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讨论主题：在养老院中实施ACP方案的最终目标（impact）是什么？

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讨论主题：在养老院中实施ACP方案的最终目标（impact）是什么？

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1.带来不好的结果，病情告知、临终的障碍
2.习俗的挑战
3.家属避重就轻，家属参与度高
4.病人的接受度不高
5.通过合适的方式，提高患者家属参与ACP的主动性
6.延续生命，减轻痛苦，保障患者生命权

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1. 减少家庭内部对于治疗决策上的矛盾与冲突
2. 建议分别设定短期、长期目标。目前的目标分级不够清晰。

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讨论主题：要实现最终目标（impact），需要达成什么样的长期结果（long-term outcomes）?

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讨论主题：要实现最终目标（impact），需要达成什么样的长期结果（long-term outcomes）?

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1.患者的主动接受，形成观念
2.正面的引导（家属、医疗机构），患者的知情
3.对家属的理解，伦理道德的支持
4.机构员工执行ACP的标准指南
5.ACP成为日常工作
6.建立ACP专业队伍（医护社）
7.宣传渠道，共同推广

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1. 家人：减少家庭成员决策负担（冲突）
2. 老人： 提高对于疾病治疗方案和选择的了解
3. 老人：了解生命末期的需求 （如：情感需求）
4. 家人与老人：加强医疗处置的讨论，了解老人与家人对于医疗处置的意愿（医疗处置：治疗方案的选择）

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前提条件1：认同和支持 （我们需要什么来源的认同和支持使ACP发生？例如，政府、社会、养老院管理者等）
前提条件2：资源 （我们需要什么资源？例如，人员/材料/空间等）
前提条件3：教育与培训（我们需要什么样的培训来支持ACP实施？包括培训内容、培训形式）
前提条件4：识别（在ACP谈话前需要识别或评估哪些内容保证ACP实施?例如，识别谈话的合适时间、合适患者等）
前提条件5：沟通（ACP实施时需要包含哪些具体内容，例如与患者谈论未来照护偏好、记录、定时回顾等）

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1.认同与支持：国家医疗系统全推（电视新闻、纳入档案），全社会的认同，政策、经济上的支持（支付体系等）
2.教育培训：（老年人文化程度不高）用老年人听得懂的话让大家接受，安宁疗护的独立学科，人员的培训、了解知识（医务人员），基本素养能力（胜任力的培训体系）
3.资源：更多了解ACP的人员，人力成本，缺乏职业归属感，ACP讨论结果形成文件（丰富形成成果）
4.沟通：前提条件
5.识别：心理医生介入（关注心理波动）

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前提条件-认同与支持：
1.家庭（直系与旁系）以及社会关系层面的认同与支持
2.社会公众的认同与支持

前提条件-资源
1. ACP实施工具：指导谈话过程的辅助工具、谈话过程的记录工具
2. 养老机构ACP落实的条件

前提条件-培训与意识
1. 机构-内容：实施流程、操作指南以及工具的使用

前提条件-识别
1. “家庭背景”-过于笼统，需要细化 (如家庭结构、家庭内部关系），需要更多考虑更多中国文化相关的内容

前提条件-沟通
1. “监护人”稍显狭隘，可以考虑到更多家庭成员等
2. 需要考虑老年人是否能与监护人一同沟通ACP
3. 信任的建立（医务工作者-老人）
4. 建议以老人为中心，家庭为导向的沟通
5. 医务人员在沟通过程中的定位
6. 需要考虑文化背景、宗教信仰、精神灵性的需求

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讨论主题：需要哪些关键的干预措施（interventions）使以上前提条件发生?（例如，向医务人员提供培训）

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讨论主题：需要哪些关键的干预措施（interventions）使以上前提条件发生?（例如，向医务人员提供培训）

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1.在实践中检验（讨论者认为上述措施比较完善）
2.养老院等设置ACP宣传栏、电子屏滚动播放、案例展示等
3.入院告知中是否纳入ACP环节

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1. 多学科团队：明确不同成员的分工
2. 需要体现老年人的主体性，避免老年人处于弱势地位从而无法表达自己观点
3. 课程、视频等多种形式，以提高对于ACP认识
4. 制定个性化ACP谈话指南（根据不同疾病轨迹等进行制定）
5. 关注家属的心情以及情绪变化，减轻他们决策压力、纠纷 （甚至医患纠纷）

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讨论主题：我们如何判断ACP方案在养老院中是否成功实施，即评价指标（indicators）是什么？（例如，80%以上的医务人员对实施ACP感到有信心）

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讨论主题：我们如何判断ACP方案在养老院中是否成功实施，即评价指标（indicators）是什么？（例如，80%以上的医务人员对实施ACP感到有信心）

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（讨论组认为评价指标已较为完善）
1.满意度调查
2.机构入院须知是否纳入ACP作为评价指标
3.ACP讨论过程是否成功实施，患者家属的参与度，是否多次讨论

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1. 老人与家属想法与意愿的匹配度/一致性
2. 家属对于老人想法的支持与理解程度
3. 老人意愿的落实率
4. 员工的沟通技能与沟通ACP的能力
5. 在第五点中，老人、家属及员工了解并认可ACP的理念与价值