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Artigo relacionado - Doença de von Willebrand

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Artigo relacionado - Doença de von Willebrand

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Complicações do parto e resultados perinatais em gestantes portadoras da doença de von Willebrand
https://doi.org/10.1590/S0104-42302008000500019

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Delivery complications and perinatal results in pregnant women with von Willebrand disease

Roseli Mieko Yamamoto Nomura*; Ana Maria Kondo Igai; Marcelo Zugaib

OBJETIVO: Analisar as complicações maternas associadas ao parto e puerpério, bem como os resultados perinatais, em gestantes portadoras da doença de von Willebrand.
MÉTODOS: Foram analisados os prontuários de todas as gestantes com diagnóstico de doença de von Willebrand, cujo parto foi realizado nesta instituição no período compreendido entre março de 2001 e agosto de 2007. Foram investigadas características relativas à via de parto, incidência de complicações hemorrágicas no parto e no puerpério imediato, perfil dos exames laboratoriais maternos e resultados perinatais. As variáveis foram estudadas descritivamente, calculando-se freqüências absolutas e relativas, médias, medianas e desvios padrão.
RESULTADOS: Foram revisadas 13 gestações em oito pacientes portadoras da doença. No período ocorreram 13.037 partos na instituição, perfazendo incidência de 0,1%. Seis pacientes (75%) apresentavam o tipo 1 da doença, e duas (25%) o tipo 2. No terceiro trimestre, a média da atividade do fator VIIIc foi de 98,5%. A cesárea foi realizada em nove casos (69%), cuja anestesia foi do tipo raquidiana em sete casos. Como complicação do parto, um caso evoluiu com descolamento prematuro da placenta e foi realizada a cesárea. Um caso apresentou sangramento no primeiro pós-parto, necessitando reposição do fator VIII. Em dois casos foi realizada a reposição profilática do fator VIII antes da cesárea. A restrição do crescimento fetal ocorreu em cinco casos (38,5%). O peso dos RNs apresentou média de 2676 gramas e um caso (7,8%) apresentou Apgar de 1º minuto inferior a sete.
CONCLUSÃO: O parto em gestantes com diagnóstico de doença de von Willebrand tem evolução favorável quando cuidados são tomados procurando oferecer assistência específica. O crescimento fetal deve ser monitorizado nessas gestantes.

Unitermos: Doença de von Willebrand. Parto. Cesárea. Hemorragia pós-parto. Gestação. Assistência perinatal.

OBJECTIVE: To study maternal complication associated to delivery and the puerperium period in pregnancies affected by von Willebrand's disease.
METHODS: Chart data of all the pregnant women with diagnosis of von Willebrand disease were retrospectively reviewed. All cases with von Willebrand's disease that had given birth at this institution, between March 2001 and August 2007, were analyzed. The following variables were investigated: mode of delivery, hemorrhage complications during delivery and postpartum, maternal blood exams and perinatal results. Variables were studied descriptively, using absolute and relative frequencies, means, medians and standard deviations.
RESULTS: 13 pregnancies of eight women with the disease were reviewed. During this sane period, there were 13,037 deliveries in the institution, resulting in an incidence of 0.1%. Six women (75%) were type 1 disease and, two (25%) were type 2. The last Factor VIIIc activity presented a mean value of 98.5%. A Cesarean section was performed in nine pregnancies, with epidural anesthesia in seven. Delivery complication occurred in two cases: one presented placental abruption and a Cesarean was performed. The other, presented postpartum hemorrhage in the first day and required reposition with factor VIII. Two cases received factor VIII before Cesarean section. Fetal growth restriction was detected in five pregnancies (38.5%). Mean birth weight was of 2676 grams and one case presented 1 st minute Apgar score below seven.
CONCLUSION: Delivery in patients with von Willebrand disease has a favorable evolution when specific assistance is provided. In these pregnancies,fetal growth should be monitored.

Key words: von Willebrand disease. Parturition. Cesarean section. Postpartum hemorrhage. Pregnancy. Perinatal care.

O fator VIII circula no plasma na forma de um complexo formado pela porção VIIIc ligada a grandes polímeros conhecidos como fator de von Willebrand, e uma fração menor, denominada antígeno, relacionado ao fator VIII (VIII Ag). O fator de von Willebrand é sintetizado pelas plaquetas e pelo endotélio vascular, e atua como carreador do fator VIIIc, sintetizado no fígado, que desempenha importante papel na adesão plaquetária e na formação do coágulo primário.

A doença pode ser classificada em três tipos: tipo 1 é a forma mais comum, ocorre em 60% a 80% dos casos, é doença hereditária autossômica dominante e caracteriza-se por apresentar deficiência quantitativa do fator de von Willebrand; tipo 2, caracterizada pelo defeito qualitativo do fator, ocorre em 10% a 30%, e cursa com ausência dos grandes polímeros somente no plasma (tipo 2b) ou no plasma e nas plaquetas (tipo 2a); e, tipo 3, de maior gravidade, ocorre em menos de 1% dos casos, cursa com ausência do fator e tem comportamento clínico semelhante à hemofilia A ³.

Entretanto, problemas relacionados a quadros hemorrágicos são descritos na gravidez, parto e puerpério de mulheres portadoras da doença 9,10,11. O sangramento excessivo durante o parto tem sido objeto de preocupação, pois a doença de Von Willebrand favorece o sangramento prolongado após cirurgias. A hemorragia primária no pós-parto (puerpério imediato) é relatada em 59% dos casos, em estudo que analisa 102 gravidezes em portadoras da doença vs 21% no grupo controle ¹². Após o parto, a mulher retorna ao estado pré-gravídico e os problemas da coagulação podem se manifestar no puerpério. As mulheres com a doença de von Willebrand apresentam, com maior freqüência, loquiação com sangramento prolongado no puerpério. A hemorragia secundária pós-parto (no puerpério tardio) é descrita como complicação freqüente, ocorrendo em 20% a 30 % destas mulheres 13,14,15.

Poucos estudos da literatura abordam, com detalhes, os resultados perinatais em gestações de mulheres portadoras da doença de von Willebrand. Alguns estudos relatam complicações hemorrágicas no recém-nascido, quando este é também portador da doença 13,16. Os avanços na área de perinatologia, com melhor atendimento aos recém-nascidos prematuros e de baixo peso, têm proporcionado melhor assistência neonatal imediata e perinatal, o que pode contribuir para a obtenção de melhores resultados perinatais na atualidade. Entretanto, pouco tem sido abordado sobre o crescimento fetal e as condições do recém-nascido nessas gestações.

