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Último rodízio do internato: pediatria! (por isso a foto com as figurinhas “exausta”). Fui bem recebida pela residente e pela preceptoria da Unidade Metabólica, nesse primeiro dia, nos apresentamos e tivemos o primeiro contato com os pacientes.

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Nos primeiros dias do rodízio na UPL já deu pra perceber que o serviço é bem acolhedor e o espaço inspirador. A equipe parece interagir muito bem entre si, todo mundo muito cuidadoso com os pacientes

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Oi, pessoal! Meu nome é Juliana e sou interna da turma 2017.1 intermediário.
O meu rodízio de Pediatria começou pela Cardioped: um hospital novo e assuntos mais novos ainda!
O susto inicial com tantas nomenclaturas diferentes já está passando, dando lugar à empolgação. Fomos muito bem recebidos no HAN pelas residentes e preceptoras. Acredito que a experiência será bastante enriquecedora!

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Aproveitando a licença poética para usar todo e qualquer apetrecho espalhafatoso que possa atrair  a afeição das crianças :P

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Durante a primeira semana na UDAP pude acompanhar um pacientinho de 2 anos e 5 meses, A.S., que a essa altura do internamento estava com previsão de alta para o fim da semana. Foi uma ótima oportunidade de estudar ITU na infância, os fatores de risco para ITU de repetição e suas possíveis complicações. Infelizmente, acabei aprendendo muito sobre as "consequências" de um retardo no tratamento desses fatores de risco, pois A.S. portador de uma agenesia de rim esquerdo, com refluxo vesicoureteral grau IV em rim direito, que a despeito de ter realizado uma uretocistografia miccional em 2021, só em 2023 pode realizar a pieloplastia que acabou não sendo bem sucedida, evoluindo para uma doença renal crônica estágio V com necessidade dialítica. Conheci a genitora que fez o treinamento da diálise peritoneal, descobri também a possibilidade de benefício social para adequação do cômodo para realizar a diálise. Além disso, A.S. é uma criança muito tranquila, esperta e alegre, sempre super colaborativo durante o exame físico, recebendo todas as pessoas que entravam na enfermaria com um sorriso curioso, super receptivo à equipe.
Coincidentemente, durante meu plantão de enfermaria, admiti uma adolescente de 15 anos, com suspeita de pielonefrite, transferida na UPA com suposta manutenção do quadro febril, além da dor em flanco direito, em uso de Tazocin, após interpretação de que havia sido refratária ao uso de Ciprofloxacino. Pude discutir sobre os patógenos mais frequentes, possíveis complicações, critérios de gravidade, indicação de tempo de antibioticoterapia, além dos diagnósticos diferenciais de dor abdominal associada a febre no adolescente. Após observarmos que a febre nova decorria de um quadro de IVAS sobreposto, foi optado por descalonar o antibiótico para Ciprofloxacino.

Além disso, foi bom perceber que apesar das diversas novidades, muito do aprendizado que acumulei durante o internato pode me servir agora. No último rodízio de clínica médica passei pela enfermaria de hematologia, e pude correlacionar alguns conhecimentos com as pacientes hematológicas da UDAP, uma delas com trombastenia de Glanzmann e outra com síndrome de ativação de macrofágos com neutropenia severa. Pretendo revisar a literatura e descobrir se há, nesses casos, benefício do uso do Filgastrim.

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Foto representando o primeiro plantão (PE) no rodizio de pediatria 2, iniciado na Unidade de Pequenos lactantes (UPL). Local esse que fomos muito bem recebidos, tanto pela equipe de preceptoria como pelas residentes, e assim damos início a empolgação para o nosso último rodizio do internato.

Durante a primeira semana na UPL pude acompanhar um lactente A.J.S com 87 dias de vida que foi encaminhada devido a um quadro de Hepatite colestática secundaria a doença infecciosa (CMV e Toxoplasmose). Infelizmente, devido à ausência de pré-natal repercutiu em uma infecção congênita de diagnóstico tardio que culminou para que a criança desenvolve se catarata congênita e coriorretinite.  O RN encontra-se em tratamento adequado no momento com Sulfadiazina, Ácido folinico e Pirimetamina, além do uso do Ganciclovir e sendo acompanhada pela equipe multidisciplinar.

Corroborando para salientar a necessidade para atenção ao grupo de doenças do risco TORCHES, no meu primeiro plantão houve a admissão de uma RN advindo do interior para investigação de sífilis congênita. Ao contrário do caso anterior, tínhamos uma gestante que realizou acompanhamento durante o pré-natal, entretanto o tratamento não foi realizado da forma adequada. Dessa maneira, iniciamos  a investigação  para o rastreio, felizmente as sorologias revelaram VRDL não reagente, análise de liquor sem alterações, bem sem achados patológicos aos exames de imagem, o que por sua vez   revela um bom prognostico visto que não visualizado nenhuma alteração.

Em ambos os casos notamos a prevalência do riscos que as infecções do grupo T.O.R.C.H  podem contribuir para um prognostico desfavorável ao RN , reiterando  a importância da realização de um pré-natal de qualidade, com a realização das triagens maternas adequadas e as consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde. Durante essa primeira semana notei como os conhecimentos adquiridos ao longo da graduação apresentam-se de maneira conjunta, as consulta oferecidas durante o rodizio de obstetrícia e os atendimentos no PSF repercutem para que tenhamos um entendimento amplo das infecções congênitas e contribuir para que mais casos como esses não ocorram na nossa prática, visto que as unidades de atenção básica a saúde são os locais de primeiro trabalho da maioria dos médicos. Aproveitando dessa maneira para revisar o guia do ministério da saúde e nortear os estudos.

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Olá! Os primeiros dias na cardiologia pediátrica tem sido excelentes! Fora as discussões sobre uma especialidade que gosto muito, estar em um ambiente acolhedor e propício ao aprendizado ajuda demais. Estou animado para esse rodízio de pediatria!

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Hoje, assistindo às aulas da Oficina de Notícias Difíceis da Prof Lara, parei para refletir sobre o quanto colocamos de lado o nosso próprio cuidado em prol das demandas externas. Sempre quando estamos mal, pensamos "poxa, mas eu não posso descansar agora, eu tenho que estudar, eu tenho que estar presente no hospital, eu tenho responsabilidades". E somos cobrados por isso. Somos cobrados por não estar presentes, ou ainda por não sermos suficientes naquele momento. Nos esquecemos, no entanto, que nossa maior responsabilidade deveria ser nossa saúde, até que para que nós possamos, então, cuidar do outro.
Acredito que, desde o início da Pandemia de SARS-CoV-2, nossas ansiedades e frustações só fizeram aumentar, e em escala geométrica. Falo por mim, mas acredito que foi igual com alguns dos meus colegas. Por isso, gostaria de compartilhar essa música com vocês. Eu a escuto quando estou triste e preciso abraçar minha tristeza. Afinal, fugir dos nossos sentimentos só os faz crescer ainda mais.

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Vander Lee - Onde Deus Possa Me Ouvir (Letra) ᵃᑭ

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Essa semana iniciei o rodízio de pediatria 2 e pude conhecer o CPPHO, que não tive muito contato até então na graduação. Nesse primeiro mês estou escalado na Unidade Metabólica, e como toda primeira semana, é sempre um período de adaptação :) Então tentei ao máximo conhecer o espaço, os pacientes, a equipe e a forma como a enfermaria funciona. A equipe em si, incluindo preceptoras e equipe multi, é muito disponível e acolhedora, o que facilita nossa adaptação ao estágio. Além disso, contamos com uma residente maravilhosa que sempre está presente para ajudar no que for necessário. Trata-se de uma enfermaria com um perfil específico, em sua maioria são pacientes com DEP internados para tratamento, mas que apesar dessa especificidade, conta com pacientes com diferentes doenças clínicas, o que permite revisão de temas já vistos na graduação.

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Começamos o último rodízio da faculdade! A empolgação é notória em todos nós, afinal, faltam menos de 48 dias para a formatura.

Terminar o internato pelo rodízio de pediatria, está sendo um baita desafio e também um grande privilégio. Na UDAP, fomos privilegiados com professores, preceptores, plantonistas e residentes que estão dispostos a ensinar, tirar dúvidas e estimular o nosso estudo. Rodar nesse período com duas turmas ao mesmo tempo, tem sido de grande ajuda, pois as demandas da UDAP são inúmeras e ter colegas dedicados nesse momento, está sendo fundamental.

A foto escolhida foi no meu primeiro dia de ambulatório, com Dra. Juliana e os residentes Marina e Diego. Eu fui sorteada para ficar no ambulatório de Infecto, o que pra mim foi excelente, pois acabei de sair do rodízio de infectologia adulto e vou poder correlacionar alguns aprendizados  e adquirir novos conhecimentos específicos da infecto pediatrica.

Nesse primeiro dia, atendi uma paciente de 7 meses, que teve diagnóstico de toxoplasmose congênita. Felizmente, até o momento, a paciente não apresentou nenhuma sequela da Toxoplasmose. Segue fazendo tratamento com o esquema Tríplice (Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico) e também está sendo acompanhada pela oftalmologia. Foi muito bacana poder discutir o tratamento e as possíveis complicações que devemos investigar nesse caso, com a Dra. Juliana.

Na UDAP, nessa primeira semana, acompanhei 2 pacientes. Um deles foi D.L, 7 anos, com diagnóstico prévio de Anemia Falciforme. O paciente é acompanhado no Martagão Gesteira, desde o nascimento e ja foi internado diversas vezes por crises álgicas agudas, sequestro esplênico e hepático. Nesse internamento atual, foi regulado pela UPA devido ao quadro de dor torácica e abdominal, refratária ao uso de morfina, sinais de esforço respiratório e tosse. Começou a ser tratado para Síndrome Torácica Aguda, uma condição frequente em pacientes homozigotos SS  e que é uma das principais causas de óbito em pacientes falcêmicos. Foi tratado também para pneumonia. Após alguns dias na UTI, foi transferido para a UDAP e ja referia melhora completa da crise álgida, estávamos viabilizando sua alta e pedimos novos exames laboratoriais. Quando saiu o resultado dos novos exames, foi evidenciados uma Plaquetose (Plaquetas: 1.715.000). Eu nunca tinha visto um resultado de plaqueta acima de um milhão, então fui ler no UpToDate e discutir com Dra. Luiza e Dra. Juliana durante a visita, o que faríamos em casos como este, de plaquetas extrema. Na literatura, eu li que pacientes falcêmicos podem apresentar plaquetas reacional durante ou após alguma infecção, e também essa plaquetas pode ser secundária ao estimulo medular causado pela asplenia funcional. Em alguns serviços, como na recomendação do Departamento de Oncologia e Hematologia da Sociedade de pediatria de São Paulo (Link ao final do meu texto), a conduta é tratar a doença de base e não realizar tratamento profilático anticoagulante ou antiagregante, mesmo em pacientes com contagem de plaquetas acima de 1 milhão. Nossa conduta na UDAP foi diferente, colocamos AAS para o paciente e estamos acompanhando diariamente a contagem de plaquetas. Além disso, o paciente piorou do quadro respiratório, apresentando uma TC de tórax com mais opacidade e consolidação e também voltando a ter tosse, febre e sinais de esforço respiratório. A alta dele que estava prevista para quinta-feira dia 25/05, foi suspensa e introduzimos Vancomicina e Meropenem. Foi um caso muito rico de aprendizado para mim, pelas discussões com os professores, pela complexidade do tratamento de pacientes com Anemia Falciforme e por poder consolidar aprendizados de exame físico e exames de imagem de tórax.

Link da referência: https://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/Rec_50_Plaquetose.pdf

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Olá! Sou Thomas Lucas, faço parte da Turma 2017.1 intermediário.Inicio o internato sendo muito bem recebidos pelas professoras e pelas Residentes, super atenciosas e prestativas e realmente preocupadas com o nosso processo de aprendizagem. Não criei muitas expectativas, mas o que mais espero é tirar o máximo de proveito possível do rodízio.

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Na unidade metabólica, tivemos oportunidade de entrar com contato com casos de desnutrição energético proteica das mais variadas causas, síndrome genéticas, condições autoimunes.

No ambulatório de gastroPED, conheci a preceptora maravilhosa Tatiana, que tentou trazer pontos principais na discussão de casos mais específicos. Aprendi que 5 causas principais de aumento de transaminases na criança: hepatites virais, autoimunes, causas tóxicas/medicamentos, doenças metabólicas como Wilson e deficiência de alfa1 antitripisina, além de malformações, como cistos hepáticos.
Na sexta feira, meu plantão de enfermaria foi bem agitado, um dos nossos pacientes acabou cursando com quadro de desidratação aguda, ele é portador de fibrose cística e possui ileostomia por conta de um passado de íleo meconial (manifestação muito associada), estava perdendo muito líquido através do trato gastrointestinal e se apresentava com choro sem lágrimas, fontanelas fundas, tempo de enchimento capilar de 7 segundos e irritabilidade. Me lembrei daquela tabela de planos de tratamento da sociedade brasileira de pediatria, optamos pelo plano C de expansão endovenosa com 20ml/kg, reavaliamos e o paciente já se apresentava bem melhor, nunca fiquei tão feliz em ver lágrimas haha.. https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2017/03/Guia-Pratico-Diarreia-Aguda.pdf

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Olá, sou Lais Marion e antes de qualquer coisa decidi me apresentar.
Sou natural de Feira de Santana - Bahia e não pretendo voltar, deixei minha terra para ganhar o mundo!
Esse é meu último rodízio do internato e em menos de 50 dias poderei dizer oficialmente que sou médica e formada pela Faculdade de Medicina da Bahia, a primeira escola médica do Brasil, local de formação de inúmeros médicos e médicas que fizeram (e fazem) a diferença na construção do conhecimento em medicina e saúde.
Não minto, começo esse rodízio um pouco cansada depois de quase 7 anos de curso (com pausa para uma pandemia mundial), porém com o mesmo desejo de ser a minha melhor versão por onde passo.

Agradeço a todos os professores que enriquecem a minha jornada, e vamos para o encerramento de mais um ciclo!

