์]. เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564 เข้าถึงได้จาก: https://tmc.or.th/covid19/download/pdf/tmc-covid19-19.pdf

3. มะลิ วิโรจน์แสงทอง. โรคติดเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 [ออนไลน์]. เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564 เข้าถึงได้จาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=903

3.   ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ     -การตรวจเลือดหา antibody ต่อไวรัส และยังพบว่าระดับ  เม็ดเลือดขาวในร่างกายจะลดลง

-การตรวจสารพันธุกรรม (Nucleic Acid Amplification Testing, NAAT) เป็น molecular test ตรวจหา viral RNA

-การตรวจหาแอนติเจน (antigen) เป็น immunology test ตรวจหา viral N-protein

-การตรวจหา Antibody ต่อไวรัส

-การตรวจหาค่าออกซิเจนในเลือด เพื่อใช้บ่งชี้การติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจ โดยสามารถวัดได้ 2 วิธีคือใช้เครื่องวัดระดับออกซิเจนปลายนิ้วหรือวัดระดับออกซิเจนจากการเจาะเลือดจากเส้นเลือดแดงใหญ่

เอกสารอ้างอิง

1. กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์. การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสก่อโรคโควิด-19(SARS-CoV-2)ทางห้องปฏิบัติการ[ออนไลน์]. เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564. เข้าถึงได้จาก: https://dep.go.th/images/uploads/files/covid-19.pdf

4.   หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ สามารถเก็บได้จากทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ nasopharyngeal (NP) swab, throat swab, nasal swab, NP aspirate, NP wash แนะนำให้เก็บ NP swab หรือเก็บ NP swab ร่วมกับ Throat swab เพื่อเพิ่มโอกาสในการตรวจพบ ไวรัสให้มากขึ้น

ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น ปอดอักเสบ ให้เก็บตัวอย่างจาก ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ เสมหะ, bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate

อีกทั้งหลักๆยังสามารถเก็บตัวอย่างได้จากอุจจาระและ Pharyngeal swab อีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. แนวทางการเก็บตัวอย่างตรวจ เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ SARS-CoV-2. [อินเทอร์เน็ต] นนทบุรี: กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข; 2563 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก:

https://www3.dmsc.moph.go.th/download/files/dmsc_sar2.pdf

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7066521/

5. ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ค่าแลปจากการทำ Real time RT-PCR เป็นการตรวจวัดปริมาณสารพันธุกรรมโดยการตรวจตัวอย่างเปรียบเทียบค่าความเข้มข้น DNA อ้างอิงที่อัตราเจือจางต่างๆ ซึ่งมียีนเป้าหมายในการตรวจคือ non-structural (NS) เป็นยีนที่สร้างโปรตีนที่ใช้ในกระบวนการเพิ่มจำนวนของไวรัส เช่น ยีน RdRp เป็นต้น ซึ่งใช้ค่า Ct ในการตัดสินว่าตัวอย่างบวกหรือลบโดยให้ยึดตามคู่มือชุดนํ้ายา โดยทั่วไปจะใช้ค่า Ct < 35 และต้องบวกอย่างน้อย 2 viral target genes แต่หากตัวอย่างที่มีค่า Ct > 35 ให้พิจาณาตรวจซํ้าอีกครั้ง สาเหตุที่มีการใช้วิธีการตรวจนี้คือเป็นวิธีที่องค์การอนามัยโลกแนะนำและประเทศไทยพร้อมใช้อยู่ในปัจจุบัน องค์การอนามัยโลกแนะนำการตรวจด้วยวิธีนี้เพราะมีข้อดีคือ มีความไว มีความจำเพาะสูง สามารถทราบผลภายใน 3-5 ชั่วโมง และสามารถตรวจจับเชื้อไวรัสในปริมาณน้อยๆ ได้ และค่าแลปจากการทำตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ (Nucleotide sequencing ) ต่อ ORF-1b gene หรือ N gene เนื่องจากเป็นวิธีที่จะยืนยันตัวเชื้อไวรัส

เอกสารอ้างอิง

1. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. การขอรับค่าใช้จ่ายเพิ้อการบริการสาธารณสุข สำหรับกรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ.๒๕๖๔ (ฉบับแก้ไขและเพิ่มเติม) [อินเทอร์เน็ต]. 2564 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก:

https://dhes.moph.go.th/wp-content/uploads/2021/04/2.57_%E0%B8%A7.2014_%E0%B8%99.%E0%B9%81%E0%B8%88%E0%B9%89%E0%B8%87%E0%B9%81%E0%B8%99%E0%B8%A7%E0%B8%97%E0%B8%B2%E0%B8%87%E0%B8%82%E0%B8%AD%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%84%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B9%83%E0%B8%8A%E0%B9%89%E0%B8%88%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B8%A2%E0%B8%AF-COVID-%E0%B8%89%E0%B8%9A%E0%B8%B1%E0%B8%9A2.pdf

1. Pitfall ในการตรวจ SARS-CoV-2 ด้วยเทคนิค Real-time RT-PCR [อินเทอร์เน็ต]. นนทบุรี: กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข [เข้าถึงเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก: https://www3.dmsc.moph.go.th/download/files/dmsc_covid19.pdf

2. คู่มือการตรวจวินิจฉัย โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ทางห้องปฏิบัติการ [อินเทอร์เน็ต].  นนทบุรี: กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข [เข้าถึงเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก: https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

3. RT-PCR และ Rapid test [อินเทอร์เน็ต]. สำนักบริการคอมพิวเตอร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์; 2563 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก: https://learningcovid.ku.ac.th/course/?c=3&l=3

​​

# data[].attributes.body
Activity : group discussion (gr. 19)

รูปสมาชิกกลุ่ม

1.ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ    ระบบภูมิคุ้มกัน : ร่างกายตอบสนองด้วยการหลั่งสารไซโตไคน์ชนิดต่าง ๆ ออกมาเพื่อจะใช้ในการฆ่าไวรัส แต่ฤทธิ์ของไซโตไคน์กลับส่งผลกระทบต่อโครงสร้างอื่นของปอดด้วย เช่น กระตุ้นตัวรับรู้การไอ โดยในผู้ป่วยโควิด-19 อาการรุนแรงบางรายอาจจะปัญหาเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน เนื่องจากมีการหลั่งสารไซโตไคน์ออกมามากเกินไป ทำให้มีปฏิกิริยารุนแรงซึ่งอาจสร้างความเสียหายต่อเซลล์สุขภาพดี โดยกรณีเช่นนี้เรียกว่า "พายุไซโตไคน์"(cytokine storm)

ระบบทางเดินหายใจ : เชื้อไวรัส SARS-CoV2 เข้าสู่เซลล์โดยจับกับ ACE2 receptor ที่ผิวเซลล์ แล้วเพิ่มจำนวนในเซลล์มนุษย์ การรับเชื้อในปริมาณมากจะทำให้เกิดอาการปอดอักเสบ เชื้อที่ถุงลมจะทำให้มีการอุดกั้นส่งผลต่อการแลกเปลี่ยนและการลำเลียงออกซิเจนมีปัญหาอาจทำงานได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ หรือไม่สามารถทำงานได้ ส่งผลให้กระแสเลือดและร่างกายไม่ได้รับออกซิเจนเท่าที่ควร

ระบบประสาท : ผู้ป่วย COVID-19 สามารถพบอาการทางระบบประสาทได้ทั้งในระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System) และระบบประสาทส่วนปลาย (Peripheral Nervous System) โดยคาดว่าเกิดจากการที่เชื้อไวรัสสามารถเข้าไปในระบบประสาทได้โดยตรงและกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันต่าง ๆ ให้เกิดการอักเสบขึ้น แล้วทำให้มีการบาดเจ็บของเซลล์ประสาทตามมา

2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ     กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 : เชื้อไวรัสต้องเข้าไปแบ่งตัวและเจริญเติบโตในเซลล์มนุษย์ เช่น เซลล์ของเยื่อบุหลอดลม จึงจะก่อโรคได้ เชื้อใช้ผิวเซลล์ของไวรัสจับกับ angiotensin converting enzyme II ที่ผิวเซลล์มนุษย์เพื่อเข้าไป เจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนเชื้อในเซลล์มนุษย์ แล้วเซลล์มนุษย์ที่ติดเชื้อจะปล่อยเชื้อไวรัสออกมานอก เซลล์เพื่อไปก่อโรคในเซลล์ข้างเคียงต่อไป การที่เชื้อเพิ่มจำนวนมากขึ้นและเข้าไปในเซลล์ข้างเคียงอีก หลายรอบ จะทำลายเซลล์มนุษย์ในหลอดลมและปอด ทำให้ปอดอักเสบและการหายใจล้มเหลวในที่สุด หากระบบภูมิคุ้มกันของมนุษย์ไม่สามารถทำลายหรือควบคุมเชื้อได้ทัน

กลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรค : ทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ ในรายที่มีอาการรุนแรง มักพบภาวะปอดอักเสบรุนแรง การบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งคาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมาย ซึ่งเรียกว่า cytokine storm syndrome หรือกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์ นำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

3.ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อที่1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ 3.1 ค่าความผิดปกติของเม็ดเลือดขาว

ปริมาณของเม็ดเลือดขาวรวม และ ปริมาณของ neutrophil ของผู้ป่วยจะสูงกว่าค่าของคนปกติ โดยค่าเม็ดเลือดขาวของคนปกติจะมีค่าเท่ากับ 4,500 -10,000 cell/ml.

3.2 ค่าความผิดปกติของเกล็ดเลือด

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำมักสัมพันธ์กับอาการของโรค COVID-19 ที่รุนแรง ซึ่งมีสมมติฐานว่าจำนวนเกล็ดเลือดที่ต่ำลงน่าจะสัมพันธ์กับการใช้ไปของเกล็ดเลือดจากกระบวนการ consumptive coagulopathy ที่เกิดในสภาวะ dissenminated intravascular coagulation (DIC)

3.3 ผลตรวจliver test

ในคนสุขภาพดีจะมีปริมาณเอนไซม์ในปอดเป็นปกติ เช่น ALT 29-33 U/L, ALP 45-115 U/L, GGT 8-61 U/L ซึ่งมีรายงานพบว่าผู้ป่วยcovid-19 จะมีระดับเอนไซม์เหล่านี้ที่สูงขึ้นหลายเท่า  ALT >40 U/L,gamma-glutamyltransferase (GGT) >49 U/L, alkaline phosphatase (ALP) >135 U/L

3.4 ผล x-ray ปอด

ที่มา: https://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=1425

3.5 ระดับออกซิเจนในเลือด

ในคนปกติจะมีระดับออกซิเจนอยู่ที่ประมาณ 96-100% หากวัดได้ 90-95% หรือต่ำกว่านั้น ต้องรีบพบแพทย์

3.6 อุณหภูมิร่างกาย

ผู้ป่วยจะมีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 37.5 องศา

3.7 RT-PCR

การตรวจ RT-PCR (Polymerase chain reaction) เป็นการ Swab เก็บตัวอย่างเชื้อบริเวณลำคอ และหลังโพรงจมูก ให้ผลที่มีความถูกต้องแม่นยำ โดยหากค่าเป็น positive คือ ตรวจพบเชื้อ SARS-CoV2

4.หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ - ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ปอดบวม ปอดอักเสบ ควรเก็บตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง และจากระบบทางเดินหายใจควบคู่ไปด้วย เช่น bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, sputum

ผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อทางระบบหายใจส่วนบน หรือมีอาการคล้ายไข้หวัด หรือผู้ที่มีความเสี่ยง เก็บตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจส่วนบน เช่น nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, nasopharyngeal swab, throat swab, nasal swab

5.ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ

1. เทคนิค realtime RT-PCR ขั้นตอนการทดสอบคือ ใช้ ชุดน้ำยาสกัดยีโนมของไวรัสซึ่งเป็นชนิด RNA จากตัวอย่างผู้ป่วย จากนั้นสังเคราะห์ RNA เป็น cDNA โดย อาศัยเอนไซม์ reverse transcriptase เพิ่มจำนวน DNA ส่วนที่ต้องการตรวจสอบด้วยน้ำยาที่มี polymerase Tag enzyme, primers และprobes ที่จำเพาะกับไวรัส SARS-CoV-2 และติดฉลากด้วยสีฟลูออเรสเซนต์ โดยใช้เครื่องมืออัตโนมัติ (realtime PCR) ทำอุณหภูมิที่เหมาะสมในการเพิ่มปริมาณ DNA และตรวจวัด DNA ของไวรัสที่เพิ่มขึ้น ผ่านระบบ detection unit วัดความเข้มของแสงซึ่งประกอบด้วย emission filter , excitation filter และ analysis software

2. เทคนิค Droplet Diglet PCR (ddPCR) เป็นการทดสอบเชื้อ SARS-CoV-2 จากยีนโดย ddPCR จะวัดปริมาณของผลผลิตที่จุดสุดท้ายของปฏิกิริยา (end point detection) เนื่องจากเครื่องสามารถแบ่ง partiton ของปฏิกิริยา PCR ให้เป็น droplet ที่มีจํานวน 15,000-20,000 นาโนลิตรและมีค่า LoD 1-5 copies/reaction โดยนำ droplet ไปอ่านค่าการเรืองแสง droplet ใดที่ตรวจพบสีจะเป็น positive droplet โดยสัดส่วนของ positive droplet และ negative droplet จะนํามาวิเคราะห์ผล ด้วย Binomial Probability และ Poisson Approximation ได้ผลสุดท้ายเป็น จํานวน copy ของสารพันธุกรรมที่ตรวจวัดได้ในตัวอย่าง

แสดงหลักการและขั้นตอนการทดสอบด้วยเทคนิค Droplet Digital PCR (ddPCR)

ที่มา: Methods in Microbiology, Volume 42, ISSN 0580-9517

3.การตรวจหาแอนติเจนของเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 ( SARS-CoV-2) ชุดตรวจแบบรวดเร็ว antigen rapid test เป็นแผ่นทดสอบที่หยดตัวอย่างลงบนแผ่นไนโตร เซลลูโลส น้ำยาและแอนติบอดีที่ติดฉลากบนกระดาษจะจับโปรตีนของไวรัสที่มีอยู่ในตัวอย่างผู้ป่วยอย่างจำเพาะ สามารถอ่านผลได้ด้วยตาเปล่าภายใน 15 นาทีอย่างไรก็ดีชุดตรวจแบบ rapid test ปัจจุบันยังมี ความไว ความจำเพาะที่ต่ำอยู่เริ่มตั้งแต่ร้อยละ 35-80 บางบริษัทพัฒนาให้มีความไวเพิ่มขึ้นโดยการเพิ่มเครื่องอ่านสีขนาดเล็ก วัดความเข้มของแสงฟลูออเรสเซนต์โดยใช้หลักการ immunofluorescence–based lateral flow technology ทำให้ความไวในการตรวจหาแอนติเจนของเชื้อ SARS-CoV-2 เพิ่มขึ้น

แสดงหลักการและขั้นตอนการทดสอบด้วย antigen rapid test

ที่มา:https://www.acebiolab.com/TW/news/44

เอกสารอ้างอิง

1. J hepato. COVID-19: Abnormal liver function tests. 2020 Sep; 73(3): 566–574. [Internet] Available from: COVID-19: Abnormal liver function tests (nih.gov)

2. Nurse Pract. Elevated liver function tests in COVID-19 Causes, clinical evidence, and potential treatments. 2021 Jan; 46(1): 21–26. [Internet] Available from: Elevated liver function tests in COVID-19 (nih.gov)

3. การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อ ไวรัสโคโรนา 2019. กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์. 2019 [อินเทอร์เน็ต] เข้าถึงได้จาก: http://nih.dmsc.moph.go.th/data/data/64/covid/covid_lab16102020.pdf

# data[].attributes.body
คำถาม : ผู้ป่วยหญิงอายุ 62 ปี ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19
จงตอบคำถามต่อไปนี้

ข้อ1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ โดยร่างกายสามารถได้รับเชื้อจากละอองฝอยจากอากาศ  โดยไวรัสจะแพร่ระบาดผ่านทางละอองจากระบบลมหายใจ ในขณะที่ผู้ติดเชื้อไอ จาม หรือพูด เมื่อร่างกายได้ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 เชื้อจะเดินทางเข้าสู่ปอด ไปเกาะที่บริเวณเซลล์เยื่อบุถุงลม ช่องคอ ทางเดินหายใจ หรือปอด

ระบบภูมิคุ้มกัน เชื้อไวรัสสามารถเปลี่ยนให้เซลล์กลายเป็นhost และเพิ่มจำนวนและแพร่เชื้อไวรัสออกไป และร่างกายจะตอบสนองโดยการหลังสาร Cytokine ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกัน มีหน้าที่ค้นหาสัญญาณการติดเชื้อ เพื่อส่งสัญญาณต่อไปให้เซลล์อื่นๆ เกิดความเคลื่อนไหวและทำหน้าที่อย่างต่อเนื่อง ซึ่งการสื่อสารระหว่างเซลล์นี้ มักถูกใช้ในกระบวนการภูมิคุ้มกันของร่างกาย ออกมาเพื่อใช้ในการฆ่าไวรัส แต่เนื่องจากฤทธิ์ของ Cytokineส่งผลกระทบต่อโครงสร้างอื่นของปอดด้วย เช่น เกิดตัวกระตุ้นตัวรับรู้การไอ ผู้ป่วยจึงมีอาการไอเกิดขึ้น สำหรับผู้ป่วยโควิดบางรายที่อาจมีการหลั่งสาร Cytokine ออกมามากเกินไป ส่งผลให้เกิดการสร้างความเสียหายต่อเซลล์อื่นๆ เรียกว่า Cytokine storm ซึ่งจะพบในผู้ป่วยอาการหนักเป็นส่วนใหญ่

ระบบประสาทส่วนกลางและระบบประสาทส่วนปลาย โดยอาจเกิดจากการที่เชื้อไวรัสสามารถเข้าไปในเซลล์ประสาทและเกิดการบาดเจ็บของเซลล์ประสาทตามมา เช่น มึนศรีษะ การรับรสหรือการรับกลิ่นลดลง ปวดกล้ามเนื้อ เป็นต้น

ข้อ2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ การก่อโรคในทางเดินหายใจต้องมีการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ(airborne) สัตว์ที่แพร่ เชื้อต้องร้องพ่นสิ่งคัดหลั่งออกมาทางปาก หรือผู้ป่วยต้องไอ ไอมีเสมหะ ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดจึงสูดดม เชื้อในอากาศผ่านทางฝอยละอองขนาดใหญ่(droplet)และฝอยละอองขนาดเล็ก(เล็กกว่า 5 ไมครอนเรียกว่า aerosol)เข้าไปในทางเดินหายใจ ถ้าใครอยู่ใกล้ผู้ป่วยในระยะ 1-2 เมตรจะติด เชื้อจากการสูดฝอยละอองขนาดใหญ่และฝอยละอองขนาดเล็กจากการไอจามรดกันโดยตรง ถ้า อยู่ห่างจากผู้ป่วย 2 เมตรขึ้นไป จะติดเชื้อจากการสูดฝอยละอองขนาดเล็ก ส่วนการแพร่เชื้อโดยการสัมผัส เช่น การจับมือกันหรือ มือจับของใช้สาธารณะร่วมกัน

กลไกการก่อโรคคือ โปรตีนตรงส่วนหนาม (spike protein) บนผิวของไวรัส ซึ่งมีรูปร่างเฉพาะเจาะจง สามารถจับกับโปรตีน angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) บนผิวของเซลล์มนุษย์ และทำให้ไวรัสสามารถเข้าสู่เซลล์มนุษย์ได้ โดยบริเวณของโปรตีนตรงส่วนหนาม (spike protein) ที่ทำหน้าที่จับกับโปรตีน ACE2 เรียกว่า receptor-binding domain (RBD) ซึ่งประกอบไปด้วยกรดอะมิโนมากมาย อย่างไรก็ตามมีกรดอะมิโน 6 ชนิดที่มีความสำคัญในการกำหนดความจำเพาะในการจับกันระหว่างไวรัส SARS-CoV2 และเซลล์ของมนุษย์ ในปัจจุบันนักวิทยาศาสตร์ส่วนใหญ่เชื่อว่าการเกิด RBD ที่มีความจำเพาะกับโปรตีน ACE2 ของเซลล์มนุษย์นั้น น่าจะมีวิวัฒนาการมาจากกระบวนการคัดเลือกตามธรรมชาติ (natural selection) มากที่สุด เนื่องจาก RBD ที่ได้จากการจำลองขึ้นด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ (computer-simulated RBD) ในห้องปฏิบัติการนั้น มีความแตกต่างจาก RBD ของไวรัส SARS-CoV2 ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ และไม่สามารถจับกับโปรตีน ACE2 ของเซลล์มนุษย์ได้อย่างเหนียวแน่น (high affinity binding)

พยาธิสภาพของโรคคือ เมื่อ เซลล์ที่ติดเชื้อ เกาะกันเป็นกลุ่มก้อน (cytopathic effect) ในระบบทางเดินหายใจ และทําให้เซลล์ตาย (Apoptosis) จะส่งผลทำให้เกิดการ Down-regulation ACE2 ,  Autoantibodies และ Insufficient interferon response เมื่อเซลล์เม็ดเลือดขาวติดเชื้อและกระจายไปทั่วร่างกาย จะทำให้มีการหลั่งสารมากระตุ้นการอักเสบ (cytokines และ chemokines) ทำให้เรียกเซลล์เม็ดเลือดขาวมารวมกันที่ปอดมากมายจนทำให้เนื้อปอดอักเสบอย่างรุนแรง

รวมถึงการที่เชื้อเพิ่มจำนวนมากขึ้นและเข้าไปในเซลล์ข้างเคียงหลายรอบ  จะทำลายเซลล์ในหลอดลมและปอด ทำให้เซลล์ตายและทดแทนด้วยผังพืดในเวลา 2-3 สัปดาห์หลังการเจ็บป่วย  ทำให้ปอดอักเสบและการหายใจล้มเหลวในที่สุด หากระบบภูมิคุ้มกันของมนุษย์ไม่สามารถทำลายหรือควบคุมเชื้อให้ทัน

ข้อ3. ผลตรวจ lab ที่บ่งชี้การติดเชื้อ มี 2 วิธี คือ

ตอบ 1. การตรวจแบบ RT-PCR โดยจะทำการป้ายเยื่อบุในคอ หรือป้ายเนื้อเยื่อหลังโพรงจมูกแล้วนำไปตรวจดูเชื้อในห้องแล็บซึ่งจะใช้้วลาค่อนข้างนาน หลักในการตรวจ RT-PCR คือการใช้ Polymerase chain reaction (PCR) ในการตรวจหา สารพันธุกรรมของเชื้อจึงให้ผลที่ค่อนข้างแม่นยำ

2. การตรวจแบบ Rapid antigen test จะเป็นการป้ายเยื่อบุในคอ หรือจากเนื้อเยื่อหลังโพรงจมูกเช่นเดียวกับ RT-PCR แต่วิธีนี้จะมีเครื่องตรวจที่สามารถให้ผลเบื้องต้นที่เร็วกว่า หลักในการตรวจ Rapid antigen test คือการหาโปรตีนที่เฉพาะเจาะจงของเชื้อ ดังนั้นค่าที่ออกมาอาจเกิดการคาดเคลื่อนได้

มากกว่า RT-PCR

ข้อ4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SAR-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ
1.การเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบน ตัวอย่างส่งตรวจจากทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ nasopharyngeal (NP) swab, throat swab, nasal swab, NP aspirate, NP wash โดยทั่วไปแนะนาให้เก็บ NP swab หรือเก็บ NP swab ร่วมกับ Throat swab แล้วใส่ใน Viral Transport Media (VTM) หรือ Universal Transport Media (UTM) หลอดเดียวกันเพื่อเพิ่มโอกาสในการตรวจพบ ไวรัสให้มากขึ้น

2. การเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนล่าง ผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น ปอดอักเสบ ให้เก็บตัวอย่างจาก ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ เสมหะ, bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate และควรเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบนควบคู่ไปด้วยเพื่อเพิ่มโอกาสการพบ เชื้อจากการเก็บตัวอย่างหลายระบบ

ข้อ5. ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ  ค่า Lab ของ Real-time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (rRT-PCR) ต่อ N-gene และ ORF-1b  gene โดยผลต้องเป็นบวกทั้ง 2 ตำแหน่ง เพราะมีความไว มีความจำเพาะสูง สามารถทราบผลภายใน 3-5 ชั่วโมง และสามารถตรวจจับเชื้อไวรัสในปริมาณน้อยๆ ได้ ดังนั้นไม่ว่าจะเชื้อไวรัสนั้นคือเชื้อเป็นหรือเชื้อตาย

เอกสารอ้างอิง

https://www.bbc.com/thai/features-54029451

https://tmc.or.th/pdf/Covid-19-MD-AmornUpdate.pdf

https://pidst.or.th/A966.html

https://learningcovid.ku.ac.th/course/?c=3&l=3

https://learningcovid.ku.ac.th/course/?c=3&l=2

https://physicianoneurgentcare.com/blog/whats-the-difference-between-rapid-pcr-covid-19-tests/

https://www3.dmsc.moph.go.th/download/files/dmsc_sar2.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmvcm2010260

https://r8way.moph.go.th/r8wayadmin/page/uploads_file/20200428085323_แนวทางการเก็บสิ่งส่งตรวจCOVID19รพอุดรธานี.pdf

# data[].attributes.body
1.ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ
ตอบ ระบบทางเดินหายใจ เพราะเมื่อติดเชื้อแล้วจะก่อให้เกิดโรค ระบบทางเดินหายใจเป็นหลัก ทำให้เกิดปอดอักเสบ หายใจเหนื่อย ไอแห้ง หรือมีเสมหะร่วมด้วย
2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARSARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระะบบที่เกิดโรคนั้น
ตอบ กลไกการก่อโรคของ SARS-CoV2
เกิดจากไวรัสใช้โปรตีนส่วน spike จับกับตัวรับจําเพาะบนผิวเซลล์ Host ผ่าน angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) นําไปสู่กระบวนการปลดปล่อยสารพันธุกรรมเข้าสู่เซลล์ การเพิ่มจํานวนสารพันธุกรรมและประกอบเป็นอนุภาคไวรัสใหม่ต่อไป และขั้นตอนการจับกับตัวรับที่จําเพาะบนผิวเซลล์เป็นกระบวนการสําคัญที่กําหนดว่าไวรัสจะสามารถเข้าสู่เซลล์เพื่อก่อโรคได้หรือไม่ สําหรับ receptor ของเชื้อในกลุ่มนี้มี 4 ชนิด คือ โปรตีน spike (S) membrane (M) envelope (E) และ nuclecapsid (N) โดยโปรตีน N ส่งผลกับการเกิดโรคในมนุษย์ โปรตีน E ส่งผลต่อการเพิ่มจํานวนของไวรัส โปรตีน M เป็นตัวกระตุ้น host-immune response ที่ทําให้เกิดกระบวนการอักเสบในผู้ป่วย
กลไกการเกิดพยาธิสภาพทางระบบภูมิคุ้มกันของโรค
ผู้ป่วย Sever COVID-19 พบว่ามีระดับ IL-2, IL- 7, IL-10, G-CSF, IP10, MCP1, MIP1A, and TNFα สูงมาก ซึ่ง cytokines บางตัวเกียวข้องกับการตอบสนองของ T helper 17 (TH17) cells
IL-1β and TNFα ส่งเสริมการตอบสนองของ TH17 และทําให้หลอดเลือดเสียหน้าทีส่งผลให้เกิดสารน้ำรั่วออกจากหลอดเลือด
TH17 cells จะสร้าง IL-17, GM-CSF, IL-21, และ IL-22 ก่อให้เกิด Cytokine storm
IL-17 กระตุ้นให้เกิดสารก่อการอักเสบ ได้แก่ G-CSF ซึ่งมีหน้าที่เหนี่ยวนําการระดมตัวของ neutrophils
IL-1β, IL-6, TNFα ก่อให้เกิดการอักเสบ ทั่วร่างกาย รวมถึง มีไข้
3.ผลการตรวจร่างกายหรือค่า Lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อที่ 1 พร้อมบอกเหตุผล
3.1 การตรวจป้ายคอ (Throat swab) โดยใช้เยื่อบุที่อยู่ในคอ
3.2 เนื้อเยื่อหลังจมูก (Nasopharyngeal swab) เพื่อเอาเยื่อบุที่อยู่ลึกเข้าไปในโพรงจมูก เนื่องจากเชื้อไวรัสอยู่ในเซลล์จึงต้องขูดออกมา
3.3 complete blood count (CBC) เนื่องจากผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรง จะภาวะ lymphonia หรือมีปริมาณ lymphocyte ต่ำ โดยปริมาณ lymphocyte จะบ่งบอกถึงการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย
3.4 ตรวจหาปริมาณแอนติบอดีต่อเชื้อโควิด-19 (Covid19 Antibody Level Test) เป็นการตรวจเลือดเพื่อหาระดับภูมิต้านทานต่อเชื้อ SARS-CoV2 ในส่วนของ Spike Protein ที่เป็นส่วนสำคัญในการนำเชื้อเข้าสู่เซลล์ และทำให้เกิดการติดเชื้อ เมื่อร่างกายได้รับเชื้อหรือวัคซีน ระบบภูมิคุ้มกันในร่างกาย จะสร้างภูมิต้านทานขึ้นเพื่อต่อต้านเชื้อ โดยระดับของภูมิต้านทานที่มากพอ จะช่วยลดโอกาสการติดเชื้อ และลดความรุนแรงของโรคลงได้
3.5 การตรวจแบบ Real-Time RT-PCR (rRT- PCR) สามารถรู้ผลการตรวจได้จากการสารพันธุกรรม จากการ Swab เก็บตัวอย่างเชื้อบริเวณลำคอ และหลังโพรงจมูก และใช้หลักการ Nucleic acid amplification test (NAAT) ซึ่งจะเป็นการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมของไวรัส โดยจะออกแบบ primers กับ probes ให้มีความจำเพาะต่อไวรัสนี้

4.หากต้องการเก็บเชื้อไวรัสSARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง
การเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถเก็บ specimen ได้จาก 2ส่วนหลักๆ คือ
1.เก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ nasopharyngeal (NP) swab, throat swab, nasal swab, NP aspirate, NP wash
2.เก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ เสมหะ, bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate

5.ค่า Lab ใดที่ยืนยันผลการติดไวรัส SARS-CoV-2 พร้อมบอกเหตุผล
5.1 การตรวจวินิจฉัย SARS-CoV-2
การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV-2 ด้วยวิธี Real-time RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene หากผลการตรวจเป็นลบ สามารถรายงานผลได้ทันที (กรณีผลลบ อาจเกิดจากตัวอย่างที่ไม่เหมาะสมหรือด้อยคุณภาพ ได้แก่ ตำแหน่งที่เก็บสิ่งส่งตรวจไม่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพของโรคหรือระยะเวลาที่ เก็บห่างจากวันเริ่มป่วยมากเกินไป เจ้าหน้าที่จึงควรทบทวนคำแนะนำการเก็บและนำส่งสิ่งส่งตรวจ พร้อมกับ เก็บตัวอย่างใหม่ ส่งตรวจซ้ำ) แต่หากผลการตรวจเป็นบวก ด้วยยีนใดยีนหนึ่งหรือทั้งสองยีนจะดำเนินการ ตรวจยืนยันอีกครั้ง

5.2 การตรวจยืนยันเชื้อ SARS-CoV-2 สามารถตรวจได้ 2 วิธีคือ
1 วิธี Real-time RT-PCR เทคนิค realtime RT-PCR วิธีนี้เป็นวิธีมาตรฐานที่องค์การอนามัยโลกแนะนำ และใช้กันอย่าง แพร่หลาย เนื่องจากมีความไว ความจำเพาะสูง ทราบผลภายใน 2-3 ชั่วโมง
2 การตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ (Nucleotide sequencing ) ต่อ ORF-1b gene หรือ N gene

reference

https://r8way.moph.go.th/r8wayadmin/page/uploads_file/20200519042313_Sysmex%20Educational%20Article%20Complete%20Blood%20Count%20in%20COVID%20.pdf

https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-
YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

https://www.cdce.me/uploads/1/2/9/6/129674478/covid-19-ver-14_51312921__1_.pdf

# data[].attributes.body
โจทย์ : หากผู้ป่วยหญิงอายุ 62 ปีติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19 จงตอบคำถามต่อไปนี้

1) ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ 1. ระบบทางเดินหายใจส่วนบนของมนุษย์ และก่อโรคได้รุนแรง ทำให้ปอดอักเสบและตายได้

2. ระบบภูมิคุ้มกัน ความเสื่อมของอวัยวะและระบบภูมิคุ้มกันโรคที่ต่ำลงตามวัยและโรคประจำตัวอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้อัตราการเสียชีวิตมากกว่าผู้ป่วย Covid-19 กลุ่มอื่น ๆ

3. ระบบประสาท เซลส์เยื่อบุเส้นเลือดสมองจะมี receptor ที่มี angiotensin converting enzyme-2 (ACE2) ซึ่ง SARS-CoV2 สามารถมีปฏิกิริยากับ ACE2 receptor ส่งผลให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาท

4. ระบบไหลเวียนโลหิต โดยมีการตรวจพบการอักเสบที่เกิดขึ้นโดยเฉพาะบริเวณเยื่อบุหลอดเลือดทั่วร่างกาย การอักเสบนี้ส่งผลทำให้การไหลเวียนเลือดบกพร่อง ทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้นและเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจล้มเหลว

5. ระบบทางเดินอาหาร ทำให้ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย

2) กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ SARS-CoV2 เป็น enveloped RNA Virus เชื้อจะเข้าไปแบ่งตัว และเจริญเติบโตในเซลล์มนุษย์ เช่น เซลล์ของเยื่อบุหลอดลม โดยเชื้อไวรัสจะใช้ Spike protein จับกับ angiotensin converting enzyme II ที่ผิวเซลล์ของมนุษย์เพื่อเข้าไปเจริญเติบโต และเพิ่มจำนวนเชื้อในเซลล์ของมนุษย์ โดยภายใน capsid ของไวรัสจะมี Nuclear capsid หรือ N-protein ที่จับอยู่กับ single positive strand  RNA (โดยใช้ N-terminal ของ N-protein ไปจับกับ genomic และ sub-genomic RNAs ซึ่งอาจใช้เป็นหนึ่งในตำแหน่งออกฤทธิ์ของยาได้ในอนาคต) ที่ทำให้ไวรัสสามารถเปลี่ยนแปลงการทำงานของเซลล์มนุษย์ทั้งการ replication และ transcription ให้สร้างโปรตีนที่เป็นโครงสร้างของไวรัสแทนการทำงานปกติ ทำให้เชื้อเพิ่มจำนวนมากขึ้น และแพร่กระจายเข้าไปในเซลล์ข้างเคียงจะทำลายเซลล์ในหลอดลมและปอด หากระบบภูมิคุ้มกันของมนุษย์ไม่สามารถทำลายหรือควบคุมเชื้อให้ทัน จะทำให้ปอดอักเสบ และส่งผลให้การหายใจล้มเหลวในที่สุด

3) ผลการตรวจร่างกายหรือค่า Lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ การยืนยันการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 โดยใช้วิธี

ระบบทางเดินหายใจส่วนบนของมนุษย์

การตรวจแบบ Reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)

การตรวจ Rapid Antigen Test Kit (ATK) เนื่องจากเป็นการตรวจจากสิ่งส่งตรวจที่ URT (Upper Respiratory tract)

การตรวจ X-ray ปอด

ระดับออกซิเจน

ระบบภูมิคุ้มกัน

ตรวจค่า Antibody ชนิด IgM และ IgG เพื่อเป็นการตรวจสอบความผิดปกติเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน

ระบบประสาท

ตรวจดูระดับออกซิเจนในสมอง หากได้รับเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สมองจะได้รับออกซิเจนลดลง และต้องระวังการเกิดภาวะสมองขาดออกซิเจน (hypoxic brain injury)

ตรวจระดับ NE และ glucocorticoid เนื่องจาก เชื้อไวรัส SARS-CoV2 กระตุ้นให้สมองส่วนไฮโปทาลามัส หลั่งสาร NE และ glucocorticoid ซึ่งทำให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานผิดปกติ (immune dysregulation)

4) หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, sputum, nasopharyngeal swab, throat swab, nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, feces, blood, saliva

5) ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อ ไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ

การตรวจ real time RT-PCR เพราะว่าเป็นการตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส SARS-CoV2 ทางภูมิคุ้มกันวิทยา โดยตรวจ RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene ผ่านห้องปฏิบัติการ ถือเป็นการตรวจที่มีความถูกต้องแม่นยำ แต่จะใช้เวลาในการวินิจฉัยตัวอย่างเชื้อนาน และเป็นการตรวจที่แนะนำจาก WHO เนื่องจากสามารถตรวจหาเชื้อในปริมาณน้อยได้

การตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ (Nucleotide sequencing ) ต่อ ORF-1b gene หรือ N gene

การตรวจ Antibody เมื่อร่างกายได้รับเชื้อ COVID-19 ร่างกายจะสร้างภูมิคุมกันขึ้นมาต่อสู้กับเชื้อโรค ประมาณ 1 สัปดาห์จะตรวจพบ IgA และ IgM ในเลือด และเมื่อผ่านไป 2 สัปดาห์จะตรวจพบ IgG ในเลือด

เอกสารที่เกียวข้อง

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7196923/

https://tmc.or.th/covid19/download/pdf/tmc-covid19-19.pdf

https://www3.dmsc.moph.go.th/post-view/700

https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf

# data[].attributes.attachment_caption
หมายเหตุ: รหัส 08600103 ไม่สามารถเปิดกล้องได้ค่ะ

# data[].attributes.body
1.ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ เพราะ เป็นการแพร่จากคนสู่คนผ่านทางละอองฝอยจากจมูกหรือปาก โดยเชื้อจะเข้าไปสู่ปอดเกาะที่เซลล์เยื่อบุถุงลมปอด ซึ่งเชื้อจะไม่เข้าทางผิวหนัง หรือแผลที่ผิวหนัง โดยร่างกายจะเกิดการตอบสนองโดยการหลั่งสาร cytokines ชนิดต่างๆออกมา แต่ฤทธิ์ของ cytokines จะส่งผลกระทบต่แโครงสร้างอื่นๆในร่างกายด้วย จึงอาจทำให้ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดปัญหาเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน เนื่องจากมีการหลั่ง cytokines ออกมามากเกิน และสร้างความเสียหายต่อเซลล์ของ host ได้

เอกสารอ้างอิง

1. https://www.who.int/docs/default-source/searo/thailand/update-28-covid-19-what-we-know---june2020---thai.pdf?sfvrsn=724d2ce3_0

2. https://tmc.or.th/covid19/download/pdf/tmc-covid19-19.pdf

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 เนื่องจากโครงสร้างของ SARS-CoV2  คือตัวมันเป็นไวรัสมีชั้นไขมัน หุ้มล้อมรอบ หรือที่เรียกว่ามีเปลือกหุ้มแกนกลางอีกชั้นหนึ่ง เรียกง่ายๆว่า enveloped virus (ไวรัสที่มีเปลือกหุ้ม) ส่วนเปลือกหุ้มของมันจะมีปุ่มยื่นออกมาจากชั้นเปลือก เรียกว่า สไปค์ (spike) ซึ่งมีความสำคัญในการใช้เกาะกับตัวACE2 receptor บนผิวเซลล์ของhost พอตัวมันจะเข้าไปในcell จะทำการเพิ่มจำนวนภายในเซลล์ เซลล์ที่ติดเชื้อจะทำการปล่อยเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ออกมาเพื่อก่อโรคในเซลล์ข้างเคียง และเพิ่มจำนวนมากขึ้น

การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 ในผู้ป่วยคือทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ ในรายที่มีอาการรุนแรง มักพบภาวะปอดอักเสบรุนแรง การบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งคาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมาย ซึ่งเรียกว่า cytokine storm syndrome หรือกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์ นำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. https://learningcovid.ku.ac.th/course/?c=1&l=5

2. Berlin Institute of Health: Putting HPC to Work for the World (intel.com)

3. https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=903

4. https://pidst.or.th/A966.html

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า Lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อ ในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ 1. การตรวจ Antigen test kit หรือ ATK แบบ nasal swap ซึ่งเป็นชุดตรวจการติดเชื้อโควิด-19 ที่สามารถทดสอบได้ในเบื้องต้น เหมาะกับผู้ที่สงสัยหรือไม่แสดงอาการติดเชื้อ การทดสอบใช้เวลาไม่นานรอผลเพียง 15-30 นาที แต่การตรวจด้วย ATK มีความแม่นยำในระดับเบื้องต้นเท่านั้น ซึ่งหากติดเชื้อมาไม่นาน ทำให้ปริมาณเชื้อไวรัสโควิด-19 ยังมีไม่มาก อาจทำให้ตรวจไม่พบ ผลที่ออกมาจึงอาจผิดพลาดได้ ดังนั้นหากมีความเสี่ยงสูงควรทำการตรวจซ้ำหลังจากตรวจครั้งแรกไปแล้ว 3-5 วัน หรือตรวจยืนยันผลด้วยเทคนิค RT-PCR อีกครั้ง

2. การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV-2 ด้วยวิธี Real-time RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene ซึ่งเป็นการ Swab เก็บตัวอย่างเชื้อบริเวณลำคอ และหลังโพรงจมูก  หากผลการตรวจเป็นลบ สามารถรายงานผลได้ทันที แต่หากผลการตรวจเป็นบวก ด้วยยีนใดยีนหนึ่งหรือทั้งสองยีนจะต้องดำเนินการตรวจยืนยันอีกครั้ง

3. การทำการเพาะเลี้ยงเชื้อไวรัส (viral culture) จาก nasopharyngeal secretion เป็น gold standard ในการตรวจหาไวรัสที่เป็นสาเหตุของปอดบวม มีความจำเพาะสูงมาก แต่มีข้อเสียคือ ต้องใช้เวลานานเป็นสัปดาห์จึงจะทราบผล ซึ่งอาจไม่ได้ประโยชน์ ที่จะใช้ในการตัดสินใจให้การรักษาเบื้องต้น

เอกสารอ้างอิง

1. https://www.petcharavejhospital.com/th/Article/article_detail/where-covid-19-test-RT-PCR-and-Rapid-Antigen-Test

2. http://www.thaipediatrics.org/Media/media-20190909125937.pdf

4. หากต้องการเก็บเชื้อ SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ - Specimen จากการเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ nasopharyngeal (NP) swab, throat swab, nasal swab, NP aspirate, NP wash

Specimen จากการเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ เสมหะ, bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate

จากรายงานการเก็บตัวอย่างจากผู้ป่วยพบว่า bronchoalveolar lavage fluid สามารถแสดงผล positive ได้มากที่สุด ตามด้วยเสมหะ และnasal swabs ตามลำดับ

เอกสารอ้างอิง

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7066521/

2. https://www3.dmsc.moph.go.th/download/files/dmsc_sar2.pdf

5. ค่า Lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ค่า Lab ที่ยืนยันการติดเชื้อเชื้อไวรัส SARS-CoV2 คือ Real-time RT-PCR ต่อ N- gene เเละ ORF-1b gene ซึ่งเป็นการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV2  วิธีตรวจยืนยันเชื้อ SAR-CoV-2 โดยวิธี Real-time RT-PCR ต่อยีนเป้าหมายที่เเตกต่างกันหรือบริเวณเป้าหมายที่ต่างกันเเม้จะเป็นยีนเดียวกัน ซึ่งเป็นการยืนยันผลการพบเชื้อเเละไม่พบเชื้อจากการตรวจยีน 2 ตำเเหน่ง คือ ORF-1b gene เเละ N gene โดยผลที่ได้จากการตรวจ คือ สามารถหาปริมาณสารพันธุกรรมของเชื้อ SAR-CoV-2 ภายในร่างกายได้โดยตรง ถึงแม้เชื้อจะมีปริมาณน้อยก็ตาม เนื่องจาก กระบวนการ PCR มีขั้นตอนในการเพิ่มจำนวน DNA หรือสารพันธุกรรมเพื่อนำมาตรวจวินิจฉัย หากผลการตรวจเป็นลบ สามารถรายงานผลได้ทันที เเต่ถ้าผลตรวจเป็นบวกด้วยยีนใดยีนหนึ่งหรือทั้งสองยีนจะดำเนินการตรวจยืนยันอีกครั้ง

เอกสารอ้างอิง

1. https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

2. https://www.thaipediatrics.org/Media/media-20200421145609.pdf

# data[].attributes.body
โจทย์: หากผู้ป่วยหญิงอายุ 62 ปี ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19 จงตอบคำถามต่อไปนี้

1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ  เนื่องจากการได้รับเชื้อ SARS-CoV2 เชื้อไวรัสชนิดนี้จะเดินทางเข้าสู่บริเวณปอดและเกาะบริเวณเซลล์เยื่อบุผิวของถุงลม ทำให้ร่างกายเกิดการหลั่ง cytokine เพื่อฆ่าไวรัส แต่ฤทธิ์ของ cytokine อาจส่งผลให้เกิดอาการไอได้ ในบางรายที่มีอาการรุนแรงอาจพบปัญหาเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกันได้จากการที่มีการหลั่ง cytokine มากเกินไป นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยโรค COVID-19 อาจพบอาการทางประสาท โดยพบได้ทั้งในระบบประสาทส่วนกลางและระบบประสาทส่วนปลาย โดยคาดว่าอาการดังกล่าวอาจเกิดจากการที่เชื้อไวรัสสามารถเข้าไปในเซลล์ประสาทได้โดยตรงและเกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันในเกิดการอักเสบ จนทำให้เกิดอาการบาดเจ็บของเซลล์ประสาทตามมา อาการที่พบ เช่น มึนศีรษะ การรับรสหรือรับกลิ่นลดลง อาการปวดเส้นประสาทหรือกล้ามเนื้อ เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง
1. ชัยศักดิ์ ดำริการเลิศ. COVID-19 กับอาการและโรคทางระบบประสาท. [อินเตอร์เน็ต] [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก: https://www.bangkokinternationalhospital.com/th/health-articles/diseases-and-treatments/covid-19-and-neurological

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ  ไวรัส SARS-CoV2 เข้าสู่ร่างกายทางปาก จมูก ตา โดยหลังจากที่ไวรัสเข้าสู่ร่างกายจะเกาะติดและเข้าไปแบ่งเซลล์ตัวที่เยื่อบุทางเดินหายใจที่ epithelial cells ใน nasal cavity SARS-CoV2 เป็นไวรัสที่มีสารพันธุกรรมชนิด RNA มีเปลือกหุ้มด้านนอกที่ประกอบด้วยโปรตีน และล้อมรอบด้วยปุ่มหนามที่เกิดจากกลุ่มคาร์โบไฮเดรต โดย spike protein ของไวรัสจะจับกับ angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) จากนั้นโมเลกุลของ host cell จะตัด spike protein ทิ้ง ทำให้ viral RNA เข้า cell host และเปลี่ยนแปลงไปเป็น non structural protein เกิดการยับยั้งการ translation ของ host messenger RNAs จากนั้น virus จะเปลี่ยนโครงสร้างของ ER ให้เป็น double membrane vesicle ทำให้ viral RNA replicated และ translate ได้ง่ายและปลอดภัยมากขึ้น จึงมีจำนวนสารพันธุกรรมเพิ่มมากขึ้นและประกอบกันเป็นอนุภาคไวรัสใหม่ โดย 1-2 วันแรกจะแบ่งตัวที่ระบบทางเดินหายใจส่วนต้น ผู้ป่วยจะยังไม่มีอาการในระยะนี้ หลังจากนั้น 2-14 วัน อาการทั่วไปจะเริ่มขึ้น เช่น มีไข้ ไอ หายใจสั้น เหนื่อย และเจ็บข้อต่อ ต่อมาไวรัสจะลงไปที่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่างแล้วไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันแบบรุนแรง ในช่วงนี้ผู้ป่วยจะเริ่มแสดงอาการซึ่งจะเหนี่ยวนำให้เกิดอาการที่รุนแรงมากขึ้น เช่น pulmonary edema, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), อวัยวะล้มเหลว และตายในกรณีที่แย่ทีสุด