Os objetivos deste estudo consistem em analisar as complicações associadas ao parto, em gestantes portadoras da doença de von Willebrand, com ênfase na via de parto, na ocorrência de complicações hemorrágicas, tanto no momento do parto como no puerpério. A investigação de fatores associados aos resultados perinatais também é aspecto relevante, objeto do presente estudo.

Este trabalho foi desenvolvido na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). A população incluiu gestantes com diagnóstico de doença de von Willebrand, acompanhadas no setor de Hemopatias e Gravidez do ambulatório de pré-natal, no período compreendido entre março de 2001 e agosto de 2007.

Este estudo é do tipo retrospectivo, transversal e descritivo. O projeto de pesquisa foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa do HCFMUSP (Comissão de Ética de Análise de Projetos de Pesquisa – CAPPesq) .

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de doença de von Willebrand prévio à gravidez e parto realizado na instituição. As mulheres portadoras da doença de von Willebrand, por ser afecção de manifestação precoce na vida, quando atingem idade reprodutiva já apresentam o diagnóstico estabelecido. A história clínica com relatos de menorragia, hematomas e problemas de coagulação ¹⁷ sugerem o diagnóstico que foi confirmado previamente ao parto.

As pacientes foram selecionadas e os dados coletados incluíram informações obtidas por meio de consulta aos prontuários médicos e livros de registro de partos, arquivados na Seção de Arquivo Médico da instituição, bem como informações obtidas a partir da consulta do banco de dados informatizado da Clínica Obstétrica HCFMUSP.

Um banco de dados informatizado é utilizado na Clínica Obstétrica HCFMUSP desde 1º de março de 2001 e permite a coleta dos dados de todas as pacientes internadas, bem como os dados relacionados ao parto ou outros procedimentos cirúrgicos realizados no centro obstétrico. Este banco de dados armazena informações de cadastro das pacientes e os dados clínicos da parturiente e do recém-nascido. Os diagnósticos clínicos e obstétricos de todas as pacientes internadas estão armazenados, bem como as indicações para a realização dos procedimentos cirúrgicos.

As gestantes foram acompanhadas no pré-natal especializado da instituição até o final da gravidez. De acordo com a rotina assistencial da Clínica Obstétrica, o parto é evento geralmente programado, em que é permitido o parto vaginal, na ausência de contra-indicações obstétricas, para os casos leves da doença de von Willebrand, geralmente do tipo 1 ou 2. Nos casos de maior gravidade, ou com risco de comprometimento fetal, a cesárea é a via de parto de escolha. No dia do parto, conforme a conduta assistencial, programou-se a reserva de fator VIII, para reposição caso demonstrasse ser clinicamente necessário. A técnica anestésica adotada foi aquela que o anestesiologista considerou como mais apropriada para cada paciente, considerando-se a doença, as condições clínicas e laboratoriais de cada gestante.

Foram investigadas as seguintes variáveis: mortalidade materna e perinatal, morbidade materna (anemia, reposição de crioprecipitado, necessidade de transfusão de sangue, complicações hemorrágicas associadas ao parto, infecção puerperal), morbidade perinatal (índices de Apgar no nascimento, peso do recém-nascido, idade gestacional, crescimento fetal) e as seguintes variáveis demográficas: idade materna, cor, paridade, antecedente de cesárea, antecedente de abortamento e história de complicações da coagulopatia em gestação atual.

O coagulograma foi solicitado na rotina pré-natal dessas pacientes, bem como os demais exames da rotina pré-natal. Os tempos de protrombina (TP) e de tromboplastina parcial ativado (TTPA) foram avaliados no plasma materno, conforme padrões adotados na instituição. Para interpretação do TP foi analisado o índice INR, e para o TTPA foi analisada a relação R. A confirmação diagnóstica e definição do tipo de doença de von Willebrand foram baseadas nos exames efetuados antes da gestação: dosagem do fator VIII coagulante, normal ou discretamente reduzido nos pacientes com doença dos tipos 1 ou 2, e, muito reduzido na doença do tipo 3 (inferior a 5%) e quantificação do antígeno do fator von Willebrand, que avalia a quantidade do fator presente na circulação ¹⁸.

Todas as pacientes apresentavam o diagnóstico prévio de doença de Von Willebrand e habitualmente iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre da gravidez. Foram acompanhadas de acordo com a rotina assistencial estabelecida para as pacientes com este tipo de hemopatia. O crescimento fetal foi verificado pela realização de ultra-sonografias seriadas, bem como pela aferição da altura uterina. A idade gestacional foi calculada a partir da data da última menstruação (DUM), quando era compatível com a idade gestacional estimada pela ultra-sonografia realizada, no máximo, até a vigésima semana de gestação. Nos casos em que não foi observada tal concordância, a idade gestacional foi calculada pelos dados da primeira ultra-sonografia.

O peso do recém-nascido foi comparado à curva de normalidade ¹⁹, de forma que foram classificados como pequenos para a idade gestacional aqueles com o peso inferior ao décimo percentil da faixa correspondente.

Os resultados foram analisados através do programa STATISTICA. As variáveis foram estudadas descritivamente, calculando-se freqüências absolutas e relativas. Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita pela observação dos valores mínimos, máximos, cálculo de médias e desvios padrão.

No período analisado, foram avaliadas 13 gestações em oito mulheres portadoras da doença de von Willebrand. Nesse mesmo período ocorreram 13.037 partos na instituição, perfazendo incidência de 0,1% dos partos realizados. Seis pacientes (75%) apresentavam diagnóstico de doença de von Willebrand do tipo 1, e duas (25%) eram do tipo 2. A média da idade materna foi de 24,1anos e o desvio padrão de 7,5 anos. Quanto à cor, seis (75%) pacientes eram brancas. Cinco pacientes foram acompanhadas em duas gestações e em três pacientes o acompanhamento pré-natal foi realizado em apenas uma gestação.

Pela análise da história obstétrica, seis gestações ocorreram em nulípara, seis em primípara, e uma em secundípara. Três pacientes apresentavam antecedente de uma operação cesariana prévia e duas apresentavam abortamento anterior. Todas realizaram o acompanhamento pré-natal na clínica obstétrica.

Os dados referentes ao parto e às complicações estão descritos na Tabela 1. Verifica-se que na maioria (69%) o parto foi realizado pela cesárea. Os dois casos de complicação do parto (um caso de descolamento prematuro da placenta e um caso de hemorragia pós-parto) ocorreram em gestantes submetidas à cesárea. Em quatro dos nove casos de cesárea (44%), as indicações dessa via de parto estiveram associadas à distocia funcional, à dificuldade de se realizar a indução do parto e às restrições para a utilização da anestesia peridural na analgesia do parto. A transfusão de fator VIII foi realizada de forma profilática em dois casos e terapeuticamente em um caso. Nenhuma paciente necessitou de transfusão de hemáceas para correção de anemia. Quanto ao procedimento anestésico, a anestesia raquidiana foi a mais freqüentemente utilizada e não se observou nenhuma complicação relacionada à punção lombar, decorrente das alterações no sistema da coagulação.