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A equipe:

Se tem algo essencial para o nosso dia-dia no internato é com quem a gente compartilha o trabalho e o tempo!

Tive muita sorte de encontrar como companheiras na UTIPed Susana (interna no comecinho do 6° ano 😇) e a R2 de pediatria Maria Clara, com elas compartilho e aprendo todos os dias em um ambiente fértil e tranquilo.

Todos os dias na UTI não parecem trabalho e isso faz desse espaço incrível para nosso aprendizado.

Muito feliz!

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Nessa primeira semana na UPL, acompanhamos 7 pacientes internados. Um dos assuntos que mais deu para discutir o diagnóstico diferencial, a investigação e a conduta da icterícia neonatal. Muitas vezes, esses casos demonstrava a importância de um pré-natal adequado, visto que muitas das infecções congênitas vinham de gestações nas quais não foi realizado rastreio, prevenção e tratamento das infecções do grupo TORCHS e de outras infecções.

Acompanhei mais de perto uma criança em pós-operatório de Laringoplastia por um quadro de Laringomalácia. Foi uma patologia que eu ainda não tinha entrado em contato no internato. Ajudar no cuidado dessa permitiu estudar mais sobre as causas de esforço respiratório e estridor no período neonatal e perinatal.

No ambulatório de genética, atendi um paciente encaminhado por suspeita de Síndrome de Down. Foi uma oportunidade de revisar os dados semiológicos que permitem identificar essa síndrome, orientar os pais quanto ao quadro e contra-referenciar a criança ao seu município de origem com os encaminhamentos necessários. Essa experiência também ensinou a importância de uma assistência neonatal e puericultura adequadas, uma vez que a criança já tinha mais de 1 ano de idade e não tinha sido adequadamente diagnosticada.

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A rotina:

Na UTIPed os pacientes são de alta complexidade no manejo e exigem monitorização e atenção continua da equipe para controle clínico e hemodinamico.
No momento, estão rotineiros os internamentos por complicações de infecciosa respiratórias em  pequenos lactentes e crianças em idade escolar. Em maioria, Bronquiolites associadas a Pneumonias típicas e atípicas, cursando com quadros graves de broncoespasmo, atelectasia e derrame pleural. Não é incomum procedermos rotineiramente com drenagem de tórax, IOT e fisioterapia respiratória intensiva com pressão positiva.
Trouxe um dos casos acompanhados (entre tantos) durante a semana onde um lactente de 2 meses e 20 dias, que há 10 dias cursa com quadro de obstrução de via aérea superior associada à tosse e insuficiência respiratória aguda. Radiografia da unidade de origem evidenciava atelectasia de pulmão direito sendo regulado para nossa unidade para manejo de cuidados intensivos.
Em uso de Azitromicina e Salbutamol, paciente não respondeu à expansão pulmonar com pressão positiva e nos últimos dias declinou em seus status clínico geral sendo submetido a IOT por insuficiência respiratória aguda grave e refratária.
Após procedimento, paciente encontra-se confortável e a equipe trabalha para melhorar seus parâmetros ventilatórios e controle infeccioso.

Durante todo o procedimento, a equipe demonstrou preparo e calma, qualidades essenciais para uma assistência adequada dentro de uma unidade intensiva.

No mais, continuaremos trabalhando durante toda a semana pela melhora do paciente e seu retorno para casa com os genitores.

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Olá! :)
O início do fim! Último rodízio do internato, um período extremamente cansativo, mas também de muito aprendizado! Resgatando as últimas gotas de energia para desfrutar desse rodízio tão esperado que é a Pediatria! A experiência no 5º ano foi ótima e tenho as mesmas expectativas para a Pediatria 2.

Iniciar na Unidade Metabólica tem sido muito legal! Já conhecia a enfermaria, mas com outros olhos... Na minha graduação anterior (Nutrição) fiz um estágio de 6 meses na unidade, uma das minhas primeiras experiências na assistência à saúde de crianças. Aprendi muito sobre DEP, Erros Inatos do Metabolismo, Fibrose Cística, APLV...  Agora retorno para sedimentar o conhecimento sob a perspectiva da Medicina.
Nessa primeira semana, revi pessoas queridas e olhando para trás pude refletir sobre o quanto acumulei de conhecimento ao longo desses anos de graduação... porém com a certeza de que ainda tenho MUITO a aprender.

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Aproveitando que o plantão de enfermaria está tranquilo para treinar prescrição de venóclise. Tivemos uma aulinha prática bem legal sobre o tema hoje com Dra Indira! 😁

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Hoje tivemos aula sobre venóclise com a professora Indhira, foi muito proveitoso! Aproveitando para treinar em casa os exercícios que ela passou.

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Grande maioria dos casos que chegam na UTIPed têm sido os casos de Bronquiolite complicada, e com eles tenho aprendido muito!
A minha primeira alta foi um caso assim: lactente de um mês, nascido prematuro tardio e com história de IOT ao nascer por aspiração de mecônio , admitido na unidade com sinais de desconforto respiratório e em oxigenoterapia com cateter nasal 1L/min e radiografia de tórax com evidência de atelectasia em ápice de pulmão direito.
Iniciamos os cuidados intensivos com CPAP em PEEP (8>10>18), dieta em SOE e fisioterapia respiratória. Em menos de 24h, o paciente respondeu aos cuidados e progrediu em curva de memória.
Após 4 dias, o lactante já estava em aleitamento materno, sem suporte ventilatórui e sem sinais de insuficiência respiratória aguda, apesar da persistência de atelectasia pulmonar.
Realizados USG de tórax (imagem acima) que confirmou o sinal de colapso em ápice de pulmão direito (hepatização do tecido pulmonar). Mesmo com a persistência da atelectasia, optamos por alta hospitalar pois o paciente não tinha repercussões clínicas e a bronquiolite estava resolvida.

Manteremos o acompanhamento do paciente no ambulatório de pediatria geral no Terreiro de Jesus e no serviço de pneumologia pediátrica.

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Essa semana, admitimos na enfermaria uma paciente de 10 anos, sexo feminino, com uma história de dor e formigamento em MMII durante exercícios há 1 ano. Associado ao quadro, a paciente apresenta cefaleia, náuseas e hipertensão arterial sistêmica. Ao exame, a paciente apresenta sopro sistólico em borda esternal esquerda alta, pulsos braquiais simétricos e cheios e pulsos femorais simétricos e filiformes, além de PA e SatO2 maiores em MMSS em relação a MMII. Quadro característico de Coarctação de aorta.
O que mais me chamou atenção na história clínica, no entanto, foi o atraso no diagnóstico de uma doença tão grave. Embora os sintomas clássicos só tenham aparecido há 1 ano, a paciente chegou aos 9 anos tendo sua pressão medida apenas 1 vez na vida, quando internou para realizar adenoidectomia. Fica então a dica: a pressão arterial deve ser aferida pelo menos anualmente em todo paciente acima dos 3 anos de idade.

Fonte da imagem: UpToDate Inc - Clinical manifestations and diagnosis of coarctation of the aorta

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Nessa quarta-feira (31/05), tivemos a despedida da residente Taciane, R2 de Pediatria do HGRS, cujo rodízio na Cardiopediatria terminou.
Fomos muito bem acolhidos por ela e pelos demais residentes ao longo de pouco mais de 7 dias de contato. Deixo aqui meu agradecimento a ela e aos demais.

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Fiz questão de escrever sobre esse caso marcante. Uma criança de 3 anos e três meses portadora de Tetralogia de Fallot corrigida aos 1a7m apresentando atraso global do desenvolvimento e um quadro de síncope a esclarecer. O que parecia apenas mais um caso de condução da cardiopatia congênita no Hospital carregava ao fundo uma história grande de vulnerabilidade social e fragilidade familiar. Surpreendentemente a cardiopatia ficou em segundo plano. A vulnerabilidade social é grave e mata. É Tão grave quanto o desvio anterossuperior do septo infundibular que gerou a cardiopatia dessa criança. Ter uma equipe experiente e de excelente qualidade faz uma enorme diferença na condução de casos como esse.

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A segunda semana na PED é iniciada com boas notícias e novos aprendizados.  O RN que vinha acompanhando recebeu alta, após 93 dias de internamento. Confesso, que não foi um trabalho fácil a condução dessa saída do hospital. A princípio como já havia mencionado, tratava-se de um caso de infecção congênita, com graves sequelas. A equipe conseguiu oferecer um suporte desde o transporte para residência, visto que a mãe não tinha condições para esse deslocamento e o serviço não ofertava ajuda. Bem como a dispensa de medicações, advindas de amostras gratuitas para que a criança tivesse o tratamento adequado, e principalmente o acompanhamento ambulatorial com a equipe de infectologia, neuropediatra, endocrinologia, fisioterapeuta, oftalmologista e TO e assim manter o suporte adequado para o seu desenvolvimento.  As aulas administradas na primeira semana pela colega, conjunto a professora Priscila sobre a temática contribuíram muito para compreensão do diagnóstico e do seguimento ambulatorial das infecções congênitas.

O segundo plantão na enfermaria foi bastante importante para a prática pediátrica. Havia um lactente com sinais de desconforto respiratório na enfermaria, cursando com sibilos durante ausculta. Foi avaliado pela médica e por mim junto a residente, observando claramente um quadro de bronquiolite. A bronquiolite é definida como uma síndrome clínica de desconforto respiratório que ocorre em crianças <2 anos de idade e apresenta- se por sintomas respiratórios superiores seguidos por infecção respiratória inferior com inflamação, que resulta em sibilância e ou crepitações (estertores). Inicialmente o monitoramos, houve aspiração do nariz e com oferta de oxigênio 5l/ por minuto, observou se uma melhora na saturação, visto que cursava com sinais de hipoxemia com saturação de 90-91%, evoluindo para 96-97%.  Lactentes hospitalizados por infecção do trato respiratório inferior (ITRI), especialmente VSR e rinovírus, apresentam risco aumentado para sibilância recorrente e redução da função pulmonar, particularmente durante a primeira década de vida o que por sua vez, requer atenção por toda parte da equipe.

A revisão feita na literatura através uptodate, bem como a aula ministrada por nosso colega essa semana sobre essa temática, contribuíram para compreensão do manejo do caso ao longo da semana possibilitando discussões na pratica quanto ao uso de corticoides, solução salina e fisioterapia. Em suma, obtivemos uma boa evolução do caso já na quinta feira em que pude observar o lactente encontrava se eupneico, com melhora importante dos sintomas, sem a presença de sibilos e somente com creptos difusos, assim  por se tratar de uma demanda comum nos plantões da pediatria essa vivencia repercutiu em uma boa forma de se entender o quadro e conduzi-lo de forma adequada na nossa pratica.

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Estou rodando no ambulatório de nefrologia pediátrica nesse mês no rodízio. Os casos são sempre muito interessentes e as discussões com as preceptoras bastante proveitosas. Essa semana um dos casos atendidos foi SCS, paciente de 11 anos, com história de níveis pressóricos elevados e atualmente em investigação etiológica de uma possível HAS secundária. O paciente já tinha algumas causas descartadas por exames laboratorais (hipotireoidismo, hipertireoidismo, síndrome de cushing, hiperaldosteronismo primário, etc). Além disso, possuia ECOTT normal. Durante a consulta, queixas importantes do paciente foram episódios de cefaleia e sudorese profusa, dois dos componentes da tríade clássica do feocromocitoma, que apesar de uma causa rara de HAS, é importante ser lembrada. Além disso, a genitora do paciente relatou uma labilidade pressórica nas medidas residenciais, o que também pode ser visto no feocromocitoma, pela diminuição da sensibilidade e do número dos receptores adrenérgico devido à produção elevada de catecolaminas (dessensibilização adrenérgica) e diminuição da volemia decorrente da vasoconstrição mantida e da sudorese persistente, que levam a HAS paroxística, com picos hipertensivos alternados com momentos de PA normal. O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem dos metabólitos de catecolaminas no sangue e na urina. A conduta no caso foi solicitação de exames laboratoriais, metanefrinas urinárias e TC de abdome, com retorno precoce para o paciente. Embora menos sensível, as catecolaminas urinárias possuem menor custo que as séricas, e valores aumentados (>2x VSN) indicam alta probabilidade diagnóstica. A dosagem das metanefrinas urinárias, por sua vez, tem sensibilidade superior às catecolaminas urinárias. A TC é um dos métodos de imagem úteis para a localização do tumor.
http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha/profissional/pdf/Diretriz-HAS-2020.pdf

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Um dos pontos positivos da Unidade Metabólica são as aulas teóricas. Até agora tivemos duas aulas com a profa Indhira: venóclise e fórmulas infantis. Ambas extremamente esclarecedoras e úteis para o médico generalista!

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Ontem tivemos uma atividade especial na metabólica sobre fórmulas infantis, foi uso bom para ter uma noção e vivenciar melhor a prática. Segue a foto do meu resumo. Aproveitei o final de semana para estudar APLV e DRGE na infância, temas muito recorrentes da enfermaria.

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O primeiro dia no HAN foi um pouco desafiador. Foram diversos os termos e siglas com os quais não estávamos habituados.
A grande sorte de nossa turma foi nos depararmos com uma equipe de residentes e preceptores extremamente atenciosos, receptivos e pacientes. Posso dizer que escolher o Ana Nery como campo de prática foi a melhor escolha que fiz nesse rodízio.

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A primeira semana foi extremamente elucidativa. Através das discussões sobre os achados de exame físico e fisiopatologia de cardiopatias congênitas, acompanhadas dos desenhos cuidadosamente feitos e explicados pelos preceptores e plantonistas, o entendimento das patologias foi bastante facilitado.

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A segunda semana, assim como a primeira, foi bastante didática e esclarecedora. Essa semana nos despedimos da Dra. Taciane, residente da pediatria que finalizava seu rodízio no HAN. Em duas semanas, criamos um ambiente, além de bastante instrutivo, bastante agradável e com uma ótima relação com toda a equipe.