เอกสารอ้างอิง
1. Vibhuti Kumar Shah, Priyanka Firmal and Samit Chattopadhyay. Overview of Immune Response During SARS-CoV-2 Infection: Lessons From the Past [Internet] 2020 [cited: 16 Dec 2021] available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7426442/

3.ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ผลการตรวจร่างกาย หรือ ค่า lab ที่บ่งชี้การติดเชื้อมี 2 แบบ
1.RT-PCR หรือ Real-Time Polymerase Chain Reaction คือ การตรวจหาสารพันธุกรรมหรือดีเอ็นเอของสิ่งมีชีวิต โดยการเก็บตัวอย่างสารคัดหลั่งทางจมูกและลำคอ (Swab) สามารถตรวจพบสารพันธุกรรมของเชื้อได้โดยตรงแม้เชื้อในร่างกายจะมีปริมาณน้อยหรือเพิ่งได้รับเชื้อและยังไม่แสดงอาการ นอกจากนี้ RT-PCR ยังสามารถตรวจพบเศษชิ้นส่วนของไวรัสในผู้ที่เคยติดเชื้อและหายแล้วได้อีกด้วย และวิธีนี้จึงเป็นวิธีที่องค์การอนามัยโลกแนะนำ เนื่องจากเป็นวิธีการที่มีมาตรฐาน มีการวิจัยรองรับ รวมถึงมีความจำเพาะและความแม่นยำสูง และยังถือว่าเป็นวิธีระดับ “Gold standard” สำหรับการตรวจหาเชื้อไวรัสโคโรนาอีกด้วย
2.Rapid test คือ การตรวจหาส่วนประกอบเชื้อไวรัสโควิด-19 หรือตรวจหาภูมิคุ้มกันของร่างกาย ขึ้นอยู่กับชนิดของชุดตรวจ โดยชุดตรวจ Rapid test ทำให้รู้ผลไวเพียง 10-30 นาที และราคาถูกกว่าการตรวจแบบ RT-PCR แต่จะมีความจำเพาะและแม่นยำน้อยกว่า จึงเป็นเพียงการตรวจคัดกรองเบื้องต้นเท่านั้น ซึ่งชุดตรวจแบบ Rapid test มี 2 ชนิด ดังนี้
2.1. Rapid antibody test เป็นการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาแอนติบอดีชนิด IgG และ IgM ซึ่งเป็นโปรตีนที่ร่างกายสร้างขึ้นมาหลังจากได้รับเชื้อ การใช้ชุดตรวจชนิดนี้จะให้ผลลัพธ์แม่นยำขึ้นหากตรวจหลังจากร่างกายติดเชื้อไปแล้วประมาณ 10 วันจนกระทั่งหายป่วยแล้ว หากตรวจเร็วกว่านี้จะไม่พบแอนติบอดีทำให้ผลตรวจไม่ถูกต้อง
2.2. Rapid antigen test การใช้ชุดทดสอบตรวจหา Antigen ของเชื้อไวรัสจากสารคัดหลั่งทางโพรงจมูก ผลลัพธ์จะแม่นยำขึ้นเมื่อตรวจหลังจากได้รับเชื้อมาแล้ว 5-14 วัน เป็นวิธีการที่ทราบผลได้เร็ว แต่มีความแม่นยำและจำเพาะน้อยกว่า RT-PCR

เอกสารอ้างอิง
1. Raksa content team. วิธีตรวจโควิด-19 มีแบบไหนบ้าง ต่างกันอย่างไรและตรวจแบบไหนแม่นยำกว่า. [อินเตอร์เน็ต] [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก: https://www.doctorraksa.com/th-TH/blog/covid-19-testing.html#what-is-rt-pcr

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ Nasopharyngeal swab (NP swab) เป็น specimen of preferred choice สามารถใช้ได้ทั้งในการวินิจฉัยการติดเชื้อในผู้ไม่มีอาการ (asymptomatic infection) และในการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วย โดยเก็บ NP swab เพียงครั้งเดียว ซึ่งถ้าเก็บตัวอย่างตรวจได้ดี เชื้อใน NP swab ไม่น่าจะหลุดรอด จากการถูกตรวจจับด้วยน้ำยาที่มีความไวในระดับที่ตรวจจีโนมจำนวนน้อยเพียง 1000 copy/ml ได้

ในกรณีที่ไม่สามารถเก็บ NP swab ได้ ให้เก็บตัวอย่างตรวจชนิดอื่นทดแทน แต่ทั้งนี้จะใช้ได้กับผู้ที่มีอาการแล้วเท่านั้น ได้แก่

- Oropharyngeal swab ซึ่งเก็บโดยบุคลากรทางการแพทย์ ถ้าทำการเก็บทั้ง oropharyngeal swab และ NP swab ให้ใส่ตัวอย่างทั้งสองลงใน VTM หลอดเดียวกัน

- Nasal mid-turbinate swab ซึ่งเก็บโดยบุคลากรทางการแพทย์ หรือ ผู้ป่วยทำการเก็บตัวอย่างด้วยตนเอง

- Nasal swab (anterior nares) ซึ่งเก็บโดยบุคลากรทางการแพทย์หรือผู้ป่วยเก็บตัวอย่างด้วยตนเอง

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนล่าง ไอและมีเสมหะ ก็ควรส่งเสมหะตรวจด้วย
ผู้ป่วยที่มีการใส่ท่อหายใจ อาจเก็บ aspirate หรือ bronchoalveolar lavage ทางเดินหายใจส่วนล่างจะมีเชื้อไวรัสในปริมาณมากกว่าใน NP swab

เอกสารอ้างอิง
1. พิไลพันธ์ พุธวัฒนะ, วรวัฒน์ แดงสกุล. แนวทางในการเก็บและเลือกชนิดของตัวอย่างตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรค Covid-19 [อินเตอร์เน็ต] [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก: https://thaiviro.org/upload/NP-swab-for-COVID-diag.pdf

5. ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ การตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส ใช้หลักการ Nucleic acid amplification tests (NAAT) โดยอาศัยหลักการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมของไวรัสในสิ่งส่งตรวจ เช่น วิธี Real-time RT-PCR เป็นการตรวจยีน 2 ตำแหน่งคือ N-gene และ ORF-1b gene ซึ่งเป็นยีนที่มีความจำเพาะต่อเชื้อ SARS-CoV2 โดยวิธี Real-time RT-PCR ถือเป็นการตรวจที่มีความถูกต้องแม่นยำมาก แต่จะใช้เวลาในการวินิจฉัยตัวอย่างเชื้อ 2-3 วัน และเป็นการตรวจที่แนะนำจาก WHO เนื่องจากสามารถตรวจหาเชื้อในปริมาณน้อยได้

องค์การอนามัยโลก ได้แบ่งการแปลผล การตรวจหาสารพันธุกรรมโดยแยกตามการระบาดของโรค ดังนี้
1. กรณีที่ในพื้นที่นั้นไม่มีการระบาดของโรคโควิด-19
การแปลผลวิธีการตรวจหาสารพันธุกรรม คือต้องตรวจยืนยัน อย่างน้อย 2 ยีนเป้าหมายที่จำเพาะต่อเชื้อ SARS-CoV-2 หรือ ตรวจพบยีนเป้าหมายที่จำเพาะต่อเชื้อ 1 ยีน ร่วมกับการตรวจหาด้วยวิธี sequence partial หรือ whole genome ที่ครอบคลุมยีนเป้าหมายแรกที่จำเพาะ หรือใช้ยืนยันเป้าหมายที่แตกต่างกัน หากพบว่าการส่งตรวจทั้ง 2 ครั้ง ให้ผลที่ต่างกัน (discordant results) ควรเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจใหม่
2. กรณีในพื้นที่นั้นมีการระบาดของโรคโควิด-19
การแปลผลวิธีการตรวจหาสารพันธุกรรม สามารถใช้วิธีการตรวจคัดกรองยีนเป้าหมาย 1 ยีน ดังนั้นหาก ได้ผลเป็นลบ ต้องระวังการแปลผล โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะสงสัยการป่วยเป็นโรคโควิด-19 และอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรค

เอกสารอ้างอิง
1. คู่มือการตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Covid-19) ทางห้องปฏิบัติการ SARS-CoV-2. [อินเตอร์เน็ต] [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก: https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo
2. พญ.ถิราภา นิเวศวิวัฒน์,พญ.พิมพ์จิตร รุ่งตระกูลชัย, พ.อ.รศ.นพ.วีระชัย วัฒนวีรเดช. การตรวจทางห้องปฏิบัติการของโรคโควิด-19 [อินเตอร์เน็ต] [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก: https://www.thaipediatrics.org/Media/media-20200421145609.pdf
3. RT-PCR และ Rapid Antigen Test คืออะไรตรวจได้ที่ไหน [อินเตอร์เน็ต] 2564 [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก: https://www.petcharavejhospital.com/th/Article/article_detail/where-covid-19-test-RT-PCR-and-Rapid-Antigen-Test

# data[].attributes.body
โจทย์ : หากผู้ป่วยหญิงอายุ 62 ปี ติดเชื้อไวรัส SAR-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID - 19 จงตอบคำถามต่อไปนี้

1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากโรคดังกล่าวสามารถติดต่อได้ทางการหายใจโดยมีอากาศเป็นตัวกลาง เมื่อเชื้อเข้าสู่ทางเดินหายใจจะเข้าสู่ปอดและไปเกาะอยู่บริเวณเซลล์เยื่อบุผิวของถุงลม ทำให้ร่างกายตอบสนองด้วยการหลั่ง cytokine เพื่อกำจัดไวรัสที่เข้ามา ร่างกายจึงตอบสนองด้วยการไอ ในผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน อาจมีอาการรุนแรงมากขึ้น

features-54029451

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 : เมื่อร่างกายของ Host ได้รับเชื้อทางอากาศจากการที่เชื้อมีการเเพร่กระจายตามอากาศ เข้าไปในระบบทางเดินหายใจจะก่อให้เกิดโรคจากการที่เชื้อไวรัส SARS-CoV2 ใช้โปรตีนส่วน spike จับกับ receptor หรือตัวรับจำเพาะบนผิวเซลล์ของ Host ผ่าน angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) จากนั้นเกิดการปลดปล่อยสารพันธุกรรมเข้าสู่เซลล์ของ Host ส่งผลให้เกิดการเพิ่มจำนวนสารพันธุกรรมเเละประกอบชิ้นส่วนเป็นอนุภาคไวรัสตัวใหม่ออกมา การเพิ่มจำนวนมากขึ้นจะเกิดการทำลายเซลล์เยื่อบุหลอดลมเเละเซลล์เยื่อบุปอด ทำให้เกิดโรคปอดอักเสบ ตัวรับจำเพาะของเชื้อมี 4 ชนิด คือ โปรตีน spike (S), membrane (M), envelope (E) และ nuclecapsid (N) โดยโปรตีนเเต่ละชนิดจะมีผลที่เเตกต่างกัน คือ โปรตีน nuclecapsid (N) เป็นโปรตีนที่ก่อโรคในมนุษย์, โปรตีน envelope (E) ส่งผลต่อการเพิ่มจำนวนของไวรัส เเละ โปรตีน membrane (M) เป็นตัวกระตุ้น host-immune response ที่ก่อให้เกิดกระบวนการอักเสบ

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7913946/

กลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรค : การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 คือทำให้เกิดความผิดปกติของทางดินหายใจ มักพบภาวะปอดอักเสบรุนแรง ซึ่งคาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมายที่เรียกว่า cytokine storm syndrome นำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยมีระดับเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์ในเลือดต่ำ (lymphocytopenia) ในรายที่ มีอาการรุนแรง พบระดับเม็ดเลือด

ขาวนิวโทรฟิล urea, creatinine และ C-reactive protein (CRP) ในเลือดสูง (ซึ่งการพบนิวโทรฟิลและ CRP สูง

แสดงถึงภาวะอักเสบเฉียบพลัน) ลิมโฟไซท์ในเลือดต่ำอย่างต่อเนื่อง erythrocyte sedimentation rate (ESR) สูง

พบ D-dimer (degradation product ของ crosslinked fibrin แสดงถึงภาวะ acute clot ช่วยในการวินิจฉัย หลายโรค เช่น การอุดตันของเส้นเลือดในปอด) ภาวะปอดอักเสบรุนแรง (severe pneumonia) ตรวจพบ viral RNA ในเลือด (RNAaemia) ร่วมกับรอยโรคในปอดแบบฝ้าขาว (ground-glass opacities) (ซึ่งแสดงถึงภาวะ

ขาดโพรงอากาศหรือออกซิเจนเข้าปอดไม่ได้)

https://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=903

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ผลการตรวจ Lab ที่บ่งชี้การติดเชื้อ มี 2 วิธี

1. RT-PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction) เป็นการตรวจหาเชื้อจากการเก็บตัวอย่างสารคัดหลั่งทางจมูกและลำคอ(swab) กรณีเชื้อลงปอด สามารถนำเสมหะที่อยู่ในปอดมาตรวจได้ด้วยเช่นกัน เป็นวิธีที่สามารถตรวจหาสารพันธุกรรมหรือ DNA ของสิ่งมีชีวิต สามารถใช้วิธีนี้ในการบ่งชี้การติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ได้เพราะ เป็นเทคนิคที่ใช้ในการเพิ่มจำนวน DNA ที่เราต้องการศึกษาอย่างจำเพาะและสามารถติดตามวัดปริมาณการเพิ่มจำนวนของ DNA เป้าหมายได้ในทุกๆรอบของการเพิ่มจำนวนในขณะที่ปฏิกิริยากำลังดำเนินอยู่ ตั้งแต่เริ่มต้นจนกระทั่งสิ้นสุดปฏิกิริยา (real-time detection) โดยใช้ DNA ต้นแบบ (Primer) 1 คู่ ร่วมกับตัวตรวจจับ (probe) ที่ถูกออกแบบเป็นสายสั้นๆ ให้มีความจำเพาะเจาะจงกับเชื้อเป้าหมายที่ต้องการตรวจ

https://www.scispec.co.th/learning/index.php/blog/genomics/real-time-pcr

https://www.doctorraksa.com/th-TH/blog/covid-19-testing.html

1. Rapid test  เป็นการตรวจหาเชื้อไวรัส SARs-CoV2 ในระดับเบื้องต้น ใช้คัดกรองโควิด 19 ได้อย่างรวดเร็ว หากได้ผลเป็นบวก ต้องทำการตรวจด้วยเครื่องมือมาตรฐาน(gold standard) อย่าง RT-PCR เพื่อยืนยันผลการตรวจ ซึ่ง rapid test แบ่งเป็น 2 ประเภท คือ Rapid Antigen test เป็นการตรวจหาโปรตีน หรือ antigenของเชื้อไวรัส SARs-CoV2โดยส่วนมากเป็นการตรวจหาโปรตีนชนิด nucleocapsid หรือ N-protein  โดยใช้การเก็บสารตัวอย่างด้วยวิธี Swab และ Rapid Antibody test เป็นการตรวจหาภูมิคุ้มกันเชื้อไวรัส SARs-CoV2 โดยวิธีการเจาะเลือด

4.  หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARs-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ โพรงจมูก (Nasopharyngeal swab),  ลำคอ (throat swab) น้ำลาย (sputum),Bronchoalveolar lavage:BAL (ทางเดินหายใจ) , tracheal aspirate

https://dep.go.th/images/uploads/files/covid-19.pdf

5. ค่า lab ใด ที่ยืนยันการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ

1.การตรวจหาเชื้อในทางเดินหายใจ (Real-time RT PCR) เนื่องจากไวรัสเมื่อเข้าสู่เซลล์ host จะมีการเพิ่มจำนวนโดยสามารถเพิ่มจำนวนได้โดยกระบวนการ Reverse transciption (RT PCR)

2.การตรวจหาปริมาณ antibody (Covid19 Antibody Level Test) เป็นการตรวจภูมิคุ้มกันรวมชนิด total antibody อาศัยการทำปฏิกิริยาระหว่าง antigen ของไวรัสกับ antibody ของร่างกายเนื่องจากเมื่อร่างกายได้รับไวรัสดังกล่าว จะมีการสร้าง antibody ขึ้นมา เพื่อตอบสนองต่อ antigen ของเชื้อตรวจได้โดยใช้สารเคมีเพื่อจับกับสารเชิงซ้อนของ antigen และ antibody ให้สามารถดูดกลืนแสงหรือสีได้

https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/905

http://nih.dmsc.moph.go.th//data/data/64/covid/covid_lab16102020.pdf

# data[].attributes.body
โจทย์ : หากผู้ป่วยหญิงอายุ 62 ปี ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19 จงตอบคำถามต่อไปนี้

1.ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ การติดเชื้อไวรัส  COVID-19 ส่งผลต่อระบบต่างๆดังนี้

ระบบหายใจ เนื่องจากเมื่อร่างกายได้รับเชื้อ COVID-19 เชื้อจะเดินทางเข้าสู่ปอด ไปเกาะอยู่บริเวณเซลล์เยื่อบุผิวถุงลม ทำให้เกิดอาการไอ หายใจลำบาก หากติดเชื้อปริมาณมากอาจทำให้ปอดอักเสบได้

ระบบภูมิคุ้มกัน หลั่งสารไซโตไคน์ออกมาเพื่อจะใช้ในการกำจัดไวรัส ในผู้ป่วยโควิด-19 อาการรุนแรงบางคนระบบนี้อาจถูกกระตุ้นมากผิดปกติ ทำให้เกิดปฏิกิริยารุนแรงซึ่งอาจสร้างความเสียหายต่อเซลล์ โดยกรณีเช่นนี้เรียกว่า "พายุไซโตไคน์"(cytokine storm)

ระบบประสาท ในสมองโดยเฉพาะเซลส์เยื่อบุเส้นเลือดสมองจะมีตัวรับสัญญาณประสาท (receptor) ที่มี angiotensin converting enzyme-2 (ACE2) ซึ่งไวรัสโควิด 19 สามารถมีปฏิกิริยากับ ACE2 receptor นี้ ส่งผลให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น ผู้ป่วยมีอาการไม่ได้กลิ่น

ระบบทางเดินอาหาร เนื่องจาก ACE2 Receptor สามารถพบได้ในเซลล์เยื่อบุผิวทางเดินอาหารและเยื่อบุท่อน้ำดีอีกด้วย โดยอาการของ COVID-19 ที่เกิดขึ้นในระบบทางเดินอาหารส่วนใหญ่ ได้แก่ อาการท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง

2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัสSARS-CoV2และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ Spike protein บน nucleocapsids ของไวรัส Sar-coV2 จะเข้าจับกับ ACE2 receptor ที่ผิว host cell การจับกันของ Spike protein กับ ACE2 ถูกกระตุ้นโดย TMPRSS2 ซึ่งเป็น host cell protease หลังจากนั้น ไวรัสจึง uncoated และเข้าสู่ host cell ได้ และ Sar-coV genome จึงถูกปล่อยออกสู่ cytoplasm หลังจากนั้น RNA ของไวรัสจะถูกจำลองและแปลรหัสพันธุกรรม แล้วจะสร้าง polyprotein 2 ชนิด คือ PP1A และ PP1B ซึ่งประกอบไปด้วย papain-like protease (PLpro) และ coronavirus main protease ( Mpro หรือ 3CLpro) เมื่อ RNA รวมโครงสร้างเป็นไวรัส จะออกจาก host cell เข้าสู่เซลล์อื่น

พยาธิสภาพของ Sar-coV2 ในผู้ป่วยคือทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง อาจพบภาวะปอดอักเสบ การบาดเจ็บหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งคาดว่าเกิดจาก Cytokines ที่หลั่งออกมามากเนื่องจากการอักเสบ หรือเรียกว่า Cytokine strom syndrome ซึ่งนำไปสู่ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute respiratory distress syndrome ,ARDS) และอาจถึงเสียชีวิตได้ในที่สุด

mechanism of covid19

อ้างอิง : https://www.tocris.com/research-area/covid-19-research

3.ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ - มีการตรวจพบ IgM antibody สูงถึงระดับที่ใช้วินิจฉัย 1 ครั้ง หรือพบ IgG antibody เพิ่มขึ้น 4 เท่าในการตรวจครั้งที่ 2 และสามารถตรวจพบแอนติเจน dna หรือ mRNA ของเชื้อก่อโรคจากสารคัดหลั่งทางเดินหายใจ เฉพาะ human IgM/IgG antibody/SARS-CoV2 เท่านั้นที่จะทำให้เกิดสีที่ T line เกิดเป็น 2 แถบสีบน test และจากการตรวจ indirect immunofluorescence (IIF) test, หลักการ sandwich ELISA,  PCR หรือ RT-PCR จะสามารถทำให้พบเชื้อได้

ระบบภูมิคุ้มกัน - มีการตรวจพบว่าเม็ดเลือดขาวของผู้ป่วยที่ได้รับเชื้อจะมีปริมาณที่ต่ำ ซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่มากขึ้น โดยตรวจค่าเม็ดเลือดขาวรวมและเม็ดเลือดขาวแต่ละชนิด ที่ถ้ามีค่าไม่อยู่ในช่วงกำหนดจะหมายถึงร่างกายได้รับเชื้อ แล้วจึงใช้ผลการคำนวณของเม็ดเลือดขาวมากกว่า 1 ชนิด เช่น ค่า neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) บ่งบอกความรุนแรงของโรคต่อไป

ระบบทางเดินอาหาร - ตรวจพบได้จากสารน้ำหรือเนื้อเยื่อที่เก็บมาเพาะเชื้อเพื่อตรวจดูเชื้อ SARs-CoV2 จากการส่องกล้อง พยาธิสภาพในการเปลี่ยนแปลงตัวเซลล์เปลี่ยนแปลงไป หรือค้นพบแอนติเจนได้โดยเห็นสีจาก Fluorescent microscopy

4.หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARs-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ

การตรวจหาเชื้อ SARs-CoV2 ด้วยวิธี real time RT-PCR ควรเก็บ specimen ดังนี้

ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ปอดบวม ปอดอักเสบ ควรเก็บตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น bronchoalveolar และ tracheal aspirate เก็บปริมาตรอย่างน้อย 2-3 mL, sputum เก็บปริมาตรอย่างน้อย 0.5-1 mL ใส่ภาชนะปลอดเชื้อไม่ต้องใส่ UTM/VTM

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ให้เก็บตัวอย่าง เช่น nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, nasopharyngeal swab, throat swab

