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Transtornos da Personalidade do Grupo B Narcisista  (TPN)

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Transtornos da Personalidade do Grupo B Narcisista  (TPN)

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É possível fazer referências às obras de Shakespeare.

Na psiquiatria contemporânea é difícil diferenciar graus patológicos e de traços normais dentro do narcisismo. Alguns comportamentos que são patológicos narcisista em algumas pessoas podem ser comportamentos saudáveis da autoestima em outras. O termo narcisista é mais usado de forma pejorativa. Todos nós lutamos com questões narcísicas, é preciso tomar cuidado com o potencial hipócrita quando chamamos alguém de narcisista. Vivemos em uma cultura narcisista. Em 1979, Christopher Lasch argumentou que uma cultura de narcisismo se desenvolveu devido às nossas interações nas redes sociais, que teve prosperidade com fotos e vídeos superficiais, ignorando a substância e a profundidade. Entre os anos de 2002 e 2007 o narcisismo foi muito falado, pois a geração de  millennials desenvolveu uma nova versão da cultura narcísica, onde a autoestima e o narcisismo eram o assunto do momento, baseado nas observações de Twenge e Campbell (2009). Antes de 1970 existiam poucas publicações sobre a temática (em torno de 3 livros em circulação), mas desde de 1975  essa quantidade aumentou, (em torno de 5 a 10 livros publicados por ano).

A geração dos millennials cresceu com a ideia de que é seu direito ganhar fama e dinheiro de maneira que não precisem fazer muito esforço, sendo que as redes sociais agravaram essa ideia devido ao seu funcionamento. Esse ambiente social dificulta ainda mais a distinção de traços patológicos narcisistas de traços normais adaptativos da autoestima.

Podemos pegar o exemplo de que: uma pessoa faz uma palestra, onde o público demonstra desinteresse, alguns dormem outros vão embora, mas depois que a palestra é encerrada o palestrante recebe duras críticas, mas tem como resposta para si mesmo que não importa a opinião dos demais, pois sabe que fez um bom trabalho e que é competente. Analisando podemos chegar a duas respostas diferentes: 1. A autoestima da pessoa está ”boa” e ela sabe que é suficiente, 2. É uma resposta baseada no seu TPN, que tem por objetivo proteger sua autoestima fragilizada.

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Defendia que indivíduos narcisicamente perturbados, precisavam de uma resposta dos indivíduos que estavam em seu ambiente para manter os seus selfs “ajustados”. Associou isso à infância desses pacientes, os pais não corresponderam com admiração e a validação que a criança esperava quando exibia suas conquistas, gerando assim a tendência do paciente criar um transferência especular, gemelar ou idealizadora. O autor também falou que todos nós vemos os outros não como pessoas separadas, mas como fontes de gratificação para o self, pois em sua visão todos precisamos dessa resposta e ela nunca ultrapassa a necessidade sentida. Tratava indivíduos que tinham sua autoestima mais vulnerável à rejeição.  Aceita a idealização de seu valor, de forma a compensar a ausência de algumas estruturas psíquicas. Para o diagnóstico: Cuidava o desenvolvimento da transferência especular e da idealizadora. Kohut deixava indefinido o mundo interno do paciente narcisista.

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Possui uma visão muito diferente do Kohut, devido a seus pacientes serem de perfis quase que opostos, enquanto Kohut tratava pessoas com um bom funcionamento e que podiam pagar pelo tratamento, Kernberg  tratava de pessoas em hospitais internadas ou ambulatoriais que que tinha um funcionamento mais agressivo. Nota a semelhança entre a personalidade narcísica com a personalidade borderline. Define o self como uma estrutura altamente patológica composta pela fusão do self ideal, do objeto ideal e do self real. Enfatizava a inveja e a agressão. A idealização é vista como uma maneira defensiva da raiva, inveja e da desvalorização sentida. Kernberg enfatiza a síndrome do narcisismo maligno, que envolve patologias mais graves do superego, semelhante ao comportamento antissocial e agressão egossintônica. Suas observações são mais próximas do narcisista distraido.

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Pessoas narcisistas altamente perturbadas podem obter um sucesso absurdo em algumas profissões como no meio executivo, artes, política, meio esportivo e o evangelismo televisivo (Gabbard, 1983). Em alguns casos a validação e admiração são mais importantes do que o próprio desempenho no trabalho.