O perfil dos exames laboratoriais está apresentado na Tabela 2. Observa-se que a média da atividade do fator VIIIc, no final da gestação, aumenta, favorecendo o manejo no parto.

Os resultados perinatais estão apresentados na Tabela 3. Destaca-se a incidência de restrição do crescimento fetal, acompanhado de oligohidrâmnio, baixo peso do recém-nascido e ocorrência de sofrimento fetal em dois casos.

Na presente casuística, em três gestações foi necessária a transfusão de fator VIII por ocasião do procedimento cirúrgico, e em um caso foi utilizado DDAVP profilático. Duas gestantes apresentavam atividade do fator VIII inferior a 50% e receberam o fator VIII imediatamente antes do procedimento cirúrgico. A terceira que necessitou reposição teve quadro de hemorragia no primeiro pós-parto e recebeu reposição de fator VIII com controle do sangramento. Nas demais gestações não foi necessário tratamento prévio para reposição dos fatores de coagulação.

Estudos descrevem a administração profilática de fator VIII, antes do parto, para prevenção de hemorragias. Greer et al. administram crioprecipitado em 9 (64%) de 14 pacientes com a doença, por ocasião do parto, e quadros hemorrágicos no pós-parto foram constatados em 56% dessas pacientes ⁹. Foster et al. (1995) utilizam tratamento profilático em 46% dos casos (55 gestações) em gestantes com a doença do tipo 3, 2A ou 2B. Entre as que receberam profilaxia, seis apresentaram hemorragia pós-parto ²⁰. Kadir et al. relatam uso da profilaxia anteparto em 19% das gestações, sem complicações hemorrágicas ¹³.

No presente estudo, apenas um caso apresentou quadro de hemorragia 24 horas após o parto, momento em que foi administrado fator VIII e obteve-se o controle do sangramento. Nos demais casos, não houve complicações hemorrágicas no pós-parto. Ressalta-se que, excluindo-se as gestações em que foi administrado fator VIII no anteparto, as demais apresentavam, ao final da gestação, atividade do fator VIII acima de 50%. O coagulograma dessas pacientes também se apresentava dentro dos limites da normalidade, indicando bom prognóstico.

O descolamento prematuro da placenta (DPP) ocorreu em uma gestante do estudo que apresentava diagnóstico de restrição do crescimento fetal e oligohidrâmnio. Na 37ª semana, apresentando última dosagem da atividade do fator VIIIc de 153%, optou-se pelo preparo do colo uterino com misoprostol (25 mcg). Durante a indução com ocitocina foi diagnosticado o DPP e a parturiente foi submetida à cesárea de emergência. O recém-nascido apresentou peso de 1.900g, Apgar de 1º e 5º minutos de 3 e 9, respectivamente, e pH de artéria umbilical no valor de 7,03. Não houve problemas de sangramento excessivo e não foi necessária a reposição de fator VIII no intra-operatório, nem no pós-operatório deste caso.

Quanto ao procedimento anestésico, em gestantes portadoras da doença de von Willebrand, existe controvérsia sobre as técnicas a serem utilizadas. Na presença de distúrbios da coagulação, a anestesia peridural e subaracnóidea é contra-indicada pelo risco de hematomas na região lombar. A avaliação individualizada dos casos norteia a conduta a ser tomada. No final da gestação, as pacientes portadoras da doença apresentam aumento dos fatores de coagulação, o que favorece o manejo quanto ao procedimento anestésico e cirúrgico. Na presente casuística, a anestesia raquidiana foi realizada em sete casos, sem complicações no procedimento. O duplo bloqueio foi realizado em apenas uma gestante, e também não foram observadas complicações. Em dois casos a opção foi pela anestesia geral. Poucos estudos da literatura abordam a utilização da raquianestesia nessas pacientes, mas a punção lombar é considerada segura quando as anormalidades hematológicas estão sob controle. Em casuística de 16 parturientes com doença de von Willebrand do tipo 1, a analgesia epidural foi utilizada em nove casos, sem complicações descritas ²¹.

Quanto aos resultados perinatais, pouco é relatado nas casuísticas descritas na literatura. O presente estudo revela elevada proporção de fetos com restrição de crescimento (38,5%) e de baixo peso no nascimento (38,5%). Estudos descrevem associação entre a relação do fator VIIIag/VIIIc com a restrição do crescimento fetal 22,23, entretanto não existem estudos aprofundados em pacientes com a doença de von Willebrand. A restrição do crescimento torna o feto mais susceptível ao sofrimento fetal, exigindo vigilância intensiva do seu bem-estar, principalmente no período intraparto.

Durante o seguimento pré-natal das gestantes portadoras da doença de von Willebrand, é recomendável o acompanhamento do ritmo de crescimento fetal, tanto pela realização seriada da ultra-sonografia obstétrica, bem como pelo seguimento de parâmetros clínicos tais como o ganho de peso materno e a aferição da altura uterina. Na presente casuística, apesar da proporção de pequenos para a idade gestacional, não se verificou repercussão nos índices de Apgar dos recém-nascidos, pois todos os recém-nascidos apresentaram índices normais no quinto minuto de vida. Entretanto, ocorreu um caso de óbito neonatal tardio, associado à prematuridade, em recém-nascido de 29 semanas. Os aspectos perinatais carecem de maior investigação quanto aos fatores relacionados à restrição do crescimento fetal em gestações que cursam com a doença.

O planejamento da gestação em mulheres portadoras da doença de von Willebrand deve iniciar antes da concepção. As pacientes devem ser orientadas quanto ao risco de complicações hemorrágicas na gravidez e no parto, bem como da importância do seguimento e acompanhamento pré-natal especializado. O aconselhamento genético deve ser oferecido, com o intuito de esclarecer a herança genética da doença. Pela maior possibilidade de transfusões sangüíneas, no caso de ocorrer complicações hemorrágicas, recomenda-se a investigação do perfil sorológico prévio da mulher, bem como a vacinação prévia para hepatite A e hepatite B, quando indicado.

O parto e o puerpério imediato constituem os períodos mais críticos da gestação. Embora não existam estudos prospectivos demonstrando correlação exata entre a atividade de fator VIII e o risco de sangramento no momento do parto, este parâmetro deve ser investigado no terceiro trimestre e irá nortear a indicação da profilaxia com a administração de fator VIII no anteparto quando este apresenta atividade inferior a 50% 24,25,26.