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A última semana foi de enfermaria cheia, com muitos casos de pneumonia e bronquiolite, além dos nossos pacientes crônicos. Foi uma boa oportunidade de estudar pneumonia novamente, relembrando as particularidades da população pediátrica, exercitar análise de radiografia e observar na prática as pequenas nuances que nos ajudam a orientar a suspeita etiológica. Para mim foi também a primeira vez que realmente entendi o que é bronquiolite, tivemos a oportunidade de discutir o manejo baseado em evidência e também o que se faz na prática a despeito da falta de indicação. No fim da semana a enfermaria ficou bem vazia com as altas, e eu que já gosto da sensação de ver o paciente voltando a sua vida cotidiana, fiquei super feliz de ver a reação das crianças com a notícia, principalmente as que já vinham de um longo período de internação. Achei muito lindo quando fiquei sabendo que a residente aproveitou a oportunidade para levar uma paciente, que esteve lá na UDAP desde que eu e meus colegas chegamos, para conhecer o mar antes de voltar pro interior. Fiquei imaginando aquele momento pra ela. Sempre fico imaginando o que deve ser ver o mar pela primeira vez, quando já se adquiriu compreensão do mundo.

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Uma experiência que tem sido bastante desafiadora é tentar buscar caminhos para abordar um transtorno somatoforme. Um paciente com a história marcada por vulnerabilidades e abandono, que passou a sentir uma cefaleia intensa, dores no corpo e ainda dificuldade para andar. Difícil lidar com algo assim, principalmente quando a solução passa por tantas questões estruturais da vida dessa criança, aspectos que não conseguiríamos remediar. Confesso que é um caso que me deixa bastante perdida e que me causa um desconforto estranho. A sensação de impotência é frustrante. Ver uma criança tão jovem com esse grau de sofrimento é muito frustrante. De qualquer forma, trouxe pra perto essa percepção da dor como algo sempre subjetiva e sempre relevante. Independente das nossas percepções e interpretações, só o paciente é capaz de mensurar essa dor. Acaba sendo um exercício de confiança e de se deixar conduzir pela percepção autônoma do outro. E buscar um equilíbrio fino, tentar conduzir de forma a agregar bem estar e saúde a partir de nosso conhecimento técnico.
É interessante ver como mesmo entre profissionais com tantos anos de experiência, a medicina pode sempre surpreender, levando novamente ao lugar desconfortável do "novo".

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Ontem atendi no ambulatório um paciente com Disceratose congênita, doença multissistemica rara. O paciente tinha 14 anos, já tinha realizado transplante de medula por aplasia medular e desenvolvido doença do enxerto versus hospedeiro.   Ele tinha vários sinais da disceratose, distrofia ungueal, hiperpigmentação cutânea, leucoplasia mucosa. Ele também apresentava fotofobia muito importante por acometimento ocular da doença do enxerto vs hospedeiro, chegou na consulta todo encapuzado, haha, um fofo. A consulta foi muito boa para conhecer a condição, a genitora é muito orientada e me contou todos detalhes.

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Junto com as colegas de enfermaria (Lorena, Letícia, Nadine e Gabriela), enquanto aguardamos a visita. O clima é muito tranquilo.

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Nessa semana tivemos uma revisão sobre DEP com a professora Indhira, o que é importante tendo em vista o perfil da enfermaria. Inicialmente, classificamos o paciente com DEP, que é aquele com escore-Z entre -3 e -2 no P/E, sendo DEP grave aqueles com <-3. Vimos também sobre a avaliação inicial desse paciente, com a importância de avaliar história nutricional pregressa, antecedentes familiares, incluindo as condições de vida da família, além de exame físico cuidadoso, atentando para sinais vitais, dados antropométricos, olhos, sinais de infecção, visceromegalias, etc. Os exames complementares iniciais incluem hemograma, glicose, sumário de urina, culturas (uro, hemo, copro), eletrólitos, sorologias e exames de acordo com as particularidades de cada paciente. O tratamento é dividido em três fases (estabilização, reabilitação e acompanhamento). Na fase de estabilização, devemos tratar todos os problemas que ocasionem risco de morte, corrigir as deficiências nutricionais específicas, reverter as anormalidades metabólicas e iniciar a alimentação. Isso inclui tratar ou prevenir hipoglicemia (importância da HGT de horário), hipotermia (aquecer o paciente), desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Presume-se que toda criança com DEP grave tenha infecção que frequentemente é subclínica, tornando importante que essas crianças recebam antibioticoerapia desde o início do tratamento. Para crianças sem sinais aparentes de infecção, uma opção é sulfametoxazol+trimetoprima. A antibioticoterapia pode ser escalonada ou direcionada a possíveis focos de infecção. Devemos também pensar em corrigir micronutrientes, como vitamina A, ácido fólico, etc. Porém, é importante lembrar que a administração de ferro não deve ser iniciada no primeiro dia de tratamento para recuperação da criança com desnutrição porque pode piorar a lesão tecidual e a infecção, por facilitar o crescimento de bactérias patogênicas. A recomendação pela SBP é iniciar o tratamento com ferro a partir do momento em que a criança começa a ter bom apetite e ganhar peso, geralmente na segunda semana de tratamento. A partir desse momento é feito ferro elementar na dose de 3-4mg/kg/dia, por via oral. A alimentação deve ser reiniciada cautelosamente, pelo risco de síndrome de retroalimentação, avaliando a via de forma individualizada de cada paciente. Foi uma discussão muito enriquecedora pois trata-se de um manejo que vemos de forma recorrente nos pacientes da enfermaria!
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_desnutricao_criancas.pdf

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Semana de chuva em Salvador, mas a gente não para! Penúltima semana no Ana Nery e a saudade já está batendo!

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Fala, galera! Estive estudando DEP grave essa semana e me indicaram esse material, que eu não tinha achado aqui no Moodle. Por isso, estou compartilhando com vocês!
É um documento da SBP que resume os 10 pontos para o manejo da desnutrição grave em crianças, desde a fase de estabilização, passando pela reabilitação e por último o seguimento após a alta. Acho que vale a pena ler para dar uma revisada no assunto!

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Incrível como em 2 semanas de estágio aprendi e refinei minha semiologia cardiovascular e visualizei/auscultei sinais que não tinha visto nos últimos 5 anos de faculdade. Estar na cardiologia pediátrica está sendo muito bom (ok, sou suspeito pra falar) e estamos tendo a oportunidade de aprender muitas coisas fora da cardiologia que se associam com as cardiopatias: Atrasos no DNPM, desnutrição energetico-proteica, infecção do trato respiratório, síndromes genéticas (Trissomia do 21 aparece com muita frequência na enfermaria).

No momento, estou indo estudar Febre Reumática para o próximo encontro de discussão de casos clínicos com Profa. Isabel. Só agradeço pelo ambiente de aprendizado que essa enfermaria tem que é proporcionada pela preceptoria, diaristas e residentes da Cardioped!

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Novo Hospital - novas descobertas e novos desafios 

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Novo Hospital - novas descobertas e novos desafios 

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Ao longo desses 10 rodízios sem duvida nossa maior experiência é dentro do HUPES, é muito bom passar muito tempo em um lugar e conhecer muito bem o serviço, como mexer no sistema, como solicitar uma interconsulta e encontrar com vários colegas e professores no corredor. Escolhi fazer o rodízio de Pediatria 2 no Roberto Santos, sabendo que iria ser um desafio, demorar um tempo para se localizar dentro do hospital, conhecer poucas pessoas e conviver com colegas de outras faculdades, o famoso SAIR DA ZONA DE CONFORTO. E é também conhecendo coisas novas que passamos a valorizar mais o que nos é familiar ou também ter reportório para fazer críticas e pensar em mudanças. Tem sido uma experiência muito boa.

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São João do HGRS S2

Impossível não se emocionar de ver os olhinhos brilhando dos pequenos com o forrózinho.

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Olá! Estou muito feliz e animada com a oportunidade de aproveitar ao máximo esse rodízio de pediatria antes da tão sonhada formatura! Era o que precisava para completar ainda mais a nossa formação!
Sou fascinada pela atenção médica que o pediatra fornece aos seus pacientes, pela complexidade e integralidade que a especialidade traz. Apesar de não querer ser pediatra, sei que esse aprendizado é essencial para a minha boa prática médica, principalmente porque pretendo trabalhar em uma UBS enquanto recém formada, onde geralmente há dia fixo para puericultura e muita demanda infantil.
Além disso, pretendo fazer residência de GO, e sei que os conhecimentos em pediatria serão muito úteis para uma boa prática obstétrica.
Diante disso, o meu interesse aqui será o de aprender cada dia mais e intensificar as minhas habilidades com o cuidado pediátrico!

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Oi meu nome é kaique, eu estou começando o estágio bastante animado e receptivo para todos os conhecimentos novos que eu sei que experiência de passar 1 mês na enfermaria de cardio ped irá trazer. Nos primeiros dias do estágio senti um pouco de dificuldade devido a grande quantidade de novas informações e procedimentos cirúrgicos da rotina, todavia, fui pegando o jeito com o passar do tempo. Nessa primeira semana acredito que um dos casos que mais me marcou foi de uma paciente, que acabou não ficando comigo, no entanto eu que fiz a admissão.  Ela uma jovem menina de 15 anos, muito simpática, chegou para ser admitida em POT de cirurgia de Rastelli há 10 anos. A paciente nasceu com atresia pulmonar, que é quando o paciente nasce sem a via de saída do ventrículo direito. Foi submetida a diversos procedimentos cirúrgicos até a colocada do tubo do ventrículo direito para a artéria pulmonar. Evolui bem, contudo, nos últimos anos apresentou dispneia aos moderados esforços, sendo então diagnosticada com dupla lesão do tubo e sobrecarga de ventrículo direito diagnosticado via realização do cateterismo. A mesma foi submetida a um procedimento percutâneo via hemodinâmica, vez que estava fora de programação cirúrgica, no entanto, durante procedimento percutâneo o stent ficou soltou dentro do ventrículo e ela teve que ir para a cirurgia de urgência. Evolui na uti com hemodinâmica compensada as custa de droga vaso ativa, extubada no POI, precisou receber concentrado de hemácias, evolui com saturação de 60% e elevação de creatinina, levantou-se suspeita de sepse e iniciou-se a antibiótico terapia.

Na segunda semana comecei a acompanhar um RN de 46 dias que nasceu com atresia mitral, dupla via de saida do ventrículo direito, CIV, CIA, Ca patente e tinha sido internado para realização de Taussig-Blalock e unifocalização das colaterais pulmonares para uma posterior realização de glen e depois do Fontan. Contudo, devido a ramos colaterais muito finos e não persistência do Canal arterial e frente a estabilidade clínica do paciente foi decidido pela equipe cirúrgica a não realização de intervenção para reabordar em momento mais oportuno, após crescimento dos Ramos pulmonares. O paciente evolui na efermaria, bem do ponto de vista cardiovascular e respiratório. O paciente foi para a realização de um ecocardiograma onde foi evidenciado um cor triatratum, má formação da câmara atrial que durante embriogênese mantém-se septada, com o risco de desenvolver HP fixa, o que comprometeria o resultado do Glenn e fontan, foi-se optado durante sessão abordagem cirugica do RN.

Na terceira semana trago alguma evoluções sobre meus pacientes anteriores. Minha paciente da primeira semana saiu da Uti e está evoluindo bem na enfermaria, inclusive com previsão de alta, e saturando 95% (agora com um tubo que liga o VD a artéria pulmonar novos). Já o meu RN da segunda semana infelizmente não resistiu a cirurgia. Muito triste.

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Quando escolhi a UDAP para passar as 04 primeiras semanas da pediatria, já sabia que a unidade era muito rica em relação aos mais diversos pacientes, mas não imaginava o quanto estar aqui seria proveitoso para a minha formação em tantos aspectos.
Sinto que é um ambiente em que o interno tem muita responsabilidade com os seus pacientes, participando ativamente do processo de cuidado dos mesmos, com bastante autonomia. Além de ser uma enfermaria com um volume consideravelmente alto de residentes, preceptoras, enfermeiras, plantonistas e também internos, o que nos ensina diariamente sobre as relações profissionais e sobre trabalhar em equipe.
Sem duvidas está sendo um período muito enriquecedor.

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Ainda falando sobre o quanto a UDAP possui pacientes das mais variadas patologias, logo na primeira semana pude acompanhar uma paciente de 12 anos com diagnóstico de LES, com suspeita de reativação de CMV e com Síndrome de Ativação Macrofágica, com pancitopenia, chegando a menos de 200 neutrófilos.  Participar de discussões a respeito da melhor forma de manejar esta paciente, dosando o risco benefício em tratar a doença de base, o LÚPUS, com corticoide, caso a mesma estivesse em atividade, visto que a paciente apresentava outro sinais como febre e artralgia, devido aos riscos de uma imunossupressão em vigência de uma possível reativação do CMV. Por fim, pude acompanhar os efeitos adversos da pulsoterapia, além de presenciar a melhora laboratorial e clínica da paciente após o tratamento com imunoglobulina!

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Critérios de Jones Modificados - UpToDate

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Hora de estudar Febre Reumática por aqui. No HAN, temos sessão toda terça-feira, apresentada pelas residentes de Cardiopediatria. Essa semana, a sessão será sobre FR.
Na imagem, estão descritos os Critérios de Jones modificados, tanto para população de baixo como de moderado/alto risco. Nosso país é considerado de moderado/alto risco. Vale lembrar que a evidência da infecção prévia por estreptococo do grupo A é obrigatória para o diagnóstico. A evidência pode ser por teste rápido ou cultura positiva para o S. pyogenes ou ainda anticorpo ASLO em títulos elevados/em ascensão.
Além dissa, são necessários  2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores para o diagnóstico da FR aguda ou recorrente. Nos países de moderado/alto risco, a presença de 3 critérios menores + critério obrigatório também é diagnóstico para a FR recorrente (mas não para o primeiro episódio).
Dra Nayara, uma das preceptoras do HAN, nos deu uma dica para guardar os critérios: CANECO e CAFE.
- Critérios maiores:
Cardite
Artrite
Nódulos SC
Eritema marginatum
COreia
- Critério menores:
Crescimento de marcadores inflamatórios
Artralgia
Febre
ECG

Fonte: Acute rheumatic fever: Clinical manifestations and diagnosis - UpToDate

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Na segunda semana na UPL, continuamos a acompanhar os lactentes. Foi uma semana de troca de residentes, então coube a nós internos passar os casos e ensinar a dinâmica da unidade para as novas residentes.