É mais fácil identificar o narcisista por meio de suas relações com o outro. Pessoas com esse transtorno são incapazes de amar. As relações interpessoais saudáveis são reconhecidas quando o indivíduo demonstra empatia, interesse pela vida do outro e quando tem consciência de sua culpa nos conflitos que podem ocorrer. Já a pessoa com TPN nas relações interpessoais podem usar o outro para suprir suas necessidades, como se fossem um objeto e depois são descartados, o outro é visto como se não tivesse uma vida em individual ou como se não tivesse sentimentos. As relações com narcisistas duram pouco, pois quando o outro demonstra suas necessidades próprias é descartado pela pessoa com TPN.

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Fenomenologia do transtorno da personalidade narcisista 

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Fenomenologia do transtorno da personalidade narcisista 

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O DSM-5 lista nove critérios para o diagnóstico do TPN. Sendo que esses critérios ajudam a identificar o narcisista distraido, mas possui dificuldade para identificar o narcisista hipervigilante.

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Critérios para o transtorno da personalidade narcisista do DSM-5: 

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Critérios para o transtorno da personalidade narcisista do DSM-5: 

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Noção de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia tem início na vida adulta e está presente em diversos fatores.

1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância ( exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas

correspondentes).

2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.

3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.

4. Demanda admiração excessiva.

5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável).

6. É explorador em relações interpessoais (tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).

7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou se identificar com os sentimentos e as necessidades dos outros.

8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.

9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.

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Falam como se tivessem diante de uma plateia e quase nunca mantém contato visual. Eles falam “para” os outros e não “com” os outros. É nítido que querem ser o centro das atenções, sempre usam as próprias realizações como exemplos e são indiferentes às necessidades dos outros. Esse é o caso clínico mais próximo de TPN descrito no DSM-5. Em relação a sua autoestima tendem a tentar impressionar os outros com suas conquistas, mas escondem a todo custo suas feridas. São considerados o grupo de grandiosidade-exibicionismo , costumam ser autoconfiantes, agressivos, extrovertidos e exibidos.

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Diferente do narcisista distraído, o narcisista hipervigilante é sensível à forma como as pessoas reagem com ele. Tendem a prestar muita atenção no que os outros falam, assim para ter um arsenal de informações do que o outro desaprova. Sempre estão com a sensação de que estão sendo menosprezados e possuem muito medo da rejeição. São tão quietos e tímidos que chegam a ser “apagados”. Possuem um grande senso de vergonha que tem relação com a vontade de se exibirem de maneira grandiosa. A vergonha tem origem em vários fatores como a sensação de ser irreparavelmente defeituoso, fora do padrão do que um pessoa deveria ser e ser confrontado por conta de suas incapacidades e necessidades não atendidas. Para eles é importante ver e ser visto, sempre tendo em mente como estão se comportando com os outros (Steiner, 2006). Em relação a sua autoestima, a protege evitando situações de risco e de exposição, estuda outras pessoas de forma cansativa para aprender a se comportar.

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Com o avanço dos estudos foi possível a identificação de um terceiro tipo de narcisista  que seria o  grandioso/maligno. Possui uma noção exagerada de sua própria importância, tendem a ser muito manipuladores, buscam poderes interpessoais, não sentem remorso, acumulam raiva e possuem sentimentos de serem privilegiados. Usam o narcisismo como motivação para obterem sucesso.

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A principal controvérsia do TPN é sobre os modelos de Kohut e Kernberg, sobre                                     como o indivíduo enxerga o objeto.     

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A principal controvérsia do TPN é sobre os modelos de Kohut e Kernberg, sobre                                     como o indivíduo enxerga o objeto.     

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O tratamento prático da pessoa com TPN, devido a sua grande demanda por vezes                                precisa de mais de uma teoria.

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O tratamento prático da pessoa com TPN, devido a sua grande demanda por vezes                                precisa de mais de uma teoria.