As mulheres portadoras da doença de von Willebrand necessitam seguimento especializado no ciclo gravídico-puerperal. Promover hemostasia meticulosa na cirurgia e assegurar a efetiva contração uterina são fatores que auxiliam na prevenção de quadros hemorrágicos no pós-operatório imediato dessas pacientes. O puerpério tardio deve ser monitorizado e a paciente orientada para eventuais complicações nesse período. A repercussão da doença sobre o produto conceptual carece de maiores investigações.

Conflito de interesse: não há

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Artigo recebido: 25/10/07
Aceito para publicação: 19/03/08

Trabalho realizado pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo, SP
* Correspondência: Rua General Canavarro, 280 – Bairro Campestre, CEP 09070440 - Santo André - SP, Tel: (11) 4991-2481 (11) 4221-8778, roseli.nomura@terra.com.br

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Complicações do parto e resultados perinatais em gestantes portadoras da doença de von Willebrand

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Delivery complications and perinatal results in pregnant women with von Willebrand disease Roseli Mieko Yamamoto Nomura* ; Ana Maria Kondo Igai; Marcelo Zugaib OBJETIVO: Analisar as complicações maternas associadas ao parto e puerpério, bem como os resultados perinatais, em gestantes portadoras da doença de von Willebrand.

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Artigo relacionado - Deficiência de vitamina K

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Artigo relacionado - Deficiência de vitamina K

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Vitamina K: metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina.
https://doi.org/10.1590/S0482-50042006000600007

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Vitamina K: metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina

Vitamin K: metabolism, sources and interaction with the anticoagulant warfarin

INutricionista da Divisão de Nutrição e Dietética (DND) do Ambulatório de Síndrome Antifosfolípide (SAF) do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Saúde Pública e Envelhecimento pela Faculdade de Saúde Pública da USP
II Médico assistente, Doutor do Serviço de Reumatologia e Chefe do Ambulatório de SAF do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Endereço para correspondência

A vitamina K é lipossolúvel, principalmente, na coagulação sanguínea. Se apresenta sob as formas de filoquinona (K ₁-predominante), dihidrofiloquinona (dK), menaquinona (K ₂) e menadiona (K ₃). Os fatores que interferem em sua absorção são: má absorção gastrintestinal, secreção biliar, ingestão insuficiente e uso de anticoagulantes, entre outros. As principais fontes de vitamina K são os vegetais e óleos, sendo esses os responsáveis pelo aumento da absorção da filoquinona. Os alimentos folhosos verde escuro, os preparados à base de óleo, oleaginosas e frutas como o kiwi, abacate, uva, ameixa e figo contêm teores significantes de vitamina K, enquanto que os cereais, grãos, pães e laticínios possuem teores discretos. A ingestão diária de aproximadamente 1µg por quilo de peso é considerada a mais segura, inclusive para a utilização de anticoagulantes orais, em que a concentração estável da vitamina proporciona a eficácia no tratamento. A droga anticoagulante oral geralmente utilizada é a varfarina, administrada como profilática e para tratamento de fenômenos tromboembólicos. Essa intervenção medicamentosa é monitorada pelo tempo de protrombina expresso pela razão normalizada internacional, tendo como objetivo estabelecer a faixa terapêutica entre 2 e 3, minimizando o risco de hemorragias. O efeito anticoagulante pode ser reduzido por fatores como ganho de peso, diarréia, vômito, idade menor que 40 anos e consumo excessivo de vitamina K na dieta alimentar.

Palavras-chave: vitamina K, filoquinona, anticoagulação, varfarina.

Vitamin K is a fat-soluble substance, mainly involved in the blood coagulation. It is presented as Phylloquinone (K1-predominant), Dihydrophyloquinone (dK), Menaquinone (K ₂), and Menadione (K ₃). The factors that interfere with its absorption are: gastrointestinal malabsorption, biliary secretion, inadequate ingestion and anticoagulant use, among others. The main vitamin K sources are vegetables and organic lipids, that are involved in the increased absorption of phylloquinone. Dark green leafy vegetables, usually mixed with oils, nuts and some fruits, including kiwi, avocado, grapes, plums, and figs are rich sources of vitamin K, whereas cereals, grains, breads, and dairy products present low amounts. The daily ingestion of approximately 1µg/kg body-weight is considered safe, even with concomitant oral anticoagulant use, since stable vitamin concentration contributes to anticoagulant efficacy. The most commonly used oral anticoagulant formation is warfarin, that is indicated to both prophylactic and therapeutic tromboembolic phenomena. It is currently monitored by assessing prothrombin time, after adjusting for the international normalized ratio (INR). Usually, the oral dose is adjusted to set the INR in the range of 2 - 3, in order to achieve the treatment objective. The anticoagulating efficacy is influenced by a variety of clinical factors, such as weight gain, diarrhoea, vomiting, age under 40, and excessive vitamin K daily consumption.

Keywords: vitamin K, phylloquinone, anticoagulation, warfarin.

As vitaminas são substâncias orgânicas presentes em pequena quantidade nos alimentos, tendo por finalidade a participação em variadas reações metabólicas controladas por enzimas e coenzimas. São indispensáveis ao funcionamento do organismo na forma de co-fatores. Em algumas enzimas o co-fator é um participante direto do processo catalítico, em outras serve como um transportador transitório de algum grupo funcional específico derivado do substrato. Esses co-fatores enzimáticos são essenciais para a ação de muitas enzimas, desempenhando um papel vital no metabolismo celular. O organismo humano promove a síntese de algumas vitaminas, necessitando, no entanto, do suprimento alimentar.

As vitaminas ocorrem na natureza como tal ou sob a forma de precursores, que são ingeridos através dos alimentos. As microquantidades necessárias variam em função da idade, sexo, estado fisiológico e atividade física do indivíduo. A necessidade é aumentada nos processos de crescimento, gestação, lactação, condições de esforços intensos e na ocorrência de determinadas doenças. Podem ser classificadas em hidrossolúveis e lipossolúveis, segundo as características físico-químicas e propriedades fisiológicas(1, 2, 3).

