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Por conseguinte, a doença é o objeto de intervenção e o sujeito é caracterizado como subcidadão, desprovido de protagonismo e autonomia, tendo seus direitos violentados. Neste modelo psiquiátrico clássico o médico é o principal profissional que atua no tratamento de forma hegemônica e biológica e com visão organopositivista.

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vídeo documentário - Saúde Mental e Dignidade Humana 

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vídeo documentário - Saúde Mental e Dignidade Humana 

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Documentário - Saúde Mental e Dignidade Humana

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Trecho sobre documentário - Saúde Mental e Dignidade Humana

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Trecho sobre documentário - Saúde Mental e Dignidade Humana

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É notório que este modelo deve andar paralelo ao modelo asilar para manter a rede assistencial quando necessário

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Além disso, este modelo trabalha com a parte cognitiva, psicológica e laboral, tentando levar a fundo os reais motivos da doença que pode ser biológica ou psicológica. Portanto, esse modelo surge com intuito de tratar o paciente sem a necessidade de internamento hospitalar.

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Neste modelo o paciente deixa de ser coadjuvante e se torna protagonista, tendo autonomia na escolha de seu tratamento e das atividades desempenhadas, onde várias terapias podem ser desempenhadas pelo paciente

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VIDEO EVOLUÇÃO DENTRE OS MODOS DA SAÚDE MENTAL

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VIDEO EVOLUÇÃO DENTRE OS MODOS DA SAÚDE MENTAL

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Evolução do tratamento à saúde mental no Brasil

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A reforma psiquiátrica no Brasil teve um inicio mais evidente nos finais de 1970, devido a assistência oferecida aos pacientes de saúde mental, no qual uma diversidade de casos, seguindo o modelo de internação no qual Michel Foucault, traz em Historia da Loucura, culminou em verdadeiros campos de concentrações, onde chegaram a se aglomerar em condições sub-humanas mais de 10 mil pacientes, excluído da sociedade. Trazido também do modelo Europeu, Paulo Amarantes, Médico psiquiatra e escritor, inspirado pela reforma italiana, se inaugura um período importantíssimo de reforma total do modelo assistencial na saúde publica, levado por profissionais de saúde mental que inclui assistente sociais, psicólogos, médicos, e muitos trabalhadores da rede de saúde mental brasileira, que sustentaram uma mudança dos paradigmas da época, que trouxe humanidade a assistência, a reformulação da politica e direcionamento do modelo manicomial, para o modelo de assistência descentralizada, com os Caps ( Centro de Atenção Psicosocial), os responsáveis por regionalizar os pacientes e reintegra-lós a sua humanidade e a sociedade. A Reforma Psiquiátrica se deu, e hoje vivemos o risco de piora em uma assistência que já vive no limite, não só pela corrupção, mas por má gestão.

"A psiquiatria tradicional é que construiu esta imagem de que a pessoa com transtorno mental é louca, insana, insensata, perigosa, etc. Nós que compartilhamos de uma nova visão da psiquiatria precisamos mudar esta visão, demonstrando que não e assim, que é possível tratar as pessoas com outras bases, mais solidária e ética, sem excluí-la e sem ferir sua dignidade" Paulo Amarantes

 Hoje foi reunião a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) em Brasília, em que o coordenador nacional de Saúde Mental, Quirino Cordeiro, apresentou para aprovação alterações na política nacional que representam um redirecionamento progressivo da Reforma Psiquiátrica: desestruturação da política de desinstitucionalização, financiamento de ambulatórios psiquiátricos e ampliação do financiamento de comunidades terapêuticas, etc. Indo na contra mão do funcionamento da politica atual brasileira, que vive um contexto de precarização, com contensão de gastos na saúde e educação, no pais que é uma das maiores economias do mundo, no estado do rio de janeiro que tem uma arrecadação de quase 80 bilhões de reais, e também se diz quebrado, não temos o básico, como medicações, assistência técnica, falta de salários de funcionários( principalmente da segurança, alimentação, manutenção, limpeza), temos um sistema politico não funcionante, mas estamos na luta, continuando os passos da reforma por nenhum serviço a menos.

https://www.facebook.com/NenhumServicoMenos/ - Pagina de trabalhadores da rede de saúde mental do Rio de Janeiro, que lutam não só pelos direitos humanos adquiridos ao longo da historia, mas pelo real funcionamento e assistência do dever do nosso sistema politico. Seguindo os conceitos das nossas leis, como a Lei 8080 - Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

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Reforma Psiquiátrica no Brasil - Steemit

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A reforma psiquiátrica no Brasil teve um inicio mais evidente nos finais de 1970, devido a assistência oferecida aos pacientes de saúde mental, no qual uma diversidade de casos, seguindo o modelo de internação no qual Michel Foucault, traz em Historia da Loucura, culminou em verdadeiros campos de concentrações, onde chegaram a se aglomerar em condições sub-humanas mais de 10 mil pacientes, excluído da sociedade.