Acompanhei de perto um paciente com exposição à sífilis durante a gestação. Foi uma oportunidade de revisar e aprender os fluxos de diagnóstico e tratamento da sífilis congênita, bem como sua prevenção. A conduta é bem rigorosa e deve ser seguida a risca, sob risco de ter que recomeçar o tratamento caso algum prazo seja perdido. Infelizmente, segue sendo uma doença com elevação da incidência nos últimos anos.

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Na terceira semana na UPL, continuei acompanhando o paciente exposto à sífilis na gestação. Felizmente, o paciente evoluiu bem, com VDRL negativo e líquor normal. Sua permanência na unidade se deu apenas por uma alteração inespecífica ao RX de ossos longos. Apesar disso, deu pra entender o quão rigorosa é a indicação de tratamento, dada a gravidade das sequelas que sífilis congênita pode causar.

Também tivemos alta e admissão de pacientes com quadro colestático. Foi uma oportunidade de revisar e aprender sobre icterícia neonatal, sua investigação diagnóstica e tratamento. Infelizmente, também foi um caso de diagnóstico atrasado de Síndrome de Down, assim como aconteceu no ambulatório. Também foi uma situação de difícil aceitação pela mãe do diagnóstico, portanto uma situação real de notícia difícil.

O ambulatório da sexta não aconteceu por conta do feriado, então fomos transferidos para o de quarta, que lida com pacientes já matriculados no ambulatório. Foi importante para notar o quanto o cuidado em genética é multifatorial e multiprofissional. Também ficou claro o quanto que as investigações diagnósticas podem ser um desafio nessa área, com pacientes já há anos em tratamento, porém sem diagnóstico etiológico definido.

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A segunda semana começou e com ela novos casos interessantes, tanto no ambulatório, quanto na UDPA.

Na UDAP participei de algumas admissões de novos pacientes, dentre elas o paciente L.D.J, masculino, 3 anos e 4 meses, com diagnóstico prévio de Fibrose Cística (FC). Esse paciente foi o primeiro caso de FC que acompanhei de perto na faculdade e que sem dúvidas acrescentou muito em minha formação. Pude estudar sobre FC e discutir suas principais complicações, pois o paciente apresentava algumas delas, como por exemplo: insuficiência pancreática, sinusite crônica e constipação relacionada à Fibrose Cistica. Ele foi encaminhado do ambulatório de Pneumologia, onde é acompanhado, por apresentar dor abdominal de forte intensidade, que não melhorava com uso de analgésicos. Além disso apresentava também tosse produtiva, rinorreia amarelada e febre. Durante o internamento foi prescrito Amoxicilina + Clavulanato, para tratar a sinusite. Constatou-se, ao fazer a Anaminese, que a genitora não estava conseguindo administrar todas as doses de pancreática previamente prescritas para o paciente, pela dificuldade de aceitação do paciente. Essa orientação, da importância do uso da Pancreática e de como ela poderia ofertar o medicamento no mingau, no suco, no iogurte, foram um grande aprendizado pra mim, pois além de sabermos prescrever, precisamos dominar a arte da comunicação efetiva com os pacientes e seu familiares, nesse caso, com a genitora. De nada adiantaria a prescrição, se ela não entendesse a importância de encontrar meios de ofertar, para que não fossem feitas ‘’sub-doses’’, que resultassem em sintomas de pancreatite. Como médicos, precisamos desenvolver e aprimorar a nossa oratória, para que o paciente possa compreender, participar das decisões e com isso conseguir seguir as orientações.

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Na terceira semana de ambulatório, pude atender 2 pacientes, sem a participação dos residentes como havia sido na primeira semana e discuti-los posteriormente com Dra. Juliana e Dra. Cristina. Essa autonomia no atendimento é de suma importância durante o internato, principalmente para nós que estamos no último rodízio. Uma das pacientes que atendi, era egressa da UDAP, havia sido internada para tratar Pneumonia complicada com derrame pleural bilateral. No ambulatório, as queixas da pneumonia ja haviam sido resolvidas durante o internamento e foi constatado que a paciente ainda estava com anemia. Na discussão, diagnosticamos como Anemia Ferropriva e foi prescrito Sulfato Ferrosos. Foi muito bacana poder puxar na memória conhecimentos da pediatria do quinto ano, conhecimentos esse que em breve usarei no meu dia a dia, pois pretendo trabalhar em PSF antes de iniciar a residência.

Perceber como o raciocinio clínico, meu e dos colegas de rodízio, está ficando mais apurado, como estamos melhorando na hora de discutir prescrições e também durante a passagem de caso, tem sido muito satisfatório para mim. As discussões durante a passagem tem sido bem demoradas, pacientes com casos complexos internados na UDAP, mas os professores e preceptores tem dedicado tanto em explicar, quanto em nos estimular a discutir e estudar os casos.

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Olá! fiquei um tempinho sem postar aqui, mas não deixei de fazer minhas anotações e reflexões a custa das minhas experiências no rodízio. Deste modo, resolvi falar pontualmente sobre cada atividade do rodízio do internato.No primeiro dia na enfermaria a gente sempre fica um pouco perdido, mas as residentes Alexia e Júlia nos ajudaram suficientemente a entender a dinâmica e o modo operacional da enfermaria e assim conseguimos desempenhar o que era necessário. Examinei os lactentes, conversei com as genitoras e li sobre a história de internamento de cada um dos pacientes. A visita foi com Dra Morgana e Dra. Maria Cláudia que tocam  a visita de uma maneira agradável e paciente, nos dando possibilidade de melhor entendimento  e de maneira descontraída, mas sempre respeitando todos.  Posto abaixo foto da nossa primeira visita.

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Ao longo dessas semanas dentro da UPL organizamos a realização de aulas sobre as temáticas recorrentes na enfermaria. Discutimos sobre infecções congênitas, bronquiolite viral, e por último sobre o teste do pezinho. Ocorreu a admissão de dois RN com fibrose cística (FC),  apesar de não se tratar de uma patologia tão recorrente, tivemos esse prazer de poder discutir  sobre a da realização das triagens neonatais na detecção precoce da FC de modo a levar melhores resultados aos indivíduos diagnosticados, a serem encaminhados e tratados mais cedo.

A fibrose cística (FC) é caracterizado como uma desordem multissistêmica devido a mutações patogênicas do gene CFTR (regulador de condutância transmembrana da FC). Os RN costumam ser encaminhados após notificação da APAE tem sintomas e sinais em infecção pulmonar persistente, insuficiência pancreática e níveis elevados de cloro no suor. Os dois casos encaminhados para unidade se baseou para realização do teste do suor. Esse exame de ser realizado realizado quando o lactente tiver pelo menos duas semanas de idade e pesar >2 kg, usando técnicas laboratoriais estipuladas pela Cystic Fibrosis Foundation.

Nesse contexto observamos a importância da realização das triagens pela APAE que realiza a convocações aos RN e desssa maneira reduzir a ocorrência de doença pulmonar que é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes com FC, ofertando tratamento adequado e precoce a todos via SUS.

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Neste mesmo dia tive o meu primeiro dia de ambulatório. Confesso que fiquei um pouco preocupado pois estava indo ao envoltório de nefrologia pediátrica, então revisei alguns assuntos de nefro para chegar lá.  Cheguei um pouco preocupado porque tenho noção suficiente do cuidado que devemos ter na pediatria e no contato com os pacientes e responsáveis. Mas chegando lá fui muito bem acolhido por Dra. Cláudia e Dra Roberta, já iniciei tirado minhas dúvidas e os atendimentos foram muito bons. Atendi pacientes com Síndrome nefrítica e glomerulonefrite pós-estreptocócica, Gesf e compreendi muito sobre o segmento com uma mini aula de Dra. Cláudia.

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Nem acredito que hoje cheguei no HAN e estava sol!
O clima começou abençoando essa última semana nesse hospital que já tem gostinho de casa S2.

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As vezes nos deparamos na prática cotidiana com doenças que consideramos "extintas" e que nos escancaram a desigualdade social e a vulnerabilidade de populações sem acesso adequado à saúde e saneamento básico.
Na última semana, admitimos uma criança com a seguinte história:

P1) Leishmaniose visceral
- (06/06/23): IgM Leishmania Reagente
- Febre há 30 dias + perda de peso + hepatoesplenomegalia + ascite + dor abdominal
P2) Síndrome de Ativação Macrofágica sec a Leishmania
- Febre + pancitopenia + hipertrigliceridemia + hipofibrinogenemia + hiperferritinemia
P3) Insuficiência hepática sec a Leishmania
- Elevação de transaminases + elevação de canaliculares +  hipoalbuminemia + coagulograma alargado

Paciente de 6 anos, previamente hígida, refere que em meados de maio/2023 iniciou quadro de febre diária (>39°C) associada a inapetência e perda de peso (6kg em 30 dias).  Relata que procurou atendimento de emergência por diversas vezes, sendo submetida a exames que evidenciaram anemia e plaquetopenia, tratada com sulfato ferroso e sintomáticos. Genitora conta que há 1 semana, percebeu aumento do volume abdominal associado a dor. Nesse momento, foi internada em UPA da cidade de origem, onde permaneceu em uso de hidratação endovenosa e sintomáticos. Realizou USG de abdome em 31/05/23, onde foi visualizada ascite moderada e hepatoesplenomegalia. Regulada para o Hospital Regional da Chapada, onde exames demonstraram pancitopenia e leishmaniose visceral positivo em teste rápido. Transferida para esta unidade para seguimento do cuidado, iniciado o tratamento com Anfotericina B lipossomal. Evolui com quadro suspeito de Síndrome de Ativação Macrofágica e em 06/06/23 realizou mielograma para definição diagnóstica. Procedimento ocorreu sem intercorrências, porém no pós imediato paciente passou a cursar com sangramento em sítio de punção, quando foi submetida a hemotransfusão com 2CH, 2 criopreciptados e 3 unidades de plaqueta associadas à Transamin. Realizada troca de 7 curativos em 24h, optado por transferência para unidade intensiva para controle de sangramento e vigilância hemodinâmica.

Recebo paciente clinicamente estável, eupneica em ar ambiente, hipoativa, com palidez cutânea e aumento do volume abdominal. Curativo compressivo limpo e seco em crista ilíaca esquerda.

Durante o internamento na UTI, paciente evolui com estabilidade hemodinâmica, sem novos sangramentos. Com a doença, a criança se apresentava hipoativa, com humor triste, pouco contactante e chorosa. A hepatoespenomegalia era muito dolorosa, não permitindo a palpação adequada do abdome com irritabilidade da criança à mobilizações.

Com quadro clínico estável, paciente retorna para enfermaria para manutenção dos cuidados. Porém, o caso de marcou profundamente, pois me proporcionou o contato com uma doença que nos mostra que em várias regiões do Brasil a vulnerabilidade de populações não as afastaram de comorbidades "do século passado", das doenças que escancaram a desiqualdade social e o abandono político e social nos interiores brasileiros.

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Como a gente se sente quando se depara com um paciente com essa lista de problemas:

P1) Insuficiência respiratória aguda sec a Pneumonia por VSR
P2) Lúpus Eritematoso Sistêmico Presumido
- Diagnóstico presumido Setembro/2022 (Febre alta + Ulceras orais +  Bicitopenia + Proteinuria + Alteração de SNC + Derrame pleural + Acometimento em valva)
- FAN (11/10/22): Positivo 1/160 - Padrão nuclear pontilhado fino; FAN (14/03/23): Não reagente
- Auto anticorpos (14/03/23): Anti-SM < 0,8 | Anti-DNA NR | Cardiolipina IgM < 0,9 (NR)  Cardiolipina IgG 1,60 (NR); Anti-LA < 0,4 (NR); Anti-RO < 0,4 (NR).
- Pulsoterapia com Metilprednisolona 13 a 15/10/2022
- Hidroxicloroquina: Introduzida em outubro/2022
- Prednisona: retorno desde 11/11/2022
- Indicação prévia de imunoglobulina não realizada por ausência de critérios de inclusão
P3) Hepatite AutoImune Tipo 1
- Diagnóstico: Setembro/2021
- Azatioprina: Introduzido em setembro/2021
P4) Dor difusa em membros
- Fibromialgia?
P5) Lesões descamativas em coxa direita e abdome
- Infecção fúngica?
P6) Amenorreia desde setembro/2022
P7) Passado de vegetações + prolapso de valva mitral + febre - Resolvido
- Endocardite infecciosa? Vegetação de Libmann-Sacks?
- Ecocardiograma (23/05/23) Normal
P8) Passado Síndrome Nefrótica – Resolvido
- Proteinúrias de 24h: 1440mg > 1085mg > 333mg > 210mg (set-out/2022) > 162mg (22/05)
- Não realizada biopsia renal por melhora da disfunção
- Necrose Tubular Aguda?
P9) Passado de Sepse em outubro/2022 - Resolvido
P10) Ascite
P11) Sindrome de Cushing
- Uso crônico de corticóide
P12) Alteração da função tireoidiana
- (02/06/23): Anti-TPO: 1,03 UI/ml (<5,61); TSH 0,66 uUI/ml (0,35-4,94); T4 livre 1,69 ng/dL* (0,7-1,48); AAT 1,3 UI/ml (<4,1);
P13) Osteoporose sec a uso crônico de corticóide
- DX na IC: 15 anos e 3 meses, por baixa densidade mineral óssea (Z coluna lombar: -4,4) + fratura vertebral
- Densitometria Óssea (01/07/22): Densidade óssea abaixo do esperada para faixa etária (coluna lombar Z: -4,4 / fêmur Z: -3,6).
- RNM de coluna lombar (30/05/23): Aspecto de discreto colapso antigo por insuficiência dos corpos vertebrais T11 a L4, lipomatose epidural, substituição lipomatose acentuada da musculatura paravertebral lombar.