Dentre as vitaminas lipossolúveis encontra-se a vitamina K, que foi descoberta em 1929 por Henrik Dam num estudo com galinhas, no qual pôde observar a hemorragia como sinal característico de uma dieta livre de gorduras. Posteriormente, em 1935, foi relatado por Dam que o sintoma era aliviado pela ingestão de uma substância solúvel em gordura, a qual denominou vitamina K ou vitamina da coagulação(1, 4). A designação vitamina K deriva da primeira letra da palavra dinamarquesa koagulation⁽⁵⁾. Em 1939, Dam e Doisy isolaram-na da alfafa, determinando sua estrutura: 2 metil-3phytyl-1,4naftoquinona(4, 6). A vitamina K encontra-se em alimentos animais e vegetais, com a maior concentração em folhas verde escura⁽⁷⁾. As formas da vitamina K são:

- Filoquinona (vitamina K ₁) que é a forma predominante⁽⁸⁻¹¹⁾, presente nos vegetais, sendo os óleos vegetais e as hortaliças suas fontes mais significativas(6-8, 11-13).

- Dihidrofiloquinona (dK), formada durante a hidrogenação comercial de óleos vegetais(7, 11).

- Menaquinona (vitamina K ₂), sintetizada por bactérias, podendo variar de MK ₄ a MK ₁₃ (série de vitaminas designadas MK-n, sendo n o número de resíduos isoprenóides). Presente em produtos animais e alimentos fermentados(10, 11, 14-17).

- Menadiona (vitamina K ₃) que é um composto sintético a ser convertido em K ₂ no intestino(4, 6, 18, 19).

Esse trabalho teve como objetivo revisar a literatura sobre a vitamina K, metabolismo, biodisponibilidade, recomendações, teores presentes nos alimentos e a interferência em tratamento com o anticoagulante oral varfarina sódica.

A vitamina K é absorvida no intestino delgado e transportada pelas vias linfáticas. Necessita de um fluxo normal de bile e suco pancreático, além de um teor adequado de gordura na dieta⁽⁵⁾. Alguns fatores podem interferir na absorção como a fisiologia do indivíduo, doenças específicas, má absorção gastrintestinal, secreção biliar, estado nutricional, ingestão insuficiente das fontes dessa vitamina, uso de anticoagulantes cumarínicos, nutrição parenteral total (NPT) e ingestão de megadoses de vitaminas A e E (antagonistas da vitamina K)⁽¹⁹⁾. As maiores lipoproteínas carreadoras da vitamina K são os triglicérides, explicando a relação entre filoquinona e triglicérides plasmáticos(6, 15). Independentemente da dose consumida, 20% é excretada pela urina em três dias, enquanto que entre 40 e 50% pelas fezes. Esse catabolismo mostra a rápida depleção das reservas hepáticas em pessoas com dieta pobre em vitamina K⁽²⁰⁾.

A menor concentração plasmática encontra-se na terceira década de vida para ambos os sexos, sendo aumentada após esse período⁽⁶⁾. Os indivíduos acima de 60 anos (principalmente as mulheres) apresentam concentrações maiores que os abaixo de 40 anos. Isso pode se dever ao fato de que as pessoas da terceira idade consomem mais filoquinona que os de 20 a 50 anos(8, 12). Foi relatado que os ossos podem agir como repositores de filoquinona e menaquinona em pessoas idosas⁽¹⁵⁾. A deficiência da vitamina K é detectada através de sintomas como hemorragias, equimoses, melena, hematúria, hematêmese e osteoporose⁽⁶⁾.

A vitamina K atua como co-fator para a carboxilação de resíduos específicos de ácido glutâmico para formar o ácido gama carboxiglutâmico (Gla), aminoácido presente nos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e X)(6, 7, 15) e que se apresenta ligado ao cálcio, podendo, ainda, regular a disposição do elemento cálcio na matriz óssea como parte da osteocalcina. A osteocalcina (proteína do osso) é uma das mais freqüentes proteínas não-colagenosas na matriz extracelular do osso. Sua dosagem no sangue constitui importante marcador biológico da atividade osteoblástica. Há evidências de que a vitamina K seja importante no desenvolvimento precoce do esqueleto e na manutenção do osso maduro sadio(6, 15).

Quanto à coagulação sanguínea, ocorre a transformação do fibrinogênio em fibrina insolúvel com a interferência de uma enzima proteolítica (trombina), que se origina da protrombina (fator II), através de fatores dependentes da vitamina K: a pró-convertina (fator VII), o fator anti-hemofílico B (fator IX) e o fator Stuart (fator X). A vitamina K influi, ainda, na síntese de proteínas presentes no plasma, rins e talvez outros tecidos⁽⁵⁾. A carboxilação da vitamina K está envolvida, portanto, na homeostase, metabolismo ósseo e crescimento celular(7, 16, 21). Estudos prévios mostraram efeitos inibitórios do crescimento de várias células neoplásicas (mieloma – human myeloma cell lines e non-myelomatous cell lines), provocados pela vitamina K ₂⁽²²⁾ e redução do risco de eventos mutagênicos na fase de proliferação celular rápida em fetos e recém-nascidos pré-termos. Alguns estudos apontam a hipovitaminose K como responsável pela hemorragia retroplacentária de abortamentos habituais⁽⁵⁾.

Nas pessoas saudáveis em jejum, a concentração de vitamina K plasmática (filoquinona) é menor que 1 ng/ml (1 ng/ml = 2,2 nmol/l), não existindo proteína carregadora específica. Medidas como a dosagem da vitamina K plasmática podem ser utilizadas, porém, os métodos disponíveis não são práticos para uma avaliação rotineira⁽⁵⁾. A concentração da filoquinona plasmática não se correlaciona adequadamente com o estado nutricional da vitamina K, pois é dependente da ingestão recente da vitamina em 24 horas⁽⁸⁾.

A excreção urinária de Gla, proteína induzida pela deficiência ou antagonismo de vitamina K, e a osteocalcina pouco carboxilada – under carboxylated osteocalcin (ucOc) - são os indicadores do estado nutricional. A ucOc é o marcador, mais sensível, no antagonismo à vitamina K resultante da inibição da enzima epóxi-redutase (pelo tratamento com a varfarina), que produz efeito diverso na produção de proteínas por diferentes tecidos, juntamente com o déficit na ingestão de vitamina K, em que a osteocalcina circulante parece ser a primeira proteína Gla a aparecer no plasma, na forma descarboxilada⁽⁶⁾.

A biodisponibilidade é definida como a proporção da vitamina ingerida que sofre a absorção intestinal e conseqüente aproveitamento pelo corpo. A absorção da filoquinona presente nos vegetais é um processo lento, sendo influenciado por fatores digestivos. Já a presença de gorduras na dieta possibilita um aumento na absorção (podendo conter de 30-60 µg de dK em 100 g do alimento), possivelmente pelo estímulo da secreção biliar e formação de micelas(6, 8, 12, 19). O fato de a filoquinona estar associada a tecidos que realizam a fotossíntese faz com que os vegetais contenham os maiores teores dessa substância. Trinta por cento do total do teor da vitamina K nos alimentos se apresentam sob a forma de dK, mas é menos ativa biologicamente que a filoquinona⁽¹²⁾. A casca das frutas e dos vegetais parece conter maiores concentrações da vitamina que a polpa(6, 9). As preparações vegetais secas e congeladas não diferem do conteúdo da vitamina em comparação aos vegetais frescos⁽⁶⁾. A vitamina K presente nos óleos vegetais é estável ao calor, mas é destruída pela luz, tanto natural quanto fluorescente. A exemplo disso, foi verificado que o óleo de canola perde 87% da vitamina K após ser exposto por dois dias à luz solar(6, 23).