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Este modelo de práticas básicas em saúde mental, consolidado durante o século XIX consiste em uma assistência institucionalizada fechada onde o foco do tratamento é a doença e o combate do seus sintomas, se da de forma medicamentosa, sendo o paciente é um coadjuvante não podendo optar pelo tratamento que mais se adapte a ele, ou seja o doente se torna útil ao complexo médico-industrial, como consumidor de planos de saúde, serviços ambulatoriais/hospitalares, exames laboratoriais e medicamentos.

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Este modelo tem uma visão holística e intersetorial, no qual o meio onde o paciente está inserido, sua cultura e todos os aspectos socioeconômicos contam na escolha do tratamento e os profissionais neste modelo tem as decisões tomadas em conjunto por uma equipe multiprofissional, incluindo também nessa decisão a família.

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Objetiva-se compreender as razões de implantação do modelo de atenção psicossocial territorial, seus avanços e desafios na produção do cuidado, no atual movimento de Reforma Psiquiátrica ocorrido em Fortaleza, Ceará. A pesquisa é de natureza qualitativa, por via de estudo de caso, contextualizado historicamente, e de aproximação com o método dialético, tecnicamente, por meio de entrevista e grupo focal, com resultados submetidos à Análise do Discurso Coletivo. Os resultados e a discussão se expressam em categorias surgidas dos discursos dos trabalhadores, gestores e usuários, relacionadas aos modelos psiquiátrico clássico e de atenção psicossocial territorial. Do conjunto da investigação, afloraram as considerações finais, indicando que convivem tanto o modelo hospitalar quanto o modelo de atenção psicossocial territorial, não tendo havido superação do primeiro pelo segundo. Apesar da perspectiva de uma política de ação includente e integrada, o trânsito para a prática é descontínuo e fragmentário. Dessa forma, o modelo de atenção psicossocial territorial é expresso, atualmente, fora da realidade dos serviços, estranho/alienado, sem muitas perspectivas de elaboração e execução em Fortaleza, Ceará.

Palavras-chave:
saúde mental; centros de atenção psicossocial; atenção à saúde.

This research aims to understand the reasons for implementation of the territorial psychosocial care model, its advances and challenges in the production of care, in the current psychiatric reform movement that took place in Fortaleza, Ceara State, Brazil. The research is a qualitative research, a case study, and historically contextualized approach to the dialectical method, technically through interviews and focus group with results submitted to the analysis of collective discourse. The results and discussion are expressed in categories that emerged in the discourse of workers, managers and users, related to the classic psychiatric and the territorial psychosocial care models. The final remarks indicates that both, the hospital model and the territorial psychosocial care model, are living together, and there was not overcome the first by the second. Although the prospect of an inclusive and integrated action policy, the transit to the practice is discontinuous and fragmented. So the model of the territorial psychosocial care is presented currently outside the realm of services, odd / alienated, without many prospects for establishing and implementing in the city of Fortaleza.

Keywords:
mental health; mental health services; health care.

Os traços que demarcam a configuração dos modos de operacionalização das práticas no campo da Saúde Mental moldam os modelos de atenção, tipificados por Sampaio (1988) como modelo asilar e modelo psiquiátrico clássico. Nessa obra, o autor sinaliza o desenvolvimento do terceiro modelo, denominado psicossocial territorial, que foi mais bem caracterizado em trabalhos posteriores (; ²⁰⁰⁶ SAMPAIO, J. J. C. A humanização da saúde. In: CARNEIRO, C. et al. (org.). Acolher cidadão: estratégia de aperfeiçoamento do SUS em Quixadá, Ceará. Fortaleza: EdUECE, 2006. p. 21-26. ; ; ).