การตรวจหา antibody ชนิด IgA และ IgG ต่อเชื้อ SARs-CoV2 ด้วยวิธี ELISA ควรเก็บ specimenในการตรวจวิเคราะห์มี 3 ชนิดดังนี้

serum

EDTA plasma

heparin plasma

5.ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARs-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ
1.RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) จากการตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส ใช้หลักการ Nucleic acid amplification tests (NAAT) โดยอาศัยหลักการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมของไวรัสในสิ่งส่งตรวจ โดยการดูที่ตำแหน่งของยีนส์ ที่ N-gene และ ORF-1b ที่เป็นยีนส์จำเพาะของเชื้อ  SARs-CoV2 โดยจะใช้การตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส(RNA)เป็นหลัก หากได้ผลเป็นลบแสดงว่าไม่พบเชื้อจากการที่ยีนส์ 2ตำแหน่งมีผลลบตรงกัน(แต่ยังคงต้องตรวจหาตำแหน่งยีนที่3เพื่อยืนยันหรือทำการเก็บตัวอย่างซ้ำ) และ หากพบเชื้อจะหมายถึงยีนส์นั้นๆมีผลบวกที่ตรงกัน

2.ตรวจค่า antigen ไวรัสโดยตรวจหาจาก N-protein ไวรัส โดยมีวิธีตรวจคือ immunochromatography (antigen test) โดยอาศัยความจำเพาะต่อการจับต่อโปรตีนเป้าหมาย

3.การตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ (Nucleotide sequencing ) ต่อ ORF-1b gene หรือ N gene

เอกสารอ้างอิง

คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล การเก็บสิ่งตรวจโรค [อินเทอร์เน็ต]. 2021 [เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 64]. เข้าถึงได้จาก :

]https://www.tm.mahidol.ac.th/tmdr-lab/?q=collection-COVID19

https://dep.go.th/images/uploads/files/covid-19.pdf (ข้อ5)

ศูนย์ข้อมูลข่าวสารด้านเวชภัณฑ์ กระทรวงสาธารณสุข.การตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (SARS-CoV-2)[อินเทอร์เน็ต].2021[เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 64].เข้าถึงได้จาก:

http://dmsic.moph.go.th/index/detail/8385(ข้อ5)

ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ สภาเภสัชกรรม. โรคติดเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 (Coronavirus Disease 2019, COVID-19) เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 2564.เข้าถึงได้จาก https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=903 (ข้อ2)

โควิด-19 : ไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ส่งผลต่อร่างกายคนเราแตกต่างกันอย่างไร. [อินเทอร์เน็ต].
[เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 64]. เข้าถึงได้จาก: https://www.bbc.com/thai/features-54029451
(ข้อ1)

กรกมล โหรสกุล. จริงหรือ?! โควิด-19 ส่งผลกระทบต่อสมองและระบบประสาท. [อินเทอร์เน็ต].
[เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 64]. เข้าถึงได้จาก: https://www.sikarin.com/doctor-articles/%E0%B8%88%E0%B8%A3%E0%B8%B4%E0%B8%87%E0%B8%AB%E0%B8%A3%E0%B8%B7%E0%B8%AD-%E0%B9%82%E0%B8%84%E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%94-19-%E0%B8%AA%E0%B9%88%E0%B8%87%E0%B8%9C%E0%B8%A5%E0%B8%81%E0%B8%A3%E0%B8%B0 (ข้อ1)

ปานวาด มั่นจิต. COVID-19 ไม่ได้ทำร้ายแค่ปอด ติดเชื้อขึ้นมาระบบทางเดินอาหารและตับก็พังได้ด้วย.  [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 64]. เข้าถึงได้จาก: https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/541 (ข้อ1)

Tocris bioscience . SARS-CoV-2 Mechanism of Cell Entry and Replication. [ internet] . [ cited: 16 Dec 2021]. Available from: https://www.tocris.com/research-area/covid-19-research

Elahe Seyed Hosseini PhD, Narjes Riahi Kashani, Hossein Nikzad PhD, Javid Azadbakht PhD, Hassan Hassani Bafrani PhD, Hamed Haddad KashaniPhD. The novel coronavirus Disease-2019 (COVID-19): Mechanism of action, detection and recent therapeutic strategies. [ internet]. [cited : 16 Dec 2021]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0042682220301720

ชัยเจริญ ตันธเนศ. Complete Blood Count in COVID-19. [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 64]. เข้าถึงได้จาก: https://r8way.moph.go.th/r8wayadmin/page/uploads_file/20200519042313_Sysmex%20Educational%20Article%20Complete%20Blood%20Count%20in%20COVID%20.pdf (ข้อ 1)

# data[].attributes.body
โจทย์: หากผู้ป่วยหญิง อายุ 62 ปี ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19 จงตอบคำถามต่อไปนี้

1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบภูมิคุ้มกัน (Immune system)

ระบบทางเดินหายใจ (Respiratory system) : พบการเชื้อที่ถุงลมปอดทำให้เกิดอาการปอดอักเสบ เชื้อที่ถุงลมจะทำให้มีการอุดกั้นส่งผลต่อการแลกเปลี่ยนและการลำเลียงออกซิเจน และมีโอกาสเกิดภาวะระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

ระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal tract) : พบอาการท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน และ ปวดท้อง

ระบบไหลเวียนโลหิต (Circulatory system) : พบมีรายงานการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากไวรัสได้ ซึ่งภาวะนี้จะทำให้การบีบตัวของหัวใจแย่ลง ส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและน้ำท่วมปอดตามมา

2. กลไกของการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรค

ตอบ การก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 ในทางเดินหายใจ มีการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศได้ ผู้ที่แพร่เชื้อจะต้องร้องพ่นสิ่งคัดหลั่งออกมาทางปาก หรือผู้ป่วยต้องไอ ไอมีเสมหะ การไอ การจาม การตะโกน ทำให้มีละอองฝอยขนาดใหญ่และละอองฝอยขนาดเล็กกระเด็นออกมา ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดไม่เกิน 2 เมตรจากผู้ที่แพร่เชื้อจะสูดดมเชื้อในอากาศผ่านทางละอองฝอยเข้าไปในทางเดินหายใจ เชื้อไวรัส SARS-CoV-2 จะเข้าไปแบ่งตัวและเจริญเติบโตในเซลล์มนุษย์ เช่น เซลล์ของเยื่บุหลอดลม จึงจะก่อโรคได้ โดยเชื้อไวรัส SARS-CoV2 จับกับ angiotensin-converting enzyme II (ACE2) ที่ผิวเซลล์ แล้วทำการเพิ่มจำนวนภายในเซลล์ เซลล์ที่ติดเชื้อจะทำการปล่อยเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ออกมาเพื่อก่อโรคในเซลล์ข้างเคียง และเพิ่มจำนวนมากขึ้นจนเกิดการทำลายเซลล์หลอดลมและปอด ทำให้ปอดอักเสบและการหายใจล้มเหลวในที่สุด หากระบบภูมิคุ้มกันของมนุษย์ไม่สามารถทำลายหรือควบคุมเชื้อได้ทัน

กลไกการเกิดพยาธิสภาพของ SARS-CoV2 คือการทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจโดยสามารถรุนเเรงได้ถึงภาวะปอดอักเสบรุนเเรง และการบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งอาจเกิดจาก cytokine storm syndrome ที่ทำให้หลั่ง cytokine ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบจำนวนมากนำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด ดังนั้นจึงควรติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ -การตรวจเลือดหา antibody ต่อไวรัส และยังพบว่าระดับ  เม็ดเลือดขาวในร่างกายจะลดลง

-การตรวจสารพันธุกรรม (Nucleic Acid Amplification Testing, NAAT) เป็น molecular test ตรวจหา viral RNA

-การตรวจหาแอนติเจน (antigen) เป็น immunology test ตรวจหา viral N-protein

-การตรวจหา Antibody ต่อไวรัส

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ สามารถเก็บได้จากทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ nasopharyngeal (NP) swab, throat swab, nasal swab, NP aspirate, NP wash แนะนำให้เก็บ NP swab หรือเก็บ NP swab ร่วมกับ Throat swab เพื่อเพิ่มโอกาสในการตรวจพบ ไวรัสให้มากขึ้น

ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น ปอดอักเสบ ให้เก็บตัวอย่างจาก ระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ เสมหะ, bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate

อีกทั้งหลักๆยังสามารถเก็บตัวอย่างได้จากอุจจาระและ Pharyngeal swab อีกด้วย

5. ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ค่าแลปจากการทำ RT PCR เป็นการตรวจวัดปริมาณสารพันธุกรรมโดยการตรวจตัวอย่างเปรียบเทียบค่าความเข้มข้น DNA อ้างอิงที่อัตราเจือจางต่างๆ ซึ่งมียีนเป้าหมายในการตรวจคือ non-structural (NS) เป็นยีนที่สร้างโปรตีนที่ใช้ในกระบวนการเพิ่มจำนวนของไวรัส เช่น ยีน RdRp

# data[].attributes.body
โจทย์: หากผู้ป่วยหญิง อายุ 62 ปี ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19 จงตอบคำถามต่อไปนี้
1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ โดย ทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ ในรายที่มีอาการรุนแรงมักพบภาวะปอดอักเสบรุนแรง การบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งคาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมาย ซึ่งเรียกว่า cytokine storm syndrome หรือกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์ นำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

ที่มา : ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=903

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ SARS-CoV-2 เมื่อเข้าสู่เซลล์ของมนุษย์ โปรตีน Spike ส่วน RBD บน S1 subunit จะไปจับที่ Angiotensin-Coverting Enzyme2 (ACE2) receptor บนเยื่อหุ้มเซลล์ทางเดินหายใจและปอด โปรตีน Spike ส่วน S1 subunit และ S2 subunit ถูกตัดแยก (cleave) ออก จากกันโดยเอมไซม์ฟูริน (Furin)จากนั้น HR1และ HR2 บน S2 subunitจะเคลื่อนเข้าหากัน พับและรวมตัวกัน ได้เป็น six-helix bundle(6-HB) ขณะที่HR1และ HR2 บน S2subunit เคลื่อน เข้าหากันนั้น เยื่อหุ้มไวรัสและเยื่อหุ้มเซลล์ก็ถูกดึงเข้าหากันด้วย จนเยื่อหุ้มไวรัสและเยื่อหุ้มเซลล์ชิดกัน แล้วรวมตัวกัน (direct membrane fusion) เรียกขบวนการนี้ว่า “endocytosis” โดย อาศัยเอมไซม์ทรานส์เมมเบรน โปรทีเอส 2 (TMPRSS2) จากนั้นไวรัสโควิด-19 แยกตัวเป็นอิสระออกจากเยื่อหุ้มเซลล์โดย เอมไซม์ Cathepsin ไวรัสโควิด-19 เข้าสู่เซลล์โดยสมบูรณ์ ก่อนแบ่งตัวเพิ่มจำนวนในเซลล์แพร่ไปสู่เซลล์อื่น

การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 คาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมาย ซึ่งเรียกว่า cytokine storm syndrome หรือกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์ นำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

ที่มา : ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=903

3) ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อที่ 1

ตอบ 1) ผลการตรวจร่างกายโดยการ X-ray ปอด

เมื่อติดเชื้อ Covid-19 จะมีผลกับระบบหายใจเนื่องจากการรับเชื้อในปริมาณมากจะทำให้มีเชื้อที่ถุงลมปอดทำให้เกิดอาการปอดอักเสบ เชื้อที่ถุงลมจะทำให้มีการอุดกั้นส่งผลต่อการแลกเปลี่ยนและการลำเลียงออกซิเจนมีปัญหาอาจทำงานได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ หรือไม่สามารถทำงานได้ ส่งผลให้กระแสเลือดและ

ร่างกายไม่ได้รับออกซิเจนอย่างที่ควรจะเป็น

2) ชุดตรวจแบบรวดเร็ว antigen rapid test เป็นแผ่นทดสอบที่หยดตัวอย่างลงบนแผ่นไนโตร เซลลูโลส น้ำยาและแอนติบอดีที่ติดฉลากบนกระดาษจะจับโปรตีนของไวรัสที่มีอยู่ในตัวอย่างผู้ป่วยอย่าง จำเพาะ สามารถอ่านผลได้ด้วยตาเปล่าภายใน 15 นาทีอย่างไรก็ดีชุดตรวจแบบ rapid test ปัจจุบันยังมี ความไว ความจำเพาะที่ต่ำอยู่เริ่มตั้งแต่ร้อยละ 35-80

Positive ติดเชื้อ : ปรากฎแถบสีแดงทั้ง Test line (T) และ Control line(C)

Negative ไม่ติดเชื้อ SARS-CoV2 : ปรากฎเฉพาะแถบสีแดงที่ Control line(C)

ที่มา : https://www.acebiolab.com/TW/news/44

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ SARS-CoV-2 สามารถเก็บได้จากอวัยวะจากระบบทางเดินหายใจส่วนบน (upper respiratory tract เช่น nasopharyngeal, oropharyngeal เป็นต้น โดยวิธีที่นิยมที่สุดคือ เก็บตัวอย่างจาก nasopharyngeal (NP swab) เนื่องจากสามารถใช้ประโยชน์ได้หลากหลาย ทั้งวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยและ วินิจฉัยการติดเชื้อ (infection) ในผู้ที่ยังไม่มีอาการ ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ปอดบวม ปอดอักเสบ ควรเก็บตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น bronchoalveolar lavage , tracheal aspirate, sputum  สหรัฐอเมริกาแนะนำว่า NP swab เป็น specimen of preferred choice ทั้งนี้ การทำ NP swab ร่วมกับ throat swab จะช่วยเพิ่มปริมาณไวรัสที่เก็บได้ แต่การทำ throat swab จะมีความเสี่ยง ต่อผู้เก็บตัวอย่างมากกว่าการเก็บ NP swab เพราะใน การเก็บ NP swab ผู้เก็บอาจเข้าทางด้านข้างของผู้ป่วยได้ แต่ในการเก็บ throat swab ผู้เก็บจะต้องเข้าทางด้านหน้า ของ ผู้ป่วย และยังกระตุ้นให้ผู้ป่วยรู้สึกระคายเคืองมากกว่า ดังนั้นจึงมีอยู่บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยจะไอรดผู้เก็บ ทำให้การเก็บ throat swab มีความเสี่ยงค่อนข้างมาก จึงนิยมเก็บตัวอย่างด้วยวิธี NP swab มากกว่า ในกรณีที่ที่ไม่สามารถเก็บ NP swab ได้ ให้เก็บ ตัวอย่างตรวจชนิดอื่นทดแทน แต่ทั้งนี้จะใช้ได้กับผู้ที่มี อาการแล้วเท่านั้น ได้แก่ Oropharyngeal swab, Nasal mid-turbinate swab และ Nasal swab (anterior nares)

ที่มา

https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/diagnostic-testing

https://www.tm.mahidol.ac.th/tmdr-lab/?q=collection-COVID19

https://thaiviro.org/upload/NP-swab-for-COVID-diag.pdf

https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

5. ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ค่า Lab ที่ใช้ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 มีหลายค่า Lab ดังนี้

1) เทคนิค realtime RT-PCR

วิธีนี้เป็นวิธีมาตรฐานที่องค์การอนามัยโลกแนะนํา และใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากมีความไว ความจําเพาะสูง ทราบผลภายใน 2-3 ชั่วโมง ตรวจโดยใช้ชุดน้ำยาสกัดยีโนมของไวรัสซึ่งเป็นชนิด RNA จากตัวอย่างผู้ป่วย จากนั้นสังเคราะห์ RNA เป็น cDNA โดย อาศัยเอนไซม์ reverse transcriptase เพิ่มจำนวน DNA ส่วนที่ต้องการตรวจสอบด้วยน้ำยาที่มี polymerase Tag enzyme, primers และprobes ที่จำเพาะกับไวรัส SARS-CoV-2 และติดฉลากด้วยสีฟลูออเรสเซนต์ โดยใช้เครื่องมืออัตโนมัติ (realtime PCR) ทำอุณหภูมิที่เหมาะสมในการเพิ่มปริมาณ DNA และตรวจวัด DNA ของไวรัสที่เพิ่มขึ้น ผ่านระบบ detection unit วัดความเข้มของแสงซึ่งประกอบด้วย emission filter, excitation filter และ analysis software

2) เทคนิค Isothermal Nucleic Acid Amplification

ใช้หลักการเพิ่มจํานวน DNA ได้ต่อเนื่องที่อุณหภูมิเดียว (isothermal amplification) เนื่องจาก DNA polymerase ท่ีมีคุณสมบัติแตกต่างจาก เอ็มไซม์ที่ใช้ใน วิธี Realtime RT-PCR จึงไม่ต้องอาศัยเครื่อง realtime PCR เพิ่มและลดอุณหภูมิเป็น รอบๆ ทําให้ใช้เวลาสั้นลงมาก น้ํายาราคาถูก จึงมีแนวโน้มท่ีจะนํามาใช้ตรวจหาเชื้อ SARS-CoV-2 มากขึ้น

3) เทคนิค Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats (CRISPR Assay)

ระบบ CRISPR-Cas เป็นกลไกระบบภูมิคุ้มกันแบบหน่ึงของแบคทีเรีย ลักษณะการทํางานของระบบนี้ คล้ายคลึงกับการทํางานของ RNA interference (RNAi) ที่พบได้ในเซลล์สัตว์และพืชชั้นสูง ยีน CRISPR และ ยีน Cas จะทํางานร่วมกันโดยท้ายสุด โปรตีน Cas ซึ่งมีอยู่หลายชนิดจะเข้าไปจับและทําลาย DNA ของ Phage มีข้อดีคือ น้ํายาและเครื่องมือพื้นฐานมีราคาถูก มีขั้นตอนการทดสอบง่าย อ่านได้ด้วยตาเปล่าจากแผ่นทดสอบ ใช้เวลา 40-60 นาที มีความไว

4) เทคนิค Microarray - Nucleic Acid Hybridization

เทคนิคไมโครอาร์เรย์ (microarray) ถูกพัฒนาขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงทศวรรษท่ีผ่านมา และถูก

นํามาใช้ในการตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซมอย่างแพร่หลาย อาศัยหลักการไฮบริไดเซชัน (hybridization) ระหว่าง ดีเอ็นเอ(DNA) กับโพรบ (probe) ที่จําเพาะกับแต่ละตําแหน่งบนโครโมโซมที่นํามา เรียงกันบนวัสดุ เช่น แผ่นสไลด์แก้ว หรือแผ่นชิป (chip) เทคนิค Microarray ได้นําพัฒนาต่อโดยมีกระบวนการ เพิ่มจํานวนสารพันธุกรรมหรือ PCR เข้ามาร่วมด้วย เพื่อใช้ตรวจหาเชื้อโรคชนิดต่างๆรวมทั้ง SARS-CoV-2 ทําให้สามารถจําแนกสายพันธ์ุเชื้อในกลุ่มโคโรนาได้

5) เทคนิค Droplet Digital PCR (ddPCR)

เทคนิคน้ีคล้ายคลึงกับวิธี quantitative real-time PCR (qPCR) เป็นการวัด absolute quantification ของยีนที่ต้องการหา เช่น ยีนของเชื้อ SARS-CoV-2 แต่มีข้อดีกว่า qPCR ที่ไม่จําเป็นต้องสร้าง กราฟมาตรฐาน (standard curve) เพื่อแปลงผลการวัดเป็นจํานวน DNA copies โดย ddPCR จะวัดปริมาณของผลผลิตที่จุดสุดท้ายของปฏิกิริยา (end point detection) และมีความไวสูงกว่า

ที่มา : http://nih.dmsc.moph.go.th/data/data/64/covid/covid_lab16102020.pdf

# data[].attributes.body
1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจเเละระบบต่างๆ ที่มีการกระจายของ ACE2 receptors อยู่ เนื่องจากเชื้อไวรัสSAR-CoV2 จะเดินทางเข้าปอด และไปเกาะอยู่บนเซลล์ที่มี ACE2 receptors เช่น เซลลล์บุผิวถุงลงปอด และเซลล์ระบบทางเดินอาหาร เมื่อร่างกายตรวจพบเจอสิ่งแปลกปลอม หรือเชื้อไวรัสที่เข้ามา เซลล์ภูมิคุ้มกันจะสร้างสารไซโตไคน์ออกมาเพื่อกระตุ้นการอักเสบตามกลไกธรรมชาติที่จำเป็นต่อการจำกัดเชื้อโรคที่มารุกรานร่างกาย แต่หากเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันสร้างไซโตไคน์ออกมามากเกิน และเสียการควบคุมในการยับยั้งการสร้างสารเหล่านั้นไม่ให้ออกมาเกินความจำเป็นได้ ก็จะเกิดสิ่งที่เรียกว่า Cytokine Storm ส่งผลทำร้ายต่อเซลล์ทำให้เกิดระบบอวัยวะต่างๆ ล้มเหลวได้

2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SAR-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SAR-CoV2 โดยเชื้อไวรัส SAR-CoV2 เข้าสู่ร่างกายผ่านทางระบบทางเดินหายใจ ซึ่งเชื้อไวรัส SAR-CoV2 มีโปรตีนส่วนหนาม (Spike protein) อยู่บนผิวของเชื้อไวรัส และมีรูปร่างที่จำเพาะเจาะจง จึงสามารถจับกับโปรตีน Angiotensin-converting enzyme (ACE2) ที่อยู่บนผิวเซลล์ของมนุษย์โดยบริเวณของโปรตีนส่วนหนาม (Spike protein) ที่ทำหน้าที่จดจำ จะจับกับโปรตีน ACE2 เรียกว่า Receptor-binding domain (RBD) อีกทั้งยังมีเอนไซม์ Serine Protease ที่ทำให้เกิดการหลอมรวมเชื้อไวรัสเข้าเยื่อหุ้มเซลล์ ส่งผลให้เชื้อไวรัสสามารถเข้าสู่ร่างกายของมนุษย์ได้ หลังจากนั้นไวรัสจะเพิ่มจำนวน RNA และสังเคราะห์โปรตีนที่เป็นโครงสร้างของไวรัส และประกอบเป็นอนุภาคไวรัสใหม่ พร้อมขนส่งไปนอกเซลล์ผ่าน Golgi body ไปยังเซลล์อื่นๆ ทั่วร่างกาย

กลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรค แบ่งเป็น

1. Viral replication เมื่อได้รับเชื้อไวรัสเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ เชื้อไวรัสจะไปยังทางเดินหายใจส่วนล่าง โปรตีนส่วนหนาม (Spike protein) จะจับกับ Pulmonary epithelial cell ผ่าน Angiotensin-converting enzyme (ACE2) ทำให้ Alveoli macrophage หลั่ง proinflammatory cytokines แล้วเกิดการเพิ่มจำนวนเชื้อไวรัส

2. Immune hyperactivity เมื่อเชื้อไวรัสเพิ่มจำนวนมากขึ้นที่ปอด จะกระตุ้นให้ Neutrophils และ Macrophage เกิดการ Migration ผ่าน flammatory cytokines ทำให้เกิดภาวะ Lymphopenia และ CD4/CD8 T-cell ลดลงในช่วงแรกของการติดเชื้อ หลังจากนั้น CD4/CD8 T-cell จะอยู่ในภาวะ Hyperactive พร้อมทั้งยังคงสร้าง proinflammatory cytokines ทำให้เชื้อไวรัสเพิ่มจำนวนเพิ่มมากขึ้น และสัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วยที่แย่ลง

3. Pulmonary destruction หลังจากเกิด Immune hyperactivity เนื้อเยื่อของปอดถูกทำลาย ทำให้ Alveoli เกิดการติดเชื้อและตาย แล้วกลายเป็นพังผืด ส่งผลให้เกิดการหายใจล้มเหลวตามมาได้

นอกจากนี้ เชื้อไวรัสยังสามารถเกิดการ Immune evasion ผ่าน Antigen variation ทำให้เกิดการกลายพันธุ์ของเชื้อไวรัส SAR-CoV2 สายพันธุ์ต่างๆ
3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ การติดเชื้อ SAR-CoV2  ในระบบทางเดินหายใจ จะวิธีการวิเคราะห์ ดังนี้