A quantidade de vitamina K ₁ presente nos alimentos é influenciada por fatores como a fertilização e condições do solo, clima, área geográfica, estado de maturação e variação sazonal, sendo verificado que os meses de verão aumentam mais a quantidade da filoquinona que os meses de inverno(6, 9). Alguns estudos, entretanto, contestam essa versão⁽⁸⁾.

Um dos métodos utilizados para a determinação da vitamina K nos alimentos é a cromatografia líquida de alta eficiência. Pode ser executado à temperatura ambiente e sem derivação das substâncias, utilizando a detecção por propriedades de fluorescência dos compostos que realizam a função das vitaminas(2, 11).

A vitamina K, nos alimentos, pode variar de 1µg por 100 ml de leite a 400 µg por 100 g em hortaliças ( Tabela 1). As sopas e carnes são fontes pobres de filoquinona(6, 7, 10, 15) mas, dependendo dos ingredientes da preparação, as sopas, os queijos, carnes processadas e pratos mistos podem ter seus teores elevados⁽¹⁰⁾. Os leites não são considerados fonte, assim como os queijos que contêm de 5-20 µg/100 g de menaquinona MK 8 e 9(15, 16, 24). Os peixes, cereais e grãos contêm pequenas quantidades, porém têm seu teor elevado em preparações com adição de óleos(14, 15). A farinha de aveia crua tem concentração mais alta de K ₁ que a cozida, devido ao efeito de diluição criado na adição de água durante a preparação. Os pães e o arroz são fontes pobres⁽¹⁴⁾. Os tubérculos e bulbos como a batata, rabanete e cebola contêm traço de filoquinona, sendo que entre as raízes, somente a cenoura contém teor maior ou igual a 8,3 µg/100 g. As frutas cítricas contêm baixos teores, tendo como exceção o kiwi, abacate, ameixa seca, figo, amora silvestre, blueberries e as uvas, que contêm de 15,6 a 59,5 µgK ₁/100 g. Os sucos de frutas são as menores fontes de vitamina K(18, 24).

Os lanches e sobremesas contêm valores intermediários de filoquinona, variando de 2,9-20 µg e 0-14 µg/100 g de alimento, respectivamente. Alimentos cozidos e processados contêm de moderada a alta quantidade, levando-se em consideração que, geralmente, o consumo diário desses alimentos pode ultrapassar 100 g, tornando-os fontes significativas⁽²⁴⁾. Os produtos derivados do tomate que contêm salsa, óleo ou ingredientes como ervas em sua composição, possuem teores maiores da vitamina que os demais. Certas oleaginosas como nozes e caju têm teores significantes de vitamina K(8, 9). As folhas de chá e os grãos do café também possuem quantidades significativas de filoquinona⁽²⁵⁾. Foi constatado que há diferentes concentrações de vitamina K ₁ entre duas marcas de chá preto e de chá de ervas verdes, indicando que fatores como estocagem, processamento, colheita e origem geográfica podem interferir no conteúdo de vitamina K ₁ nos chás. Em relação ao café, o conteúdo pode variar de 0,5-25 µg/100 g. A vitamina K ₁ presente nos grãos de café depois do preparo foi significativamente menor que a concentração anterior ao preparo. Mesmo que as folhas de chá e os grãos de café contenham alta concentração de vitamina K, a bebida pronta para consumo não é considerada como fonte dessa vitamina⁽⁸⁾. O café instantâneo não é fonte nem antes, nem após o preparo⁽²⁵⁾.

Quanto aos alimentos ricos em vitamina K, o grupo dos vegetais folhosos verde escuro contém a maior concentração, como, por exemplo, espinafre, brócolis e alguns tipos de alface, variando de 0,03-440 µgK ₁/100 g de alimento(8, 9). A preparação de creme de espinafre foi considerada uma das maiores fontes, contendo 292 µgK ₁/100 g de alimento⁽²⁴⁾. As segundas maiores fontes de filoquinona são os óleos e gorduras (0,3-193 µgK ₁/100 g de alimento). Por isso, ao serem acrescentados aos alimentos ou preparações, ocorre aumento da vitamina K(8, 10). A manteiga pode conter até 10 µg em 100 g, enquanto que os óleos vegetais de canola e soja de 127-193 µg por 100 g. Os óleos de soja, canola, algodão e oliva têm maiores teores de vitamina K ₁ que os de amendoim e de milho(8 ,9, 11, 24). As gorduras derivadas de óleos vegetais como a margarina, maionese e temperos para salada contêm mais filoquinona comparada à gordura de origem animal, como a manteiga, por exemplo. Os produtos fermentados à base de soja contêm quantidades importantes(15, 16, 24). Os fast foods como hambúrgueres, pizzas, sanduíches de frango ou de peixe e petiscos contêm altos teores de filoquinona (5,9 a 19,3 µg/100 g) comparados às demais carnes(7, 11), assim como os produtos processados que contêm óleo ou gordura como panquecas, wafles e lanches matinais que também contêm alta concentração⁽¹⁴⁾.

A dK é encontrada em altas doses nos nuggets de frango e tender (15,9 e 20 µgdK/100 g, respectivamente), sendo também identificada em fórmulas infantis preparadas com gorduras (30-60 µgdK/100 g de alimento)(7, 8, 11).

- Utilizar a mínima quantidade possível de óleos e gorduras, como adição no preparo dos alimentos;

- Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos, salsa ou ervas (molhos prontos, sopas de pacote, temperos concentrados em tabletes);

- Consumir alimentos conservados em salmoura ao invés da conservação em óleo (ex: atum em lata);

- Remover cascas de frutas e legumes, por possuírem maior concentração da vitamina K que a polpa;

- Utilizar, preferivelmente, queijos ou geléias nas pequenas refeições, ao invés de manteigas e margarinas;

- Evitar a substituição de refeições como almoço e jantar, por lanches e petiscos;

- Manter constante a ingestão diária de vitamina K, evitando grandes variações quantitativas, pois os alimentos fonte de filoquinona também são importantes para o controle de distúrbios metabólicos como as dislipidemias, por exemplo⁽²⁶⁾.