S ão múltiplas comorbidades que interferem na qualidade de vida, saúde e convivência dessa criança/adolescente. Representa diversos internamentos onde esse paciente deixa de experenciar a convivência familiar, com os amigos e com a escola, impacta no seu humor e nas perspectivas de vida adulta.

No momento, tenho acompanhado a seguinte paciente.
E sua história não é curta:
HISTÓRIA PRÉVIA: Paciente de 15 anos com história de diagnóstico de hepatite autoimune em 2021. Em setembro/2022 esteve internada neste serviço por dor abdominal, vômitos, desorientação com necessidade de IOT, disfunção renal e plaquetopenia, além de ECO com prolapso cuspide e vegetações e disfunção renal com proteinúria/24h elevadas (1440 >>1085 >> 333>>>210). Fez diagnóstico presumido de lúpus eritematoso sistêmico (LES). Foi indicado uso de imunoglobulina pela reumatologia, porém indeferida pela farmácia, pois paciente não preenchia critérios de inclusão. Realizado pulsoterapia (13-15/10) com Metilprednisolona. Não realizou biopsia renal, devido melhora progressiva da disfunção renal, quadro mais compatível com Necrose Tubular Aguda. Realizou Ressonância magnética de crânio em 10/11 para maior esclarecimento do quadro neurológico, porém ainda não resgatou o laudo. Recebendo alta em 11/11/2022.

HMA: Avaliada em 12/05/23 no ambulatório de reumatologia, queixando-se de artralgia em coluna, quadril e joelhos, com ida à UPA 2x neste mês devido dores articulares, sendo prescrito morfina IV no atendimento, porém sem melhora. Relata ainda fadiga, dificuldade de deambular, tremores, não consegue levantar os braços. Sem menstruar desde setembro (DUM: 26/09/2022). Mantém apetite preservado, diurese reduzida hoje e dejeções sem alteração. Informa dificuldade de dormir por conta da dor. Nega febre, tosse, vômitos ou outras queixas. Relata uso regular dos medicamentos prescritos. Nega alergias alimentares ou medicamentosas. Solicitado internamento para controle de dor e compensação de doença durante consulta hoje o ambulatório de hepatologia pediátrica.
No internamento, após controle de quadro álgico, evoluiu com tosse produtiva com secreção amarelada em 29/05/23, inicialmente sem sinais de desconforto respiratório, realizado PCR viral em 31/05/23 que constatou infecção pelo Vírus Sinciccial Respiratório (VSR). Apresentou desconforto respiratório no dia 03/06/23, sendo introduzido Salbutamol inalatório de 3/3 horas, com boa resposta, sendo mantido durante até o dia 05/06/23 pela manhã, quando a paciente evoluiu com episódio de dessaturação sendo iniciado cateter nasal 2 l/min e alterada inalação com Salbutamol para de 1/1 hora. Paciente mantendo quadro de desconforto respiratório apesar das medidas. Gasometria arterial com alcalose respiratória e radiografia de tórax com infiltrado em pulmão direito. Admitido em UTI, acompanhada de avó materna, mantendo desconforto respiratório, representado por taquipneia e tiragem de fúrcula, em uso de oxigenioterapia complementar sob cateter nasal 2 L/min. Hemodinamicamente estável, com níveis tensionais elevados nas últimas 24 horas. Diurese presente e dejeções mais amolecidas. Ciclo sono-vigília preservado. Refere apetite preservado.

No momento, ela está em melhora clínica e expressa seu maior desejo: retornar para casa, voltar à escola, reencontrar sua família.
Em diversos momentos, tive oportunidade de conversar com a mesma sobre o que pensa do futuro e o quanto entende da sua doença. Ela mantém um humor triste, em uso de medicação antidepressiva, mas tem planos para o futuro, sonha em crescer e ser veterinária.
Tem consciência da sua doença, das suas limitações, mas trabalha por um dia de cada vez.

Esses temas são importantes na pediatria, por que temos dificuldades de entender que para crianças o tratamento paliativo é uma opção, que a doença crônica impacta diretamente no futuro e modo de vida desse ser humano, que as perspectivas e objetivos precisam ser ajustados constantemente e que as vontades e limites devem ser respeitados.

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>> Dias 22 - 24/05/23
Iniciando o estágio no serviço de pediatria do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS). Dia de ansiedade pelo desconhecimento do local e dos profissionais de onde passaremos os próximos 02 meses. Fomos recepcionados pela preceptora Drª Esther, que nos acolheu, explicou com detalhes como eram as rotinas e o que era esperado do grupo enquanto internos no local. Nos guiou enquanto apresentava as instalações físicas onde ficaríamos. Neste dia, fomos orientados a não evoluir os pacientes, devido ao andamento do turno.

Na enfermaria 4C, setor onde fiquei alocada neste primeiro momento, me apresentou à residente Luísa do 1º ano da residência em pediatria, que seria minha referência, com quem eu acompanharia os pacientes e faria as visitas junto à preceptoria.

Apesar da ansiedade do dia, tudo aconteceu de forma serena e fomos muito bem acolhidos. Tudo aconteceu de forma tranquila e já tivemos a oportunidade de conhecer o espaço e seu funcionamento.

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Os dias subsequentes, tivemos a oportunidade de ser apresentados e testar na prática o sistema informatizado local para evolução do paciente, acompanhar controles de enfermagem, visualizar e solicitar exames. Pudemos também conhecer nossos pacientes. Na divisão com os demais internos, fiquei responsável por um paciente com paralisia cerebral, que deu entrada pela emergência com quadro de infecção bacteriana do trato respiratório que gerou uma exacerbação de asma. O mesmo chegou a ir para UTI em uso de antibioticoterapia, salbutamol e O₂ para estabilização do quadro. Fiquei responsável também por outro paciente com desnutrição energético-proteica, que abriu quadro com dor abdominal, vômitos e perda de 8Kg em 01 mês. No internamento, foi ainda diagnosticado com depressão grave. Estes são perfis de pacientes (com desnutrição e com paralisia cerebral) que não tinha tido, até então, oportunidade de atuar e conhecer de perto.
Uma coisa interessante de tal rodízio é que nos dias em que o colega interno está de área verde, quem está presente, precisa evoluir os pacientes sem internos. Isso nos permite conhecer mais de perto outros pacientes e suas histórias.

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Neste final de semana, fique escalada para o plantão. Foi dia que tive mais oportunidade de interagir com os colegas de outras faculdades e discutimos a admissão, nossas hipóteses para o caso. Nesta oportunidade, o paciente admitido foi um garotinho de 6 anos e 10 meses que já é acompanhado neste serviço por anemia falciforme, com história familiar de pai falecido aos 37 anos pela mesma patologia. O menor tem internações frequentes por quadros de crise álgica. E neste internamento, deu entrada pelo serviço de emergência, com um quadro de dor em região de tórax, sendo aventada a hipótese de síndrome torácica aguda e solicitado radiografia de tórax.

Na enfermaria 4C, enquanto o admitíamos, coletamos uma história rica e detalhada sobre o paciente e seu quadro atual. O paciente cursava com odinofagia, com bastante hiperemia e edema em região de orofaringe, porém sem placas, petéquias ou exsudatos. A dor “torácica” era, na verdade, em dorso com irradiação para pescoço. Havia cefaleia de leve a moderada intensidade. E, ao avaliarmos a radiografia de tórax, não haviam alterações sugestivas de afecção do tecido pulmonar.

Assim, discutimos a possibilidade de mais uma crise álgica das quais o paciente tem de modo recorrente, que apareceu em concomitância com um quadro de resfriado, nesta ococrrência. Discutimos ainda a possibilidade de este paciente ter desenvolvido um TEP, para o qual seria necessário uma angiotomografia. Na condução do caso, foi optado por seguir como crise álgica + resfriado, fazendo analgesia com morfina, uma vez que o menor possui vasta lista de alergias. No seguimento de dias do final de semana, o paciente evoluiu com melhora significativa do quadro álgico e demais queixas.

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Sobre o paciente com quadro de vômitos, dor abdominal e desnutrição energético-proteica, por quem fiquei responsável, conseguimos agilizar o agendamento da endoscopia digestiva alta (EDA) e da colonoscopia para nova tentativa de diagnóstico do quadro clínico.

É um caso muito interessante do ponto de vista de aprendizado médico. O paciente já realizou terapia tríplice (metronidazol + nitazoxanidina + ivermectina) para verminoses, além de exames parasitológicos. Já realizou tomografias de tórax e abdome, sem achados. Teve um PPD não reator, que foi solicitado devido a uma tosse produtiva de aproximadamente 30 dias. Sobre este PPD não reator, a infectologia pediátrica comentou em discussão, que poderia ter resultado falso negativo devido ao estado de desnutrição do paciente. Então, sugeriu uma tomografia de tórax ou um lavado brônquico. Como já existe o exame de imagem sem achados, a necessidade do lavado brônquico foi descartada.

Além disso, há um desarranjo familiar bem importante neste contexto. Os pais são divorciados, há um irmão recém nascido, e o acompanhamento do menor no ambiente hospitalar se dá principalmente pelos tios. As informações são escassas por parte destes acompanhantes. O avô paterno que era uma figura de referência por quem o paciente tinha laço afetivo mais robusto, faleceu há aproximadamente 03 meses.

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Nestes dias, tivemos discussões sobre ingestão de corpo estranho e também sobre antibioticoterapia dos pacientes internados com Dr. Dilton. Aulas muito interessantes e com pontos importantíssimos para a prática médica. Falamos sobre a classe farmacológica, o mecanismo e o espectro de ação de cada antibiótico em uso pelos pacientes.

Essa discussão agregou muito à construção de conhecimentos e me ajudou a classificar porque foi escolhido o esquema Cefepime e Clindamicina para tratar a infecção do trato respiratório (ITR) de meu paciente. O Cefepime é uma cefalosporina de 4ª geração que, por ser betalactâmico, age na parede bacteriana e tem efeito bactericida. Tem cobertura para gram positivos e negativo e foi escolhido no lugar de Ceftriaxona, porque o menor tinha usado este último em internamento recente por outro quadro de ITR. Já a clindamicina é da classe das lincosamidas e tem atividade bacteriostática. Tem cobertura para gram positivos e anaeróbios. E foi acrescida à terapia, justamente pela chance de pneumonia aspirativa, favorecida pelo quadro de paralisia cerebral e maior hipoatividade.

No PE, admiti uma pequena paciente com o diagnóstico de retocolite ulcerativa (RCU) desde 3 anos de idade e que na última internação começou a cursar com lesões ulceradas também na mucosa oral, levando a suspeita diagnóstica de doença de Crohn (DC). Chegou na emergência com quadro de dor abdominal refratária ao uso de dipirona e internou na enfermaria para aguardar realização de EDA e colonoscopia para diagnóstico.

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Como já comentei por aqui, na UTI pediátrica lidamos com pacientes graves cotidianamente, mas dentre eles há o de extrema gravidade.
>>PIM: 85.7 %.

P1. Lúpus Eritematoso Sistêmico - diagnóstico 2020
- Vasculite urticariforme
- FAN 1/640 | Cardiolipina IgM positivo | anti-DNA 1:80 | anti-histona 165
P2. Choque séptico - 08/06/2023
P3. Crise convulsiva a/e - 08/06/2023
- Encefalopatia hipertensiva?
P4. Status pós PCR - 08/06/2023
P5. Diarreia aguda + Hematoquesia + enterorragia - resolvido
- Grastroenterite sec a infecção?
P6. Nefrite lúpica
- Sindrome Nefrótica, em maio/2022
- Biópsia renal (06/07/22) no Hospital Martagão Gesteira: Glomerulonefrite lúpica classe IV.
- Pulsoterapia com Metilprednisolona 30 mg/kg em 30/05 e 01/06/23.
- Pulsoterapia com Ciclofosfamida: 500 mg em 11/07/22 | 750 mg em 16/08/22 | 1000 mg em 17/10/22 | 500 mg em 10/02/23 | 500 mg em 08/03/23 | 500 mg 04/04/23.
P7. HAS crônico
P8. Insuficiência hepática
- Ascite + alteração em coagulograma

Paciente de 4 anos, diagnóstico de Lúpus eritematoso sistêmico em 2010, após quadro de pancitopenia associada a linfadenopati, hepatoesplenoegalia e anemia hemolítica autoimune. Em uso de medicações para controle da doença, admitida em 02/06/23 na Santa Casa de Misericórdia de Itabuna com quadro de febre, fezes aquosas de aspecto amarelado, sem sangue ou pus. Evoluiu com hematoquesia e enterorragia associada a dor abdominal intensa.  Em 08/06/23, cursou com vômitos, crise hipertensiva, crise convulsiva, hiperglicemia e evidência de acidose metabólica sendo submetida a IOT e medidas para choque séptico. Evolui com anasarca associada a anúria, com ausência de diurese desde 09/06, sem resposta a uso de diurético, sendo regulada para esta unidade para realização de hemodiálise.

Paciente evolui em grave estado geral, estabilidade compensada a custa de DVA - em uso de Adrenalina 1,2 mcg/kg/h e Noradrenalina 0,6 mcg/kg/h - para PAM alvo. Taquicárdica e tendendo a hipotensão a maior parte do período. Mantida em unidade intensiva em VM via TOT modo PRCV, parâmetros ventilatórios  de PEEP 6, VC 6 mL/kg/min, Ppico 19, com boa saturometria. Radiografia de tórax 13/06, com presença atelectasia em base de pulmão à esquerda. Cursa com anasarca e anúria desde 09/06, administrada furosemida em unidade de origem, sem resposta, regulada para esta unidade para realização de diálise. Na admisssão 12/06, introduzida Furosemida 1 mg/kg/h contínua, mantido status sem diurese. Submetida a passagem de cateter Tenckhoff 37 cm em 13/06, retorno imediato de 420 mL de líquido de aspecto citrino, límpido, procedimento sem intercorrências. Prescrita diálise peritoneal pela nefrologia, iniciada em 13/06. Exames laboratoriais com estabilidade da creatinina e ureia, associada a hiperfosfatemia e hipocalcemia. Em dieta  zero, sem episódios de vômito nas últimas 12h. Dejeções ausentes desde admissão. Mantida em sedoanalgesia  - Fentanil 2 mcg/kg/h e  Midazolam 0,2 mg/kg/h - RASS -5, pupilas isocóricas.