1. Real time RT-PCR จะใช้การ swap เนื้อเยื่อบริเวณโพรงจมูก ลำคอ เนื่องจากบริเวณนี้จะมีการวิเคราะห์จะดูผลต่อ N-gene และ ORF-1b gene หากมีผลเป็นบวกต่อ gene ใด gene หนึ่ง ต้องมีการตรวจซ้ำอีกครั้งเพื่อยืนยัน แต่หากผลเป็นลบต้องพิจารณาว่าตัวอย่างที่เก็บ ระยะเวลามีความเหมาะสมหรือไม่

2. Rapid test แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ดังนี้

Rapid Antibody Test เป็นการตรวจเลือดบริเวณปลายนิ้วหรือท้องแขน ซึ่งเป็นการตรวจภูมิคุ้มกัน ผู้ตรวจต้องได้รับเชื้อมาแล้ว 10 วันขึ้นไป ใช้เวลาตรวจ 15-30 นาที การตรวจ Rapid test มีความแม่นยำน้อยกว่า  Real time RT-PCR

Rapid Antigen Test เป็นการตรวจสอบการติดเชื้อโดยใช้การเก็บตัวอย่างคล้ายกับวิธี RT-PCR คือเก็บจากการทำ nasal swap ทั้งนี้วิธีการตรวจ antigen ผู้ที่ได้รับเชื้อต้องมีช่วงเวลาสำหรับการฟักตัวของเชื้อ เพื่อให้ได้ผลที่แม่นยำ

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ Nasopharyngeal swap ร่วมกับ Throat swab , nasopharyngeal aspirate , nasopharyngeal wash , Nasal swap , เสมะหะ , ตัวอย่างเลือด plasma

5. ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ  ค่า lab จากการตรวจสารพันธุกรรมของไวรัส SARS-CoV2 ด้วยวิธี Real-time RT PCR สามารถยืนยันผลได้ทั้งพบเชื้อและไม่พบเชื้อจากผลตรวจยีน 2 ตำแหน่ง คือ N-gene และ ORF-1b gene เนื่องจากเป็นยีนที่จำเพาะต่อเชื้อไวรัส SARS-CoV2 โดยกรณีที่ไม่พบเชื้อคือผล lab ของยีนทั้ง 2 ตำแหน่งให้ผลลบตรงกัน หากผลการตรวจเป็นบวกด้วยยีนใดยีนหนึ่งหรือทั้งสองยีนจะดำเนินการตรวจยืนยันอีกครั้งด้วยวิธี Real - time RT-PCR ต่อยีนเป้าหมายที่แตกต่างกันหรือบริเวณเป้าหมายที่ต่างกันเเม้จะเป็นยีนเดียวกัน หรือ ตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ ต่อ N-gene หรือ ORF-1b gene

เอกสารอ้างอิง

1. Wentao Ni, Xiuwen Yang, Deqing Yang .Role of angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) in COVID-19. 2021. [cited 16 Dec 2021]. Available from: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03120-0

2. World Health Organization. Covid-19.[อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึง 16 ธันวาคม 2564].Available from: https://www.who.int/docs/default-source/searo/thailand/update-28-covid-19-what-we-know---june2020---thai.pdf?sfvrsn=724d2ce3_0

3. ประเด็นน่ารู้เกี่ยวกับไวรัส SARS-CoV-2: ไวรัสที่ก่อให้เกิดโรคโควิด-19 [อินเทอร์เน็ต]. [อ้างถึง 16 ธันวาคม 2021]. Available at: https://pidst.or.th/A966.html

4. Thainakarin Hospital. cytoline strom.[อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึง 16 ธันวาคม 2564].Available from: https://thainakarin.co.th/cytokine-storm-tnh/

5. คู่มือการตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2564 ]. เข้าถึงได้จาก:https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

6. Rapid Test [Internet]. [cited 2021 Dec 16] . Available from : http://www.tlclab.net/tlc/rapid_test/

7. งาน IC รพ.พัทลุง. แนวปฏิบัติการเก็บ specimen (swab for covid-19) สำหรับหน่วยงาน. 2021. [อินเทอร์เน็ต]. [16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก: http://www.ptlhosp.go.th/newptlweb/attachments/article/19852/SWab.pdf

8. คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล. คู่มือการส่งตรวจวิเคราะห์โรคติดเชื้อ SAR-CoV-2 (COVID-19) ห้องปฏิบัติการอ้างอิงโรคเขตร้อน. [อินเทอร์เน็ต]. [16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก: https://www.tropmedhospital.com/wp-content/uploads/2020/06/TMDR_Covid_manual2.pdf

9. ไสไทย ก. COVID-19 ภัยร้ายที่โลกต้องเผชิญ [อินเทอร์เน็ต]. ระบบคลังความรู้ SciMath. 2021 [อ้างถึง 16 ธันวาคม 2021]. Available at: https://www.scimath.org/article-biology/item/12179-covid-19

# data[].attributes.body
1. ระบบภูมิคุ้มกัน ระบบทางเดินหายใจ และระบบประสาทส่วนกลาง

2. เชื้อไวรัสโคโรน่าเป็นไวรัสชนิด RNA สายเดี่ยว เข้าสู่ host cell แล้วใช้ spike protein กับกับ ACE2 receptor ที่เซลล์ผิวมนุษย์ แล้วรวมเมมเบรนกัน จากนั้นจะเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนเชื้อในเซลล์มนุษย์ และจะปล่อยเชื้อไวรัสออกมานอกเซลล์เพื่อไปก่อโรคในเซลล์ใกล้เคียงต่อไป ซึ่งการเพิ่มจำนวนที่มากขึ้นและเข้าไปในเซลล์ข้างเคียงจะส่งผลให้เซลล์ในหลอดลมและปอดถูกทำลาย เกิดการอักเสบและระบบทางเดินหายใจล้มเหลวในที่สุด

3.  ผลการตรวจค่า antibody ชนิด IgA และ IgG เป็นการบ่งชี้การติดเชื้อในระบบภูมิคุ้มกัน เนื่องจากหากพบการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ค่า antibody ดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนผลการตรวจสารคัดหลั่งภายใน nasopharyngeal เป็นการบ่งชี้การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เนื่องจาก specimen ที่เก็บมามาจากส่วนระบบทางเดินหายใจส่วนล่างและเป็นช่องทางหลักในการผ่านเข้าร่างกายของเชื้อชนิดนี้ การบ่งชี้การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางนั้นสามารถดูได้จากภาพ MRI หรือ CT Scan เนื่องจากหากมีภาวะแทรกซ้อนจากผลของระบบภูมิคุ้มกันที่มีต่อการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 จะสามารถรู้ได้จากการวิเคราะห์ผลภาพ MRI หรือ CT Scan

4. สารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่างหรือสารคัดหลั่งภายใน nasopharyngeal หรืออาจจะเก็บจาก serum, EDTA plasma และ heparin plasma เพื่อนำไปตรวจหาค่าแอนติบอดีชนิด IgA และ IgG ต่อเชื้อ SAR-CoV-2 ด้วยวิธี ELISA

5. ค่าการเพิ่มของสารพันธุกรรมไวรัสโควิด (Cycle threshold) การเพิ่มของสารพันธุกรรม RNA ของไวรัสชนิดนี้ จะเกิดเป็นรอบๆ ประมาณ 40 รอบ  ค่าที่วัดได้จะมีค่าเป็น Ct ยิ่งผลตรวจมีค่า Ct น้อย แสดงว่ามีเชื้อไวรัสมาก เนื่องจากทำแค่ไม่กี่รอบก็สามารถเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมจนตรวจเจอได้แล้ว

# data[].attributes.body
1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ    มีผลกระทบต่อระบบทางเดินหายใจโดยตรง การรับเชื้อในปริมาณมากจะทำให้มีเชื้อที่ถุงลมปอดทำให้ปอดอักเสบ เชื้อที่ถุงลมจะทำให้มีการอุดกั้นส่งผลต่อการแลกเปลี่ยนและการลำเลียงออกซิเจนมีปัญหาอาจทำงานได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ หรือไม่สามารถทำงานได้ ส่งผลให้กระแสเลือดและร่างกายไม่ได้รับออกซิเจนอย่างที่ควรจะเป็น เมื่อเชื้อโควิดเข้าสู่ปอดและเกิดอาการติดเชื้อทำให้เมื่อผู้ป่วยหายใจเข้า หายใจออก ไอ จาม หรือแลกเปลี่ยนแก็สผ่านปอดจะทำให้เกิดการส่งต่อและแพร่กระจายเชื้อออกไปได้

ระบบภูมิคุ้มกัน เนื่องจากร่างกายมีระบบต่อต้านเชื้อไวรัสและสิ่งแปลกปลอมเมื่อเชื้อไวรัสโควิดเข้าสู่ร่างกายจึงมีการตอบสนองโดยการหลั่งสารไซโตไคน์ออกมาเพื่อฆ่าเชื้อไวรัส ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการอักเสบทั่วร่างกาย (เป็นไข้) การหายใจติดขัด ไอและจาม ซึ่งในผู้ป่วยบางรายที่ถูกกระตุ้นมากกว่าปกติ (ผู้ป่วยอาการหนัก) เกิดจากการหลั่งสารต่อต้านที่มากเกินไป เรียกว่า cytokine storm ซึ่งมีผลต่อต้านต่อเซลล์ปกติทั่วร่างกายด้วย ทำให้อวัยวะในระบบอื่นล้มเหลวตามได้ เช่น ทำให้หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนต่างๆอุดตันจากเลือดที่แข็งตัว  ทำให้มีอาการคล้ายโรคสมองอักเสบ โรคจิต หรือโรคสมองเสื่อม หรือการที่ผู้ป่วยมีอาการปอดอักเสบขั้นรุนแรงจนเกิดการล้มเหลวของระบบหายใจตามมา

ระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal Coronaviruses) เนื่องจากระบบทางเดินอาหารมี ACE2 receptor ซึ่งนอกจากจะพบตัวรับบนผิวเซลล์ชนิดนี้ได้มากในปอดและเซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจแล้ว ยังพบมากในเซลล์เยื่อบุผิวทางเดินอาหารและเยื่อบุท่อน้ำดีอีกด้วย จึงทำให้ไวรัสเข้าสู่เซลล์เยื่อบุทางเดินอาหาร ส่งผลให้เซลล์ทำงานผิดปกติเกิดการดูดซึมผิดปกติ และมีการรั่วซึมของสิ่งแปลกปลอมภายนอกเข้าสู่เซลล์เพิ่มขึ้น อาการที่มักพบในระบบทางเดินอาหารส่วนใหญ่ ได้แก่ อาการท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียร เป็นต้น ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นในทางระบบทางเดินอาหารเหล่านี้ มักแสดงก่อน 1-2 วันแรก หลังจากนั้นจึงเริ่มมีไข้ หรือหายใจหอบตามมา

ระบบประสาท เนื่องจากในสมองโดยเฉพาะเซลส์เยื่อบุเส้นเลือดสมองจะมีตัวรับสัญญาณประสาท (receptor) ที่มี angiotensin converting enzyme-2 (ACE2) ซึ่งไวรัสโควิด 19 สามารถมีปฏิกิริยากับ ACE2 receptor นี้ ส่งผลให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาท อาการที่พบเห็นได้บ่อยในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโควิด 19 ที่ไม่รุนแรง ได้แก่ อ่อนเพลีย วิงเวียน ปวดศีรษะ ไม่ได้กลิ่น รับรสไม่ได้ เป็นต้น

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-Co V2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ SARS-CoV-2 อยู่ในวงศ์ Coronaviridae มีสารพันธุกรรมเป็น ribonucleic acid (RNA) มีรูปร่างอนุภาคเป็นทรงกลมขนาดกลาง (60 - 140 นาโนเมตร) มีเปลือก envelope และแท่งโปรตีน spike (S) หุ้มรอบอนุภาค ชั้นในมี nucleocapsid (โปรตีน N)

กลไกการก่อโรค

SARS-CoV-2 จะมี spike จับผ่าน ACE2 โดยใช้ S1 เข้าจับกับ cell receptor ของ host โดย Binding domain (RBD) จะเชื่อมต่อกับ peptidase domain (PD) บน angiotensin – coverting enzyme 2 (ACE2) ส่วน S2 จะเป็นตัวช่วยให้เกิดการหลอมรวมเปลือก หุ้มไวรัสกับเยื่อหุ้มเซลล์ host  แล้วปล่อย RNA ของไวรัสเข้าในเซลล์ และเพิ่มจำนวนเชื้อในเซลล์ host  แล้วออกมานอกเซลล์เพื่อไปก่อโรคในเซลล์ข้างเคียงต่อไป

กลไกการเกิดพยาธิสภาพ

หลังจาก SARS-CoV-2 ปล่อย RNA เข้าภายใน host cell แล้ว จึงเกิดการ replication เพื่อเพิ่มจำนวนเชื้อ แล้วจึงปล่อยชิ้นส่วนของไวรัสออกมา จากนั้น host cell จะ apoptosis จากนั้น virus จะทำการ replication ในเซลล์ alveolar epithelial ข้างเคียงต่อไป นอกจากนั้นการบุกรุกและติดเชื้อ SARS-CoV-2 ใน pulmonary alveolar epithelial ยังทำให้เกิดการหลั่ง  cytokine storm ทำให้การจับของ Neutrophils , CD4 , CD8 จับกับ  B cell เปลี่ยนแปลงไป จากนั้นร่างกายจะพยายามปกป้องตนเองจากไวรัส โดยจะทำการขับไล่เซลล์ที่อักเสบจากการติดเชื้อของเนื้อเยื่อปอด โดย CD8 mediated cytotoxicity ส่งผลให้ปอดบาดเจ็บ ทั้ง 2 pathway นี้ ส่งผลให้เกิด Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

นอกจากนี้การเกิด cytokine storm กระตุ้นการเกิด hyperinflammation ทำให้เกิด vasodilation : vascular leakage ส่งผลต่อเนื้อเยื่อทำให้ปอด/อวัยวะอักเสบ

มีกลไก SARS-CoV-2 Innate Immune Evasion แบบ Antigenic variation คือสร้าง Ag หลายรูปแบบ (หลากหลายสายพันธุ์) ทำให้ภูมิคุ้มกันจดจำได้ไม่หมดทุกแบบ

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใด ที่บ่งขี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ 1.การตรวจหาเชื้อในทางเดินหายใจ ( Real-time RT PCR ) เก็บตัวอย่างจากการป้ายเยื่อบุในคอ หรือ เนื้อเยื่อหลังโพรงจมูก การตรวจหาเชื้อไวรัสโดยดูจากสารพันธุกรรม RNA ของไวรัส ซึ่งเป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูง
2.การตรวจหาปริมาณเม็ดเลือดขาว ถ้ามีค่าไม่อยู่ในช่วงที่กำหนดจะหมายถึงร่างกายได้รับเชื้อ และมีการตรวจสอบอัตราส่วนของเม็ดเลือดขาวแต่ละชนิดที่ใช้ในการกำจัดเชื้อ

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ 1.การตรวจหาเชื้อ SAR-CoV-2 ด้วยวิธี Real time RT-PCR : จะเก็บตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น bronchoalveolar และ tracheal aspirate ทั้งนี้ ควรเก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบนควบคู่ไปด้วย เพื่อเพิ่มโอกาสการพบเชื้อ 1 อาทิ nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, nasopharyngeal swab, throat swab 4
2.การตรวจหาแอนติบอดีชนิด IgA และ IgG ต่อเชื้อ SAR-CoV-2 ด้วยวิธี ELISA : เก็บตัวอย่างเลือด(serum, EDTA plasma และ heparin plasma) 1

3.กรณีผู้ป่วยมีอาการมีอาการอุจจาระร่วง :  ควรเก็บตัวอย่างเก็บอุจจาระด้วย

เพิ่มเติม : เก็บตัวอย่างเร็วที่สุด เมื่อผู้ป่วยเริ่มปรากฎอาการของโรค อย่างช้าภายใน 3-5 วัน 1

5. ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS- CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ  ค่าแลปจาก RT-PCR สามารถยืนยันผลการติดเชื้อไวรัสได้โดย PCR ย่อมาจาก polymerase chain reaction ซึ่งในการทดสอบจะใช้ PCR technology ในการทำให้สารพันธุกรรมของตัวไวรัส (RNA) ใน specimen ที่มีปริมาณน้อย เพิ่มจำนวนมากขึ้นจนกลายเป็น DNA ที่สามารถตรวจจับได้ โดยจะใช้ 5 ตำแหน่งบน SARS-CoV-2 RNA  ในการออกแบบ primer ได้แก่ Nucleocapsids (N), Envelope (E), RNA depended RNA Polymerase (RdRp), ORF1ab และ Spike (S) ซึ่ง ORF1ab, N and RdRp ถือว่าเป็น primers ที่สำคัญและจำเพาะเจาะจงกับเชื้อนี้มากที่สุด ดังนั้นการตรวจ RT-PCR จึงสามารถยืนยันได้ว่าใน specimen ของผู้ป่วย มีเชื้อไวรัส SARS- CoV2 อยู่

เอกสารอ้างอิง

1. การเก็บสิ่งส่งตรวจโรค COVID-19 | localhost [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.tm.mahidol.ac.th/tmdr-lab/?q=collection-COVID19

2. ห้องสมุด โรงพยาบาลศรีธัญญา [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.dmh.go.th/sty_lib/news/articles/view.asp?id=2338

3. Nasopharyngeal Swab vs Nasal Swab: Comparing Methods [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://blog.puritanmedproducts.com/nasopharyngeal-swab-vs-nasal-swab

4. กระทรวงสาธารณสุข. COVID Guideline [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

5. โควิด-19 ส่งผลต่อร่างกายคนเราแตกต่างกันอย่างไร [Internet]. BBC News ไทย. 2020 [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.bbc.com/thai/features-54029451

6. PCR Test for COVID-19: What It Is, How Its Done, What The Results Mean [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/21462-covid-19-and-pcr-testing

7. องค์ความรู้เกี่ยวกับเชื้อไวรัสโคโรน่า (Coronaviruses) [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.pidst.or.th/A215.html

8. COVID-19 ไม่ได้ทำร้ายแค่ปอด ติดเชื้อขึ้นมาระบบทางเดินอาหารและตับก็พังได้ด้วย [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/541

9. ภาวะ “ลองโควิด” กับผลกระทบระบบทางเดินหายใจ | รพ.นครธน | NAKORNTHON HOSPITAL [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.nakornthon.com/article/detail/%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B8%B0%E0%B8%A5%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B9%82%E0%B8%84%E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%94%E0%B8%81%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%9C%E0%B8%A5%E0%B8%81%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%97%E0%B8%9A%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%9A%E0%B8%9A%E0%B8%97%E0%B8%B2%E0%B8%87%E0%B9%80%E0%B8%94%E0%B8%B4%E0%B8%99%E0%B8%AB%E0%B8%B2%E0%B8%A2%E0%B9%83%E0%B8%88

10. โรงพยาบาลกรุงสยามเซนต์คาร์ลอส. วิธีตรวจหาเชื้อ COVID19 แบบ RT-PCR [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: http://www.stcarlos.com/วิธีการตรวจหาเชื้อ-covid-19-แบบ/

11. รู้จัก Cytokine Storm ในผู้ป่วยโควิด [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from:  https://thainakarin.co.th/cytokine-storm-tnh/

12.  ผลกระทบของไวรัสโควิด-19 ต่อระบบประสาท[Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.sikarin.com/doctor-articles/จริงหรือ-โควิด-19-ส่งผลกระ

13. Anant Parasher . COVID-19: Current understanding of its Pathophysiology, Clinical presentation and Treatment [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://pmj.bmj.com/content/97/1147/312

14.  Mechanisms of SARS-CoV-2 Transmission and Pathogenesis [Internet]. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7556779/

15. Iran J Microbiol. Comparison five primer sets from different genome region of COVID-19 for detection of virus infection by conventional RT-PCR [Internet]. 2020 [cited 2021 Dec 16]. Available : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7340604/

# data[].attributes.body
1.ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบหลักที่เกี่ยวข้องคือระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ยังสามารถเกิดภาวะเเทรกซ้อนต่อระบบอื่นๆในร่างกายได้เช่น ระบบภูมิคุ้มกัน, ระบบทางเดินอาหาร, ระบบหัวใจและหลอดเลือด, ระบบประสาท, ระบบที่เกี่ยวข้องกับตับและไต และผิวหนัง

2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARs-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARs-CoV2 : ไวรัส SARs-CoV2 มีส่วนประกอบเป็น spike protein หรือโปรตีนตรงส่วนหนามบนผิวไวรัส ชนิด S1 subunit ที่เป็น receptor binding domain (RBD) ที่สามารถจับกับ angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) บนผิวเซลล์มนุษย์ได้อย่างเฉพาะเจาะจง แบบfusion โดยเมื่อเข้าสู่เซลล์ จะมีการสร้างสาย RNA เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเซลล์ host ก็จะช่วยสร้างโปรตีนเพื่อนมาปกคลุมสาย RNA ใหม่นั้น และยังมี N protein ที่เป็นส่วนประกอบของไวรัสนี้ ที่สามารถจับกับสารพันธุกรรมของไวรัสได้ และมีการสร้างในปริมาณมาก เมื่อไวรัสเข้าไปในเซลล์ host แล้ว จะมีการ uncoated ทำให้ตัวไวรัสเข้าไปในเซลล์ เมื่อเซลล์นั้นติดเชื้อแล้วเพิ่มจำนวน เข้าไปในเซลล์ข้างเคียงได้ โดยจะทำลายเซลล์มนุษย์ในหลอดลมและปอด ทำให้ปอดอับเสบและการหายใจล้มเหลวได้

กลไกการเกิดพยาธิสภาพ

เมื่อ virus เข้าไปใน type 2 alveolar epithelial cells โดยจับกับ ACE-2 ซึ่งเป็น receptor ของ host จากนั้นจะปล่อย cytokines หลายชนิดออกมาโดยเรียกสารcytokines ทั้งหมดนี้ว่า cytokine storm จากนั้นปอดจะเกิดการอักเสบ นำไปสู่การสูญเสีย pneumocytes type1 และ 2 ทำให้เกิดภาวะทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

3.ผลการตรวจร่างกายหรือค่า Lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมเหตุผล

ตอบ ผลการตรวจร่างกายมี 2 วิธี ที่บ่งชี้การติดเชื้อ

1. การตรวจหาเชื้อในทางเดินหายใจ 2 ด้วยวิธี RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene ซึ่งยีนดังกล่าวมีความจำเพาะต่อ SARS-CoV-2 เป็นการตรวจสอบหาสารพันธุกรรมของไวรัส RNA โดยการ swab เก็บตัวอย่างเชื้อบริเวณลำคอ และหลังโพรงจมูก กระบวนการตรวจหาเชื้อไวรัส นำตัวอย่างที่เก็บ มาสกัดเอาเฉพาะ RNA แล้วนำมาเพิ่มปริมาณ และทำการคลายเกลียวสายพันธุกรรมของไวรัส หลังจากนั้น reverse transcription mRNA ให้เป็น copy DNA และเพิ่มจำนวน DNA ให้มากขึ้นด้วยปฏิกิริยา PCR (Polymerase chain reaction-PCR) ซึ่งการตรวจสอบจะดูจากปริมาณ DNA ที่เพิ่มขึ้น โดยการตรวจหาเชื้อจะทราบผลภายใน 3-5 ชั่วโมง และสามารถตรวจจับเชื้อในปริมาณน้อยได้