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS

A ingestão diária recomendada (IDR) é a quantidade de vitaminas e de outros nutrientes que deve ser consumida diariamente para atender às necessidades nutricionais da maior parte dos indivíduos e grupos de pessoas da população sadia ( Tabelas 2 e 3)(27, 28).

No tratamento com anticoagulantes orais, o paciente deve ter uma ingestão equilibrada e constante da vitamina K. Através da idade do paciente, verifica-se nas tabelas de recomendação o total de microgramas de vitamina K indicado ou utiliza-se 1 µg/Kg de peso corpóreo ao dia, que é uma quantidade considerada segura e adequada, pela maioria dos estudos(8, 15).

Como exemplo, um paciente anticoagulado de 80 Kg deve receber, aproximadamente, 80 µg de vitamina K ao dia. Pode-se alcançar essa quantidade oferecendo uma dieta baseada na tabela com os teores de vitamina K ( Tabela 1), contendo:

- Desjejum: café, leite, pão e um alimento fonte de vitamina K (margarina em média quantidade);

- Almoço: fontes como um pires (chá) de folhas cruas (não utilizando óleo ou gorduras como tempero), arroz, feijão, uma porção de carne não frita e uma sobremesa (Evitar as frutas que são fontes da vitamina);

- Lanches intermediários: sem nenhum alimento fonte de vitamina K;

- Jantar: o mesmo que o almoço, podendo alterar a salada para um legume cru e consumir um alimento fonte em pequena quantidade (1/2 pires de brócolis cozido);

- Utilizar alimentos com baixo teor de gordura e restringir o máximo possível os óleos e gorduras no preparo das refeições.

Com a possibilidade de uma orientação com nutricionista, o paciente adquire informações quanto a uma maior variabilidade alimentar de fontes de filoquinona, orientação de doses seguras, segundo a faixa etária e níveis da Razão Normalizada Internacional (INR), além de acompanhamento individualizado para tratamento e prevenção de co-morbidades.

Não é recomendado oferecer menos que 1µg vitamina K/Kg ao dia, pois estudos mostraram que a redução acentuada da ingestão não exerce claro benefício no controle da INR, além de aumentar os riscos para a osteoporose⁽²⁵⁾.

Estudos concluíram que, particularmente na velhice, a recomendação de vitamina K para manter a função óssea pode ser maior que a necessária para a coagulação.

INTERAÇÃO DA VITAMINA K COM ANTICOAGULAÇÃO ORAL

As drogas antivitamina K (AVK), cumarínicas ou anticoagulantes orais, como por exemplo a mais comumente usada varfarina (composto 4-hidroxicumarina), são administradas, às vezes, por mais de 60 anos⁽²⁶⁾, como profiláticas e para tratamento de fenômenos tromboembólicos(15, 20, 29, 30), inibindo a enzima hepática vitamina K epóxi-redutase, os fatores II, VII, IX e X e proteínas C e S (6, 17, 20, 31).

Para que os fatores II, VII, IX, X, proteínas C e S se tornem ativos é necessário que ocorra a gama carboxilação do ácido glutâmico, possibilitando assim a adesão dessas proteínas aos fosfolípides de superfície, acelerando o processo de coagulação(21, 32). A vitamina K em forma reduzida (KH ₂) atua como co-fator essencial para o processo da gama carboxilação dos fatores de coagulação. Neste processo, a KH ₂ é oxidada a epóxi-vitamina K e a seguir retorna a KH ₂ pela ação de duas redutases, completando o ciclo da vitamina K. A varfarina inibe a ação das duas redutases, reduzindo a quantidade de vitamina KH ₂ disponível, limitando o processo de carboxilação ( Figura 1)⁽²⁶⁾.

As AVK são recomendadas no tratamento de tromboses arteriais e venosas, embolia pulmonar, doenças cardiovasculares, uso de válvulas cardíacas metálicas e síndrome antifosfolípide, a qual representa o grupo de pacientes que requerem mais intensivamente a terapia de anticoagulação oral(20, 21, 33). A monitoração é realizada pela medida do tempo de protrombina (TP) expresso pela IRN, demonstrando a eficácia do tratamento anticoagulante. O controle da ação da varfarina, baseado na IRN é de difícil controle devido às freqüentes variações nos níveis de anticoagulação, causadas por fatores intrínsecos como a carga genética relacionada ao metabolismo da droga, idade e capacidade de absorção da vitamina K e de fatores extrínsecos como a dieta alimentar, interação medicamentosa, estilo de vida e presença de co-morbidades(21, 26).

Os fatores responsáveis pela redução da resposta do IRN ao cumarínico são edema, resistência hereditária à cumarina, hiperlipemia, hipotireoidismo e síndrome nefrótica⁽³⁴⁾. A dosagem do anticoagulante deve ser individualizada de acordo com a sensibilidade do indivíduo à droga conforme indicado pelo IRN⁽³⁵⁾. O objetivo desta intervenção medicamentosa é estabelecer a faixa terapêutica do IRN que compreende entre 2 e 3, na grande maioria dos estudos clínicos, minimizando o risco de hemorragias, sem elevar os riscos trombóticos(21, 30, 32-34).

Portadores de disfunção hepática são mais susceptíveis aos cumarínicos por terem produção deficiente de fatores de coagulação, assim como estados hipermetabólicos que ampliam a ação da varfarina, doenças consuptivas, insuficiência renal e aumento da ingestão de álcool(5, 21, 26, 36). Em idosos há um aumento da disponibilidade da droga pela redução da concentração de albumina sérica e redução do metabolismo hepático(26, 32), facilitando sua ação. A idade acima de 75 anos apresenta riscos aumentados de hemorragia intracraniana⁽³⁶⁾. Na gestação, a exposição à varfarina deve ser evitada no primeiro trimestre (entre a 6ª e 12ª semanas) por atravessar a placenta e poder causar a embriopatia varfarínica (caracterizada pela hipoplasia nasal e/ou a não consolidação das epífises)⁽³⁷⁾, além de anomalias do sistema nervoso central (SNC). No período pós-parto, pode-se retornar ao uso, pois, segundo alguns estudos, a varfarina não é encontrada no leite materno.

A varfarina é metabolizada no fígado por meio da hidroxilação e conjugação realizadas por enzimas microssomais. É absorvida por completo, chegando à circulação sanguínea nas primeiras quatro horas, iniciando o efeito anticoagulante em 24 horas⁽²⁰⁾.