>>DISPOSITIVOS:
- CVC VFD (Di 08/06);
- IOT (Di 08/06);
- Tenckhoff  (Di 13/06);
- SVD (Di 13/06);
- SNE  (Di 13/06);

>>EM USO DE:
- Furosemida 1 mg/kg/h;
- Adrenalina 1,2 mcg/kg/h;
- Noradrenalina 0,6 mcg/kg/h;
- Fentanil 2 mcg/kg/h;
- Midazolam 0,2 mg/kg/h;
- Hidrocortizona 2 mg/kg;
- Omeprazol 40 mg/dia;
- Sorcal sistemático;

>>ANTIBIÓTICO:
- Linezolina (Di 12/06);
- Meropenem (Di 12/06);

>>FEZ USO DE:
- Ceftriaxona (04-12/06);
- Metronidazol (04-12/06);

>>MEDICAÇÕES LES:
- Hidroxicloroquina | Carbonato de Ca | Ninfedipino | Prednisolona | Vitamina D | Enalapril > uso contínuo.

Nesses pacientes, desde o momento da admissão, a atenção aos detalhes sobre o curso da doença é essencial para uma vigilância rigorosa e intervenção precoce. Nosso objetivo nas primeiras 24h é a estabilização clínica e hemodinâmica pra retirar a paciente do risco iminente de morte.
Nesse processo, é importante salientar, o familiar está presente na unidade observando a evolução e inúmeras intervenções da equipe, portanto é essencial a comunicação e a participação sobre todas as condutas adotadas, usando com sinceridade para o relato de prognóstico e perspectivas terapêuticas. Não é fácil para um familiar assistir alguém que ama invadido, em suporte de vida com múltiplos equipamentos, sem verbalizar e em iminência de um desfecho negativo a qualquer momento. Sendo assim, o trabalho com uma equipe multidiciplinar é essencial para o funcionamento da unidade.

Enfim, os dias na unidade intensiva são de grande aprendizado e troca cotidiana.

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Tivemos discussões muito ricas sobre Febre reumática ao longo dessa semana. Doença extremamente negligenciada cuja história natural acompanha a história dos determinantes sociais e da vulnerabilidade social. Entendi que para a pessoa desenvolver cardiopatia reumática crônica ela deve passar por uma gama de processos, pois uma minoria das cepas são reumatogênicas. Além disso, essa cepa reumatogênica deve gerar acometimento de faringoamigdalite e a pessoa precisa ter predisposição para o desenvolvimento da doença e NÃO ser tratada adequadamente na fase precoce. Como se não bastasse, nem toda infecção evolui pra febre reumática e nem toda febre reumática evolui para cronificação. Mas ainda assim, o Brasil sofre com a cardite reumática crônica até hoje. Essa live do grupo Cardiopapers me ajudou a me situar no tema e discutir melhor os casos da nossa enfermaria. A cardioped é um mundo!

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O que você precisa saber para domininar a Febre Reumática?

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"A medicina é aprendida à beira do leito e não nos anfiteatros"

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"A medicina é aprendida à beira do leito e não nos anfiteatros"

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Nada resume melhor a enfermaria de cardiopediatria que essa frase de William Osler.

Em nenhum momento da faculdade tive a oportunidade de praticar, treinar e aprender minha semiologia cardiovascular de forma tão intensa quanto nesse período do Ana Nery. Diversas patologias, sopros e desdobramentos diferentes que representam patologias completamente diferentes a depender da menor das diferenças. Aprendi que um estetoscópio e um ouvido refinado pode orientar o diagnóstico de forma tal que até exames complementares como Ecocardiograma podem ser contestados (e refutados a posteriori!!).

Isso só seria possível a beira do leito, com muitos pacientes e com uma mentora que pudesse guiar nosso raciocínio e nossa ausculta.

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O Heart team e a Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo

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O Heart team e a Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo

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A enfermaria de cardiologia pediátrica é uma enfermaria clínico-cirúrgica. Lidamos diariamente com pré e pós operatório de cirurgias cardíacas e percebo o quanto a equipe é unida e concordante nas condutas. O Heart-team é um momento de discussão de um caso complexo entre cardiopediatria, cirurgica cardíaca, radiologia e enfermagem. Nesse dia estavamos discutindo uma paciente com Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo, patologia que resumidamente precisa de 3 abordagens cirúrgicas em tempos diferentes (cirurgia de Norwood, cirurgia de Gleen e cirurgia de Fontán). A paciente da discussão estava internada em Irecê e aguardava transporte para o HAN.

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Durante esse primeiro mês presenciei os atendimentos do ambulatório de gastro pediatria. Em alguns momentos tive a oportunidade de atender, em outros acompanhei o atendimento dos residentes. Os casos são das mais variadas etiologias, o primeiro atendimento se tratava de uma criança com intolerância a lactose.

É caracterizada como uma síndrome clínica em que a ingestão de lactose ou alimentos contendo lactose causa sintomas como dor abdominal, inchaço, flatulência, náuseas, diarreia.  E pode estar ou não estar associada à má absorção de lactos. A criança  de 14 anos antes de receber o diagnóstico cursava como dor abdominal, flatulência, náuseas, distensão abdominal e diarreia após a ingestão de leite ou derivaos. Esses sintomas podem estar associados a deficiência primária adquirida de lactase é a redução geneticamente regulada da produção da enzima lactase à medida que o indivíduo envelhece. A maioria da população mundial desenvolve baixos níveis de lactase intestinal na idade pré-escolar.  Sendo mais frequente em populações asiáticas e africanas; em contraste, a maioria das populações brancas de ascendência do norte da Europa

O diagnóstico é sempre suspeitado em pacientes com queixas abdominais que ocorre após algumas horas da ingestão significativa de lactose e cursam com resolução após cinco a sete dias de evitar alimentos contendo lactose. Existem alguns testes que auxiliam no diagnostico o mais usado é o teste de tolerância à lactose ,  mas há outros testes com funções limitadas  que não podem detectar se os sintomas são causados pela deficiência de lactase, como teste genético ,Teste de gaxilose mas pouco requisitados

As condutas incialmente aos pacientes devem ser avisadas de que a restrição de sua ingestão de lactose ao equivalente a duas xícaras de leite, o uso de suplementação de enzima lactase e se atenta aos diagnósticos diferenciais, pois se os pacientes com sintomas que persistem apesar de uma dieta com restrição de lactose devem ser submetidos a uma avaliação para descartar outras doenças. Felizmente no caso que acompanhei a criança vinha assintomática desde as mudanças no hábito alimentar e mantinha acompanhamento com a equipe a cada 06 meses.

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No Roberto Santos, participamos de discussões de casos clínicos e prescrição junto com os internos das outras faculdades. No dia 06/06 tivemos discussão de Ingestão de Corpos Estranhos e Intoxicações. Aconteceu que no dia 07/06 admitimos um paciente com um caso bem interessante: Masculino, 10 meses com história de tosse, vômitos, coriza, queda do estado geral e inapetência há 5 dias. A genitora referiu que procurou 2 UPAS sendo feito suspeita de IVAS e prescrito sintomáticos, porém paciente continuo evoluindo com piora do quadro, até que procurou mais uma vez a UPA foi realizada RX de tórax, suspeitando de Bronquiolite e foi evidenciado Pilha Redonda alojada em parte superior do esôfago. Estima que a criança passou 5 dias, realizado EDA com retirada do objeto, evidênciada úlceras e necrose em 70% da circunferência e na TC de tórax sinais de perfuração. Apesar da gravidade do quadro, o paciente não apresentava sinais de gravidade, se mantendo estável. Foi muito interessante ter visto a aula e logo depois ter tido a oportunidade de aplicar os conhecimentos e ter aprofundado meus etudos.

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A equipe mudou: ganhamos a Alexia, R2 de pediatria! (sim, todo mundo faz a piada daquela alexia).

O que dizer de Alexia? Uma médica acolhedora e dedicada, sempre pronta para aprender e ensinar. Não há ambiente que não se ilumine quando ela chega!
Sempre muito atenta e carinhosa com os pacientes e com toda a equipe.

Nossas diaristas sempre disponíveis e nos fazendo parte da equipe: Dr° Keli e Carol ❤️❤️❤️❤️❤️❤️❤️

Enfim, muito feliz do meus mês da UTIPed!

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LISTA DE PROBLEMAS:
P1. Insuficiência respiratória aguda sec a Pneumonia complicada com derrame pleural

HMA: Paciente de 5 anos, previamente hígida, atendida na UPA Pirajá em 19/06/23, acompanhada de genitora, com relato de tosse, coriza e congestão nasal há 03 dias. Orientado o uso de Amoxicilina + Clavulanato e retorno para unidade em caso de piora. Retorna à unidade em 12/06/23, referindo não ter feito uso da medicação - não teve condições de compra - e com piora do quadro clínico agora associado a dor abdominal, desconforto respiratório e persistência de tosse seca. Evoluiu com dessaturação em ar ambiente, taquidspnéia, taquicardia, sendo iniciado suporte ventilatório com cateter nasal 3L/min, com melhora em saturometria. Submetida a medidas de protocolo de sepse com expansão volêmica e dose de Ceftriaxona. teste rápido para Influenza e Covid-19 negativos. radiografia de tórax da unidade de origem com evidência de derrame pleural em base de HTX à direita.
Recebo paciente em unidade intensiva acompanhada de genitora vigil, pouco comunicativa, cursando com taquidispneia e sinais de desconforto respiratório - tiragem intercostal e subdiafragmática, retração de fúrcula - em suporte ventilatório com cateter nasal 3 L/min, hemodinamicamente estável, descorada +/4+, afebril.

Diante da clínica e do exame radiográfico de tórax da paciente que evidenciava derrame pleural à direita, indicamos a toracostomia.
Paciente foi submetida ao procedimento em 14/06, e tive a oportunidade de realiza-lo orientada pelo Cirurgião Pediátrico Dr° Frederik! A alma e tranquilidade do preceptor foi essencial para que tudo ocorresse sem intercorrências.

No momento, paciente evolui em enfermaria eupneica, já sem necessidade de suporte ventilatório e dreno de tórax normofuncionante.

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Na nossa última quinta-feira no HAN, aproveitamos para discutir algumas questões com Dr Idelânio, um de nossos preceptores no serviço. Um dos temas que discutimos foi a Síndrome de Eisenmenger.
A Síndrome de Eisenmenger ocorre quando há aumento do fluxo sanguíneo para o pulmão, que consequentemente aumenta a pressão pulmonar e, a longo prazo, gera remodelamento da vasculatura pulmonar, como visto na figura. Ocorre de forma tardia em cardiopatias como comunicação interventricular (CIV) e persistência do canal arterial (PCA). A Síndrome consiste na mudança da direção do fluxo sanguíneo no shunt, uma vez que a pressão na circulação pulmonar supera a da circulação sistêmica, levando o shunt a ser agora direita-esquerda. Como exemplo, usaremos a Síndrome de Eisenmenger na CIV: a mistura de sangue não oxigenado, vindo do ventrículo direito, com o sangue oxigenado no ventrículo esquerdo gera queda da saturação de oxigênio na circulação sistêmica. Logo, a cardiopatia que inicialmente era acianogênica passa a cursar com cianose. O prognóstico é ruim e, por isso, precisamos corrigir os defeitos de hiperfluxo pulmonar precocemente, a fim de evitar essa temida complicação.

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Nessa primeira semana, demos alta para a minha primeira paciente do rodízio! Para mim esse é sempre o melhor momento! Ver a esperança brilhar de novo nos olhos dos familiares, poder sentir sua felicidade em retornar para o conforto do lar com a saúde recuperada, especialmente na pediatria, onde o internamento gera uma mudança na rotina e sobrecarga física/emocional em toda a família...

Esse caso foi de uma lactente de 6m7d, prematura tardia, com histórico de múltiplas internações prévias por ITR, de provável causa broncoaspirativa. Foi admitida para investigação de um estridor pós-IOT. Apresentava DEP grave, anemia, além de outros diagnósticos clínicos como cardiopatia congênita (CIA do tipo ostium primum + Estenose de Artéria Pulmonar); Formação cística abdominal a esclarecer e suspeita de APLV. Mais suspeitas diagnósticas do que meses de vida. Uma pequena guerreira, de olhos grandes e que encantava a todos na enfermaria!

Aproveitei o caso dessa paciente para revisar cardiopatias congênitas, com enfoque em CIA: Trata-se de uma cardiopatia acianótica, caracterizada por um defeito no septo interatrial. O tipo mais comum é o ostium secundum. Por conta da diferença de pressão, ocorre um shunt esquerda > direita, que dependente do tamanho do defeito, pode levar a sobrecarga das câmaras direitas. Quando presentes, as manifestações clínicas ocorrem após as primeiras semanas de vida. É possível auscultar um sopro sistólico ejetivo (geralmente em foco pulmonar, devido ao hiperfluxo nas câmaras direitas), geralmente de baixa intensidade, além de desdobramento fixo da segunda bulha. A maioria dos defeitos ‹5mm tendem a fechar nos primeiros 2 anos de vida enquanto os ›8-10mm, não. O tratamento, quando indicado, pode ser feito por via percutânea ou cirurgia aberta.

Aproveito para indicar aos colegas a leitura de um documento da SPB sobre sistematização do atendimento ao RN com suspeita ou diagnóstico de Cardiopatia congênita: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23544c-MO_Sistemat_atend_RN_cSuspeita_CardCongenita.pdf

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Neste dia tive oportunidade de acompanhar outro paciente que não os meus de rotina. Este foi um menor com paralisia cerebral e bexiga neurogênica que cursa com infecções do trato urinário (ITU) de recorrência. Ele internou por novo quadro de ITU, sendo identificada a presença de abscesso rena, sendo necessária nefrectomia unilateral. Alguns dias após retornar da UTI, começou a cursar com hipoatividade, sendo identificado pseudomonas aeruginosa sensível a meropenem em urocultura, necessitando iniciar antibioticoterapia direcionada. Um aprendizado proporcionado pelo acompanhamento deste paciente é sobre como lidar com genitores que já passaram por tantos contratempos e dificuldades para encontrar um acompanhamento adequado para o quadro de seus filhos. Como criar um ambiente de confiança e estabelecer vínculo.