2. การตรวจ (Rapid test) แบ่งเป็น 2 อย่างคือ Rapid antigen test คือ การตรวจหาเชื้อจากการ swab ซึ่งเก็บจากสารคัดหลั่ง ที่บริเวณจมูกลึกถึงคอ หรือเก็บจากลำคอ วิธีนี้ผู้ตรวจจะต้องรับเชื้อมาแล้ว 5-14วัน ถึงจะเเม่นยำ และรอผลประมาณ 15-20 นาที กับ Rapid antibody test คือการตรวจหาภูมิคุ้มกัน โดยใช้วิธีการเจาะเลือดที่บริเวณปลายนิ้วหรือท้องแขน ซึ่งวิธีไม่ใช่การตวจหาเชื้อ จะตรวจก็ต่อเมื่อมีภูมิขึ้นแล้ว ใช้เวลา 15-20 นาทีเหมือนกัน

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SAR-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ ผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนหรือมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ เก็บ specimen จากระบบทางเดินหายใจส่วนบน เช่น nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, nasopharyngeal swab, throat swab ในผู้ป่วยที่มีอาการปอดอักเสบควรเก็บ specimen จากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น bronchialveolar lavage, tracheal aspirate หรือ sputum และควรเก็บ specimen จากทางเดินหายใจส่วนบนควบคู่ไปด้วยเพื่อเพิ่มโอกาสในการพบเชื้อ

5. ค่า Lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SAR-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ 1. Reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) เป็นวิธีมาตรฐานในการยืนยันการวินิจฉัยโรคหากตรวจพบสารพันธุกรรมของเชื้อไวรัส SAR-CoV2 ซึ่งเป็นการตรวจหา RNA ไวรัส โดยจะใช้วิธี Realtime RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene ซึ่งจำเพาะต่อ SARS-CoV-2

2. การตรวจ IgM, IgG และ IgA เป็นการตรวจแอนติบอดีต่อไวรัส SAR-CoV2 ในเลือด ซึ่ง IgG และ IgM ต่อไวรัสจะขึ้นภายหลังจากการติดเชื้อประมาณ 1 สัปดาห์ และ IgG จะขึ้นภายหลังจากการติดเชื้อประมาณ 2 สัปดาห์ โดยองค์การอนามัยโลกแนะนำให้ตรวจในผู้ป่วยรายที่สงสัยว่าจะติดเชื้อ SAR-CoV2 แต่ผล PCR เป็นลบ

3. rapid antigen test เป็นการตรวจหา antigen จากระบบทางเดินหายใจโดยตรงด้วยวิธี immunofluorescence assay หรือ immunochromatographic assay โดยเวลาที่เหมาะสมในการตรวจ คือ ช่วงแรกของการติดเชื้อ ขณะที่ผู้ป่วยกำลังมีอาการเนื่องจากเป็นช่วงที่มีระดับของไวรัสในทางเดินหายใจมากที่สุด มีข้อดีคือ ทำง่าย สะดวก ได้ผล รวดเร็ว และเวลาที่ได้ผลทดสอบอยู่ในช่วงที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการรักษาและการควบคุมโรค แต่ยังต้องการ การศึกษาความไวและความจำเพาะเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

1. กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์. คู่มือการตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ทางห้องปฏิบัติการ. [ออนไลน์] [สืบค้นเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก: https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

2. นพ.ทรงภูมิ อธิภูกนก พญ. วนัทปรียา พงษ์สามารถ. Covid - 19 Clinical Presentations and Diagnosis. หน่วยติดเชื้อภาควิชากุมารเวชศาสตร์. คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล. 2563 [ออนไลน์] [สืบค้นเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก: https://www.thaipediatrics.org/Media/media-20200421150216.pdf

3. นพ. ยง ภู่วรวรรณ. โควิดและระบาดวิทยา.[ออนไลน์] [สืบค้นเมื่อ 16 ธันวาคม 2564] เข้าถึงได้จาก : :https://learningcovid.ku.ac.th/course/?c=3&l=3

4. NCBI. Effect of COVID-19 on the Organ. [internet] 2020. [cited 2021 Dec 16]. available from : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7470660/

5. นพ.กิตติพงษ์ คงจันทร์. ลองโควิด(Long COVID)ผลกระทบระยะยาวจากโรคโควิด 19. [ออนไลน์] [สืบค้นเมื่อ 16 ธันวาค 2564] เข้าถึงได้จาก : https://www.samitivejhospitals.com/th/article/detail/long-covid

6. อุษณีษ์ ชเนตต์มหรรฆ์ และกัลยา เกิดแก้วงาม. โรคโคโรน่าไวรัส 2019 (COVID -19) กับงานบริการโลหิต. [ออนไลน์] [สืบค้นเมื่อ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก : https://www.dmh.go.th/sty_lib/news/articles/view.asp?id=2338

7. รศ.ดร.พญ.ทวิติยา สุจริตรักษ์. ประเด็นน่ารู้เกี่ยวกับไวรัส SARS-CoV-2: ไวรัสที่ก่อให้เกิดโรคโควิด-19. [ออนไลน์] [สืบค้นเมื่อ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก : https://pidst.or.th/A966.html

# data[].attributes.body
1.ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ เนื่องจาก SARS-CoV2 สามารถแพร่กระจายเชื้อได้จากละอองฝอยจากระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วย และเมื่อป่วยได้รับเชื้อ เชื้อจะเดินทางเข้าสู่ปอดและเกาะอยู่ที่เซลล์เยื่อบุผิวถุงลม นอกจากนี้ยังพบว่าสามารถติดเชื้อทางระบบทางเดินอาหารได้เนื่องจากพบ ACE2 receptor ซึ่งเป็นตัวรับบนผิวเซลล์ที่เชื้อสามารถเข้าสู่ร่างกายได้ โดยจะพบ ACE2 receptor มากสุดในปอดและเยื่อบุทางเดินหายใจ รองลงมาคือเยื่อบุผิวทางเดินอาหาร
ที่มา : https://pharmacy.mahidol.ac.th/th/knowledge/article/500/%E0%B9%82%E0%B8%84%E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%94-19%E0%B8%81%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%9B%E0%B8%AD%E0%B8%94/
: https://www.ram-hosp.co.th/news_detail/541

2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรค

ตอบ กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 เกิดจาก การที่เชื้อไวรัส SARS-CoV2 ใช้โปรตีนตรงส่วนหนาม (spike protein) บนผิวของไวรัส ซึ่งมีรูปร่างเฉพาะเจาะจงกับโปรตีน angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) บนผิวของเซลล์มนุษย์ ทำให้สามารถจับกันได้และทำให้ไวรัสสามารถเข้าสู่เซลล์มนุษย์ได้ โดยบริเวณของโปรตีนตรงส่วนหนาม (spike protein) ที่ทำหน้าที่จับกับโปรตีน ACE2 เรียกว่า receptor-binding domain (RBD) ซึ่งประกอบไปด้วยกรดอะมิโนมากมาย อย่างไรก็ตามมีกรดอะมิโน 6 ชนิดที่มีความสำคัญในการกำหนดความจำเพาะในการจับกันระหว่างไวรัส SARS-CoV2 และเซลล์ของมนุษย์ ในปัจจุบันนักวิทยาศาสตร์ส่วนใหญ่เชื่อว่าการเกิด RBD ที่มีความจำเพาะกับโปรตีน ACE2 ของเซลล์มนุษย์นั้น น่าจะมีวิวัฒนาการมาจากกระบวนการคัดเลือกตามธรรมชาติ (natural selection) มากที่สุด เนื่องจาก RBD ที่ได้จากการจำลองขึ้นด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ (computer-simulated RBD) ในห้องปฏิบัติการนั้น มีความแตกต่างจาก RBD ของไวรัสซาร์ส-โควี-2 ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ และไม่สามารถจับกับโปรตีน ACE2 ของเซลล์มนุษย์ได้อย่างเหนียวแน่น (high affinity binding)

โรคติดเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 เกิดจากโคโรนาไวรัสสายพันธุ์ใหม่ที่พบปลายปี ค.ศ. 2019 International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) ตั้งชื่อเชื้อว่า “Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2)” ตามผลลำดับเบสของสารพันธุกรรมสอดคล้องกับ SARS-CoV มากที่สุดในบรรดาโคโรนาไวรัสก่อโรคในคน SARS-CoV-2 อยู่ในวงศ์ Coronaviridae มีสารพันธุกรรมเป็น ribonucleic acid (RNA) มีรูปร่างอนุภาคเป็นทรงกลมขนาดกลาง (60 - 140 นาโนเมตร) มีเปลือก envelope และแท่งโปรตีน spike (S) หุ้มรอบอนุภาค ชั้นในมี nucleocapsid (โปรตีน N) การระบาดของโควิด-19 เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องและรวดเร็ว โดยในวันที่ 11 มีนาคม ค.ศ. 2020 องค์การอนามัยโลกประกาศสถานการณ์โควิด-19 ว่าเป็นการระบาดทั่วโลก ผู้ติดเชื้อมีทั้งแบบไม่แสดงอาการและแบบแสดงอาการ อาการที่แสดงออกทางคลินิกมีตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรง บางรายถึงแก่ชีวิต การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 ในผู้ป่วยคือทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ ในรายที่มีอาการรุนแรง มักพบภาวะปอดอักเสบรุนแรง การบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งคาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมาย ซึ่งเรียกว่า cytokine storm syndrome หรือกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์ นำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด โดยการติดเชื้อมีหลายวิธี ทางตรง โดยทางละอองฝอยจากทางเดินหายใจ, ทางอ้อม โดยการสัมผัส, ทาง aerosol เป็นเฉพาะกรณี โดย COVID 19 เป็นการติดเชื้อจากคนสู่คน

ที่มา : https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=903
: https://pidst.or.th/A966.html
: http://phoubon.in.th/covid-19/ความรู้เรื่อง%20COVID%20รามา.pdf

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า Lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ใช้ผลการตรวจร่ายกายจากการตรวจหาเชื้อในทางเดินหายใจหรือ Real-time RT PCR ต่อยีนเป้าหมายที่แตกต่างกันหรือบริเวณเป้าหมายที่ต่างกันแม้จะเป็นยีนเดียวกัน เนื่องจากเป็นการเก็บตัวอย่างจากการป้ายเยื่อบุในคอและทำการส่งตรวจ โดยวิธี RT PCR เป็นการ identification ของเชื้อจากวิธี genomic method ซึ่งดูที่ N-gene และ ORF-1b gene หากผลการตรวจเป็นลบ สามารถรายงานผลได้ทันที แต่หากผลการตรวจเป็นบวก ด้วยยีนใดยีนหนึ่งหรือทั้งสองยีนจะดำเนินการ ตรวจยืนยันอีกครั้ง

โดยมีชนิดและวิธีการเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV-2 และเชื้อไวรัส ชนิดอื่นๆด้วยวิธี real-time PCR ดังนี้
- ชนิดสิ่งส่งตรวจ คือ nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash ที่ทางดินหายใจส่วนบน ใส่ภาชนะตรวจเชื้อ โดยใช้ Dacron หรือ Rayon swab ที่ก้านทำด้วยลวดหรือพลาสติกและไม่มีสาร calcium alginate
- bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, tracheal suction, sputum ที่ทางเดินหายใจส่วนล่าง ให้ใส่ภาชนะปลอดเชื้อ ยกเว้นกรณีผู้ป่วยใส่ tube ให้ตัดสาย ET-tube จุ่มลงในหลอด VTM
- เก็บอุจจาระใส่ในภาชนะปลอดเชื้อ10-20 มล. หรือประมาณ 5-10 กรัม ในทางเดินอาหาร
ที่มา : https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf

4.หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2ควรเก็บจาก specimenใดบ้าง

ตอบ จากทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ nasopharyngeal (NP) swab, throat swab, nasal swab, NP aspirate, NP wash โดยทั่วไปแนะนำให้เก็บ NP swab หรือเก็บ NP swab ร่วมกับ Throat swab

ที่มา : https://www3.dmsc.moph.go.th/download/files/dmsc_sar2.pdf

5. ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ 1.เทคนิค realtime RT-PCR เป็นการนำตัวอย่างเชื้อจากทางเดินหายใจ โดยใช้ชุดน้ำยาสกัดยีโนมของไวรัสซึ่งเป็นชนิด RNA จากตัวอย่างผู้ป่วย จากนั้นสังเคราะห์ RNA เป็น cDNA โดย อาศัยเอนไซม์ reverse transcriptase เพิ่มจำนวน DNA ส่วนที่ต้องการตรวจสอบด้วยน้ำยาที่มี polymerase Tag enzyme, primers และprobes ที่จำเพาะกับไวรัส SARS-CoV-2 และติดฉลากด้วยสีฟลูออเรสเซนต์ สำหรับคำนวณและวิเคราะห์ความเข้มของแสงฟลูออเรสเซนต์ สามารถอ่านผลเป็นปริมาณไวรัส หรือพบ/ไม่พบไวรัสได้

2.การตรวจหาแอนติบอดีชนิด IgM และ IgG จากการตรวจเลือดต่อเชื้อชนิดนี้ด้วยวิธี ICT จะใช้ได้เมื่อผู้ป่วยเริ่มแสดงอาการของโรคแล้วมาประมาณ 3-5 วันแล้ว การตรวจอาจจะให้ผลลบลวงได้ในผู้ติดเชื้อที่อยู่ในระยะฟักตัวของโรคหรือผู้ที่ไม่แสดงอาการใดๆ หรือในระยะ 2-3 วันของการเจ็บป่วยก็ได้

ที่มา : http://nih.dmsc.moph.go.th/data/data/64/covid/covid_lab16102020.pdf
: https://tmc.or.th/covid19/download/pdf/tmc-covid19-19.pdf

# data[].attributes.body
1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ ไวรัสโคโรนา (โควิด-19)แพร่กระจายเชื้อได้จากละอองฝอยซึ่งสามาถกระจายอยู่ภายในอากาศ ส่งผลให้ สามารถติดเชื้อจากการสูดดมได้ ทำให้รับเชื้อไวรัสโคโรนาเข้าสู่ร่างกาย ผู้ติดเชื้อส่วนมากมักไม่มีอาการแสดง หรือแสดงอาการเพียงเล็กน้อย  ระบบทางเดินอาหาร

2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS -Co V2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ การเเพร่เชื้อไวรัส SARS-Co V2 มักเเพร่ผ่าน airborne ละอองฝอยขนาดใหญ่เเละเล็กจากการไอจามของผู้เเพร่เชื้อเข้าทางระบบทางเดินหายใจของผู้รับ โดยตัวเชื้อจีมีเปลือก envelope เกาะที่กับผนังเซลล์ของเนื้อเยื่อปอดและจะมีส่วนของ spike ยื่นจากแคปซิดที่สามารถเกาะติดกับตัวรับของ ACE2 ซึ่งเป็นเอ็มไซม์ที่เยื่อบุทางเดินหายใจ ทําให้ไวรัสแบ่งตัวมากขึ้นและกระจาย ไปตามหลอดลม นอกจากการติดเชื้อที่ปอดแล้ว ไวรัสยังสามารถกระจายไปตามอวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะเซลล์ เยื่อบุที่มี ACE2 receptor เช่น ลำไส้ใหญ่ ลำไส้เล็ก

การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 ในผู้ป่วยคือการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้เกิดการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบออกมามาก เรียกว่า cytokine storm syndrome ทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ ภาวะปอดอักเสบ ส่งผลให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด นอกจากนี้ตัวเชื้อไวรัสยังสามารถหลบเลี่ยงระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายโดยปรับเปลี่ยนโครงสร้างให้มีหน้าตาหลากหลาย antigenic variation

3.ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล
ตอบ 1)การตรวจ Real Time polymerase chain reaction (RT-PCR) : เป็นการตรวจโดยใช้หลักการ Nucleic acid amplification tests (NAAT) โดยอาศัยหลักการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมของไวรัสในสิ่งส่งตรวจ ซึ่ง RT-PCR จะมีการออกแบบ primers (DNA ต้นฉบับ) และ probes (ตัวตรวจจับ) ให้มีความจำเพาะต่อเชื้อ SARS-Co V2  และสำหรับ probe จะมีการติดสี Fluorescence เทคนิคนี้อาศัยการตรวจวัดสัญญาณสารเรืองแสงที่ถูกปล่อยออกมา ปริมาณแสงที่วัดได้จะเป็นสัดส่วนโดยตรงกับปริมาณดีเอ็นเอที่เพิ่มขึ้นจากปฏิกิริยาในแต่ละรอบ

วิธีการตรวจ : ใช้การ Swab เก็บตัวอย่างเชื้อบริเวณลำคอ และหลังโพรงจมูก โดยจะวัดผลผ่านห้องปฏิบัติการ ซึ่งจะได้ผลที่ถูกต้องแม่นยำ แต่จะใช้เวลาในการวินิจฉัยนาน และสามารถตรวจหาเชื้อในปริมาณน้อยได้

2)การตรวจ  Antigen Test Kit (ATK) เป็นชุดตรวจที่ให้ผลอย่างรวดเร็วสามารถนำมาตรวจหาเชื้อโควิด-19 ได้เนื่องจากเป็นชุดตรวจ ที่ใช้ตรวจหาโปรตีนหรือแอนติเจนของเชื้อก่อโรคโควิด-19 (SARS-CoV-2) โดยสำหรับการใช้ ATK ในปัจจุบันมีหลากหลายยี่ห้อและหลากหลายรูปแบบ เช่น ATK ที่ Swab ทางโพรงจมูก และตรวจสอบผ่านทางน้ำลาย จึงควรศึกษาวิธีใช้และคำแนะนำอย่างถี่ถ้วน ซึ่งมีขั้นตอนดังนี้

1. เคลียร์จมูก ก่อนทำการ Swab ด้วย ATK

2. ล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่หรือแอลกอฮอล์

3. ใช้ไม้ SWAB ที่มาพร้อมชุดตรวจ เก็บสารคัดหลั่งจากโพรงจมูก เงยหน้าขึ้นนิดหนึ่ง จากนั้นแยงเข้าไปในโพรงจมูกช้า ๆ แยงเข้าไปลึกประมาณ  2- 2.5 ซม. หรือ 1 นิ้ว หมุนเบา ๆ 5 รอบ

4. แยงจมูกอีกข้าง โดยทำเหมือนข้างแรก หมุนเบา ๆ 5 รอบ

5. เมื่อเก็บสารคัดหลั่งเสร็จแล้ว นำไม้ SWAB ลงไปเก็บในหลอดที่มีน้ำยาสกัดหรือน้ำยา Test  จากนั้นหมุนไม้ SWAB  5 ครั้ง เพื่อให้สารคัดหลั่งสัมผัสกับน้ำยามากที่สุด  จากนั้นนำไม้ SWAB ออกและปิดด้วยจุกฝาหลอดหยด

6. ตลับทดลองจะมีหลุม  เพื่อให้สามารถหยอดน้ำยาได้  โดยให้หยอดน้ำยาลงในตลับทดสอบตามจำนวนที่ชุดตรวจกำหนด (ขึ้นอยู่กับแต่ละยี่ห้อชุดตรวจ) และเมื่อหยอดเสร็จแล้วน้ำยาจะไหลไปตามแผ่นกรองที่อยู่ด้านใต้

7. รออ่านผล ประมาณ 15-30 นาที (ห้ามอ่านผลก่อนหรือหลังเวลาที่กำหนด)

3) ผลตรวจปริมาณและปริมาณเม็ดเลือดขาว ซึ่งเมื่อร่างกายได้รับเชื้อเข้าไปจะเกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันส่งให้ให้เสียสมดุล หรือเปลียนแปลงไป

4)ผลตรวจเชื้อทางอุจจาระ

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ  จากทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ nasopharyngeal / oropharyngeal swab , sputum (เสมหะ), Throat swab, nasal swab, NP aspirate, NP wash และแนะนำให้เก็บ NP swab หรือเก็บ NP swab ร่วมกับ Throat swab จากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น ปอดอักเสบ ได้แก่ bronchoalveolar lavage (BAL) ทำได้โดยใส่สารละลาย 0.9% Sodium chloride (NaCl) เข้าไปในหลอดลมส่วนปลายที่สงสัยว่าเนื้อปอดบริเวณดังกล่าวมีพยาธิสภาพ และดูดสารน้ําดังกล่าวมาเพื่อส่งตรวจ,,เสมหะ,Throat swab, tracheal aspirate  นอกจากนี้ยังสามารถเก็บเชื้อได้จาก  anal swab(เก็บจากตัวอย่างอุจจาระ)

5. ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ 1)nucleic acid-based polymerase chain reaction

การตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส ใช้หลักการ Nucleic acid amplification tests (NAAT) โดยอาศัย หลักการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมของไวรัสในสิ่งส่งตรวจ เช่น reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) มีการออกแบบ primers และ probes ให้มีความจำเพาะต่อเชื้อ SARS-CoV-2 มีผู้ศึกษาในแต่ละประเทศ ใช้ยีนเป้าหมายที่ต่างกันออกไป เช่น N, E, S หรือ RdRp

ยกตัวอย่างยีนเป้าหมายของเชื้อ SARS-CoV-2 ที่ใช้ในการตรวจ PCR ในประเทศต่างๆ ดังนี้ ประเทศจีน ยีนเป้าหมายคือ ORF1ab และ N gene ประเทศสหรัฐอเมริกา ยีนเป้าหมายคือ N gene 3 targets และประเทศไทย ยีนเป้าหมายคือ N gene และ RdRp gene เป็นต้น

2) Serology testing

การตรวจ paired serum samples (acute and convalescent phase) ช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้ antibodyสามารถพบได้ในเลือดและเนื้อเยื่ออื่นๆ หลังจากการติดเชื้อ บ่งชี้ว่าบุคคลนั้นมีภูมิคุ้มกันตอบสนองต่อโรคโควิด-19 ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีอาการแสดง

3) Biochemical parameter values (จากเลือด)

พบว่าโดยทั่วไปค่า Biochemical parameter values ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากไวรัส SARS-CoV2 จะมีค่า lactate dehydrogenase (LDH), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), and total bilirubin (Bili) สูงมากขึ่นกว่าปกติ ส่วนค่าของ albumin จะน้อยลงกว่าปกติ

เอกสารอ้างอิง

1.ถิราภา นิเวศวิวัฒน์ พิมพ์จิตร รุ่งตระกูลชัย และ วีระชัย วัฒนวีรเดช.การตรวจทางห้องปฏิบัติการของโรคโควิด-19[ออนไลน์]. [เข้าถึงเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก :

https://www.thaipediatrics.org/Media/media-20200421145609.pdf

2. Pourbagheri-Sigaroodi A, Bashash D, Fateh F, Abolghasemi H. Laboratory findings in COVID-19 diagnosis and prognosis. Clin Chim Acta [Internet]. 2020 [cited 2021 Dec 16];510:475–82. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC7426219/

3. CDC. Overview of testing for SARS-CoV-2 (COVID-19) [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2021 [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

4.นายแพทย์สมฤกษ์ จึงสมาน. แนวทางการเก็บตัวอย่างตรวจ เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ SARS-CoV-2.กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.[ออนไลน์].2563 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก :https://www3.dmsc.moph.go.th/download/files/dmsc_sar2.pdf

5.https://www.thaipediatrics.org/Media/media-20200421145609.pdf

ุ6.COVID-19: Laboratory Testing Guideline. National Health Commission of China. [cited 2021 Dec 16]. Available from: https://www.chinacdc.cn/en/COVID19/202003/P020200308322036088669.pdf

# data[].attributes.body
โจทย์ : หากผู้ป่วยหญิงอายุ  62 ปี ติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ทำให้เกิดโรคติดเชื้อ COVID-19 จงตอบคำถามต่อไปนี้

1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบภุมิคุ้มกัน, ระบบทางเดินหายใจ, ระบบทางเดินอาหาร, ระบบประสาท