O modelo asilar, centrado na exclusão de incuráveis e na tutela plena, consolidado durante o século XIX, denota sintonia com uma cultura autoritária, assentada na violência contra os que não se enquadram nos modelos sociais ideais. O modelo psiquiátrico clássico, hospitalocêntrico, tem como traço fundamental a centralidade na doença e no combate aos seus sintomas, sob a hegemonia biológica e com a visão organopositivista e nas relações biunívocas de causa-efeito (; ²⁰⁰¹ SAMPAIO, J. J. C.; SANTOS, A. W. G. A experiência do Centro de Atenção Psicossocial e o Movimento Brasileiro de Reforma Psiquiátrica. In: PITTA, A. (Org.) Reabilitação Psicossocial no Brasil. 2. ed. São Paulo: HUCITEC, 2001. ). De algum modo, esses modelos se reproduzem atualmente, sua permanência se caracterizando pela convivência superposta ou híbrida de ambos na sociedade brasileira, cearense e fortalezense. Esta, por sua vez, enseja a reprodução da lógica de tratamento com ênfase no controle dos sintomas por meio da prescrição de medicamentos, e, por vezes, da internação psiquiátrica. Nesses termos, o doente se torna útil ao complexo médico-industrial, como consumidor de planos de saúde, serviços ambulatoriais/hospitalares, exames laboratoriais e medicamentos. Por conseguinte, a doença é o objeto de intervenção e o sujeito é caracterizado como subcidadão, desprovido de protagonismo e autonomia, tendo seus direitos violentados.

O modelo da atenção psicossocial territorial, constituído e implementado no contexto da Reforma Psiquiátrica, caracteriza-se pela ampliação do conceito de saúde, considerando as concepções da produção histórica do papel de doente e do cuidado integral e humanizado, superando a visão nosológica e individualizada, que condiciona o seu significado à ausência de doença ou à utopia de completo bem-estar biopsicossocial. Nesse modelo, o objeto de intervenção se desloca da doença para o sujeito em sofrimento psíquico, considerando sua constituição política, histórica e sociocultural, reconhecendo a complexidade do processo-saúde doença e elegendo o território como espaço de produção do cuidado, o que requer articulação intersetorial (; ). De acordo com ), saúde e doença mental estão intrinsecamente ligadas ao contexto socioeconômico e cultural, não se configurando, portanto, como fenômenos isolados que possam ser definidos em si mesmos. A doença mental ocorre quando há a fragilidade ou a perda das narrativas relacionais entre história psíquica do indivíduo e a história da sociedade.

Na transição do modelo psiquiátrico clássico para o psicossocial territorial, um dos maiores entraves percebidos é a sobrevivência de um padrão sociocultural que legitima a segregação das diferenças. Apesar dos avanços, principalmente em termos legislativos, mas também na ampliação dos serviços componentes da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), percebem-se a manutenção e/ou reprodução do modelo asilar/psiquiátrico clássico, o que, na tensão conflitual, favorece o adoecimento dos usuários e, também, dos trabalhadores de saúde mental.

Convém destacar que o processo de Reforma Psiquiátrica no Ceará tem início no interior do estado, quando se inaugura o primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), em 1991, na cidade de Iguatu. Na capital, Fortaleza, havia hegemonia do modelo psiquiátrico clássico, cristalizado na existência de sete hospitais psiquiátricos, razão pela qual somente em 1998 foi implantado o primeiro CAPS, seguido de mais dois em 2001. Posteriormente, em 2005, ocorre a decisão técnico-política da gestão municipal de, efetivamente, ampliar a rede de serviços substitutivos, mediante a implantação de 11 novos CAPS, totalizando 14 equipamentos dessa natureza. Evidencia-se, portanto, que o CAPS assume caráter estratégico na reorientação do modelo de atenção à saúde mental, mediante a sua expressiva expansão.

Ressalta-se que os CAPS, como serviços públicos de saúde, integrantes do SUS, devem atuar visando materializar os princípios que fundamentam esse sistema, garantindo universalidade, equidade, integralidade, descentralização, participação democrática dos diferentes atores (gestores, trabalhadores, usuários e seus familiares) e resolubilidade do cuidado. De acordo com seu caráter estratégico, assumem posição central na articulação da rede de cuidados, agregando os três níveis de atenção, o direcionamento local de políticas e programas de saúde mental e a promoção de reflexões contínuas acerca do modelo de gestão do trabalho, do modelo de atenção e da clínica operada no seu cotidiano (; ; ).

Nesse contexto, mostra-se relevante compreender como essa tensão se manifesta após mais de dez anos de implantação dos CAPS em Fortaleza. Parte-se do pressuposto de que poderia ser pela implantação parcial e truncada do novo modelo, vinculando os trabalhadores, por meio de contratos precários, a exercer atividades em espaços físicos inadequados; ou em virtude da dissociação das bases teóricas do modelo em relação à realidade socioeconômica e psicossanitária da cidade; ou, ainda, em razão da permanência concreta dos dispositivos asilares que tanto se intencionava superar.