O paciente com desnutrição energético proteica que estava no preparo para realização da EDA e colonoscopia, desenvolveu um episódio de febre 37,9ºC no final da manhã e não conseguiu realizar os exames a despeito de termos tentado negociar com o setor a realização pelo menos da EDA.

Ainda neste dia, tive a oportunidade de admitir uma pequena paciente com diabetes mellitus tipo 1 que chegou pela emergência com quadro de cetoacidose diabética e hipocalemia. Esse caso me proporcionou visualizar na prática este manejo de glicemia e de reposição do potássio. Importante também para entender como a orientação da adequação do estilo de vida (dieta, atividade física) e acompanhamento regular com equipe multidisciplinar é particularmente relevante nestes casos. Foi possível realizar orientação sobre a alimentação que a mesma estava realizando e como deveria mudar, assim como sobre a terapia correta, doses e formas de aplicação da insulina no ambiente doméstico.

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Material da Sociedade Brasileira de Pediatria que usei como base, nestes dias, para fundamentar meus conhecimentos sobre bronquiolite viral aguda.

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Nestes dias, tive a oportunidade de associar uma discussão sobre ingestão de corpo estranho com o um caso que internamos na enfermaria. O paciente de 10 meses havia ingerido uma bateria e iniciou quadro de vômitos. Na emergência foi diagnosticado um corpo estranho em esôfago proximal com marca do duplo halo, sugerindo a presença da bateria. Realizada sonda para alimentação unicamente por esta via até reavaliação com nova EDA em 21 dias. Em discussão, fomos orientados que este é o período em que este tipo de caso costuma complicar mais e também quando é mais provável de serem visualizados sinais de estenose. Aprendi também sobre a importância de iniciar antibioticoterapia que cubra G+, G- e anaeróbios em casos de necrose.
Ainda nestes dias tivemos discussões interessantes sobre queimaduras e TCE. Discutimos quando usar ou não a fórmula de parkland na queimadura, quando solicitar ou não exame de imagem no TCE, entre outros tópicos.
No dia 07, admiti uma paciente de 04 anos com hidrocefalia que abriu quadro de PAC, diagnosticando no percurso um distúrbio de deglutição. Foi oportuno lidar com o recebimento dessa informação pelos cuidadores e com o processo deles entenderem que até o quadro respiratório poderia estar relacionado com este problema na deglutição e consequentes broncoaspirações.
Tivemos ainda uma aula muito proveitosa sobre as doenças exantemáticas, como diferenciar os quadros de acordo com características específicas dos exantemas, tempo de aparecimento, momentos e características da febre, entre outras características.

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Nestes dias, aproveitei este material da Sociedade Brasileira de Pediatria que a residente nos apresentou para estudar e fixar o conteúdo visto em um dos casos e na discussão semanal já passada sobre este assunto.

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É novamente período de expectativas e ansiedades, rodar com um outro residente, até então, desconhecido. Ter contato com conteúdos e patologias novas, mais específicas da nefropediatria. Novos preceptores. Visitas em modelos diferentes.

E mais uma vez fui muito bem recebida e acolhida por residente e preceptoras. A discussão também bastante enriquecedora e com conhecimentos novos. Já aqui a residente orientou que na nefropediatria, a estratificação diária de cada aferição da pressão arterial de todos os pacientes é muito importante e orientou sobre o assunto.
Ao final do dia, a residente muito me emocionou e me deixou feliz ao dar-me o feedback sobre aquele dia comigo, parabenizando-me por meu comprometimento, proatividade e desenvoltura.

Como tarefinha de casa, já busquei ler mais sobre a pressão arterial na pediatria e descobri um artigo interessante que resume as medidas, extratificações, diagnósticos diferenciais e terapias.

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Chegamos no último rodízio do internato bem cansados de toda jornada até aqui, mas ser recebida tão calorosamente pela equipe de professoras e residentes na UPL tem feito toda diferença.
A UPL é uma unidade que aceita apenas lactentes até 3 meses. À princípio imaginei que seria bem sofrido por serem pacientes tão pequenos, mas fiquei feliz em ver que é uma enfermaria bastante resolutiva e com boa rotatividade, salvo algumas exceções como em qualquer serviço.

Estou gostando bastante e ansiosa pelos próximos dias.

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Secreção nasal do pacientinho com colestase neonatal.

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Primeira semana na UPL. Fomos nos adaptando à rotina da unidade e as residentes Julia e Alexia que já estavam lá há 3 semanas foram ótimas e nos ajudaram bastante.
A UPL é uma enfermaria bastante diversa, mas é inevitável notar a prevalência de certos diagnósticos, dentre eles a colestase neonatal, como desse pacientinho da foto. Este particularmente não estava comigo, mas Dra. Lorena no momento solicitou que fizesse o registro para mostrar aos colegas como pode estar presente nos pacientinhos.

Bom, nesse primeiro momento, estou acompanhando um lactente que possui agenesia de rim direito e está em tratamento de ITU.  Segue a lista de problemas:
1)   RNT precoce / AIG

2)   ITU - resolvido

> URC (15/05/23): Klebsiella pneumoniae (em URC externa);

> URC (18/05/23): Células leveduriformes isoladas e com brotamento >100.000 UFC/mL;

> URC (20/05/23): negativo;

3)   Má formação de trato urinário

> USG de 16/05 - agenesia de rim direito + dilatação pielocalicial à esquerda

4)   IRA

> Creatinina: 0,8 >  0,7

6)   Baixa estatura para a idade / Ganho de peso insuficiente

7)   Risco TORCHS (sorologias maternas incompletas) - afastado

8)   Risco DDQ (apresentação pélvica)

> USG quadris (22/05/23): De acordo com os critérios de Graf, os quadris são classificados como tipo 2a (imaturos, porém adequados para a idade), sem sinais de instabilidade às manobras de estresse (Harcke).

9)   Desconforto respiratório ao nascimento - resolvido

10)  Dermatite fúngica em região de fralda - em uso de Nistatina e óxido de zinco.

M. é um paciente de 33 dias de vida, que iniciou quadro com febre em 14/05, sendo levado para o PA da Hapvida, onde foram feitos exames laboratoriais e de imagem, sendo vistas alterações em sumário e posterior urocultura positiva para Klebisiella. Iniciado então tratamento com Ampicilina e Gentamicina em 16/05. No entanto, unidade optou por transferência do lactendo para centro com mais recursos pela má formação do trato urinário.
M. foi então admitido e inciado tratamento com Cefotaxima. Durante internamento,  apresentou boa aceitação alimentar com aleitamento materno e fórmula de partida, sinais vitais estáveis, afebril.
Ao fim do tratamento, foi feita profilaxia com Cefalexina.

O caso em si tem evoluído sem demais intercorrências ou dificuldades, estamos apenas na expectativa do fim de todo acompanhamento para ele ir de alta. :)

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Sigo acompanhando M., e ele começou a apresentar sintomas gripais com congestão nasal e tosse. Tivemos, então, que isolá-lo e pedir o painel viral. M. mantinha-se afebril e decidimos prescrever lavagem nasal para aliviar a congestão e evitar infecção bacteriana.
E foi aí que iniciaram os desafios... A genitora de M. desde o início demonstrava desejo de alta e, no momento em que o filho começou a apresentar tosse e congestão, ela acreditava ser por conta do ar condicionado "sujo" (sic.) da unidade. a partir daí, o vínculo com a equipe ficou balançado, a genitora tinha resistência em aceitar que a lavagem fosse feita por medo de machucar o filho. Foram feitas diversas conversas explicativas sobre a condição do pacientinho e sobre a conduta, no entanto, ela permanceu bastante resistente.
Senti que por eu ser nova na equipe, ela acabou vinculando por estar bastante desgastada com o restante das pessoas.
Apesar da situação difícil, senti que consegui contribuir e isso para nós, como estudantes, é muito recompensador.

Estamos na programação de alta para M.; espero que seja em breve e que ele possa ir pra casa logo.

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No final da semana, conseguimos vincular mais com a genitora e fazer mais lavagens nasais, fazendo com que M. se recuperasse bem do quadro.
Sua antibioticoterapia terminou e fizemos o relatório de alta com todas as orientações, com os exames e o ambulatório de nefroped agendo.

Fiquei feliz por ter visto ele ter tido boa resposta e ter acompanhado a mãe entendendo o quadro e saindo mais em paz quanto a situação do filho.

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Gasometria da pacientinha da admissão que acabei acompanhando.

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Chegamos na segunda semana e, com ela, veio meu segundo paciente. Com a alta de M., fiquei o fim de semana sem pacientes, mas logo na segunda pela tarde, estava no plantão de enfermaria e pude admitir I..
I. é uma pacientinha que teve dois testes do pezinho positivos: um com 04 dias de vida, com um IRT de 140 e um segundo, com 24 dias de vida, com IRT de 143. Foi, então, convocada para o ambulatório para realizar teste do suor. No entanto, ao chegar, estava bastante desnutrida, descorada e desidratada, sendo optado então pela sua admissão na UPL pelos riscos.

I., ao chegar na enfermaria, estava acompanhada pelo genitor e genitora. Algumas coisas chamaram atenção logo no primeiro contato, porém, darei atenção a uma específico agora.
I. é de Morpará, da zona rural há 15h de salvador, sua mãe tem 21 anos e é lavradora. Ao chegarem, era por volta de 16h, os pais estavam há mais de 24 horas sem se alimentar por falta de dinheiro e pela duração da viagem pra chegarem. Dra. Morgana chegou a notar até um hálito cetônico de tantas horas de fome.
Além disso, a enfermaria apenas comportava um acompanhante que acabou sendo a mãe. Eles não tinham dinheiro para pegar transporte para que o pai fosse para a casa de apoio e isso mobilizou toda equipe.
No fim das contas, o pai conseguiu chegar e permancer na casa de apoio e está visitando com o transporte da casa.

Trouxe esse fato porque essas coisas são as que mais me afetam. Lá na enfermaria, têm alguns casos difíceis, mas a medicina vai dando conta da maioria, agora pra fome e pra pobreza a gente não tem remédio pra dar.
Essa sensação de ver um sofrimento tao forte do outroe saber que não há nada pra ser feito é desmotivante, triste demais.

Enfim, espero que consigamos ajudar I. e seus pais da forma que for possível.

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Nessa semana, continuo com I. e estamos avançando em sua investigação e tratamento, porém seu ganho de peso está bem arrastado e seu edema ainda nos preocupa.

Pude apresentar aos colegas sobre triagem neonatal e sua importância, principalmente voltada pra nós como futuros generalistas. Foi bem bacana e no final acrescentei questões para discutirmos.

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Último dia de ambulatório como interna!!

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Último dia de ambulatório como interna!!

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Estive alocada para o ambulatório de Nutrologia, mais especificamente em alergia alimentar com dra. Angela. Foi bacana a experiência.
Na terça, pude me despedir do AMN como interna e me emocionei bastante em perceber, já na saída, que era meu último dia. Muito feliz perceber tudo que tivemos acesso nesse lugar e o quanto aprendemos nas manhãs e tardes quentes que passamos nele kkk.

Muito doido esse sentimento de despedida já com uma nostalgia gostinha.

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Fiquei feliz em ter essa experiência mais lúdica sobre um assunto tão relevante.
Muito do que apredemos não temos a oportunidade de por em prática. Na nossa profissão, infelizmente, a todo momento estamos sujeitos a estarmos em uma situação de ter que dar uma notícia difícil a uma pessoa e, apesar de presenciar inúmeras vezes, poucas ou quase nenhuma vez temos a oportunidade de nos expormos em um momento tão delicado.

Foi uma experiência interessante e muito proveitosa.

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A UPL foi uma das enfermarias que mais gostei de rodar no internato. A harmonia entre as professoras é contagiante e toda equipe flui muito harmoniosamente. Desde o começo fomos bem acolhidos e seguimos nessa mesma energia.

Pudemos ver diversos casos e aprender bastante com as discussões e com as duas sessões por semana.
Todos nós nos despedimos sentidos querendo ficar mais kkkk. Foi uma experiência incrível.

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Nestes dias, pudemos conhecer e discutir, dentre outros, um pequeno paciente com doença renal crônica (DRC) estágio 5 causada devido estenose de junção uretero-pélvica. O paciente está em diálise enquanto espera na fila por um transplante. Secundário a seu quadro, o menor desenvolveu hipertensão importante. Fazendo uso de suas medicações crônicas, o pequeno deu entrada na emergência do HGRS em vigência de uma crise de ausência, sendo verificada a ocorrência de hipercalemia e, além disso, uma hemorragia subdural. Esta segunda levantou suspeitas e a necessidade de angiotomografia para elucidação da causa. Ademais, o quadro de hipercalemia foi de difícil controle e o paciente evoluiu com taquicardia, tendo sido mantido internado aguardando o controle também dessas alterações cardíacas secundárias.

Neste período de internamento, foi drenado o sangramento craniano e trocado o cateter de diálise. Após os quais, o menor apresentou quadro de febre e foi iniciada antibioticoterapia. Evoluindo com melhora e controle da febre, hipercalemia. Atualmente, segue esperando o fim da terapia antibiótica e sua alta para o domicílio.

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Este foi um dia interessante e muito importante nesta reta final de curso. A residente, infelizmente não se sentiu bem, e precisou se ausentar da enfermaria. Assim, incumbiu a mim e minha dupla de rodízio a tarefa de examinar, evoluir e planejar a prescrição dos pacientes sozinhas e realizar a visita com a preceptoria. Foi um momento de bastante autonomia e responsabilidade que me fez sentir como serão os próximos momentos da trajetória após formada e na residência.

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Registro da Oficina de Notícias Difíceis com Drª Lara.