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Vê as transferências especulares e idealizadoras como dois polos diferentes do self bipolar (Kohut, 1977) ou tripolar (Kohut, 1984)

Aceita a idealização do paciente como uma necessidade normal do desenvolvimento

Tem empatia com o sentimento do paciente como uma reação compreensível às falhas dos pais e de outras pessoas

Aceita os comentários do paciente por seu valor de face, vendo as resistências como atividades psíquicas saudáveis que protegem o self

Olha para o lado positivo da experiência do paciente

Chama a atenção para o progresso do paciente

Tem como objetivo de tratamento ajudar o paciente a adquirir habilidade para identificar e procurar self-objetos apropriados

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A visão kleiniana foi elaborada por Rosenfeld (1964) e Steiner (2006)

Rosenfeld:  a função mais importante de uma relação narcisista é manter a ilusão de que não há separação entre o sujeito e o objeto. A pessoa com TPN age como se fosse autossuficiente e onipotente, e quando não conseguem manter essa imagem sofrem com muita ansiedade e tendem a nunca admitir suas dependências.

Steiner: ser visto e ver são aspectos centrais para a psicanálise do narcisismo patológico.  A humilhação é insuportável para a pessoa com TPN, e podem até mesmo se esconder para evitá-la.

Rothstein (1980): Base no modelo estrutural de Freud . O narcisismo é como “uma qualidade sentida de perfeição”, que é um aspecto universal da psique humana. Esse podendo  ser integrado a um ego saudável ou patológico sendo que  a natureza do ego determina se o narcisismo é patológico ou saudável.

Modell (1976): Metáfora do casulo para descrever o senso de não relação da pessoa com TPN com o ambiente. O casulo é como uma ilusão de autossuficiência, reforçada por fantasias grandiosas, que podem ter tido começo com uma mãe que tem uma visão exagerada das capacidades de seu filho.

Horton (2011): Baseado em seus estudos  enfatiza a falta de provas convincentes para que se afirme um específico estilo de paternidade como patogênico. (Diferente de muitas teorias de TPN que apontam os pais como culpados. A natureza acerca do papel que os pais têm continua obscura e requer mais estudos. )

Alguns estudos sugerem que existe um componente genético significativo para o narcisismo.

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Vê o caráter especular e idealizador como aspectos da transferência relacionados à projeção e à reintrojeção do self grandioso do paciente

Interpreta a idealização como uma defesa

Ajuda o paciente a ver a própria contribuição para os problemas nas relações

Confronta e interpreta as resistências como manobras defensivas

Examina tanto os aspectos positivos como os negativos da experiência do paciente (se apenas experiências positivas são enfatizadas, o paciente pode desenvolver um medo crescente de inveja e raiva internos)

Focaliza a inveja e como ela impede o paciente de reconhecer e pedir ajuda

Tem como objetivo de tratamento ajudar o paciente a desenvolver culpa e preocupação, bem como auxiliá-lo a integrar a idealização e a confiança com a raiva e o desprezo

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Por muito tempo não se teve muitos materiais sobre TPN,mas nos últimos anos esses materiais foram aumentando e incluindo questões relativas às características do TPN, junto com a sua avaliação de caso, epidemiologia, etiologia e várias abordagens de tratamento.

De acordo com Kernberg o continuum foi tipificado pelo narcisista “centro das atenções” (Narcisista distraído). Foi  Kohut que identificou o narcisista que é mais vulnerável a desprezos (Narcisista hipervigilante). Os dois autores psicanalíticos encontraram diferentes extremos do continuum, mas muitos pacientes ficam em um ponto desses extremos.

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A abordagem de Kernberg é, em geral, muito mais conflituosa do que a de Kohut. Convencido de que a voracidade e a exigência típicas do TPN não são simples aspectos do desenvolvimento normal, Kernberg acreditava que esses traços devem ser confrontados e examinados a partir do ponto de vista de seu impacto sobre outras pessoas. Enquanto Kohut enfatizou o lado positivo da experiência do paciente, Kernberg acreditava que os desenvolvimentos de transferências negativas precoces devem ser sistematicamente examinados e interpretados. Mais especificamente, Kernberg salientou que o terapeuta deve focar a inveja e como ela impede o paciente de receber ou reconhecer ajuda.