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบโรคที่เกิดนั้น

ตอบ เริ่มจากได้รับเชื้อผ่านทางช่องทางจมูกหรือปากที่ผ่านเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ จากนั้นเชื้อไวรัสจะต้องเข้าไปแบ่งตัวและเจริญเติบโตในเซลล์มนุษย์ เช่น เซลล์เยื่อบุหลอดลม โดยไวรัสจะใช้ผิวเซลล์คือ spike protein จับกับ angiotensin converting enzyme II ที่ผิวเซลล์ของมนุษย์ เช่น เซลล์เยื่อบุผิวหลอดลม เซลล์ปอด เพื่อเข้าไปเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนเชื้อในเซลล์มนุษย์ จากนั้นเซลล์มนุษย์ที่ติดเชื้อจะปล่อยไวรัสออกมานอกเซลล์เพื่อไปก่อโรคในเซลล์ข้างเคียงต่อไป การที่เชื้อเพิ่มจำนวนมากขึ้นและเข้าไปในเซลล์ข้างเคียงอีกหลายรอบจะส่งผลให้เซลล์มนุษย์ในหลอดลมและปอดเกิดการอักเสบ หากระบบภูมิคุ้มกันไม่สามารถทำลายหรือควบคุมเชื้อได้ จะทำให้ปอดอักเสบและระบบการหายใจล้มเหลวในที่สุด

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ     ผลการตรวจปริมาณและชนิดเม็ดเลือดขาวเมื่อได้รับเชื้อปริมาณเม็ดเลือดขาวในระบบภูมิคุ้มกันจะผิดปกติใช้เป็นตัวบ่งชี้ได้ว่าอาจมีการติดเชื้อเข้ามา

ผลตรวจหาเชื้อไวรัส  SARS-CoV2 ในอุจจาระ เพราะเชื้อไวรัส SARS-CoV2 จะหลั่งออกมาพร้อมน้ำจากกระเพาะอาหารและเมื่อไปอยู่ในอุจจาระจะอยู่ได้นานกว่าในสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจ เชื้อในระบบทางเดินหายใจหายไปหมดแล้วแต่ยังค้างอยู่ในอุจจาระได้

ผลตรวจหาเชื้อไวรัส  SARS-CoV2 ในสารคัดหลั่งในระบบทางเดินหายใจ

ผลตรวจค่าสมรรถภาพการทำงานของปอด เพราะ ถ้าสมรรถภาพการทำงานของปอดลดลงอาจมีโอกาสที่จะเป็นผลของเชื้อไวรัสได้ เพราะเชื้อมีความสามารถในการสร้างความเสียหายแก่ปอด

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ

ทางเดินหายใจส่วนบน เช่น nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, nasopharyngeal swab, throat swab, nasal swab : สารคัดหลั่ง เช่น น้ำมูก น้ำลาย เสมหะ

โดยความต่างระหว่าง  nasopharyngeal aspirate กับ nasal swab คือ Nasopharyngeal aspirate จะทำเหมือน nasopharyngeal wash แต่ใช้หลอดพิเศษซึ่งมี 2 outlets โดย outlet หนึ่งเป็นสายที่จะใส่เข้าไปในจมูก และอีกสายหนึ่งต่อเข้ากับ suction pump ดูด secretion ออกจาก nasopharynx ด้วย suction pump จากนั้นล้าง secretion ที่ค้างในสายที่ดึงออกจากจมูก กรณีที่ต้องการตรวจแอนติเจนไวรัส ให้นำสายนั้นดูด viral transport media (VTM) ที่เตรียมไว้ต่างหาก ด้วย suction pump และ nasal swab จะเป็นการเก็บตัวอย่างที่เยื่อบุโพรงจมูกด้านหน้า ดังนั้นก้านไม้สวอบจะมีขนาดสั้น

ทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, sputum : การเก็บเสมหะ

5. ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ     1. RT-PCR -  ค่า Ct น้อยกว่า 38-40 เนื่องจากค่า Ct หรือ Cycle Threshold คือ จำนวนรอบในการเพิ่มปริมาณ DNA โดยปริมาณ DNA น้อย จะต้องใช้จำนวนรอบมากเพื่อเพิ่มจำนวน ส่วนปริมาณ DNA มาก จะใช้จำนวนรอบในการเพิ่มจำนวนต่ำ ดังนั้นค่า Ct ต่ำ แสดงว่ามีปริมาณไวรัสที่สูง การยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 จึงดูจากค่า Ct ที่ต่ำกว่า 38-40

2. การตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ (Nucleotide sequencing ) ต่อ ORF-1b gene หรือ N gene

เนื่องจาก ORF-1b gene ทำหน้าที่สร้าง non-structural protein ที่มีคุณสมบัติเป็นเอนไซม์ทำหน้าที่ในขบวนการ viral replication เพิ่มจำนวนไวรัสในเซลล์ที่ติดเชื้อ และสร้าง RNA recombination

# data[].attributes.body
ผป.ญ. อายุ 62 ปี ติดเชื้อ virus SARs-CoV2 ทำให้เกิดโรค Covid 19

Question
1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ ระบบประสาทส่วนกลางและปลาย ระบบภูมิคุ้มกัน

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARRS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ เชื้อไวรัส SARRS-CoV2 จะทำการปลดปล่อยโปรตีนส่วนหนามบนพื้นผิวของมันเข้าสู่ cell host (cell มนุษย์) โดยส่วนโปรตีนส่วนนี้จะไปจับ receptor ของมนุษย์นั้นคือ human ACE2 receptor (hACE2) ผ่านกลไก receptor-binding domain (RBD) และถูกกระตุ้นให้เกิดการย่อยโปรตีนขึ้นโดย proteases ของมนุษย์

การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 ในผู้ป่วยคือทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ ในรายที่มีอาการรุนแรง มักพบภาวะปอดอักเสบรุนแรง การบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งคาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมาย เช่น CXCL10 ซึ่งจะตอบสนองได้ดีต่อ alveolar type II cell ที่จะตอบสนองได้ดีต่อ SARS-CoV และ influenza ซึ่งทำให้เกิด cytokine storm syndrome หรือกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์ นำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวมาในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV2 สามารถตรวจหาด้วยวิธี Real-time RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene หากผลตรวจเป็นบวก ด้วยยีนใดยีนหนึ่งหรือทั้งสองยีนจะดำเนินการตรวจยืนยันอีกครั้ง โดยการตรวจยืนยันเชื้อ SARS-CoV2 สามารถตรวจได้ 2 วิธี คือ

1. วิธี Real-time RT-PCR ต่อยีนเป้าหมายที่แตกต่างกันหรือบริเวณเป้าหมายที่ต่างกันแม้จะเป็นยีนเดียวกัน

2. การตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ (Nucleotide sequencing) ต่อ ORF-1b gene หรือ N-gene

เนื่องจากโครงสร้างพื้นฐานทางจีโนมของไวรัส SAR-COV-2 ที่ปลาย 5’ ของโครงสร้างมี open reading frame (ORF) 1a และ open reading frame (ORF) 1b ทำหน้าที่สร้าง non-structural protein จำนวนอย่างน้อย 16 ชนิด ที่มีคุณสมบัติ เป็นเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ในขบวนการ viral replication เพิ่มจำนวนไวรัสในเซลล์ที่ติดเชื้อ จึงสามารถตรวจหาเชื้อจากโครงสร้างดังกล่าวได้

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ nasal pharyngeal aspirate, nasal pharyngeal wash, nasal pharyngeal swap, throat swap, เสมหะ และ ตัวอย่าง เลือด plasma หรือ serum

5. ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อ SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ สารพันธุกรรมของไวรัส หรือRNA ซึ่งสามารถตรวจได้โดยวิธี RT-PCR (Reverse transcriptase chain reaction) เป็นกระบวนการสังเคราะห์ชิ้นส่วนDNA ในหลอดทดลอง โดยทำให้มีการtranscription เพิ่มมากขึ้น จะเป็นการเลียนแบบการสังเคราะห์DNAในสิ่งมีชีวิต ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐานในการยืนยันการวินิจฉัย โดยจะทำการเก็บเชื้อบริเวณบริเวณลำคอ และหลังโพรงจมูก โดยในประเทศไทยใช้การตรวจแบบ real-time RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene ซึ่งสามารถยืนยันผลได้ทันทีในกรณีผลเป็นลบ แต่หากผลเป็นบวกด้วยยีนใดยีนหนึ่งหรือทั้งสองยีนต้องดำเนินการตรวจยืนยันอีกครั้ง โดยสามารถตรวจยืนยันได้สองวิธีคือ real-time RT-PCR ต่อยีนเป้าหมายที่แตกต่างกันหรือบริเวณเป้าหมายต่างกันแม้จะเป็นยีนเดียวกันเดียวกัน

Ref :

https://www.pnas.org/content/117/21/11727

https://erj.ersjournals.com/content/55/4/2000607

https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-021-06185-6

https://www.frontiersin.org/research-topics/14010/covid-19-in-cns-and-pns-basic-and-clinical-focus-on-the-mechanisms-of-infection-and-new-tools-for-th

https://www.thaipediatrics.org/Media/media-20200421145609.pdf

https://www.tm.mahidol.ac.th/tmdr-lab/?q=collection-COVID19

https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf

https://learningcovid.ku.ac.th/course/?c=3&l=3

https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf%3Ffbclid%3DIwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo&ved=2ahUKEwi-zP--qef0AhVoTGwGHWqIAosQFnoECAkQAQ&usg=AOvVaw11LPCchNkCaXlF7FxxtFvb

# data[].attributes.headline
กลุ่ม 21 ไมโครไมใจ

# data[].attributes.subject
กลุ่ม 21 ไมโครไมใจ

# data[].attributes.body
รายชื่อสมาชิก

นศภ.อรชนก  ผูกเกษร  รหัสนักศึกษา 620820017

นศภ.นิชนนท์  ชาวเรา รหัสนักศึกษา 620810051

นศภ.อนุกูล  ก้อนดุก    รหัสนักศึกษา 620810080

นศภ.ธนัญชนก  ศรีธิดวง  รหัสนักศึกษา 620810107

นศภ.สโรชา  สืบจากสิงห์  รหัสนักศึกษา 620810141

นศภ.มนพัสวี  ธีรวิวุฒิวงศ์ รหัสนักศึกษา 620810169

นศภ.เนติวัฒน์  สว่างแสง  รหัสนักศึกษา 620910196

นศภ.ศรีประไพ ศรีวิเศษ  รหัสนักศึกษา 630810218

1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ  1. ระบบทางเดินหายใจ ทำให้เกิดอาการ มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ มีน้ำมูกเจ็บคอและมีเสมหะ อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (ติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจส่วนบน) หายใจเร็วและมีการหอบเหนื่อย กรณีรุนแรงอาจพบอาการปอดอักเสบ (ติดเชื้อที่ระบบหายใจส่วนล่าง) โรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง ไตวาย จนถึงขั้นเสียชีวิต

2. ระบบทางเดินอาหาร อาจเกิดอาการท้องร่วง

2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ

​​ไวรัสซาร์ส-โควี-2 เป็น enveloped RNA Virus มีส่วนประกอบสำคัญ คือ โปรตีนตรงส่วนหนาม (spike protein) บนผิวของไวรัส ซึ่งมีรูปร่างเฉพาะเจาะจง สามารถจับกับโปรตีน angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) บนผิวของเซลล์มนุษย์ และทำให้ไวรัสสามารถเข้าสู่เซลล์มนุษย์ได้ โดยบริเวณของโปรตีนตรงส่วนหนาม (spike protein) ที่ทำหน้าที่จับกับโปรตีน ACE2 ซึ่งเป็นเอ็นไซม์ที่เยื่อบุของทางเดินหายใจ เส้นเลือด หัวใจ ไต และลําไส้ ซึ่งหลักๆ จะแสดงผลทางระบบทางเดินหายใจ  ไวรัสโคโรนา SARS-CoV-2 เมื่อเข้าสู่เซลล์ จะมีการสร้างสายอาร์เอ็นเอใหม่ เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

และขณะเดียวกัน เซลล์ที่อาศัยก็จะช่วยสร้างโปรตีน เพื่อมาห่อหุ้มอาร์เอ็นเอใหม่ ประกอบเป็นตัวไวรัส

การสร้างโปรตีนองค์ประกอบใหม่ทำให้เป็นตัวไวรัสใหม่เพิ่มขึ้นแบบสมบูรณ์ หรือมีหน้าตาแบบเหมือนไวรัสโคโรนาที่พร้อมที่ออกมานอกเซลล์ได้ และกระจายออกจากฝอยละอองของเหลวของร่างกาย จึงมีไวรัสที่ได้รับการเพิ่มจำนวนในเซลล์เป็นจำนวนมาก

กลไกการเกิดพยาธิสภาพของ SARS-CoV2 คือ ก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ มีระดับเม็ดเลือดขาว lymphocyte ในเลือดต่ำ (lymphocytopenia) ในบางรายที่มีอาการรุนแรงจะพบ C-reactive protien (CRP), creatinine, urea และระดับเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ในเลือดสูง (การพบ neutrophil และ CRP สูงแสดงถึงภาวะอักเสบเฉียบพลัน) lymphocyte ในเลือดต่ำอย่างต่อเนื่อง erythocyte sedimentation rate (ESR) สูง ภาวะปอดอักเสบรุนแรง (severe pneumonia) ตรวจพบ viral RNA ในเลือด (RNAaemia) ร่วมกับรอยโรคในปอดแบบฝ้าขาว (ground-glass opacities) เป็นสภาวะที่ขาดออกซิเจนเข้าปอดไม่ได้หรือขาดโพรงอากาศ นอกจากนี้ยังเกิดการบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน อีกทั้งยังพบระดับ pro-inflammatory cytokines และ chemokines หลากหลายชนิดในเลือดสูง ภาวะที่มีการหลั่ง cytokines

จำนสนมากเกินไปจนร่างกายควบคุมไม่ได้ ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันได้ (acute respiratory distress syndrome : ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

3.ผลการตรวจร่างกายหรือค่าlab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวมาในข้อ 1 พร้อมเหตุผล

ตอบ 1.ผลการตรวจ Reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) โดยเป็นการเก็บตัวอย่างเชื้อโดยวิธี Nasopharyngeal swab หรือจะเป็น oropharyngeal swab ส่วนสำหรับทางเดินหายใจส่วนล่าง สามารถเก็บเสมหะโดยตรง หรือ tracheal suction ในกรณีผู้ป่วยใส่ท่อหายใจจะใช้ Bronchoalveolar lavage fluid ผลการตรวจ RT-PCR ในประเทศไทยใช้วิธี Realtime RT-PCR ต่อ N-gene และ ORF-1b gene ซึ่งจะจำเพาะต่อ SARS-CoV-2 และจะไม่พบปฏิกิริยาข้ามกับเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ และไวรัสโคโรน่ากลุ่มอื่นๆ โดยผลจะเป็นผลบวกเมื่อตรวจพบทั้งสองยีน(N-gene และ ORF-1b gene) หากพบเพียงยีนเดียวจะสรุปผลไม่ได้และจะทำการทดสอบซ้ำหรือเก็บตัวอย่างเชื้อส่งตรวจใหม่ ส่วนผลลบจะต้องไม่พบทั้งสองยีนดังกล่าวและตรวจ ribonucleoprotein (RNP) ได้ผลบวก ซึ่งจะบ่งชี้ว่าไม่พบไวรัสไม่ได้เกิดจากการไม่ได้ใส่ตัวอย่างเชื้อลงใน viral transport media

2.การตรวจทาง Serology ได้แก่ IgM, IgG และ IgA เป็นการตรวจแอนติบอดีต่อไวรัส SARS-CoV-2 ในเลือด โดยธรรมชาติแล้ว IgA และ IgM ต่อไวรัสจะขึ้นภายหลังติดเชื้อประมาณ 1 สัปดาห์ และ IgG จะขึ้นหลังการติด เชื้อประมาณ 2 สัปดาห์

3.Rapid antigen test เป็นการตรวจแอนติเจนของไวรัสจากระบบทางเดินหายใจโดยตรง ด้วยวิธี Immunofluorescence assay หรือ Immunochromatographic assay มักอยู่ในรูปแบบชุดทดสอบ rapid test เวลาที่เหมาะสมในการตรวจคือช่วงแรกของการติดเชื้อ ขณะที่ผู้ป่วยกำลังมีอาการ เนื่องจากเป็นช่วงที่ ระดับของไวรัสในทางเดินหายใจสูงที่สุด การทดสอบ Rapid antigen test มีข้อดีคือ ทำง่าย สะดวก ได้ผล รวดเร็ว และเวลาที่ได้ผลทดสอบอยู่ในช่วงที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการรักษาและการควบคุมโรค

4.การตรวจ complete blood count พบว่าส่วนใหญ่จำนวนเม็ดเลือดขาวอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือค่อนต่ำเล็กน้อย อาจพบ lymphocyte ต่ำ เกล็ดเลือด อาจจะปกติหรือค่อนต่ำ อาจพบค่าการอักเสบ เช่น CRP ESR ปกติหรือสูงขึ้นได้ procalcitonin มักอยู่ในเกณฑ์ ปรกติในรายที่มีอาการรุนแรงอาจพบเอนไซม์ตับผิดปกติ LDH, CRP, procalcitoninและ D-dimer สูงขึ้นได้

5.ภาพเอกซเรย์ปอด (Chest X-ray) อาจปกติได้ในระยะแรกที่อาการไม่มาก กรณีปอดอักเสบมักจะพบ ความผิดปรกติที่ปอดทั้ง 2 ข้าง โดยมักเป็นที่ lobe ล่างและ บริเวณ peripheral มากกว่า เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของปอด (CT Chest) จะมีความไวมากกว่า โดยพบลักษณะ ground-glass opacity, patchy infiltration ข้างเดียว หรือ 2 ข้าง หรือ interstitial abnormality ได้

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ปอดบวม ปอดอักเสบ ควรเก็บตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง : การเก็บเสมหะ

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ให้เก็บตัวอย่าง เช่น nasopharyngeal swab, throat swab

5.ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV พร้อมเหตุผล

ตอบ ค่า CT ในการตรวจ RT-PCR เนื่องจากการตรวจ PCR (polymerase chain reaction) เป็นการตรวจหาพันธุกรรม genetics materials (ribonucleic acid or RNA) ของเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 จากการตรวจตัวอย่าง specimen ทางเดินหายใจส่วนบน โดยผู้ทำปฏิบัติการจะใช้เทคโนโลยี PCR ในการเพิ่มจำนวนจาก RNA ที่ได้จาก specimen ปริมาณน้อยโดย replicated กลายเป็น DNA จนกระทั่งสามารถตรวจวิเคราะห์ได้ โดยการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมจะดำเนินการเป็นรอบ โดยจำนวนรอบจะออกมาในรูปของค่า Ct (Cycle threshold) กล่าวคือหากมีค่า Ct น้อยแสดงว่ามีการตรวจพบเชื้อที่มาก  (อนุมานได้ว่าหากพบว่าค่า Ct มีค่าน้อยกว่า 35 แสดงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงที่อาจจะติดเชื้อไวรัส SARS-CoV)

นอกจากนี้ยังสามารถใช้ค่า IgM/IgG antibody ซึ่งได้จากการตรวจ rapid test kit เนื่องจากเมื่อผู้ป่วยได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจะสร้าง Antibody มาต่อต้านเชื้อ โดยจะมีปฎิกิริยาจับกันอย่างจำเพาะระหว่าง antibody กับ antigen ของเชื้อ ดังนั้นการตรวจ Antibody จึงเป็นวิธีที่ใช้ในการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยได้รับเชื้อหรือไม่

เอกสารอ้างอิง

1. ทวิติยา สุจริตรักษ์. ประเด็นน่ารู้เกี่ยวกับไวรัส SARS-CoV-2: ไวรัสที่ก่อให้เกิดโรคโควิด-19 [อินเตอร์เน็ต]. 2563. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก : https://pidst.or.th/A966.html.

2. ถิราภา นิเวศวิวัฒน์, พิมพ์จิตร รุ่งตระกูลชัย, วีระชัย วัฒนวีรเดช. การตรวจทางห้องปฏิบัติการของโรคโควิด-19 [อินเทอร์เน็ต] ม.ป.ป. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 2564]. เข้าถึงได้จาก: URL:https://www.thaipediatrics.org/Media/media-20200421145609.pdf

3. Atieh Pourbagheri-Sigaroodi, Davood Bashash, Fatemeh Fateh, Hasssan Abolghasemi. Laboratory findings in COVID-19 diagnosis and prognosis [Online]. 2020 Aug 14. [cited 2021 Dec 16]. Available from: URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7426219/

4. Cleveland Clinic medical professional. COVID-19 and PCR Testing [Online]. n.d. [cited 2021 Dec 16]. Available from: URL: https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/21462-covid-19-and-pcr-testing

5. Aneradha Mascarenhas. Explained: What is ‘CT value’ in a COVID-19 test, and why is it important? [Online]. 2021 Dec 2. [cited 2021 Dec 16]. Available from: URL: https://indianexpress.com/article/explained/explained-the-ct-value-in-a-covid-test-7291682/

6. TNN Online. หมอแล็บฯ อธิบายชัด! ค่า Ct คืออะไรในการตรวจ RT-PCR [อินเทอร์เน็ต]. 26 ก.ค. 2564. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 2564]. เข้าถึงได้จาก: URL: https://www.tnnthailand.com/news/covid19/86397/

7. กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. คำแนะนำการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสก่อโรคโควิด-19 (SARS-CoV-2) ทางห้องปฏิบัติการ [อินเทอร์เน็ต]. ม.ป.ป. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธ.ค. 2564]. เข้าถึงได้จาก: URL: https://dep.go.th/images/uploads/files/covid-19.pdf

8. ทรงภูมิ อธิภูกนก, และวนัทปรียา พงษ์สามารถ. Covid-19 Clinical Presentations and Diagnosis [อินเทอร์เน็ต]. 2563. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก : media-20200421150216.pdf (thaipediatrics.org)

9. การเก็บสิ่งส่งตรวจโรค COVID-19.[อินเทอร์เน็ต].2564. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก : https://www.tm.mahidol.ac.th/tmdr-lab/?q=collection-COVID19

10. กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์. คู่มือการตรวจวินิจฉัย โรคติดเช้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19 ทางห้องปฏิบัติการ [อินเทอร์เน็ต]. 2564. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก : COVID Guideline (moph.go.th)

11. มะลิ วิโรจน์แสงทอง. โรคติดเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 (COVID-19). ภาควิชาชีวเคมีและจุลชีววิทยา คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย [pdf]. 2563. [เข้าถึงเมื่อ 16 ธันวาคม 2564]. เข้าถึงได้จาก : https://ccpe.pharmacycouncil.org/index.php?option=article_detail&subpage=article_detail&id=903

# data[].attributes.body
1. ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ
ตอบ ระบบหลัก คือ ระบบทางเดินหายใจ

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไรวัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส COVID-19

Entry: ทางเดินหายใจ (Inhalation)

Adhesion : Spike protein จับกับโปรตีน angiotensin-converting enzyme (ACE2) บนผิวของเซลล์มนุษย์

Invation : ทำให้ไวรัสเข้า SARS-CoV-2 ซึ่งเป็น envelope virus จะทำการ fuse โดยใช้ spike ในการจับกับ ACE2 แล้วเข้าไปในปอด แล้วเกิดการ Encode ทำให้เชื้อแพร่กระจายในร่างกายได้

Pathogenic action : ส่งผลต่อทางเดินหายใจโดยในรายที่มีอาการรุนแรง มักพบภาวะปอดอักเสบรุนแรง การบาดเจ็บของหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งเกิดจากผลของระบบภูมิคุ้มกันของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมาก เรียกว่า Cytokine storm syndrome กระตุ้นให้การต่อสู้กับเชื้อและนำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