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Ainda no dia 15, participei da oficina sobre notícias difíceis com Drª Lara. Atividade descontraída e leve, que me fez sentir e refletir bastante sobre este momento inerente a nossa vida médica e sobre como é estar em cada lugar nestas situações.
Considerei uma forma muito produtiva e cativante de abordar o tema.

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Mais um dia acumulando conhecimentos com minha dupla de rodízio no  HGRS. 

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Neste dia, tivemos a oportunidade de ver a imagem da angiotomografia do paciente de 02 anos e 11 meses acompanhado na nefropediatria por doença renal crônica e que teve um achado de hematoma subdural. A discussão sobre as possibilidades diferentes de origem do sangramento. O trauma causaria mais facilmente um hematoma extradural. Um AVCh, muito provável considerando a hipertensão do renal crônico, causaria uma hemorragia intraparenquimatosa. E ainda a possibilidade de uma má formação arteriovenosa. Sempre considerando que estes são os achados mais prováveis, porém cada causa pode variar também a forma de apresentação do sangramento para uma menos comum.
Diante de uma imagem sem achados patológicos, e com a finalização da antibioticoterapia e das demais pendências imediatas relacionadas a sua saúde, ficamos muito felizes de conceder alta para que este pequeno possa passar, pela primeira vez, seu aniversário em casa. Focando agora na terapia anti-hipertensiva no domicílio, para evitar mais consequências.

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O primeiro ciclo foi finalizado essa semana. Ontem (16/06/23)  tivemos o ultimo dia de enfermaria na UPL fechando com chave de ouro após a aula do sobre colestase neonatal uma tématica bastante recorrente na enfermaria.

A colestase  é definida como hiperbilirrubinemia conjugada que ocorre no período neonatal ou logo após ,  resulta da diminuição da formação e/ou excreção da bile, que pode ser causada por uma série de distúrbios.  O primeiro passo na avaliação de um lactente ictérico  é medir as concentrações séricas de bilirrubina total e conjugada. Faz-se necessário investigar em  recém-nascidos a termo, as causas mais comuns  como :  atresia biliar (25 a 40 por cento) e  doenças genéticas raras (25 por cento coletivamente). Em contrapartida, em prematuros, a colestase resulta mais frequentemente de nutrição parenteral total ou sepse.  Dessa forma, mensuração das concentrações de bilirrubina total e conjugada antes do início da nutrição parenteral total pode ajudar a diferenciar as etiologias da colestase neonatal.
A investigação se baseia inicialmente com anamnese focalizada , exame físico , e exames laboratoriais, como Hemograma , BT, BD, BI (TP),(INR), (TTP) , (ALT) , (AST)  (GGTP), Proteína total , albumina e eletrólitos, bicarbonato e glicose, como uma triagem inicial para doenças metabólica

Os exames  complementares são direcionados para o diagnóstico de condições específicas e avaliação de complicações associadas (por exemplo, coagulopatia). Se a icterícia não se resolver em um lactente no qual uma condição tratável é diagnosticada (por exemplo, infecção do trato urinário ou galactosemia) e tratada, uma avaliação adicional deve ser realizada. A seleção desses exames depende da apresentação clínica .

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não é rotineiramente recomendada. No entanto, se houver experiência em CPRE neonatal, esse procedimento pode ser usado para detectar obstrução extra-hepática, incluindo atresia biliar ou colelitíase.

Esse conhecimento é de extrema importância na formação do médico generalista, visto que a maioria das criança após o nascimento recebem o primeiro atendimento de saude por esse grupo em muitas regiões de grandes vulnerabilidade em que não há acompanhamento  com o pediatra ou equipe multiprofissional.

Finalizo esse ciclo eternamente grata , principalmente a equipe da UPL que sempre incentivou o ensino, aprendizado através de discussões de casos de forma acolhedora a todos os estudantes.

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Na segunda semana do rodízio, fiz admissão do meu segundo paciente: Sexo masculino, 1 ano e 4 meses, com DEP e uma recusa alimentar importante, sendo internado para ganho ponderal. O mesmo tinha um diagnóstico prévio de APLV e vinha em uso de fórmula extensamente hidrolisada e como também estava em aleitamento materno, a dieta da mãe era isenta de PLV.

No entanto, conversando com a mãe, descobrimos que ela apesar de não consumir leite, tinha em sua dieta derivados como queijo, além de pães e biscoitos com leite em sua composição. Ou seja, a dieta do lactente não estava sendo restrita em PLV, o que pode ter contribuído para o baixo ganho ponderal do mesmo. Nesse caso, a manifestação da criança é leve e apenas gastrointestinal, pois a mesma nunca apresentou reação IgE mediada. No entanto, em crianças com manifestações alérgicas graves, o fato de ter tido contato com a PLV poderia ter levado a situações catastróficas.

A mãe da criança havia sido orientada sobre as mudanças alimentares na época do diagnóstico, na própria Unidade Metabólica. Isso me fez refletir sobre a importância da comunicação na relação médico-paciente. Erros de comunicação são comuns na prática clínica e prejudicam o alcance dos objetivos clínicos. Ter uma linguagem clara, simples, de forma que o paciente/familiares entendam o básico sobre a doença e o tratamento é fundamental para uma boa adesão terapêutica.

Nesta semana, tirei um tempo para conversar com essa mãe sobre APLV, tirar as dúvidas que ela tinha e também ensiná-la a ler rótulos de alimentos industrializados, onde mesma pode conferir sempre na lista de ingredientes se há leite ou traços de leite na composição.

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O meu paciente evoluiu com sonolência, hipoatividade, vômitos e piora da inapetência aceitando somente leite materno, apresentou 02 episódios de febre e mantendo uma taquicardia sustentada. Esses sinais chamaram a nossa atenção para a possibilidade de sepse! Sabemos que o diagnóstico e tratamento precoce é essencial para melhorar o prognóstico nesses casos.

No período noturno, foi visto por médico plantonista que realizou o chamado “pacote de primeira hora”:  1. Monitorização; 2. Oxigenioterapia para manter SatO2 >92% (nesse caso foi instalado O2 via CN 2L/min); 3. Acesso venoso (o paciente já tinha); 4. Coleta de culturas (hemocultura e urocultura); 5. Ressuscitação hemodinâmica (Foi feita expansão com 20ml/kg de SF0,9%); 6. Iniciar antibioticoterapia (Ceftriaxone 100mg/kg já que não havia foco infeccioso definido).

No dia seguinte, como mantinha taquicardia e apresentava uma anemia importante (Hb 7,2) foi necessário transfundir com concentrado de hemácias (10ml/kg em 2 horas).

Para estudar o assunto, utilizei o UptoDate e também esse livro que estou gostando muito (foto)! Aproveito para deixar a indicação aos colegas!

Já senti o gostinho do meu próximo rodízio na UTI pediátrica rsrs

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Eu e Joice fomos dupla durante o rodízio de Pediatria.
De 22/05 - 11/06 rodamos juntas na Enfermaria PedGeral, junto com uma colega da UFRB.
Além da rotina habitual de uma enfermaria de evoluir os pacientes e passar a visita com a residente e o precptor, terça, quarta e quinta participamos das sessões acadêmicas com Prof. Dilton e os outros internos. Terça feira é dia de discursão de casos clínicos e treinar prescrição, vimos ingestão de corpo estranho, intoxicações agudas, bronquiolite, estridor laríngeo, queiadura, TCE, artralgia, anemia. Quarta-feira é dia de atualização de diretrizes, onde participamos de aula expositivas tivemos a oportunidade ver doenças exantemáticas, doenças exantemáticas bolhosas. Nas quinta-feiras os internos da BAHIANA discutem aspectos terapêuticos de seus próprios pacientes, mas participamos como ouvintes e discutimos muito sobre antibioticoterapia.

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Dia 11/06 iniciamos o rodizio na Nefro Pediatria, nosso único paciente por enquanto foi um menino de 2 anos e 11 meses com DRC grau 5 secundário a displasia renal por uropatia obstrutiva, que tem como complicação HAS de difícil controle e Hipercalemia. O motivo do internamento atual foi um quadro de súbito descrito como catatonia, na admissão paciente não respondia ao chamado, com olhar vago, evoluindo com fasciculações hemifacial à esquerda, com duração de poucos minutos, movimentos mastigatórios e piscando os olhos repetidamente, além de hipercalemia. Foi feito solução polarizante e uma HD de urgência. A TC de crânio evidenciou um hematoma subdural subagudo, com desvio de linha média de 1cm, feito drenagem pela neuro Cirurgia, após estabilização do quadro na UTI, paciente teve alta para enfermaria. Quando começamos a acompanhar ele no dia 11/06 as pendências eram terminar Linezolida, que ele estava usando após quadro febril sem foco localizado e uma hemocultura positiva para S. Aureus sensível a Linezolida, além disso estava sendo feito o ajuste de Anti-hipertensivo e ele abriu um quadro de diarreia e tosse com maior suspeita de infecção viral. Acompanhamos o paciente inclusive durante a realização da hemodiálise, discutindo sobre prognósticos e complicações do caso dele. O paciente realizou uma Angio TC de crânio para elucidação da etiologia do hematoma, que não evidenciou alterações. O paciente estava bem clinicamente e foi decidido continuar a investigação ambulatorialmente. O paciente foi de alta hospitalar e vai passar seu primeiro aniversário e casa na próxima semana :)

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Olá professores e colegas! Me chamo Gabriela, mas os colegas me chamam de Gabi Flor. Sou da turma 2017.1 (252), no ultimo rodízio do internato.
Sou de uma cidade do interior da Bahia, chamada Paramirim. Lá, eu e minhas irmãs crescemos livres, com os pés na terra, contato com os animais e com uma alimentação rica dos "frutos da terra", experiências simples, mas que são tão importantes para o bom desenvolvimento de uma criança.
Por fim, estou muito feliz em iniciar esse rodízio incrível. E poder contar com uma ferramenta tão interessante e rica como esse página interativa para meu aprendizado.

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Essa segunda semana foi muito interessante. Apesar de eu estar sem paciente, pois a minha bebê Liz foi de alta para o Hospital Ana Nery realizar sua cirurgia cardíaca e a falta de vaga na UDAP, não permitia a admissão de novos pacientes.
Nessa semana, tivemos uma aula de venoclise com dra Indira que foi maravilhosa. Ela nos deu várias dicas e passou exercícios para corrigir depois.
foi uma semana muito incrível.

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Essa foi a terceira semana do rodizio na ped. Nele, tivemos o apoio de dra Paula. Que profissional e ser humana incrível. É muito lindo ver o cuidado dela com cada paciente, se  preocupando não apenas com o cuidado prestado a criança, mas também com a saúde da família/acompanhante.
Como amei conhece-la e levarei seu exemplo para a minha vida.

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Nesse dia estava de plantão a tarde. Como não nossos pacientes estavam todos estáveis e as burocracias resolvidas, eu e Leticia estávamos respondendo questões de residência, quando a funcionária do serviço social bateu a porta da Unidade Metabólica, trazendo o caso dessa criança que foi encontrada no CRIE e levada até a sala do serviço social por dr Valber.
Imediatamente fomos procurar um residente para nos ajudar a resolver essa questão e não satisfeitas, fomos até a recepção conhecer um pouco da história dessa criança. A mãe trazia um resultado de exames laboratoriais e um resultado de biopsia compatível com psoríase.  Subimos para o ambulatório de dermato, pois era dia de atendimento de dra Vitória. Ela nos orientou o que poderia ser feito com essa criança, já que naquele momento as lesões estavam infectada. Quando descemos, ele já estava sento atendido pela plantonista, passamos as orientações de dra Vitoria e saímos felizes por termos feitos algo para ajudar aquela criança.

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Como foi bom passar pela metabólica. Lá fiz grandes amigos, pudemos conviver com a residente Paula e experimentar esse pão de mel maravilhoso. Saímos com gostinho de quero mais.

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Já contei aqui o início da história da paciente há dois posts: 4 anos, portadora de LES com diagnóstico há 02 anos e Nefrite Lúpica classe IV em programação de pulsoterapia para controle de doença, cursa com choque séptico na unidade intensiva.
Nós a admitimos em gravíssimo estado geral e desde o inicio a equipe se preocupou em comunicar ao genitor - que a acompanha no internamento - todas as medidas tomadas, o quadro clínico grave e a possibilidade de evolução para morte.
Não medimos esforços em estabiliza-la clinicamente e a conduta principal foi: sentar ao lado da paciente e observar cada pequeno sinal.
Adicionamos DVA, iniciamos diálise peritoneal, realizamos sedoanalgesia com ajuste de parâmetros ventilatórios. A cada pequena resposta revisamos nossas condutas com o objetivo de causar o mínimo malefício com nossas intervenções constantes.
Mas o cuidado médico não anda só, do nosso lado tem uma equipe inteira treinada e atenta:  técnicos de enfermagem e a enfermagem, fonoaudiologia, psicologia, nutrição, farmacêuticos, especialistas nas diversas áreas cirurgicas e clínicas. Com uma equipe multidiciplinar tão forte, é possível identificar problemas e propor soluções para ação a curto prazo.
No caso dessa paciente, a equipe de psicologia sinalizou a angústia do pai em todo o contexto de internamento e a necessidade de assitência religiosa. Prontamente a equipe se mobilizou, e levando em conta a fé dos familiares providenciamos a presença de uma pastora na unidade para acolher religiosamente essa criança e sua família - comunicando também os demais cuidadores que partilhavam o espaço.
Foi um momento muito importante e essa ação resultou em inicio de um luto mais saudável - aqui faço um parêntese: mesmo que não ocorra a morte do ente precisamos entender o luto como esse momento de adoecimento e gravidade para essa família.
Pessoalmente, mesmo que não compartilhe a mesma fé dessa família, me senti realizada por participar de uma intervenção que aos nossos olhos é "não médica", mas que representa ganho para o nosso processo de cuidado.

No momento a paciente evolui bem na unidade, já conseguimos retirar a DVA, reduzimos sedqação, está em melhora dos parâmetros ventilatórios e tem boa resposta à diálise.

Esse cuidado além de cuidar me motivou ainda mais a pensar sobre o tipo de médica e ser humano que quero ser.