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Kohut era extremamente sensível à evidência de uma fragmentação do self do paciente na sessão terapêutica ou analítica do momento. Quando essas fragmentações ocorrem, o terapeuta deve focar sobre o evento que as precipitaram, e não sobre o conteúdo da própria fragmentação (Miller, 1985; Ornstein, 1974a). Acreditava que o paciente está sempre certo; se o paciente se sente vazio ou magoado, é razoável assumir que o analista ou o terapeuta cometeu um erro. Ele notou que os pacientes sentem-se frequentemente expostos e envergonhados quando o analista chama a atenção para lapsos de linguagem, de modo que ele não destaca a interpretação das parapraxias. Kohut sempre foi sensível à propensão de pacientes narcisistas a sentirem vergonha. O terapeuta deve evitar ignorar a experiência subjetiva consciente do paciente para abordar o material inconsciente que está fora do conhecimento dele.

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Kohut afirmou que o objetivo do tratamento psicanalítico e psicoterapêutico do TPN é ajudar o paciente a identificar e procurar self-objetos apropriados. Kohut acreditava que profissionais da saúde mental tendem a supervalorizar a separação e a autonomia. Ele estava preocupado com o fato de os terapeutas virem a usar um tom moralista para transmitir aos pacientes a expectativa de que eles deveriam se tornar mais independentes.

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A abordagem técnica de Kohut tem sido criticada em muitos aspectos. A simplificação de que todas as psicopatologias são oriundas de falhas e empatia por parte dos pais tem sido criticada como uma forma muito simplificada de “responsabilização dos pais”, além de estar fora de sintonia com o princípio psicanalítico essencial da sobredeterminação (Curtis, 1985; M. H. Stein, 1979). Sua ênfase sobre permanecer “próximo à experiência” na técnica terapêutica também foi questionada como tendo o potencial de negligenciar questões inconscientes importantes que devem ser abordadas durante o tratamento (Curtis, 1985). Por fim, a tendência de Kohut a considerar a raiva como um produto da desintegração do self pode subestimar o papel que o conflito interno tem (Cohen, 2002).

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Embora Kernberg seja muitas vezes mal-interpretado como um teórico que foca exclusivamente a transferência negativa, ele, de fato, defendia um exame sistemático tanto dos desenvolvimentos transferenciais positivos como dos negativos (Kernberg, 1974b). Ele advertiu que os terapeutas que abordam apenas os aspectos positivos da transferência podem aumentar, inconscientemente, o medo de seus pacientes da própria inveja e raiva. O paciente que acredita que o terapeuta não consegue lidar com esses aspectos pode, então, cindi-los e mantê-los fora do processo terapêutico.

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Os críticos da abordagem de Kernberg argumentam que isso interfere no desenvolvimento natural das transferências do self-objeto. Alguns chegaram mesmo a sugerir que confrontar de forma ostensiva a agressão oral dos pacientes pode resultar em deterioração de seu funcionamento (Brandschaft e Stolorow, 1984). De acordo com esse ponto de vista, o retrato borderline da raiva, do desprezo e da desvalorização é um artefato da ferida narcísica induzida pelas “intervenções críticas” do terapeuta. Assim, as diferenças nos tipos dos pacientes descritos por Kernberg e Kohut poderiam ser vistas, em parte, como resultantes de fatores iatrogênicos (Adler, 1986).

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Ainda que diferentes, pacientes podem se beneficiar de uma mescla das teorias

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Ainda que diferentes, pacientes podem se beneficiar de uma mescla das teorias

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Embora os puristas possam argumentar que as duas teorias são incompatíveis, o paciente normalmente não está ciente delas. Muitos pacientes requerem a abordagem psicológica do self como técnica logo no início do tratamento, pois isso ajuda a construir uma aliança terapêutica baseada no senso de que o terapeuta compreende e tem empatia com a experiência de vitimização.

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Depois da aliança ter sido estabelecida, o terapeuta pode começar a confrontar os pacientes com suas próprias contribuições para suas dificuldades interpessoais, como expectativas desmesuradas que outras pessoas não podem atender.

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A psicoterapia dinâmica de grupo para pacientes com TPN é carregada de dificuldades caso esse seja o único tratamento utilizado (Azima, 1983; Horner, 1975; Wong, 1979, 1980; Yalom, 1985).