Com base nessas constatações, formularam-se algumas questões norteadoras deste estudo, dentre elas: quais são as características do modelo proposto, que completa uma década de esforços de implantação, na percepção de usuários, trabalhadores e gestores? O que é percebido pelos usuários, trabalhadores e gestores em referência aos mal-estares produzidos pela prática atual e seus determinantes no contexto de implementação do modelo de atenção psicossocial territorial?

Para operacionalizar o estudo, elegeu-se como objetivo compreender a implantação do modelo de atenção psicossocial territorial, considerando seus avanços e desafios na produção do cuidado, no contexto da Reforma Psiquiátrica em Fortaleza, Ceará.

O estudo de caso é uma investigação empírica de um fenômeno contemporâneo, que permite evidenciar ligações causais entre intervenções e seus efeitos, o contexto de ocorrência de uma ação ou intervenção, o rumo de um processo em curso e as maneiras de interpretá-lo, bem como o sentido e a relevância de situações-chave nos resultados de uma intervenção (MINAYO, 2011).

Assim, selecionou-se como caso a Secretaria Regional III (SR-III), do município de Fortaleza, por se considerar que nela foi inaugurado o primeiro CAPS. Atualmente, em seu território, existem um CAPS geral, um CAPS para álcool e outras drogas (CAPSad) e um CAPS infantil (CAPSi), denotando as características fundamentais de pioneirismo, portanto, tempo maior de experiência, bem como de complexidade da rede instalada de atenção à saúde mental. Ressalta-se que o município é subdividido, para fins administrativos, em sete SR.

Foram técnicas de coleta de dados a entrevista e o grupo focal. Entrevistaram-se cinco gestores: do CAPS geral, do CAPSad, do CAPSi, o Articulador Regional de Saúde Mental e o Coordenador Municipal de Saúde Mental. Realizaram-se grupos focais com os trabalhadores que aderiram: um em cada CAPS, envolvendo de nove a 13 participantes, totalizando três grupos focais, com 33 participantes. Por fim, foram efetivados os grupos focais com os usuários que aderiram: dois em um serviço e um em cada qual dos outros dois serviços de saúde mental, cada grupo envolvendo seis usuários, totalizando quatro grupos focais com 24 usuários.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará.

O material procedente do discurso dos gestores, trabalhadores e usuários permitiu a estruturação das categorias empíricas delineadas.

A implantação do modelo de atenção psicossocial

O discurso do sujeito coletivo evidencia a intencionalidade de implantação do modelo psicossocial, que tem avançado, sobretudo, em relação à inauguração de serviços constitutivos da RAPS, como resultado da Reforma Psiquiátrica.

A gente avançou em muitos processos, em número de serviços, CAPS, NASF [Núcleo de Apoio a Saúde da Família], RT [Residência Terapêutica], apontando para a construção real de uma rede de saúde mental mínima na cidade, mas, de dois anos para cá, houve a desconstrução disso tudo. Estamos retrocedendo. O psicossocial venceu no discurso, mas ficou lá. É como se bastasse o discurso. A ideia é boa, mas ainda não ocorreu a mudança. (DSC)

Evidencia-se, no entanto, um descompasso entre a proposição do modelo psicossocial e a sua efetiva materialização, constituindo desafio à sua consolidação. Tal situação parece ter múltiplos determinantes, entre eles: o modelo de gestão, o financiamento, a qualificação das equipes, a precarização do trabalho, o que reforça a necessidade de subsistência do hospital psiquiátrico como recurso terapêutico.

Não é o ideário da Reforma Psiquiátrica que está falindo, é a gestão, é o financiamento, é a preparação das equipes, é a precarização do trabalho que não têm permitido que os CAPS funcionem dentro de uma perspectiva aberta, coletiva, integral, de respeito à cidadania das pessoas, porque a gestão municipal reforça essa coisa da internação e não investe nas equipes dos CAPS. (DSC)

Não obstante, percebe-se que são identificados traços marcantes do modelo psicossocial, expressos no entendimento de que o serviço deve ser aberto, desenvolvendo cuidado individual e coletivo, no qual haja apropriação deste pelo usuário. Remete, ainda, à importância de o cuidado ser efetivado em seu contexto social, ajudando-o a lidar com as adversidades do meio em que vive e não de forma segregada em uma instituição.

A gente escuta deles próprios que o CAPS é como se fosse a segunda casa deles. [Por outro lado] é sempre dito para os profissionais: o CAPS é deles, não nosso, e o paciente tem que se sentir bem aqui. Eu acredito que, se a reforma fosse efetiva, o tratamento deveria ser ambulatorial no CAPS, para que a pessoa não saísse do contexto, da vida familiar, do meio em que vive (DSC).