Immune evasion : การหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกัน แบบ Antigenic variation หรือการกลายพันธุ์ เช่น การที่เชื้อกลายพันธุ์เป็นสายพันธุ์โอมิครอน (Omicron) นอกจากนี้ยังพบการกลายพันธุ์ที่ส่วนตัวรับ (Receptor-binding Domain) ในขณะที่เชื้อโควิดกลายพันธุ์อย่างสายพันธุ์เดลตา (Delta) มีการกลายพันธุ์ในส่วนนี้เพียง 2 ตำแหน่งเท่านั้น ซึ่งจะทำให้อาจหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกันมนุษย์ได้ดียิ่งขึ้น แม้ว่าจะเป็นภูมิจากวัคซีนแล้วก็ตาม

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล
ตอบ การเก็บเชื้อจาก Nasopharynxgeal ใช้วิธี RT PCR เนื่องจากโรค COVID 19 เป็นการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ซึ่งมีสารพันธุกรรมคือ RNA จึงใช้วิธี RT PCR ในการเกิด Reverse transcription เพื่อเปลี่ยน RNA เป็น DNA สำหรับตรวจพบสารพันธุกรรมของไวรัสในร่างกายของผู้ติดเชื้อ นอกจากนี้ยังสามารถใช้ค่า High – Sensitivity C-Reactive Protein (hs – CRP) ซึ่งคือค่าที่แสดงถึงโปรตีนที่ร่างกายสร้างขึ้นมาเพื่อตอบสนองต่อการอักเสบ เพื่อบ่งบอกว่ามีการอักเสบของปอดหรือไม่

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง
ตอบ
1. ทางเดินหายใจส่วนล่าง (ปอดบวม ปอดอักเสบ)

สิ่งส่งตรวจ : bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, tracheal suction, sputum ให้ใส่ภาชนะปลอดเชื้อยกเว้นกรณีผู้ป่วยใส่ tube ให้ตัดสาย ET-tube จุ่มลงในหลอด VTM
2. ทางเดินหายใจส่วนบน
สิ่งส่งตรวจ : - nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash ให้ใส่ในภาชนะปลอดเชื้อ

- เก็บ nasopharyngeal swab ร่วมกับ throat swab ใส่ VTM หลอดเดียวกัน

3. ทางเดินอาหาร (ท้องร่วง)
สิ่งส่งตรวจ : เก็บอุจจาระใส่ในภาชนะปลอดเชื้อ 10-20 มล.หรือประมาณ 5-10 กรัม

5. ค่า lab ใด ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล
ตอบ ค่า Lab ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 คือ ค่า Lab จากการตรวจด้วยวิธี Real-time RT-PCR ต่อยีนเป้าหมายที่แตกต่างกันหรือบริเวณเป้าหมายที่ต่างกันแม้จะเป็นยีนเดียวกัน และการตรวจลำดับนิวคลิโอไทด์ (Nucleotide sequencing ) ต่อ ORF-1b gene หรือ N gene เนื่องจากยีนทั้งสองเป็นยีนที่มีความจำเพาะต่อเชื้อ SARS-CoV และสามารถตรวจหาสารพันธุกรรมหรือ RNA ของไวรัสได้ โดยเมื่อพบเชื้อ ผลแลปของยีนทั้ง 2 ตำแหน่งจะปรากฏผลบวก (Positive)

เอกสารอ้างอิง:

https://tmc.or.th/covid19/download/pdf/tmc-covid19-19.pdf

https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/guidelines/G37.pdf?fbclid=IwAR0Vd1kdtxQpg-QmXLNDF-YQifJFJKJHtbiTpeL5E7RUbAv8REhkCCJHzoo

# data[].attributes.body
1.ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ เมื่อร่างกายได้รับเชื้อ COVID-19 ไวรัสจะเข้าไปเกาะติดที่เยื่อบุทางเดินหายใจ ส่งผลให้ร่างกายตอบสนองต่อไวรัสด้วยการหลั่งสารไซโตไคน์ (cytokines) เพื่อกระตุ้นการอักเสบที่จำเป็นต่อการกำจัดเชื้อไวรัสที่เข้ามา แต่หากระบบภูมิคุ้มกันสร้างไซโตไคน์ (cytokine) มากเกินความจำเป็นจะส่งผลให้เกิด cytokine storm ซึ่งมีผลทำร้ายเซลล์อื่นๆของปอดด้วย ทำให้มีอาการปอดอักเสบรุนแรงและระบบทางเดินหายใจล้มเหลวตามมาได้

2. กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SAR-CoV2และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ     - กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SAR-CoV2 เกิดจากไวรัสใช้โปรตีนตรงส่วนหนาม ( spike protein)บนผิวของไวรัส ซึ่งมีรูปร่างเฉพาะเจาะจง สามารถจับกับโปรตีน angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) บนผิวเซลล์มนุษย์และทำไว้ไวรัสสามารถเข้าสู่เซลล์มนุษย์ได้โดยบริเวณของโปรตีนตรงส่วนหนามที่ทำหน้าที่จับกับโปรตีน ACE2 เรียกว่า receptor-binding domain(RBD) ซึ่งประกอบด้วยกรดอะมิโนเป็นจำนวนมาก โดยจะนำไปสู่กระบวนการปลดปล่อยสารพันธุกรรมเข้าสู่เซลล์ การเพิ่มจำนวนสารพันธุกรรม ทำให้เกิดเป็นอนุภาคไวรัสใหม่
- การก่อพยาธิสภาพของ SARS-CoV-2 ในผู้ป่วยคือทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจ  ซึ่งคาดว่าเกิดจากผลของการหลั่งของไซโตไคน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบอย่างมากมาย ซึ่งจะหลั่งไซโตไคน์มาเพื่อช่วยกระตุ้นการอักเสบตามกลไกธรรมชาติเพื่อกำจัดเชื้อโรคที่เข้ามา แต่ถ้าหากหลั่งมามากเกินความจำเป็น ซึ่งเรียกว่า cytokine storm syndrome หรือกลุ่มอาการพายุไซโตไคน์ จะนำไปสู่การเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome, ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด

3.ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใดที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบที่กล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ 1.การตรวจร่างกายด้วยวิธี realtime-RT PCR เป็นการเก็บสารคัดหลั่งทางจมูก กระพุ้งแก้มและลำคอ เป็นวิธีที่มีความไวและมีความจำเพาะสูง แต่ต้องรอผลตรวจนานขึ้นโดยจะทราบผลใน 2-3วัน เนื่องจากต้องทำการวัดผลในห้องปฏิบัติการ หากผลเป็นลบสามารถรายงานผลได้ทันที

2. การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด หากพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 15,000/ลบ.มม. อาจบ่งชี้ได้ว่ามีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

3.การวัดค่าออกซิเจนในเลือด เพื่อดูประสิทธิภาพการลำเลียงออกซิเจนเข้าสู่กระแสเลือด ว่ามีความผิดปกติหรือไม่

4.การตรวจและเพาะเชื้อจากเสมหะและเลือด เพื่อหาว่าเชื้อชนิดใดเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรค

4. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง
ตอบ เชื้อไวรัส SARS-CoV2 เป็นเชื้อที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อความผิดปกติที่ทางเดินหายใจเป็นหลัก จึงควรทำการเก็บ specimen จาก respiratory tract โดยสามารถเก็บผ่านการ Swab เก็บสารคัดหลั่งที่ระบบทางเดินหายใจส่วนบนในรูปของ Nasopharyngeal specimen (NP), Oropharyngeal (OP) (throat) specimen, Anterior Nasal specimen และ Mid-turbinate Nasal specimen ซึ่งการใช้ Nasopharyngeal swab เป็นการเก็บ specimen ที่สามารถใช้วินิจฉัยการติดเชื้อได้แม้กระทั่งผู้ป่วยไม่มีอาการ อีกทั้งในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่างยังสามารถเก็บ specimen จาก Bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, pleural fluid, lung biopsy และเสมหะ

5. ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ค่า lab ที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 คือ ค่า RT-PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction) คือการตรวจหารสารพันธุกรรมหรือ DNA ของสิ่งมีชีวิต โดยการเก็บตัวอย่างสารคัดหลั่งทางจมูกและลำคอ เรียกว่า Swab โดยทำการตรวจยีน2 ตำแหน่งคือ N-gene และ ORF-1b gene เนื่องจากเป็นยีนที่มีความจำเพาะต่อเชื้อ SARS-CoV2 การรายงานผลยืนยันมีดังนี้

กรณีรายงานผลพบเชื้อ คือผล lab ของยีนทั้ง 2 ตำแหน่งให้ผลบวก

กรณีรายงานผลไม่พบเชื้อ คือผล lab ของยีนทั้ง 2 ตำแหน่งให้ผลลบตรงกัน

ซึ่งทำให้สามารถตรวจพบสารพันธุกรรมของเชื้อได้โดยตรงแม้เชื้อในร่างกายจะมีปริมาณน้อย หรือเพิ่งได้รับเชื้อและยังไม่แสดงอาการนอกจากนี้ RT-PCR ยังสามารถตรวจพบเศษชิ้นส่วนของไวรัสในผู้ที่เคยติดเชื้อและหายแล้วได้อีกด้วย  วิธีนี้เป็นวิธีการที่มีมาตรฐาน และเป็นวิธีที่องค์การอนามัยโลกแนะนำ

# data[].attributes.body
Activity: group discussion

ผป.ญ. อายุ 62 ปี ติดเชื้อ virus SARs-CoV2 ทำให้เกิดโรค Covid 19

1. ระบบใดของร่างกายที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ  ระบบทางเดินหายใจ ซึ่งประกอบด้วย ปาก จมูก คอ และปอด ที่ lower respiratory tract ที่มี ACE2 receptor ซึ่งเป็น receptor ที่เชื้อใช้ในการเข้าเซลล์ เมื่อเชื้อมีปริมาณมากขึ้นจะทำให้เกิดอาการติดเชื้อที่ปอด ทำให้มีอาการหายใจยากและอาการอื่น ๆ ตาม

นอกจากนี้ยังพบ ACE2 receptor ในระบบทางเดินอาหาร การได้รับเชื้ออาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ซึ่งพบบ่อยในเด็กเล็กและผู้ใหญ่ที่มีระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง

1. กลไกการก่อโรคของเชื้อไว้รัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ  SARS-CoV2 เป็นไวรัสที่มี enveloped membrane ซึ่งจะเข้ามาในร่างกาย(entry) ผ่านทางระบบหายใจ โดยไวรัสจะอยู่ในรูป air-droplet เมื่อไวรัสจะเข้าสู่ host cell จะยึดเกาะกับเซลล์(adhesion) โดยใช้ S spike protein จับกับ heparan sulfate proteoglycan จากนั้น SAR-CoV2 จะ Invasion โดยใช้โปรตีนที่มีความจำเพาะเจาะจง S1 spike protein จับกับโปรตีนบนผิวเซลล์ (angiotensin-converting enzyme2) หรือ ACE2 receptor บนผิวของเซลล์จะทำให้เกิดการ Fusion ของ cell membrane ของไวรัสและ host cell ทำให้ RNA ของไวรัสเข้าสู่เซลล์ได้ ส่งผลให้ host cell เป็น infected cell และแพร่กระจายไวรัสผ่าน exocytosis

จากข้อมูลข้างต้น ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไปกำจัด Antigen ส่งผลให้ host cell ตายและเกิดการอักเสบขึ้น ทำให้มีการหลั่ง inflammatory mediators ส่งผลให้เกิดการสร้างเมือกหนาและ hyperphasia หรือภาวะการขยายขนาดของอวัยวะเนื่องจากการเพิ่มจำนวนเซลล์ ทำให้มีอาการระคายเคืองทางเดินหายใจ เกิดอาการไอแห้ง และทำให้ถุงลมปอดอักเสบและผนังหนาขึ้นและของเหลวค้างในผนังถุงลมปอด ส่งผลให้ถุงลมปอดมีประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนแก๊สต่ำลง ทำให้เกิดอาการหายใจถี่

ในบางคนที่ติดเชื้อ อาจเกิดการตอบสนองของภูมิคุ้มกันมากเกินไป เกิดการหลั่ง pro-inflammatory cytokine และทำให้เกิด Cytokine storm โดยจะมีการหลั่งสารกระตุ้นการอักเสบหรือเม็ดเลือดขาวมามากมาย  จึงทำให้เซลล์อักเสบอย่างรุนแรงและตาย อีกทั้งเกิดการอักเสบที่ปอดอย่างรุนแรง ยังส่งผลให้เกิด acute Respiratory Distress Syndrome (RDS) ส่งผลให้หายใจลำบาก นอกจากนี้ การอักเสบที่ปอดยังส่งผลไปที่ epithelial และ endothelial cell ในปอดหลั่ง cytokine ส่งผลให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานที่ปอดมีมากขึ้นไปอีก ส่งผลให้เพิ่ม capillary permeability ส่งผลให้มีของเหลวของสู้เซลล์ถุงลมปอดมากขึ้น เกิด edema และส่งผลให้ประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนแก๊สของถึงลมปอดต่ำลง ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะมีการหายใจที่แย่กว่ากลุ่มก่อนหน้า ในบางกรณีต้องต่อท่อออกซิเจนเข้ากับผู้ป่วย

ร่างกายเกิดอาการต่าง ๆ เช่น Down-regulation ของ ACE2 , AutoAntibody

และเชื้อมีการหลบเลี่ยงระบบภูมิคุ้นกันแบบ Antigenic variation โดยการเปลี่ยนแปลงสายพันธุ์

1. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใดบ้างที่บ่งบอกการติดเชื้อระบบดังกล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ การตรวจหาเชื้อโควิดในทางเดินหายใจสามารถทำได้โดย RT-PCR เป็นวิธีที่มีความรวดเร็ว และแม่นยำสูง สามารถตรวจหาเชื้อในปริมาณที่มีน้อยได้ ถ้ามีไวรัสที่ตรวจพบจะได้ปริมาณสายดีเอ็นเอเพิ่มขึ้นมาก การตรวจสอบจะดูปริมาณดีเอ็นเอที่เพิ่มขึ้นมาว่าถึงขั้นที่กำหนด โดยใช้ปริมาณการเรืองแสงที่เกิดขึ้นเป็นตัวตัดสิน นอกจากนี้หากทำ CT scan บริเวณทรวงอกก็อาจพบรอยทึบแบบกระจกฝ้า(Ground-glass opacity) ที่ปอด ซึ่งจะเป็นสาเหตุของการหายใจไม่สะดวก หายใจสั้น

การตรวจหาเชื้อในทางเดินอาหารสามารถทำได้โดยการตรวจอุจจาระ โดยจะสามารถพบเชื้อไวรัสได้ในอุจจาระของผู้ติดเชื้อ เพราะเชื้อไวรัสอาจจะมีการค้างในอุจจาระนานกว่าสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจเช่น น้ำมูกและน้ำลาย

1. หากต้องการเก็บเชื้อไวรัสก่อโรคของไวรัสSARS-CoV2ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ สิ่งตรวจที่เก็บ ใช้วิธี  real-time PCR

1.ผู้ป่วยมีอาการปอดบวม/ปอดอักเสบ ให้ทำการเก็บ specimen จากทางเดินหายใจส่วนล่าง

โดยเก็บ bronchoalveolar lavage(การดูดน้ําล้างหลอดลมถุงลม), tracheal aspirate

tracheal suction ( การดูดเสมหะจากหลอดลม)  โดยนำภาชนะปลอดเชื้อมาใส่ยกเว้นกรณีผู่ป่วยใส่ tube ให้ตัดสาย ET-tube จุ่มลงในหลอด VTM คำแนะนำคือควรเก็ฐตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบนควบคู่ไปด้วยเพื่อเพิ่มโอการในการเจอเชื้อ

2. ผู้ป่วยมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ ให้เก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจส่วนบน ซึ่งจะใช้ก้าน swab ในการเก็บ หากเก็บด้วยวิธี Nasopharyngeal swab จะเก็บที่ nasopharynx ในขณะที่วิธี Throst swab จะเก็บที่ tonsil ทั้ง 2 ข้าง และบริเวณ posterior pharynx หรือด้านหลังของ oropharynx

3.ผู้ป่วยมีอาการท้องร่วง ให้ทำการเก็บ specimen จากทางเดินอาหาร โดยการเก็บอุจจาระ ใส่ในภาชนะปลอดเชื้อ 10-20 มล. หรือประมาณ 5-10 กรัม

5.ค่า Lab ใด ที่ยังยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 พร้อมระบุเหตุผล

ตอบ ค่า lab จาก Real-time RT-PCR  เพราะมีความไวและความจำเพาะสูง ทราบผลภายใน 24 ชั่วโมงและสามารถตรวจจับเชื้อไวรัสในปริมาณน้อยๆได้ ในรูปแบบของสารพันธุกรรม ไม่ว่าจะเชื้อเป็น หรือเชื้อตาย โดยเก็บจากสารคัดหลั่งทางเดินหายใจส่วนบนของผู้สงสัยติดเชื้อไวรัสโควิด-19 จึงเป็นวิธีที่เหมาะสมสำหรับการตรวจวินิจฉัยโรค เพื่อการรักษาที่รวดเร็ว ตั้งแต่ระยะแรกของการเกิดโรค โดยรายงานผลตรวจยีน 2 ตำเเหน่ง คือ N-gene เเละ ORF-1b ถ้าพบเชื้อยีนทั้ง2ตำเเหน่งจะให้ผลบวกตรงกัน เเต่ถ้า2ตำเเหน่งนี้ให้ผลไม่ตรงกัน จะตรวจตำเเหน่งที่3โดยใช้ชุดนํ้ายาตรวจหายีนเพื่อใช้ในการตัดสินว่าคนๆนี้ติดเชื้อหรือไม่

# data[].attributes.body
1.ระบบใดของร่างกายเป็นระบบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ

ตอบ ระบบทางเดินหายใจ เมื่อผู้ป่วยได้รับเชื้อไวรัส SARS-CoV2 เชื้อจะเข้าสู่ถุงลมปอด เกาะอยู่ที่บริเวณเยื่อบุผิวถุงลม ส่งผลให้เซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันเกิดการสร้างและหลั่งสาร cytokine ออกมา กระตุ้นการอักเสบเพื่อที่จะกำจัดเชื้อโรคต่างๆ แต่หากมีสาร cytokine มากเกินไป จะเรียกว่า cytokine storm ส่งผลทำร้ายเซลล์ในระบบอวัยวะอื่นๆ ทำให้เกิดอาการไอ ไข้สูง ปอดอักเสบรุนแรง ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในผู้ป่วยโรคติดเชื้อ COVID-19

2.กลไกการก่อโรคของเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และกลไกการเกิดพยาธิสภาพของระบบที่เกิดโรคนั้น

ตอบ  SARS-CoV-2 เป็นเชื้อไวรัสที่ใช้ S glycoprotein ในการเข้าสู่เซลล์ โดยS glycoproteinประกอบด้วย domain 2 domain ได้แก่ ​​1 (RBD) และโดเมน S2 ซึ่งจะมีหน้าที่แตกต่างกัน คือ S1 จะช่วยในการจับกับ receptor ของผิวเซลล์ ส่วน S2 จะช่วยในหลอมรวมเยื่อหุ้มเซลล์ไวรัสกับhost cell โดยไวรัสจะจับกับตัวรับangiotensin converting enzyme II และเกิดการเข้าสู่เซลล์ได้โดยเมื่อเข้าสู่เซลล์จะเกิดการสร้างสาย mRNA ใหม่อย่างรวดเร็วและอาศัยตัวเซลล์ host ในการช่วยสร้างโปรตีนเพื่อใช้หุ้ม mRNA ใหม่ที่ไวรัสสร้างขึ้น จึงเกิดการเพิ่มจำนวนของไวรัสอย่างรวดเร็ว และปล่อยเชื้อไวรัสออกมานอกเซลล์เพื่อไปก่อโรคในเซลล์ข้างเคียงต่อไป การที่เชื้อเพิ่มจำนวนมากขึ้นและเข้าไปในเซลล์ข้างเคียงมากขึ้น จะทำลายเซลล์ในหลอดลมและปอด ทำให้ปอดอักเสบและการหายใจล้มเหลวในที่สุด

3. ผลการตรวจร่างกายหรือค่า lab ใด ที่บ่งชี้การติดเชื้อในระบบดังกล่าวในข้อ 1 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ ผลตรวจ RT-PCR (real-time polymerase chain reaction) เป็นการตรวจหาเชื้อในทางเดินหายใจ ซึ่งจะทำการ swab เก็บตัวอย่างเชื้อจากสารคัดหลั่งบริเวณลำคอ (throat swab) และหลังโพรงจมูก (nasopharyngeal swab) โดยจะเป็นการตรวจหาสารพันธุกรรม RNA ของเชื้อไวรัส SARS_CoV2 ทั้งในรูปแบบของเชื้อเป็น หรือ เชื้อตาย การตรวจ RT-PCR เป็นการตรวจที่มีความแม่นยำสูงสามารถยืนยันเชื้อได้ แม้มีเชื้ออยู่ในตัวน้อยมาก เนื่องจากผู้ป่วยได้รับเชื้อผ่านระบบทางเดินหายใจจึงสามารถในการตรวจ RT-PCR บ่งบอกการติดเชื้อได้ มีกระบวนการ คือนำตัวอย่างมาสกัดเฉพาะ RNA เพื่อสังเคราะห์แบบเพิ่มปริมาณ หากเป็น RNA ของไวรัส จะมีการจับคู่เบสแบบสมกัน และสร้างเป็นดีเอ็นเอในที่สุด ดังนั้นจะมีปริมาณดีเอ็นเอเพิ่มมากขึ้น การตรวจสอบจะดูปริมาณดีเอ็นเอที่เพิ่มขึ้นมาว่าถึงขั้นที่กำหนด

4.หากต้องการเก็บเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ควรเก็บจาก specimen ใดบ้าง

ตอบ การตรวจด้วยวิธีR-PCR ควรเก็บตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น bronchoalveolar และ tracheal aspirate เก็บปริมาตรอย่างน้อย 2-3 mL, sputum เก็บปริมาตรอย่างน้อย 0.5-1 mLเก็บตัวอย่างให้เร็วที่สุดอย่างน้อยภายใน 3-5 วัน ควรเก็บตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น bronchoalveolar และ tracheal aspirate เก็บปริมาตรอย่างน้อย 2-3 mL, sputum เก็บปริมาตรอย่างน้อย 0.5-1 mL ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ให้เก็บตัวอย่าง เช่น nasopharyngeal aspirate, nasopharyngeal wash, nasopharyngeal swab, throat swab การตรวจหาแอนติบอดีชนิด IgA และ IgG ต่อเชื้อ SAR-CoV-2 ด้วยวิธี ELISA ชนิดของตัวอย่างที่เหมาะสมในการตรวจวิเคราะห์มี 3 ชนิด คือ serum, EDTA plasma และ heparin plasma

5.ค่า lab ใดที่ยืนยันผลการติดเชื้อไวรัส SAR-CoV2 พร้อมบอกเหตุผล

ตอบ เนื่องจาก COVID-19 เป็นไวรัส จึงทําการตรวจเชื้อแบบreverse transcription polymerase chain reaction( RT-CPR) ซึ่งเมื่อทําการตรวจห้องปฏิบัติการจะได้ผลทั้งกรณี positive และ negative โดยการที่ผลเป็น positive หมายถึงการตรวจหายีนทั้งสองตําแหน่งที่ให้ผลบวกตรงกัน ซึ่งจะเป็นการตรวจค่า Ct-value of RdRp gene และ Ct- value of N gene ซึ่งหากค่า Ct (cycle treshold) มีค่าน้อยกว่า 35 จึงอาจพิจารณาได้ว่าผลเป็น(positive) หากค่ามากกว่า 35 จะสามารถยืนยันได้ว่าบุคคลนั้นไม่มีอาการติดเชื้อ(negative)