As drogas que interagem com a ação da varfarina podem tanto potencializar, como inibir a atividade coagulante ( Tabela 4). A interação farmacológica ocorre com a inibição da atividade da droga e desta no trato digestivo, aumento da produção de enzimas hepáticas ou redução da capacidade de ligação da varfarina às proteínas plasmáticas, aumentando a quantidade da droga livre no plasma⁽²⁶⁾.

- Fitoterápicos com efeito anticoagulante em potencial: alfafa, angélica, semente de anis, arnica, aipo, boldo, camomila, castanha-da-Índia, dente-de-leão, gengibre, gingko biloba, salsa, tamarindo, salgueiro, rábano, urtiga, álamo e sálvia.

- Fitoterápicos com propriedades coagulantes ou fibrinolíticas: agrimônia, visco, milefólio e ginseng⁽³⁵⁾.

- Fatores que reduzem o efeito anticoagulante: ganho de peso, diarréia, vômito e idade inferior a 40 anos⁽³²⁾. Altas doses de vitamina K na dieta, pois resultam em estado de coagulação fora do limite terapêutico. Portanto, deve-se ter um controle dos alimentos fontes de vitamina K, mantendo um limiar adequado(10, 13, 14, 18, 20, 29, 33).

A presença das AVK, juntamente com o baixo consumo de vitamina K na dieta, parece afetar mais intensamente a osteocalcina descarboxilada⁽⁶⁾.

Os teores da vitamina K em verduras e hortaliças não contêm diferenças significativas em comparação aos teores presentes nos óleos. Portanto, ao orientar indivíduos anticoagulados, deve ser levado em consideração que as gorduras não possuem o valor nutritivo dos vegetais, sendo o alvo principal a ser reduzido na dieta alimentar.

Espera-se que, futuramente, a gordura hidrogenada seja minimizada ou mesmo eliminada dos produtos alimentares, reduzindo o teor de dihidrofiloquinona para, assim, oferecer mais opções aos pacientes em uso de anticoagulantes.

A literatura nacional é bastante escassa no que se refere à vitamina K. Em razão disso, faz-se necessária a realização de novos estudos e aprimoramento da tabela de composição, para ampliar o conhecimento sobre os teores de vitamina K nos alimentos brasileiros.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

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Endereço para correspondência:
Karin Klack
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 2º andar
CEP 05403-900, São Paulo, SP, Brasil
telefone/fax: (11) 3069-6332
e-mail: karinnutri@gmail.com

Recebido em 31/07/06.
Aprovado, após revisão, em 29/09/06.

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Vitamina K: metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina

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Vitamina K: metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina Vitamin K: metabolism, sources and interaction with the anticoagulant warfarin INutricionista da Divisão de Nutrição e Dietética (DND) do Ambulatório de Síndrome Antifosfolípide (SAF) do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

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Von willebrand: normalmente mostram que a contagem de plaquetas é normal. Um teste padrão de coagulação do sangue (o tempo de protrombina - TP) é geralmente normal enquanto outro teste padrão (tempo de tromboplastina parcial - TTP) em geral é prolongado.

Deficiência de vitamina K: tempo de protrombina (TP) (abaixo de 70% do padrão) Normalmente, esse diagnóstico é confirmado quando uma injeção de vitamina K aumentar a concentração de protrombina em poucas horas (diminuindo o alargamento do TP).

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O problema do fator Willebrand, ocorre na fase primária, sem este fator não há a adesão e agregação plaquetária, e por consequência, não forma o tampão plaquetário que é o objetivo na fase primária.

O problema da falta da vitamina K é  que vários fatores dependem dela (Fator I, XII, IX, X, proteína C, proteína S e protrombina). Sem os fatores XII e IX prejudica a fase primária (Via intrínsica). Sem os fatores X, I e protrombina, prejudica a fase secundária (Via comum). Sem a proteína C não há ativação do plasminogênio, que prejudica a fase terciária (Fibrinólise).

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Distúrbios hemostáticos - hereditário e adquirido 

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Distúrbios hemostáticos - hereditário e adquirido 

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A coagulação inadequada resulta de defeitos nos componentes do sangue, como proteínas e/ou plaquetas coagulantes. O corpo produz diferentes proteínas coagulantes, também conhecidas como fatores de coagulação. Se faltar algum desses fatores de coagulação, ou se eles não funcionarem corretamente, isso pode levar a um distúrbio hemorrágico. Os distúrbios hemorrágicos são bastante raros e alguns podem ser congênitos (hereditários) ou adquiridos. Os distúrbios hemorrágicos congênitos são causados por defeitos ou danos nos genes e estão presentes desde o nascimento. Eles podem ser herdados ou aparecerem por causa de uma mutação genética. Os distúrbios hemorrágicos adquiridos são aqueles que se desenvolvem depois do nascimento ou ocorrem espontaneamente no indivíduo.

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Neste vídeo a professora Luisa Lapolla explica que os distúrbios mistos de coagulação envolvem a hemostasia primária e secundária.
Achei muito interessante quando ela explica que o disgnóstico definitivo da Doença de von Willebrand é feito pelo teste da Ristocetina, que mede a atividade do fator Willebrand. Além disso ela fala também sobre hepatopatia, CIVD (coagulação intravascular disseminada) e trombofilias hereditárias e adquiridas.

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Hematologia: Distúrbios de Coagulação - Misto

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VITAMINA K - fundamental na coagulação e produção de proteínas sanguíneas

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Tratamento

Às vezes, o medicamento desmopressina

Às vezes, transfusão de fatores de coagulação do sangue enriquecidos com fator de von Willebrand

**Muitas pessoas com doença de von Willebrand nunca necessitam de tratamento.

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Em caso de recém-nascidos, injeção de vitamina K
Em caso de deficiência, vitamina K via oral ou injetável
Uma injeção intramuscular de vitamina K é recomendada para todos os recém-nascidos para reduzir o risco de hemorragia no cérebro após o parto.
Se uma deficiência de vitamina K for diagnosticada, essa vitamina costuma ser administrada por via oral ou por injeção subcutânea. Se a causa for um medicamento, será ajustada a dose do medicamento ou será administrada uma dose extra de vitamina K.

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Sintomas

O principal sintoma da deficiência de vitamina K é o sangramento (hemorragia) sob a pele (que causa manchas negras), nasal, de uma ferida, do estômago ou do intestino. O sangramento no estômago, às vezes, provoca vômitos com sangue. É possível ver sangue na urina ou nas fezes, ou as fezes podem ter uma cor negra.

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Muitas vezes, a pessoa com doença de von Willebrand tem um progenitor com histórico de problemas hemorrágicos. Normalmente, uma criança forma hematomas facilmente ou sangra em excesso após um corte, extração dentária ou cirurgia. Ocorre com mais frequência em mulheres.