Apesar do entendimento de que os CAPS materializam dimensões do modelo psicossocial, ressalta-se que, ao considerá-los como segunda casa, corre-se o risco de desencadear processos de alienação, assistencialismo e novos modos de institucionalização, indo na contramão da proposta de construção de autonomia e cidadania. Nesse sentido, o discurso revela, ainda, que esses serviços têm-se distanciado de uma diretriz basilar que é a articulação territorial.

Hoje, ainda, o serviço se presta a fazer um papel ambulatorial centralizado no CAPS [...]. Nós temos o terapeuta ocupacional, o assistente social, mas tudo ainda está voltado para atuação dentro do serviço, pois o território ainda não aparece (DSC).

Evidencia-se que, sobretudo na perspectiva dos trabalhadores, a compreensão é, fundamentalmente, do CAPS como um serviço ambulatorial, desperdiçado como local de criação e de passagem, mas com uma atuação "capscentrada", que o configura como novo local de cronificação.

Diante da dificuldade de articulação no território, como espaço de produção de saúde, gera-se a percepção de que o CAPS tem perdido sua potência transformadora das práticas de saúde mental.

Quantos anos levamos desde a construção da Reforma Psiquiátrica para que a ideia se disseminasse no meio da sociedade e fosse absorvida! Os serviços CAPS foram surgindo e as pessoas foram se apropriando, foi sendo estabelecida uma legitimidade. Hoje, a gente observa que o serviço não dá mais conta, perdeu potência criativa, retrocedeu. (DSC)

Nessa lógica de atuação, os CAPS redirecionam suas práticas para uma abordagem reducionista do usuário, centrada na clínica individual, tratando-o como objeto. Identificam-se, no entanto, contradições entre a prática e o discurso, pois também reconhecem que deveriam considerar o usuário como sujeito em sua experiência de vida.

O que se observava era que o usuário era tido como objeto de estudo. Então, vinham os médicos e residentes que precisavam passar pela saúde mental, portanto pelo CAPS. O usuário chegava ao serviço e ninguém se aproximava. Era como um spectrum, um fantasma. Acho que se fosse um rato que tivesse passando o pessoal notava mais. A gente não devia trabalhar com diagnóstico, a gente trabalha com vidas, com existências, com relações. (DSC)

Reconhece-se, ainda, que, apesar da perspectiva medicamentosa e manicomial, referenciada principalmente pelos trabalhadores, boa parte dos usuários visualizam práticas mais condizentes com o modelo da atenção psicossocial territorial, especialmente no que se refere ao medicamento e ao atendimento da equipe, sobretudo no caso dos CAPSi e CAPSad.

O remédio só vai fazer efeito pra eles dormirem e pronto. O restante, que é a parte deles conversarem, acontece com os psicólogos. Mas nem todos precisam do medicamento. No caso da criança, acredito que o remédio não tenha tido muito efeito. O modo como recebem e passam as coisas para as crianças é que é importante [...] O carinho ajuda mais que o remédio. O remédio é muito bom pra a doença, mas pra vida é a conversa. No caso do usuário de droga, lá fora é tachado de bandido, sem vergonha, vagabundo, e aqui a gente aprende que é doença e como tratar, é bem acolhido. (DSC)

Diante da dissonância entre os princípios e a implementação do modelo psicossocial, emerge uma perspectiva de culpabilização da gestão municipal, alçada como "bode expiatório", de quem trabalhadores esperam condições ideais para o trabalho.

Parece haver uma estratégia de produzir a ideia de falência desse novo modelo, para fortalecer o modelo asilar e legitimar seu retorno. A política de saúde mental é uma política de governo e não de Estado. Ela é tratada com descaso real e absoluto com a rede. A gente tem que entender que não se pode atribuir a responsabilidade ao serviço. A questão é muito maior, é estrutural. Se a equipe não tivesse compromisso com o usuário e com a política de saúde mental, como de fato teve e tem, a gente deixava logo transformar isso aqui num hospital psiquiátrico. O problema é que os gestores nem aparecem. Quando aparecem é para ameaçar corte e deixar os profissionais acuados (DSC).

Em diversos estudos desenvolvidos em Fortaleza, em distintos períodos, têm-se evidenciado resultados semelhantes em que, sobretudo, os trabalhadores apontam dissonâncias com a Reforma Psiquiátrica, precarização do trabalho e falta de condições de trabalho, tensionamentos políticos e técnicos entre gestores e trabalhadores. Expressam sinais de desresponsabilização da gestão municipal com efetiva implementação da RAPS e do modelo de atenção psicossocial territorial, configurando um problema crônico no município sob análise (; ; ; ).