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Os pacientes narcisistas distraídos podem desfrutar da ideia de ter uma audiência em uma psicoterapia de grupo, mas eles podem também se ressentir do fato de que outras pessoas tomem uma parte do tempo e da atenção do terapeuta. Por conseguinte, esse paciente pode deixar a terapia de grupo porque nunca consegue ter tempo suficiente.

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O paciente narcisista hipervigilante pode se sentir ofendido pela simples sugestão da terapia de grupo. O próprio encaminhamento é experienciado como uma rejeição ou uma indicação de que o terapeuta não está interessado no paciente.

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A maioria dos pacientes narcisistas vê a psicoterapia de grupo como uma situação na qual suas características especiais e sua singularidade não serão notadas. Os pacientes narcisistas tendem a pôr uma ênfase extraordinária sobre a terapia de grupo por causa de sua necessidade de gratificação narcísica por meio do grupo (Roth, 1998). Quando os pacientes narcisistas entram em uma terapia de grupo, frequentemente monopolizam as discussões ou assumem o papel de “assistente do médico”, fazendo observações acerca dos problemas dos outros, mas negando os próprios (Wong, 1979).

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Alguns autores sugeriram que a psicoterapia de grupo e a individual combinadas podem beneficiar pacientes narcisistas mais do que as duas abordagens sozinhas (Horwitz, 1977; Wong, 1979, 1980).

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Alguns autores sugeriram que a psicoterapia de grupo e a individual combinadas podem beneficiar pacientes narcisistas mais do que as duas abordagens sozinhas (Horwitz, 1977; Wong, 1979, 1980).

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Em grupo, os pacientes narcisistas devem confrontar e aceitar o fato de que outros têm necessidades e de que eles próprios não podem esperar ser o centro das atenções o tempo inteiro

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Os pacientes narcisistas também podem se beneficiar do feedback que os outros fornecem em relação ao impacto que seus traços de caráter têm sobre outras pessoas.

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Os pacientes narcisistas podem ter efeitos terapêuticos sobre os outros membros do grupo ao ativarem sentimentos latentes de inveja e de voracidade em pacientes com outras formas de perturbação caracterológica (Azima, 1983).

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Mesmo com a combinação, entretanto, o terapeuta deve apoiar ativamente o paciente se os outros membros do grupo começarem a usar o membro narcisista como “bode expiatório”. O terapeuta de grupo pode ajudar os outros pacientes a ter empatia com o membro narcisista em sua necessidade de ser reconhecido e admirado.

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Os pacientes narcisistas que buscam tratamento quando são adultos jovens com frequência reclamam sobre a qualidade de suas relações amorosas. Eles podem ter tido repetidos relacionamentos amorosos de curta duração e insatisfatórios. Após o esplendor inicial da relação se esvanecer, a idealização do parceiro vira desvalorização ou tédio, e eles desistem da relação e procuram novos parceiros que podem preencher suas necessidades de admiração, afirmação, amor incondicional, bem como harmonização perfeita.

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Os pacientes narcisistas estarão propensos a ver o processo de envelhecimento como algo muito doloroso. Como o estudo de Rose (2002) sugeriu, tipos distraídos podem até mesmo ser relativamente felizes se as circunstâncias de vida tiverem sido boas. Contudo, embora eles possam adiar o enfrentamento do vazio em seus núcleos, eles não conseguem, em última instância, escapar dessa tarefa

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A confrontação eventual do self grandioso com a natureza frágil, limitada e transitória da vida humana é inevitável.

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A confrontação eventual do self grandioso com a natureza frágil, limitada e transitória da vida humana é inevitável.

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Muitos pacientes narcisistas não envelhecem bem. Suas fantasias grandiosas de uma juventude e beleza sem fim são dilaceradas pelo envelhecimento. Para provar sua juventude e seu vigor, eles podem buscar freneticamente relacionamentos extraconjugais com parceiros com metade de sua idade ou tomar parte em atividades não recomendáveis, como maratonas

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Muitos dos prazeres da meia-idade e da velhice envolvem o gozo vicário com o sucesso de pessoas mais jovens, como dos próprios filhos (Kernberg, 1974b). Uma das tragédias que pessoas com TPN tem de encarar é que elas são usurpadas dessa fonte de prazer por causa de sua inveja e seu desespero.