Por outro lado, evidencia-se no plano discursivo, sobretudo por parte dos trabalhadores, uma intencionalidade de se efetivar práticas condizentes com o modelo de atenção proposto para os CAPS.

Eu tenho muito desejo: de que esse modelo de atenção psicossocial possa ser implantado de forma decente e coerente. É preciso tensionar para que essas diretrizes clínicas sejam amplas, não ligadas meramente a questões de sinais, sintomas, diagnósticos. Eu participei de dois projetos de inserção social: o bloco de carnaval "Doido é Tu" e o projeto de teatro "Escuta em Cena". É a questão da valorização da autoestima e da criatividade, pela música, pela dança, e pela representação. Pararam... não tem mais... não sei o que fazer. Eu acho realmente muito boa a proposta do CAPS, mas a grande questão é que fica atrelada ao modelo hospitalocêntrico. (DSC)

Apesar dessa conjuntura, o discurso dos usuários expressa reconhecimento em relação à qualidade e resolubilidade em ambos os CAPS.

O CAPS infantil tem ambiente estranho. Mas o atendimento é excelente. Parece que no CAPS eles juntaram os bons profissionais. Eles dão atenção mesmo e realmente suprem as necessidades; bem diferente [de antes] (DSC).

Nesses termos, as dimensões do cuidado nos CAPS ganham contornos centrais na relação profissional-usuário, que se desenvolve com base no acolhimento e construção de vínculos.

A (re)produção dos modelos asilar e psiquiátrico clássico

No discurso a seguir, é possível identificar a dependência apontada, tanto do profissional médico quanto dos medicamentos. Muitos trabalhadores ficam sem saber o que fazer sem a condução biomédica.

Sem a figura do médico, a equipe desmorona, os profissionais ficam sem condição de trabalho local, e aí a gente fica encaminhando para o Hospital de Saúde Mental de Messejana. A gente é como se fosse um apêndice do hospital. Além disso, precisa ter o suporte da medicação; quando não tem, fica muito difícil trabalhar. A maioria não tem perfil para [ficar] aqui. Se chegar uma criança com comportamento muito alterado, a gente acolhe por falta de opção; vai só ficando. O CAPS só está servindo como porta de entrada para internação. (DSC)

Constata-se que os CAPS se constituíram porta de entrada para a internação psiquiátrica, entendida como refúgio, subsistência, respaldada pela administração pública como recurso terapêutico quase que exclusivo, reforçando a subsistência do modelo psiquiátrico clássico. O hospital psiquiátrico é visto como lugar de salvação ou resolução. Pressionados pela demanda desordenada e excessiva, os trabalhadores passam a estabelecer perfis de usuário para atendimento, daí a segregação interna nos serviços, adicional à segregação social, no entanto, visto dessa forma, como um retrocesso da política, um círculo vicioso.

O preconceito diminuiu com a Reforma Psiquiátrica. Sem o CAPS, a coisa era assim: é louco? Tem que internar. Quando cheguei aqui, [a criatividade] estava a todo vapor e a gente conseguia fazer a atenção psicossocial funcionar. Raramente se falava em hospital psiquiátrico, éramos resolutivos. Porém, hoje eu acho que essa procura está mais ligada à pressão por internação. Acho isso um retrocesso da política. Muitos querem a internação como refúgio. Temos um círculo vicioso. Tem paciente da gente que há muito tempo não internava e agora, de um ano para cá, já internou três ou quatro vezes. É triste viver isso. A gente trabalha com todos esses elementos de comunidade, inserção social, trabalho, família, escola, entendeu? Mas, aos pedaços, como se fosse uma pizza, tendo o CAPS no meio, como o antigo hospital. Tem muitas pessoas, muitos trabalhadores e gestores que funcionam, no nível do pensamento e no das práticas, dentro do modelo antigo. (DSC)

Quando entrei aqui no CAPS, eu pensei que os pacientes tivessem interesse em ficar bom [...]. Com a convivência, eu notei que eles só vêm [se tratar] se tiver vale-transporte. [Mas] eles levam os vales para o traficante. Não têm interesse em ficar bom, querem é vender a comida, o lanche, o almoço, o vale-transporte. Se eles tivessem interesse, realmente, em se tratar, eles achariam o apoio da gente. O que falta é algo que, eu acho, tem muito a ver com a família, porque se não há o apoio e a compreensão da família, eles, sozinhos, não conseguem. Aquela pobrezinha [uma terapeuta ocupacional] ali só falta apanhar deles. Eu observo muito, eles são muito perigosos, são muito rebeldes. (D S C)

O preconceito e a visão estigmatizada por parte de alguns trabalhadores dificultam o cuidado àqueles com histórico de uso abusivo de substâncias psicoativas, favorecendo com que se perpetue a forma negligenciada e ineficaz da assistência, reforçando, ainda, a marginalização perante a sociedade. A desarticulação entre os serviços também se torna evidente.

O que dificulta muito é a forma como os usuários do ad são tratados, não é só o vale-transporte, não é só a falta de alimentação, não é só isso. Os meninos do ad reclamam muito da forma como são tratados pelos profissionais. Vez por outra, passando por dentro do CAPSad, eu escutava que ali só havia marginal. Quando a gente traz usuário do ad pra cá, eu vejo o segurança tratar diferente e o pessoal da merenda reclamar. É um serviço só e temos que acolher todos (DSC).

A (des)articulação da Rede de Atenção Psicossocial

A RAPS de Fortaleza é composta de equipamentos diversos, mas sua articulação é insuficiente. Nesse sentindo, o discurso revela fragilidade na execução de trabalho em rede e uma compreensão limitada de território como espaço de produção de saúde. Os profissionais, geralmente, parecem estar engessados em seus espaços físicos e em alguns ideais apartados de qualquer prática psicossocial no território.

Na verdade, a gente tá só. Há uma grande falta de apoio, de suporte da rede. Eu sinto essa falta do trabalho em rede. Você não tem pra onde encaminhar, às vezes até tem, mas há limite de vagas. Aí você e o paciente ficam perdidos. Você até pode tratar da doença aqui, mas e o cuidado com a vida dele? Não existem as parcerias; a gente tem dificuldade desde a gestão municipal anterior. Os autistas ficam adultos e os CAPS gerais não querem receber o autista adulto (DSC).

Evidencia-se a ampliação quantitativa de serviços, particularmente CAPS, no entanto, desacompanhada de mecanismos de articulação e regulação. Desse modo, não foram construídos fluxos assistenciais que efetivem a conectividade entre os distintos serviços da rede, o que dificulta o encaminhamento dos usuários que necessitam ser atendidos em outros serviços de saúde, contribuindo, assim, para a descontinuidade do cuidado em saúde mental, gerando demanda reprimida e estrangulamento da capacidade de atendimento.

Nesse cenário, alguns gestores locais e trabalhadores, na perspectiva de atender as necessidades dos usuários, buscam estabelecer mecanismos de articulação com outros serviços de saúde. Entretanto, o máximo que se tem conseguido, com dificuldade, e ainda de forma contingencial, é a articulação com a Atenção Primária e com o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).

A gente está tentando fortalecer uma articulação com a atenção primária. Quando cheguei, eu consegui mostrar à atenção básica que eu precisava deles e hoje esses nossos usuários já estão sendo atendidos. Mas nem o pessoal da atenção básica, nem os usuários, querem isso; fazem por obrigação. Quando a gente liga para o SAMU e eles veem que é do CAPS ad, acho que já reagem com preconceito. Eles dizem que tem casos mais urgentes para atender. Tem pessoa que apresenta convulsão por causa da bebida e eles não atendem. A gente fica aqui, de tarde, com um paciente precisando de ambulância e espera quatro a cinco horas. Às vezes, liga pro SAMU e ele não vem (DSC).

O discurso sinaliza que, inicialmente, a articulação estabelecida entre CAPS e atenção básica foi operada com base no apoio matricial, no entanto, há descontinuidade.

O matriciamento das equipes de Saúde da Família era feito há tempos. Hoje não acontece. Não tem mais o trabalho com a atenção primária que a equipe desenvolvia aqui (DSC).

Ademais, a dificuldade de lidar com a dimensão subjetiva no território, por parte da atenção básica, tem reforçado a ideia de que o usuário com sofrimento psíquico é exclusividade do CAPS, não sendo passível de acometimentos clínicos que requerem intervenção médica em outras especialidades. Reproduz-se, assim, a lógica de fragmentação do cuidado, a dicotomia mente e corpo.

É como se o usuário com transtorno mental não tivesse questões clínicas de outra ordem, como se não fosse de responsabilidade da atenção primária, só do CAPS. Tem os encaminhamentos inadequados, tem o medo de trabalhar com pessoas com algum transtorno mental (DSC).

Destaca-se, ainda, que a atenção básica é utilizada não como corresponsável na produção do cuidado, como substituta particularmente do CAPS geral, em decorrência da falta de médicos.

A gente apenas encaminha, sem a perspectiva conceitual do matriciamento. Faltar médico no serviço foi oportunidade para fazer o paciente ir para a atenção básica, que o CAPS é atenção secundária... o paciente é nosso e da atenção básica. Eles recebem receita lá, mas têm que vir para cá receber os remédios. Que articulação é essa que aumenta os caminhos do usuário? (DSC)

Os achados do estudo evidenciam confluências e dissonâncias com os princípios do modelo de atenção psicossocial territorial no processo de implementação da Reforma Psiquiátrica no município de Fortaleza. Nesses termos, identifica-se, no plano discursivo, intencionalidade de implantação do modelo, bem como suas características fundamentais com marcante descompasso na sua materialização.

Assim, ocorrem avanços na expansão do número de serviços constitutivos da RAPS, mas com persistentes desafios na qualificação das práticas operadas nos CAPS, que vêm atuando de maneira desarticulada com os demais serviços de saúde, com reduzida inserção no território como espaço de produção de saúde. Como consequência, a produção do cuidado direciona o foco para a clínica individual, com ênfase na prescrição medicamentosa, em que o usuário é reduzido à condição de objeto, desconsiderando a subjetividade e singularidade de cada sujeito em sua experiência de vida. Nesse panorama, os CAPS vêm se configurando como serviços ambulatoriais, com atuação centrada no profissional médico, sem desenvolvimento de uma clínica orientada pela atenção psicossocial, perdendo a sua potência de transformação das práticas de saúde mental, considerando a mediação de projetos de vida e reinvenção de saúde.

Ademais, a inserção dos CAPS no território não tem se configurado como estratégia efetiva para a articulação com os demais serviços de saúde, na perspectiva de constituição de redes de atenção, o que se constata mediante o não estabelecimento de fluxos assistenciais que assegurem os encaminhamentos dos usuários. Os vínculos institucionais parecem frágeis. Assim, não conseguem efetiva parceria com os diversos equipamentos, particularmente SAMU e atenção básica.

No que se refere à atenção básica, houve processos de articulação por meio do apoio matricial, que não se consolidou. Na carência de profissionais médicos nos CAPS, a atenção ao usuário fica prejudicada, em virtude de os demais profissionais não desenvolverem outras possibilidades de cuidado. Assim, tensionam a atenção básica para atender essa demanda; diante da dificuldade de lidar com a dimensão subjetiva, restringe-se o atendimento à dispensação de prescrição médica, sem vislumbrar possibilidades de intervenções mais amplas no território. Na tensa relação CAPS e atenção básica, o usuário é tratado de forma fragmentada, reproduzindo a dicotomia mente e corpo.

Essa conjuntura tem múltiplas determinações, que se relacionam com a qualificação das equipes, as condições de trabalho, o financiamento, o modelo de gestão e os conflitos e contradições entre os discursos e as práticas dos distintos sujeitos envolvidos na produção de saúde. Tudo isso acaba por reforçar a subsistência do modelo de atenção asilar/psiquiátrico clássico, expressa, principalmente, na reificação do hospital psiquiátrico como recurso terapêutico - quando o CAPS é considerado como porta de entrada para a internação nestes nosocômios.

Convém assinalar que mesmo reconhecendo o CAPS como modelo potente para transformação da atenção à saúde mental, os trabalhadores ainda reproduzem práticas que expressam assistencialismo, induzem a segregação e o estigma, o que se contrapõe às propostas de construção de autonomia, vínculos solidários e resgate da cidadania do sujeito em sofrimento psíquico. Nesses termos, o CAPS corre o risco de produzir novas formas de cronificação e de institucionalização.

Desse modo, a reprodução do modelo asilar/psiquiátrico clássico precisa ser superada, com vistas à consolidação do modelo psicossocial territorial. Isso requer investimento de todos os sujeitos, sobretudo da gestão municipal, no sentido de oferecer condições para que se desenvolvam processos de qualificação das equipes, articulação entre os serviços integrantes da RAPS, de modo efetivo, com fluxos assistenciais que permitam atender as necessidades de saúde dos usuários e condições de trabalho satisfatórias. Destaca-se, ainda, a necessidade de se implantar supervisão clinico-institucional, como dispositivo para qualificar a clínica e os processos de trabalho na atenção psicossocial territorial.

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A produção do cuidado em saúde mental: avanços e desafios à implantação do modelo de atenção psicossocial territorial

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Objetiva-se compreender as razões de implantação do modelo de atenção psicossocial territorial, seus avanços e desafios na produção do cuidado, no atual movimento de Reforma Psiquiátrica ocorrido em Fortaleza, Ceará. A pesquisa é de natureza qualitativa, por via de estudo de caso, contextualizado historicamente, e de aproximação com o método dialético, tecnicamente, por meio de entrevista e grupo focal, com resultados submetidos à Análise do Discurso Coletivo.